Chirurgia del perforatore endoscopico sottofasciale (SEPS) per il trattamento delle ulcere venose delle gambe

Sfondo

Le ulcere venose delle gambe sono complesse, costose e si prevede che la loro prevalenza aumenterà con l’invecchiamento della popolazione. La congestione venosa è una possibile causa delle ulcere venose delle gambe, che la chirurgia del perforatore endoscopico sub-facciale (SEPS) tenta di risolvere rimuovendo la connessione tra le vene profonde e superficiali (vene perforanti). L’efficacia di SEPS nel trattamento delle ulcere venose delle gambe, tuttavia, non è chiara.

Obiettivi

Per valutare i benefici e i rischi della chirurgia del perforatore endoscopico subfascial (SEPS) per il trattamento delle ulcere venose delle gambe.

Metodi di ricerca

Nel marzo 2018 abbiamo cercato il registro specializzato delle ferite di Cochrane; il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE ovale (comprese citazioni in-process e altre non indicizzate); Ovid Embase e EBSCO CINAHL Plus. Abbiamo anche cercato i registri delle prove cliniche per gli studi in corso e inediti, e ha analizzato gli elenchi di riferimento degli studi inclusi nonché recensioni, meta-analisi e rapporti sulla tecnologia sanitaria per identificare ulteriori studi. Non ci sono state restrizioni per quanto riguarda la lingua, la data di pubblicazione o l’impostazione dello studio.

Criteri di selezione

Abbiamo incluso studi randomizzati e controllati (RCT) di interventi che hanno esaminato l’uso di SEPS in modo indipendente o in combinazione con un altro intervento per il trattamento delle ulcere venose delle gambe.

Raccolta e analisi dei dati

Due autori di revisioni hanno selezionato studi indipendenti per l’inclusione, i dati estratti, valutato il rischio di bias e hanno valutato la certezza delle prove usando l’approccio GRADE.

Risultati principali

Abbiamo incluso quattro RCT con un totale di 322 partecipanti. C’erano tre diversi comparatori: SEPS più terapia di compressione contro terapia di compressione (due studi); SEPS rispetto alla procedura di Linton (un tipo di chirurgia aperta) (una prova); e SEPS più chirurgia safenica contro chirurgia safena (una prova). La fascia di età dei partecipanti era compresa tra 30 e 82 anni, con una pari partecipazione di partecipanti di sesso maschile e femminile. Tutti gli studi sono stati condotti in ospedale con diverse durate di follow-up, da 18 mesi a 6 anni. Uno studio ha incluso partecipanti che avevano entrambi ulcere cicatrizzate e attive, mentre il resto includeva solo i partecipanti con ulcere attive.

C’era il potenziale per segnalare pregiudizi in tutte le prove e pregiudizi prestazionali e bias di rilevamento in tre prove. I partecipanti al quarto studio hanno ricevuto una delle due procedure chirurgiche e questo studio era a basso rischio di bias delle prestazioni e di bias di rilevamento.

SEPS + terapia compressiva versus terapia compressiva (2 studi, 208 partecipanti)

Ci può essere un aumento della proporzione di ulcere guarite a 24 mesi nelle persone trattate con SEPS e terapia compressiva rispetto alla sola terapia di compressione (rapporto di rischio (RR) 1,17, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 1,03 a 1,33; partecipanti); evidenza di bassa certezza (declassata due volte, una volta per rischio di parzialità e una volta per imprecisione).

Non è chiaro se SEPS riduca il rischio di recidiva dell’ulcera a 24 mesi (RR 0,85, IC 95% da 0,26 a 2,76, 2 studi, 208 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto seria e una volta per il rischio di parzialità).

Gli studi inclusi non hanno misurato o riportato i seguenti risultati; tempo per completare la guarigione, qualità della vita correlata alla salute (HRQOL), eventi avversi, dolore, durata del ricovero in ospedale e requisiti dell’assistenza infermieristica distrettuale.

Approccio SEPS versus Linton (1 studio, 39 partecipanti )

Non è chiaro se vi sia una differenza nella guarigione dell’ulcera a 24 mesi tra i partecipanti trattati con SEPS e quelli trattati con la procedura di Linton (RR 0,95, IC 95% 0,83-1,09, 1 studio, 39 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto seria e una volta per il rischio di parzialità).

È anche incerto se vi sia una differenza nel rischio di recidiva a 60 mesi: (RR 0,47, IC 95% 0,10-2,30, 1 studio, 39 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto seria e una volta per il rischio di parzialità).

La procedura di Linton è probabilmente associata a più eventi avversi rispetto a SEPS (RR 0,04, IC 95% da 0,00 a 0,60, 1 studio, 39 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto seria e una volta per il rischio di parzialità).

I risultati per completare la guarigione, la frequenza cardiaca, il dolore, la durata del ricovero in ospedale e i requisiti dell’assistenza infermieristica distrettuale non sono stati misurati, i dati riportati o i dati non erano disponibili per l’analisi.

SEPS + chirurgia safenica contro chirurgia safena (1 studio, 75 partecipanti)

Non è chiaro se vi sia una differenza nella guarigione dell’ulcera a 12 mesi tra i partecipanti trattati con SEPS e chirurgia safena rispetto a quelli trattati con sola chirurgia safenica (RR 0,96, IC 95% 0,64-1,43, 1 studio, 22 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto grave e una volta per un alto rischio di bias di segnalazione).

È anche incerto se c’è una differenza nel rischio di recidiva a 12 mesi: (RR 1,03, IC 95% 0,15 a 6,91, 1 studio, 75 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto grave e una volta per un alto rischio di bias di segnalazione).

Infine, non siamo sicuri se vi sia un aumento degli eventi avversi nel gruppo SEPS (RR 2.05, IC 95% da 0.86 a 4.90, 1 studio, 75 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa (declassata tre volte, due volte per un’imprecisione molto grave e una volta per un alto rischio di bias di segnalazione).

I risultati per completare la guarigione, HRQOL, eventi avversi gravi, dolore, durata del ricovero in ospedale e requisiti dell’assistenza infermieristica distrettuale non sono stati misurati, segnalati o i dati non erano disponibili per l’analisi.

Conclusioni degli autori

Il ruolo di SEPS per il trattamento delle ulcere venose delle gambe rimane incerto. Solo prove di certezza basse o molto basse erano disponibili per l’inclusione. A causa delle piccole dimensioni del campione e del rischio di parzialità negli studi inclusi, non siamo stati in grado di determinare i potenziali benefici e i danni di SEPS a questo scopo. Solo quattro studi hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione, tre erano molto piccoli e uno era scarsamente segnalato. Ulteriori studi di alta qualità che affrontano l’uso di SEPS nella gestione dell’ulcera venosa dell’arto probabilmente modificheranno le conclusioni di questa revisione.

Riassunto in linguaggio semplice

La chirurgia del perforatore endoscopico subfasciale (chirurgia delle vene delle gambe) aiuta a guarire le ulcere venose delle gambe?

Qual è lo scopo di questa recensione?

La chirurgia del perforatore endoscopico subfascial (SEPS) comporta il taglio e la chiusura delle vene perforate danneggiate (vasi sanguigni che collegano vene superficiali e profonde) nella gamba. Lo scopo di questa recensione è stato quello di scoprire se il SEPS può aiutare a guarire le ulcere venose delle gambe (lenta guarigione delle ferite della pelle causata da un insufficiente flusso di sangue attraverso le vene delle gambe). Abbiamo raccolto e analizzato tutti gli studi randomizzati controllati rilevanti (un tipo di studio in cui i partecipanti sono assegnati a uno dei due o più gruppi di trattamento utilizzando un metodo casuale, che fornisce le prove più attendibili) per rispondere a questa domanda e identificato quattro studi per l’inclusione.

Messaggi chiave

Non è chiaro se la SEPS sia benefica o sicura come trattamento per le ulcere venose delle gambe, poiché la certezza delle prove raccolte è bassa o molto bassa e gli studi inclusi hanno coinvolto un piccolo numero di partecipanti.

Cosa è stato studiato nella recensione?

Le ulcere venose delle gambe sono un problema di salute comune e costoso. Queste ferite croniche richiedono spesso mesi per guarire e hanno un’alta probabilità di recidiva dopo la guarigione. Le ulcere venose delle gambe possono essere causate da vene che non funzionano correttamente, il che si traduce in sangue che scorre nella direzione sbagliata tra le vene superficiali e profonde della gamba. Il sangue che non scorre correttamente causa un aumento della pressione e dell’infiammazione, con conseguente rottura della pelle e ulcerazione nella parte inferiore della gamba. La chirurgia del perforatore endoscopico subfasciale può impedire al sangue di fluire nella direzione sbagliata tagliando e legando vene che collegano le vene superficiali e profonde. Non è chiaro se SEPS sia più efficace di altre opzioni di trattamento come bendaggi compressivi o calze, che sono il trattamento standard per le ulcere venose delle gambe. Abbiamo quindi studiato se questa tecnica chirurgica può aiutare le ulcere delle gambe venose a guarire più rapidamente. Abbiamo anche valutato se l’intervento chirurgico ha avuto effetti collaterali e se ha influito sulla qualità della vita dei partecipanti allo studio, sull’esperienza del dolore o sul tempo trascorso in ospedale e nelle cure infermieristiche.

Quali sono i principali risultati della recensione?

Abbiamo incluso quattro studi nella revisione che risalgono al periodo 1997-2011 e abbiamo confrontato la SEPS con altri trattamenti per le ulcere venose. Gli studi hanno coinvolto un totale di 322 partecipanti, di età compresa tra i 30 e gli 82 anni, con un numero uguale di maschi e femmine.

Due studi hanno confrontato SEPS e calze a compressione con sola compressione; uno studio ha confrontato la SEPS con la procedura chirurgica di Linton (un tipo di chirurgia aperta sulle vene delle gambe); e uno studio ha confrontato la SEPS in aggiunta alla chirurgia della vena safena (chirurgia sulla vena superficiale della gamba) rispetto alla sola chirurgia della vena safena.

Abbiamo concluso che l’evidenza è insufficiente per determinare se SEPS si traduce in risultati migliori, peggiori o uguali a quelli del trattamento compressivo in termini di guarigione dell’ulcera. Ci può essere un beneficio della SEPS in termini di proporzione di ulcere guarite a 24 mesi, tuttavia la prova di ciò è di bassa certezza. Non è nemmeno chiaro a causa della certezza molto bassa delle prove se SEPS come aggiunta alla chirurgia safenica, o rispetto all’approccio Linton, fa alcuna differenza nella cicatrizzazione dell’ulcera venosa. Non sono stati riportati studi sulla qualità della vita, effetti collaterali gravi o requisiti di assistenza infermieristica a domicilio per i partecipanti allo studio.

Tutti e quattro gli studi erano di piccole dimensioni, con il più grande di cui 200 partecipanti e gli altri tre studi che riportavano su 75 partecipanti o meno. Questo fattore, insieme a metodi di progettazione degli studi poveri, significa che le prove sul ruolo di SEPS nel trattamento delle ulcere venose delle gambe sono di certezza bassa o molto bassa. Non è quindi chiaro se la SEPS sia benefica o sicura nel trattamento dell’ulcera venosa e ulteriori studi di alta qualità con campioni di dimensioni maggiori possano modificare le conclusioni di questa revisione.

Quanto è aggiornata questa recensione?

Abbiamo cercato tutti gli studi pubblicati fino a marzo 2018.

[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]

Studio prospettico della matrice di ferita tessutale placentare crioconservata nella gestione delle ulcere venose croniche delle gambe

Obbiettivo

Le ulcere venose croniche (VLU) colpiscono fino al 2% della popolazione generale, con un conseguente carico socioeconomico significativo. Il tessuto placentare che contiene cellule staminali mesenchimali e fattori di crescita attivi ha dimostrato di essere utile nella guarigione delle ferite croniche. Abbiamo confrontato l’efficacia di una matrice di ferita vitale umana (hVWM) di tessuto placentare crioconservato per il trattamento di VLU refrattarie con terapia standard.

Metodi

Questo studio prospettico a singolo braccio aperto su singolo centro ha arruolato pazienti con VLU di classe clinica C6 cliniche, di Eziologia, Anatomia e Fisiopatologia. Le ulcere di tutti i pazienti arruolati non erano guarite dopo un trial di terapia standard di almeno 12 settimane, che includeva la terapia compressiva multistrato settimanale insieme alla cura delle ferite locale. Gli stessi pazienti hanno successivamente ricevuto l’applicazione di hVWM (Grafix, Osiris Therapeutics, Columbia, Md) ogni 1 o 2 settimane in aggiunta alla terapia standard. La terapia con terapia hVWM è stata quindi confrontata con la terapia standard, in cui ciascun paziente ha il proprio controllo.

Risultati

C’erano 30 VLU in 21 pazienti eleggibili consecutivi che sono stati arruolati nello studio. Tutti i pazienti erano uomini con un’età media di 67 anni (deviazione standard [DS], ± 10,8 anni) e l’area media delle ulcere venose prima dell’inizio della hVWM era 12,2 cm 2 (DS, ± 14,6 cm 2 , intervallo, 3,3-12,3 cm 2 ). L’ecografia duplex ha confermato reflusso venoso superficiale o profondo del sistema in tutti i pazienti. La guarigione completa dell’ulcera è stata ottenuta nel 53% (16/30) dei VLU refrattari alla terapia standard dopo l’applicazione di hVWM. C’è stata una riduzione media della superficie della ferita del 79% (DS, ± 27,3%, P  <0,001 rispetto alla terapia standard) dopo un tempo medio di trattamento di 10,9 settimane. L’80% delle VLU è stato ridotto della metà rispetto al 25% della terapia standard (P  <.001). Il tasso medio di riduzione dell’area dell’ulcera dopo le applicazioni di hVWM era 1,69% al giorno vs 0,73% al giorno con terapia standard ( P  = 0,01).

Conclusioni

Il tessuto placentare crioconservato (hVWM) migliora i processi di guarigione per ottenere una completa chiusura della ferita in una proporzione significativa di VLU croniche refrattarie alla terapia standard. La terapia aggiuntiva con hVWM fornisce tassi di guarigione superiori nelle VLU refrattarie.

L’insufficienza venosa cronica è una delle malattie più comuni nell’emisfero occidentale. Colpisce fino al 40% delle donne adulte e fino al 17% degli uomini adulti e 6 milioni di americani soffrono di malattie venose avanzate. 1 Quasi l’1% degli adulti nei paesi sviluppati soffre di ulcere venose degli arti inferiori in qualche momento durante la loro vita. 2 Questo presenta una significativa morbilità e ha un impatto sulla qualità della vita. L’onere finanziario del trattamento delle ulcere venose degli arti inferiori è stimato in $ 2 miliardi all’anno negli Stati Uniti. 3

La terapia standard per i pazienti con ulcere venose croniche delle gambe (VLU) è stata classificata con bendaggi compressivi multistrato per promuovere la guarigione dell’ulcera e per prevenire la recidiva. Le linee guida di pratica clinica della Society for Vascular Surgery e del Forum venoso americano raccomandano la terapia di compressione per il trattamento primario delle VLU. Inoltre, l’ablazione delle vene superficiali incompetenti oltre alla terapia compressiva è raccomandata per ridurre la recidiva dell’ulcera 4 e più recentemente è stato dimostrato che accelera i tassi di guarigione dell’ulcera. 5 La compressione ha dimostrato di essere efficace in diversi studi randomizzati controllati. 6 , 7Sono stati riportati tassi di guarigione compresi tra il 30% e il 60% a 24 settimane e tra il 70% e l’85% dopo 1 anno con la sola compressione. 8

Una varietà di approcci è stata sviluppata nel tentativo di aumentare il tasso di chiusura delle ulcere venose, come la terapia della ferita da pressione negativa, l’applicazione topica dei fattori di crescita e i prodotti a matrice acellulare (derma umano e bovino, sottomucosa di intestino tenue suino). Le cellule staminali mesenchimali (MSC) possono avere successo nel trattamento di una varietà di ferite croniche nei modelli animali e negli studi sull’uomo. La membrana placentare umana è una fonte conveniente per queste MSC che hanno dimostrato la capacità di stimolare la rigenerazione e la riparazione dei tessuti. 9 In questo studio prospettico crossover a braccio singolo a singolo centro aperto, abbiamo confrontato le caratteristiche di guarigione delle VLU croniche trattate con tessuto placentare umano crioconservato in una matrice di ferita vitale umana (hVWM) più terapia di compressione standard vs terapia standard da sola.

Metodi

Questo studio riporta la nostra esperienza di un totale di 21 pazienti consecutivi con 30 VLU (Clinical, Etiology, Anatomy, and Pathophysiology classe C6) dal Centro Medico di Amministrazione Veterani di Baltimora trattati da settembre 2014 a luglio 2016. I criteri di inclusione dello studio erano i seguenti :

  • •Conferma ultrasonica duplex della presenza di reflusso venoso superficiale o profondo;
  • •Presenza di VLU cronica attiva che non era riuscita a guarire con la terapia standard (la terapia standard era definita come cura settimanale o bisettimanale delle ferite locali, incluso il debridement chirurgico, con una terapia compressiva multistrato fornita sotto la direzione di uno specialista vascolare);
  • •Tutti i pazienti con evidenza di reflusso del sistema venoso superficiale sono stati anche sottoposti ad ablazione con radiofrequenza come parte della terapia standard;
  • •Nessuna evidenza di ferite attive o in corso o infezioni sistemiche;
  • •Nessuna evidenza di ischemia degli arti (indice caviglia-brachiale <0,8); e
  • •Pazienti che non erano immunosoppressi (cioè pazienti con diagnosi di infezione da virus dell’immunodeficienza umana, pazienti sottoposti a trapianto di organi o pazienti sottoposti a terapia steroidea cronica).

Il protocollo è stato rivisto e approvato dall’Institutional Review Board. Il protocollo ha ottenuto lo status di esenzione per il consenso informato poiché si trattava di un’indagine standard sulla cura di un prodotto approvato dalla Food and Drug Administration.

Una volta arruolati nello studio, i pazienti sono stati osservati per 12 settimane, durante i quali hanno ricevuto cura e compressione delle ferite standard. Coloro che non guarirono entro 12 settimane passarono immediatamente alla terapia con hVWM e furono osservati per ulteriori 12 settimane. Questo disegno incrociato osservazionale longitudinale dello studio controlla le variabili demografiche e di comorbilità dei pazienti perché ogni paziente funge da suo controllo. I pazienti sono stati valutati su base settimanale presso la clinica, dove sono state valutate le caratteristiche della ferita e sono state ottenute fotografie della ferita per misurare le dimensioni. Durante ogni visita, tutti i pazienti hanno ricevuto assistenza locale per le ferite e bendaggi compressivi multistrato. L’hVWM (Grafix; Osiris Therapeutics, Columbia, Md) è stato applicato alla VLU fino a un massimo di 12 volte durante le 12 settimane di studio (nei giorni di visita 0, 7, 14, e così via). Se, per osservazione clinica, la percentuale di hVWM era <50%, è stata eseguita un’altra applicazione al sito dell’ulcera. I siti di ulcera con percento percentuale> 50% non sono stati sottoposti ad un’altra applicazione in quella particolare visita. Nessun paziente ha ricevuto più di 12 applicazioni. Nessun altro biologico è stato usato nei pazienti durante il periodo di studio. La cura delle ferite locali ha comportato un’adeguata pulizia della ferita e il debridement ambulatoriale chirurgico di tutti i tessuti non vitali. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. 50%, è stata eseguita un’altra applicazione al sito dell’ulcera. I siti di ulcera con percento percentuale> 50% non sono stati sottoposti ad un’altra applicazione in quella particolare visita. Nessun paziente ha ricevuto più di 12 applicazioni. Nessun altro biologico è stato usato nei pazienti durante il periodo di studio. La cura delle ferite locali ha comportato un’adeguata pulizia della ferita e il debridement ambulatoriale chirurgico di tutti i tessuti non vitali. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. 50%, è stata eseguita un’altra applicazione al sito dell’ulcera. I siti di ulcera con percento percentuale> 50% non sono stati sottoposti ad un’altra applicazione in quella particolare visita. Nessun paziente ha ricevuto più di 12 applicazioni. Nessun altro biologico è stato usato nei pazienti durante il periodo di studio. La cura delle ferite locali ha comportato un’adeguata pulizia della ferita e il debridement ambulatoriale chirurgico di tutti i tessuti non vitali. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. Il 50% non ha ricevuto un’altra domanda in quella particolare visita. Nessun paziente ha ricevuto più di 12 applicazioni. Nessun altro biologico è stato usato nei pazienti durante il periodo di studio. La cura delle ferite locali ha comportato un’adeguata pulizia della ferita e il debridement ambulatoriale chirurgico di tutti i tessuti non vitali. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. Il 50% non ha ricevuto un’altra domanda in quella particolare visita. Nessun paziente ha ricevuto più di 12 applicazioni. Nessun altro biologico è stato usato nei pazienti durante il periodo di studio. La cura delle ferite locali ha comportato un’adeguata pulizia della ferita e il debridement ambulatoriale chirurgico di tutti i tessuti non vitali. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico. L’hVWM è stato applicato per coprire l’intera superficie della ferita e quindi ricoperto con Mepitel (Medline Industries, Mundelein, Ill). Gli arti sono stati poi avvolti con un bendaggio compressivo a tre strati, che comprendeva una fascia di avvio medicata Unna rivestita con una garza Kerlix seguita da un bendaggio elastico.

L’endpoint primario dello studio era la completa chiusura della ferita sull’indice. Gli end point secondari erano la variazione percentuale dell’area dell’ulcera totale durante il periodo di follow-up e la riduzione dell’area della ferita con l’applicazione di hVWM. I dati sono stati analizzati come uno studio auto-controllato con ogni paziente che funge da controllo personale. Le percentuali di guarigione del VLU sono state confrontate dopo il completamento della fase di trattamento con hVWM con tassi di guarigione durante la fase di terapia standard prima dell’inizio di hVWM in ciascun paziente.

Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando MedCalc (Ostenda, Belgio). Le caratteristiche dei pazienti sono state confrontate usando χ 2 test e Student t- test come appropriato. Tutti i valori di P sono stati riportati come a due code e il significato è stato impostato a P ≤ .05. La guarigione dell’ulcera (chiusura e riduzione dell’area) è stata calcolata e confrontata usando l’analisi di Kaplan-Meier.Vai alla sezionemetodirisultatiDiscussioneconclusioniContributi dell’autoreRiferimenti

Risultati

Abbiamo osservato 81 pazienti durante 12 settimane per arruolare 21 pazienti che presentavano ulcere refrattarie alla terapia standard e hanno soddisfatto tutti gli altri criteri di inclusione ed esclusione. La tabella I delinea i dati demografici e le caratteristiche di base dei pazienti nello studio. Un totale di 30 arti in 21 pazienti ha ricevuto hVWM per il trattamento delle VLU che non sono riuscite a guarire completamente con la terapia standard durante le visite ambulatoriali settimanali. Tutti i pazienti erano maschi, il 52,9% erano bianchi e l’età media era 67 ± 10,8 anni. La maggior parte (57%) dei pazienti era obesa (indice di massa corporea> 30 kg / m 2). Quasi la metà (48%) aveva il diabete mellito e un terzo aveva una precedente storia di trombosi venosa profonda degli arti inferiori. L’ablazione con radiofrequenza della vena safena grande e ipsilaterale è stata eseguita come parte della terapia iniziale in 14 di questi pazienti. Non sono stati identificati perforatori che garantissero l’ablazione individuale. I pazienti hanno inserito nello studio una media di 4 ± 1 settimane dopo la procedura di ablazione. Delle VLU che non sono riuscite a guarire con la terapia standard, il 53% (16/30) è guarito completamente con la terapia hVWM durante un tempo medio di trattamento di 10,9 settimane. Fig. 1descrive la trama di Kaplan-Meier dei tassi di chiusura completa della ferita quando hVWM è stato usato come terapia aggiuntiva nelle ferite che in precedenza non riuscivano a guarire con la terapia standard. Delle VLU rimanenti che non hanno raggiunto la completa chiusura della ferita, il 57% (8/14 arti) aveva una riduzione dell’area del 50%> della ferita. La Fig 2mostra i grafici di Kaplan-Meier per i pazienti che hanno ottenuto almeno il 50% di riduzione dell’area della ferita con la terapia hVWM rispetto alla terapia standard durante il periodo di follow-up del trattamento. I pazienti sono stati osservati per 12 settimane nel braccio di trattamento. Non si sono verificate ulcere durante questo periodo.

Variabile
VLUs30
Età, anni66,6 ± 10,8
Maschio21 (100)
BMI, kg / m 231.2 ± 4.4
Fattori di rischio
 Diabete mellito10 (47.6)
 HbA 1c ,%7,6 ± 1,6
 DVT degli arti inferiori7 (33,3)
 Obeso a12 (57)
 Immunosuppressed b0 (0)

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BMI, indice di massa corporea; TVP, trombosi venosa profonda; HbA 1c , emoglobina glicata; VLU, ulcere venose delle gambe.

Le variabili categoriali sono presentate come numero (%). Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard.un BMI ≥30 kg / m 2 .b Pazienti con storia di infezione da virus dell’immunodeficienza umana, pazienti sottoposti a trapianto di organi o pazienti sottoposti a terapia steroidea cronica.

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Fig. 1

Analisi Kaplan-Meier della probabilità di guarigione completa delle ulcere venose ( VLU ) con applicazione di tessuto placentare crioconservato in matrice di ferita vitale umana ( hVWM ) come terapia aggiuntiva per VLU che non sono guarite completamente dopo ≥12 settimane di terapia standard. La linea di riferimento , giorno 84 (12 settimane), è delimitata per riflettere l’intervallo di riferimento in questo studio (N = 30).Visualizza immagine grande | Visualizza l’immagine ad alta risoluzione | Scarica PowerPoint Slide

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Fig 2

Analisi di Kaplan-Meier della probabilità di> 50% di riduzione della superficie della ferita nelle ulcere venose delle gambe ( VLU ) con applicazione di tessuto placentare crioconservato nella matrice di ferita vitale umana (hVWM; Grafix) come terapia aggiuntiva rispetto alla terapia standard da sola. La linea di riferimento, giorno 84 (12 settimane), è delimitata per riflettere l’intervallo di riferimento in questo studio (n = 30).Visualizza immagine grande | Visualizza l’immagine ad alta risoluzione | Scarica PowerPoint Slide

Prima dell’inizio della terapia con hVWM, la taglia VLU media misurava 12,2 ± 14,6 cm 2 rispetto a 17,1 ± 15,9 cm 2 all’inizio della terapia standard ( P  = .23). Il follow-up medio del trattamento per la durata della terapia con hVWM rispetto alla terapia standard non differiva significativamente (10,9 vs 11,1 settimane; P  = 0,93). Dopo un follow-up medio di 10,9 settimane, la dimensione media della ferita è stata ridotta a 4 cm 2 con la terapia con hVWM ( P  = 0,002). In media, nel gruppo hVWM è stata ottenuta una riduzione dell’area del 79,2% della ferita rispetto al 29,2% con la terapia standard ( P  <0,001). I pazienti hanno ricevuto una media di 7,2 applicazioni di hVWM entro la fine del periodo di studio di 12 settimane.

Una riduzione media dell’1,7% nell’area della ferita è stata raggiunta giornalmente utilizzando la terapia con hVWM rispetto allo 0,7% con la sola terapia standard ( P  = 0,01). Tuttavia, la riduzione assoluta dell’area al giorno non differiva significativamente (0,15 vs 0,12 cm 2 / d; P  = 0,59). La Tabella II riassume i risultati della guarigione della ferita con la terapia con hVWM rispetto alla terapia standard. Nessuno dei pazienti arruolati nello studio ha avuto un evento avverso a seguito dell’applicazione di hVWM alla VLU durante il follow-up del trattamento.

Autocontrollo di trattamento standardhVWMValoreP
Dimensione della ferita della linea di base, cm 2
 Media ± SD17,1 ± 15,912,2 ± 14,6.23
 Mediana (IQR)11,9 (5.4-23.6)6.7 (3.3-12.3)
Durata del trattamento, settimane
 Media ± SD1210,9 ± 8,8.93
 Mediana (IQR)128.5 (5.2-11.8)
Dimensione della ferita finale, cm 2
 Media ± SD14,0 ± 14,74.0 ± 7.0.002
 Mediana (IQR)7.5 (3.4-20.5)0 (0-4,5)
Ferite completamente cicatrizzate, n. (%)0 (0)16 (53)<.001
Riduzione dell’area delle ferite,%, media ± DS29,2 ± 28,879,2 ± 27,3<.001
Ferite con riduzione dell’area ≥50%, n. (%)7 (25)24 (80)<.001
Tasso di guarigione,% / d, media ± DS0,73 ± 1,441,69 ± 1,30.01
Riduzione dell’area, cm 2 / d, media ± SD0,12 ± 0,260,15 ± 0,19.59

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hVWM, matrice ferita umana vitale; IQR, intervallo interquartile; SD, deviazione standard.Vai alla sezionemetodirisultatiDiscussioneconclusioniContributi dell’autoreRiferimenti

Discussione

Oltre alla disabilità prolungata e alla significativa morbosità psicosociale associata alle VLU, il trattamento delle VLU richiede una notevole quantità di risorse. Ciò è in gran parte dovuto alla cronicità delle VLU, che richiedono cure a lungo termine. Di conseguenza, una rapida guarigione completa dell’ulcera e la prevenzione delle recidive sono di fondamentale importanza per ridurre l’impatto socioeconomico delle VLU. C’è stato un notevole interesse nello sviluppo di prodotti per la cura delle ferite e terapie dedicate principalmente all’accelerazione della guarigione delle ferite.

È stato dimostrato che i primi tassi di guarigione della ferita predicono la chiusura completa della ferita. La mancata riduzione della dimensione della ferita dal 30% al 40% a 4 settimane è altamente predicativa di non guarigione dopo altre 8 settimane di terapia. 10 Pertanto, terapie aggiuntive per la cura delle ferite locale e la terapia compressiva dovrebbe essere ricercata nel tentativo di aiutare la chiusura della ferita. Lo scopo di questo studio era di valutare l’hVWM come terapia aggiuntiva nella chiusura delle VLU refrattarie alla guarigione e alla riduzione della dimensione della ferita dopo la terapia standard.

L’hVWM è un tessuto placentare asettico crioconservato progettato per mantenere l’integrità del tessuto placentare. Questo metodo di conservazione ha lo scopo di proteggere le componenti del tessuto placentare composte da MSC, fattori di crescita e membrane extracellulari ricche di collagene contro la denaturazione. 11rapporti pubblicati sull’uso di membrane amniotiche per accelerare la guarigione delle ferite risalgono a più di un secolo. 12 La membrana placentare umana è una ricca fonte di MSC. Le MSC sono cellule staminali pluripotenti auto-rinnovanti che hanno dimostrato di promuovere la guarigione delle ferite croniche e di stimolare processi di guarigione in stallo. 9 In uno studio multicentrico randomizzato controllato, hVWM ha dimostrato di migliorare significativamente la guarigione delle ulcere del piede diabetico cronico. 13

L’innesto della membrana amniotica delle VLU croniche migliora l’epitelizzazione e la guarigione della ferita. 14 I risultati di questo studio prospettico forniscono ulteriori prove a supporto degli effetti benefici della cicatrizzazione del tessuto placentare nella guarigione delle VLU. Tutti i pazienti arruolati in questo studio non sono riusciti a ottenere una guarigione significativa della ferita con terapia locale standard di compressione delle ferite e compressione, come dimostrato dalla riduzione della dimensione della ferita del 29,2% durante un tempo medio di trattamento di 11,1 settimane. Gli stessi pazienti successivamente sono stati sottoposti a uno studio prospettico con l’applicazione di hVWM come supplemento alla terapia standard. La maggior parte delle VLU è guarita completamente con l’applicazione di hVWM dopo aver fallito la guarigione con la terapia standard (53% vs nessuno; P <.001). I risultati di questo studio prospettico sono paragonabili a quelli di uno studio retrospettivo su pazienti con VLU sottoposti a terapia con hVWM che dimostrano una chiusura completa della ferita del 68% a 12 settimane. 11 Questi risultati si confrontano positivamente con la sottomucosa suina dell’intestino tenue, che è l’unico prodotto bioingegnerizzato per la cura delle lesioni mostrato per ottenere il 55% di percentuale di guarigione (rispetto al 34% ai controlli, P  = 0,02) a 12 settimane per il trattamento delle VLU in un controllo randomizzato prospettico prova. 15

A un follow-up medio di 10,9 settimane, l’80% (24/30 arti) ha raggiunto> il 50% di riduzione della superficie della ferita (rispetto alla terapia standard P  <0,001). L’area superficiale media delle VLU è stata ridotta del 79% quando hVWM è stato utilizzato come terapia aggiuntiva rispetto al 29% con la sola terapia standard ( P  <0,001). La maggior parte delle ferite refrattarie alla terapia standard sono guarite completamente o l’area superficiale è stata dimezzata con la terapia con hVWM a circa 4-14 settimane ( Figg. 1 e 2 ). Oltre le 14 settimane di terapia, non è stata osservata una significativa riduzione della superficie della ferita.

La riduzione relativa della superficie della ferita al giorno era statisticamente significativa, mentre la riduzione assoluta della superficie al giorno non lo era. Questo forse è indicativo del fatto che la terapia con hVWM può essere più utile nella chiusura di ferite più piccole rispetto a quelle più grandi, anche se la dimensione della ferita al basale all’inizio della terapia non differiva significativamente. Tuttavia, è difficile da valutare con certezza a causa delle dimensioni del campione studiate. Sono necessari studi randomizzati di maggiori dimensioni per ulteriori analisi.

I prodotti biologici tendono ad essere costosi; tuttavia, la continua cura della ferita e il supporto per le ulcere non cicatrizzanti sono anche costosi. Non abbiamo eseguito un’analisi comparativa costi-benefici in questo piccolo studio; in futuro, queste informazioni faciliteranno il processo decisionale sul beneficio complessivo di questa modalità di trattamento. Lo studio non può escludere che alcune ulcere possano essere guarite con la terapia standard. È importante sottolineare, tuttavia, che la velocità di guarigione della ferita durante la terapia standard era significativamente più lenta rispetto alla terapia con hVWM e che le ferite con ≥50% di riduzione della ferita erano significativamente più alte anche con il trattamento con hVWM. Questi tre punti finali insieme mostrano la stessa direzionalità e indicano una risposta di guarigione della ferita complessiva migliore e più rapida a hVWM. Certamente, sono necessari studi più ampi per confermare questi risultati preliminari.5 hVWM aggiuntiva nei nostri pazienti con ulcere recalcitranti ha comportato una guarigione aggiuntiva a 12 settimane. In futuro, oltre alla compressione, sarà necessario determinare il valore dell’individuo e le combinazioni di terapie aggiuntive (ad esempio l’ablazione con radiofrequenza più hVWM) sulla guarigione delle VLU. La nostra popolazione del Veterans Administration Medical Center era tutta maschile. Sebbene sia possibile che ci sia una differenza basata sul sesso in risposta alla terapia delle ulcere venose, questo non è stato segnalato.Vai alla sezionemetodirisultatiDiscussioneconclusioniContributi dell’autoreRiferimenti

Conclusioni

Le VLU continuano ad essere associate a una significativa morbilità. I prodotti per la cura delle ferite aggiuntive rimangono uno strumento importante per ottenere una chiusura completa accelerata delle VLU. Il tessuto placentare crioconservato in hVWM contenente fattori di crescita e MSC attivi ha la capacità di migliorare i processi di guarigione. L’applicazione di hVWM dopo il fallimento della terapia standard raggiunge la completa chiusura della ferita in una maggioranza significativa di VLU refrattarie croniche. La terapia aggiuntiva con hVWM fornisce tassi di guarigione superiori con significativa riduzione dell’area proporzionale nelle VLU refrattarie.

[Tratto da: www.jvsvenous.org ]

Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori: parte 2

Per iniziare un trattamento appropriato per l’insufficienza venosa cronica (CVI), i medici devono essere in grado di fare la diagnosi corretta. La prima parte (pubblicata nell’edizione di marzo-aprile) ha descritto CVI e la sua presentazione. Questo articolo fornisce i dettagli della diagnosi di CVI (compresa la diagnosi differenziale da altre malattie), la classificazione della malattia per aiutare a valutare l’entità dell’IVV, gli studi diagnostici usati per diagnosticare l’IVC e varie opzioni di trattamento per “salvare” il paziente da CVI.

Diagnosi CVI

Il CVI viene diagnosticato principalmente dalla storia e dall’esame fisico del paziente. Tipicamente con CVI, il disagio all’estremità inferiore peggiora verso la fine della giornata, diminuisce con l’innalzamento della gamba e si sente la cosa migliore al mattino dopo che il paziente ha dormito con le gambe sollevate. L’esame obiettivo può rivelare edema, cambiamenti alle gambe acuti o cronici o entrambi. Alcune estremità possono mostrare cambiamenti permanenti, come la colorazione con emosiderina, atrophie blanche o lipodermatosclerosi. Possono essere presenti anche vene varicose. In generale, le anomalie più gravi di CVI si verificano solitamente nei pazienti più anziani e in quelli con comorbilità significative, come la malattia arteriosa periferica (PAD), il diabete mellito e l’artrite. (Per un glossario dei termini, vedere la Parte 1 di questo articolo nel numero di marzo-aprile).

Le ulcere CVI, se presenti, sono comunemente superficiali con un letto della ferita rosso. In linea con l’analogia del “pallone d’acqua rotto” descritta nella Parte 1, queste ulcere possono avere una quantità moderata di drenaggio. Tendono ad essere posizionati sotto il ginocchio ma non sul piede e sono più comuni sull’aspetto mediale della gamba lungo il corso della vena safena maggiore. Tuttavia, possono anche essere trovati sull’aspetto laterale della parte inferiore della gamba lungo il corso della vena meno safena.

Diagnosi differenziale

La CVI deve essere differenziata dalla PAD e dalla neuropatia diabetica periferica per fornire una terapia appropriata e sicura. Tuttavia, un paziente con CVI può anche avere PAD e / o neuropatia periferica diabetica allo stesso tempo. Sebbene le variazioni di CVI di solito si verificano sopra il piede, i cambiamenti sia per la malattia arteriosa periferica che per la neuropatia diabetica si verificano sotto la caviglia.

PAD

In un’estremità con PAD, l’indice caviglia-brachiale è tipicamente pari a 0,9 o inferiore. Come notato sopra, alcuni pazienti possono avere un’estremità sia con CVI che con PAD. In questo caso, la terapia selezionata deve soddisfare entrambe le malattie, perché la PAD può ostacolare la guarigione delle ferite da CVI.

Il dolore associato a PAD differisce dal dolore correlato a CVI. Con CVI, il dolore migliora con l’elevazione, mentre il contrario può verificarsi con PAD. In genere, i pazienti PAD richiedono gravità per aiutare il flusso sanguigno arterioso verso l’estremità e quindi l’elevazione dell’estremità PAD può aggravare, non migliorare, il dolore. Il dolore della PAD è legato all’ischemia, da lieve a grave e deriva da un restringimento o occlusione del vaso più prossimale (più vicino al cuore).

Il dolore correlato al PAD viene spesso chiamato claudicatio, un disturbo intermittente che si manifesta con l’esercizio fisico, che può evolvere in dolore notturno, disagio causato dall’elevazione della gamba non esercitabile durante la notte. Può progredire verso un dolore di riposo più grave, in cui il dolore è costantemente presente indipendentemente dalla posizione o dall’attività della gamba. Il dolore a riposo non può essere eliminato o significativamente migliorato senza una qualche forma di intervento chirurgico (che, sfortunatamente, può comportare un’amputazione). L’esame obiettivo può mostrare cambiamenti associati alla riduzione del flusso sanguigno arterioso, come una mancanza di peli, impulsi diminuiti o assenti e unghie tozzo- scali (di spessore).

Inoltre, le ulcere arteriose (dal PAD) tendono ad essere più dolorose delle ulcere venose. Solitamente sono più profonde delle ulcere venose più superficiali e si trovano nella parte distale dell’albero vascolare arterioso, vicino alle dita dei piedi o sull’aspetto laterale del piede (l’area più soggetta a trauma delle calzature). Un’ulcera arteriosa ha un letto della ferita pallido con un drenaggio ridotto a causa di alterazione del flusso sanguigno al tessuto. A causa della diminuzione del flusso sanguigno, l’ulcera può progredire dall’ischemia tissutale reversibile al tessuto necrotico irreversibile. Queste ulcere comunemente sono anche infette a causa del flusso sanguigno arterioso compromesso.

Neuropatia periferica diabetica

In un paziente con diabete, la gamba può mostrare una combinazione dei tre tipi di neuropatia neuropatia periferica, periferica sensoriale e periferica autonomica. I risultati in queste gambe possono differire significativamente da una gamba con CVI. Tuttavia, come la PAD, un’estremità CVI può presentare anche alterazioni neuropatiche diabetiche periferiche simultanee.

In un paziente con neuropatia periferica diabetica, la storia di solito rivela almeno una storia di 10 anni di diabete. Le ferite sono all’interno di un piede insensato (intorpidito) e sul suo aspetto plantare.

Un’ulcera del piede diabetico inizia tipicamente come una callosità sul fondo del piede, che si rompe per creare l’ulcera. Comunemente, una deformità ossea è presente a causa della neuropatia e agisce come punto focale di un aumento della tosatura e della pressione con il camminare. Questo porta alla formazione iniziale insensibile. Queste ferite di solito si verificano all’interno delle callosità circostanti, in un’area insensata dell’aspetto plantare del piede, e comunemente con una deformità del piede osseo sovrastante.

Classificazione della malattia

Esistono diversi sistemi di classificazione per CVI. Un sistema che aiuta a guidare la terapia è chiamato CEAP.

CEAP: anatomia clinica patofisiologia dell’anatomia

La classificazione CEAP dovrebbe essere eseguita per tutti gli arti inferiori con CVI. La terapia per CVI varia con segni e sintomi, estensione e durata della malattia e l’obiettivo generale del trattamento (che si tratti di sollievo sintomatico o miglioramento cosmetico). I componenti del CEAP includono gravità clinica, eziologia, anatomia e fisiopatologia .

La gravità clinica ha otto gradi:

• C0: nessun segno visibile o palpabile di insufficienza venosa 
• C1: telangiectasie, vene reticolari o entrambe 
• C2: vene varicose 
• C3: edema nella cute e spazio sottocutaneo, che può essere pitting. (Nota: a differenza del linfedema , il CVI non coinvolge il piede o le dita dei piedi.) 
• C4a: alterazioni cutanee della pigmentazione, come colorazione con emosiderina o eczema 
• C4b: lipodermatosclerosi 
• C5: ulcera venosa guarita con o senza pelle atrofica; può presentarsi come un cambiamento pigmentario, solitamente di colorazione più chiara, all’interno di un’area di colorazione dell’emosiderina 
• C6: ulcera venosa attiva.

L’eziologia può essere classificata come:

• Ep: primario 
• Es: secondario (a causa di un’eziologia diversa da CVI, come un trauma) 
• En: sconosciuto (non specifico) 
• Ec: congenito.

Anatomia (posizione) della vena patologica può essere classificata come:

• Come: le vene superficiali 
• Ad: le vene profonde 
• Ap: le vene perforanti 
• An: le vene non specifiche.

La fisiopatologia può essere classificata come:

• Pr: reflusso venoso dovuto a danno della valvola o precedente TVP che porta al flusso ematico retrogrado 
• Po: ostruzione venosa dovuta a trombosi venosa in atto 
• Po, r: sia reflusso sia ostruzione 
• Pn: né reflusso né ostruzione

Altri sistemi di classificazione

Altri sistemi per la classificazione di CVI includono la scala di gravità clinica venosa e la scala di invalidità venosa. (Vedi Altri sistemi di classificazione CVI .)

Studi diagnostici

L’ecografia, uno studio non invasivo, generalmente è meno costosa della venografia (lo studio gold standard per la CVI) e non comporta alcun rischio. In effetti, l’ecografia duplex ha ampiamente sostituito la venografia invasiva. (Vedi studi usati raramente .)

Le indicazioni di Ultrasonografia includono:

• diagnosi di ostruzione venosa, reflusso venoso e trombosi venosa profonda 
• aiuto nella diagnosi di sospetta CVI quando tale diagnosi non può essere stabilita da segni e sintomi da sola 
• valutazione di pazienti con riscontri fisici di CVI ma con sintomi atipici 
• valutazione di pazienti con insufficienza venosa atipica, come quelli di età inferiore ai 40 anni 
• valutazione dei pazienti che sviluppano CVI dopo un trauma 
• valutazione di pazienti con CVI clinica che non rispondono alla terapia standard 
• per escludere condizioni patologiche che possono simulare CVI 
• per guidare interventi valutando le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della CVI.

Venografia

La venografia è considerata il gold standard per la diagnosi dell’insufficienza venosa, ma raramente è necessaria a causa delle tecniche ultrasonografiche oggi disponibili. Durante la venografia, il colorante a contrasto viene iniettato nel sistema venoso del paziente per identificare l’anatomia normale e anormale del flusso sanguigno all’interno e all’esterno delle estremità.

La venografia è più costosa degli studi ecografici. A differenza degli ultrasuoni, è invasivo e può causare complicazioni come flebite venosa, trombosi e reazioni al colorante a contrasto.

I pazienti con ferite alle estremità inferiori devono essere sottoposti a una valutazione arteriosa per identificare se la ferita ha una componente arteriosa in cui non vi è abbastanza flusso di sangue ricco di ossigeno per consentire la guarigione. Questa valutazione arteriosa è anche necessaria se si ordina una terapia compressiva, che spesso è per l’estremità del CVI, per guidare il clinico su come può essere applicato in sicurezza.

Indice caviglia-brachiale

L’indice caviglia-brachiale ( ABI ) è uno studio non invasivo in grado di diagnosticare PAD e determinare quanta compressione degli arti inferiori può essere applicata in modo sicuro in pazienti con CVI. L’ABI confronta la pressione sistolica misurata alla caviglia con la pressione sistolica misurata al braccio. Normalmente, la pressione al gomito (arteria brachiale) è la stessa della pressione nelle arterie della caviglia (dorsalis pedis o arterie tibiali posteriori).

I risultati dello studio ABI dovrebbero essere usati come guida per ordinare un livello di compressione sicuro nel paziente con CVI. Se l’ ABI non è determinato, il paziente potrebbe sviluppare complicazioni significative a causa di una quantità errata di compressione applicata, che porta all’ischemia “a valle” e probabilmente alla necrosi dei tessuti.

Un risultato ABI normale è 1. Qualsiasi valore inferiore a 1,0 indica PAD. L’ABI di 1,3 o superiore è tipicamente un livello falsamente elevato a causa di un’incapacità di comprimere i vasi calcificati alla caviglia. Questo si verifica comunemente nei pazienti anziani e in quelli con diabete o insufficienza renale. Un ABI di 1,3 o superiore garantisce un altro studio per valutare il flusso sanguigno arterioso a quell’estremità. (Vedi Interpretazione e applicazione dei risultati ABI nei pazienti con CVI facendo clic sull’icona PDF in alto).

Linee guida di gestione

Durante i primi 6 mesi dopo la diagnosi, deve essere usata una terapia conservativa per i pazienti con CVI nel tentativo di ridurre il gonfiore degli arti e ridurre l’effetto “pool-water” del sangue e del liquido intravascolare intorno alla caviglia (descritto nella Parte 1). di questo articolo). I modi per farlo includono l’innalzamento della gamba, l’avvio di un programma di esercizi e l’utilizzo di una terapia di compressione sicura. Questo approccio conservativo aumenta l’ossigeno ai tessuti, riduce l’edema (migliorando il gonfiore sottocutaneo, la costrizione dei capillari e la separazione dei capillari), riduce l’infiammazione dei tessuti e comprime le vene dilatate.

Se il paziente presenta cambiamenti coerenti con la dermatite o l’infezione, utilizzare un agente topico appropriato, ma si tenga presente che ciò potrebbe precludere l’uso di involucri compressivi a lunga durata per consentire l’accesso giornaliero (o più frequente) alle estremità per varie applicazioni farmacologiche.

Se il paziente ha un’ulcera non infetta, considera l’utilizzo di un involucro da indossare prolungato per fornire compressione, ad esempio un sistema ad allungamento lungo (ad esempio, fasce multistrato, involucri a strato singolo o lo stivale Duke). Prendi in considerazione la possibilità di fornire una resistenza al gonfiore delle gambe per i pazienti ambulatoriali usando un sistema a breve allungamento, come lo stivale Unna . Altre opzioni per questi pazienti includono involucri di compressione regolabili e dispositivi di compressione pneumatici intermittenti.

Se il paziente ha un’ulcera infetta dell’estremità del CVI, considera l’utilizzo di un innalzamento della gamba più un antimicrobico topico (con o senza terapia antibiotica sistemica) e rimanda la terapia di compressione fino a quando l’infezione è sotto controllo.

Se il paziente non ha ulcere o ulcera guarita (attraverso la fase proliferativa della guarigione della ferita a tutto spessore), utilizzare calze a compressione rimovibili o un sistema di pompa pneumatica intermittente.

Terapia ablativa

Sfortunatamente, il paziente avrà bisogno di una terapia di compressione per tutta la vita se la CVI non può essere corretta efficacemente con altre forme di terapia più permanenti. I medici potrebbero considerare la terapia ablativa se i sintomi non migliorano dopo 6 mesi di terapia conservativa o se il paziente cerca un miglioramento estetico. La terapia ablativa si riferisce ai vari tipi di terapia che distruggono o rimuovono le vene anomale.

I tipi di terapia ablativa includono tecniche chimiche, termiche e meccaniche.

• L’ablazione chimica consiste nel porre un fluido irritante direttamente nella vena, che danneggia il rivestimento endoteliale e porta alla distruzione dell’anormalità. Questo metodo è utilizzato principalmente per teleangiectasia, vene reticolari e piccole vene varicose. Per trattare le vene più grandi senza dover usare grandi quantità di liquido, è possibile utilizzare una soluzione di schiuma ablativa; questo può essere fatto per varici più grandi, vene safene incompetenti o vene perforanti incompetenti. 
• Ablazione termicausa una forma di energia termica che distrugge il muro della vena. Può essere usato con la terapia della luce topica applicata alla pelle per piccole vene superficiali dilatate (teleangiectasie o vene reticolari). Per le vene più grandi (vene safene maggiori o minori), l’energia termica può essere applicata all’interno della vena stessa usando l’energia del laser o della radiofrequenza. 
• L’ablazione meccanica distrugge o rimuove fisicamente la vena anomala. Esempi di questa tecnica includono la legatura della vena chirurgica e la rimozione della vena. (Vedi le percentuali di successo di Ablazione facendo clic sull’icona PDF in alto).

La corretta identificazione è fondamentale

In un paziente con sospetta CVI, i clinici di cura delle ferite devono essere in grado di identificare correttamente il processo della malattia e determinare se sono presenti patologie comorbose significative prima di prescrivere o somministrare qualsiasi forma di terapia. Altrimenti, la terapia ordinata potrebbe non correggere il problema e potrebbe addirittura causare danni. Sono disponibili vari strumenti diagnostici; in pratica, l’ecografia è più spesso utilizzata per diagnosticare la malattia venosa.

Modalità terapeutiche multiple sono disponibili per il trattamento di CVI. A meno che la malattia non sia corretta, il paziente avrà bisogno di una terapia di compressione permanente. Quanta compressione che può essere applicata in sicurezza dipende dalla presenza e dall’estensione delle comorbidità, come il PAD e l’insufficienza cardiaca.

[Tratto da: www.woundcareadvisor.com ]

Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori: Parte 1

Insufficienza venosa cronica (CVI) è la causa più comune di ferite degli arti inferiori. L’albero venoso è difettoso, incapace di spostare tutto il sangue dall’estremità inferiore verso il cuore. Ciò causa il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare nel punto gravitazionale più basso del corpo: la caviglia.

Questo articolo ha due parti. La prima parte migliora la comprensione della malattia e la sua presentazione clinica. La parte 2, che apparirà in un prossimo numero, esplora la diagnosi differenziale di malattie comuni simili, il ruolo che può coesistere nella malattia delle arterie periferiche (PAD), la classificazione della malattia dell’insufficienza venosa e un approccio generale alla terapia.

La forma più comune di malattia vascolare degli arti inferiori, la CVI colpisce da 6 a 7 milioni di persone negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età e altri fattori di rischio. Uno studio su 600 pazienti con ulcere CVI ha rivelato che il 50% aveva queste ulcere da 7 a 9 mesi, dall’8% al 34% li aveva da più di 5 anni e il 75% presentava ulcere ricorrenti.

Le complicanze trombotiche del CVI comprendono la tromboflebite, che può variare da superficiale ad estesa. Se la tromboflebite si estende verso la vena femorale comune lasciando la gamba, può essere necessaria una legatura prossimale per prevenire l’estensione o l’embolizzazione del coagulo.

Comprensione dell’anatomia e della fisiologia normali

Le vene degli arti inferiori fluiscono orizzontalmente dalle vene superficiali alle vene perforanti e quindi nelle vene profonde. Normalmente, il sangue venoso complessivo scorre verticalmente contro la gravità dal piede e dalla caviglia verso l’alto verso la vena cava inferiore (IVC). Questo flusso antigravitazionale verso l’IVC deriva dalla contrazione muscolare intorno alle vene non ostruite e alle valvole unidirezionali che si chiudono quando il sangue le passa. Queste valvole prevengono il flusso sanguigno anomalo all’indietro verso la regione del piede e della caviglia.

Gli arti inferiori hanno quattro tipi di vene. Le vene superficiali si trovano all’interno del tessuto sottocutaneo tra il derma e la fascia muscolare. Esempi sono le vene safene maggiori e minori (minori). Le vene perforanti collegano le vene superficiali alle vene profonde della gamba. Le vene profonde si trovano sotto la fascia muscolare. Le vene comunicanti connettono le vene all’interno dello stesso sistema.

La vena più grande safena è sul lato mediale (interno) della gamba. Proviene dalle vene dorsali sulla parte superiore del piede e alla fine drena nella vena femorale comune nella regione inguinale. Per perforare le vene, la vena safena maggiore drena nel sistema venoso profondo del polpaccio e della coscia.

La vena meno sapena si trova sul lato laterale (esterno) della gamba e proviene dalle vene del piede laterale. Mentre sale, drena nel sistema profondo alla vena poplitea dietro al ginocchio. Le vene comunicanti collegano lateralmente la vena safena maggiore medialmente e la vena safena minore.

Le vene intramuscolari sono le vene profonde all’interno del muscolo stesso, mentre le vene intermuscolari si trovano tra i gruppi muscolari. Le vene intermuscolari sono più importanti di altre vene nello sviluppo della malattia venosa cronica. Al di sotto del ginocchio, le vene intermuscolari sono accoppiate e assumono il nome dell’arteria che accompagnano – per esempio, tibia anteriore accoppiata, tibiale posteriore accoppiata e vene peronee accoppiate. Alla fine, queste vene formano la vena poplitea dietro il ginocchio, che alla fine drena nella vena femorale dell’inguine.

Poiché la vena femorale comune viaggia sotto il legamento inguinale dell’inguine, è chiamata la vena iliaca esterna. Alla fine, diventa la vena iliaca comune, che drena direttamente nell’IVC.

Fisiopatologia

Pressione venosa anormalmente elevata deriva dall’incapacità della gamba di drenare adeguatamente il sangue dalla gamba verso il cuore. Il drenaggio del sangue dalla gamba richiede l’azione pompante muscolare della gamba sulle vene, che pompano il sangue dalla gamba verso il cuore e dalle vene superficiali verso le vene profonde. Le valvole unidirezionali funzionanti all’interno delle vene si chiudono quando il sangue le passa, impedendo al sangue di fluire all’indietro verso la caviglia. Questo processo assomiglia a quello che succede quando salite una scala con pioli intatti: mentre salite da un piolo al successivo, siete in grado di salire.

CVI e analogia del “ramo rotto”

Se le valvole unidirezionali sono danneggiate o incompetenti, si verifica la situazione di “piolo rotto”. Pensa a quanto sarebbe difficile salire una scala con pioli spezzati: potresti essere in grado di salire la scala, ma probabilmente cadi giù dalla scala a causa dei pioli difettosi e guasti.

Normalmente, le valvole a senso unico assicurano che il sangue scorra dalla gamba inferiore verso l’IVC e che il sistema venoso superficiale scorra verso il sistema venoso profondo. Il sistema venoso deve essere brevettato (aperto) in modo che il sangue che scorre dalla gamba possa fluire verso l’alto verso l’IVC. Il blocco di una vena può derivare da una trombosi acuta (coagulazione) nei sistemi superficiali o profondi. Con il tempo, il sangue può essere deviato su una vena ostruita. Se la trombosi acuta coinvolge una o più delle valvole a senso unico, poiché la trombosi ostruttiva si apre all’interno del lume della vena, può verificarsi un danno valvolare permanente, che porta alla sindrome post-trombotica, una forma di CVI.

La CVI può derivare da un’anomalia di uno o tutti i processi necessari per drenare il sangue dall’azione pompante povera di gambe dei muscoli delle gambe, danni alle valvole a una via e blocco nel sistema venoso. Il CVI causa comunemente ipertensione venosa a causa dell’inversione del flusso sanguigno nella gamba. Tale flusso anomalo può causare uno o più dei seguenti effetti locali:

  • gonfiore alle gambe
  • anossia tissutale, infiammazione o necrosi
  • fibrosi sottocutanea
  • Flusso compromesso di sangue venoso o fluido linfatico dall’estremità.

Analogia “palloncino d’acqua”

L’effetto di elevata pressione venosa o ipertensione è peggiore al punto gravitazionale più basso (attorno alla caviglia). Il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare attorno alla caviglia provoca un effetto “palloncino d’acqua”. Un palloncino gonfiato d’acqua ha un muro sottile e facilmente traumatizzato. Quando scoppia, viene scaricato un grande volume di liquido. A causa della sua parete più spessa, un palloncino collassato che contiene meno fluido è più difficile da rompere di un pallone gonfiato con acqua.

In una gamba con CVI, il fluido sottocutaneo che si accumula richiede una forza più debole per rompere la pelle e l’ulcera di una gamba non dilatata con meno fluido. Questo principio è la base per la terapia compressiva nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere CVI.

Effetti di elevata pressione venosa o ipertensione

L’aumento della pressione nel sistema venoso provoca:

  • anormalmente alta pressione nelle vene superficiali – da 60 a 90 mm Hg, rispetto alla normale pressione da 20 a 30 mm Hg
  • dilatazione e distorsione delle vene delle gambe, perché il sangue reflusso anormalmente lontano dal cuore e verso la parte inferiore della gamba e può passare dal sistema venoso profondo nelle vene superficiali.

Una vena anomala che si gonfia a causa di una pressione elevata può compromettere una valvola unidirezionale già funzionante. Ad esempio, la valvola può diventare più spostata a causa dell’aumento del fluido intraluminale, che a sua volta può peggiorare l’ipertensione e causare un aumento del gonfiore delle gambe. Una maggiore pressione dalle vene gonfie può anche dilatare i letti dei capillari che scorrono nelle vene; ciò potrebbe causare la perdita di fluidi e globuli rossi dai capillari nello spazio interstiziale, esacerbando il gonfiore delle gambe. Inoltre, l’aumento della pressione venosa può causare la fuoriuscita del fibrinogeno dal plasma intravascolare nello spazio interstiziale. Questa perdita può creare una cuffia di fibrina attorno al letto capillare, che può ridurre la quantità di ossigeno che penetra nell’epidermide, aumentare l’ipossia tissutale, attivare l’attivazione dei leucociti, aumentare la permeabilità capillare, e causare infiammazione locale. Questi cambiamenti possono portare a ulcerazioni, lipodermatosclerosi o entrambi.

I cambiamenti visibili possono includere vene superficiali dilatate, colorazione di emosiderina dovuta a perdite di sangue dall’albero venoso, atrophie blanche e lipodermatosclerosi. (Vedere il glossario CVI facendo clic sull’icona PDF qui sopra.) Sia atrophie blanche che lipodermatosclerosis derivano da cicatrici tissutali locali secondarie a una reazione infiammatoria della gamba distesa con fluido.

La lipodermatosclerosi si riferisce alla cicatrizzazione del tessuto sottocutaneo in caso di grave insufficienza venosa. L’indurimento è associato a un’infiammazione che può indurre la pelle a legarsi al tessuto sottocutaneo, causando il restringimento della circonferenza della gamba. Anche il flusso linfatico dalla gamba può essere compromesso e inibito dall’ipertensione venosa grave, causando un ulteriore gonfiore alle gambe.

Storia del paziente

In un paziente con CVI accertata o sospetta, una storia approfondita può portare a una diagnosi di lavoro. Assicurati di porre al paziente queste domande:

  • Hai dolore?
  • Il tuo dolore peggiora verso la fine della giornata?
  • Il dolore è alleviato con l’innalzamento delle gambe durante la notte?
  • È sollevato dall’elevazione della gamba durante il giorno?
  • Hai dolori alle gambe che ti svegliano di notte?
  • Come descriveresti il ​​dolore?
  • La pelle della gamba è tesa o irritata?
  • Hai notato cambiamenti visibili della tua gamba?
  • Hai un’ulcera alle gambe?

Determinare inoltre se il paziente ha comorbidità che possono esacerbare la CVI, inclusi PAD, insufficienza renale, trombosi venosa, linfedema , diabete mellito, insufficienza cardiaca o malnutrizione. (Vedi i fattori di rischio CVI facendo clic sull’icona PDF in alto).

Sintomi comuni di CVI

Circa il 20% dei pazienti con CVI presenta sintomi della malattia senza reperti fisici. Questi sintomi possono includere:

  • gambe stanche e “pesanti” che si sentono peggio verso la fine della giornata
  • disagio che peggiora in piedi
  • gambe che si sentono meglio al mattino dopo aver dormito o dopo che le gambe sono state
  • elevato durante il giorno.

Sebbene i pazienti possano riportare disturbi alle gambe, la storia indica che non li sveglia di notte. Essere consapevoli del fatto che il disagio da CVI differisce da quello causato da PAD. Con PAD, i pazienti possono segnalare dolore all’esercizio (claudicazione), dolore con elevazione (dolore notturno) o dolore costante (dolore a riposo).

I segni di CVI (con o senza ulcere) includono:

  • gonfiore delle gambe (osservato dal 25% al ​​75% dei pazienti)
  • cambiamenti della pelle (come la colorazione con emosiderina o dermatite)
  • telangiectasia, vene reticolari o entrambe; mentre questi sono i segni più comuni, rappresentano un reperto complessivamente meno grave
  • vene varicose con o senza sanguinamento, che si verificano in un terzo dei pazienti con CVI.

Ulcere venose

Le ulcere venose sono il tipo più comune di ulcera degli arti inferiori. Si trovano comunemente sull’aspetto mediale degli arti inferiori, dalla caviglia alla zona del polpaccio più prossimale. Solitamente, si presentano lungo il corso della grande vena safena, ma possono anche essere laterali e possono verificarsi in più punti. Non si trovano sopra il ginocchio o sull’avampiede. Le ulcere venose sono meno profonde delle ulcere arteriose e hanno un considerevole essudato compatibile con il drenaggio di un pallone d’acqua rotto. Possono estendersi completamente intorno alla gamba.

CVI: da una sensazione pesante a cambiamenti visibili

Nei pazienti con CVI, il sangue scorre all’interno di un estremità inferiore in una direzione anormale, inversa, causando accumulo di sangue e liquido intravascolare intorno alla caviglia. Inizialmente, questo può causare solo una sensazione di gambe pesanti verso la fine della giornata, senza cambiamenti visibili. Alla fine, può portare a ulcere venose o altri cambiamenti visibili. Questo anormale flusso sanguigno risulta dalla disfunzione dei normali meccanismi che drenano il sangue dalla gamba contro la gravità nell’IVC.

[Tratto da: woundcareadvisor.com ]

Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori.

Insufficienza venosa cronica (CVI) è la causa più comune di ferite degli arti inferiori. L’albero venoso è difettoso, incapace di spostare tutto il sangue dall’estremità inferiore verso il cuore. Ciò causa il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare nel punto gravitazionale più basso del corpo: la caviglia.

Questo articolo ha due parti. La prima parte migliora la comprensione della malattia e la sua presentazione clinica. La parte 2, che apparirà in un prossimo numero, esplora la diagnosi differenziale di malattie comuni simili, il ruolo che può coesistere nella malattia delle arterie periferiche (PAD), la classificazione della malattia dell’insufficienza venosa e un approccio generale alla terapia.

La forma più comune di malattia vascolare degli arti inferiori, la CVI colpisce da 6 a 7 milioni di persone negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età e altri fattori di rischio. Uno studio su 600 pazienti con ulcere CVI ha rivelato che il 50% aveva queste ulcere da 7 a 9 mesi, dall’8% al 34% li aveva da più di 5 anni e il 75% presentava ulcere ricorrenti.

Le complicanze trombotiche del CVI comprendono la tromboflebite, che può variare da superficiale ad estesa. Se la tromboflebite si estende verso la vena femorale comune lasciando la gamba, può essere necessaria una legatura prossimale per prevenire l’estensione o l’embolizzazione del coagulo. 
Comprensione dell’anatomia e della fisiologia normali

Le vene degli arti inferiori fluiscono orizzontalmente dalle vene superficiali alle vene perforanti e quindi nelle vene profonde. Normalmente, il sangue venoso complessivo scorre verticalmente contro la gravità dal piede e dalla caviglia verso l’alto verso la vena cava inferiore (IVC). Questo flusso antigravitazionale verso l’IVC deriva dalla contrazione muscolare intorno alle vene non ostruite e alle valvole unidirezionali che si chiudono quando il sangue le passa. Queste valvole prevengono il flusso sanguigno anomalo all’indietro verso la regione del piede e della caviglia.

Gli arti inferiori hanno quattro tipi di vene. Le vene superficiali si trovano all’interno del tessuto sottocutaneo tra il derma e la fascia muscolare. Esempi sono le vene safene maggiori e minori (minori). Le vene perforanti collegano le vene superficiali alle vene profonde della gamba. Le vene profonde si trovano sotto la fascia muscolare. Le vene comunicanti connettono le vene all’interno dello stesso sistema.

La vena più grande safena è sul lato mediale (interno) della gamba. Proviene dalle vene dorsali sulla parte superiore del piede e alla fine drena nella vena femorale comune nella regione inguinale. Per perforare le vene, la vena safena maggiore drena nel sistema venoso profondo del polpaccio e della coscia.

La vena meno sapena si trova sul lato laterale (esterno) della gamba e proviene dalle vene del piede laterale. Mentre sale, drena nel sistema profondo alla vena poplitea dietro al ginocchio. Le vene comunicanti collegano lateralmente la vena safena maggiore medialmente e la vena safena minore.

Le vene intramuscolari sono le vene profonde all’interno del muscolo stesso, mentre le vene intermuscolari si trovano tra i gruppi muscolari. Le vene intermuscolari sono più importanti di altre vene nello sviluppo della malattia venosa cronica. Al di sotto del ginocchio, le vene intermuscolari sono accoppiate e assumono il nome dell’arteria che accompagnano – per esempio, tibia anteriore accoppiata, tibiale posteriore accoppiata e vene peronee accoppiate. Alla fine, queste vene formano la vena poplitea dietro il ginocchio, che alla fine drena nella vena femorale dell’inguine.

Poiché la vena femorale comune viaggia sotto il legamento inguinale dell’inguine, è chiamata la vena iliaca esterna. Alla fine, diventa la vena iliaca comune, che drena direttamente nell’IVC.

Fisiopatologia
La pressione venosa anormalmente elevata deriva dall’incapacità della gamba di drenare adeguatamente il sangue dalla gamba verso il cuore. Il drenaggio del sangue dalla gamba richiede l’azione pompante muscolare della gamba sulle vene, che pompano il sangue dalla gamba verso il cuore e dalle vene superficiali verso le vene profonde. Le valvole unidirezionali funzionanti all’interno delle vene si chiudono quando il sangue le passa, impedendo al sangue di fluire all’indietro verso la caviglia. Questo processo assomiglia a quello che succede quando salite una scala con pioli intatti: mentre salite da un piolo al successivo, siete in grado di salire.

CVI e analogia “piolo rotto”
Se le valvole unidirezionali sono danneggiate o incompetenti, si verifica la situazione del “piolo rotto”. Pensa a quanto sarebbe difficile salire una scala con pioli spezzati: potresti essere in grado di salire la scala, ma probabilmente cadi giù dalla scala a causa dei pioli difettosi e guasti.

Normalmente, le valvole a senso unico assicurano che il sangue scorra dalla gamba inferiore verso l’IVC e che il sistema venoso superficiale scorra verso il sistema venoso profondo. Il sistema venoso deve essere brevettato (aperto) in modo che il sangue che scorre dalla gamba possa fluire verso l’alto verso l’IVC. Il blocco di una vena può derivare da una trombosi acuta (coagulazione) nei sistemi superficiali o profondi. Con il tempo, il sangue può essere deviato su una vena ostruita. Se la trombosi acuta coinvolge una o più delle valvole a senso unico, poiché la trombosi ostruttiva si apre all’interno del lume della vena, può verificarsi un danno valvolare permanente, che porta alla sindrome post-trombotica, una forma di CVI.

La CVI può derivare da un’anomalia di uno o tutti i processi necessari per drenare il sangue dall’azione pompante povera di gambe dei muscoli delle gambe, danni alle valvole a una via e blocco nel sistema venoso. Il CVI causa comunemente ipertensione venosa a causa dell’inversione del flusso sanguigno nella gamba. Tale flusso anomalo può causare uno o più dei seguenti effetti locali: anossia tissutale 
rigonfiamento delle gambe 
, infiammazione o necrosi 
fibrosi sottocutanea 
Flusso compromesso di sangue venoso o liquido linfatico dall’estremità. 
Analogia “palloncino d’acqua”
L’effetto di elevata pressione venosa o ipertensione è peggiore al punto gravitazionale più basso (attorno alla caviglia). Il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare attorno alla caviglia provoca un effetto “palloncino d’acqua”. Un palloncino gonfiato d’acqua ha un muro sottile e facilmente traumatizzato. Quando scoppia, viene scaricato un grande volume di liquido. A causa della sua parete più spessa, un palloncino collassato che contiene meno fluido è più difficile da rompere di un pallone gonfiato con acqua.

In una gamba con CVI, il fluido sottocutaneo che si accumula richiede una forza più debole per rompere la pelle e l’ulcera di una gamba non dilatata con meno fluido. Questo principio è la base per la terapia compressiva nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere CVI.

Effetti di elevata pressione venosa o ipertensione L’
aumento della pressione nel sistema venoso causa: 
anormalmente alta pressione nelle vene superficiali – da 60 a 90 mm Hg, rispetto alla pressione normale di 20-30 mm di 
dilatazione e distorsione delle vene delle gambe, perché i reflussi del sangue anormalmente lontano dal cuore e verso la parte inferiore della gamba e può spostarsi dal sistema venoso profondo alle vene superficiali.

Una vena anomala che si gonfia a causa di una pressione elevata può compromettere una valvola unidirezionale già funzionante. Ad esempio, la valvola può diventare più spostata a causa dell’aumento del fluido intraluminale, che a sua volta può peggiorare l’ipertensione e causare un aumento del gonfiore delle gambe. Una maggiore pressione dalle vene gonfie può anche dilatare i letti dei capillari che scorrono nelle vene; ciò potrebbe causare la perdita di fluidi e globuli rossi dai capillari nello spazio interstiziale, esacerbando il gonfiore delle gambe. Inoltre, l’aumento della pressione venosa può causare la fuoriuscita del fibrinogeno dal plasma intravascolare nello spazio interstiziale. Questa perdita può creare una cuffia di fibrina attorno al letto capillare, che può ridurre la quantità di ossigeno che penetra nell’epidermide, aumentare l’ipossia tissutale, attivare l’attivazione dei leucociti, aumentare la permeabilità capillare, e causare infiammazione locale. Questi cambiamenti possono portare a ulcerazioni, lipodermatosclerosi o entrambi.

I cambiamenti visibili possono includere vene superficiali dilatate, colorazione di emosiderina dovuta a perdite di sangue dall’albero venoso, atrophie blanche e lipodermatosclerosi. (Vedere il glossario CVI facendo clic sull’icona PDF qui sopra.) Sia atrophie blanche che lipodermatosclerosis derivano da cicatrici tissutali locali secondarie a una reazione infiammatoria della gamba distesa con fluido.

La lipodermatosclerosi si riferisce alla cicatrizzazione del tessuto sottocutaneo in caso di grave insufficienza venosa. L’indurimento è associato a un’infiammazione che può indurre la pelle a legarsi al tessuto sottocutaneo, causando il restringimento della circonferenza della gamba. Anche il flusso linfatico dalla gamba può essere compromesso e inibito dall’ipertensione venosa grave, causando un ulteriore gonfiore alle gambe.

Storia del paziente
In un paziente con CVI accertata o sospetta, una storia approfondita può portare a una diagnosi di lavoro. Assicurati di porre al paziente queste domande: 
hai dolore? 
Il tuo dolore peggiora verso la fine della giornata? 
Il dolore è alleviato con l’innalzamento delle gambe durante la notte? 
È sollevato dall’elevazione della gamba durante il giorno? 
Hai dolori alle gambe che ti svegliano di notte? 
Come descriveresti il ​​dolore? 
La pelle della gamba è tesa o irritata? 
Hai notato cambiamenti visibili della tua gamba? 
Hai un’ulcera alle gambe?

Determinare inoltre se il paziente ha comorbidità che possono esacerbare la CVI, inclusi PAD, insufficienza renale, trombosi venosa, linfedema, diabete mellito, insufficienza cardiaca o malnutrizione. (Vedere i fattori di rischio CVI facendo clic sull’icona PDF in alto.) |

Sintomi comuni di CVI
Circa il 20% dei pazienti con CVI presenta sintomi della malattia senza reperti fisici. Questi sintomi possono includere: 
gambe stanche e “pesanti” che si sentono peggio verso la fine della giornata, il disagio che peggiora sulle gambe in piedi che si sentono meglio al mattino dopo aver dormito o dopo che le gambe sono state sollevate durante il giorno.

Sebbene i pazienti possano riportare disturbi alle gambe, la storia indica che non li sveglia di notte. Essere consapevoli del fatto che il disagio da CVI differisce da quello causato da PAD. Con PAD, i pazienti possono segnalare dolore all’esercizio (claudicazione), dolore con elevazione (dolore notturno) o dolore costante (dolore a riposo).

I segni di CVI (con o senza ulcera) comprendono:
gonfiore delle gambe (osservato nel 25% -75% dei pazienti) 
cambiamenti della pelle (come colorazione dell’emosiderina o dermatite) 
telangiectasia, vene reticolari o entrambi; mentre questi sono i segni più comuni, rappresentano una 
vena varicosa di individuazione meno grave generale con o senza sanguinamento, che si verifica in un terzo dei pazienti con CVI.

Ulcere
venose Le ulcere venose sono il tipo più comune di ulcera degli arti inferiori. Si trovano comunemente sull’aspetto mediale degli arti inferiori, dalla caviglia alla zona del polpaccio più prossimale. Solitamente, si presentano lungo il corso della grande vena safena, ma possono anche essere laterali e possono verificarsi in più punti. Non si trovano sopra il ginocchio o sull’avampiede. Le ulcere venose sono meno profonde delle ulcere arteriose e hanno un considerevole essudato compatibile con il drenaggio di un pallone d’acqua rotto. Possono estendersi completamente intorno alla gamba.

CVI: da una sensazione pesante a cambiamenti visibili
Nei pazienti con CVI, il sangue scorre all’interno di un estremità inferiore in una direzione inversa anormale, causando l’accumulo di sangue e liquido intravascolare intorno alla caviglia. Inizialmente, questo può causare solo una sensazione di gambe pesanti verso la fine della giornata, senza cambiamenti visibili. Alla fine, può portare a ulcere venose o altri cambiamenti visibili. Questo anormale flusso sanguigno risulta dalla disfunzione dei normali meccanismi che drenano il sangue dalla gamba contro la gravità nell’IVC.

[Tratto da: www.caringforwounds.woundcareadvisor.com ]

Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori

Insufficienza venosa cronica (CVI) è la causa più comune di ferite degli arti inferiori. L’albero venoso è difettoso, incapace di spostare tutto il sangue dall’estremità inferiore verso il cuore. Ciò causa il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare nel punto gravitazionale più basso del corpo, la caviglia.

Questo articolo ha due parti. La prima parte migliora la comprensione della malattia e la sua presentazione clinica. La parte 2, che apparirà in un prossimo numero, esplora la diagnosi differenziale di malattie comuni simili, il ruolo che possono coesistere nella malattia delle arterie periferiche (PAD), la classificazione della malattia dell’insufficienza venosa e un approccio generale alla terapia.

La forma più comune di malattia vascolare degli arti inferiori, la CVI colpisce da 6 a 7 milioni di persone negli Stati Uniti. L’incidenza aumenta con l’età e altri fattori di rischio. Uno studio su 600 pazienti con ulcere CVI ha rivelato che il 50% aveva queste ulcere da 7 a 9 mesi, dall’8% al 34% li aveva da più di 5 anni e il 75% presentava ulcere ricorrenti.

Le complicanze trombotiche del CVI comprendono la tromboflebite, che può variare da superficiale ad estesa. Se la tromboflebite si estende verso la vena femorale comune lasciando la gamba, può essere necessaria una legatura prossimale per prevenire l’estensione o l’embolizzazione del coagulo. 
Comprensione della normale anatomia e fisiologia

Le vene degli arti inferiori fluiscono orizzontalmente dalle vene superficiali alle vene perforanti e quindi nelle vene profonde. Normalmente, il sangue venoso complessivo scorre verticalmente contro la gravità dal piede e dalla caviglia verso l’alto verso la vena cava inferiore (IVC). Questo flusso antigravitazionale verso l’IVC deriva dalla contrazione muscolare attorno alle vene non ostruite e alle valvole unidirezionali che si chiudono quando il sangue le passa. Queste valvole prevengono il flusso sanguigno anomalo all’indietro verso la regione del piede e della caviglia.

Gli arti inferiori hanno quattro tipi di vene. Le vene superficiali si trovano all’interno del tessuto sottocutaneo tra il derma e la fascia muscolare. Esempi sono le vene safene maggiori e minori (minori). Le vene perforanti collegano le vene superficiali alle vene profonde della gamba. Le vene profonde si trovano sotto la fascia muscolare. Le vene comunicanti connettono le vene all’interno dello stesso sistema.

La vena safena maggiore è sul lato mediale (interno) della gamba. Proviene dalle vene dorsali sulla parte superiore del piede e alla fine drena nella vena femorale comune nella regione inguinale. Per perforare le vene, la vena safena maggiore drena nel sistema venoso profondo del polpaccio e della coscia.

La vena meno sapena si trova sul lato laterale (esterno) della gamba e proviene dalle vene del piede laterale. Mentre sale, drena nel sistema profondo alla vena poplitea dietro al ginocchio. Le vene comunicanti collegano lateralmente la vena safena maggiore e la vena safena minore.

Le vene intramuscolari sono le vene profonde all’interno del muscolo stesso, mentre le vene intermuscolari si trovano tra i gruppi muscolari. Le vene intermuscolari sono più importanti di altre vene nello sviluppo della malattia venosa cronica. Al di sotto del ginocchio, le vene intermuscolari sono accoppiate e assumono il nome dell’arteria che accompagnano – per esempio, tibia anteriore accoppiata, tibiale posteriore accoppiata e vene peronee accoppiate. Alla fine, queste vene formano la vena poplitea dietro il ginocchio, che alla fine drena nella vena femorale dell’inguine.

Come la vena femorale comune viaggia sotto il legamento inguinale dell’inguine, è chiamata la vena iliaca esterna. Alla fine, diventa la vena iliaca comune, che drena direttamente nella IVC.

Fisiopatologia
La pressione venosa anormalmente elevata deriva dall’incapacità della gamba di drenare adeguatamente il sangue dalla gamba verso il cuore. Il drenaggio del sangue dalla gamba richiede l’azione pompante muscolare della gamba sulle vene, che pompano il sangue dalla gamba verso il cuore e dalle vene superficiali verso le vene profonde. Le valvole unidirezionali funzionanti all’interno delle vene si chiudono quando il sangue le passa, impedendo al sangue di fluire all’indietro verso la caviglia. Questo processo assomiglia a quello che succede quando salite una scala con pioli intatti: mentre salite da un piolo al successivo, siete in grado di salire.

CVI e analogia del “piolo rotto”
Se le valvole unidirezionali sono danneggiate o incompetenti, si verifica la situazione del “piolo rotto”. Pensa a quanto sarebbe difficile salire una scala con pioli spezzati: potresti essere in grado di salire la scala, ma probabilmente cadi giù dalla scala a causa dei pioli difettosi e guasti.

Normalmente, le valvole a senso unico assicurano che il sangue scorra dalla parte inferiore della gamba verso l’IVC e che il sistema venoso superficiale scorra verso il sistema venoso profondo. Il sistema venoso deve essere brevettato (aperto) in modo che il sangue che scorre dalla gamba possa scorrere verso l’alto verso l’IVC. Il blocco di una vena può derivare da una trombosi acuta (coagulazione) nei sistemi superficiali o profondi. Con il tempo, il sangue può essere deviato su una vena ostruita. Se la trombosi acuta coinvolge una o più delle valvole a senso unico, poiché la trombosi ostruttiva si apre nel lume della vena, può verificarsi un danno valvolare permanente, che porta alla sindrome post-trombotica, una forma di CVI.

La CVI può derivare da un’anomalia di uno o tutti i processi necessari per drenare il sangue dall’azione pompante povera di gambe dei muscoli delle gambe, danni alle valvole a una via e blocco nel sistema venoso. Il CVI causa comunemente ipertensione venosa a causa dell’inversione del flusso sanguigno nella gamba. Tale flusso anomalo può causare uno o più dei seguenti effetti locali: anossia tissutale 
rigonfiamento delle gambe 
, infiammazione o necrosi 
fibrosi sottocutanea 
Flusso compromesso di sangue venoso o liquido linfatico dall’estremità. 
Analogia “palloncino d’acqua”
L’effetto di elevata pressione venosa o ipertensione è peggiore al punto gravitazionale più basso (attorno alla caviglia). Il raggruppamento di sangue e liquido intravascolare intorno alla caviglia provoca un effetto “palloncino d’acqua”. Un pallone gonfiato d’acqua ha un muro sottile e facilmente traumatizzato. Quando scoppia, viene scaricato un grande volume di liquido. A causa della sua parete più spessa, un palloncino collassato che contiene meno fluido è più difficile da rompere di un pallone gonfiato con acqua.

In una gamba con CVI, il fluido sottocutaneo che si accumula richiede una forza più debole per rompere la pelle e l’ulcera di una gamba non dilatata con meno fluido. Questo principio è la base per la terapia compressiva nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere CVI.

Effetti di elevata pressione venosa o ipertensione
Aumentata pressione nel sistema venoso provoca: 
anormalmente alta pressione nelle vene superficiali-60 a 90 mm Hg, rispetto alla pressione normale di 20 a 30 mm Hg 
dilatazione e distorsione delle vene delle gambe, perché i reflussi di sangue anormalmente lontano dal cuore e verso la parte inferiore della gamba e può spostarsi dal sistema venoso profondo alle vene superficiali.

Vena anomala che si gonfia a causa di una pressione elevata può compromettere una valvola unidirezionale già funzionante. Ad esempio, la valvola può diventare più spostata a causa dell’aumento del fluido intraluminale, che a sua volta può peggiorare l’ipertensione e causare un aumento del gonfiore delle gambe. L’aumento della pressione dalle vene gonfie può anche dilatare i letti dei capillari che scorrono nelle vene; ciò potrebbe causare la perdita di fluidi e globuli rossi dai capillari nello spazio interstiziale, esacerbando il gonfiore delle gambe. Inoltre, l’aumento della pressione venosa può causare la fuoriuscita del fibrinogeno dal plasma intravascolare nello spazio interstiziale. Questa perdita può creare una cuffia di fibrina attorno al letto capillare, che può ridurre la quantità di ossigeno che penetra nell’epidermide, aumentare l’ipossia tissutale, attivare l’attivazione dei leucociti, aumentare la permeabilità capillare, e causare infiammazione locale. Questi cambiamenti possono portare a ulcerazioni, lipodermatosclerosi o entrambi.

I cambiamenti visibili possono includere vene superficiali dilatate, colorazione di emosiderina dovuta a perdite di sangue dall’albero venoso, atrophie blanche e lipodermatosclerosi. (Vedere il glossario CVI facendo clic sull’icona PDF in alto.) Sia l’atrophie blanche che la lipodermatosclerosi derivano da cicatrici tissutali locali secondarie a una reazione infiammatoria della gamba distesa con fluido.

La lipodermatosclerosi si riferisce alla cicatrizzazione del tessuto sottocutaneo in caso di grave insufficienza venosa. L’indurimento è associato a un’infiammazione che può indurre la pelle a legarsi al tessuto sottocutaneo, causando il restringimento della circonferenza della gamba. Anche il flusso linfatico dalla gamba può essere compromesso e inibito dall’ipertensione venosa grave, causando un ulteriore gonfiore alle gambe.

Storia del paziente
In un paziente con CVI accertata o sospetta, una storia approfondita può portare a una diagnosi di lavoro. Assicurati di porre al paziente queste domande: 
hai dolore? 
Il tuo dolore peggiora verso la fine della giornata? 
Il dolore è alleviato con l’innalzamento delle gambe durante la notte? 
È sollevato dall’elevazione della gamba durante il giorno? 
Hai dolori alle gambe che ti svegliano di notte? 
Come descriveresti il ​​dolore? 
La pelle della gamba è tesa o irritata? 
Hai notato cambiamenti visibili della tua gamba? 
Hai un’ulcera alle gambe?

Determinare inoltre se il paziente ha comorbidità che possono esacerbare la CVI, inclusi PAD, insufficienza renale, trombosi venosa, linfedema, diabete mellito, insufficienza cardiaca o malnutrizione. (Vedere i fattori di rischio CVI facendo clic sull’icona PDF in alto.) |

Sintomi comuni di CVI
Circa il 20% dei pazienti con CVI presenta sintomi della malattia senza reperti fisici. Questi sintomi possono includere: 
gambe stanche e “pesanti” che si sentono peggio verso la fine della giornata, il disagio che peggiora sulle gambe in piedi che si sentono meglio al mattino dopo aver dormito o dopo che le gambe sono state sollevate durante il giorno.

Sebbene i pazienti possano riportare disturbi alle gambe, la storia indica che non li sveglia di notte. Essere consapevoli del fatto che il disagio da CVI differisce da quello causato da PAD. Con PAD, i pazienti possono segnalare dolore all’esercizio (claudicazione), dolore con elevazione (dolore notturno) o dolore costante (dolore a riposo).

I segni di CVI (con o senza ulcere) comprendono:
gonfiore delle gambe (osservato nel 25% -75% dei pazienti) 
cambiamenti della pelle (come colorazione dell’emosiderina o dermatite) 
telangiectasia, vene reticolari o entrambe; mentre questi sono i segni più comuni, rappresentano una 
vena varicosa di individuazione meno grave generale con o senza sanguinamento, che si verifica in un terzo dei pazienti con CVI.

Ulcere
venose Le ulcere venose sono il tipo più comune di ulcera degli arti inferiori. Si trovano comunemente sull’aspetto mediale degli arti inferiori, dalla caviglia alla zona del polpaccio più prossimale. Solitamente, si presentano lungo il corso della vena safena maggiore, ma possono anche essere laterali e possono verificarsi in più punti. Non si trovano sopra il ginocchio o sull’avampiede. Le ulcere venose sono meno profonde delle ulcere arteriose e hanno un considerevole essudato compatibile con il drenaggio da un pallone d’acqua rotto. Possono estendersi completamente attorno alla gamba.

CVI: da una sensazione pesante a cambiamenti visibili
Nei pazienti con CVI, il sangue scorre all’interno di un estremità inferiore in una direzione inversa anormale, causando l’accumulo di sangue e liquido intravascolare intorno alla caviglia. Inizialmente, questo può causare solo una sensazione di gambe pesanti verso la fine della giornata, senza cambiamenti visibili. Alla fine, può portare a ulcere venose o altri cambiamenti visibili. Questo anormale flusso sanguigno risulta dalla disfunzione dei normali meccanismi che drenano il sangue dalla gamba contro la gravità nell’IVC.

[Tratto da: www.caringforwounds.woundcareadvisor.com ]