Breve excursus sui sistemi anti-decubito.

CUSCINO IN GEL FLUIDO

Indicazioni

Idoneo alla prevenzione di lesioni in soggetti con ridotta mobilità  a basso rischio.

Composizione

Nel precedente N.T. veniva denominato “in gel di silicone”; è costituito da una sacca impermeabile termosaldata di 200 micron di spessore contenente un gel siliconico fluido inserito in uno strato di poliuretano espanso; è dotato di fodera in maglia iperestensibile con base antiscivolo e cerniera.

Caratteristiche

Il gel è di densità tale da consentire che in esso le parti ossee sporgenti affondino senza toccare la seduta riducendo così il rischio di occlusione prolungata dei capillari. In virtù della sua capacità di deformarsi a seguito sollecitazioni dovute ai movimenti del paziente e/o della carrozzina, riduce i rischi di frizioni o forze di taglio.

CUSCINO A BOLLE D’ARIA  A MICROINTERSCAMBIO

Indicazioni

Il cuscino a bolle d’aria è indicato per la prevenzione in pazienti costretti in carrozzina a medio rischio di lesioni da decubito.

Precauzioni

Dopo aver gonfiato l’ausilio con la pompa di gonfiaggio in dotazione, occorre regolarne la pressione con il paziente seduto inserendo una mano,palmo rivolto verso l’alto, tra il cuscino e la regione ischiatica, facendo fuoriuscire aria dalla valvola fin quando il dorso della mano non tocca la base del cuscino.

CUSCINO COMPOSITO CON BASE CON FORMAZIONE PERSONALIZZATA INTEGRATA CON FLUIDI AUTOMODELLANTI

Indicazioni

Utile per prevenire lesioni da decubito in pazienti costretti alla posizione seduta ma  non stabili a rischio medio-alto.

Composizione

Ha la struttura in poliuretano espanso a doppio strato con inserti costituiti da sacche di poliuretano da 200 micron contenenti del fluido viscoelastico automodellante a base di silicone. Il tutto è rivestito da una fodera in microfibra elastica, traspirante, con fondo antiscivolo in skai lavabile fino a 40°C.

Caratteristiche

I fluidi automodellanti sono presenti in quantità e densità tali da consentire una deformazione sufficiente alla penetrazione delle parti che presentano prominenze ossee. La base in poliuretano espanso si personalizza sull’anatomia della zona ischiatica, sacrale e della cosce del paziente assicurandone la stabilità nella posizione seduta.

CUSCINO A BOLLE D’ARIA  A MICROINTERSCAMBIO A SETTORI DIFFERENZIATI

Composizione

Questo cuscino, simile al precedente, è realizzato in neoprene e composto da celle pneumatiche telescopiche alte 6 cm disposte a nido d’ape; a differenza del precedente ha due valvole di gonfiaggio per due settori differenziati. È completo di fodera rimovibile antiscivolo e di pompa di gonfiaggio.

Caratteristiche ed indicazioni

sono sovrapponibili al precedente dal quale questo ausilio di differenzia per il fatto che i due settori distinti consentono una diversa regolazione della pressione così da compensare asimmetrie od obliquità .

 

Materassi

MATERASSO IN FIBRA CAVA  SILICONATAIndicazioni

Questo modello di basso spessore è indicato nella prevenzione del decubito nei pazienti di peso contenuto con rischio basso .

Composizione

Il sovramaterasso statico in fibra cava siliconata, è costituito da un rivestimento esterno in cotone sanforizzato che contiene 4,5 Kg di fibre di grande diametro (16 denari), cave (4 canali interni) in modo da renderle elastiche, trattate con il silicone per garantire che scivolino le une sulle altre ed evitare che si ammassino.

Caratteristiche

Permette la distribuzione del peso del paziente su tutta la superficie d’appoggio; garantisce un’ottima circolazione dell’aria evitando così il rischio di macerazione della cute; riduce efficacemente l’attrito e le forze di taglio. È leggerissimo e si può lavare in lavatrice fino a 70°C per oltre 100 volte. Il rifacimento del letto è facile come pure il cambio di posizione del malato.

MATERASSO IN FIBRA CAVA SILICONATA AD INSERTI ASPORTABILIIndicazioni

Questo modello di spessore maggiore rispetto al precedente è indicato nella prevenzione del decubito nei pazienti di peso contenuto (fino a 65 Kg) con rischio medio-alto.

Composizione

Questo modello, statico come il precedente,  è costituito da un rivestimento esterno in cotone sanforizzato che contiene 13 cilindri, sempre di cotone, contenenti a loro volta, rispetto al tipo precedente, un maggior quantitativo (5,5 Kg) di fibre di grande diametro (16 denari), cave (4 canali interni) in modo da renderle elastiche, trattate con il silicone per garantire che scivolino le une sulle altre ed evitare che si ammassino.

Caratteristiche

Permette la distribuzione del peso del paziente su tutta la superficie d’appoggio; garantisce un’ottima circolazione dell’aria evitando così il rischio di macerazione della cute; riduce efficacemente l’attrito e le forze di taglio. È leggerissimo e si può lavare in lavatrice fino a 70°C per oltre 100 volte. Il rifacimento del letto è facile come pure il cambio di posizione del malato. Gli inserti asportabili aumentano l’effetto di fluttuazione e consentono la facile ed economica sostituzione in caso di usura di alcuni di essi riportando il materasso alla giusta funzionalità.

MATERASSO VENTILATO IN ESPANSOComposizione

È un materasso statico realizzato in poliuretano espanso a cellule aperte con densità di 30 Kg/m3, del peso di 5 Kg, nella parte superiore presenta dei solchi longitudinali e trasversali che creano in questo modo una struttura a tronchi di piramide.

Caratteristiche

Ogni tronco si modifica in base alla pressione, determinata dal peso e dalla conformazione del paziente, senza alterare la struttura degli altri, consentendo la penetrazione delle parti del corpo con prominenze ossee evitando il fenomeno del “toccare il fondo” (bottom out). Diminuisce la pressione di appoggio locale poiché la distribuisce su più parti di appoggio. Attraverso i tronchi è garantita la circolazione dell’aria, evitando così la macerazione della cute. È costituito da tre elementi che ne consentono l’utilizzo anche su letti articolati. Può sostituire il materasso normale e quindi essere posizionato direttamente su reti rigide. È un presidio leggero e di facile posizionamento.

Indicazioni

È indicato solo a scopo preventivo per pazienti con ridotta mobilità a basso rischio di lesioni da decubito, di peso compreso tra 40 e 120 Kg.

Svantaggi 

La sua pulizia è difficile per cui è consigliabile l’utilizzo di una foderina impermeabile e traspirante

MATERASSO AD ACQUAIndicazioni

Può essere,eventualmente, impiegato a scopo preventivo per pazienti a basso rischio di lesioni da decubito.

Composizione

È costituito da tre elementi in PVC dello spessore di 0,5 mm che vengono riempiti da circa 17 litri d’acqua l’uno tramite un bocchettone provvisto di attacco al rubinetto e che successivamente vengono alloggiati in una cornice che viene riempita con aria per mezzo di un gonfiatore manuale fornito insieme al materasso.

Caratteristiche

Agisce distribuendo la pressione uniformemente sfruttando il principio di Pascal per cui il peso di un corpo che fluttua in un liquido viene uniformemente distribuito su tutta la superficie di contatto e non su un solo punto. È importante che l’acqua venga immessa e mantenuta alla temperatura di 37°C perché se troppo fredda può provocare un abbassamento della temperatura corporea (ipotermia) del paziente, se troppo alta essere causa di ustioni.

Svantaggi 

Ha lo svantaggio di essere molto pesante per cui risulta anche difficile il rifacimento del letto. Talvolta i materassi ad acqua inducono nel paziente nausea, vomito, disturbi tipo mal di mare; l’essere appoggiati su di un piano instabile può aggravare il disorientamento o la confusione mentale. Inoltre la mobilizzazione del malato su di un materasso ad acqua è difficile e vi è il rischio di provocare un’ulteriore riduzione dell’autonomia del paziente. Come già visto, se non dotato di termostato, può provocare ipotermia.

MATERASSO AD ARIA  A GONFIAGGIO ALTERNATOComposizione

È   un  materasso  dinamico  realizzato  in PVC, composto da due serie di elementi che, per mezzo di un compressore cui il presidio è collegato tramite dei tubi, si gonfiano e si sgonfiano in modo alternato (una volta gli elementi pari, poi quelli dispari); in questo modo il paziente appoggia ora sugli uni ora sugli altri, alternando le zone sottoposte a compressione; l’intero ciclo dura 10 minuti. Il compressore è dotato di manopola per la regolazione della pressione in funzione del peso del paziente. Il materasso è dotato di due flaps a testa ed a piedi che vanno rimboccati sotto il materasso normale per renderlo più stabile.

Caratteristiche

Il sovramaterasso ad aria a pressione alternata va poggiato sopra quello già esistente, che quindi non va eliminato. Il gonfiaggio va effettuato prima di preparare il letto e quindi prima di sistemarvi il paziente. È completamente lavabile.

Indicazioni

Per pazienti a basso/medio rischio e coadiuvante nella terapia. Per essere efficace deve rimanere in funzione 24 ore su 24.

Svantaggi

Un errato posizionamento, tubi piegati, motore del compressore regolato male sono i principali fattori responsabili di un cattivo funzionamento.  Non è utilizzabile in pazienti con fratture.

MATERASSO AD ARIA A GONFIAGGIO ALTERNATO AD ELEMENTI INTERSCAMBIABILIIndicazioni

Coadiuvante nella terapia che a scopo preventivo per pazienti a medio rischio e per essere efficace deve rimanere in funzione 24 ore su 24.

Composizione

Si tratta di un altro materasso dinamico realizzato in PVC e composto da 16 elementi tubolari interscambiabili che, per mezzo di un compressore cui il presidio è collegato tramite dei tubi, si gonfiano e si sgonfiano in modo alternato (una volta i tubolari pari, poi quelli dispari); in questo modo il paziente appoggia ora sugli uni ora sugli altri, alternando le zone sottoposte a compressione. Il ciclo completo dura 6 minuti.

Caratteristiche

Il sovramaterasso ad aria ad elementi interscambiabili consente una facile sostituzione di questi ultimi in caso di manutenzione o rottura. Va poggiato sopra un materasso a basso spessore su quale può essere mantenuto in posizione grazie a due lembi posti alle estremità testa-piedi. Il gonfiaggio di norma va effettuato prima di preparare il letto e quindi prima di sistemarvi il paziente; lo spessore, di almeno 15 cm,  deve essere regolato, per mezzo di una manopola posta sulla pompa, in base al peso del paziente in modo da consentire la penetrazione delle parti del corpo con prominenze ossee evitando il fenomeno del “toccare il fondo” (bottom out). È lavabile con acqua e sapone.

Svantaggi

Un errato posizionamento, tubi piegati, motore del compressore regolato male sono i principali fattori responsabili di un cattivo funzionamento.  Come il precedente non è utilizzabile in pazienti con fratture.

MATERASSO A FLUTTUAZIONEPuò essere un materasso oppure un sovramaterasso.

Rappresenta l’evoluzione del materasso a pressione alternata, rispetto al quale ha maggiori possibilità di regolazione; è formato da 15-20 cuscini d’aria indipendenti, posti su una base fluttuante, che si gonfiano e sgonfiano alternativamente, in un ciclo di 10 minuti, anche parzialmente in quanto un sensore calibra la pressione di contatto in funzione del peso e della postura del paziente.

Il suo funzionamento può essere statico o dinamico:

–  Nel funzionamento dinamico le celle si sgonfiano ad eccezione di quelle della zona della testa, mentre nella zona del torace, al fine di evitare l’affondamento, la parte inferiore resta sempre gonfia.

–  Nel funzionamento statico tutte le cellule sono permanentemente gonfie. Si usa durante gli interventi di nursing o in caso di lesioni spinali o fratture scomposte per le quali non è indicato alcun movimento.

È adatto alla prevenzione in pazienti a medio-alto rischio o con insufficienza respiratoria o fratture.

Indicazioni

È adatto alla prevenzione in pazienti a medio-alto rischio o con insufficienza respiratoria o fratture.Può essere un materasso oppure un sovramaterasso.

Vantaggi

Rappresenta l’evoluzione del materasso a pressione alternata, rispetto al quale ha maggiori possibilità di regolazione; è formato da 15-20 cuscini d’aria indipendenti, posti su una base fluttuante, che si gonfiano e sgonfiano alternativamente, in un ciclo di 10 minuti, anche parzialmente in quanto un sensore calibra la pressione di contatto in funzione del peso e della postura del paziente.

MATERASSO A CESSIONE D’ARIA

Caratteristiche

È realizzato in modo simile al tipo precedente ma, a differenza di questo, regola automaticamente oltre che la pressione di contatto anche quella interna; inoltre attraverso i microfori presenti nel tessuto del materasso viene emessa costantemente aria tiepida che impedisce la formazione di umidità tra la superficie di contatto e la cute evitandone la macerazione e garantendo una miglior vasodilatazione superficiale.

Indicazioni

Trova impiego nella prevenzione per pazienti a medio-alto rischio o nella terapia di lesioni fino al 4° stadio

 

TRAVERSE

TRAVERSA A BOLLE D’ARIA A MICROINTERSCAMBIO

Composizione

È  realizzata in  neoprene ignifugo con gli stessi criteri del corrispondente cuscino ad un settore. È parte di un sistema modulare diventando di fatto parte di un materasso in quanto alla traversa vanno necessariamente abbinate. Delle unità di livellamento, costruite in espanso ignifugo, per riportare tutta la superficie d’appoggio alla stessa altezza. La traversa pesa 3,6 Kg.

Caratteristiche

La traversa a bolle d’aria è in grado di creare delle contropressioni regolabili con una deformazione minima; riduce la necessità di girare periodicamente il malato in quanto grazie alla “fluttuazione asciutta” la circolazione sanguigna è costante. È facilmente lavabile con acqua e sapone.

Indicazioni

È utile sia nella prevenzione che come coadiuvante nella cura delle lesioni da decubito.

Svantaggi

Il sistema è molto costoso, soprattutto se comprende più di una traversa.

TRAVERSA  IN VELLO NATURALECaratteristiche

Si utilizza sul normale materasso; contribuisce a ridurre i danni da frizione ma non modifica la compressione sui tessuti profondi; garantisce un buon passaggio d’aria evitando i danni da macerazione.

Svantaggi

A umenta la temperatura della pelle nella zona di contatto. Va tenuta costantemente pulita.

Indicazioni

Il suo utilizzo, limitato alla prevenzione in  pazienti a basso rischio. Non è da preferirsi .

TRAVERSA IN MATERIALE SINTETICOComposizione

È un tappetino in poliestere, morbido e anallergico.

Caratteristiche

La traverse in vello sintetico, come quella in vello naturale, non modifica la compressione sui tessuti profondi ma può ridurre i danni da frizione e forze di taglio; è lavabile e sterilizzabile.

Svantaggi

Aumenta la temperatura della pelle nella zona di contatto. Va tenuta costantemente pulita.

Indicazioni

Il suo utilizzo, limitato alla prevenzione in  pazienti a basso rischio. Non è da preferirsi.

 

PROTEZIONI

PROTEZIONI IN FIBRA CAVA SILICONATAComposizione

Realizzate in fibra cava siliconata 14 denari rivestita da una fodera in cotone traspirante, sono trapuntate per evitare spostamenti della fibra. Hanno la  chiusura in velcro; sono lavabili fino a 40°C.

Caratteristiche

Limitano la compressione, la frizione e le forze di taglio in specifiche zone a rischio; assicurano la massima permeabilità all’aria riducendo i rischi di macerazione.

Indicazioni

Sono utili nella prevenzione di danni da frizione in pazienti a medio rischio in particolare in soggetti che hanno movimenti incontrollati, in spastici,  maggiormente esposti a questo tipo di lesioni.

PROTEZIONI IN MATERIALE SINTETICOComposizione

Realizzate in poliestere 100% anallergico, regolabili con chiusura adesiva, lavabili e sterilizzabili

Caratteristiche

Evitano lo sfregamento tra parti a rischio e le lenzuola o nel caso specifico anche tra un ginocchio e l’altro.

Svantaggi

Non riducono la compressione, aumentano la temperatura della pelle nella zona di contatto.

Indicazioni

Indicate nella prevenzione delle lesioni in pazienti a basso rischio. Il loro uso non è da preferirsi.

[Tratto da: www.riparazionetessutale.it ]

La gestione del catetere vescicale

Le infezioni delle vie urinarie associate a cateterismo vescicale sono tra le infezioni ospedaliere quelle che hanno un’incidenza maggiore. Secondo la letteratura internazionale tra il 60 e l’80% dei soggetti con catetere presenta infezioni nosocomiali del tratto urinario e la probabilità di isolare batteri nel tratto urinario aumenta del 3-6% per ogni giorno in più di permanenza del catetere in vescica. L’infermiere ha un ruolo centrale nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie associate all’uso del catetere: in particolare è fondamentale l’adozione di misure preventive idonee e di raccomandazioni evidence-basednella pratica infermieristica quotidiana.
Poiché l’uso del catetere vescicale è associato a un aumento del rischio di infezioni delle vie urinarie, a disagio per il soggetto cateterizzato, a durata maggiore del ricovero, ad aumento della mortalità e a costi aggiuntivi si raccomanda di ricorrere al catetere urinario solo nei casi in cui ogni altra alternativa non sia praticabile. In ogni caso inoltre l’indicazione del catetere vescicale deve essere giustificata da una richiesta medica e la necessità di mantenere in situ il catetere deve essere rivalutata periodicamente.

  • Secondo i CDC di Atlanta per ridurre il rischio di infezioni legate al catetere bisognerebbe:
    • ricorrere al catetere solo se strettamente necessario;
    • utilizzare il catetere vescicale per un periodo breve;
    • lavare le mani prima e dopo l’inserimento del catetere e prima e dopo lo svuotamento o la sostituzione della sacca di drenaggio;
    • inserire il catetere con tecnica asettica e presidi sterili;
    • limitare l’uso nei soggetti a rischio di infezioni delle vie urinarie in particolare donne, anziani e soggetti immunodepressi.
  • La profilassi antibiotica periodica non deve essere fatta. Assumere antibiotici a scopo preventivo infatti non è utile ma anzi è dannoso.
  • L’introduzione del catetere vescicale può avvenire a scopo diagnostico, terapeutico o evacuativo. A seconda dello scopo il catetere avrà caratteristiche per foggia e dimensione diverse. I parametri che distinguono i cateteri sono:
    • il calibro;
    • il materiale (lattice, PVC o silicone);
    • la consistenza;
    • il numero delle vie;
    • l’estremità prossimale.
  • Il diametro esterno del catetere si misura in Charrier (1 CH equivale a 1/3 di mm). In linea di massima si deve scegliere il catetere con il diametro di minor calibro possibile che sia in grado di garantire il drenaggio senza traumatizzare la mucosa uretrale.
  • cateteri possono essere a una, 2 o 3 vie. I cateteri a una via si usano in caso di cateterismo a breve termine. Nei cateteri a 2 vie una favorisce il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola permette la distensione di un palloncino in vescica che conferisce stabilità al dispositivo, si usano pertanto quando il catetere deve rimanere in sede per più tempo. Quelli a 3 vie sono usati nei casi in cui è necessario irrigare la vescica.
  • Il cateterismo vescicale è definito a breve permanenza o a breve termine quando il catetere è mantenuto in sede per pochi giorni (al massimo fino a 30 giorni); si parla invece di cateterismo a lunga permanenza se il catetere è mantenuto per un periodo superiore. Si parla invece di cateterismo intermittente se il catetere viene rimosso subito dopo il passaggio delle urine. Il cateterismo intermittente può essere svolto dal paziente stesso. In tal caso si parla di autocateterismo.
  • Il cateterismo urinario deve essere limitato solo ai casi in cui ogni altra alternativa non sia praticabile. In linea generale il cateterismo vescicale va utilizzato in caso di:
    • ostruzione delle vie urinarie a livello uretrale non risolvibile chirurgicamente;
    • alterazione della pressione sanguigna o della volemia che necessita di un continuo e accurato controllo del volume delle urine emesse;
    • necessità di misurare il volume di urine in maniera accurata in un soggetto non collaborante (per esempio in caso di intossicazione);
    • disfunzione neurologica permanente della vescica;
    • intervento chirurgico che richieda la vescica vuota;
    • trattamento delle neoplasie vescicali;
    • svuotamento della vescica prima del parto (se la donna non è in grado di urinare da sola);
    • incontinenza urinaria e gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.

L’incontinenza di per sé non costituisce un’indicazione al posizionamento del catetere. In condizioni non critiche, per il monitoraggio delle urine se possibile si devono utilizzare metodi alternativi come il condom-catetere negli uomini in grado di collaborare. In un’esperienza bolognese il peso dei pannolini delle donne istituzionalizzate si è rivelato un’alternativa praticabile.

  • Il catetere a permanenza deve essere inserito con tecnica asettica e presidi sterili. Per l’inserimento di un catetere urinario a intermittenza è indicata la procedura pulita. Nel caso in cui il catetere non sia autolubrificante si raccomanda di utilizzare un lubrificante per ridurre il traumatismo uretrale. Si raccomanda di utilizzare confezioni di lubrificante monouso o individualizzate per il singolo soggetto. Prima di inserire il catetere occorre lavare il meato urinario con acqua e sapone.
  • Prima di procedere a qualunque pratica assistenziale che preveda la manipolazione del catetere (per esempio inserimento del catetere, svuotamento della sacca o igiene dei genitali) è necessario lavare le mani con acqua e sapone oppure frizionarle con soluzione alcolica e indossare guanti monouso non sterili.
  • La cura quotidiana del meato urinario va fatta con acqua e sapone, non è stata dimostrata l’efficacia dell’uso di disinfettanti né di pomate antibiotiche o a base di iodopovidone per prevenire l’insorgenza di infezioni. Si raccomanda di lavare la zona dei genitali e dell’ano più volte al giorno con acqua e sapone soprattutto dopo essersi scaricati. I genitali e l’ano vanno asciugati con cura senza ricorrere a talco, creme o disinfettanti se non prescritti dal medico. Quando si fa la doccia occorre lasciare la sacca attaccata al catetere ponendola sotto il livello della vescica. Al termine della doccia è sufficiente asciugare la sacca con un asciugamano e sostituire gli strap di fissaggio.
  • Le irrigazioni vescicali possono essere necessarie in caso di interventi che causano sanguinamento del tratto urinario. In tali casi si raccomanda di eseguire irrigazioni con tecnica sterile.
  • La ginnastica vescicale non va effettuata perché non è efficace nel migliorare la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannosa.
  • Non ci sono prove su quale sia la frequenza ottimale per sostituire il catetere. Si suggerisce pertanto di sostituirlo quando necessario. Il momento adatto per la sostituzione va stabilito in base alle condizioni generali del soggetto cateterizzato, delle urine e in base alle caratteristiche specifiche del catetere. In particolare nei soggetti a rischio di ostruzione l’intervallo di sostituzione deve essere più breve di quello raccomandato dalle aziende produttrici.
  • La necessità di mantenere il catetere in sede dovrebbe essere rivalutata periodicamente: il catetere va rimosso appena possibile per l’alto rischio di infezioni delle vie urinarie. La durata della cateterizzazione va decisa in base al rischio di possibili complicanze.
  • Al cambio del catetere non serve somministrare l’antibiotico tranne in caso di infezione urinaria (febbre, brividi, dolore al basso ventre).
  • Gli esami colturali delle urine nei soggetti con catetere non sono utili perché la batteriuria asintomatica è presente in un’alta percentuale di soggetti con catetere a breve permanenza e in tutti i soggetti con catetere da 30 giorni. L’esame colturale è opportuno solo in caso di sintomatologia infettiva (febbre, brividi, dolore al basso ventre, al fianco, alla schiena) o altra indicazione medica.
  • Le complicanze più frequenti sono:
    • infezioni delle vie urinarie;
    • ostruzione da ematuria;
    • ostruzione da struvite;
    • perdita di urina;
    • lesioni da decubito;
    • traumatismi uretrali.
  • In presenza di ematuria il catetere può ostruirsi per la formazione di coaguli; in tal caso è indispensabile l’utilizzo di un catetere Couvelaire che favorisce il drenaggio.
  • L’ostruzione da struvite è una complicanza frequente nei soggetti portatori di catetere. La causa sono i batteri produttori di ureasi che possono trovarsi nelle urine. Tali batteri scindono l’urea in ioni ammonio innalzando il pH delle urine. L’ambiente basico alla temperatura di 37 °C favorisce la precipitazione di sali di fosfato di ammonio. L’efficacia dell’acidificazione delle urine con succo di mirtillo è ancora discussa, tuttavia spesso è utilizzata nella pratica clinica. Sembra invece che il catetere in silicone sia da preferire nei soggetti con ostruzioni frequenti.

Sitografia

ANIPIO

L’Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere ha preparato un documento sulle responsabilità dell’infermiere nel cateterismo vescicale scritto da un giurista esperto di diritto delle professioni sanitarie.

CDC

Linee guida dei Centers for Disease and Control di Atlanta per la prevenzione delle infezioni associate all’uso del catetere vescicale. Il documento, in inglese, fornisce gli elementi per definire quali siano i casi per i quali è necessario l’uso del catetere vescicale e descrive in modo schematico le tecniche migliori per l’inserimento e la gestione del catetere.

Department of Aging ad Disability Services

Il Department of Aging ad Disability Services ha pubblicato un documento sintetico e schematico intitolato Evidence based best practice: catheter care. Il documento è in inglese.

Istituto Superiore di Sanità

L’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato un documento sulla gestione del catetere vescicale. Obiettivo è diffondere le raccomandazioni evidence based per l’utilizzo del catetere così da ridurre il rischio di infezioni. Il documento è aggiornato al 2003.

Linee guida del Royal National College of Nursing

E’ il link alle linee guida inglesi sulla gestione infermieristica del catetere vescicale. In particolare va segnalato che una sezione del documento è dedicata alle informazioni che l’infermiere deve dare al paziente. Le linee guida sono in inglese.

MedLineplus

In questo articolo si trovano informazioni sulle complicanze associate all’uso del catetere a lungo termine e indicazioni su quando sostituire il catetere e come procedere per l’inserimento.

Nursing Center

E’ il sito del Lippincot’s Nursing Center, contiene linee guida e raccomandazioni per un uso corretto del catetere vescicale. Il sito è molto interessante e interattivo: consente di chiedere informazioni a esperti e permette di scaricare immagini, file power point e video sul corretto inserimento. Il sito è in inglese.

Regione Emilia Romagna

L’Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia Romagna ha preparato un dossier centrato sulle infezioni delle vie urinarie. In particolare si forniscono indicazioni evidence based sulle infezioni asintomatiche, sulla cistite e sulle infezioni urinarie ricorrenti nell’uomo e nella donna. Inoltre una parte del dossier è dedicata alla gestione del catetere vescicale. Il documento è aggiornato al 2010.

Università di Trieste

Il Dipartimento di urologia dell’Università di Trieste ha pubblicato un documento sui cateteri vescicali e le infezioni associate sulla rivista Clinical Management of Complicated Urinary Tract Infection. Nell’articolo sono presenti immagini dei diversi tipi di catetere.

[Tratto da: www.ipasvi.it ]

Linee guida americane 2018 sulla gestione del diabete.

Nelle ultimissime linee guida Americane 2018 sulla gestione del diabete, finalmente indicazioni incisive nella gestione del piede diabetico. Confidiamo in un rapido aggiornamento di tutte le procedure per la gestione dei pazienti diabetici.

https://professional.diabetes.org/slidelibrary/standards-medical-care-diabetes-2018

[Tratto da: Il prontuario del Wound Care di Andrea Bellingeri ]

Igiene delle mani

  • L’igiene delle mani è fondamentale per la prevenzione delle infezioni. Molti studi hanno trovato che il 15-30% delle infezioni nosocomiali possono essere prevenute con una accurata igiene delle mani.
  • Non tutti gli operatori sanitari lavano le mani rispettando la tecnica corretta. Una revisione sistematica di 96 studi controllati ha trovato che complessivamente il tasso di aderenza al protocollo per l’igiene delle mani è del 40%. Il tasso di aderenza era inferiore in terapia intensiva (30-40%) rispetto a quanto rilevato in altri reparti. Inoltre l’aderenza era inferiore tra i medici (32%) rispetto agli infermieri (48%).
  • Le ragioni di questa scarsa aderenza al protocollo sono da attribuirsi al carico di lavoro, alla mancanza di tempo e ad alcuni disturbi della cute secondari al lavaggio frequente delle mani, come secchezza e irritazione.
  • Sono cinque i momenti in cui tutti gli operatori sanitari dovrebbero sempre lavare le mani con acqua e sapone:
    – prima di toccare un paziente;
    – prima di iniziare una qualunque procedura di pulizia o di asepsi;
    – dopo aver visitato un paziente;
    – dopo aver toccato qualunque oggetto nelle immediate vicinanze del paziente;
    – dopo il contatto con fluidi biologici e secrezioni corporee.
    Le mani vanno lavate accuratamente anche se si utilizzano i guanti.
  • Il lavaggio delle mani di deve eseguire con modalità e prodotti diversi secondo le mansioni che si devono svolgere:
    – il lavaggio sociale con acqua e sapone si esegue prima di manipolare farmaci o di preparare o servire alimenti;
    – il lavaggio antisettico (con acqua e antisettico) o la frizione alcolica si effettua prima e dopo il contatto con il paziente;
    – il lavaggio chirurgico prima delle procedure chirurgiche.
  • Per l’esecuzione corretta del lavaggio sociale delle mani occorre:
    A. aprire il rubinetto con la mano, il gomito o il piede;
    B. bagnare uniformemente le mani e i polsi con acqua tiepida;
    C. applicare una dose di sapone sul palmo della mano e insaponare uniformemente mani e polsi con sapone liquido detergente in dispenser apposito (4 ml circa o secondo le indicazioni del produttore);
    D. dopo aver insaponato le mani per almeno 15 secondi sciacquare abbondantemente;
    E. asciugare tamponando con asciugamani monouso in tela o carta assorbente fino a eliminare l’umidità residua;
    F. chiudere il rubinetto dell’acqua con il gomito, oppure se è manuale con un lembo dell’asciugamano.
    Il lavaggio sociale deve durare dai 20 ai 40 secondi.
  • Per eseguire correttamente il lavaggio antisettico occorre procedere come per il lavaggio sociale per le prime 2 fasi (A, B). Dopo aver bagnato uniformemente le mani e i polsi occorre:
    C. frizionare vigorosamente per 15-30 secondi i polsi, gli spazi interdigitali e i palmi di entrambe le mani con sapone antisettico;
    D. sciacquare accuratamente con acqua corrente;
    E. asciugare prima le dita e poi i polsi con salviette monouso in tela o carta assorbente;
    F. chiudere il rubinetto dell’acqua con il gomito, oppure se è manuale con un lembo dell’asciugamano utilizzato.
    Il lavaggio antisettico deve durare dai 40 ai 60 secondi.
  • Il lavaggio chirurgico va eseguito con un sapone antisettico o tramite frizione con prodotti a base alcolica usando preferibilmente prodotti con attività prolungata, prima di indossare guanti sterili. Quando si esegue il lavaggio chirurgico delle mani con un sapone antisettico, strofinare mani e avambracci per la durata di tempo raccomandata dal produttore, solitamente 2-5 minuti. Non sono necessari periodi di tempo più lunghi.
  • I ricercatori hanno trovato che l’uso di soluzioni alcoliche è efficace nel migliorare l’aderenza al protocollo e nel ridurre il rischio di infezioni nosocomiali. Tuttavia l’uso di soluzioni alcoliche non è raccomandato se le mani sono particolarmente sporche e in particolare dopo contatto con materiale organico (sangue o altri fluidi corporei). Sono invece pratiche e utili prima e dopo il contatto con il paziente.
  • Le soluzioni alcoliche per l’igiene delle mani contengono uno o più alcol compreso etanolo, isopropanolo e N-propanolo. Queste soluzioni vanno frizionate energicamente sulle mani per eliminare i microrganismi presenti sulla cute. L’azione antisettica è associata alla capacità di denaturare le proteine, inibire gli enzimi e favorire la lisi della membrana citoplasmatica.
  • I disinfettanti e le soluzioni alcoliche al 60-90% sono quelle con la massima efficacia antibatterica e possono essere utilizzati per il lavaggio e per la disinfezione chirurgica delle mani.
  • Per eseguire correttamente la frizione alcolica delle mani occorre:
    – versare 3 ml di soluzione idroalcolica nel palmo della mano scegliendo se possibile la formulazione in gel;
    – sfregare il palmo destro sul dorso della mano sinistra con le dita intrecciate e viceversa;
    – sfregarle palmo a palmo con le dita intrecciate;
    – frizionare il dorso delle dita con il palmo della mano con le dita interbloccate;
    – strofinare la punta delle dita di ogni mano contro il palmo della mano opposta;
    – sfregare fino a completa asciugatura.
    La frizione con soluzione alcolica deve durare complessivamente 30-40 secondi.
  • La dermatite da contatto è uno dei fattori che causa scarsa compliance degli operatori sanitari all’igiene delle mani. Circa il 25% degli operatori sanitari lamenta problemi cutanei legati all’uso di detergenti. La dermatite da contatto frequente tra gli operatori sanitari è causata dal ripetuto lavaggio delle mani, dai guanti, dai disinfettanti aggressivi o dai detersivi. Gli alcoli hanno soltanto un potenziale margine di irritazione, anche se possono causare una sensazione di bruciore sulla pelle irritata. Per ridurre al minimo l’incidenza di dermatiti da contatto dovute al lavaggio e/o alla disinfezione delle mani è consigliato l’uso di lozioni o creme per le mani.

Sitografia

Linee guida CDC

I Centers for Disease Control di Atlanta hanno pubblicato nel 2002 le linee guida per l’igiene delle mani nelle strutture sanitarie. Il documento descrive le tecniche di igiene delle mani e prende in esame i principali agenti antisettici.

Ministero della salute

Sul sito del Ministero della salute è stata pubblicata una mini guida sull’igiene delle mani. I punti affrontati sono: come lavare le mani, quando lavarle e come comportarsi in ospedale. Nel sito si possono trovare diversi link di approfondimento.

Linee guida dell’OMS

Le linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità sono state pubblicate nel 2009. Nelle linee guida sono indicate le raccomandazioni cui bisogna attenersi per garantire una corretta igiene delle mani e ridurre il rischio di infezioni nosocomiali.
Sul sito del CCM del Ministero della Salute si può scaricare la versione in italiano, aggiornata al 2005.
http://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/prg_area1/Inf_Oss/Lg_internaz/LG_Oms_05-06.pdf

Centro Studi di evidence based nursing Sant’Orsola Malpighi Bologna

Il Centro Studi di evidence based nursing ha pubblicato un documento sull’efficacia di soluzioni su base alcolica nel trattamento igienico delle mani. Il documento è tratto dalle Linee guida per l’igiene delle mani nelle Strutture Sanitarie Assistenziali CDC 2002.

Infermieristica pediatrica

Sul sito di infermieristica pediatrica sono state tradotte parti delle linee guida dei CDC. In particolare sono indicate le tecniche corrette per il lavaggio e l’antisepsi delle mani, sono fornite indicazioni per la scelta dei prodotti e la cura della cute.

[Tratto da: www.ipasvi.it ]

Piaghe-ferite-dermatiti Vs Animali domestici

Per chi possiede un cane come me, il dubbio che si possano formare: ferite/dermatiti/piaghe è sempre dietro l’angolo. Questo articolo, semplice ed esaustivo, spero che possa essere di aiuto a persone come me che amano in modo incondizionato i cani.

Le piaghe nel cane sono anche chiamate con il termine medico di dermatite o piodermite superficiale piotraumatica.
Le piaghe si formano quando i batteri naturali nel cane aumentano eccessivamente in alcune parti della pelle.
Quando si sviluppa infezione causata da batteri, vi è quasi sempre una causa di fondo.

Le ferite, infatti, si verificano spesso in cani con problemi del sistema immunitario.

Le piaghe possono svilupparsi molto rapidamente.
Un giorno potreste lasciare il vostro cane a casa per andare al lavoro e quando tornate la sera il cane è completamente sconvolto dall’irritazione o da una infiammazione della pelle.

Le piaghe possono essere molto dolorose nei cani e molto sensibili al tatto.
Qualsiasi cane può sviluppare piaghe, ma si notano soprattutto nei cani a pelo lungo, con pelle sporca o bagnata e in cani che soffrono allergie, comprese le allergie da zecche.

Se il vostro cane salta in una pozzanghera di acqua sporca in una giornata estiva di sole si sta già creando un ambiente sporco ospitale e l’umidità necessaria per far sviluppare i batteri sulla pelle.

Si tratta di un habitat perfetto per una reazione allergica potenziale in tutto il corpo, comprese le piaghe sulla pelle.

Se il vostro “amico peloso” mostra piaghe, è necessario procedere come segue:

    • trattare ferite
    • identificare la causa di fondo

Come curare le ferite nel cane

TAGLIARE I PELI INTORNO ALLA ZONA INFETTA
Per trattare la ferita, la prima cosa da fare è eliminare tutti i peli vicino alla zona infetta.

Se non si rimuove il pelo, la ferita potrebbe infettarsi maggiormente causando sacche di pus, rendendo ancora più difficile da curare.
I peli intorno alla zona colpita possono creare un ambiente ideale per la diffusione dei batteri.

Una volta raso il pelo, se notate che l’infezione si sta diffondendo, vi consigliamo di portare il cane dal veterinario il più presto possibile.
Alcune ferite possono portare febbre e gravi problemi cutanei

foto curare ferita cane
DISINFETTARE UNA FERITA NEL CANE
Dopo aver rasato l’area e identificato l’infezione, potete iniziare a disinfettare delicatamente la ferita con una soluzione topica per elimianre i batteri.

Vi consigliamo l’uso di iodopovidone, che spesso viene venduto con il nome commerciale Betadine.
Si tratta di uno iodio organico che non ha effetti collaterali e agisce ottimamente contro la maggior parte dei batteri della pelle.

È possibile acquistare iodopovidonein farmacia o parafarmacia.

Diluire la soluzione con acqua distillata e applicate sulla ferita con un panno morbido o garza.

All’inizio eseguite l’operazione 3 / 4 volte al giorno, e mantenete sempre la zona colpita pulita, asciutta e priva di pus.

APPLICARE UNA SOLUZIONE TOPICA
Dopo aver pulito la ferita si può applicare una soluzione topica come l’argento colloidale o aloe vera, o un sottile strato di miele manuka.
È inoltre possibile utilizzare un sacchetto di camomilla fredda sopra la ferita per dare un effetto calmante.

Non usate ne aceto o olio di tè. Anche se hanno un effetto anti-microbico, possono provocare molto dolore se applicati su una ferita aperta.

Ripetere la disinfezione e quindi applicare un gel per uso topico e lenitivo fino a quando la ferita inizia a regredire, l’infezione si risolve e il vostro animale è libero da piaghe.

Non lasciate che il cane possa leccarsi o grattare la ferita perché altrimenti non guarirà.
Probabilmente dovrete mettere un collare elisabettiano.

Trovare la causa delle piaghe nel cane

Il secondo passo per il trattamento delle piaghe è quello di individuarne la causa.

SENSIBILITA’ A QUALCHE ALLERGENE
Le allergie, sia alimentari che ambientali, può sviluppare ferite.
Se notate che ogni volta che il vostro cane mangia un alimento inizia a grattarsi, probabilmente può aver sviluppato un’allergia.

In questo caso, si deve valutare l’opportuna modifica alimentare.

Anche le allergie ambientali possono anche causare ferite.

Ambrosia, erba, polline e muffe sono gli allergeni più comuni.
Si dovranno valutare non solo l’alimentazione del cane, ma anche gli allergeni ambientali che possono causare ferite.

foto cane piaghe
Oltre al cibo e alle allergie ambientali, le dermatiti allergiche da morso delle pulci sono un altro motivo frequente delle lesioni alla pelle negli animali.

Se il vostro cane è sensibile, il morso di una pulce può causare una profonda piaga.
Controllate regolarmente il vostro cane per escludere una infestazione da pulci.

CONTROLLARE PUNTI DOLENTI
Se il cane ha un punto dolente sul corpo, inizia a masticare tutta l’area creando ferite.

CAUSE EMOTIVE
A volte ci sono cause mentali o emotive che causano ferite, come il disturbo ossessivo-compulsivo, l’ansia da separazione, o la noia.

Questi problemi possono spingere il cane a rosicchiare la pelle causando lesioni e piaghe.

Se il vostro animale è ossessionato da un continuo leccare il suo corpo il problema può essere molto difficile da risolvere a lungo termine, anche con l’uso di tecniche di modificazione comportamentali e di farmaci.

 

[Tratto da: www.mondopets.it ]

Tema assistenziale: Competenze dell’operatore socio sanitario nell’ambito della procedura PEG.

Molti OSS,

quotidianamente mi chiedono il loro ruolo nei confronti della gestione della PEG. A seguire una breve spiegazione alla domanda sopracitata:

La PEG è una tecnica che, in parole molto povere, consente la somministrazione di nutrienti e farmaci ai pazienti che non sono in grado di assumerli autonomamente.
La responsabilità della corretta gestione dell’assistenza, della preparazione del paziente e dell’ esecuzione di detta tecnica è infermieristica.
All’OSS è richieso di collaborare nella sorveglianza.
Il suo compito è, dunque, quello di osservare lo stato della peg, di controllare che la medicazione sia pulita, di riconoscere segni di stravaso, arrossamento o gonfiore della cute, e di avvisare in tal caso, l’infermiere.
Non è compito dell’OSS neppure curare la velocità infusionale, che viene stabilita dal medico e attuata dall’infermiere.
I suoi spazi di autonomia sono confinati alla preparazione dell’ambiente e del materiale occorrente, nonché al riordino.
In sostanza, anche qui il suo è un ruolo di supporto al personale infermieristico.
Ogni sforamento di competenza potrebbe essere penalmente sanzionabile, ex art. 348 c.p., anche se non risultano decisioni giurisprudenziali sul punto.

[Tratto da: http://dirittiesaluteonlus.altervista.org ]

OSS: Tecniche infermieristiche, prevenzione delle lesioni da decubito.

La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un’area importante dell’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La nuova normativa introduce indicatori per misurare l’efficacia delle strutture, il rispetto dei diritti dell’utente e la qualità dell’organizzazione. Uno degli indicatori presenti fra i 79 del D.P.R. del 14/01/1997 si riferisce al numero di utenti con lesioni da pressione per valutare le qualità delle strutture e la qualità dell’assistenza erogata.

L’utilizzo e la condivisione, da parte di tutti gli Operatori sanitari, di linee guida per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione conduce ad una riduzione dell’insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un miglioramento delle prestazioni assistenziali.
Gli obiettivi generali che hanno portato alla definizione delle presenti linee guida, comuni per tutta l’Azienda Ospedaliera sono:
– migliorare le prestazioni infermieristiche, attraverso l’adozione di un linguaggio comune e di una pratica standard;
– ridurre l’incidenza delle lesioni da pressione e la durata dell’ospedalizzazione e/o delle cure domiciliari;
– limitare i costi mediante l’utilizzo appropriato delle risorse materiali ed umane;
– utilizzare tale indicatore per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica.

Nella prima parte dell’elaborato vengono affrontati gli aspetti relativi alla prevenzione alla valutazione del rischio, alla classificazione/stadiazione delle lesioni.

Considerazioni professionali:
Penso che sia obbligo etico, giuridico, di noi operatori sanitari adottare qualsiasi tecnica supportata da nutrite evidenze scientifiche per poter alleviare le sofferenze della persona malata, attualmente moltissime persone soffrono a causa di gravissime lesioni da decubito, ciò è inaccettabile visto il progredire della scienza, l’esistenza sul mercato di ausili atti alla prevenzione dei decubiti.

Anche giuridicamente visto la recente sentenza del Tribunale di Roma , sentenza num. 316/2004 ha condannato un’azienda ospedaliera di Roma e il primario del reparto ospedaliero, in solido tra loro a risarcire la somma di € 89.777,92. Per aver dimesso una Paziente con gravissima lesione senza aver adottato moderne tecniche di prevenzione per prevenire il decubito. La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un’area importante dell’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare.

CAUSE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
La principale causa locale che dà origine alla lesione è la prolungata pressione. La sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che agiscono su un punto della cute, superano la pressione del sangue presente nei capillari arteriolari e venosi . Se la compressione persiste nel tempo questa produce nelle cellule anossia e acidosi con conseguente morte cellulare. Alcune ricerche scientifiche (Munro 1940) si sono occupate di valutare la correlazione tra durata della pressione esercitata dal peso del corpo e l’insorgenza della lesione cutanea; pur non raggiungendo l’assoluta certezza, hanno dimostrato che la superficie cutanea, il sottocute e lo strato muscolare vanno incontro a modificazioni patologiche se viene esercitata sulla parte la pressione costante del corpo per oltre due ore a questo studio si aggiunge la ricerca di Kosiak e di Maklebust hanno portato ad un consenso dopo il quale è ammesso che una pressione da 60 a 80 mmHg mantenuta durante un lasso di tempo che va dalle 2 alle 3 ore rischia di provocare una piaga da decubito.

Oltre alla pressione del corpo, possono contribuire alla formazione di lesioni cutanee anche le forze di taglio e di frizione. Le prime, per esempio, sono quelle che agiscono sulla persona allettata in posizione seduta e che progressivamente scivola verso il fondo del letto determinando lo scorrimento degli strati profondi (muscoli, tendini ecc.. ), sul tessuto cutaneo e sottocutaneo. Tale movimento di uno strato sull’altro provoca l’inginocchiamento del sistema vascolare arteriolare e capillare con l’aggravamento dell’ischemia.
Le forze di frizione sono quelle che agiscono direttamente sullo strato più esterno della cute asportandone una parte e rendendo la cute più sottile e vulnerabile all’effetto negativo della pressione. L’esempio di forza di frizione è quella esercitata dalla superficie delle lenzuola sullo strato esterno dell’epidermide quando l’ammalato viene “trascinato” per gli spostamenti nel letto.

Il rischio di sviluppare la lesione da decubito aumenta se alle forze di pressione, taglio e frizione si associano fattori generali quali le cattive condizioni di salute, l’immobilità e/o l’incontinenza, le malattie croniche in particolare la malattia diabetica, le vasculopatie e la malnutrizione.

La malnutrizione è un fattore di rischio estremamente importante nello sviluppo di lesioni da pressione. La compromissione dello stato nutrizionale, soprattutto se comporta calo ponderale, con conseguente riduzione del pannicolo adiposo e diminuzione delle proteine circolanti, aumenta la suscettibilità dei tessuti al danno da pressione.

Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dall’invecchiamento. I soggetti anziani sono particolarmente esposti allo sviluppo di lesioni. L’invecchiamento infatti è caratterizzato da riduzione dell’elasticità della cute e della sua vitalità con riduzione del tessuto sottocutaneo, atrofia muscolare e maggiore fragilità capillare.

PROTOCOLLO DI PREVENZIONE

1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
3. LA MOBILIZZAZIONE
4. L’ALIMENTAZIONE
5. L’IGIENE PERSONALE
6. IL LETTO E LA BIANCHERIA
7. L’INCONTINENZA

1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
La prevenzione e la cura delle lesioni da pressione saranno tanto più efficaci quanto più il malato e la famiglia saranno attivamente e consapevolmente coinvolti in tale processo.
E’ un coinvolgimento fondamentale ed insostituibile soprattutto nella fase della prevenzione.
In presenza di lesioni è altrettanto fondamentale un approccio corretto ed adeguato all’alimentazione, alle cure igieniche, alla mobilizzazione.
Inoltre, l’addestramento dei familiari rispetto al trattamento delle lesioni, sempre con la supervisione dell’Infermiere, in applicazione di un piano personalizzato predefinito, ha la finalità di aumentare, ove possibile, la capacità di autonomia della famiglia con conseguente garanzia di continuità e globalità del trattamento.
Risulterà fondamentale per la qualità di vita futura dell’utente, illustrare i fattori che favoriscono l’insorgenza di lesioni e le misure ed i comportamenti che ne favoriscono il miglioramento e la guarigione.
L’intervento educativo dovrebbe seguire alcuni principi fondamentali:
– chiarezza e concisione per essere comprensibili;
– dimostrare sincerità;
– rispettare il tempo altrui;
– far esprimere le opinioni;
– dire le cose più importanti;
– suddividere la spiegazione delle procedure in semplici e piccoli passaggi.

E’ pertanto indicato che l’Infermiere segua le seguenti fasi:
? spiegare lo scopo degli interventi preventivi e curativi;
? dare spiegazioni in merito al materiale da utilizzare;
? spiegare come prevenire le complicanze, come riconoscere i segni ed i sintomi;
? insegnare a praticare i trattamenti necessari attraverso un addestramento graduale e personalizzato;
? verificare che siano stati compresi i concetti principali e che siano state apprese le”tecniche” insegnate.

2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
La valutazione del rischio di poter sviluppare lesioni da pressione è l’elemento di base per la pianificazione dell’assistenza infermieristica orientata principalmente alla prevenzione. La misurazione del rischio fornisce inoltre informazioni che aiutano l’infermiere e in senso più allargato l’équipe curante e la famiglia a dimensionare correttamente i tempi assistenziali da garantire al malato, necessari per prevenire l’insorgenza delle lesioni da decubito.
La valutazione iniziale del rischio permette di procedere successivamente al monitoraggio e alla rivalutazione periodica; in tal modo, risulta possibile verificare l’efficacia degli interventi posti in essere dal piano assistenziale.
Le associazioni infermieristiche scientifiche che si occupano di questo settore, sia in ambito nazionale che internazionale, raccomandano di valutare il rischio di sviluppare lesioni in tutti i malati che non sono in grado di muoversi autonomamente, allettati o costretti in carrozzina. Viene anche consigliato di considerare nella valutazione altri fattori che, se presenti, aumentano il rischio quali: l’incontinenza, l’immobilità, la malnutrizione, la situazione dello stato mentale. Tutti i malati che presentano uno o più fattori di rischio devono quindi essere valutati al momento della presa in carico e nel corso delle verifiche periodiche.
In tale sede vengono prese in considerazione le seguenti scale, universalmente accettate e raccomandate:

Indice di Norton

SCALA A PUNTEGGIO DI NORTON
INDICATORI VARIABILI
CONDIZIONI GENERALI BUONE DISCRETE SCADENTI GRAVI
STATO MENTALE LUCIDO APATICO COMA APALLICO COMA
MOBILITA’ AUTONOMA POCO LIMITATA MOLTO LIMITATA IMMOBILITA’
Incontinenza fecale Assente Occasionale Controllata da farmaci Continua
Punteggio 4 3 2 1

Punteggio finale RISCHIO ASSENTE: da 16 a 15 RISCHIO LIEVE: da 14 a 12 RISCHIO ELEVATO: uguale o inferiore a 11

INTERVENIRE SUI FATTORI DI RISCHIO
Lo scopo primario dell’assistenza infermieristica nell’approccio all’assistito valutato a rischio di sviluppare la lesione da pressione sarà, con l’aiuto della famiglia, di eliminare e/o ridurre il più possibile i fattori di rischio. La massima attenzione verrà posta a tutti gli assistiti che per l’evoluzione della malattia, o per il livello di disabilità sono costretti ad assumere posture obbligate a letto o in carrozzina, e particolare cura verrà posta nella salvaguardia della cute integra che riveste le prominenze ossee, che è la più esposta alle lesioni da pressione. Il primo ambito dell’intervento preventivo è quindi di agire sul principale fattore di rischio costituito dalla pressione esercitata dal corpo sulla cute, dalle forze di taglio e frizione. La pianificazione assistenziale, condivisa con i famigliari ed altri operatori sarà mirata al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

  1. Ridurre le forze di taglio e di frizione: Per quanto concerne l’eliminazione o riduzione delle forze di taglio bisogna principalmente evitare che il corpo scivoli nel letto dall’alto verso il basso; mentre per le forze di frizione va evitato che nel corso degli spostamenti attivi e passivi la cute sfreghi contro le lenzuola o altre superfici, con la possibilità di microlesioni dello strato di cute più superficiale.
  2. Ridurre la durata e l’intensità della pressione cutanea in particolare sulle prominenze ossee e nelle sedi elettive di lesione: La diminuzione della durata e dell’intensità della pressione si ottiene tramite i cambi di posizione che favoriscono la vascolarizzazione e l‘ossigenazione dei tessuti. La letteratura infermieristica indica che la frequenza per il cambio posturale dei soggetti a rischio non deve mai superare le due ore, e che in caso di arrossamento cutaneo, l’infermiere decide tempi più brevi per i cambi di posizione
  3. LA MOBILIZZAZIONE Per mobilizzazione si intende l’azione articolata che può essere compiuta attivamente o passivamente dal soggetto, avente lo scopo di mantenere o rieducare funzionalmente un segmento corporeo. Per evitare il formarsi di lesioni è fondamentale l’attuazione di un piano di mobilizzazione con adeguati cambi di postura. Il cambio di postura è l’insieme degli atti sostitutivi della mobilizzazione mirati al mantenimento dello schema posturale fisiologico. Il movimento è considerato la prima difesa dell’organismo contro i danni da compressione: al paziente valutato a rischio (secondo la scala adottata) deve essere applicato un piano personalizzato di cambio posturale per alternare le zone sottoposte a pressione e per evitare l’ostruzione del microcircolo e quindi l’ischemia e la necrosi. E’ consigliata la rotazione periodica delle posture ogni due ore: viene indicato questo intervallo perché studi effettuati hanno dimostrato che è il periodo di tempo medio necessario perché si instauri sofferenza cutanea con danni maggiori al microcircolo; in realtà ciò può avvenire ad intervalli di tempo maggiori o minori, per le diverse caratteristiche generali e locali del singolo soggetto. Si potrà pertanto verificare la necessità di programmare cambi posturali più frequenti.

CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE
• Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che riduca la pressione ( materassi ad aria statica, ad aria circolante, gel, ad acqua ).
• La persona allettata a rischio di lesioni quando viene spostata deve essere sollevata mediante dispositivi e non trascinata per evitare che si crei attrito.
• Durante lo spostamento o la rotazione della persona a rischio per evitare di muovere in modo brusco gli arti ed il collo per evitare contratture e traumi.
• Ridurre al minimo i tempo di contatto o meglio evitare completamente il contatto con questa zona.
• Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile con le condizioni cliniche, e ridurre al minimo il numero di cuscini per sollevare la testa; è consigliabile non usarne più di due per evitare che si verifichi scivolamento del corpo verso il basso.
• Nel caso fosse presente una plegia degli arti, sostenere l’arto superiore posizionando un cuscino sotto la spalla ed il braccio interessati; per l’arto inferiore posizionare un cuscino sotto anca e gamba.
• Occorre posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente ad un archetto per evitare posture viziate dei piedi (equinismo) ed atteggiamenti scorretti degli arti inferiori, nonché lesioni alle dita e al dorso del piede dovuto al peso di coperte e di lenzuola.

• Quando viene utilizzato il decubito laterale si dovrà:
– sistemare il letto in posizione piana;
– evitare il decubito laterale ad angolo retto sul trocantere;
– far assumere una postura obliqua di 30°/40° al malato;
– mettere un cuscino sotto al capo;
– distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso;
– il braccio corrispondente alla gamba, sarà flesso con il palmo della mano rivolto verso l’alto:
– flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un piccolo cuscino;
– flettere il braccio corrispondente e far appoggiare il palmo della mano su un piccolo cuscino;
– alcuni supporti (es. cuscini o prodotti schiumosi) possono essere impiegati per la protezione delle prominenze ossee.
• Le persone allettate completamente immobili, dovrebbero essere dotate di dispositivi che alleviano interamente la pressione sui calcagni, semplicemente sollevando questi dal letto senza usare dispositivi circolari (ciambelle).
• Ogni persona a rischio di sviluppare lesioni da pressione, dovrebbe evitare di sedere ininterrottamente su una sedia a rotelle; l’individuo andrebbe posizionato cambiando le zone soggette a pressione ogni ora, o rimesso a letto, compatibilmente con gli obiettivi terapeutici . Gli individui che ne sono capaci dovrebbero essere educati a cambiare posizione ogni 15 minuti.
• Per individui costretti su una sedia a rotelle, l’uso di cuscini antidecubito è indicato; non utilizzare supporti circolari.
Le posture che si possono far assumere ad un paziente sono:
1. postura supina;
2. postura laterale sinistra o destra;
3. postura prona (raramente utilizzabile);
4. postura di Fowler o decubito ortopnoico.
Nella rotazione delle posture si raccomanda di evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto, privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano del paziente e piano del letto (ciò vale anche per la posizione supina). Vengono di seguito descritte le posture individuate nonché le osservazioni da effettuare ad ogni cambio posturale (in base alla postura precedente che potrebbe avere rappresentato un rischio).
POSTURA SUPINA
E’ una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazione in diverse condizioni cliniche.
Se il paziente è collaborante occorrerà sollecitarlo a muoversi il più possibile, poiché il movimento consente una migliore funzionalità articolare ed un buon trofismo muscolare.
I metodi per porre un utente in postura supina sono molti e dipendenti dalla posizione di provenienza. Evitare le frizioni dovute all’attrito fra la cute del paziente ed il letto. IL LETTO DEVE ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli, alzacoperte, supporti antiequinismo…..)
POSTURA LATERALE DESTRA O SINISTRA
Questa postura viene utilizzata per garantire un periodo di riposo alle zone cutanee sottoposte a pressione mantenendo il decubito supino. Se il paziente è collaborante occorrerà informarlo della necessità del cambio di postura, che serve a decomprimere la zona sacrale alternando il decubito sui due fianchi. Tale postura permette inoltre una migliore espansione della parte superiore dell’emitorace. Per posizionare un paziente sul fianco sinistro o destro utilizzare un lenzuolo di trazione posto sotto il paziente per evitare lesioni da frizione. E’ importante prestare attenzione all’allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostante. Il cuscino posto sotto la testa del paziente non deve ostacolare gli atti respiratori. IL LETTO DEVE ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli, alzacoperte, supporti antiequinismo…..)
• Evitare il decubito laterale ad angolo retto sul trocantere;
• Fare assumere una postura obliqua di 30°;
• Distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso;
• Il braccio corrispondente alla gamba sarà flesso con il palmo della mano rivolto verso l’alto;
• Flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un piccolo cuscino;
• Flettere il braccio corrispondente e fare appoggiare il palmo della mano su un piccolo cuscino.
Il paziente emiplegico non dovrebbe mai essere posto sul lato plegico in quanto tale posizione diminuisce la già scarsa ventilazione dell’emitorace e soprattutto perché tale lato è più suscettibile a sviluppare lesioni.
POSTURA PRONA (raramente utilizzabile)
Questa posizione trova indicazioni nella prevenzione delle contratture e dell’equinismo del piede. Informare il paziente delle necessità del cambio della postura. Evitare le frizioni fra la cute del paziente e il letto. Voltare il capo da un lato e porlo su di un cuscino sottile per evitare il soffocamento, la flessione e l’iperestensione delle vertebre cervicali. IL LETTO DEVE ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli per le mani , alzacoperte…..)
POSTURA DI FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO
Questa postura viene realizzata quando la testata del letto è sollevata di 45°-50° e le ginocchia flesse. E’ la postura che determina la maggiore compressione a livello sacrale ischiatico; è quindi opportuno che durante gli spostamenti queste zone non subiscano frizioni (utilizzare traversa o telo). Con la testata del letto sollevata di 45°-50° si ha un miglioramento della ventilazione, possono essere usati cuscini per sostenere braccia e mani se il paziente non li controlla volontariamente. Dovrà essere utilizzata un’adeguata protezione del piede e del tallone. Posizionare un cuscino sotto le cosce per avere la flessione delle ginocchia, ciò previene gli effetti della prolungata iperestensione, quindi una ridotta mobilità articolare.
PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli trocanterici, alzacoperte, tavola antiequinismo…..)
ACCORGIMENTI IN SITUAZIONI PARTICOLARI
Nelle patologie di natura traumatologica – ortopedica, il soggetto, a volte deve mantenere una postura obbligata per periodi lunghi (per più di un mese, anche dopo la dimissione ospedaliera). La mobilizzazione, pertanto, è fondamentale per la guarigione e per la prevenzione delle lesioni da pressione. Ricordarsi di seguire il piano di riabilitazione prescritto medico – fisioterapico. Nelle fratture amieliche della colonna dorsale o lombare, per la risoluzione del problema è consigliato l’assoluto riposo a letto per un mese. Non significa, comunque mantenere sempre il decubito supino ed evitare ogni minimo movimento. Istruire in merito a quale tipo di movimento e posizioni sono consentiti:
? far assumere la posizione laterale destro e sinistra, con l’ausilio di un cuscino in mezzo alle gambe e la posizione prona, se tollerata;
? se il paziente assume la posizione supina può tenere un cuscino sotto la testa, le ginocchia flesse con due cuscini sotto le gambe (accorgimenti che rilassano la muscolatura paravertebrale), oppure si può posizionare un cuscino dietro la schiena in posizione lombare o dorsale, a seconda della lesione (per favorire l’estensione della colonna);
? il paziente non deve alzarsi e camminare (anche per recarsi ai servizi igienici) o assumere una posizione seduta o semiseduta, in quanto aumenterebbe lo stress a carico della vertebra fratturata.
Nelle fratture del bacino è necessario tenere in considerazione alcuni fattori:
? prevedere il riposo a letto per circa un mese;
? far assumere il decubito supino, con un cuscino sotto le ginocchia;
? far assumere la posizione laterale destra e sinistra e quella semiseduta.
Nei portatori di apparecchi gessati (sia bende di gesso che di resina) è importante accertarsi che:
? l’apparecchio gessato non sia stretto;
? non vi sia la presenza di edemi;
? l’apparecchio gessato non venga bagnato;
? l’imbottitura sia sufficiente.
4. L’ALIMENTAZIONE
Fra i fattori generali favorenti l’insorgenza delle lesioni da pressione, si ricordano:
• cachessia;
• dispepsia;
• sindrome da malassorbimento;
• disidratazione;
• malnutrizione(iponutrizione, ipovitaminosi, ipoprotidemia);
• anemia;
• depressione;
EQUILIBRIO IDRO-ALIMENTARE
L’apporto equilibrato di calorie, proteine e oligoelementi è di notevole importanza sia per la prevenzione che per la cura delle lesioni da pressione. Infatti nella maggior parte dei casi l’adeguato apporto alimentare favorisce ed accelera la guarigione della lesione e rende possibile un miglioramento delle condizioni generali. L’equilibrio idro-alimentare deve garantire il raggiungimento e mantenimento del peso “ideale” del malato, con un quadro positivo del bilancio azotato e valori normali dell’albuminemia. Dal punto di vista clinico, l’apporto proteico in presenza di lesioni da pressione, deve tener conto dello stadio della lesione. Alcune linee guida nutrizionali indicano che l’apporto di proteine deve essere nelle lesioni al II° stadio di 1,2-1,5 g / Kg di peso corporeo al giorno; per le lesioni al III° e IV° stadio l’apporto proteico deve essere di 1,5 – 2 g / Kg di peso corporeo al giorno. Anche gli stati di anemia devono essere corretti, in modo da assicurare il necessario apporto di ossigeno ai tessuti lesionati. Molti studi clinici poi dimostrano che i portatori di lesioni da decubito traggono beneficio da un’integrazione vitaminica e di oligoelementi in special modo di Vitamina C e di Zinco.
Fondamentale è pertanto la correzione tempestiva delle carenze alimentari, fornendo:
• una sufficiente quantità di liquidi:
• un adeguato apporto proteico e in particolare di aminoacidi essenziali;
• un adeguato apporto di carboidrati;
• un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi grassi essenziali);
• un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e complesso B;
• un adeguato apporto di sali minerali e oligoelementi (Zinco).
Verificare sempre che l’utente assuma pasti variati e porzioni adeguate, in caso contrario è necessario il coinvolgimento del Medico e/o del Dietista oppure il ricorso ai servizi di dietologia e nutrizione clinica presenti sul territorio.
L’obiettivo di una dieta adeguata, si può raggiungere anche con l’alimentazione enterale e parenterale (sempre sotto prescrizione medica). Non dimenticare di fornire ai pazienti che si alimentano in tale modo informazioni in merito all’utilizzo delle pompe ad infusione, al sondino nasogastrico e alla somministrazione di alimenti in caso di gastrostomia. Importante per il monitoraggio degli interventi è la rilevazione del peso corporeo al momento del ricovero o alla “presa in carico” domiciliare e almeno settimanalmente. Incoraggiare l’utente ad aumentare l’apporto calorico, tenendo conto delle sue preferenze alimentari e se necessario somministrare integratori (sempre su prescrizione medica).
5. L’IGIENE PERSONALE
  Le condizioni igieniche possono influire sulla prevenzione delle lesioni. La cute se integra, ben idratata e pulita, resiste maggiormente alla colonizzazione batterica e alla forza esercitata dalla pressione sul microcircolo. E’ importante considerare che le persone anziane presentano spesso limitazioni funzionali che riducono le possibilità di svolgimento degli atti normali della vita quotidiana quali l’igiene personale; nell’anziano inoltre la cute è fragile per la riduzione del film idrolipidico che rappresenta la principale barriera contro gli agenti fisici e chimici. Gli obiettivi generali per l’infermiere ed i famigliari saranno:
• mantenere la pulizia e l’integrità della cute;
• mantenere l’elasticità della cute;
• prevenire e/o ridurre le macerazioni.
SCELTA DEI PRODOTTI
La scelta dei prodotti ad uso igienico-sanitario è determinante per la riuscita delle cure personali in quanto evita irritazioni ed eventuali eruzioni cutanee nei soggetti allergici.
E’ bene usare e/o consigliare:
? acqua tiepida (prova del gomito);
? saponi e shampoo idonei (di Marsiglia, neutri, acidi, o la linea dei non saponi);
? asciugamani, teli da bagno di spugna o di cotone morbidi e puliti;
? prodotti idratanti per la cute.
Ricordare di asciugare la cute tamponando leggermente ed eseguire eventuali massaggi in forma lieve e con prodotti idratanti (per mantenere il più possibile elastica l’epidermide).
CURA DELLA CUTE
  Mantenere la cute integra e pulita. Giornalmente la cute va ispezionata soprattutto nei punti delle prominenze ossee e nelle pliche cutanee. Se la cute risulta intatta le cure igieniche potranno essere condotte normalmente consigliando la scelta del detergente adatto. In presenza di malato allettato, che spesso presenta la cute secca, irritata dai piccoli traumi dovuti a trazione e sfregamento per il contatto prolungato con le lenzuola, vengono consigliati i detergenti sintetici (syndet) chiamati anche sapone non sapone, ottenuti dalla saponificazione. Hanno un pH che varia dal 3.5 al 7 e si trovano in commercio solidi o liquidi. Per la cute dell’anziano sono indicati, in particolare, quelli con pH oscillante tra 6 -7. L’igiene personale deve essere effettuata giornalmente ed ogni volta che il malato evacua o cambia il pannolone. Dopo il lavaggio con acqua tiepida e detergente (non eccedere nella concentrazione del detergente) asciugare con un panno morbido, evitando traumi da sfregamento.
Evitare/ridurre la macerazione della cute da umidità.
Nel malato incontinente è necessario ridurre al minimo il contatto cutaneo con feci o urine, per cui è opportuno pulire la cute e asciugarla ogni volta che il malato si bagna. Possono essere di aiuto dispositivi monouso o materiali che assorbono l’umidità e lasciano traspirare la cute.
Mantenere la cute elastica.
La cute, soprattutto del malato anziano, necessita di essere idratata e mantenuta morbida ed elastica. Soprattutto nei punti dove si osserva una particolare secchezza (arti inferiori e superiori) è opportuno applicare sulla cute pulita ed asciutta, senza mai eccedere nella quantità , un leggero strato di crema emolliente/protettiva che potrà essere a base di lanolina o derivati dall’avena oppure olio di borragine o di mandorle, acidi grassi essenziali.
L’assorbimento è favorito da una leggera frizione circolare. Da evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica.
6. IL LETTO E LA BIANCHERIA
  Per l’IGIENE del LETTO e degli INDUMENTI si consiglia l’adozione di:
? lenzuola e traverse di tessuto morbido (meglio se non sintetico), pulite e ben tese;
? lenzuolini e traverse monouso;
? laddove è possibile, tardare l’uso di cerate ed usare affini traspiranti;
? biancheria intima priva di pizzi e merletti in quanto possono causare sfregamenti;
? biancheria pulita di tessuto naturale;
? mutandine di cotone e della giusta misura.
Nel caso di soggetti costretti ad alimentarsi a letto fare attenzione alle briciole ed eventualmente rimuoverle. Il lavaggio della biancheria in genere, specie per l’attività domiciliare, va considerato facente parte delle indicazioni del piano di cura preventiva e va dunque sconsigliato l’uso di detersivi aggressivi, ossigenati e disinfettanti (esempio: candeggina, Napisan, perborato di sodio, detersivi biodegradabili).
Inoltre, occorre far seguire al lavaggio un accurato ripetuto risciacquo.
7. L’INCONTINENZA
Per l’azione macerante ed irritante di urina e feci, l’incontinenza richiede moltissima attenzione da parte del personale infermieristico e della famiglia:
? controllare frequentemente il soggetto incontinente (al fine di evitare il prolungato contatto con feci e urine);
? eseguire accurate cure igieniche con acqua tiepida e saponi idonei, evitare l’uso di strumenti e manovre abrasive;
? asciugare bene la sede;
? controllare l’integrità della cute:
? idratare (meglio se con prodotti riassorbibili);
? evitare i prodotti alcolici, poiché irritanti;
? applicare prodotti barriera, esempio: spray al silicone (vedi indicazioni successive);
? avvalersi di presidi per l’incontinenza:
? pannoloni scelti in base a:
– peso;
– circonferenza vita;
– grado di incontinenza (leggera – media – grave);
– forma (a mutandina – anatomici);
– grado di dipendenza (utenti allettati – deambulanti o parzialmente deambulanti).
? mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo attenzione che non siano compressive e non determinino sfregamenti o stati irritativi.
? proteggere il letto con traverse salvamaterasso, se l’incontinenza è grave o doppia, (possibilmente non cerate);
? utilizzare nell’uomo il condom (drenaggio urinario esterno);
? in presenza di lesioni valutare l’opportunità di posizionare un catetere vescicale a permanenza

Ringraziamo l’amico Infermiere Paolo Pacitto www.piagadadecubito.it

BIBLIOGRAFIA

• AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH CLINICAL PRACTICE GUIDLINE, “Linee guida per il trattamento delle Lesioni da Decubito” – 1995
• AISLeC, “Nuove acquisizioni in tema di lesioni cutanee” – Modena, 1995
• AISLeC “ Profilassi delle lesioni da decubito e cambio posturale : ricerca multicentrica linee guida “ – Ed. ANIN – Pavia,1995
• AISLeC, ” Appunti di viaggio” – Editrice MA.RO – Copiano (Pv), 1998
• ANIN, “Linee guida di definizione ed attivazione di un protocollo”
• Appunti corso aggiornamento di 1° e 2° livello 1996/97, “Profilassi e cambio posturale delle lesioni da decubito: aspetti preventivi e curativi” – Azienda U.S.S.L. 43 Vigevano
• A.A.V.V., “Tecniche infermieristiche” – 2° edizione – CEA.- Milano, 1991
• A.A.V.V., “Educazione Sanitaria” – Ed. Sorbona
• CAVAZZUTI F. ,”Gerontologia e Geriatria, obiettivi e metodi assistenziali” – CEA – Milano, 1992
• CUCINOTTA D. e DI GIULIO P., a cura di, “Le lesioni da decubito” – Supplemento al n° III – IV di Helios – Ed. Casma – Bologna, 1998
• HESS C.T. (Edizione Italiana a cura di A. Bellingeri), “Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee” – Ed. Masson – Milano,1999
  • JUCHLY L. e VOGEL A., “L’assistenza infermieristica di base, teoria e pratica” – Rosini Editrice – Firenze, 1990
    • LUI P., “ La detersione. Valutazioni dermatologiche nella gestione della cute dell’anziano “ – Helios – anno II – n° 1, 2 – Ed. Casma – Bologna, 1998
• MUZZIO A., “Protocollo per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da compressione”- Pavia, 1998 (documento predisposto per Servizio Infermieristico di Pavia)
  • MUZZIO A.,“ Il trattamento locale delle lesioni cutanee. Alcuni prodotti di uso comune “
    – Pavia, 1998 (documento predisposto per Servizio Infermieristico di Pavia)
  • NANO M. e RICCI E., “Le piaghe da decubito nel paziente anziano “ – Ed. Minerva Medica – Torino, 1994
    • SORENSEN K.C. e LUCKMANN J., “Nursing di base” – Vol. 1° e 2°- CEA – Milano
    • USL 14 OMEGNA, “Linee guida di prevenzione e trattamento lesioni da decubito”
    • ZANETTI E., “Gli strumenti di valutazione in geriatria ” – Ed. Lauri – Milano, 1998

[ Tratto da: www.operatoresociosanitario.net ]

Operatore Socio Sanitario: prevenzione delle lesioni da pressione

L’Operatore Socio Sanitario (OSS) non agisce se prima non ha ricevuto indicazioni dalle figure professionali che lo guidano: Infermieri e Medici in primis. È necessario che l’OSS collabori con tutta l’équipe sanitaria al fine di perseguire un obiettivo comune. Ciò significa che anche l’OSS deve essere informato sulla patologia e sui progetti di recupero del paziente, sulle capacità residue e sulle attività che egli può compiere individualmente e quelle che invece deve assolutamente compiere con supervisione.

L’operatore, prima di iniziare qualsiasi procedura, deve sempre documentarsi sulla situazione del paziente, su quali siano le principali precauzioni da adottare durante l’igiene del malato, durante i suoi trasferimenti, ecc.

Ad esempio se è un paziente allettato, in un reparto di ortopedia, sottoposto di recente a un intervento di arto-protesi all’anca, andrà mobilizzato con la massima cautela, onde evitare che carichi sull’arto durante l’igiene, andrà scrupolosamente seguito sulle posizioni da mantenere a letto e sulle manovre da eseguire durante i trasferimenti.

L’OSS si deve attenere alle prescrizioni mediche ed infermieristiche , ma il suo ruolo non è da sottovalutare se si considera che è la figura che sta più tempo a contatto con il paziente.

SdadiazioneLesioniCutaneeLe principali attività dell’OSS sono: all’inizio della giornata procede con l’igiene personale del malato, deve con attenzione ispezionare la cute del paziente ed eventualmente riferire all’infermiere professionale eventuali anomalie, così da prevenire lesioni che potrebbero degenerare e arrecare danni alla salute del paziente.

Nella mobilizzazione bisogna fare in modo di posizionare il paziente in una posizione confortevole, aiutarlo e accompagnarlo nella fase del sollevamento del corpo. Le manovre devono essere delicate ma decise, non devono causare dolore al paziente. Evitare di stirare eccessivamente le strutture muscolari, tendinee, la cute con le parti lese, le articolazioni immobili.

Cercare di coinvolgere il paziente e farlo collaborare sempre se ci sono le capacità residue. Nei cambi di postura: evitare prese scorrette e poco sicure, al fine di non procurare infortuni a sé e al paziente. Valutare sempre la collaborazione del paziente e se lo stesso è completamente immobile oppure non collaborante, chiedere l’intervento di un terzo collaboratore. Informando il paziente sulle manovre da eseguire, si otterrà da esso maggiore collaborazione. Utilizzare eventuali ausili antidecubito.

Anche gli alimenti sono importanti. Spetta all’OSS dispensarli, invogliando il paziente ad assumere una corretta alimentazione, controllando che ci sia un corretto apporto di liquidi, carboidrati, proteine e vitamine.

A volte anche un sorriso, una parola gentile, una carezza sono importanti perché il paziente si senta come fosse a casa sua.

[Tratto da: www.nurse24.it ]

V.A.C. Therapy e il trattamento delle lesioni da pressione

Le lesioni delle parti molli nei traumi rappresentano un problema di grande importanza; sia per il coinvolgimento degli aspetti funzionali e quindi della possibilità dell’arto colpito a ritornare abile per la vita quotidiana e per il lavoro, sia per quanto attiene il loro peso nell’influire sulle condizioni generali del paziente traumatizzato.

Se nel 1980 il 7,3 % di traumatizzati moriva per infezioni, ancora oggi nell’ 5,2 % dei casi la morte avviene per complicanze settiche, in gran parte insorte proprio a causa delle lesioni dei tessuti molli.

In questi ultimi anni nuove tecniche e nuove metodologie hanno consentito di migliorare la gestione di queste lesioni sia per quanto riguarda il salvataggio vero e proprio degli arti colpiti, sia per le modalita’ e i tempi di guarigione.

Le lesioni cutanee sono perdite di sostanza che interessano l’epidermide, il derma superficiale e profondo ed il sottocutaneo, quando a tutto spessore e oltre una certa estensione non guariscono spontaneamente.

Se non trattate adeguatamente e prioritariamente rappresentano un significativo fattore di rischio per ospedalizzazione, amputazione, sepsi e mortalità.

La V.A.C. Therapy rappresenta una moderna tecnica che ha mostrato effetti positivi sulle lesioni cutanee in studi di laboratorio ma anche in alcuni settings clinici. La terapia a pressione negativa topica ha lo scopo di favorire la cicatrizzazione delle lesioni cutanee acute e croniche.

Il razionale su cui fonda il presidio in oggetto è che la pressione negativa rimuove i fluidi extra cellulari e l’essudato, riduce l’edema e migliora il flusso sanguigno locale, fornendo così l’ossigenazione e il nutrimento ai tessuti nel sito della lesione e accelerando la cicatrizzazione, inoltre riducendo la carica batterica.

La pressione negativa è applicata in un range di 50-200 mmHg e può esser applicata in modo intermittente o continuo.

Un riempimento in schiuma o garza è applicato nello spazio della lesione, un tubicino è inserito nella ferita, il tutto è sigillato con una pellicola adesiva. La pellicola gas-permeabile permette lo scambio gassoso e allo stesso tempo protegge la ferita. Il tubicino convoglia la pressione negativa al sito lesionale e si genera un effetto ventosa attorno all’applicazione della schiuma o della garza. Il cambio della schiuma è raccomandato ogni 48 ore per gli adulti e giornalmente per adolescenti e bambini.

Possiamo definire un paziente politraumatizzato una persona con una combinazione di lesioni viscero-scheletriche che possono provocare, nell’immediato o a breve termine, un’instabilità della funzione respiratoria, e/o circolatoria e/o cerebrale. Non sempre sono visibili segni grossolani di trauma; a volte, però, le lesioni meno espressive possono rivelarsi molto gravi.

Altre volte ci troviamo di fronte a grosse lesioni viscero-scheletriche, tali da incentrare l’attenzione su di loro facendo trascurare così probabili lesioni non altrettanto evidenti. Le lesioni viscero-scheletriche possono essere concentrate in uno o più compartimenti dell’organismo.

La procedura potrebbe risultare molto utile in pz. Politraumatizzati pertanto è necessario inquadrare tale condizione: possiamo definire un paziente politraumatizzato una persona con una combinazione di lesioni viscero-scheletriche che possono provocare, nell’immediato o a breve termine, un’instabilità della funzione respiratoria, e/o circolatoria e/o cerebrale.

Non sempre sono visibili segni grossolani di trauma; a volte, però, le lesioni meno espressive possono rivelarsi molto gravi. Altre volte ci troviamo di fronte a grosse lesioni viscero-scheletriche, tali da incentrare l’attenzione su di loro facendo trascurare così probabili lesioni non altrettanto evidenti.

Le lesioni viscero-scheletriche possono essere concentrate in uno o più compartimenti dell’organismo, pertanto è stato testato che in questi assistiti la V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure®) Therapy apporta un miglioramento alla qualità della vita e un risparmio economico, promuove la guarigione della ferita con meccanismi d’azione unici che la differenziano da altri dispositivi a pressione negativa.

Il Sistema Integrato V.A.C. Therapy è formato da tre elementi essenziali che lavorano insieme attivamente per aiutare a indurre la guarigione delle ferite a livello cellulare, promuovendo la formazione di tessuto di granulazione.

V.A.C. 1

Il Sistema Integrato V.A.C. Therapy è formato da tre elementi essenziali che lavorano insieme attivamente per aiutare a indurre la guarigione delle ferite a livello cellulare, promuovendo la formazione di tessuto di granulazione:

V.A.C. Therapy Unit somministra una terapia intermittente o continua con funzionalità integrate per la sicurezza del paziente,
Tecnologia SensaT.R.A.C. regola la pressione nella zona della ferita per una somministrazione precisa dei livelli prescritti per la terapia,
V.A.C. GranuFoam Dressings aiutano a indurre i meccanismi necessari per promuovere la formazione di tessuto di granulazione.
Servendosi della pressione negativa, la V.A.C. Therapy con le V.A.C. GranuFoam™ Dressings applica forze mediche e biologiche alla ferita per creare un ambiente che promuova la guarigione della ferita. Queste forze sono conosciute come macrodeformazioni e microdeformazioni.
Macrodeformazione è lo stiramento visibile che avviene quando la pressione negativa contrae la schiuma.

Macrodeformazione:

Avvicina i lembi della ferita
Permette un contatto diretto e completo con il letto della ferita
Distribuisce uniformemente la pressione
Elimina l’essudato e il materiale infetto
Microdeformazione è la deformazione a livello cellulare, che porta ad uno stiramento delle cellule.
Microdeformazione:

riduce l’edema
promuove la perfusione
aumenta la proliferazione e la migrazione cellulare
promuove la formazione di tessuto di granulazione
Meccanismi di azione della V.A.C. Therapy
La V.A.C. Therapy crea un ambiente che promuove la guarigione delle ferite, mediante i seguenti meccanismi:

V.A.C. 3

Da pochi anni sia in urgenza che in differita e’ stato introdotto il sistema di drenaggio che, tramite una pompa in grado di creare una depressione accentuata, aspira tutte le secrezioni della ferita e facilita la rivascolarizzazione e riossigenazione delle aree traumatizzate. In tal modo viene agevolata la crescita rapidissima di un tessuto di granulazione ipervascolarizzato grazie al quale e’ possibile ridurre ulteriormente l’area di esposizione, a volte annullandola, in virtù della crescita spontanea della cute contigua all’area granuleggiante.

Grazie alla VAC, infatti, oggi si assiste alla guarigione, una volta impossibile, di ampie perdite di tessuti molli o alla rapida crescita di un letto di tessuto sano e ben vascolarizzato dove adagiare gli innesti o i lembi indispensabili per una copertura cutanea definitiva. Ma e’ fondamentale ricordare che la VAC non sostituisce il debridement e, se necessario, la resezione dei tessuti necrotici che hanno sempre la precedenza.

V.A.C. 4
La potenza della VAC nel favorire la formazione del tessuto di granulazione e’ tale che, in alcuni casi, dove il debridement non e’ stato adeguato e/o completo, e’ possibile assistere addirittura alla crescita di tessuto di granulazione su tessuti in necrosi o pesantemente coinvolti da fenomeni settici (figg. 7, 8 , 9 ,10).

Il rischio è quello di avere tessuti granuleggianti nella sede della lesione in apparente guarigione, senza un miglioramento reale dello stato settico complessivo del paziente e neppure della lesione locale.

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Deiscenza di ferita sovrapubca: esiti ascesso pelvico fistolizzato per complicanza settica da bartolinite in paziente diabetica scompensata. L’incisione sovra pubica per drenare l’ascesso e la VAC non riescono a eliminare la secrezione nonostante la crescita di tessuto di granulazione (rosa). La presenza di una sinfisite settica pubica con necrosi ossea marginale del pube (in bianco screziato di giallo) al di sotto del tessuto di granulazione impedisce infatti la guarigione.

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Debridement esteso della sinfisi: resezione con sega oscillante dei margini sclerotici e infetti della sinfisi pubica dopo aver asportato la fibrocartilagine infetta. E’ stato eseguito un curettage (pulizia con cucchiaio) su tutta la superficie della sinfisi pubica e il colore rosso vivo testimonia che il debridement ha eliminato i tessuti necrotici ed ha raggiunto gli strati di tessuto sottostanti, ora puliti e ben vascolarizzati.

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Tubi di aspirazione della VAC in sede: il primo, al centro, dall’ incisione sovra pubica, mentre il secondo dalla doppia fistola delle coscia dx.
Debridement
Il debridement consiste in un lavaggio accurato e ripetuto dei tessuti lesi con abbondanti quantita’ di liquido (soluzione fisiologica sterile) accompagnato da una spazzolatura gentile con soluzioni saponose. Il meccanismo di pulizia prevede l’irrigazione con almeno 9-12 litri di soluzione per ogni ferita maggiore: lo scorrimento dell’acqua allontana la maggior parte della terra, asfalto, legno, metalli, vetro, sostanze tossiche che negli incidenti di strada, agricoli o di fabbrica possono contaminare le ferite.

La schiuma delle miscele saponose neutre utilizzate ha il ruolo invece di portare in superficie gli inquinanti e ridurre adesività delle sostanze estranee che contaminano la ferita e, dunque, renderle disponibili al successivo allontanamento prodotto dall’irrigazione ripetuta. Grazie a questa tecnica di lavaggio accurato e’ possibile ottenere ferite praticamente sterili, almeno per i tempi immediatamente successivi al lavaggio.

E’ possibile, infatti, che, con il passare delle ore, nonostante l’esecuzione di un perfetto debridement, possano comparire focolai settici che in genere si manifestano su tessuti fortemente contusi/stirati e quindi in preda a crisi ischemiche con evoluzione in necrosi, terreno ideale per la crescita dei germi perché si tratta di ambienti poveri di ossigeno.

Interazioni tra fisiopatologia del trauma e trattamento

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L’insieme delle procedure descritte come trattamento antibiotico precoce, debridement accurato, copertura precoce delle aree esposte, stabilizzazione delle lesioni scheletriche, insieme alla applicazione della Pressione Negativa ai Tessuti (Tissue Negative Pression = TNP = VAC), contribuiscono nel rimuovere tutti quei fattori dell’infiammazione, radicali liberi e sostanze vasoattive che facilitano il danno cellulare locale e la morte dei tessuti.

Tabella : interazioni tra eventi fisiopatologici e trattamento (da Webb L.X.: ICL 344, AOSS – San Diego 2011)

Possiamo dunque dedurre che Il trattamento delle lesioni da trauma delle parti molli e’ oggi molto sofisticato grazie ad una grande esperienza maturata sui campi di battaglia nelle due guerre mondiali, passando per la guerra in Corea e in particolare in seguito a quella del Vietnam che ha visto la nascita del Register of Trauma e il sorgere degli Ospedali avanzati posizionati subito dietro le linee (M.A.S.H.). Questa esperienza e’ stata successivamente affinata nei Trauma Center di tutto il mondo per la grande guerra che, in tutti i Paesi “civili” , si combatte ogni anno a causa degli incidenti stradali e degli incidenti negli ambienti di lavoro. In Italia queste esperienze sono presenti, ma non sono ancora diffuse come sarebbe necessario.

Occorre una cultura del Trauma che preveda la formazione di Operatori con elevati livelli standardizzati di competenze e una Rete di Ospedali fondata su Centri HUB (Trauma Center/ Spine Unit in grado di garantire il trattamento completo di tutte le lesioni maggiori e delle loro complicanze) insieme a Centri in periferia SPOKE (in grado di eseguire il Trauma Damage control delle lesioni maggiori prima di inviarle all’Ospedale HUB) armoniosamente collegati da un servizio 118 efficiente.

In questa Rete, le moderne procedure d’inquadramento e riduzione del rischio, la classificazione completa delle lesioni, il trattamento precoce con antibiotici, il debridement accurato, l’osteosintesi scheletrica “stabile” e la copertura immediata delle esposizioni, nonche’ la riduzione delle perdite di sostanza sulla base di una scala di procedure razionali affidate all’ “ortoplastico” e al chirurgo plastico, oggi si impongono anche in Italia come il “golden standard”.

Le prospettive future prevedono ulteriori miglioramenti tra cui la “cute artificiale” nuovo prodotto rivoluzionario con cui si possono coprire in via provvisoria da subito anche estese perdite di sostanza, in attesa della stabilizzazione delle condizioni generali e di quelle locali del traumatizzato. Soprattutto, servono, però, Team dedicati al Trauma.

Si tratta di Sistemi Organizzativi complessi dotati di materiali e mezzi dal costo elevato, del resto gia’ in uso da tempo in altri Paesi occidentali.
Per ottenere questi “standard” servono, dunque, risorse ed investimenti che attualmente ci vengono negati. Il SSN e’ una risorsa di tutto il Paese, aiutateci a difenderlo.

Domani, nella vostra Regione, potreste avere necessita’ di ricorrere ad un Trauma Center dotato di un Trauma Team competente ed efficiente. Non dimenticatelo.

Raffaele Quagliozza

Bibliografia:

Kamolz LP, Andel H, Haslik W, W inverno, Meissl G, Frey M, Uso della terapia pressione subatmosferica per prevenire la progressione bruciare ferita umana: prime esperienze. Burns 2004.
Uno studio prospettico randomizzato di vuoto-assisted closure contro la terapia standard di malattie croniche con guarigione delle ferite. Ferite 2000
Miller PR, Meredith JW, Johnson JC, Chang MC. Valutazione prospettica di medicazioni vuoto-assistite dopo la chiusura della fascia addominale. Annali di chirurgia maggio 2004. Studi condotti con VAC THERAPY SYSTEM con VAC GranuFoam
Moues CM, Bemd GJCM van den, Meerding WJ, Hovius SER. Una valutazione economica dell’impiego di TNP sulle lesioni a tutto spessore. Journal of Wound Care 2005
Moues, Bemd van den, Heule F, Hovius SER. Confronto tra terapia convenzionale garza al vuoto-terapia assistita/chiusura della ferita: Uno studio prospettico randomizzato. Giornale di chirurgia Plastica, Ricostruttiva e Estetica 2007

[Tratto da: www.nursetimes.org ]