Dichiarazioni di consenso sulla gestione chirurgica dell’osteomielite del piede diabetico

L’osteomielite diabetica del piede (DFO) è associata a un tasso più elevato di amputazione sopra la caviglia. Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, mancano prove di alta qualità disponibili relative alla sua gestione. La mancanza di linee guida basate sull’evidenza ha portato a vari approcci alla condizione. Gli autori si sono consultati con 14 chirurghi esperti e hanno usato la metodologia Delphi per ottenere consenso sulla diagnosi, il trattamento e la gestione del DFO. Gli autori chiedono studi più solidi e linee guida più chiare per migliorare i risultati del trattamento chirurgico.

Le ulcere del piede si verificano in circa il 6% delle persone con diabete negli Stati Uniti che sono coperte dall’assicurazione Medicare per le persone anziane (Margolis et al, 2011) e vi è una prevalenza del 2,5% nel Regno Unito (Abbott et al, 2002) e diabetici l’osteomielite del piede (DFO) può essere presente in gran parte di queste ulcere (circa il 20%) (Lavery et al, 2009). La presenza di DFO è stata associata ad un aumento del tasso di amputazione sopra la caviglia (Saltoglu et al, 2015). Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, le attuali linee guida forniscono solo raccomandazioni generali per la gestione del DFO e citano un livello di evidenza classificato come “basso” (Lipsky et al 2012). In assenza di dati di alta qualità sugli esiti del DFO con vari approcci terapeutici, ci sono sostanziali variazioni nella pratica. La Figura 1illustra due esempi di DFO.

Diversi centri sembrano preferire un approccio principalmente chirurgico (Shaikh et al, 2013), un approccio principalmente medico (non chirurgico) (Game and Jeffcoate, 2008; Senneville et al, 2008), o una loro combinazione (Embil et al, 2006 ).

Gli autori hanno pubblicato uno studio (Allahabadi et al, 2016) che descrive un tentativo di stabilire un certo consenso di opinioni di esperti sulla gestione chirurgica del DFO che potrebbero aiutare i clinici fino a quando non saranno disponibili ricerche di qualità migliore. I relatori avevano una notevole esperienza clinica e / o di ricerca nel DFO nei settori della chirurgia ortopedica, podiatrica, vascolare, generale e plastica. Il pannello iniziale comprendeva 13 chirurghi, la maggior parte dei quali erano chirurghi podologi. Un quattordicesimo panelist (un chirurgo) è stato aggiunto dopo il questionario iniziale.

Sono stati inviati ai panelisti questionari a risposta aperta per conoscere le attuali pratiche e opinioni su vari argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO. Tutte le domande riguardavano pazienti con DFO senza significativa insufficienza arteriosa o hardware metallo-osso. I panelisti hanno fornito risposte tramite dichiarazioni scritte o risposte verbali durante un’intervista telefonica. Le risposte di questo questionario aperto iniziale sono state usate per scrivere 63 dichiarazioni iniziali.

La metodologia Delphi è stata quindi utilizzata per valutare ogni affermazione. La metodologia Delphi è un processo interattivo in cui un gruppo di esperti risponde anonimamente a una serie di questionari.

I panelisti hanno valutato il loro accordo con ciascuna delle affermazioni usando una scala di Likert a nove punti, dove 1 = completamente in disaccordo, 5 = neutro e 9 = completamente d’accordo. Ulteriori commenti o spiegazioni potrebbero essere forniti per ogni affermazione. Il consenso è stato definito come un punteggio Likert panelist medio di ≥7. Ogni round di risposte è stato seguito da feedback in cui ciascun panelist ha ricevuto una registrazione della propria risposta individuale e della risposta mediana per ciascun elemento.

Dopo questo feedback, ai panelisti è stato chiesto di votare nuovamente su tutte le dichiarazioni che avevano un punteggio medio che andava da 6,50 a 6,99. Se il feedback scritto dei panelisti ha suggerito cambiamenti che potrebbero portare ad un accordo di consenso, gli articoli sono stati modificati. Nel primo turno di votazioni, 33 voci hanno raggiunto un accordo di consenso e cinque dichiarazioni aggiuntive hanno raggiunto il consenso dopo un secondo e un terzo turno di votazioni.

Diagnosi iniziale e selezione dei pazienti per la gestione chirurgica
Vi è stato consenso su sette affermazioni relative alla diagnosi iniziale e alla selezione dei pazienti per la gestione chirurgica del DFO, tra cui:

  • La presenza di osso trabecolare esposto cronicamente è sufficiente per una diagnosi di DFO.
  • La risonanza magnetica (MRI) o la biopsia ossea erano utili modalità diagnostiche di seconda linea per confermare una diagnosi di DFO che era incerta dopo l’esame clinico e i soli raggi X.
  • La gestione principalmente chirurgica è preferibile per un paziente con evidenza di tossicità sistemica, valvola cardiaca protesica o evidenza di uno spazio articolare aperto o infetto, osso necrotico, osso trabecolare esposto cronicamente, sostanziale distruzione corticale o altra frammentazione ossea osservata ai raggi X.

Gestione intraoperatoria È
stato raggiunto il consenso su 15 dichiarazioni relative alla gestione intraoperatoria, tra cui la raccomandazione di:

  • Gestione operativa delle infezioni profonde dei tessuti molli 3–7 giorni prima della resezione definitiva dell’osso.
  • Considerando medicazioni a pressione negativa con terapia di instillazione per l’infezione concomitante di tessuti molli.
  • Usa una sega elettrica per resecare l’osso fino a quando il chirurgo non vede un margine apparentemente grossolanamente sano.
  • Raccogliere campioni operativi di osso gravemente anormale e dell’osso prossimale più resecato (il margine osseo) e inviare sia istopatologia che coltura.
  • Prendi in considerazione le procedure di chirurgia aggiuntiva del piede (incluso l’allungamento del tendine d’Achille) per affrontare i problemi biomeccanici, sostenere la guarigione delle ferite e ridurre il rischio di reulcerazione o di trasferimento delle ulcere.

I panelisti hanno considerato l’ostectomia parziale dell’osso affetto da DFO un’alternativa accettabile all’amputazione del raggio metatarsale.

Gestione postoperatoria
In materia di gestione postoperatoria del DFO, i membri del panel hanno raggiunto il consenso su 10 affermazioni, raccomandando:

  • Elezione della chiusura primaria quando possibile, o utilizzo della terapia con ferite a pressione negativa, medicazioni assorbenti, non aderenti o innesto cutaneo autologo quando non è possibile.
  • Lo scarico della pressione del piede interessato è importante; questo può essere realizzato con un deambulatore per il cast rimovibile o con stecche posteriori, oppure – se il DFO è limitato a una punta o associato solo a una ferita al piede dorsale – una scarpa a punta aperta con inserti multidensità.
  • Se necessario, prendere in considerazione un supporto aggiuntivo sotto forma di bastoncini, stampelle o deambulatori di tipo rollator.
  • Postoperatorio, se uno qualsiasi dei campioni intraoperatori inviati per patologia e microbiologia presentava risultati compatibili con l’infezione ossea, somministrare un trattamento antibiotico postoperatorio per sei o più settimane.

I membri del panel non sono stati in grado di raggiungere un accordo di consenso su quando rimuovere la medicazione iniziale dopo l’operazione, con risposte che vanno da 24 ore a diversi giorni.

Altre questioni I
panelisti hanno raggiunto un consenso su sei dichiarazioni su altri argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO:

  • Un approccio multidisciplinare / interdisciplinare migliora i risultati del trattamento e riduce il tasso di amputazione delle gambe
  • Stabilire la stabilità biomeccanica del piede è fondamentale per la guarigione delle ferite e minimizzare la reulcerazione.
  • L’estensione inadeguata della resezione ossea è una causa importante del fallimento del trattamento con DFO.
  • Non ci sono definizioni ampiamente accettate di fallimento o successo del trattamento e linee guida per il monitoraggio della risposta post-operatoria al trattamento.
  • Non ci sono definizioni standard di fallimento del trattamento o successo.
  • La percentuale di amputazione prevista dovrebbe essere <10% quando l’osteomielite del piede diabetico non è associata a hardware protesico o malattia dell’arteria periferica.

Conclusione
Questo studio è stato intrapreso a causa delle variazioni nella pratica che derivano dalla mancanza di prove fondate relative alla gestione chirurgica del DFO. Nonostante l’elevata e crescente incidenza di DFO e l’elevata percentuale di casi che richiedono una gestione chirurgica, mancano sufficienti studi clinici ben progettati. Al momento del nostro studio, siamo riusciti a trovare solo due studi randomizzati controllati pubblicati specifici per DFO, che hanno coinvolto 40 e 52 pazienti (Lázaro-Martínez et al, 2014; Tone et al, 2015). In confronto, recenti serie osservative e studi randomizzati per pazienti con melanoma maligno – una condizione con un’incidenza leggermente inferiore rispetto al DFO – hanno incluso 2.100 e 423 pazienti (Kim et al, 2015; Long et al, 2015). Sebbene i clinici debbano utilizzare le dichiarazioni di consenso create utilizzando la metodologia Delphi in cui permangono incertezze (Kim et al, 2015), gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati comprovati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO.

Molte delle dichiarazioni prese in considerazione dai nostri esperti, comprese quelle su alcune questioni fondamentali relative alla gestione del DFO, non hanno raggiunto un consenso, tra cui:

  • Se la combinazione di storia, esame fisico e radiografie semplici è sufficiente per stabilire la diagnosi di DFO.
  • Se i livelli di sedimentazione eritrocitaria o la proteina C reattiva sono utili nella diagnosi di DFO.
  • L’esistenza o influenza della cosiddetta “malattia dei piccoli vasi” sugli esiti del trattamento con DFO.

Gli autori hanno calcolato deviazioni standard per quantificare l’ampiezza della gamma di risposte a queste e tutte le altre dichiarazioni che non hanno raggiunto un accordo di consenso e le hanno riportate in file supplementari pubblicati insieme al manoscritto principale (Allahabadi et al, 2016). Si spera che altri investigatori prenderanno in considerazione ulteriori ricerche su alcune aree di disaccordo per stabilire con maggiore fermezza gli aspetti di base della gestione essenziale del DFO.

In sintesi, la metodologia Delphi è stata utilizzata per identificare una serie di dichiarazioni che hanno raggiunto un accordo di consenso tra un gruppo di esperti nella gestione chirurgica del DFO. Queste dichiarazioni possono servire come punto di partenza per fornire una guida provvisoria alla gestione clinica del DFO e possono identificare aree in cui è probabile che ricerche mirate forniscano informazioni utili.

[Tratto da: www.diabeticfootcanadajournal.ca ]

Una descrizione canadese basata sulla popolazione delle indicazioni per amputazioni e risultati degli arti inferiori

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. L’obiettivo di questo studio era di descrivere le indicazioni e gli esiti delle amputazioni degli arti inferiori nella popolazione canadese.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo su tutti i pazienti adulti sottoposti a amputazione degli arti inferiori in Canada tra il 2006 e il 2009. I pazienti sono stati identificati dal Database Estratto di scarico del Canadian Institute for Health Information, che include tutti i ricoveri ospedalieri in tutto il Canada ad eccezione della provincia del Quebec. Pediatrico, trauma e pazienti ambulatoriali sono stati esclusi.

Risultati

Durante il periodo di studio, 5342 pazienti sono stati sottoposti ad amputazione degli arti inferiori in 207 ospedali canadesi. L’età media era 67 ± 13 anni e il 68% erano uomini. Le amputazioni erano più frequentemente indicate dopo l’ammissione per complicanze diabetiche (81%), malattie cardiovascolari (6%) o cancro (3%). In totale, il 65% dei pazienti è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera o di assistenza a lungo termine e il 26% è stato dimesso a casa con o senza supporto extra. La maggior parte dei pazienti era diabetica (96%) e la maggior parte (65%) ha richiesto un’amputazione sotto il ginocchio. I predittori di una degenza prolungata (> 7 giorni) comprendevano l’amputazione eseguita da un chirurgo generale; fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia o iperlipidemia; e subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick,

Conclusione

Vi è variabilità nella consegna delle amputazioni degli arti inferiori e degli scarichi ospedalieri postoperatori tra specialisti chirurgici e regioni in tutto il Canada. È necessario un lavoro futuro per studiare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per ridurre i ricoveri ospedalieri postoperatori.

Nonostante gli avanzamenti nei trattamenti di salvataggio degli arti, le amputazioni degli arti inferiori continuano a rappresentare una sfida importante per la salute. Negli Stati Uniti, ad esempio, ci sono più di 1,6 milioni di amputati, e si prevede che tale numero raddoppierà a 3,6 milioni entro il 2050.  Vi è una grande variabilità nell’incidenza globale annuale di amputazioni, che varia tra 0,4 e 116 amputazioni per 10.000 persone.  rassicurante, tuttavia, i tassi di amputazione non sono aumentati in diversi decenni, probabilmente a causa di migliori strategie di prevenzione chirurgica e medica. 

Tra i molti fattori di rischio che si traducono in un paziente che richiede un’amputazione, il diabete è il più importante e colpisce 1 su 3 britannici e quasi la metà degli amputati australiani.  amputati diabetici hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca, ulteriore amputazione e morte rispetto agli amputati non diabetici. 

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. Lo scopo di questo studio era di indagare le tendenze nelle amputazioni degli arti inferiori tra i pazienti canadesi e descrivere i risultati clinici associati.

Metodi

Abbiamo analizzato il Database degli estratti del discarico dell’Istituto canadese per la salute (CIHI) per gli anni 2006-2009 per identificare tutte le amputazioni degli arti inferiori.

Criteri di inclusione ed esclusione

L’analisi ha incluso cartelle cliniche acute di pazienti adulti (età ≥ 18 anni) che hanno ricevuto un’amputazione sopra o sotto il ginocchio per ischemia o malignità in un ospedale canadese (esclusa la provincia del Quebec, che non partecipa al database CIHI). Solo l’ammissione di indice per l’amputazione è stata inclusa nell’analisi. L’analisi ha escluso pazienti pediatrici e traumatologici e pazienti ambulatoriali.

Identificazione del paziente

Per identificare i pazienti, abbiamo interrogato il database CIHI per i codici di classificazione canadese degli interventi sanitari (CCI) “1.VC.93” (amputazioni femorali, che includono tutte le amputazioni sopra il ginocchio) o “1.VQ.93” (tibiale e amputazioni fibulari, che includono tutte le amputazioni sotto il ginocchio, piedi e piedi) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di intervento, e la Classificazione statistica internazionale delle malattie e problemi di salute correlati, 10 ° codice canadese (ICD-10-CA) “E10- E14 “(diabete mellito) o” C00-C97 “(neoplasie maligne) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di diagnosi.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono state generate per variabili continue e categoriali. Laddove appropriato, abbiamo stratificato l’analisi in base al tipo di chirurgo che ha eseguito l’amputazione iniziale: chirurgo vascolare, ortopedico, generale o “altro”. La “altra” categoria comprendeva principalmente chirurghi plastici e podologi.

Abbiamo sviluppato modelli di regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla degenza prolungata (> 7 giorni) dopo un’amputazione di indice, dimissione domiciliare e morte in ospedale. I modelli di regressione controllati per il tipo di chirurgo che eseguiva l’amputazione iniziale (categoria di riferimento: chirurgo vascolare), sesso femminile, tipo di ospedale (comunità v. Accademico), età, provincia (categoria di riferimento: provincia dell’Ontario), tipo di amputazione (categoria di riferimento: amputazione sotto il ginocchio), diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica (IHD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF), iperlipidemia e se il paziente ha subito una reamputazione sulla stessa ammissione. A causa dei loro numeri relativamente piccoli, abbiamo analizzato i pazienti provenienti dallo Yukon, dai Territori del Nord-Ovest e dal Nunavut come parte di una singola categoria dei “territori settentrionali”.p <0,05.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando la versione 9.3 del software di statistica SAS (SAS Institute Inc.). Abbiamo ottenuto l’approvazione per questo studio dal Comitato per la privacy, la riservatezza e la sicurezza di CIHI e il comitato etico per la ricerca dell’Università della Sanità dell’Università di Toronto. La ricerca è stata condotta utilizzando un database anonimo di migliaia di pazienti amputati e non è stato ritenuto necessario ottenere il consenso dai singoli pazienti.

Risultati

Nel nostro set di dati sono state identificate un totale di 5342 amputazioni agli arti inferiori dell’indice. Di questi, 1382 amputazioni sono state eseguite nel 2006, 1382 nel 2007, 1288 nel 2008 e 1290 nel 2009. I pazienti sono stati trattati in 207 diversi ospedali in tutto il Canada. La maggior parte delle amputazioni (53%) ha avuto luogo in Ontario, la provincia più popolosa del Canada, seguita da British Columbia (12%) e Alberta (10%). Le caratteristiche del paziente basale sono delineate nella Tabella 1 . La maggior parte dei pazienti erano uomini e di età superiore ai 65 anni. La maggior parte (96%) era diabetica e la maggior parte (65%) ha subito un’amputazione sotto il ginocchio. Le amputazioni hanno avuto luogo una mediana di 3 giorni dopo che i pazienti sono stati ricoverati in ospedale.

Tabella 1

Caratteristiche del paziente stratificate in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Caratteristica Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti *
VS OS GS Altro Totale
Età, media ± DS, anno 68 ± 12 66 ± 14 69 ± 12 66 ± 14 67 ± 13
Sesso maschile,% 68 69 67 64 68
Diabete 1840 (98) 1843 (92) 1305 (98) 127 (95) 5115 (96)
Ipertensione 683 (36) 675 (34) 364 (27) 50 (37) 1772 (33)
Cardiopatia ischemica 346 (18) 330 (17) 243 (18) 32 (24) 951 (18)
Insufficienza cardiaca congestizia 184 (10) 190 (10) 140 (10) 15 (11) 529 (10)
iperlipidemia 90 (5) 116 (6) 47 (4) 4 (3) 257 (5)
Ospedale didattico 1263 (67) 838 (42) 259 (19) 44 (33) 2404 (45)
Tipo di amputazione
 Sopra il ginocchio 663 (35) 386 (19) 454 (34) 37 (28) 1540 (29)
 Sotto il ginocchio 1083 (58) 1544 (77) 785 (59) 62 (46) 3474 (65)
 Caviglia 34 (2) 2 (0,1) 17 (1) 3 (2) 56 (1)
 Piede 78 (4) 48 (2) 62 (5) 25 (19) 213 (4)
 Dito del piede 21 (1) 13 (1) 17 (1) 7 (5) 58 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; SD = deviazione standard; VS = chirurgo vascolare.

* Salvo diversa indicazione.

Le complicanze diabetiche hanno rappresentato la maggior parte dei ricoveri ospedalieri ( Tabella 2 ). Quelle incluse ulcere ischemiche e neuropatiche secondarie al diabete di tipo 2 nell’81% dei pazienti, seguite da ulcere diabetiche di tipo 1 e “non specificate” nel resto dei pazienti. Mentre i tumori degli arti inferiori rappresentavano solo il 3% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, la maggior parte di questi (88%) è stata eseguita da chirurghi ortopedici.

Tavolo 2

Ammettere la diagnosi stratificata dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Diagnosi Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti
VS OS GS Altro Totale
Complicanze diabetiche 1622 (86) 1499 (75) 1101 (82) 97 (72) 4319 (81)
Tumore agli arti inferiori 2 (0,1) 133 (7) 9 (1) 7 (5) 151 (3)
Malattia muscoloscheletrica 30 (2) 135 (7) 30 (2) 8 (6) 203 (4)
Malattia della pelle 30 (2) 54 (3) 39 (3) 5 (4) 128 (2)
Convalescenza e fisioterapia 20 (1) 36 (2) 46 (3) 1 (1) 103 (2)
Infezione 17 (1) 34 (2) 23 (2) 4 (3) 78 (1)
Dolore e disagio non specificati 5 (0,3) 21 (1) 15 (1) 1 (1) 42 (1)
Insufficienza cardiaca 6 (0,3) 5 (0,3) 3 (0,2) 1 (1) 15 (0,3)
Infarto miocardico 6 (0,3) 3 (0,2) 2 (0,2) 0 11 (0,2)
Altre malattie cardiovascolari 125 (7) 56 (3) 59 (4) 9 (7) 249 (5)
Altre malattie 17 (1) 17 (1) 8 (1) 1 (1) 43 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I pazienti che hanno richiesto una reamput sono stati più comunemente sottoposti ad amputazione sotto il ginocchio (61%). Un’amputazione sopra il ginocchio è stata eseguita nel 22% e un’amputazione del piede nel 14% dei pazienti con reamputazione ( Fig. 1 ). Ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione sono state richieste in 537 (10%) pazienti.

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Tipo di reamputation eseguito sulla stessa ammissione stratificato dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

La durata media della degenza in ospedale varia a seconda del tipo di chirurgo che esegue la procedura. I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare sono stati ammessi per una mediana di 16 giorni, i pazienti ortopedici per 17 giorni, i pazienti con chirurgia generale per 19 giorni e altri 21 giorni. I pazienti che richiedevano la reamputazione hanno trascorso una mediana di 37 giorni in ospedale.

Una percentuale maggiore di pazienti (44%) è stata dimessa in una struttura di assistenza a lungo termine, mentre il 21% è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera ( Figura 2 ) e il 27% è stato dimesso a casa. La mortalità ospedaliera complessiva è stata del 9%. I pazienti che richiedevano una reamputazione e quelli che non richiedevano la reamputazione avevano entrambi una mortalità del 9%.

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Destinazione di dimissione del paziente stratificata in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I fattori associati a una degenza prolungata (> 7 giorni) sono elencati nella Tabella 3 . Subendo amputazione da un chirurgo generale; subendo amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick, o British Columbia; avere una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia; e subendo una reamputation sulla stessa ammissione tutti prevedevano una degenza ospedaliera più lunga. Fattori protettivi contro una prolungata degenza ospedaliera sono stati sottoposti alla procedura nella provincia di Saskatchewan e sottoposti ad amputazione sopra il ginocchio.

Tabella 3

I predittori di un ospedale prolungato (> 7 giorni) rimangono dopo un’amputazione dell’indice

Caratteristica O 95% CI valore p
Tipo di chirurgo
 Chirurgo vascolare Categoria di riferimento
 Chirurgo ortopedico 1.14 0,96-1,36 0.14
 Chirurgo generale 1.51 1,21-1,87 <0,001
 Altro chirurgo 0.96 0,59-1,57 0.88
Sesso femminile 0.97 0,83-1,12 0.64
Ospedale comunitario (v. Insegnamento) 0.98 0,83-1,16 0.83
Età 1 0,99-1,00 0.64
Provincia o territorio
 Ontario Categoria di riferimento
 Terranova e Labrador 3.50 1,99-6,15 <0,001
 Isola del Principe Edoardo 1.19 0,44-3,18 0.73
 nuova Scozia 1.18 0,86-1,64 0.31
 New Brunswick 1.83 1,12-2,99 0,020
 Manitoba 0,78 0,60-1,02 0,07
 Saskatchewan 0.51 0,38-0,70 <0,001
 Alberta 1.09 0,84-1,42 0.53
 British Columbia 1.62 1,25-2,08 <0,001
 Territori del Nord 0,34 0,06-1,96 0.22
Tipo di amputazione
 Sotto il ginocchio Categoria di riferimento
 Sopra il ginocchio 0.71 0,61-0,83 <0,001
 Piede 4.62 0,57-37,30 0.15
Fattori di rischio cardiovascolari
 Diabete 1.39 1,02-1,90 0,039
 Ipertensione 1.34 1,13-1,58 <0,001
 Cardiopatia ischemica 1.54 1,24-1,91 <0,001
 Insufficienza cardiaca congestizia 2.60 1,86-3,63 <0,001
 iperlipidemia 2.10 1,33-3,34 0.002
Reamputation sulla stessa ammissione 10.50 5,16-21,35 <0,001

CI = intervallo di confidenza; OR = odds ratio.

Fattori associati alla dimissione domiciliare piuttosto che ad un’altra struttura sanitaria dopo l’amputazione degli arti inferiori inclusa la chirurgia generale (odds ratio [OR] 1,2, intervallo di confidenza al 95% [CI] 1,02-1,5), sottoposti ad amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 3, IC 95% 2.2-4.2), Nuova Scozia (OR 1.5, IC 95% 1.2-2.1), New Brunswick (OR 1.5, IC 95%), Manitoba (OR 1.7, IC 95% 1.3- 2.1), Saskatchewan (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1), o British Columbia (OR 2.7, 95% CI 2.3-3.3); prolungata durata del soggiorno (OR 1,7, IC 95% 1,5-2); e una storia di diabete (OR 1,2, IC 95% 1.4-2.8).

Fattori associati alla morte in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori incluso essere un paziente di chirurgia ortopedica (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); età avanzata (O 1,02, IC 95% 1,01-1,03); subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 1.7, IC 95% 1-2.8), Isola Principe Edoardo (OR 2.7, IC 95% 1.1-6.9), Nuova Scozia (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.6) , New Brunswick (OR 2, 95% CI 1.2-3.3), o British Columbia (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1); avere un’amputazione sopra il ginocchio (OR 2.1, IC 95% 1,7-2,6); e una storia di IHD (OR 3, IC 95% 2.4-3.7) e CHD (OR 2.5, 1.9-3.2).

Discussione

I nostri risultati dimostrano una variabilità regionale e chirurgica nel parto e nei risultati associati alle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada.

Indicazioni per l’amputazione

L’ottantuno percento dei pazienti nel nostro set di dati ha subito un’amputazione degli arti inferiori durante un’ammissione ospedaliera per complicanze diabetiche. Il numero effettivo, tuttavia, è probabilmente più alto, in quanto altre diagnosi di ammissione, come malattie della pelle, infezioni e malattie cardiovascolari, possono essere anche secondarie al diabete. La nostra scoperta è coerente con le proporzioni precedentemente riportate di amputazioni dovute a complicanze diabetiche comprese tra il 25% e il 90% a livello globale.  Come tale, l’importanza di un adeguato supporto ambulatoriale per questi pazienti non può essere sopravvalutata. Un recente rapporto di Brooke e colleghi  dimostrato che i pazienti che ricevevano una gestione diabetica ambulatoriale di alta qualità avevano un recupero degli arti superiore e tassi di riammissione più bassi dopo l’intervento.

Approssimativamente il 3% dei pazienti è stato sottoposto ad amputazione per neoplasia delle estremità inferiori. Le più frequenti diagnosi di ammissione di neoplasie maligne erano “neoplasia maligna del tessuto connettivo e molle dell’arto inferiore, compresa l’anca” (34%), “neoplasie maligne lunghe ossa dell’arto inferiore” (21%), “neoplasie maligne dell’arto inferiore” , compreso l’anca “(10%) e” neoplasia maligna secondaria dell’osso e del midollo osseo “(10%). Il numero effettivo di amputazioni degli arti inferiori eseguite per malignità è probabilmente più alto, tuttavia, poiché il nostro database non includeva amputazioni pediatriche. I tumori maligni dell’osso, come l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, rappresentano il 6% di tutti i tumori maligni diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 20 anni e due terzi di questi si verificano negli arti inferiori. 

La maggior parte delle amputazioni eseguite da chirurghi generali (81%) e ortopedici (58%) sono state eseguite negli ospedali comunitari, mentre la maggior parte delle amputazioni eseguite dai chirurghi vascolari (67%) sono state eseguite nei centri accademici. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la chirurgia vascolare in Canada è sempre più concentrata negli ospedali terziari e nei grandi centri di riferimento, molti dei quali sono affiliati all’università. Pertanto, negli ospedali comunitari privi di supporto vascolare prontamente disponibile, è più probabile che le amputazioni vengano eseguite da chirurghi generali e ortopedici.

Reamputation sulla stessa ammissione

Circa il 10% dei pazienti ha richiesto ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione. Di questi, il 41% erano pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, mentre i pazienti di chirurgia ortopedica e generale rappresentavano ciascuno il 28% delle reamputazioni. In assenza di punteggi di morbilità del paziente all’interno del nostro set di dati, ipotizziamo che questo sia probabilmente il riflesso di uno stato di salute peggiore tra gli amputati della chirurgia vascolare piuttosto che qualsiasi differenza significativa nei risultati tecnici tra le varie specialità chirurgiche.

I nostri risultati sono leggermente inferiori al tasso di reinserimento anticipato del 13% riportato da Aulivola e colleghi  in una popolazione di amputati degli arti inferiori. I predittori precedentemente descritti di insufficienza del moncone al di sotto del ginocchio comprendono l’assenza di un polso popliteo e la presenza di dolore al riposo del vitello, perdita di tessuto del piede, trauma del moncone postoperatorio e infezione della ferita.  Allo stesso modo, una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e alterazione della deambulazione predicono anche la mancanza di successo dopo l’amputazione sotto il ginocchio. 

Durata del soggiorno in ospedale

Numerosi fattori hanno predetto una degenza prolungata (> 7 d) in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori. I pazienti sottoposti a chirurgia generale erano 1,5 volte più probabilità di rimanere più a lungo in ospedale rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al fatto che le amputazioni comprendono una proporzione più piccola di pratica di un chirurgo generale canadese rispetto alle pratiche dei chirurghi vascolari e ortopedici. Pertanto, i team di chirurgia generale hanno probabilmente meno esperienza con i complessi requisiti di dimissione degli amputati, il che potrebbe spiegare perché i loro pazienti trascorrono più tempo in ospedale dopo l’intervento. Inoltre, i chirurghi generici potrebbero eseguire amputazioni in ospedali più piccoli senza accesso alle risorse di scarico disponibili nei centri più grandi.

Le amputazioni eseguite in alcune province erano predittive di una degenza ospedaliera più lunga o più breve di quelle eseguite in Ontario. Questa tendenza può essere spiegata dalle variazioni regionali nell’accesso alle risorse ospedaliere e postdiscarica, come le strutture di riabilitazione e i sostegni della comunità postdiscarica, poiché la fornitura di assistenza sanitaria è principalmente responsabilità delle province canadesi.

La tendenza può anche essere spiegata dalle differenze nelle caratteristiche demografiche e socioeconomiche in tutto il paese. Le prime nazioni Canadesi, ad esempio, formano una percentuale maggiore della popolazione nelle province centrali e occidentali e hanno un carico sproporzionato di problemi sociali e problemi di salute rispetto al resto della popolazione.  Al contrario, gli immigrati più recenti in Canada si sono stabiliti in Ontario e sono saliti dal Sud-Est asiatico e dal subcontinente indiano, dove l’incidenza del diabete e di altri fattori di rischio cardiovascolare differisce da quella del resto della popolazione canadese. 

Non sorprende che i pazienti nel nostro studio con una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia avevano più probabilità di avere una degenza ospedaliera prolungata rispetto ad altri pazienti. Questi fattori di rischio sono probabilmente indicatori di uno stato di salute del paziente peggiore che predice risultati peggiori post-esame. Uno studio condotto da Hasanadka e colleghi  ha scoperto che comorbidità mediche, come ad esempio una storia di infarto miocardico, CHF, apnea cronica ostruttiva del sonno e l’uso di dialisi, previsto complicanze postoperatorie e mortalità dopo amputazione superiore alla e sotto il ginocchio.

È interessante notare che gli amputati sopra il ginocchio avevano maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale rispetto agli amputati al di sotto del ginocchio. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che questi pazienti hanno meno probabilità di avere complicanze della ferita postoperatoria che incidono sulla durata della degenza in ospedale. Diversi studi hanno dimostrato che le amputazioni sopra il ginocchio sono associate a un minor numero di problemi postoperatori di guarigione delle ferite rispetto alle amputazioni sotto il ginocchio.  – 

Destinazione di scarico

La maggior parte dei pazienti (65%) è stata dimessa per cure a lungo termine o un’altra struttura ospedaliera, mentre una minoranza è stata dimessa a casa (27%). Uno studio multicentrico americano ha riportato che circa il 76% degli amputati è stato dimesso in una riabilitazione ospedaliera o in una struttura di cura qualificata, mentre circa il 24% è stato dimesso a casa.  Gli autori hanno scoperto che mentre il sesso e la razza del paziente non influiscono sulla destinazione di dimissione, i predittori di dimissioni domiciliari rispetto a una struttura di assistenza a lungo termine comprendevano un’età più giovane, essendo sposati, non avendo precedentemente risieduto in una casa di cura e non avendo avuto alcuna complicanza postoperatoria mentre è ancora in ospedale.

Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia generale avevano maggiori probabilità di essere dimessi in casa rispetto ad altri pazienti. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al minore carico di malattia in questi pazienti rispetto agli amputati della chirurgia vascolare, sebbene questo non possa essere dimostrato usando questo database. Rispetto ai pazienti dell’Ontario, anche i pazienti in diverse altre province avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa. Le ragioni di ciò non sono chiare e sono probabilmente secondarie a diversi fattori sistemici che meritano un’indagine futura. Infine, i pazienti che hanno trascorso più di 7 giorni in ospedale avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa piuttosto che in una struttura di riabilitazione. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni ospedali hanno riabilitato amputati come degenti nelle loro strutture piuttosto che trasferirli in un’altra istituzione,

Mortalità

Il nove per cento dei pazienti è deceduto in ospedale alla stessa ammissione dopo aver subito un’amputazione degli arti inferiori. Non è stato possibile determinare le ragioni della morte nel nostro database, ma studi precedenti hanno riportato una mortalità a 30 giorni del 6% -10% in questa popolazione di pazienti.  –  mortalità tra amputati arti inferiori ha dimostrato di aumentare il grado di disfunzione renale ed è maggiore nei pazienti dipendenti dalla dialisi, che hanno una segnalato mortalità a 30 giorni del 16%.  pazienti con diabete hanno anche dimostrato di avere il doppio del rischio di mortalità postoperatoria dopo estremità inferiori amputazione rispetto ai pazienti non diabetici. Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia ortopedica avevano più probabilità di morire in ospedale rispetto ad altri pazienti. Sfortunatamente, non è possibile spiegare adeguatamente questa scoperta data la mancanza di dettagli dettagliati di comorbilità e ammissione ospedaliera, come le complicanze postoperatorie. Prevedibilmente, i pazienti più anziani avevano anche più probabilità di morire in ospedale rispetto ai pazienti più giovani. Abbiamo riscontrato una mortalità più elevata in diverse province rispetto all’Ontario, il che non può essere spiegato dal nostro set di dati. Avere un’amputazione sopra il ginocchio è stata anche associata a un maggiore rischio di morte, probabilmente a causa della progressione della malattia aterosclerotica e diabetica in quei pazienti vulnerabili.

Limitazioni

Diverse considerazioni limitano la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro database non includeva amputazioni per traumi contusivi o penetranti o amputazioni pediatriche. Inoltre, non disponevamo di dati su amputazioni minori, come le amputazioni delle dita dei piedi, che venivano eseguite come day surgery o negli ambulatori dei medici. Il numero annuale di amputazioni minori in tutto il Canada è certamente maggiore di quanto riportato nel presente studio, ma abbiamo catturato solo amputazioni minori quando un paziente è stato ricoverato in un ospedale per acuti principalmente per sottoporsi a questa procedura, che ha escluso dall’analisi un numero elevato di pazienti. di pazienti sottoposti a procedura ambulatoriale.

Inoltre, i pazienti del Quebec, la seconda provincia più popolata del Canada, non sono stati inclusi. Sfortunatamente abbiamo avuto dati molto limitati sul decorso del paziente in ospedale, inclusi i dettagli operativi o le complicanze sviluppate durante l’ammissione, o se i pazienti avessero subito precedenti tentativi di rivascolarizzazione.

Infine, la nostra analisi sulla durata del soggiorno deve essere interpretata con cautela, poiché non è stato possibile determinare se le amputazioni nel nostro set di dati siano state eseguite elettivamente o secondarie a complicazioni sviluppate durante un’ammissione ospedaliera per un’altra condizione, che avrebbe probabilmente portato a una degenza ospedaliera più lunga.

Nonostante queste limitazioni, questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada ei nostri risultati potrebbero essere utili per fornire una direzione futura per studi più dettagliati per meglio spiegare la variabilità regionale e chirurgica degli esiti dopo amputazioni degli arti inferiori.

Lavoro futuro

Nell’attuale clima politico negli Stati Uniti e in Canada, dove le prestazioni dei sistemi di assistenza sanitaria sono soggette a un controllo crescente da parte delle agenzie governative, degli assicuratori privati ​​e dell’opinione pubblica, diversi fattori, come la mortalità ospedaliera e la durata del soggiorno, hanno sono emersi come importanti indicatori di performance per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria.

Il nostro studio ha identificato diverse strade per la ricerca futura su pazienti sottoposti ad amputazioni degli arti inferiori. Dal punto di vista dei sistemi di assistenza sanitaria, sarebbe utile analizzare gli ospedali più efficienti in cui i pazienti hanno avuto il minor numero di complicanze postoperatorie e sono stati scaricati in modo tempestivo per raccogliere le lezioni che sono generalizzabili ad altre istituzioni. Uno studio condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che fattori come il tipo di ammissione del paziente, la destinazione di dimissione, il tipo di ospedale, la specialità del medico ammesso e la regione geografica erano tutti fattori predittivi significativi della durata del soggiorno. 

Conclusione

La maggior parte delle amputazioni degli arti inferiori non traumatici in Canada viene eseguita per complicanze diabetiche, ma la consegna e gli esiti dopo l’amputazione variano a seconda della regione e del tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. È necessario un lavoro futuro per indagare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria a questa popolazione di pazienti vulnerabili.

[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]

Sviluppo di un sistema di monitoraggio sanitario mobile per il piede diabetico

La prevenzione e la diagnosi precoce di ulcere del piede diabetico (DFU) portano a risultati migliori, ma ci sono difficoltà associate alla cura di una popolazione che invecchia geograficamente vasta. Le app per smartphone per l’assistenza sanitaria stanno diventando sempre più comuni e sono particolarmente utili nelle aree remote e nei paesi in via di sviluppo. Gli autori hanno sviluppato il dispositivo MultIspectralMObileTiSsueAssessment (MIMOSA). Il MIMOSA si aggancia a uno smartphone e usa la fotocamera del telefono per scattare foto di piedi diabetici usando la luce del vicino infrarosso. Questi vengono caricati per l’analisi remota, superando le barriere di cura del paziente come distanza, tempo e costi senza compromettere la frequenza di monitoraggio. 

Il diabete colpisce le persone nelle comunità sottoservite e rurali in modo diverso da quelle nei centri urbani. Le persone con diabete hanno una probabilità 20 volte maggiore rispetto alla popolazione generale di essere ricoverate in ospedale con un’amputazione non traumatica dell’arto inferiore. Tuttavia, Skrepnek et al (2015) hanno scoperto che le persone con diabete che vivono in aree non urbane hanno più probabilità rispetto alle loro controparti urbane con diabete di avere un’amputazione maggiore (51,3%) o un’amputazione minore (14,9%) e del 41,4% sono più propensi a morire in regime di degenza ( P <0,05). Queste quote più elevate possono riflettere alcuni fattori socioeconomici, ma sono in gran parte dovuti alla mancanza di accesso a cure sanitarie regolari e trattamenti personalizzati in contesti non urbani.

Questo problema è anche peggiore nelle comunità delle prime nazioni canadesi, dove l’assistenza sanitaria della comunità è spesso sottodimensionata, mancano le cartelle cliniche elettroniche e le percentuali di diabete sono quasi il doppio della media nazionale (Turin et al, 2016).

Sebbene le sfide siano maggiori nelle zone rurali e nelle riserve, molte persone con diabete che vivono in contesti urbani non vedono il loro medico regolarmente a causa di altre difficoltà legate alla salute, mancanza di trasporto o altri ostacoli.

Sappiamo che la prevenzione e la diagnosi precoce di ulcere del piede diabetico (DFU) portano a risultati migliori, quindi come possiamo fornire cure più frequenti a una popolazione che invecchia geograficamente vasta? La risposta potrebbe risiedere nel capitalizzare l’ubiquità dei telefoni cellulari. Le app per smartphone per l’assistenza sanitaria (chiamate assistenza sanitaria mobile o mHealth) stanno diventando sempre più comuni e sono particolarmente utili nelle aree rurali e nei paesi in via di sviluppo (Vashist et al, 2014). L’App Store di Apple offre attualmente 27 app per il monitoraggio del diabete, che vanno dai tracker del glucosio alla pianificazione e all’educazione dello stile di vita del diabete. Queste app hanno dimostrato di essere efficaci. Miglioramenti statisticamente significativi in ​​HbA 1c valori, maggiore comprensione del diabete e maggiore coesione tra i membri dei team sanitari sono stati attribuiti alle iniziative di mHealth (Siminerio et al., 2005; Corser and Xu, 2009; Bonoto et al., 2016; Griffith et al, 2016).

Tuttavia, la maggior parte delle applicazioni attualmente disponibili si occupa della gestione del glucosio, che riflette l’attenzione della ricerca sul controllo del glucosio, con meno ricerche sul piede diabetico. Sono disponibili meno opzioni per le persone con diabete da monitorare o le loro estremità inferiori monitorate e le app esistenti servono principalmente come allarmi promemoria per il controllo dei piedi. Data la significativa morbilità e mortalità associata alle DFU, possiamo fare meglio?

Fino ad ora, la salute dei tessuti è stata sempre valutata visivamente da un clinico esperto. Mentre i pazienti sono istruiti a controllare i loro piedi tra un appuntamento e l’altro, molti pazienti non sono in grado di vedere bene i piedi e mancano di formazione sufficiente per identificare i problemi in anticipo. Ciò che è mancato sul campo è una misura di esito obiettivo che potrebbe prevedere il deterioramento della salute dei tessuti e fornire un avvertimento su una DFU imminente e aiutare a guidare il trattamento migliorando la salute dei tessuti.

Pelletier et al (2012) stimano che un adulto in età lavorativa (20-49 anni di età) con diabete veda il medico di famiglia due volte più spesso di quelli senza diabete e vede uno specialista due o tre volte più spesso. Di conseguenza, il costo annuale per il sistema sanitario pro capite è da tre a quattro volte superiore (Pelletier et al, 2012). mHealth può offrire ai medici un modo per monitorare i risultati dei pazienti in modo più efficiente ed efficace rispetto all’attuale standard di cura, e c’è il potenziale per salvare il sistema sanitario milioni di dollari ogni anno prevenendo (anziché trattare) le DFU.

Nel 2015, il Pew Research Center ha rilevato che il 64% degli adulti americani possedeva uno smartphone (Smith, 2015). Il successo di precedenti interventi sanitari mobili sul diabete suggerisce che questa popolazione di pazienti è motivata a prendere più controllo della propria salute e che è abbastanza tecnologicamente capace di farlo (Bonoto et al, 2016).

Il dispositivo MIMOSA
Abbiamo sviluppato un dispositivo chiamato MIMOSA (valutazione MObile TiSsue MultIspectral), che si aggancia a uno smartphone e funziona con la fotocamera integrata del telefono cellulare per fotografare i piedi con la luce del vicino infrarosso. La luce nel vicino infrarosso è appena oltre la portata della visione umana e può essere utilizzata per valutare i parametri di salute dei tessuti in modo rapido e non invasivo.

Il paziente usa il proprio telefono (con MIMOSA in allegato) per scattare foto ai propri piedi. Queste foto vengono quindi automaticamente caricate in modo sicuro nel cloud dall’app integrata. Le immagini vengono poi analizzate da remoto utilizzando il nostro algoritmo computerizzato per l’ossigenazione, l’emoglobina totale e l’accumulo di radicali liberi nell’arto, e viene inviato un rapporto al paziente e al medico. In questo modo, i pazienti e i loro operatori sanitari sono in grado di condividere informazioni a distanza, superando le barriere di cura del paziente come la distanza, il tempo e i costi senza compromettere la frequenza di monitoraggio.

Abbiamo riconosciuto all’inizio del processo di sviluppo che la nostra tecnologia doveva essere portatile e basata su casa, e pertanto MIMOSA è un sistema mHealth basato su smartphone completamente integrato.

MIMOSA non è ancora disponibile commercialmente, ma prevediamo che il suo impatto sia di vasta portata. La cura diabetica è stata rivoluzionata quando i pazienti hanno iniziato a usare i glucometri a casa. L’implementazione di un dispositivo di assistenza sanitaria mobile come MIMOSA nelle comunità underserviced potrebbe avere lo stesso impatto sul salvataggio d’arto, la prevenzione e la riduzione amputazioni morbilità e mortalità attraverso interventi precoci.

[Tratto da: www.diabeticfootcanadajournal.ca ]