Impatto prognostico relativo di nutrizione, anemia, metabolismo osseo e comorbilità cardiovascolari nei pazienti anziani in emodialisi

L’impatto prognostico delle complicanze della nutrizione e delle malattie renali croniche (CKD) è già stato descritto in pazienti anziani in emodialisi, ma i loro pesi relativi sul rischio di morte rimangono incerti. Utilizzando i modelli di equazione strutturale (SEM), abbiamo mirato a modellizzare una singola variabile per la nutrizione, ogni complicazione della CKD e comorbidità cardiovascolari per confrontare il loro impatto relativo sulla sopravvivenza dei pazienti in emodialisi anziani.metodi

Questo studio prospettico ha reclutato 3165 pazienti in emodialisi incidente di età pari o superiore a 75 anni da 178 unità di dialisi francesi. Utilizzando i SEM, sono state calcolate le seguenti variabili: stato nutrizionale, anemia, disturbo minerale e osseo e comorbilità cardiovascolari. Nell’analisi è stata utilizzata anche la pressione sanguigna sistolica. Le analisi di sopravvivenza hanno utilizzato i modelli di Poisson.risultati

L’età media della popolazione era di 81,9 anni (follow-up medio 1,51 anni, 35,5% dei decessi). Tutte le variabili erano significativamente associate alla mortalità mediante analisi univariata. Lo stato nutrizionale era la variabile più fortemente associata alla mortalità nell’analisi multivariata, con un impatto prognostico negativo dei bassi marcatori nutrizionali {tasso di incidenza [IRR] 1,42 per 1 decremento della deviazione standard [DS] [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,32- 1.53]}. La variabile ‘comorbidità cardiovascolari’ era la seconda variabile associata alla mortalità [IRR 1,19 per 1 incremento SD (IC 95% 1,11-1,27)]. Una tendenza verso l’ormone paratiroideo intatto basso e l’alto calcio sierico e bassi valori di pressione sistolica sono stati anche associati a scarsa sopravvivenza. La variabile “anemia” non era associata alla sopravvivenza.conclusioni

Questi risultati dovrebbero aiutare i medici a dare la priorità all’assistenza nei pazienti anziani in emodialisi con complicanze della CKD, con particolare attenzione allo stato nutrizionale.

Le persone anziane rappresentano una percentuale crescente di pazienti in emodialisi [ 1 , 2 ]. Allo stato attuale, i pazienti di età> 75 anni rappresentano quasi il 40% della popolazione di emodialisi francese [ 1 ]. Soffrono di più comorbidità, comprese le malattie cardiovascolari, e quindi hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti più giovani [ 1 , 3-5 ]. Inoltre, i pazienti anziani hanno anche problemi geriatrici più specifici, come i disturbi cognitivi, la fragilità e le cadute, che contribuiscono alla complessità della cura [ 6-8 ].

L’impatto prognostico di diverse complicanze della malattia renale cronica (CKD), come lo spreco di proteine, anemia, ipertensione e disturbo minerale e osseo (MBD), è già stato valutato in questa popolazione [ 9-18 ]. Tuttavia, i loro pesi relativi sul rischio di morte non sono stati ancora studiati. Poiché tutte le comorbilità non possono sempre essere trattate allo stesso tempo, i pazienti geriatrici hanno spesso bisogno di dare priorità alle cure. I medici devono quindi distinguere tra ciò che dovrebbe essere trattato e monitorato per primo e ciò che potrebbe essere trattato in seguito.

Fino ad ora, i modelli di equazione strutturale (SEM) sono stati ampiamente utilizzati nella ricerca psicologica e sociologica al fine di modellare variabili non misurabili (o latenti) da variabili misurabili osservate [ 19 ]. Sono stati utilizzati con successo anche in nefrologia [ 20 ]. Qui abbiamo usato SEM sui dati della coorte francese di fosforo e osservatorio del calcio nel tentativo di modellare una singola variabile per ciascuna complicazione, nutrizione e comorbilità cardiovascolari, riassumendo le informazioni fornite da diverse variabili, per confrontare i loro impatti relativi sulla sopravvivenza in una popolazione di pazienti anziani in emodialisi.

MATERIALI E METODI

Fonte di dati

Il francese fosforo e calcio osservatorio è il più grande studio prospettico europeo che descrive la pratica clinica in emodialisi in relazione ai disturbi del fosforo e del calcio e studia le loro relazioni con gli esiti dei pazienti. I medici partecipanti sono stati scelti a caso su un elenco di nefrologi francesi, con stratificazione sull’area e tipo di impianto di dialisi. Per includere un numero sufficiente di pazienti, sono stati ritenuti necessari 230 nefrologi. I dati sono stati raccolti nelle 178 strutture di dialisi partecipanti utilizzando un sistema elettronico di report dei casi (software Photo-Graph) dopo almeno 60 giorni di terapia di mantenimento. La raccolta dei dati è stata eseguita in relazione all’anonimato dei pazienti come richiesto dalla legge di Informatique et Liberté. Il database è stato precedentemente dimostrato essere rappresentativo della popolazione di dialisi francese [21 ].

La presente analisi ha utilizzato i dati della terza fase dello studio, iniziata nell’ottobre 2010 e durata fino all’aprile 2014. I dati individuali sono stati raccolti ogni 6 mesi. I dati di base includevano informazioni sui dati demografici dei pazienti, comorbidità e trattamento di dialisi ottenuti all’ingresso nello studio. Le variabili cliniche, i valori di laboratorio e i farmaci prescritti sono stati raccolti in modo prospettico. Tutti i parametri sono stati misurati in un giorno infrasettimanale su base routinaria nei laboratori locali per ogni struttura. Pertanto i risultati dell’albumina sierica e dell’ormone paratiroideo intatto (iPTH) sono stati quindi standardizzati in base ai kit di misurazione. Il database includeva anche informazioni sui trasferimenti dei pazienti a un trapianto di rene o un altro centro di dialisi durante lo studio. All’ingresso nello studio, non erano disponibili dettagli sulla storia di ictus, infarto miocardico, aritmia cardiaca o insufficienza cardiaca. Un paziente con una qualsiasi di queste condizioni è stato classificato come avente una storia di malattia cardiovascolare; tuttavia, durante il periodo di follow-up, lo studio ha monitorato il verificarsi di ciascuna di queste malattie. Le misurazioni della pressione arteriosa sono state ottenute all’inizio della sessione di dialisi.

In totale, 9396 pazienti in emodialisi sono stati arruolati in modo prospettico. La presente analisi escludeva pazienti di età <75 anni, pazienti con precedente trapianto renale, pazienti con dialisi sconosciuta e pazienti in emodialisi domiciliare. La scelta di 75 anni per la definizione di pazienti anziani era basata sulla letteratura attuale [ 22 ].

Analisi statistica

Per essere utilizzati nei SEM, i valori variabili continui sono stati trasformati in normali distribuzioni normali. Variabili con valori mancanti> 10% sono stati imputati usando l’imputazione multivariata mediante equazioni concatenate. Le variabili figurative erano indice di massa corporea (BMI), creatinina sierica, pressione arteriosa sistolica, ferritina sierica, saturazione della transferrina, supplementazione di ferro, iPTH, concentrazione di calcio dialitico e siero 25-idrossivitamina D. Per ciascun valore mancante di queste variabili, sono state rilevate cinque imputazioni calcolato, che porta a cinque diversi database.

I SEM possono modellare variabili non misurabili (o latenti) (ad es. Se possiamo definire la malnutrizione, non possiamo misurare lo stato nutrizionale) dalle variabili osservate, fornendo informazioni su questa variabile teorica (es. BMI e albumina sierica nel contesto della nutrizione). La variabile latente è costruita dalla regressione lineare. Il coefficiente λ ottenuto per ogni variabile misurabile riflette il legame tra la variabile latente e la variabile osservata. La forza e la direzione dell’associazione tra due covariate osservate in una SEM possono essere ottenute moltiplicando i loro coefficienti λ, il che fornisce una stima della loro correlazione [ 19 , 23]. Se molte analisi di sopravvivenza che valutano l’impatto delle complicanze della CKD sulla mortalità sono state pubblicate in pazienti in dialisi, nessuno studio ha cercato di riassumere le informazioni fornite da più biomarker riferendosi a una stessa complicazione CKD non misurabile mediante SEM.

I SEM sono stati costruiti per stato nutrizionale, anemia, CKD-MBD e comorbilità cardiovascolari. Lo stato nutrizionale SEM includeva le variabili BMI basate su peso secco, albumina sierica e creatinina sierica, in quanto queste variabili sono utilizzate nelle linee guida attuali per la definizione di spreco di proteine-energia [ 17]. Il SEM anemia comprendeva il livello di emoglobina, la ferritina sierica, la saturazione della transferrina, il trattamento con l’agente stimolante l’eritropoiesi (ESA) e la supplementazione di ferro. Il CKD-MBD SEM includeva concentrazioni sieriche di calcio, fosforo, 25-idrossivitamina D e iPTH, concentrazione di calcio dialitico, supplementazione di calcio orale e trattamento con 1-idrossivitamina D, cinacalcet, sevelamer e carbonato di lantanio. Le comorbilità cardiovascolari SEM includevano storia di malattie cardiovascolari, ipertensione, ictus o attacco ischemico transitorio, infarto del miocardio, aritmia cardiaca e insufficienza cardiaca. Per ciascun modello è stata scelta una variabile di riferimento per fornire le correlazioni con le altre variabili del modello. Questa scelta non influisce sui risultati dei modelli.

Una singola variabile è stata quindi calcolata utilizzando ciascun risultato SEM. Per confrontare gli impatti relativi di queste variabili in un’analisi di sopravvivenza, i valori di ciascuna variabile sono stati quindi trasformati in una distribuzione normale standard. Non siamo riusciti a costruire un SEM per l’ipertensione perché la pressione sanguigna sistolica e diastolica era troppo correlata. I valori di pressione sistolica sono stati poi utilizzati per l’analisi di sopravvivenza perché è stato considerato più pertinente della pressione diastolica nella previsione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi [ 16 ]. Questi valori sono stati anche trasformati in una distribuzione normale standard per consentire il confronto con le variabili costruite.

Le curve di sopravvivenza sono state calcolate utilizzando i dati di base della prima imputazione in base ai terzili delle variabili ottenute mediante SEM e pressione arteriosa sistolica. Fornendo i dati disponibili, erano disponibili pochi valori al basale per le comorbilità SEM in cardiovulite. Abbiamo quindi calcolato una curva di sopravvivenza in base all’esistenza di una storia di malattia cardiovascolare. Le curve di sopravvivenza sono state confrontate usando i modelli di Poisson. Le analisi di sopravvivenza univariate e multivariate hanno quindi utilizzato modelli di Poisson con misurazioni ripetute, che è vicino a un modello Cox di covariazioni dipendenti dal tempo. Tuttavia, i modelli di Poisson trattano diverse scale temporali meglio del modello di Cox (nel nostro caso, follow-up dello studio, invecchiamento e dialisi vintage) [ 24]. I seguenti covariate sono stati inclusi nell’analisi multivariata: l’età, la dialisi epoca, sesso, tipo di struttura di dialisi, dialisi modalità (emodiafiltrazione contro l’emodialisi), il tipo di accesso vascolare, diabete, abitudine al fumo, normalizzato la pressione arteriosa sistolica e le variabili ottenuto dalla SEM. Il rapporto di frequenza di incidenza ottenuto (IRR) può essere interpretato come un rapporto di rischio. In precedenza queste variabili erano associate alla sopravvivenza nei pazienti in dialisi [ 3-5 , 8-13 , 16 , 25-31 ]. Tutte e cinque le imputazioni sono state utilizzate per questa analisi. I risultati delle cinque analisi statistiche sono stati raggruppati in base alle regole di Rubin [ 32 ].

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con software R (versione 3.2.0, Fondazione R, Vienna, Austria, topi di biblioteche, Epi, sopravvivenza, rms e lavaan). I valori di P <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

RISULTATI

Studiare la popolazione

Dall’intera coorte, 5548 pazienti sono stati esclusi in base all’età <75 anni, 36 a causa di un precedente trapianto di rene, 1 a causa dell’emodialisi domiciliare, 213 a causa di una dialisi sconosciuta e 433 a causa di vari valori mancanti. Ciò ha lasciato 3165 pazienti per la presente analisi. Le caratteristiche della popolazione dello studio sono mostrate nelle Tabelle 1 e 2 . L’età media della popolazione era di 81,9 anni; includeva il 38,6% di donne e il 35,4% di pazienti diabetici. Circa il 36% dei pazienti è morto durante il periodo di studio.

Tabella 1.

Principali caratteristiche della popolazione in studio (3165 pazienti anziani in emodialisi)

Caratteristica Valore Valori imposti,% 
Inclusione e follow-up 
 Donne, % 38,6 0.0 
 Età all’inclusione (anni) 81,9 ± 4,5 0.0 
 Durata del follow-up (anni) 1,51 (0,92-2,50) 0.0 
 Morte, % 35.5 
 Trapianto renale,% 0.4 
 Cambio del centro dialisi,% 8.8 
 Perdita al follow-up,% 1.6 
Dati clinici 
 Diabete,% 35.4 0.0 
 Stato di fumo,% 0.0 
  Non fumatore 72.8 
  Ex fumatore 22.0 
  Fumatore attuale 5.2 
 Storia di ipertensione,% 75.2 0.0 
 Pressione arteriosa sistolica (mm Hg) 135,7 ± 22,5 30,0 
 Tertile più basso (mm Hg) 111.1. ± 10,8 
 Tertile medio (mm Hg) 134,5 ± 5,7 
 Tertile più alto (mm Hg) 160.4. ± 13,2 
 Pressione arteriosa diastolica (mm Hg) 65,0 ± 13,6 29.7 
 Storia di malattie cardiovascolari,% 60.3 0.0 
 Infarto miocardico durante il follow-up,% 5.2 0.0 
 Insufficienza cardiaca durante il follow-up,% 6.6 0.0 
 Aritmia cardiaca durante il follow-up,% 7.4 0.0 
 Ictus o attacco ischemico transitorio durante il follow-up,% 3.8 0.0 
Caratteristiche di dialisi 
 Dialisi vintage (anni) 0,4 ± 0,3 0.0 
 Tipo di impianto per dialisi,% 0.0 
  Unità per emodialisi in centro ospedaliero 88.9 
  Unità di emodialisi in centro 7.2 
  Unità di auto-emodialisi 3.9 
 Accesso vascolare,% 0.0 
  Fistola artero-venosa 63,1 
  Catetere per dialisi 32,5 
  Innestare 3.2 
  Altro 1.1 
 Modalità dialisi 
  Emodialisi 83.0 0.0 
  emodiafiltrazione 17,0 
  Durata della dialisi a settimana (h) 11,1 ± 1,7 0.0 
Kt / V a   piscina singola 1,36 ± 0,34 35.9 

Valori espressi come media ± DS o mediana (1 ° quartile-3 ° quartile) se non diversamente specificato.

Tavolo 2.

Caratteristiche della popolazione dello studio riguardante le complicanze metaboliche della CKD al basale (3165 pazienti in emodialisi anziani)

Caratteristica Valore Valori imposti,% 
Stato nutrizionale 
 BMI (kg / m²) 25,3 ± 4,9 13,0 
 Albumina sierica (g / dl) 3,25 ± 0,53 0.0 
 Creatinina sierica (μmol / L) 496,5 ± 202,5 19.9 
Anemia 
 Livello di emoglobina (g / dl) 11,2 ± 1,4 0.0 
 Ferritina sierica (μg / L) 345,4 ± 294,8 11.6 
 Saturazione della transferrina (%) 24,7 ± 11,9 19.8 
 Trattamento ESA,% 81,4 0.0 
 Supplemento di ferro,% 63,9 10.5 
MBD 
 Calcio siero (mmol / L) 2,19 ± 0,18 0.0 
 Fosforo siero (mmol / L) 1,45 ± 0,47 0.0 
 Siero iPTH (supera il limite normale superiore per il test) 3,9 ± 4,1 23.0 
 Siero 25-idrossivitamina D (nmol / L) 70,0 ± 42,7 29.5 
 Concentrazione di calcio dializzato (mmol / L) 1,53 ± 0,08 10.9 
 Trattamento con Sevelamer,% 24,0 0.0 
 Trattamento con carbonato di lantanio,% 6.0 0.0 
 Supplemento di calcio orale,% 39.1 0.0 
 Trattamento 1-idrossivitamina D,% 13.4 0.0 
 Trattamento con Cinacalcet,% 4.0 0.0 

Valori espressi come media ± SD se non diversamente specificato. BMI: indice di massa corporea; CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; ESA: agente stimolante l’eritropoiesi.

SEM

I risultati dei SEM sono mostrati in Tabella 3 e Materiale supplementare. Nello stato nutrizionale SEM, BMI, albumina sierica e creatinina sierica sono aumentati nella stessa direzione, come previsto. Nel SEM anemia, il livello di emoglobina, la saturazione di ferritina sierica e la transferrina sono aumentati nella stessa direzione e il trattamento con ESA e la supplementazione di ferro sono stati associati negativamente con le altre covariate. Nel SEM CKD-MBD, il calcio sierico era associato negativamente al fosforo sierico e all’iPTH ma era associato positivamente con la concentrazione di calcio 25-idrossivitamina D e dialisi del siero. Leganti fosfatici non contenenti calcio, supplementazione di calcio per via orale e trattamento con 1-idrossivitamina D e cinacalcet sono stati associati negativamente al calcio sierico. Nelle comorbilità cardiovascolari SEM, tutte le covariate erano positivamente correlate.

Tabella 3.

SEM di stato nutrizionale, anemia, MBD e comorbilità cardiovascolari nei pazienti anziani in emodialisi

Variabile λ SD P-value 
Modello di stato nutrizionale 
 BMI (variabile di riferimento) 
 Siero albumina 0.97 0,12 <0.001 
 Siero di creatinina 1.75 0.26 <0.001 
Modello di anemia 
 Livello di emoglobina (variabile di riferimento) 
 Trattamento ESA -1,73 0,27 <0.001 
 Ferritina sierica 4.94 0,79 <0.001 
 Saturazione della transferrina 8.12 1.42 <0.001 
 Supplemento di ferro -2,73 0.42 <0.001 
Modello MBD 
 Calcio siero (variabile di riferimento) 
 Fosforo sierico -1.21 0,12 <0.001 
 Siero iPTH -3.09 0.26 <0.001 
 Siero 25-idrossivitamina D 0.68 0,08 <0.001 
 Trattamento con Sevelamer -0.89 0,11 <0.001 
 Trattamento al carbonato di lantanio -0.46 0,12 <0.001 
 Supplemento di calcio orale -0.56 0,08 <0.001 
 Trattamento con cinacalcet -2.74 0,21 <0.001 
 Trattamento con 1 idrossivitamina D -0.88 0,11 <0.001 
 Concentrazione di calcio dializzata 0.42 0,09 <0.001 
Modello di comorbilità cardiovascolari 
 Storia delle malattie cardiovascolari (variabile di riferimento) 
 Infarto miocardico 0.52 0.04 <0.001 
 Aritmia cardiaca 0.48 0.03 <0.001 
 Insufficienza cardiaca 0.54 0.04 <0.001 
 Ictus o attacco ischemico transitorio 0.39 0.04 <0.001 
 Storia dell’ipertensione 0.46 0.04 <0.001 

Risultati raggruppati delle cinque imputazioni. La forza e la direzione dell’associazione tra due covariate di un modello possono essere ottenute moltiplicando i loro coefficienti λ. BMI: indice di massa corporea; CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; ESA: agente stimolante l’eritropoiesi.

Curve di sopravvivenza e analisi di sopravvivenza univariata

Tertili dei valori delle variabili di costruzione e della pressione sanguigna sistolica e della storia delle malattie cardiovascolari sono stati utilizzati per calcolare le curve di sopravvivenza ( figure 1- 3 ). Le caratteristiche di base, lo stato nutrizionale e la storia delle malattie cardiovascolari sono state le uniche variabili significativamente associate alla sopravvivenza ( figure 1 e 3)). Tuttavia, quando si utilizzavano le variabili di costruzione come variabili continue in un modello di Poisson dipendente dal tempo, tutte erano significativamente associate alla sopravvivenza: biomarcatori nutrizionali bassi {IRR 1,55 [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,44-1,66], P <0,001, per diminuzione della deviazione standard 1 (SD) nella variabile “stato nutrizionale”}, controllo insufficiente dell’anemia [IRR 1,08 (IC 95% 1,01-1,16), P = 0,03, per una diminuzione di 1 DS nella variabile “anemia”], alta calcio sierico, basso fosforo sierico e bassi valori di iPTH [IRR 1,26 (IC 95% 1,17-1,35), P <0,001, per un aumento di 1 DS nella variabile “CKD-MBD”], bassa pressione sistolica [IRR 0,83 (95 % CI 0,77-0,89), P <0,001, per un aumento di 1 DS nella pressione sistolica normalizzata] e valori elevati della variabile “comorbidità cardiovascolari” [IRR 1,22 (IC 95% 1,14-1,30), P <0,001,FIGURA 1:

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "stato nutrizionale" e (B) la variabile "anemia" ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di ( A ) la variabile “stato nutrizionale” e ( B ) la variabile “anemia” ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "stato nutrizionale" e (B) la variabile "anemia" ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

FIGURA 2:

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "CKD-Mineral e bone disordine" e (B) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di ( A ) la variabile ‘CKD-Mineral e bone disordine’ e ( B ) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "CKD-Mineral e bone disordine" e (B) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

FIGURA 3:

Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione.  L'analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

Analisi di sopravvivenza multivariata

Le variabili ottenute con i SEM e le pressioni sistoliche normalizzate sono state quindi incluse in un’analisi di sopravvivenza multivariata per confrontare i loro impatti prognostici relativi ( Tabella 4 e Figura 4 ). Ciascuna diminuzione della SD nel valore della variabile “stato nutrizionale” è stata associata ad un aumento del 42% del rischio di morte [IRR 1,42 (IC 95% 1,32-1,53), P < 0,001]; questo riflette l’impatto prognostico negativo dello spreco di proteine-energia. Ogni diminuzione della SD nella variabile “anemia” era associata a una tendenza non significativa verso un aumentato rischio di morte [IRR 1,06 (IC 95% 0,99-1,14), P = 0,09]. Ogni aumento di SD nella variabile “CKD-MBD” era associato ad un aumento del 14% del rischio di morte [IRR 1,14 (IC 95% 1,06-1,23), P =0.001]. Ogni aumento di SD nel valore di pressione sistolica normalizzato era associato a una diminuzione del rischio di morte [IRR 0,86 (IC 95% 0,80-0,93), P < 0,001]. La variabile ‘comorbidità cardiovascolari’ era significativamente associata ad un aumentato rischio di morte [IRR 1,19 (IC 95% 1,11-1,27), P < 0,001]. Età, dialisi vintage, sesso maschile, catetere per dialisi e diabete erano significativamente associati alla sopravvivenza.

Tabella 4.

Mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e alle comorbilità cardiovascolari

Variabile IRR 95% CI P-value 
‘Stato nutrizionale’ variabile (per 1 decremento SD) 1.42 1,32-1,53 <0.001 
‘Anemia’ variabile (per 1 decremento di SD) 1.06 0,99-1,14 0,09 
Variabile ‘MBD’ (per 1 incremento SD) 1.14 1,06-1,23 0.001 
Pressione sanguigna sistolica normalizzata (per 1 incremento SD) 0.86 0,80-0,93 <0.001 
Variabili ‘comorbidità cardiovascolari’ (per 1 incremento SD) 1.19 1,11-1,27 <0.001 
Età (per anno) 1.04 1,03-1,06 <0.001 
Annata dialisi (all’anno) 1.10 1,02-1,19 0.01 
Sesso maschile 1.18 1,02-1,36 0.03 
Tipo di impianto per dialisi 
 Unità per emodialisi in centro ospedaliero (categoria) 
 Unità di emodialisi in centro 0,79 0,62-1,01 0.06 
 Unità di auto-emodialisi 0,70 0,47-1,03 0,07 
Emodiafiltrazione (rispetto all’emodialisi) 0.98 0,84-1,14 0,79 
Accesso vascolare 
 Fistola artero-venosa (categoria) 
 Catetere per dialisi 1.37 1,18-1,58 <0.001 
 Innestare 0.89 0,62-1,27 0.50 
 Altro 1.38 0,78-2,46 0,27 
Diabete 1.17 1,02-1,35 0.02 
Stato di fumare 
 Non fumatore (rif. Categoria) 
 Ex fumatore 1.12 0,95-1,32 0,17 
 Fumatore attuale 0.74 0,53-1,03 0,07 

Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando il modello di Poisson; raggruppati i risultati delle cinque imputazioni. CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; Rif .: riferimento.FIGURA 4:

Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari.  Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo.  I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni.  La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

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Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari. Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo. I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni. La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari.  Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo.  I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni.  La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

DISCUSSIONE

Questo studio mostra che i marcatori nutrizionali bassi hanno avuto il maggiore impatto sul rischio di morte in una popolazione di pazienti anziani in emodialisi rispetto alle complicanze metaboliche della CKD. Le comorbilità cardiovascolari erano anche fortemente associate ad un aumentato rischio di morte. In misura minore, i valori più bassi della pressione sistolica e la tendenza verso l’iPTH basso e l’alto livello di calcio nel siero sono stati associati ad un aumentato rischio di morte. Infine, abbiamo rilevato tendenze non significative verso un aumento della mortalità in caso di controllo insufficiente dell’anemia.

Il database francese di fosforo e osservatorio del calcio comprende un’ampia coorte di pazienti in emodialisi. Concentrandosi sugli anziani, il nostro studio è stato in grado di valutare il peso relativo della nutrizione e le complicanze della CKD sulla mortalità. L’uso di SEM ha fornito una singola variabile standardizzata per la nutrizione e ogni complicazione della CKD.

Lo spreco di proteine-energia è frequente nei pazienti anziani in emodialisi [ 33 , 34]. Il suo impatto prognostico è già stato dimostrato in questa popolazione [ 9-12 , 14 , 35 ]. In realtà, si è riscontrato che anche lo spreco era associato a cattivo stato funzionale e fragilità nei pazienti anziani affetti da insufficienza renale cronica [ 36 ]. Ciò potrebbe in parte spiegare i risultati attuali, perché il database non includeva informazioni specifiche sulla fragilità del paziente, una condizione associata a scarsa sopravvivenza [ 36 ]. Couchoud et al. 11] hanno sviluppato un punteggio prognostico per i pazienti anziani in emodialisi che iniziano la dialisi. Questo punteggio include un indicatore nutrizionale, che mostra il grande impatto della malnutrizione sul rischio di morte in questa popolazione. I risultati attuali sono in accordo con quelli di Couchoud et al. 11 ], che ha anche scoperto che la presenza di comorbilità cardiovascolari ha avuto un grande impatto prognostico all’inizio della dialisi. L’impatto prognostico di diverse patologie cardiovascolari è già stato riscontrato nei pazienti anziani in emodialisi, tra cui insufficienza cardiaca, infarto miocardico, malattia cerebrovascolare, malattia vascolare periferica e aritmia cardiaca [ 10-12 , 1425 ].

Abbiamo osservato che una pressione arteriosa sistolica maggiore era associata a un ridotto rischio di morte. Sebbene la prescrizione di farmaci antipertensivi si sia dimostrata vantaggiosa nei pazienti in emodialisi non anziani, esiste una relazione a forma di U tra la pressione arteriosa sistolica e la sopravvivenza in tali pazienti [ 26 , 37 ]. Le scoperte attuali non suggeriscono una relazione U-curva nei pazienti anziani in emodialisi. In linea con la nostra osservazione, precedenti studi osservazionali hanno rilevato una sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani in emodialisi con pressione arteriosa sistolica alta o bassa [ 16 , 27]. È stata riscontrata una bassa pressione arteriosa sistolica pre-dialisi associata al verificarsi di cadute nei pazienti anziani in emodialisi, che sono associati a una mortalità più elevata e potrebbero essere una spiegazione parziale dei nostri risultati [ 6 , 28 ]. Questi risultati possono essere anche spiegati da grave insufficienza cardiaca, che è spesso associata a ipotensione e aumento del rischio di morte [ 11 ]. Tuttavia, non possiamo escludere un effetto diretto dell’ipotensione iatrogena a causa di farmaci antipertensivi o sovrastima del peso secco, che i nefrologi dovrebbero evitare.

In questo studio, la variabile “CKD-MBD” era significativamente associata a una scarsa sopravvivenza. Nel SEM CKD-MBD, il calcio sierico era negativamente associato al fosforo sierico e all’iPTH ma positivamente al siero 25-idrossivitamina D. Ciò può essere spiegato dalla definizione di iperparatiroidismo secondario. Leganti fosfatici non contenenti calcio, supplementazione di calcio orale, trattamento con 1-idrossivitamina D e cinacalcet erano negativamente associati al calcio sierico ma positivamente con fosforo sierico e iPTH perché i pazienti che ricevevano questi trattamenti avevano maggiori probabilità di avere fosforo sierico elevato e iPTH. Ad oggi, sono disponibili pochi dati sull’impatto prognostico della CKD-MBD nei pazienti anziani in emodialisi. I pazienti ad alto rischio di morte legati a CKD-MBD avevano più probabilità di avere alti livelli di calcio, fosforo sierico basso e iPTH basso,29 , 38 ]. Nell’emodialisi di mantenimento, molti studi hanno riportato una relazione a forma di U tra rischio di morte, calcio sierico, fosforo e iPTH [ 39-43 ]. Lertdumrongluk et al. 15 ] non hanno trovato alcuna associazione tra bassi valori di iPTH e mortalità nei pazienti anziani in emodialisi, ma un impatto prognostico negativo di valori elevati in contrasto con le nostre osservazioni. Diversi studi hanno trovato un’associazione tra basso iPTH siero e spreco di proteine-energia ma, a differenza del nostro studio, non è stata trovata alcuna associazione tra mortalità e iPTH basso dopo aggiustamento sui parametri nutrizionali [ 44 , 45]. La malattia ossea adinamica è associata a calcificazione cardiovascolare accelerata, che può spiegare l’impatto negativo del basso numero di iPTH sulla sopravvivenza [ 46 ]. Come altra possibile spiegazione, è stato riscontrato che il basso iPTH sierico è associato alla perdita di autonomia, che è spesso correlata a problemi di salute negli anziani [ 47 , 48 ]. Alte concentrazioni di calcio dializzato sono state anche associate a una tendenza verso l’iPTH basso e l’alto livello di calcio nel siero in questo studio. Un’analisi precedente di questa coorte ha trovato un’associazione tra alta concentrazione di calcio dializzato e una diminuzione dell’IPTH sierico e un aumento del rischio di morte cardiovascolare in pazienti con diminuzione dell’IPTH sierica [ 49]. Quindi i nefrologi dovrebbero essere cauti quando usano alte concentrazioni di calcio dializzato.

L’anemia non era significativamente associata alla sopravvivenza. Il trattamento con ESA e la supplementazione di ferro erano negativamente associati alle covariate biochimiche del SEM, probabilmente perché i pazienti con bassi livelli di emoglobina o carenza di ferro avevano più probabilità di ricevere questi trattamenti. Abbiamo riscontrato una tendenza verso una sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani con livelli di emoglobina più elevati, uno stato di ferro migliore, nessun trattamento con ESA e nessuna supplementazione di ferro. Hanafusa et al. 13] ha studiato l’impatto dell’invecchiamento sull’associazione tra anemia e mortalità in emodialisi. Hanno scoperto che gli anziani possono tollerare valori più bassi di emoglobina meglio dei pazienti giovani dopo essersi adeguati alle malattie cardiovascolari. Questo potrebbe spiegare perché la variabile “anemia” non ha raggiunto la significatività statistica nella nostra analisi di sopravvivenza.

L’uso di un catetere per emodialisi, rispetto a una fistola artero-venosa, era associato ad un aumentato rischio di morte. Qui notiamo che un terzo della nostra popolazione ha iniziato l’emodialisi con un catetere. L’uso di un catetere prima per emodialisi nei pazienti anziani è stato trovato associato ad un aumento del rischio di morte rispetto all’uso di una fistola prima [ 12 , 30 ]. I nefrologi dovrebbero prestare particolare attenzione all’accesso vascolare in dialisi durante l’iniziazione dialitica in questa popolazione particolarmente fragile. Va notato che l’emodiafiltrazione non era associata a un ridotto rischio di morte. Tuttavia, non avevamo informazioni sui volumi di sostituzione, che influenzano la sopravvivenza [ 31 ].

Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, il database non includeva variabili sulla perdita di autonomia, cadute, disturbi cognitivi e qualità della vita. Sarebbe stato interessante studiare gli impatti prognostici relativi di queste condizioni frequenti negli anziani e valutare l’impatto delle complicanze della CKD sulla qualità della vita. Un altro limite è che lo studio non ha incluso informazioni sulla durata della cura renale pre-dialisi, sulla funzione renale residua e sul tasso catabolico proteico normalizzato, che sono fortemente associati alla mortalità nei pazienti in emodialisi [ 12 , 14 , 50]. Inoltre, il fatto che i pazienti fossero inclusi dopo almeno 60 giorni di terapia dialitica non ci ha permesso di prendere in considerazione la mortalità molto precoce. Tuttavia, l’ampia dimensione del campione dello studio dà forza alle nostre conclusioni. Infine, la metodologia della presente analisi non ci ha permesso di determinare i valori dei parametri clinici e biochimici associati alla sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani in emodialisi. Tuttavia, questo non era l’obiettivo principale dello studio.

In conclusione, data l’importanza primaria dello stato nutrizionale ottimale per la sopravvivenza dei pazienti anziani in emodialisi, ogni tentativo sembra giustificato per prevenire il verificarsi di spreco di proteine-energia. Per quanto riguarda l’associazione osservata tra le altre complicazioni della CKD e il rischio di mortalità, sembrerebbe opportuno evitare ipotensione iatrogena e anche basso fosforo sierico e iPTH, nonché alti livelli sierici di calcio, mediante appropriate misure terapeutiche. Questo studio è stato osservativo ei nostri risultati devono essere confermati da futuri studi clinici. Tuttavia, i risultati attuali possono aiutare i medici a dare la priorità alle complicazioni della CKD nei pazienti anziani in emodialisi.

[Tratto da: www.academic.oup.com ]

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