Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?

Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita. 

Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici. 

In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.

Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati ​​da bovini e suini

PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3

La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4

In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4

Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente

Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6

Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8

Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce. 

In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14

La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.

Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro. 

La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita. 

Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA. 

Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti

Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli. 

Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.   

A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti. 

Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti. 

Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti. 

A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale. 

Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

In conclusione

Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco, 

Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.

Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Come sbarazzarsi di unghie incarnite, secondo podologi e pedicuristi

Ora che siamo entrati nella stagione dei sandali e stiamo diventando reattivi con i nostri piedi nudi , la questione di unghie incarnite antiestetiche e dolorose sembra particolarmente pertinente. Gli incarnati si verificano quando l’angolo dell’unghia (di solito sull’alluce ) inizia a crescere nella pelle, causando infiammazione, dolore e potenzialmente infezioni. Come dice il podologo Dr. Ernest L. Isaacson , “Se pensi di avere un’unghia incarnita, probabilmente hai ragione.”

Secondo il dottor Cary Zinkin, un podiatrist e portavoce dell’Associazione Podiatric Medical americana , ci sono quattro cause principali di unghie incarnite: calzature troppo strette, traumi alla punta del piede (come se la si strofina male), taglio inappropriato ed ereditarietà. I primi tre possono essere prevenuti, ma ci sono alcune persone che sono semplicemente incline alle mocche “a causa della forma della radice dell’unghia e del modo in cui la pelle le gira intorno”, dice Zinkin. In questi casi, raccomanda di consultare un podologo per una procedura semplice in cui viene rimossa una parte dell’unghia per prevenire ulteriori incarnite.

Zinkin consiglia anche a chiunque abbia un diabete o una cattiva circolazione di vedere un podologo se ha un’unghia incarnita, perché potrebbe rapidamente progredire verso una pericolosa infezione. Come spiega il podologo Krista Archer , se l’incarnato non viene trattato, “il bordo tagliente dell’unghia può perforare la pelle e formare un piccolo foro attraverso il quale i batteri entrano, causando un’infezione”. Persone sane senza segni di infezione (come il rossore , calore, gonfiore o odore ), tuttavia, può prendersi cura delle unghie incarnite a casa – e i prodotti di seguito, scelti da cinque podologi e pedicuristi, possono aiutare.

…. per leggere l’articolo completo e in lingua originale digitare il link sotto.

[Tratto da: www.nymag.com ]

Pazienti della gestione del dolore e della cura delle ferite: principi chiave



Dato il numero di pazienti che cercano sollievo dal dolore cronico della ferita, è imperativo fornire una gestione del dolore responsabile ed efficace. Questi autori forniscono una guida per il trattamento di pazienti con dolore lieve, moderato e grave, con un occhio alla prescrizione sicura di oppioidi e il potenziale per la marijuana medica.

Il dolore cronico, definito come dolore presente per più di tre mesi, colpisce circa l’11,2% della popolazione adulta negli Stati Uniti. 1,2

Si dovrebbe prima stabilire la gestione del dolore nella cura delle ferite ottenendo livelli basali di disagio e funzionamento, che comunemente si verificano usando la scala del dolore PEG, definita dall’intensità del dolore durante la settimana passata, il dolore che interferisce con il godimento della vita durante la settimana passata e il dolore che interferisce con Attività generale della settimana scorsa.3 I pazienti valutano ciascuno dei tre elementi PEG su una scala da 0 a 10. I punteggi di Tallied della scala PEG consentono al fornitore di classificare il dolore come lieve, moderato o grave.

Il dolore cronico lieve è definito da un punteggio PEG compreso tra 0 e 3 e si dovrebbe trattare questo livello di dolore utilizzando modalità diverse dalle prescrizioni di oppioidi. I pazienti possono spesso ottenere una gestione del dolore cronica lieve con paracetamolo o farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) tra cui ibuprofene, diclofenac (Voltaren, Novartis), naprossene o celecoxib (Celebrex, Pfizer). Si possono prescrivere anestetici topici con farmaci orali, tra cui creme salicilate e cerotti lidocaina (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) e cerotti diclofenac (cerotto Flector, Pfizer). I pazienti con neuropatia diabetica possono trarre beneficio dall’assunzione di acido folico (Metanx, Alfasigma) e farmaci orali, come gabapentin (Neurontin, Pfizer), nonché pregabalin (Lyrica, Pfizer), duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) e amitriptilina (Elavil).

Il dolore cronico moderato, corrispondente ai punteggi PEG tra 4-6, può avere una gestione iniziale con le modalità di trattamento applicate a quella del dolore lieve. I pazienti che presentano dolore moderato, tuttavia, possono richiedere analgesici oppioidi. Gli oppioidi comunemente prescritti per il dolore cronico nella cura delle ferite includono idrocodone / acetaminofene, ossicodone / acetaminofene o tramadolo con o senza paracetamolo. È importante notare, tuttavia, che le prescrizioni di oppioidi negli Stati Uniti sono aumentate drasticamente, raggiungendo 259 milioni di prescrizioni all’anno. 4 Di conseguenza, è indispensabile che i fornitori fanno uno sforzo per tentare tutte le altre modalità di trattamento prima di passare al analgesici oppioidi per ridurre il rischio di dipendenza o sovradosaggio.

Un punteggio PEG di 7-10, che indica un forte dolore cronico, è estremamente debilitante per i pazienti affetti. Gli analgesici oppiacei sono più comunemente prescritti per il dolore cronico grave, incluso l’ossicodone a rilascio immediato o esteso (OxyContin, Purdue Pharma), l’idromorfone (Dilaudid, Purdue Pharma) o la morfina.

Uno sguardo più attento alle misure di salvaguardia per prescrivere gli analgesici oppioidi in modo sicuro    

Prima di prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico, è assolutamente necessario considerare la natura altamente coinvolgente degli oppioidi e il potenziale per gravi ripercussioni sulla salute dei pazienti. Gli Stati Uniti rappresentano l’80 percento di tutto il consumo di oppioidi nel mondo e alla fine hanno contribuito a 165.000 decessi per overdose da oppiacei e 420.000 visite di oppioidi al pronto soccorso. 5,6

A partire dal 2 ottobre 2018, i medici hanno l’incarico di consultare la banca dati del Sistema di revisione e valutazione delle sostanze controllate (CURES) prima di prescrivere, ordinare, somministrare o fornire una sostanza controllata dalla Tabella II-IV. 7 Dopo questa data, il medico deve consultare la banca dati CURES la prima volta quando prescrive a un paziente una sostanza controllata (con alcune esenzioni) e almeno una volta ogni quattro mesi se la sostanza controllata rimane parte del piano di trattamento del paziente.

Per ridurre la probabilità di overprescribing di oppioidi, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno creato raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dolore cronico. 1 Le linee guida CDC iniziano con l’istituzione di un periodo di due settimane per prescrivere oppioidi che inizia solo quando i benefici per il paziente superano i rischi. Il periodo di due settimane è un tentativo di moderare i pazienti con tolleranza costruendo rapidamente i loro farmaci oppioidi ad una data dose. Ogni due settimane, rivalutare i pazienti e interrompere le prescrizioni se non si sono verificati miglioramenti.

Il CDC enfatizza ulteriormente lo svolgimento di una revisione approfondita della storia clinica dei pazienti delle prescrizioni di sostanze controllate utilizzando il sistema di verifica e valutazione dell’uso controllato della sostanza. 7 Tutti i fornitori con certificati DEA (Drug Enforcement Administration) sono tenuti a registrarsi per CURES ea rivedere i dati CURES più recenti dei pazienti non più di 24 ore o un giorno lavorativo prima della visita. 7

Dopo aver prescritto analgesici oppioidi, il fornitore deve controllare il sito Web di CURES almeno una volta ogni quattro mesi dopo la data della prima dose continua. 8 Gliavvisi sono integrati nel database CURES, che notifica ai fornitori se stanno prescrivendo terapie oppioidi a soglie inappropriate. Tali soglie comprendono: pazienti con sei o più prescrittori negli ultimi sei mesi, prescrizione concomitante di oppiacei e benzodiazepine, oppioidi prescritti per 90 giorni consecutivi o più, più di 90 mg di equivalenti di morfina prescritti al giorno o più di 40 mg di morfina equivalenti di metadone al giorno. 8 Questi avvisi sono implementati allo scopo di proteggere i pazienti da interazioni farmacologiche potenzialmente fatali e sviluppare tolleranza e dipendenza in rapido aumento.

Se, dopo la valutazione del paziente e la revisione della storia medica, si determina che il paziente richiede una prescrizione di oppioidi per il dolore, implementare i principi START per seguire i parametri di sicurezza per l’uso di oppioidi:

• Integratore con analgesico a rilascio immediato. Sottovalutare l’uso di oppiacei del paziente per periodi di 24 ore e fornire farmaci di salvataggio per il dolore episodico intenso, inclusi oppioidi a rilascio immediato o non oppioidi. 
• Titolare le dosi ogni uno o due giorni, poiché occorrono 24 ore affinché le concentrazioni plasmatiche raggiungano l’equilibrio. 
• Regolare la dose del 25-50%. Un aumento del 25-50% della dose giornaliera è consentito in base alle esigenze e alla stabilità dei pazienti. 
• Rivalutare l’analgesia e la tolleranza dei pazienti durante il trattamento, monitorando allo stesso tempo lo sviluppo della dipendenza, l’abuso e l’abuso. Non aumentare la dose di oppioidi quando i pazienti avvertono un peggioramento del dolore senza prima identificare la fonte del dolore.
• Adattare le dosi per rivalutazione e, a sua volta, aumentare o diminuire la titolazione. Diminuire la dose prescritta in presenza di eventi avversi. Se il dolore dei pazienti è migliorato, iniziare a diminuire gradualmente il dosaggio per prevenire il ritiro.

Approfondimenti sul potenziale della marijuana medica come terapia antidolorifica aggiuntiva

A partire dal 1 gennaio 2018, lo stato della California sta consentendo l’uso ricreativo e medico della marijuana. Circa la metà degli stati permette la marijuana medica, ed è abbastanza plausibile che vedremo l’adozione nazionale del suo uso medico nel corso della nostra vita, per seguire l’esempio del Canada, dell’Australia e di molti paesi dell’Europa occidentale. Di fatto, nel nostro centro di cura delle ferite, vediamo sempre più pazienti “auto-prescrivere” la marijuana medica commestibile per controllare il loro dolore della ferita, in aggiunta o in sostituzione del tradizionale regime di terapia del dolore.

I componenti chimici attivi della cannabis sono divisi in due: tetraidrocannabinolo (THC), che è responsabile dell’effetto euforia di cui la marijuana è famosa; e cannabidiolo (CBD), la controparte “terapeutica” che ha i presunti benefici delle proprietà anti-infiammatorie, anti-ossidanti, anti-ansia e antiepilettiche senza l’effetto psicoattivo del THC. Aneddoticamente, i pazienti possono usare un supplemento CBD sia per via topica come un antinfiammatorio (ad esempio, per articolazioni artritiche o altrimenti dolorose) o prenderlo per via orale (prodotti commestibili o tintura di olio) come un ansiolitico e un antidolorifico come un coadiuvante prescrivere farmaci antidolorifici

Per prescrivere integratori di CBD per i pazienti, è possibile scrivere una prescrizione su carta per “Rx: olio CBD, Dx: dolore al piede” e indirizzare il paziente a un ambulatorio locale, oppure acquistare i prodotti CBD su Internet direttamente dai produttori. Tre esempi di rinomati produttori di CBD sono 2Rise Naturals, Charlotte’s Web e Lord Jones. Poiché gli oli CBD controllati dalla qualità dovrebbero contenere solo una traccia di THC, non sono psicoattivi e sono considerati legali in tutti e 50 gli stati. L’analogia qui è che un bagel di semi di papavero può contenere una traccia di codeina, ma non è proibito dalla legge.

Per quanto riguarda la dose di CBD, la raccomandazione comune è di iniziare a basso, a partire da 10 mg al giorno per via orale prima di andare a dormire per sette giorni, quindi aumentare gradualmente in base alla risposta clinica, per una dose giornaliera massima di 200 mg. Dovremmo notare che, come con qualsiasi altro farmaco antidolorifico, nei nostri pazienti abbiamo riscontrato una risposta variabile al completamento del CBD, il che significa che alcuni pazienti hanno avuto una buona risposta clinica mentre gli altri non lo hanno trovato utile.

Come gli autori gestiscono il dolore cronico alle ferite nella pratica clinica

Quando i pazienti con dolore cronico alle ferite si presentano nella nostra pratica, prima di tutto cerchiamo di accertare la storia, la qualità del dolore, le caratteristiche del dolore e se la precedente terapia del dolore alle ferite del paziente ha funzionato. Misuriamo la severità del dolore con un sistema a quattro livelli; la scala del dolore include 0 (nessun dolore), 1-3 (dolore lieve), 4-6 (dolore moderato) e 7-10 (dolore intenso) sulla scala PEG. Ci sforziamo sempre di mantenere il livello del dolore al di sotto dei 3/10, che è considerato un “livello accettabile” di dolore.

Dovremmo notare che è abbastanza comune per i pazienti lamentarsi del dolore che è più evidente di notte; questo perché possono trascurare un dolore minore durante il giorno in cui le loro menti sono occupate.

Nella nostra clinica, preferiamo il paracetamolo (Tylenol, McNeil Consumer Healthcare) come farmaco antidolorifico di base, osservando che si tratta di un analgesico versatile e sicuro finché i pazienti rimangono entro un dosaggio sicuro, mantenendo la dose giornaliera di acetaminofene ad un massimo di 3.000 mg al giorno, o 1.000 mg di TID ai pasti.

Per i pazienti anziani e fragili che potrebbero avere ulcere da pressione e difficoltà a comunicare, prescrivemmo il paracetamolo 650 mg quattro volte al giorno (con tre pasti e prima di andare a dormire). Dare ai pazienti un’analgesia di partenza è una parte importante delle cure palliative e degli hospice.

Per uso ospedaliero, spesso iniziamo con farmaci oppioidi per via endovenosa per il dolore moderato e severo, riservando la meperidina (Demerol, Sanofi Aventis) per i pazienti selezionati che sono veramente allergici alla morfina o all’idromorfone. Inoltre, utilizziamo percorsi sottocutanei o endovenosi per somministrare analgesici parenterali perché i farmaci per il dolore intramuscolare hanno un assorbimento irregolare e di conseguenza hanno effetti di alleviamento del dolore.

Possiamo prescrivere celecoxib, notando che ha una lunga emivita e che si può prescrivere per il dolore acuto a 200 mg bid o per l’artrosi o dolore acuto con dosaggi di 200 mg al giorno. Usiamo anche altri FANS con una durata maggiore, come naproxen sodico (da 250 a 500 mg PO q12h) e diclofenac sodico (50 mg PO bid-tid).  

Il dolore neuropatico può derivare da pre-diabete, diabete o chemioterapia o potrebbe non avere cause chiare. Intervistare i pazienti è il modo più rapido e semplice per diagnosticare la neuropatia, poiché molti pazienti sono acutamente consapevoli dei loro problemi di “intorpidimento” o di sensazioni “formicolio”, o comunque di condizioni del piede dolorose di vario grado. Usiamo anche un nuovo dispositivo di misurazione della neuropatia chiamato Dynamic Neuroscreening Device (DND, Prosenex), che misura la neuropatia delle grandi fibre (usando il test vibratorio) e la neuropatia delle piccole fibre (usando il test di discriminazione della temperatura a due punti). Il dispositivo sostituisce forche e monofilamenti di sintonizzazione, consentendo di misurare e tracciare il miglioramento o la progressione della conduttività nervosa dei pazienti negli arti inferiori.

Gabapentin è un farmaco di prescrizione comunemente prescritto per il dolore neuropatico. Anche se la sua indicazione originale era per i sequestri e la nevralgia post-erpetica, i medici hanno appreso nel corso degli anni che il gabapentin è abbastanza efficace nel controllare la neuropatia diabetica, il dolore fibromialgico, il dolore artritico e persino la dipendenza da alcol. Per l’utilizzo della gestione del dolore, si consiglia di iniziare a un livello basso, quindi aumentare il dosaggio settimanalmente, in base alla risposta clinica. Poiché l’effetto collaterale più comune è “sonnolenza”, abbiamo trovato che è abbastanza utile per i pazienti feriti con dolore e con problemi di sonno. Prelevare il gabapentin alla dose iniziale di 100 mg di QHS, quindi titolarlo in dosi suddivise per TID con pasti e QHS, fino a 3.600 mg al giorno in dosi divise. Pregabalin,

Come notato sopra, potremmo raccomandare un supplemento di cannabidiolo alimentare come alternativa o addizionale al gabapentin, poiché si ritiene che il CBD sia anti-infiammatorio e anti-ansia. Dovremmo notare che un integratore di CBD non causa depressione respiratoria come fanno gli oppiacei, e non siamo a conoscenza di alcun caso documentato di mortalità dovuto a overdose di CBD.

Per quanto riguarda l’intervento dietetico, abbiamo assistito a un miglioramento del dolore neuropatico diabetico dopo che i pazienti hanno revisionato la loro dieta ed eliminato i carboidrati semplici. Sappiamo scientificamente che le diete a base di piante possono prevenire e curare il diabete di tipo 2, anche se in realtà non è facile convincere i pazienti a mangiare più sano. Raccomandiamo e prescriviamo il programma di dieta Prolon per cinque giorni (L-Nutra), sviluppato presso la University of Southern California e clinicamente provato per causare perdita di peso e aumento della salute, nel tentativo di guidare i nostri pazienti verso abitudini alimentari più sane. 9

Duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) è un farmaco più recente indicato per il dolore neuropatico diabetico e per il dolore muscoloscheletrico cronico. I pazienti non possono usare duloxetina se hanno insufficienza renale (clearance della creatina <30), che può essere il caso di alcuni pazienti con diabete.

I farmaci oppioidi, come l’idrocodone o l’ossicodone, possono avere un ruolo come farmaci di salvataggio, ma come ultima risorsa per il trattamento del dolore neuropatico, in quanto la neuropatia è spesso una condizione di vita e per prevenire la dipendenza da oppioidi. Come nel caso di qualsiasi altra condizione medica specialistica, riteniamo che sia una buona idea far intervenire in anticipo un neurologo e uno specialista della gestione del dolore se si scopre che non si sta gestendo il dolore in modo adeguato da soli per i pazienti. Allo stesso modo, dato che l’ansia e la depressione hanno una forte connessione con il dolore fisico, è perfettamente ragionevole considerare di riferire i pazienti con problemi di dolore a uno psicoterapeuta o uno psichiatra.

Come modalità di terapia fisica, spesso consigliamo la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), che i pazienti possono acquistare da Amazon per $ 30 a $ 40. Le unità TENS sono alternative perfettamente sicure ai farmaci orali o ai trattamenti aggiuntivi purché i pazienti non abbiano un pacemaker o un altro dispositivo cardiaco impiantabile.

Supplementi orali di acido folico e acido alfa lipoico forniscono sollievo dal dolore “significativo” nella neuropatia diabetica. Tuttavia, questi supplementi rappresenterebbero la seconda linea di trattamento dopo il gabapentin, dal momento che, secondo le stime, occorrerebbe un paio di settimane di uso di integratori prima che i pazienti possano provare un effetto antidolorifico.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]



Chiavi per diagnosticare la malattia arteriosa periferica

La malattia arteriosa periferica (PAD) può causare una serie di gravi complicanze e morte. Una diagnosi accurata e tempestiva è importante per la guarigione delle ferite e il corretto intervento preoperatorio nella chirurgia del piede e della caviglia. Offrendo spunti dalle più recenti linee guida e ricerche PAD, questi autori offrono uno sguardo più ravvicinato a metodi diagnostici non invasivi e una breve rassegna del trattamento medico, endovascolare e chirurgico della PAD. La malattia arteriosa periferica (PAD) colpisce circa 8 milioni di americani che presentano una morbilità significativa e costosa come l’amputazione e la morte delle gambe.1 Vi è un’incidenza del 20% di PAD in pazienti di età pari o superiore a 75 anni. Nonostante la prevalenza della malattia e il rischio cardiovascolare associato, solo il 25% di questi pazienti viene sottoposto a trattamento.   La diagnosi e il trattamento precoci del PAD non solo migliorano la qualità della vita, ma salvano la vita. Secondo il Registro REACH, circa il 16 percento dei pazienti con PAD ha altri cambiamenti aterosclerotici, come la malattia cerebrovascolare e / o malattia coronarica2. Di conseguenza, i pazienti con PAD hanno un rischio di mortalità 2-3 volte maggiore rispetto ai pazienti che fanno non hanno PAD e i pazienti con PAD secondo quanto riferito muoiono 10 anni prima in media rispetto a quelli senza PAD. Ricorda che PAD non è solo un “problema di crampi alle gambe” ma un segno inquietante di salute in declino che richiede la nostra attenzione.    Il diabete è un fattore di rischio indipendente e significativo per lo sviluppo di PAD. Attualmente, ci sono circa 25,8 milioni di persone con diabete o circa l’8,3% della popolazione negli Stati Uniti. La dichiarazione di consenso dell’American Diabetes Association presenta dati clinici che un paziente su tre con diabete mellito è noto per avere PAD.4 i clinici a partecipare attivamente alla diagnosi e al trattamento di questa malattia. Riconoscere le sfide della diagnosi di PAD
Sebbene associamo spesso PAD con claudicatio intermittente (dolore al polpaccio causato dalla deambulazione), questo sintomo classico è presente solo nel 10 percento dei pazienti con PAD. Sorprendentemente, il 50 percento delle persone con PAD non ha sintomi mentre il 40-50 percento può presentarsi con disturbi alle gambe atipici e non specifici.    Diagnosticare la PAD può essere una sfida visiva e clinica. Una recente revisione sistematica degli studi clinici su PAD ha rilevato che un esame fisico degli arti inferiori (ad es., Palpazione di impulsi e “reperti classici” come alterazioni cutanee atrofiche o mancanza di crescita dei capelli) è inaffidabile e “non sufficientemente indipendente da includere o escludere la diagnosi di PAD. “Gli autori della revisione raccomandavano fortemente l’uso di strumenti diagnostici vascolari non invasivi per diagnosticare PAD.6. Che cosa dovresti sapere sulla diagnosi di PAD inferiore dell’estremità Quando si tratta di diagnosticare PAD, seguiamo una lista di controllo in tre fasi.    1. Ottenere una storia completa ed eseguire un esame fisico per determinare la probabilità pre-test di PAD.    2. Per le persone ad alto rischio, eseguire un test di perfusione non invasivo.    3. Dopo aver confermato una diagnosi PAD con test di perfusione non invasivo, informare il medico di base o il cardiologo del paziente. Per la valutazione e il trattamento della PAD sintomatica, il paziente deve rivolgersi ad uno specialista vascolare (cioè chirurgo vascolare, cardiologo interventista o radiologo interventista). Questo riferimento è più urgente per i pazienti con ischemia grave.    La diagnosi di PAD degli arti inferiori inizia con la storia del paziente e l’esame fisico. Le linee guida PAD dell’American College of Cardiology Foundation / American Heart Association 2011 indicano che le persone di età pari o superiore ai 65 anni sono a rischio di PAD. Le linee guida PAD del 2005 osservavano che le persone di età pari o superiore ai 70 anni erano a rischio per PAD.5, I fumatori e i pazienti con diabete di età pari o superiore a 50 anni sono anche ad alto rischio di PAD.5,7 Una storia di malattia coronarica , ictus o altri tipi di PAD (carotideo, renale e mesenterico) o claudicatio sono anche noti fattori di rischio. Infine, si dovrebbe considerare la presenza di ferite da cancrena o ferite croniche degli arti inferiori (mancata guarigione per quattro settimane) come fattori di rischio PAD.    L’esame fisico dovrebbe includere l’osservazione della pelle per eventuali lesioni cutanee, ferite da cancrena o colorazione anormale. Quindi palpare la struttura anormale della pelle e gli impulsi (arteria pedale, caviglia, popliteo e femorale) e controllare la ricarica dei capillari delle dita dei piedi e dei piedi.    Questa valutazione di probabilità “pre-test” impone la necessità di test non invasivi. Lo screening casuale di PAD con metodi di test non invasivi non è raccomandato in quanto è uno spreco di risorse e non è rimborsabile. Uno sguardo più attento a metodi di prova non invasivi per PAD. Il flusso arterioso periferico nel piede e nella caviglia si compone di due categorie: macro e microcircolazione. La macrocircolazione coinvolge tre arterie principali (tibiale anteriore, tibiale posteriore e arterie peroneale) con diametro fino a 3 mm. La microcircolazione consiste di arteriole non pulsatili all’interno della pelle.

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Collaborazione con il sito Il dito nella piaga e il Congresso Mondiale di Podologia e Podiatria, Napoli 27-29/4/2018

Per i registrati al sito “Il Dito nella Piaga”, per gli studenti ai CDL di Infermieristica , ai Master di Wound Care o ai Master del piede diabetico, vi è la possibilità di iscrizione agevolata al Congresso Mondiale di Podologia e Podiatria, che si terrà dal 27 al 29 Aprile 2018 a Napoli. Qualora siate interessati si prega di contattarci alla mail postmaster@ilditonellapiaga.it

Per ulteriori info: http://www.congressomondialepodologia.it/

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