Fattori nutrizionali per la guarigione delle ferite nel paziente adulto anziano

Ci sono apparentemente innumerevoli fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare lesioni da pressione tra alcune popolazioni di pazienti. Per coloro che necessitano di una degenza a lungo termine, l’incidenza di lesioni da pressione può essere una preoccupazione. Le condizioni che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppo di lesioni da pressione includono (ma non sono limitate a) diabete mellito, malattia vascolare periferica, malignità, pressione prolungata su una zona del corpo, di età pari o superiore a 70 anni, fumo, incontinenza urinaria e fecale , una storia di lesioni da pressione, un basso indice di massa corporea (BMI) e sottonutrizione. ¹Quando i pazienti richiedono cure specialistiche a lungo termine e cure ambulatoriali nella clinica delle ferite, è necessario un approccio collaborativo alla cura della pelle e alla nutrizione per una migliore pianificazione dell’assistenza e la gestione delle ferite. La ricerca ha dimostrato che l’80% delle lesioni da pressione si sviluppa entro due settimane dall’ammissione in una struttura post-acuta e che il 96% si sviluppa entro tre settimane dall’ammissione. ¹ Questo articolo istruirà i medici ambulatoriali su come il loro coinvolgimento con la popolazione dei pazienti più anziani può migliorare i risultati quando sono necessari trasferimenti da e verso una struttura di assistenza qualificata. 

Il sistema tegumentario
L’organo più grande del corpo, il sistema tegumentario (cioè la pelle) è composto da capelli, unghie e sudore e ghiandole sebacee. ² Oltre a servire da barriera contro il calore, la luce, le ferite e l’infezione, la pelle normalizza la temperatura corporea, immagazzina acqua e grasso e funge da organo sensoriale. ³ La pelle è composta da tre strati: l’epidermide (strato più esterno), il derma (strato interno) e l’ipoderma. L’epidermide fornisce una barriera impermeabile e crea tono della pelle. Il derma contiene tessuto connettivo duro, follicoli piliferi e ghiandole sudoripare. Disteso sotto il derma, l’ipoderma è composto da tessuto grasso e connettivo. ³ L’epidermide è un sottile strato avascolare che si rigenera ogni 4-6 settimane e contiene cinque livelli: 

1. Stratum corneum: può essere facilmente rimosso durante il bagno o lo strofinamento della pelle; protegge dall’ingresso di sostanze estranee e dalla perdita di fluido dal corpo. 

2. Stratum lucidum: presente solo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. 

3. Lo strato granuloso: noto anche come “strato granulare”, ha uno spessore di 1-3 cellule.

4. Stratos spinosum: cellule a più lati. 

5. Stratum basale: contiene melanociti. 

Il derma è lo strato intermedio della pelle. Come lo strato più spesso della pelle, contiene vasi sanguigni, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare, fasci di collagene, fibroblasti e nervi. Il derma offre alla pelle flessibilità e forza. ³ Contiene anche sensori tattili e antidolorifici. L’ipoderma è lo strato più profondo della pelle e consiste in una rete di cellule di collagene e di grasso che aiutano a conservare il calore corporeo e agiscono come ammortizzatori. ³ I vasi sanguigni della pelle si dilatano e si restringono per regolare la temperatura corporea. I recettori nervosi situati nella pelle ci permettono di rispondere al dolore, al tatto, alla temperatura e alla pressione. In presenza di luce solare, i raggi ultravioletti colpiscono la pelle e attivano la sintesi di vitamina D. ⁴

Cambiamenti dell’invecchiamento nella pelle I
cambiamenti nella pelle sono i segni più visibili del processo di invecchiamento. Questi cambiamenti sono influenzati dalla genetica, dall’ambiente, dalla nutrizione e da altri fattori. La trama della pelle cambia con l’età. L’epidermide si assottiglia e diventa più incline alle lacrime della pelle. La pelle appare pallida e quasi traslucida. ^5,6 Alterazioni nel tessuto connettivo riducono la forza e l’elasticità della pelle. I vasi sanguigni del derma diventano più fragili. Questo può contribuire a lividi e sanguinamento sotto la pelle. ^5,6Il diradamento degli strati di grasso sottocutaneo riduce l’imbottitura e l’isolamento. Ciò aumenta il rischio di lesioni della pelle e può contribuire all’ipotermia se esposto a climi freddi. La diminuzione del grasso corporeo accentua le prominenze ossee e aumenta il rischio di lesioni da pressione in queste aree. La pelle perde elasticità quando il collagene diminuisce e l’elastina perde la sua capacità di ritrarsi. Con una riduzione delle ghiandole sudoripare, vediamo una pelle più secca che ha una rigenerazione epidermica molto più lenta. ^5,6Uno degli effetti che si verificano a seguito di cambiamenti della pelle è l’aumento del rischio di sviluppare lesioni da pressione. I fattori di rischio associati allo sviluppo di lesioni da pressione comprendono i cambiamenti della pelle associati all’invecchiamento, la perdita dello strato di grasso, la diminuzione dell’attività fisica, lo stato nutrizionale compromesso e la presenza di processi di malattia cronica e acuta. Quando confrontati con le loro controparti più giovani, le lesioni della pelle negli anziani possono richiedere fino a quattro volte di più per guarire. Ciò aumenta il rischio di infezione. Malattie come il diabete, i cambiamenti nei vasi sanguigni, il sistema immunitario compromesso e altri fattori possono anche influenzare il tasso di guarigione della ferita. ^5,6

Nutrizione e pelle
La nutrizione è un elemento importante nel promuovere la salute. Il cibo (come una delle principali fonti di nutrizione) è fondamentale per il proprio benessere fisiologico e contribuisce alla qualità della vita sociale, culturale e psicologica. Come intervento primario, la nutrizione aiuta a sostenere la salute e la funzionalità. Come strategia secondaria e terziaria, un’alimentazione adeguata è vitale per ridurre il rischio di sviluppare malattie croniche, per rallentare la progressione della malattia e per ridurre / controllare i sintomi della malattia. Quando si sviluppa una ferita, le persone dovrebbero consumare più calorie per supportare il processo infiammatorio e l’attività cellulare necessaria per promuovere l’integrità della pelle. Altre calorie supportano la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) e la deposizione di collagene nella fase proliferativa della cicatrizzazione delle ferite evitando la distruzione delle proteine. Considera le seguenti aree di nutrizione:

Macronutrienti e micronutrienti Il 
macronutriente (proteine, carboidrati e grassi) e i requisiti di micronutrienti (vitamine e minerali) sono essenziali per lo sviluppo di una base di benessere e di una pelle sana. Questo si traduce nel consumo di cibi sani e nutrienti. I micronutrienti sono definiti come elementi chimici o sostanze necessarie in tracce per la normale crescita e lo sviluppo di organismi viventi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità descrive i micronutrienti come “bacchette magiche” che consentono all’organismo di produrre enzimi, ormoni e altre sostanze essenziali per una corretta crescita e sviluppo. ⁷ I micronutrienti includono minerali come sodio, rame e zinco (solo per citarne alcuni) e vitamine come A, B, C, D, E e K. Esistono numerosi nutrienti associati all’integrità della pelle.

Carboidrati
La principale fonte di carburante del corpo. Come tale, i carboidrati forniscono glucosio per supportare le normali attività cellulari, la sintesi proteica e la secrezione di ormoni e fattori di crescita. Le attività cellulari come la produzione di fibroblasti e l’attività dei leucociti dipendono da un adeguato apporto di carboidrati.  

Proteine ​​Le
proteine ​​sono un componente chiave delle cellule del sistema immunitario, come linfociti, leucociti e fagociti. Essenziale per l’attivazione dei macrofagi (necessaria per la fagocitosi delle cellule morte e l’attività antimicrobica), il consumo di proteine ​​è necessario per la guarigione delle ferite.

L’arginina
arginina è stata identificata come un ruolo nella guarigione delle ferite. Questo amminoacido viene convertito in ossido nitrico, che provoca l’espansione dei vasi sanguigni, favorendo così il flusso sanguigno. L’arginina favorisce la deposizione di collagene e la resistenza delle ferite proteggendo il sistema immunitario. ⁸

I lipidi
lipidi (grassi) forniscono una fonte concentrata di calorie. Componente essenziale delle membrane cellulari, i lipidi fungono da precursori delle prostaglandine. Questo composto lipidico regola molte attività nell’infiammazione cellulare e nel metabolismo. Sono anche importanti per la mediazione delle cellule infiammatorie e gli elementi di coagulazione. 

Fluidi
Fornire una quantità adeguata di liquidi è importante quanto fornire calorie e proteine ​​adeguate. L’acqua è vitale per mantenere la maggior parte delle funzioni del corpo. Come componente principale del sangue, l’acqua scioglie vitamine, minerali, glucosio e amminoacidi; trasporta i nutrienti nelle cellule; rimuove i rifiuti dalle celle; e aiuta a mantenere il volume circolante del sangue, così come l’equilibrio di liquidi ed elettroliti. ⁹

Vitamina A
La vitamina A alimenta la formazione del tessuto di granulazione e supporta la risposta del sistema immunitario. Promuove la creazione e il raggruppamento di monociti e macrofagi nella ferita, promuove la formazione di collagene e protegge dagli effetti collaterali dei glucocorticoidi, della chemioterapia, delle radiazioni e del diabete. ¹⁰ La carenza di vitamina A può portare a immunodeficienza, aumento della sensibilità alle infezioni, diminuzione della formazione di collagene e ritardata guarigione della ferita. ¹⁰

Vitamina C
: antiossidante, vitamina C necessaria per la sintesi del collagene e per la rigenerazione cellulare degli impatti. La vitamina C è necessaria anche per una risposta immunitaria ottimale, per la mitosi cellulare e per il movimento dei monociti nel tessuto della ferita. I monociti si trasformano in macrofagi durante la fase infiammatoria della cicatrizzazione delle ferite. ¹¹ La vitamina C favorisce l’assorbimento del ferro e aumenta la resistenza alle infezioni promuovendo la migrazione dei globuli bianchi nella ferita. La carenza di vitamina C contribuisce ad aumentare la fragilità capillare, a ridurre la resistenza della ferita, a ridurre la produzione di collagene e a ridurre la guarigione delle ferite. ¹¹

Vitamina K
La vitamina K è essenziale per la produzione di protrombina e altre proteine ​​coagulanti prodotte nel fegato. Queste proteine ​​sono necessarie per le prime fasi della guarigione delle ferite. La carenza di vitamina K può contribuire a ridurre la coagulazione. Questo può interferire con la fase infiammatoria della guarigione della ferita. ¹⁰

Il
rame dei minerali svolge un ruolo nel cross-linking del collagene che è richiesto per il rinnovamento dei tessuti. Il ferro è importante per assicurare la perfusione tissutale. Il manganese è necessario per la rigenerazione dei tessuti. ¹⁰ Lo zinco è un minerale essenziale presente in quasi tutte le cellule. Svolge un ruolo nella produzione di proliferazione di collagene e cellule. L’albumina è il principale trasporto di zinco nel corpo. Come tale, la capacità del corpo di assorbire lo zinco diminuisce in presenza di ridotti livelli di albumina. ¹⁰ La carenza di zinco può ridurre i tassi di fibroplasia, epitelizzazione e sintesi del collagene e indebolire la forza della ferita e la risposta immunitaria. ¹⁰

Anziani e lesioni da pressione nella cura post-acuta 
Le lesioni da pressione sono una condizione costosa e devastante. Negli Stati Uniti, il 14,8% dei pazienti vive con lesioni da pressione e gli ospedali per malattie acute trattano ogni anno 2,5 milioni di lesioni da pressione. ¹²   Circa 60.000 persone muoiono ogni anno a causa delle comorbilità associate alle lesioni da pressione acquisite in ospedale. ^{12 Il} consumo insufficiente di cibo e liquidi che contribuiscono a un cattivo stato nutrizionale è stato identificato come un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di lesioni da pressione e la guarigione ritardata della ferita. ¹³ A Cochrane Review ha riferito che non è chiaro se fornire integratori nutrizionali orali (ONS) riduce il rischio di sviluppo di lesioni da pressione. ¹⁴Ciò non nega il fatto che, per gli individui identificati come a rischio (o che stanno vivendo) la malnutrizione, l’uso di ONS è un intervento fattibile per colmare il divario tra fabbisogno nutrizionale e di assunzione. I rischi nutrizionali per lo sviluppo di lesioni da pressione comprendono perdita di peso involontaria, denutrizione, aumento dei bisogni nutrizionali (solitamente associati a condizioni mediche), malnutrizione, disidratazione, diminuzione del BMI, cibo inadeguato e assunzione di liquidi e incapacità di nutrirsi, tra gli altri. Condurre uno screening nutrizionale e una valutazione nutrizionale completa sono passi fondamentali per identificare la malnutrizione e la perdita di peso involontaria. ¹³ I fattori che possono contribuire alla perdita di peso non voluta e alle sue comorbilità includono stato cognitivo alterato, depressione, effetti collaterali dei farmaci, difficoltà di deglutizione, infiammazione e processi patologici cronici e acuti. 

Regolamenti CMS
I centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) richiedono tutte le strutture di assistenza post-acuta che ricevono fondi Medicare per fornire assistenza e servizi coerenti con gli standard di pratica stabiliti per promuovere la prevenzione dello sviluppo di lesioni da pressione (a meno che non sia inevitabile clinicamente), per promuovere la guarigione delle lesioni da pressione esistenti e per prevenire lo sviluppo di ulteriori lesioni da pressione. ⁹Il peso riflette un equilibrio tra l’assunzione e l’utilizzo di energia. Perdita di peso significativa non pianificata può indicare denutrizione o diminuzione dello stato di salute. Gli organi compromessi, come nel caso di malattie cardiache, polmonari e renali, possono interferire con la capacità del corpo di utilizzare efficacemente i nutrienti. Un adulto più anziano che vive con una lesione da pressione e una continua perdita di peso ha bisogno di ulteriori calorie o la causa principale dello stato ipermetabolico deve essere identificata e corretta. ⁹

Linee guida per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione
Il National Advisory Panel (NPUAP), il panel consultivo europeo sulle ulcere da pressione e l’alleanza per le lesioni da pressione del Pacifico hanno unito le forze per pubblicare linee guida interprofessionali ¹⁵per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione nelle popolazioni adulte. Per le persone che vivono con una lesione da pressione o sono a rischio di sviluppare una lesione da pressione, la linea guida NPUAP promuove l’assunzione di energia individualizzata in base alle condizioni mediche sottostanti e al livello di attività dell’individuo. Come punto di partenza, i pazienti dovrebbero essere forniti con 30-35 calorie / kg di peso corporeo nel tentativo di fornire un aumento di chilocalorie. Per le persone che seguono una dieta terapeutica, la dieta deve essere modificata / liberalizzata quando restrizioni e limitazioni dietetiche comportano una diminuzione dell’assunzione di cibo e liquidi. ¹⁵Quando non è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali con l’assunzione di alimenti standard, è necessario prendere in considerazione la necessità di alimenti fortificati e di ONS ipercalorici altamente proteici come intervento. Se i requisiti nutrizionali non possono essere soddisfatti con integratori tradizionali ad alto contenuto calorico e proteico, prendere in considerazione la supplementazione con proteine, arginina e micronutrienti per gli adulti che vivono con una lesione da pressione di stadio III o IV (o quelli con lesioni da pressione multiple). Le proteine ​​dovrebbero essere fornite in quantità sufficienti per promuovere un bilancio positivo di azoto. Se compatibili con gli obiettivi di cura, dovrebbero essere forniti giornalmente 1,25 g / 1,5 g di proteine ​​/ kg di peso corporeo. È necessario incoraggiare un’adeguata assunzione di liquidi. ¹⁵ Considerare l’uso di un integratore vitaminico / minerale giornaliero che fornisce il 100% dell’assunzione giornaliera di riferimento, ¹⁶se l’individuo non è in grado o non è disposto a consumare una dieta equilibrata che include buone fonti di vitamine e minerali, ha un apporto dietetico inadeguato e / o ha una carenza di nutrienti farmaco-identificati o sospetti. ¹⁵

La prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione sono stati un elemento importante dell’assistenza clinica / nutrizionale. Promuovere lo stato nutrizionale ottimale è una componente essenziale nel piano di cura per i pazienti / residenti che vivono con lesioni da pressione. 

[Tratto da: www.todayswoundclinic.com ]05