Quanto, come e perché si associano più medicazioni nel trattamento delle lesioni cutanee: risultati di un’indagine

Introduzione
Assistere un paziente con lesioni cutanee è un’attività frequente e trasversale nel quotidiano degli infermieri. Benché le conoscenze e le competenze in questo ambito siano aumentate nel corso degli ultimi 20 anni, l’avvento dell’EBM (Evidence Based Medicine) ha influenzato marginalmente la pratica clinica, ancora spesso basata sulle opinioni dei clinici, sulle singole esperienze, sul razionale fisiopatologico, sui suggerimenti degli informatori scientifici, lasciando vuoti colmati dalla creatività. In letteratura l’uso combinato di più medicazioni è un fenomeno non descritto che dovrebbe essere oggetto di ricerca per supportare con prove di efficacia l’appropriatezza delle scelte.

La nostra indagine
Lo scopo
Il presente studio si propone di investigare il fenomeno dell’associazione tra più medicazioni indagando sulle motivazioni, frequenza e modalità di abbinamento confrontando i risultati con la letteratura scientifica disponibile.

L’obiettivo

L’obiettivo dell’indagine è valutare l’effettiva pratica di associare più medicazioni nel trattamento locale delle ulcere cutanee; indagare la frequenza, modalità e motivazione degli abbinamenti; verificare la consapevolezza degli operatori nel scegliere una possibile combinazione.

Il metodo

Per effettuare questo studio descrittivo, il gruppo di lavoro ha deciso di utilizzare come strumento di raccolta dati un questionario. Una revisione della letteratura ha dimostrato l’indisponibilità di strumenti validati; a tale scopo ed è stato quindi necessario elaborarne uno. Il questionario è costituito da 9 domande riguardanti: l’età anagrafica, l’esperienza lavorativa, la frequenza di associazione, le motivazioni, le opinioni su combinazioni proposte di diversi prodotti e le medicazioni più frequentemente abbinate.
Le associazioni indicate nello strumento derivano da un confronto tra gli autori e da una ricerca bibliografica.
Prima di procedere all’utilizzo su larga scala dello strumento di indagine ottenuto, si è ritenuto opportuno testarlo su un piccolo campione, così da poter valutare la chiarezza delle domande ed i tempi di somministrazione, per apportare qualora necessarie, le opportune modifiche.
Una fase pilota è stata quindi realizzata somministrando il questionario agli studenti del Master di I livello in Wound Care dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca (A.A.2016/17); sono state così apportate modifiche fino all’elaborazione della versione definitiva del questionario.
In una seconda fase il questionario è stato distribuito ai partecipanti, prevalentemente infermieri, alla IV Giornata di Studio A.I.S.Le.C. (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) tenutasi a Matera il 18 novembre 2017.

I risultati
Sono stati somministrati 400 questionari: restituiti 237.
Esclusi16 poiché non compilati e 45 in quanto compilati da infermieri che dichiarano di non assistere pazienti con ulcere cutanee.
Analizzati 176 questionari ritenuti validi.
I risultati sono riportati nelle 7 tabelle seguenti.

Tabella 1 – Età anagrafica degli infermieri
Età anagrafica n. risposte
20 – 30 anni 17
31 – 40 anni 45
41 – 50 anni 76
>50 anni 38

 

Tabella 2 – Anni di esperienza lavorativa
Età lavorativa n. risposte %
0-5 anni 18 10,2
6 -10 anni 24 13,6
11 -15 anni 23 13,1
16 – 20 anni 42 23,9
>20 anni 69 39,2

 

Tabella 3 – Assistenza a pazienti con lesioni cutanee
In media quanti pazienti con ulcere cutanee assisti durante la settimana: n. risposte % sul tot
Molto raramente 32 18
Pochi (circa da 1 a 6) 68 39
Qualche volta (circa da 7 a 20) 43 24
Spesso (oltre i 20) 33 19

 

Tabella 4 – Frequenza nell’associazione di più medicazioni
Nella tua pratica, con quale frequenza associ o combini due o più medicazioni per la gestione di una lesione? n. risposte % risposte
raramente 33 19
occasionalmente 60 34
spesso 66 38
quasi sempre 17 10

 

Tabella 5 – Principali motivazioni delle associazioni
Quali sono nella tua pratica le principali motivazioni per le quali associ due o più medicazioni? (max 4 risposte) n. risposte %
Quando il fondo della lesione è misto (presenza di tessuto di granulazione, necrosi, ecc) 88 50
Per controllare la quantità dell’essudato non gestibili da una singola medicazione 88 50
Ho necessità di ridurre la frequenza dei cambi di medicazione 60 34,1
Ci sono comprovate prove scientifiche sulle associazioni tra medicazioni che utilizzo 53 30,1
Per controllare l’odore non gestibile da una singola medicazione 46 26,1
Ho esperienza personale su questo tipo di associazione 35 19,9
C’è la prescrizione di un medico 33 18,8
È prevista da un protocollo/procedura interna 30 17,0
Per controllare il dolore non gestibili da una singola medicazione 26 14,8
Mi garantisce una combinazione di medicazioni che è disponibile sul mercato, ma non nella mia realtà lavorativa 15 8,5
Altro 5 2,8

 

Tabella 6 – Associazioni proposte considerate corrette
Quali tra queste associazioni tra medicazioni ritieni corretta? No
Idrogel + film poliuretano 87 50
Idrogel + schiuma di poliuretano 105 38
Idrogel + idrocolloide 75 53
Idrogel + alginato/idrofibra 50 77
Idrogel + pomata con enzimi proteolitici 38 84
Alginato + film semipermeabile/idrocolloide 61 56
Idrofibra + garza in cotone 63 62
Alginato + schiuma di poliuretano 105 29
Schiume di poliuretano cavitarie + medicazione assorbente 103 13
Garza grassa + idrofibra 35 78
Medicazione in silicone + schiuma di poliuretano 53 59
Garza iodoformica + idrocolloide/film di poliuretano 20 102
Pomate a base di collagenasi + garza vasellinata + garza in cotone 69 51

 

Tabella 7 – Associazioni tra medicazioni a base di antisettici e antibiotici considerate corrette
Quali tra queste associazioni ritieni corretta No
Antibiotico topico + idrocolloide 40 93
Antibiotico topico + alginato 31 97
Medicazione a base di clorexidina + iodiopovidone 9 127
Medicazione con garza grassa + medicazione all’Ag 47 87
Alginato all’Ag + schiuma in poliuretano all’Ag 89 48
Medicazione antisettica (con Ag/iodio) con garza asciutta 104 36
Mercurocromo + iodiopovidone pomata 12 131
Iodiopovidone pomata + schiuma di poliuretano 46 84
Medicazione a base di clorexidina + medicazione a base di iodiopovidone 16 109

(Nelle tabelle 6 e 7 sono riportate solo le risposte affermative e negative e sono state omesse le opzioni di non risposta).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Aspetti demografici e lavorativi

Il campione che ha risposto al questionario è costituito da infermieri con un’esperienza lavorativa consolidata (63% > di 15 anni). Gli infermieri che assistono pazienti con ulcere con una certa frequenza (da 7 a oltre 20 alla settimana) non raggiungono la metà del campione facendo desumere che la provenienza dei compilatori sia eterogenea.
La pratica dell’associare più medicazioni è molto diffusa e questo conferma che il fenomeno è reale; non ci sono ad oggi dati di confronto a riguardo.

Principali motivazioni per cui si associano più medicazioni
Sono 88 gli infermieri associano più medicazioni per trattare il fondo della lesione misto, ad esempio compresenza di tessuto di granulazione e tessuto non vitale; è oramai consolidato il principio di trattare localmente il tessuto necrotico prima di quello di granulazione (CRDM, 2016; Bates-Jensen and Thomas E. Serena, 2012). Le associazioni, in questi casi vanno fatte per favorire la rimozione del tessuto necrotico prima e poi di gestire il tessuto di granulazione e non per trattare contemporaneamente entrambi.
La necessità di migliorare o aumentare il controllo dell’essudato è un’altra motivazione per cui si associano medicazioni (88 risposte). Una medicazione satura di essudato dovrebbe essere sostituita e non ricoperta da un’altra in quanto solo parzialmente l’essudato in eccesso viene assorbito dalla medicazione secondaria. In caso di essudato fuori controllo è necessario indagare i motivi di produzione eccessiva (infezione, edema, scelta errata del prodotto, ecc) e, in contemporanea utilizzare una medicazione maggiormente assorbente o aumentare la frequenza delle sostituzioni (Rolstad, 2015).
La riduzione dei cambi di medicazione è un’altra risposta frequente (60 risposte): una medicazione va sostituita quando mostra segni di saturazione o non è più integra (Peate, 2015) quindi una medicazione secondaria non dovrebbe essere utilizzata per allungare i tempi di sostituzione della primaria.
Un altro aspetto clinico all’origine dell’associazione di più medicazioni è il controllo dell’odore (46 risposte). In commercio esistono diversi tipi di medicazioni specifiche che possono essere utilizzate a contatto con il letto della lesione, come quelle al carbone che si inattivano quando diventano umide (Bates-Jensen and John Williams, 2012; Fleck, 2006). Sostituire le medicazioni quando sono sature e quindi hanno esaurito la loro efficacia, senza ricorrere alla stratificazione con altri prodotti per contenere essudato ed odore incontenibili, rappresenta un modo per non perdere la fiducia del paziente, evitare senso di insicurezza e garantire il comfort in caso di lesioni maleodoranti (Benbow, 2000).
Un altro motivo per cui gli infermieri associano più medicazioni è il dolore (26 risposte). A tal proposito è utile ricordare che il dolore correlato al cambio della medicazione risulta essere uno degli aspetti maggiormente sottostimati nel wound care (Upton, 2015); esistono medicazioni con un’aderenza molto ridotta al letto della ferita e necessitano spesso di una medicazione secondaria (LeBlanc, 2015).
Circa le conoscenze a sostegno delle combinazioni adottate, 53 infermieri ritengono che vi siano “comprovate evidenze scientifiche” relative alle associazioni. Se la ricerca clinica riguardante le singole medicazioni è di scadente livello (Ashby, 2010), le prove di efficacia sulle associazioni non provengono da studi clinici sperimentali bensì sono basate sull’opinione di autori, sulle schede tecniche, sulle indicazioni delle ditte produttrici, sull’incompatibilità dei componenti e sono talora controverse: “raccomandazioni”, quindi ben lontane dal rappresentare solide prove di efficacia.
Altre motivazioni riportate nella tabella 5 riguardano l’esperienza personale relativa a un tipo di associazione (35 risposte), la prescrizione medica dell’associazione (33 risposte), la combinazione prevista da una procedura o da un protocollo locale (31 risposte) e “il fai da te” quando non sono disponibili nella propria realtà lavorativa alcune tipologie di prodotti (15 risposte).

Il razionale alla base della corretta/scorretta associazione di medicazioni: confronto con la letteratura
L’idrogel disponibile in tubetto, in placca, in spray o in garze impregnate esige una medicazione secondaria per contenere gli spandimenti e per il fissaggio. Un protocollo inglese (LCHS, 2017) distingue tra idrogel amorfo, che richiederebbe una medicazione secondaria occlusiva, e idrogel in placca, in cui la medicazione secondaria non sarebbe necessariamente occlusiva. Il film di poliuretano associato a idrogel (49% del campione ritiene l’associazione corretta; 28% non corretta; 23% si astiene) è proposto da due Autori (Bennet-Marsden, 2010; Sussman G, 2012), ma Queen e Harding (2013) ritengono che tale associazione provochi macerazione dei margini della lesione; meglio quindi una combinazione tra idrogel e idrocolloide (con un cambio da 2 a 4 giorni in rapporto al livello di saturazione (AMW, 2014; NHS 2013). Un’altra autrice (Sussman C, 2012) propone una serie di medicazioni secondarie per l’idrogel, come i film di poliuretano, le garze in cotone, gli idrocolloidi, sostenendo che la medicazione secondaria migliore sia la schiuma di poliuretano (il 60% ritiene l’associazione corretta; il 22% non corretta; il 18% si astiene). La stessa indicazione si trova in alcuni protocolli locali inglesi (AMW, 2014; NHS 2013). Di parere opposto Flanagan (2013) e Bennet-Marsden (2010) secondo cui la schiuma sovrapposta all’idrogel assorbe la frazione acquosa e disidrata il letto della lesione. Evitare l’associazione tra idrogel e alginato o tra idrogel e idrofibra (il 28% ritiene l’associazione corretta; il 44% non corretta; il 28% si astiene) in quanto le medicazioni assorbenti richiamano la parte liquida dell’idrogel rendendolo poco attivo sul fondo necrotico della lesione che si desidera sbrigliare (Benbow M, 2000; Benbow M, 2004; NHS 2013; Bennett-Marsden M, 2010; Young T, 1997)[1].
L’associazione tra idrogel ed enzimi proteolitici risulta essere la meno appropriata (il 22% ritiene l’associazione corretta; il 48% non corretta; il 30% si astiene), poiché l’acqua contenuta nell’idrogel diluisce il principio attivo (collagenasi o altro) contenuto nella pomata/unguento; inoltre le collagenasi vanno sostituite una o due volte al giorno (Strohal, 2013) invece dei tre giorni dell’idrogel (AMW 2014). Polignano (2013) in una serie di casi ha comunque utilizzato l’associazione tra idrogel e collagenasi con la copertura di idrocolloide e la sostituzione tre volte la settimana.
L’alginato necessita di una medicazione secondaria di fissaggio: questa può essere rappresentata dalla schiuma di poliuretano (LCHS, 2017; NHS, 2013; Rolstad, 2015; Sussman C 2012; Carmel, 2012) e il 60% del campione ritiene l’associazione corretta, il 16% non corretta e il 24% si astiene. Un’Autrice (Bryant, 2015) ritiene che la schiuma di poliuretano sovrapposta all’alginato ne aumenti la capacità di assorbimento, mentre Sussman G (2012) sostiene che l’associazione tra alginato e garze in cotone non consenta di sfruttare al meglio le capacità dell’alginato; un’altra possibile scelta potrebbe essere un film di poliuretano (Flanagan, 2013) o un idrocolloide extrasottile (Peate, 2015). Il 35% del campione ritiene l’associazione corretta; il 32% non corretta; il 33% si astiene. L’osservazione della medicazione e del suo grado di saturazione è importante: un alginato saturo a cui viene sovrapposta un’altra medicazione macera i bordi della lesione anche se parte dell’essudato in eccesso viene assorbito dalla medicazione secondaria (Queen e Harding, 2013; Flanagan, 2013). Altre alternative come medicazione secondaria sono la garza in cotone o il pad assorbente (CRDM, 2016; LCHS, 2017).
L’idrofibra può invece essere utilizzata come medicazione primaria associando una garza in cotone come secondaria (il 36% ritiene l’associazione corretta; il 35% non corretta; il 29% si astiene); secondo Sussman C (2012) questa associazione riduce le potenzialità di assorbimento. L’idrofibra può essere coperta con un idrocolloide (CRDM, 2016) o un pad assorbente (Naylor, 2013).
Nelle lesioni profonde/cavitarie l’associazione di una medicazione primaria assorbente (alginato a nastro, idrofibra a nastro, schiuma di poliuretano sagomata) e di un film di poliuretano come medicazione secondaria è controversa: consigliata in un protocollo inglese (NHS, 2013), mentre Sussman C (2012) sconsiglia l’utilizzo nelle lesioni cavitarie per la potenziale alta carica microbica; un ambiente eccessivamente occlusivo potrebbe essere controindicato.
L’associazione tra garza grassa e idrofibra viene sconsigliata da Benbow (2000). Tale combinazione (il 20% ritiene l’associazione corretta; il 44% non corretta; il 36% si astiene) risulta inopportuna in quanto le medicazioni con paraffina necessitano una frequente sostituzione, pena l’adesione al letto della ferita, mentre l’idrofibra rimane in sede più giorni (Flanagan, 2013).
La medicazione in silicone associata alla schiuma di poliuretano (il 30% ritiene l’associazione corretta; il 33% non corretta; il 37% si astiene) è un abbinamento appropriato (Rolstad, 2015; LCHS, 2017); un’alternativa potrebbe essere rappresentata da una garza in cotone, un pad assorbente o l’alginato (NHS, 2013).
La garza iodoformica associata a film di poliuretano o ad idrocolloide (il 11% ritiene l’associazione corretta; il 58% non corretta; il 31% si astiene) è un abbinamento da non utilizzare: la garza iodata è in cotone rigido e dovrebbe essere sostituita ad intervalli frequenti (almeno quotidiani) per una ridotta capacità di assorbimento (Scalise A, 2015), mentre l’idrocolloide o il film in poliuretano dovrebbero rimanere in sede per diversi giorni (Founder, 2008). Inoltre, se la garza iodoformica viene utilizzata senza un razionale univoco e documentato, poiché viene applicata in caso di lesioni infette, l’associazione con un prodotto occlusivo o semi-occlusivo come film o idrocollodi in queste condizioni cliniche risulta essere controindicata (Sussman C, 2012).
La collagenasi necessita di medicazione secondaria (Rolstad, 2015) che dovrebbe essere scelta tra quelle che hanno lo stesso intervallo di sostituzione (Ramundo, 2015); l’associazione con garza vaselinata e garza in cotone è corretta (il 39% ritiene l’associazione corretta; 29% non corretta; il 32% si astiene) se sostituita una o due volte al giorno (Bates-Jensen and John Williams, 2012).

Il razionale alla base della corretta/scorretta associazione di antibiotici e antisettici: confronto con la letteratura
Benché l’antibioticoterapia sistemica sia considerata il gold standard del trattamento delle lesioni infette (CRDM, 2016; Pan, 2010), l’uso topico è a tutt’oggi molto diffuso e rappresenta uno dei temi più controversi nell’ambito del wound care. L’associazione di antibiotico topico con idrocolloide non è corretta (il 23% del campione ritiene l’associazione corretta; il 53% non corretta; il 24% si astiene): l’antibiotico locale, se e quando prescritto, ha necessità di cambi frequenti, in base all’emivita e l’idrocolloide è una medicazione destinata a rimanere più giorni in sede; inoltre, come già accennato, l’idrocolloide non va utilizzato in caso di lesioni infette (Sussman C, 2012). Quest’associazione risulta essere non corretta così come l’associazione di antibiotico con alginato (il 18% ritiene l’associazione corretta; 55% non corretta; il 27% si astiene).
L’associazione di medicazioni a base antisettici, come clorexidina abbinate con iodopovidone sia in pomata che nelle forme a rilascio prolungato, sono da evitare (il 5-9% ritiene l’associazione corretta; il 62-72% non corretta; il 23-29% si astiene) poiché non vi sono studi sul loro potenziamento, mentre è dimostrato che i componenti chimici reagiscono tra loro con interferenza di azione (Benbow, 2000; CRDM, 2016).
La garza grassa (o paraffinata) con una medicazione all’Ag è una associazione non corretta (il 27% le associa; il 49% ritiene l’associazione non corretta; il 24% si astiene) in quanto la paraffina e le sostanze grasse interferiscono con in meccanismi d’azione chimici o fisici delle medicazioni stesse (CRDM, 2016; RCH, 2012).
L’alginato con Ag associato ad una schiuma di poliuretano con Ag risulta inutile (il 51% ritiene l’associazione corretta; il 27% non corretta; il 22% si astiene) in quanto, per poter agire, un antisettico deve essere a contatto con il letto della ferita ed è quindi inutile una medicazione secondaria antisettica (CRDM, 2016).
La medicazione antisettica all’Ag è associabile a una semplice garza in cotone come medicazione secondaria (il 59% ritiene l’associazione corretta; il 20% non corretta; il 21% si astiene).
Il mercurocromo e lo iodopovidone pomata sono incompatibili (AIFA, 2016) quindi è controindicato associarli (il 9% lo associa; il 74% ritiene l’associazione non corretta; il 19% si astiene).
L’associazione tra iodopovidone pomata e schiuma di poliuretano rappresenta una scelta inefficace in quanto risponde a principi di trattamento inconciliabili (il 26% del campione ritiene l’associazione corretta; il 48% non corretta; il 26% si astiene): il gel a base di iodio va rinnovato 2 volte al giorno (AIFA, 2016) mentre le schiume di poliuretano possono essere rinnovate fino a 7 giorni se il grado di saturazione lo permette (Sussman G, 2012).

Cosa non dice la letteratura
Se la ricerca sperimentale nel settore delle medicazioni è considerata di basso livello (NICE, 2016), quella riguardante l’associazione tra medicazioni risulta essere praticamente inesistente, escludendo pochi case-report. Le indicazioni si basano su suggerimenti di Autori esperti, talora in contrasto. Altri riferimenti sono le schede tecniche dei prodotti. Benché molti protocolli, manuali, articoli, dichiarino esplicitamente la necessità di una medicazione secondaria, nella maggior parte dei casi ci si limita a un’indicazione generica “necessita di medicazione secondaria” lasciando al singolo professionista la scelta. Alcuni autori indicano possibili interazioni e incompatibilità, anche qui a volte contrastanti.

Limiti dell’indagine
Il questionario non è stato validato. Le combinazioni proposte nel questionario erano tra due soli prodotti, mentre nella pratica si riscontrano facilmente associazioni di 3 e anche 4 medicazioni assieme. Considerando la disponibilità di circa 3000 presidi diversi sul mercato (Apostoli, 2016) le possibilità di combinazioni sarebbero infinite e non facilmente valutabili.
Il campione è modesto e non è stato effettuato il calcolo della potenza dello studio. La popolazione indagata è quella infermieristica e non comprende altre figure sanitarie coinvolte nel fenomeno.

Conclusioni
L’indagine ha confermato che la pratica dell’associare più prodotti per medicare una lesione è diffusa. Le motivazioni sono principalmente di carattere clinico e organizzativo. Diversi infermieri sostengono che ci sono solide prove di efficacia a sostegno delle loro scelte, ma la ricerca in questo particolare argomento è praticamente assente e si basa su indicazioni di singoli autori, talora contrastanti; mancano tutt’oggi studi relativi agli esiti ottenibili dall’associazione tra medicazioni. Le scelte del campione testato sono parzialmente adeguate alle attuali indicazioni reperibili in letteratura e, per quasi tutti gli item riguardanti gli abbinamenti, il 30% del campione esprime incertezza nell’esprimere la propria opinione sulla correttezza dell’associazione.
Il crescente e incalcolabile numero di prodotti di medicazione presenti sul mercato può portare ad associare le medicazioni nel tentativo di compensare la carenza di prodotti o di creare in casa la “medicazione ideale” (Young T, 1997). Potrebbe essere utile e consigliabile evitare le associazioni, o limitarle, ad esempio alle sole medicazioni che richiedono un fissaggio, in attesa di valide prove di efficacia. È indispensabile che la ricerca si attivi in uno dei tanti settori “orfani” del Wound Care.

 


[1] Più in generale, le associazioni tra pomate e idrofibra/alginato/schiume sono ritenute non appropriate in quanto i tempi di sostituzione sono diversi (Benbow M, 2004) e la componente grassa delle pomate impedisce l’assorbimento degli essudati da parte delle schiume.

 

Allegato – Poster presentato al congresso nazionale aislec 2018

[Tratto da: www.fnopi.it ]

Medicazioni rigide contro medicazioni morbide per amputazioni transtibiali

Le medicazioni fanno parte della gestione postoperatoria di routine delle persone dopo l’amputazione transtibiale. Sono comunemente usati due tipi di medicazioni ; morbido medicazioni (ad esempio bende elastiche, bende crepe) e rigidimedicazioni (ad esempio non rimovibili rigidi medicazioni , rimovibili rigidi medicazioni , immediati Protesi postoperatorie). Le medicazioni morbide sono la scelta di medicazione convenzionale in quanto sono economiche e facili da applicare, mentre lemedicazioni rigide sono costose, richiedono più tempo per essere applicate e richiedono personale qualificato per applicare le medicazioni . Tuttavia, medicazioni rigide è stato suggerito di provocare una più rapida guarigione della ferita a causa dell’esterno duro che fornisce un maggior grado di compressione al moncone.

Obiettivi

Valutare i benefici e i danni delle medicazioni rigide rispetto alle medicazioni morbide per il trattamento delle amputazioni transtibiali.

Metodi di ricerca

Nel dicembre 2018 abbiamo cercato il registro specializzato delle ferite di Cochrane, il registro centrale delle prove controllate di Cochrane (CENTRAL), MEDLINE ovale, Embid ovale, EINA CINAHL Plus, AMID ovale e PEDro per identificare gli studi pertinenti. Per identificare ulteriori studi pubblicati, non pubblicati e in corso, abbiamo anche cercato i registri di studi clinici, la letteratura grigia, gli elenchi di riferimento di studi pertinenti e recensioni identificate nelle ricerche precedenti. Abbiamo utilizzato la funzione di ricerca di riferimento citata sul Web of Science di ThomsonReuters e contattato le persone e le organizzazioni pertinenti. Non ci sono state restrizioni per quanto riguarda la lingua, la data di pubblicazione o l’impostazione dello studio.

Criteri di selezione

Abbiamo incluso studi randomizzati controllati (RCT) e quasi-RCT che hanno arruolato persone con amputazioni transtibiali. Non c’erano restrizioni sull’età dei partecipanti e le ragioni per l’amputazione. Le prove che hanno messo a confronto l’efficacia delle medicazioni rigide con le medicazioni morbide sono state l’obiettivo principale di questa recensione.

Raccolta e analisi dei dati

Due revisori hanno esaminato in modo indipendente titoli, abstract e pubblicazioni a testo integrale per studi idonei. Due autori di revisioni hanno anche estratto in modo indipendente i dati sulle caratteristiche e sugli esiti dello studio e hanno eseguito il rischio di bias e valutazioni GRADE.

Risultati principali

Abbiamo incluso nove RCT e quasi-RCT che hanno coinvolto 436 partecipanti (441 arti). Tutti gli studi hanno reclutato partecipanti da ospedali acuti e / o riabilitativi provenienti da sette diversi paesi (Stati Uniti, Australia, Indonesia, Tailandia, Canada, Francia e Regno Unito). In tutti gli studi tranne uno, è stato chiaramente affermato che le amputazioni erano secondarie alle condizioni vascolari.

Risultati primari

La guarigione delle ferite

Non siamo sicuri che le medicazioni rigide riducano il tempo di guarigione delle ferite rispetto alle medicazioni morbide (MD -25,60 giorni, IC 95% -49,08-2,22, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la percentuale di ferite guarite rispetto alle medicazioni morbide (RR 1,14, IC 95% da 0,74 a 1,76, uno studio, 51 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave.

Eventi avversi

Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la proporzione di eventi avversi correlati alla pelle rispetto alle medicazionimorbide (RR 0,65, IC 95% da 0,32 a 1,32, I 2 = 0%, sei studi, 336 partecipanti (340 arti)); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione.

Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la proporzione di eventi avversi non correlati alla pelle rispetto alle medicazionimorbide (RR 1,09, IC 95% da 0,60 a 1,99, I 2 = 0%, sei studi, 342 partecipanti (346 arti)); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Inoltre, non siamo certi che lemedicazioni rigide riducano il tempo a nessun dolore rispetto alle medicazioni morbide (MD -0.35 settimane, 95% CI -2.11-1.14, uno studio di 23 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave.

Risultati secondari

Non siamo sicuri se le rigide medicazioni riducano il tempo di camminare rispetto alle medicazioni morbide (MD -3 giorni, 95% CI -9,96-3,96, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave. Siamo anche incerti se le medicazioni rigide riducono la durata della degenza ospedaliera rispetto alle medicazioni morbide (MD -30.10 giorni, 95% CI -49.82 a -10.38, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Inoltre non è chiaro se le medicazioni rigideridurre il tempo necessario per la prescrizione e il gonfiore delle protesi rispetto alle medicazioni morbide , poiché i risultati si basano su prove di certezza molto basse, declassate due volte per un rischio molto elevato di bias e una / due volte per l’imprecisione grave / molto grave. Nessuno degli studi ha riportato risultati sul comfort del paziente, sulla qualità della vita e sui costi.

Conclusioni degli autori

Non siamo sicuri dei benefici e dei danni delle medicazioni rigide rispetto alle medicazioni morbide per le persone sottoposte ad amputazione transtibiale a causa di prove di certezza limitata e molto bassa. Non è chiaro se le medicazioni rigide siano superiori alle medicazioni morbide per migliorare gli esiti correlati alla guarigione delle ferite, eventi avversi, prescrizione protesica, funzione di deambulazione, durata della degenza e gonfiore. Medici devono esercitare il giudizio clinico come il tipo di medicazione usano e considerare i pro ei contro di ciascuna per i pazienti (ad esempio pazienti ad alto rischio di caduta può beneficiare della protezione offerta da una rigida medicazione e pazienti con scarsa integrità cutanea possono avere meno rischi di rottura della pelle da una medicazione morbida).

[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]

La collaborazione interprofessionale

La pelle umana offre una copertura protettiva e una forma di identificazione personale, e attraverso i suoi cambiamenti naturali e normali rivela le prove del processo di invecchiamento nel corso della vita. 1 È facile dare per scontato l ‘”usura” che la pelle sopporta senza smettere di apprezzare il suo ruolo vitale nella vita e nel vivere, così come durante la morte e la morte. Con una stretta osservazione della pelle, gli operatori sanitari possono acquisire nuove informazioni sul mondo interno ed esterno di una persona.

La pelle offre la prima impressione visiva di una persona e può riflettere non solo lo stato di salute fisico di una persona, ma anche l’interazione dinamica di fattori emotivi e culturali; può persino annunciare l’avvicinarsi della morte. Prendi in considerazione i comuni idiomi associati alla pelle come “morbida come la pelle di un bambino”, “la bellezza è profonda”, “pelle spessa”, “confortevole nella pelle”, “sotto la pelle”, “nessuna pelle dalla mia schiena” , “” mostrami un po ‘di pelle “o” pelle e ossa “. Anche in modo informale, la pelle è multidimensionale nelle informazioni che fornisce.

Questo articolo accrescerà la comprensione della pelle da parte dei professionisti della salute, sfidandoli a visualizzare la pelle in modo più olistico, estendendo la loro capacità di eseguire una valutazione multidimensionale e aumentando il riconoscimento del bisogno di interventi non solo specifici per la disciplina, ma anche interprofessionali collaborazione correlata alla cura dell’intera persona.

ARGOMENTO DI STUDIO

CJ, 42 anni, era un uomo attivo ed energico con diversi impegni in programma in un dato giorno. Era un dilettante, con la passione per fare pezzi di scacchi in legno; le cicatrici sulle sue mani erano indicative dei suoi errori occasionali. Sebbene gli fosse stato diagnosticato il diabete mellito di tipo 2, era florido e viveva per il brivido di cavalcare le onde come un surfista professionista. Biondo e biondo, la sua pelle non protetta bruciò rapidamente e spesso sotto il sole implacabile. Persino il cuore e la croce tatuati sulla sua spalla in ricordo di sua madre stavano svanendo. CJ non ha mai ripensato alla sua pelle fino a quando un giorno ha notato una zona marrone in rilievo sull’avambraccio sinistro. Lo liquidò come una lentiggine normale. Nel corso di diversi mesi, la sua “lentiggine” iniziò a cambiare. Crebbe fino alle dimensioni di un pisello, elevato,

CJ andò da un dermatologo e fu informato che aveva il melanoma maligno ( Figura 1 ), una forma grave di cancro della pelle. La sua visione della vita è stata istantaneamente cambiata. Ormai impaurito dal sole, non andava più a surfare e si preoccupava di proteggere la sua pelle durante tutte le attività all’aria aperta, compreso indossare camicie a maniche lunghe, un cappello e una forte protezione solare. Fu continuamente monitorato per la progressione della malattia e ora era preoccupato per le infezioni della pelle ai piedi a causa del suo diabete. CJ si era reso conto che la sua pelle non era una semplice copertura, ma era parte integrante di tutti gli aspetti della sua vita e salute e che il danno alla sua pelle aveva implicazioni potenzialmente mortali.

 

Figura 1 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 1. MELANOMICO AMELANOTICO NODULO Da Goodheart HP, MD. Photoguida di Goodheart dei disturbi della pelle comuni. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

DIMENSIONI FISICHE

Da una prospettiva evolutiva, le osservazioni della pelle sono rilevanti dalla nascita fino alla morte. La pelle di ogni neonato viene esaminata per le voglie, che possono sbiadire nel tempo o diventare un segno di identificazione personale, nonché per anomalie congenite, come una labbro leporino ( Figura 2 ). Oltre a valutare l’integrità della pelle neonatale, i professionisti esaminano anche la distribuzione dei capelli, la qualità, la consistenza e l’umidità della pelle. Lanugo, i capelli fini che ricoprono il corpo di un feto, riflette l’età gestazionale. Mentre lo sviluppo continua, l’influenza degli ormoni nell’adolescenza porta alla crescita dei capelli nelle zone dell’ascella e del pube. Anche il sudore e le ghiandole sebacee della pelle si attivano, causando sudorazione e spesso con conseguenti livelli variabili di acne.

 

Figura 2 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 2. LABBRA LISCIA E PALATO CHIUSO IN UN INFANTEDEL NOMINARIO STYMAN DI NAD J. STEDMAN. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2012.

Con l’avanzare dell’età, la pelle perde l’elasticità della giovinezza, diventando ruvida e secca, con linee sottili e ammiccamenti profondi derivanti da una perdita di grasso sottocutaneo e / o disidratazione. “Macchie di età” o macchie di pelle compaiono, in particolare sul viso e sulle mani, insieme a ingrigimento, diradamento o perdita di capelli, rivelando l’età.

Indipendentemente dall’età della persona, la pelle rivela lo stato nutrizionale di una persona, con una dieta ben bilanciata e un’idratazione adeguata con conseguente qualità della pelle eccezionale, mentre una cattiva alimentazione e idratazione risultano in una pelle secca e screpolata che è suscettibile di lacrime e infezioni . La pelle indica anche sensibilità o allergie a cibi, allergeni ambientali o farmaci in base all’improvvisa presenza di arrossamento della pelle, orticaria o eruzione cutanea.

Nel corso della vita, la pelle è anche soggetta a lesioni meccaniche, come abrasioni, lacrime, lacerazioni, incisioni chirurgiche o cicatrici di guerra e aggressioni fisiche. La pelle può anche subire lesioni termiche, come ustioni di primo, secondo o terzo grado risultanti da trattamenti termici o freddi o di radiazioni estremi e lesioni chimiche da contatto con sostanze chimiche caustiche della pelle. La pelle può anche essere danneggiata dalla chemioterapia, che colpisce la pelle, i capelli e altre cellule che si dividono rapidamente. Queste lesioni possono lasciare il loro segno e riflettere la storia della vita, forse con un grado associato di trauma emotivo.

Attraverso la valutazione della pelle, i medici diagnosticano malattie o condizioni di salute che riflettono disturbi metabolici, ematologici, ormonali, endocrini, autoimmuni o infettivi. Ad esempio, la pelle può indicare segni di insufficienza renale, con cristalli uremici evidenti sulla pelle; lividi causati da disturbi del sangue; sudorazione causata da vampate di calore indotte da ormoni durante la menopausa; secchezza cutanea associata a disfunzione tiroidea; un’eruzione della farfalla vista con il lupus eritematoso; o sudore cutaneo indicativo di febbre e infezione. 2

La valutazione della cute è anche di fondamentale importanza nell’identificare e differenziare le lesioni cutanee benigne (come le lentiggini) da lesioni maligne (come i carcinomi a cellule basali o squamose) a tumori della pelle più pericolosi per la vita (come il melanoma o il sarcoma di Kaposi). Inoltre, i cambiamenti nel colore della pelle possono essere associati a malattie degli organi, come l’ingiallimento della pelle (ittero) associato a malattia del fegato o ostruzione del dotto biliare ( Figura 3).), bluing della pelle (cianosi) indicativo di ipossia associata a problemi respiratori o cardiaci, pallore cutaneo riflettente di scarsa perfusione ematica da malattia vascolare periferica o anemia, o arrossamento della pelle associato a infiammazione o infezione. È importante che gli operatori sanitari prendano nota e documentino i cambiamenti, le condizioni o le anomalie della pelle, come nevi, macule, papule, noduli, pustole, placche, pustole, vescicole, bolle, croste, ulcerazioni, escoriazioni, macerazione, angiomi di ciliegia, o porpora senile, che ha una serie di implicazioni sulla salute. 3

 

Figura 3 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 3. JAUNDICEFrom Bickley LS, Szilagyi P. Bates ‘Guide to Physical Examination and History Taking. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

Poiché le osservazioni visive della pelle sono fatte e documentate oggettivamente, i professionisti devono chiedere i sintomi soggettivi associati di dolore nocicettivo somatico, descritti come sensazioni palpitanti, doloranti, pungenti, di oppressione, di bruciore, di formicolio o di “spilli e aghi”. Il disagio dell’asciugatura della pelle (xerosi) può anche essere accompagnato dal sintomo soggettivo del prurito (prurito). Se non trattata, la xerosi o il prurito possono aumentare l’incidenza di lacrime, infezioni e lesioni da pressione della pelle. 4 Dopo ulteriori domande, il professionista può apprendere che questa gamma di descrittori soggettivi può anche essere associata a cambiamenti nello stato funzionale di una persona o nella sua qualità di vita.

Come con qualsiasi altro organo, il danno si accumula nel tempo, causando la rottura della pelle. Il cambiamento estrinseco, noto come “fotoaggio”, è un danno causato dall’esposizione ad agenti ambientali come luce UV o fumo. 1Altri fattori esterni, come il lavaggio eccessivo della pelle, possono causare traumi cutanei, mentre la mancanza di igiene può portare all’accumulo di microbi e patogeni, creando un rischio maggiore di infezione della pelle. 4

DIMENSIONI EMOTIVE

Il derma e la psiche sono strettamente intrecciati dal punto di vista funzionale, perché gli esseri umani non possono vivere senza la loro pelle sia fisicamente che emotivamente. 5 La pelle può riflettere le emozioni; per esempio, arrossire o diventare rosso può riflettere imbarazzo. Questa complessa connessione mente-pelle è stata definita psicodermatologia o medicina psicocutanea . 6 Le condizioni o le malattie della pelle possono influenzare l’immagine corporea di una persona perché il nostro corpo influenza il modo in cui gli altri ci vedono. 5 L’ideale sociale di una pelle perfetta, liscia e impeccabile può sottoporre le persone con malattie della pelle o malattie a sentirsi meno attraenti, stigmatizzate, ostracizzate, imbarazzate e depresse. 7

Osservando la pelle, i fornitori possono essere in grado di osservare se un individuo ha disturbi emotivi o angoscia. Ad esempio, lo stress può causare l’esacerbazione di alcune condizioni della pelle, come la psoriasi, l’herpes e l’acne. 2 Secondo McCance e Huether, 2 un’epidemia di pelle di herpes può essere scatenata dallo stress, causando l’apparizione delle vescicole altamente contagiose sulla pelle. Gli individui con vitiligine, ferite acute, cicatrici o stomi possono ritenere che la loro pelle sia soggetta al controllo e al giudizio degli altri. Pertanto, possono sentire la necessità di nascondere o coprire la pelle con indumenti e avere una maggiore incidenza di morbilità psicologica, qualità della vita compromessa e ideazione suicidaria. 7

Un drammatico esempio di visibile sofferenza emotiva è il taglio della pelle. Klonksy 8 ha esaminato l’automutilazione della pelle sotto forma di taglio o bruciore della pelle, concludendo che gli adulti impegnati in queste attività cercavano modi per alleviare gli stressanti quotidiani. Altri comportamenti, come la rotazione dei capelli o la presa delle unghie, sono anche manifestazioni di stress o di stress.

Al contrario, prendersi cura della propria pelle è correlata all’immagine positiva del corpo, a un minor numero di sintomi depressivi ea comportamenti salutari di auto-cura. 9 Ad esempio, una persona può proteggere attivamente la sua pelle dalla luce solare e dall’esposizione ai raggi UV, impegnarsi in pratiche alimentari salutari ed esercitare se valuta il proprio corpo e ha sentimenti positivi di accettazione, protezione, amore e rispetto. 9 Spesso l’igiene della pelle o la sua mancanza possono avere un ruolo nel modo in cui la persona è vista dagli altri, poiché la pulizia è spesso associata a un senso di dignità personale. 4

DIMENSIONI PSICHOCOCIALI

La dimensione psicosociale della pelle si riferisce al tatto e al contatto pelle a pelle ed è una componente fondamentale della salute per tutta la vita. La pelle funge da uno dei principali meccanismi attraverso i quali comunichiamo e inizia o continua il processo di legame quando nasciamo ( Figura 4 ). Molti studi hanno riportato l’importanza del contatto pelle a pelle e di come “la cura del canguro” aiuta i neonati a regolare la propria respirazione, la frequenza cardiaca, la temperatura e molte altre funzioni corporee semplicemente trattenendoli. 10

 

Figura 4 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 4. INCOLLA ATTRAVERSO LA PELLE CON LA PELLE CONTACTPhoto di Wayne Evans.

As we age, our skin is a main contributor to a sense of belonging and acceptance. Adolescents place great importance on appearance and feel pressured to have clear, smooth skin to be accepted by their peers. According to Kottner,11 a person’s confidence level and interaction with others is closely related to how they think they look. Physical disfigurement is daunting, from the appearance of a miniscule pimple to the horrifying reality of third-degree burns. Sensitivity and coping mechanisms, as well as social support, are part of the survival process for those who must endure significant skin damage or disfigurement.

Inoltre, il modo in cui la pelle sente e gli odori possono anche influenzare la vita sessuale o intima di una persona. La morbidezza della pelle è parte dell’attrazione sessuale, mentre l’odore della pelle di una persona può identificarsi come la sua firma. Con l’età, la diminuzione dell’idratazione e della lubrificazione cutanea può portare a rapporti dolorosi con irritazione vaginale e peniena. 12 Come la pelle del seno di una donna inizia a flettere, o con altre condizioni della pelle, può sentirsi meno attraente e meno incline a impegnarsi in intimità sessuale. 7

L’isolamento sociale si verifica quando le condizioni della pelle sono contagiose. Le condizioni della pelle, come la scabbia, possono essere diffuse attraverso il contatto fisico e possono causare l’isolamento delle persone in isolamento medico. I bambini piccoli con la varicella, un’altra malattia della pelle altamente contagiosa, sono spesso separati da coetanei sani per prevenire la trasmissione. Inoltre, la cura o l’igiene della pelle e delle unghie possono riflettere lo stato socioeconomico di un individuo in relazione all’accesso alle strutture di balneazione o ai prodotti per la cura personale.

Da una prospettiva psicosociale, i rituali legati alla pelle, come il tatuaggio, l’arte della pelle o il piercing della pelle, possono esprimere il desiderio di individualismo di una persona. La pelle e i capelli sono aspetti della bellezza percepita di una persona, con implicazioni su come un individuo è valutato, trattato o desiderato sessualmente. Inoltre, le condizioni della pelle possono indicare influenze ambientali correlate al lavoro o al lavoro di una persona. Ad esempio, chi lavora all’aperto può avere danni alla pelle dovuti al sole, al freddo o al vento; sostanze chimiche ambientali aggressive possono far sembrare anziana anzitempo qualcuno. Sul lato positivo, è necessaria una moderata esposizione della pelle al sole per produrre un’adeguata vitamina D, che è importante per la salute delle ossa.

È importante sottolineare che la pelle può informarci sulla possibilità di abuso fisico o negligenza. Lividi, tagli o ustioni inspiegabili possono indicare che un individuo è vittima di abusi fisici. Un articolo che parlava di visite pediatriche al pronto soccorso descriveva come certi schemi di “bruciature al torace e al braccio con bordi ondulati” indicavano il versamento di liquido bollente su un bambino. 13 La negligenza fisica di bambini, anziani o persone con disabilità può essere rivelata da una scarsa igiene e dall’odore corporeo, che mettono gli individui a rischio di gravi infezioni.

Tuttavia, i praticanti non dovrebbero affrettarsi a giudicare; le varie cause dei difetti della pelle devono essere considerate. Lividi sulla pelle di un bambino può essere un segno di nascita, attribuibile a una caduta nel parco giochi, o un segno di malattia; i praticanti non dovrebbero presumere che sia stato causato da una brutta presa o da uno schiaffo da parte di un genitore violento. In questo esempio, l’attenzione può essere sulle dimensioni fisiche della salute del bambino basate sulla storia medica, sull’esame fisico e sui dati di laboratorio; tuttavia, le circostanze si prestano a una revisione delle cartelle cliniche del bambino per la prova di precedenti abusi.

DIMENSIONI SPIRITUALI CULTURALI

Come forma di identificazione culturale, razziale o etnica, l’informazione viene dedotta dall’aspetto fisico di una persona, inclusa la consistenza e il colore della pelle e dei capelli. Ad esempio, un individuo con pelle chiara, capelli biondi e occhi azzurri può essere considerato di discendenza europea, mentre la pelle marrone scuro, i capelli neri e gli occhi marroni possono indicare la discendenza africana o indiana. Uno studio condotto da Chan et al. 14 a Singapore ha rilevato che la maggior parte dei pazienti con vitiligine, un tipo di decolorazione della pelle, è diventata socialmente isolata. Gli individui con vitiligine hanno riportato una perdita di senso di identità a causa della loro pelle unica e distintiva, che ha portato all’isolamento sociale autoimposto. 14

La cultura gioca un ruolo chiave nel modo in cui viene percepito l’aspetto esteriore di una persona, come l’importanza relativa di mantenere un aspetto giovanile, o in termini di quanto la pelle sia appropriata per essere rivelata in pubblico. In molte culture, il valore e la bellezza di una persona possono essere associati alla luminosità o all’oscurità del colore della loro pelle. 15 Ad esempio, gli ombrelli vengono utilizzati in molte culture asiatiche perché la pelle bianca e pallida è preferita alla pelle abbronzata.

Le culture occidentali tendono a concentrarsi sull’aspetto giovanile e sulla rimozione di difetti della pelle o imperfezioni. Aziende cosmetiche, dermatologi e chirurghi plastici, sottolineano l’importanza di mantenere o riacquistare un aspetto giovanile per vendere cosmetici o prodotti o procedure mediche che pretendono di creare un aspetto più giovanile. Molte culture orientali, tuttavia, valorizzano e rispettano il processo di invecchiamento e le relative linee di pelle o rughe, e gli anziani sono venerati per le loro esperienze vissute e saggezza.

Alcune culture o religioni enfatizzano la modestia e possono imporre che la pelle sia coperta di vestiti. Ad esempio, le donne nelle culture del Medio Oriente possono essere soggette a punizione se qualsiasi area della pelle è esposta in pubblico. 16 Al contrario, alcuni abiti tradizionali indiani lasciano un ombelico nudo e alcune culture europee permettono di prendere il sole nudi sulle spiagge pubbliche. In Giappone, generazioni di donne e uomini vanno alle terme insieme per fare il bagno e il relax.

Coprire la pelle e indossare un particolare tipo di abbigliamento (abitudini) sono importanti per alcuni ordini religiosi di suore. I monaci buddisti radono la testa, rivelando la pelle sulla testa, come segno esteriore di devozione e apprezzamento del minimalismo. Questo può essere paragonato ad altre culture che apprezzano l’estetica dell’abbigliamento o altre forme di ornamenti della pelle.

La relazione tra spiritualità e cultura si riflette nei rituali legati alla pelle. Le tribù native americane tatuano la loro pelle in onore dei loro antenati o dei di Dio, mentre nella cultura giapponese, i tatuaggi sono spesso visti sfavorevolmente e non sono consentiti in molte situazioni lavorative. Nel giudaismo, la rimozione del prepuzio di un bambino da un rabbino o da un suo rappresentante è considerata un atto sacro. 17I rituali di purificazione della pelle sono importanti anche per quelli della fede ebraica ortodossa e per la fede musulmana. Nel giudaismo ortodosso, le donne fanno bagni rituali alla mikva alla fine delle loro mestruazioni mensili per purificarsi. In entrambe le fedi ebree e musulmane, ci sono rituali di balneazione al momento della morte. Questi rituali devono essere eseguiti da un membro appropriato della fede che possiede la conoscenza delle procedure culturalmente corrette per mostrare rispetto per la cura del corpo e prepararlo per la sepoltura definitiva. 18

DIMENSIONI DI FINE VITA

La pelle riflette non solo l’invecchiamento durante tutta la vita, ma rivela anche esteriormente i processi di vita e di morte. Alla fine della vita, molti organi iniziano a fallire perché non riescono più a svolgere le loro funzioni. Levine 19 ritiene che la pelle debba essere studiata come parte della sindrome da disfunzione multiorganica, che si verifica in presenza di ipotensione, anemia, insufficienza cardiaca e insufficienza renale e porta a ipoperfusione e necrosi definitiva della pelle e delle strutture e dei tessuti sottostanti. In questo contesto, l’insuccesso della pelle può essere inevitabile anche quando sono in atto interventi preventivi.

Sebbene gli specialisti delle ferite riconoscano che esiste un fallimento della pelle, è stata continuata la discussione sulla delineazione, sulla convalida e sull’accettazione universale del concetto di insufficienza cutanea. 20 L’insufficienza cutanea viene talvolta discussa come entità separata dalle lesioni da pressione, mentre alcune ricerche considerano le lesioni da pressione come una manifestazione di insufficienza cutanea nel contesto dell’insuccesso di più organi. 19 Le lesioni da pressione, che sono una preoccupazione per le strutture post-acute e di assistenza a lungo termine, possono condividere alcuni degli antecedenti e delle caratteristiche con l’insufficienza cutanea; tuttavia, la persona può essere malata in modo critico o cronico ma non morire. 19

Le manifestazioni cliniche comuni di degradazione cutanea in pazienti a fine vita comprendono ulcere terminali di Kennedy (KTU), che sono caratterizzate da un’ulcera a forma di farfalla, pera o ferro di cavallo, localizzata tipicamente sui glutei o sul coccige ( Figura 5 ) che ha un insorgenza estremamente rapida, che si verifica tra 6 e 48 ore prima della morte. 21 Per migliorare l’analisi scientifica della KTU, un gruppo di esperti ha identificato cambiamenti della pelle alla fine della vita che includono segni e sintomi di deperimento, mobilità ridotta, perdita di peso o appetito, disidratazione, perdita o rottura dell’integrità della pelle, lacrime della pelle, diminuzione dell’immunità, segni di infezione (es. sepsi) o perdita di rifornimento vascolare. 21

 

Figura 5 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 5. ULCER TERMINALE KENNEDY Da Sussman C, Bates-Jensen B. Wound Care.Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2011.

Un terzo tipo di lesione cutanea terminale, la lesione del tessuto terminale di Trombley-Brennan, si riferisce a aree di lividi su prominenze ossee che hanno chiare linee di demarcazione e un colore rosso-porpora profondo visibile sulla colonna toracica o lombare o sugli arti inferiori. 21 Levine 22 afferma che l’insufficienza cutanea è il comune denominatore delle ferite che si verificano vicino alla morte e che queste ulcere potrebbero essere definite ulcere terminali , ma se la ferita si verifica prima della fase attiva o attiva della morte, il termine appropriato è la lesione da pressione .

Il cambiamento della pelle alla fine della vita è di interesse per la comunità palliativa e ospizio perché questo tipo di ulcerazione cutanea è stato identificato come una parte normale del processo di morte, preannunciando le fasi di morte attiva e attiva. L’incidenza di qualsiasi tipo di ulcera è legata all’aumento della mortalità e della morte per l’aumento della fragilità e dell’onere della malattia. Quando viene rilevata una KTU, i tassi di mortalità aumentano, schizzano alle stelle dal 20,8% entro 30 giorni dall’individuazione al 73,3% dopo 1 anno. 23 E ‘stato riportato che il 62,5% degli infortuni di pressione si trovano in pazienti hospice si è verificato nelle ultime 2 settimane di vita. 23Così, se la morte è inevitabile, forse KTUs sono anche inevitabili e non indicano necessariamente assistenza infermieristica di scarsa qualità o negligenza.

COLLABORAZIONE INTERPROFESSIONALE E CURA INTERA-PERSONA

Con la consapevolezza che la pelle comunica informazioni multidimensionali sulla vita fisica, emotiva, psicosociale e culturale-spirituale di una persona, i professionisti della salute devono rendersi conto che ogni dimensione della pelle è rilevante per la cura dell’intera persona e può richiedere non solo la cura individuale discipline sanitarie, ma anche l’esperienza di un team interprofessionale. Ad esempio, sebbene possa essere richiesta una consultazione con un dermatologo per una lesione cutanea, un’eruzione o una rottura, il dermatologo potrebbe aver bisogno di consultare un assistente sociale o uno psicologo se la pelle indica autolesionismo o segni di abuso o negligenza da parte di un custode .

Per fornire assistenza all’intera persona, i pazienti e gli operatori sanitari possono trarre beneficio dall’educazione e dal counseling per comprendere l’interazione dinamica di tutte le dimensioni della pelle e gli interventi olistici per migliorare il benessere e la qualità della vita. Sebbene l’acne severa, che frequentemente si verifica negli adolescenti, possa richiedere interventi farmacologici da parte di medici o infermieri di pronto intervento, gli educatori e gli psicologi scolastici possono svolgere un ruolo nell’insegnamento dell’igiene e nell’aiutare gli adolescenti a far fronte alle cicatrici associate. Per gli individui con malattie o malattie della pelle, i professionisti possono anche fornire informazioni riguardanti i gruppi di supporto di persona o online e altre risorse. I fornitori dovrebbero anche fornire ai pazienti informazioni sui trattamenti alternativi che consentono ai pazienti di essere coinvolti attivamente nelle loro cure, il che può alleviare l’ansia e l’angoscia.

Una valutazione multidimensionale della pelle consentirà la determinazione di diagnosi che vanno da malattie della pelle, malattie degli organi, squilibrio di liquidi ed elettroliti, disagio emotivo, alterazioni dell’immagine del corpo o sofferenza spirituale, solo per citarne alcuni. Ogni diagnosi può richiedere terapie farmacologiche, non farmacologiche e / o complementari. Il trattamento olistico delle condizioni della pelle può richiedere l’uso di farmaci per curare la malattia o per ridurre segni e sintomi in presenza di malattie della pelle incurabili o croniche. Il sollievo dal dolore è importante e può essere fornito mediante l’uso di farmaci per il dolore, impacchi freddi o tecniche di rilassamento o immagini guidate per alleviare lo stress associato. Prevenzione, gestione,

Al momento non esistono strumenti o strumenti per la valutazione della pelle che comprendano gli aspetti multidimensionali della pelle. La comunità sanitaria riconosce l’importanza della prevenzione delle lesioni cutanee o della rottura e il valore degli strumenti di valutazione della pelle per identificare i pazienti ad alto rischio. Ad esempio, la scala di Braden valuta i fattori di rischio associati allo sviluppo di una lesione da pressione, prendendo in considerazione i deficit di percezione sensoriale del paziente, i livelli di attività fisica, la mobilità, l’umidità, la nutrizione, l’attrito e il taglio. Il punteggio Braden Scale può guidare i clinici verso l’attuazione di determinati interventi, come alleviare la pressione sulle prominenze ossee, aumentare l’attività fisica e la mobilità, ridurre l’attrito e il taglio durante lo spostamento dei pazienti, migliorare la nutrizione e condurre specifici protocolli di gestione delle ferite.24

Lo sviluppo di uno strumento multidimensionale per la valutazione della pelle sarebbe utile anche per documentare la salute generale di una persona nella sua cartella clinica elettronica, con l’accesso portatile attraverso le impostazioni e la riflessione dei cambiamenti nella salute del paziente nel tempo. Ad esempio, un tale strumento potrebbe mostrare non solo il progresso della malattia o il fallimento di un multiorganismo, ma anche l’interfaccia della salute fisico-emozionale-sociale-spirituale. La discussione delle informazioni ottenute da questo strumento con la famiglia di un paziente potrebbe rafforzare, ad esempio, che le ulcere terminali possono verificarsi nonostante un’assistenza infermieristica meticolosa o la cura della famiglia. Inoltre, la valutazione quantificata potrebbe portare all’identificazione precoce, al trattamento e all’educazione riguardo l’insuccesso della pelle alla fine della vita e contribuire ad alleviare il disagio emotivo oi sensi di colpa. 25 La valutazione permanente della pelle offre ai membri del team interprofessionale l’opportunità di educare, consolare e sostenere la famiglia e di prepararsi per i rituali culturali o spirituali di fine vita.

CONCLUSIONI

La pelle fornisce una grande quantità di informazioni sulla salute di una persona, specialmente alla fine della vita. Una valutazione approfondita della pelle del paziente da una prospettiva multidimensionale consente agli operatori sanitari di fornire cure sensibili, informate e basate sull’evidenza.

La pelle rappresenta non solo la prima linea di difesa di una persona, ma anche una forma di comunicazione tra una persona e il suo mondo. Nel corso della vita di una persona, la pelle riflette l’integrità di una persona e fornisce informazioni preziose agli operatori sanitari nella comprensione dell’interfaccia tra il mondo interno ed esterno di una persona.

[Tratto da: www.nursingcenter.com ]

I risultati di Footcare possono essere migliorati se vengono introdotti percorsi

“Forti prove indicative” indicano che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento degli esiti clinici nella cura del diabete, un articolo è concluso.

C’è un “bisogno urgente” di migliorare la variazione dell’assistenza nel tentativo di evitare esiti negativi relativi alle ulcere del piede diabetico, hanno detto i ricercatori nella rivista Diabetes Care.

Il professor William Jeffcoate, del NHS Trust degli ospedali della  Nottingham University , ha condotto l’  articolo di tipo commentario  scritto da esperti del Regno Unito e degli Stati Uniti, che ha indagato perché le ulcere del piede restano un importante problema sanitario in tutto il mondo, nonostante i notevoli progressi nel trattamento negli ultimi 25 anni .

I ricercatori hanno anche detto che il tasso di sopravvivenza a cinque anni, dopo la presentazione con una nuova ulcera del piede, è dell’ordine del 50-60% e peggiore di quello di molti tumori comuni.

Lo studio ha affermato che i rapporti dichiarati fino a un terzo della spesa per il diabete riguardavano problemi relativi agli arti inferiori negli Stati Uniti.

Trattamenti esistenti

Il team di scrittura ha commentato una serie di problemi, come l’efficacia dei trattamenti esistenti, l’incidenza di amputazione maggiore, nuove ulcerazioni dopo la guarigione e strategie specifiche per ridurle.

Hanno esaminato il motivo per cui le prove basate su ulcere del piede diabetico sono così scarse, dicendo che è un “argomento che in genere non è riuscito ad attirare lo stesso livello di interesse da parte degli operatori sanitari come altre complicazioni del diabete”.

Sono state suggerite diverse raccomandazioni. Hanno incluso importanti investimenti nella conduzione di studi clinici di alta qualità che sono “necessari per migliorare la base di prove per l’assistenza clinica di routine” e per garantire che i responsabili della “progettazione e consegna delle cure per le persone con ulcere del piede diabetico siano conformi a tali guida basata sull’evidenza disponibile “.

Hanno anche suggerito che occorre prestare attenzione alla struttura del percorso assistenziale, affermando “ci sono forti prove suggestive per indicare che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento dei risultati clinici”.

I ricercatori hanno aggiunto: “Le prove disponibili suggeriscono che miglioramenti considerevoli possono accompagnare cambiamenti strutturali nel modo in cui i professionisti lavorano e nel modo in cui viene erogata l’assistenza.

“Le evidenze disponibili suggeriscono che tali cambiamenti strutturali dovrebbero concentrarsi su  1 ) la creazione di percorsi chiari per consentire la valutazione precoce delle ulcere del piede diabetico da un servizio specialistico multidisciplinare e  2 ) la fornitura di sorveglianza strutturata e assistenza per coloro che hanno avuto un’ulcera del piede diabetico e sono in remissione dopo la guarigione.

“Se le comunità adottano queste iniziative, dovrebbe essere possibile innescare un sostanziale miglioramento dei risultati relativi alle ulcere del piede diabetico. La cura del piede ha bisogno di metamorfosi da una sottospecialità a una “superspecialità” del diabete. “

[Tratto da: www.diabeticfootonline.com ]

Ulcera del piede diabetico o ulcera da pressione? Questa è la domanda

La creazione di una corretta diagnosi collega la cura alle linee guida stabilite e sostiene tutte le successive attività terapeutiche. I problemi possono sorgere quando le definizioni di malattia si sovrappongono, come nel caso delle ulcere del piede diabetico e delle ulcere da decubito sul piede che si verificano nelle persone con diabete. In questi casi, i medici devono assicurarsi che i pazienti ricevano un pacchetto di cura che riconosca sia la causa della ferita (pressione e taglio) sia la patologia sottostante (neuropatia diabetica, potenziale frattura dell’architettura del piede e ischemia). Tutti i pazienti con diabete che hanno ulcerazioni del piede, indipendentemente dall’eziologia della ferita, dovrebbero quindi essere visti dal team di piede diabetico multidisciplinare. L’assistenza può quindi essere ottimizzata per includere valutazioni appropriate, inclusa la valutazione della perfusione periferica, lo scarico corretto, la gestione diabetica appropriata,

Ulcerazione

“Che cosa c’è in un nome? Quella che chiamiamo una rosa con qualsiasi altro nome avrebbe un odore altrettanto dolce.”  – Romeo e Giulietta (II, ii, 1-2)

A differenza di un gioco shakespeariano, in cui un nome è visto come una convenzione artificiale e priva di significato, l’intera base per gestire la malattia di un paziente è stabilire una diagnosi o un nome per la malattia. Una volta che un professionista sanitario ha nominato un problema, segue una strategia di trattamento – spesso presentata in linee guida specifiche. Il nome di un’ulcera è, quindi, la chiave per la sua successiva gestione.

Cos’è un’ulcera da pressione?
Secondo le linee guida dell’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (EPUAP e Nation Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014), un’ulcera da pressione è definita come: “Una lesione localizzata alla pelle e / o al tessuto sottostante di solito sopra una prominenza ossea, come risultato di pressione, o pressione in combinazione con taglio. “Sebbene sia inteso per essere specifico, questa definizione è ampia. Comprende danni alla pelle e ai tessuti profondi causati da pressione e / o taglio, indipendentemente dalla condizione medica di base del paziente o dal meccanismo con cui si è verificato il danno. La definizione di EPUAP prosegue affermando: “Un numero di fattori contributivi o di confondimento sono anche associati alle ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere chiarito.

Questa definizione di ulcere da pressione include danni alla pressione che si verificano alla fine della vita, a volte denominati “ulcere di Kennedy” (Schank, 2009), e comprende anche trauma della fasciatura o danno della fascia compressiva, ulcerazione da dispositivi come maschere di ossigeno o tubi nasogastrici , cateteri urinari o di altro tipo e danni da pressione e taglio da calchi in gesso o calzature.

La maggior parte degli studi sulla prevalenza dell’ulcera da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden e Vowden, 2009a) identificano l’area del tallone come la seconda localizzazione più frequente per un’ulcera da pressione; sacro. Il calcagno rappresenta tra il 23% e il 28% di tutte le ulcere da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden and Vowden, 2009a; 2009d) ed è il sito più frequente per le ulcere da pressione in specifici sottogruppi di pazienti, ovvero i malati critici, gli anziani e le persone con diabete.

Salcido et al (2011) affermano che il tallone è l’area più comune per le lesioni dei tessuti profondi. Le ulcere da pressione sul tallone si trovano comunemente nelle strutture di assistenza sia acuta sia a lungo termine (Vangilder et al, 2008), sono frequentemente associate alla guarigione ritardata della ferita (Chipchase et al, 2005; Pickwell et al, 2013) e hanno un impatto significativo sui pazienti “qualità della vita” (Spilsbury et al, 2007). In un piccolo studio retrospettivo su 57 pazienti, Han e Ezquerro (2011) hanno riportato che il 42% (18 pazienti) dei casi di ulcere da pressione al tallone richiedeva l’amputazione dovuta a infezione persistente o non-guarigione.

Cos’è un’ulcera del piede diabetico? 
Nel consenso internazionale sul piede diabetico (International Working Group on the Diabetic foot, 2007), un’ulcera del piede diabetico è definita come: “Una ferita a tutto spessore sotto la caviglia in un paziente diabetico, indipendentemente dalla durata. Necrosi cutanea e cancrena sono anche incluse nel sistema attuale come ulcere “. Questa definizione è simile a quella di EPUAP, all-inclusive e, come tale, qualsiasi ulcera da pressione sul piede di una persona con diabete è un’ulcera diabetica del piede – così come qualsiasi ferita traumatica, inclusa una lesione termica o chimica. Costituisce parte del “piede diabetico”, un gruppo di complicanze correlate tra cui infezione, ulcerazione, neuropatia e arteriopatia periferica che pone il piede a rischio di amputazione (Apelqvist, 2014).

Definizioni
contrastanti Questa sovrapposizione tra definizioni causa problemi nei percorsi di gestione delle ferite. Descrivere e classificare una ferita aiuta a guidare le successive strategie di gestione e le esigenze terapeutiche dei medici. Ad esempio, una ferita alla gamba descritta come un’ulcera venosa verrà sottoposta a terapia di compressione con appropriate indagini venose in linea con le linee guida NICE per le patologie venose (NICE, 2013). Il sistema di classificazione completa per i disturbi venosi cronici (Eklof et al, 2004) consente anche una descrizione dettagliata dell’ulcera e della patologia sottostante.

Identifying a wound as a pressure ulcer does not offer such a detailed descriptive classification system – limiting the classification to wound depth and exposed tissue type — but should still activate a care pathway that is in line with the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance for pressure ulcer treatment (NICE, 2014). This triggers risk and skin assessment, enhanced pressure relief and repositioning, but does not define a specific wound care strategy or identify care-supporting investigations. However, it does trigger prevalence and incident reporting, investigation and analysis of the root cause.

L’identificazione di una ferita come ulcera del piede diabetico può determinare una definizione descrittiva più dettagliata dell’ulcera (Abbas et al, 2008) e dovrebbe anche portare a un percorso assistenziale che segua la guida NICE (NICE, 2004; 2011). Ciò includerà un riferimento tempestivo al team multidisciplinare per la cura del piede diabetico, dove verrebbero eseguite la valutazione della perfusione periferica, dello stato neuropatico, del debridement della ferita e del callus, e lo scarico appropriato con cura generale del piede e delle unghie, oltre alla revisione della gestione del diabete.

Una guida diversa per ogni tipo di ferita ha un impatto sulla fornitura di assistenza. Il Bradford Wound Care Audit (Vowden e Vowden, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d; Vowden et al, 2009) ha evidenziato le differenze che si verificano nella gestione quando l’ulcera del piede tra le persone con diabete è classificata come un’ulcera da pressione o un’ulcera del piede diabetico ( Figure 1a e b ). Le persone con diabete nella comunità che hanno avuto un’ulcera da pressione del tallone piuttosto che un’ulcera del piede diabetico non hanno ricevuto la valutazione vascolare periferica Doppler, non sono state indirizzate al servizio del piede diabetico e, pertanto, non hanno ricevuto i benefici della cura generale del piede, scarico o referto ortottico.

Il meccanismo di lesione sia nell’ulcera da pressione che nell’ulcera del piede diabetico è spesso simile ( Figura 2 ) e ciò può comprensibilmente portare a problemi nell’assegnazione di un tipo di ferita a una ferita specifica.

Chadwick, commentando un sondaggio sulla prevalenza delle ulcere da pressione nel suo ospedale locale che ha mostrato un aumento maggiore del previsto delle ulcere da pressione, ha scoperto che il personale del reparto contava ulcere del piede diabetico come ulcere da pressione e ha concluso che il personale stava lottando per differenziare tra le ulcere da pressione e ulcere del piede diabetico (Ousey et al, 2011). Nello stesso articolo, Cook ha commentato: “Il vero problema non è se l”etichetta’ della ferita sia corretta, ma che il paziente riceva l’assistenza più appropriata attraverso la valutazione e il corretto invio entro un breve lasso di tempo a uno” specialista “in quel la zona.”

Anche se non direttamente rilevanti per una discussione in relazione alla denominazione delle ferite del piede tra le persone con diabete, ci possono essere differenze istologiche e trascrizionali tra ulcere del piede diabetico e ulcere da pressione. Mendoza-Mari et al (2013) hanno dimostrato che nelle cellule del tessuto di granulazione dell’ulcera del piede diabetico si manifesta un “imprinting” molecolare verso il fallimento dell’omeostasi del glucosio.

Indipendentemente dal nome applicato all’ulcera del piede, qualsiasi ferita non cicatrizzante sul piede dovrebbe innescare una valutazione dettagliata della perfusione periferica dell’arto. La dipendenza da impulsi palpabili e un indice di pressione caviglia-brachiale Doppler potrebbe non essere sufficiente. Il concetto di angioletto del piede e della parte inferiore della gamba (Wright and Fitridge, 2014) dimostra l’importanza di identificare la perfusione regionale nell’area ulcerata e, quando possibile, ripristinare la perfusione pulsatile in linea in quella regione.

Conclusione
Quando è un’ulcera del piede diabetica un’ulcera da pressione e quando queste ulcere dovrebbero essere incluse nei dati sulla prevalenza dell’ulcera da pressione? Queste sono domande a cui molti clinici fanno fatica. L’ampiezza della definizione di ulcere da pressione potrebbe essere interpretata come comprendente la maggior parte delle ulcere neuropatiche e neuroiscemiche diabetiche in quanto la rottura della pelle, il danno o l’ulcerazione sono solitamente causati da pressione o da taglio.

L’opinione degli autori è che le persone con diabete con un’ulcera o una ferita sul piede dovrebbero avere il beneficio della valutazione da parte di un team multidisciplinare specializzato e percorsi di trattamento stabiliti dai servizi del piede diabetico, indipendentemente dal nome inserito sull’ulcera. I pazienti con ulcere sul tallone sono, come gruppo, molto probabilmente classificati come affetti da ulcere da pressione. Questi pazienti spesso combattono con mobilità ridotta e scarsa guarigione e spesso non riescono a trarre beneficio dall’intervento della squadra a piedi nella loro gestione.

Un efficace lavoro e comunicazione tra professionisti sanitari è essenziale per consentire l’implementazione di cure complesse per le persone con ulcere del piede. Per ottimizzare i risultati, tutte le persone con ulcerazioni del piede dovrebbero beneficiare del contributo di un team di assistenza ai piedi. Troppi operatori sanitari si concentrano esclusivamente sulla gestione della ferita e ignorano i benefici dell’assistenza integrata che seguono il coinvolgimento multidisciplinare del team.

TABELLE E FIGURE

Figura 1a Figura 1b figura 2

Ultime revisioni Cochrane. Cochrane Reviews

Profilassi antibiotica per prevenire complicazioni infettive nella chirurgia ortognatica

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010266.pub2/full?fbclid=IwAR3mbmiCPQEu2yJph4FDdkbydfyDIY3lcYrGqfjh60T-CBh2oEMZqw6vAdc

Antisettici per ustioni

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011821.pub2/full?fbclid=IwAR3YBSt-P7d2HlEpusjX7H27TCRN9vGMq5-QBiQBG99iZ46AxsO6a5_zE1c

Interventi complessi per prevenire l’ulcerazione del piede diabetico

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007610.pub3/full?fbclid=IwAR1re_-SqIB_PFgYwMTJBcbyDL8EcDox84q3p0f9tgffLZt7cn_vZi7iP8w

Debridement of diabetic foot ulcers

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003556.pub2/full?fbclid=IwAR3YBSt-P7d2HlEpusjX7H27TCRN9vGMq5-QBiQBG99iZ46AxsO6a5_zE1c

Il miele come trattamento topico per le ferite

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005083.pub4/full?fbclid=IwAR1re_-SqIB_PFgYwMTJBcbyDL8EcDox84q3p0f9tgffLZt7cn_vZi7iP8w

Massoterapia per prevenire le ulcere da pressione

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010518.pub2/full

Interventi nutrizionali per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003216.pub2/full

Organizzazione di servizi sanitari per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012132.pub2/full

Riposizionamento per la prevenzione delle ulcere da decubito negli adulti

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009958.pub2/full?fbclid=IwAR0FvjvvYgQkVHrkCRvW72FXS7ECdTxK1qCBy5i2bq6eCcRUKfRxC-F5O0k

Strumenti di valutazione del rischio per la prevenzione delle ulcere da pressione

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006471.pub4/full

Superfici di supporto per la prevenzione delle ulcere da pressione

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001735.pub5/full?fbclid=IwAR0torpKfsC3Voo1InGh7-hD3nwShLn2zjiZ9J5Dopqjiw1XZwQ5S7QLQY4

[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]

Rapporto su tre studi di prova su porcina: Confronto di un dermatomo con un anello di escissione rotante con dermatomi convenzionali per la raccolta di STSG e l’escissione di necrosi

Introduzione

I dermatomi vengono principalmente utilizzati per la rimozione della necrosi e la raccolta di un innesto cutaneo a spessore parziale (STSG). Per l’escissione tangenziale della necrosi, i dispositivi più comunemente utilizzati sono il coltello Humby 1 e il dermatoma Goulian Weck, 2entrambi i dispositivi a mano che non sono cambiati sostanzialmente dalla loro invenzione negli anni ’30. Entrambi i dispositivi possono anche essere utilizzati per raccogliere gli STSG, sebbene, in particolare per gli innesti più grandi, vengano utilizzati dermatomi meccanici (ad aria o elettrici) più comunemente. Con quest’ultimo, lo spessore del tessuto asportato è meglio controllato ed è possibile impiegare innesti più lunghi e più consistenti. 3

Il dermatomo “tipico”, sia meccanico che manuale, utilizza una lama dritta in modo oscillante. La direzione escissionale è perpendicolare all’oscillazione e lontana dall’operatore del dermatomo. Lo spessore dell’asportazione viene impostato utilizzando una piastra di protezione per dermatomi azionati a mano, mentre i dermatomi meccanici di solito hanno un quadrante per la regolazione della profondità situato sul lato.

L’escissione della giusta quantità di necrosi senza sacrificare strati vitali di tessuto sottostante si è dimostrata difficile, 4 anche con dermatomi moderni. “Scaffalatura” può verificarsi a causa di variazioni nella profondità di escissione, e “l’angolo di attacco” (l’angolo tra il coltello e la pelle) influenza anche lo spessore effettivo dell’asportazione. 5 Regolare lo spessore dell’escissione durante il funzionamento è molto difficile a causa della posizione del quadrante di regolazione della profondità sul lato del dispositivo, mentre, quando si utilizza un dermatomo manuale, la procedura chirurgica deve essere interrotta per installare una profondità diversa valutare. 

I dermatomi alimentati vengono allontanati dal chirurgo, mentre i dermatomi azionati a mano sono tirati verso l’operatore. I dermatomi guidati a mano hanno una curva di apprendimento ripida e una fedeltà limitata. Inoltre, i dermatomi motorizzati hanno una fedeltà limitata e difficoltà intrinseche nell’impegnare i tessuti; sono usati raramente per l’escissione (tangenziale). 

Le alternative al debridement o all’asportazione tangenziale della necrosi con un dermatomo includono ultrasuoni a contatto non a contatto, a bassa frequenza e idrochirurgia 6,7 , nonché un tipo specifico di enzima di bromelina. 8,9 Queste alternative hanno le loro peculiarità e la curva di apprendimento, 10-12 mentre il dolore è associato alla procedura della bromelina. 13 Altri enzimi hanno un successo significativamente inferiore, almeno nella cura dell’ustione, a causa dell’incongruenza e dell’affidabilità dei loro risultati. 10-12,14 La terapia con Maggot è sicura e molto efficace ma relativamente lenta rispetto all’asportazione chirurgica 15 e comporta un forte carico psicologico. 16,17L’escissione e il debridement con diversi tipi di laser, testati nella terapia dell’ustione, hanno avuto un discreto successo, ma non sono mai diventati terapie comuni. 18,19

Per superare le difficoltà associate alla capacità di osservare il sito di raccolta durante il funzionamento e apportare modifiche in tempo reale alla profondità del raccolto, è stato sviluppato un dermatomo facile da usare. Amalgatome SD (dispositivo di test; Exsurco Medical Inc, Wakeman, OH;Figura 1) è un nuovo dermatomo ad aria compressa con una lama di escissione circolare che ruota ad alta velocità e ha un intervallo di dissezione di 180 °. La maniglia ha un angolo del 15% rispetto alla lama, riducendo al minimo la necessità per l’operatore di esercitare pressione sul dermatomo. Questo, a sua volta, riduce la possibilità di incongruenze e scaffalature nello spessore dell’innesto preso. La placca di limitazione della profondità dello strumento è progettata per appiattire la pelle non appena si avvicina al tagliente. Il dermatomo viene anche tirato verso l’operatore anziché spinto via, consentendo un migliore controllo del movimento dello strumento. Poiché il misuratore di profondità si trova sulla parte superiore del dispositivo, è possibile modificare l’impostazione della profondità (0,005 in-0,045 pollici, 0,127 mm-1,13 mm) senza interrompere la procedura chirurgica. Il dermatomo esiste in gruppi di testa da 4 e 2 pollici; 

Lo strumento è stato progettato per superare i principali inconvenienti dei dermatomi convenzionali, mirando principalmente a migliorare la capacità di asportare tangenzialmente il tessuto, la manovrabilità e la consistenza dello spessore del tessuto asportato. Insieme, ciò dovrebbe comportare un potenziale aumento del trapianto poiché gli innesti possono essere prelevati da aree che sono difficili da usare con dermatomi convenzionali, tra cui prominenze ossee e aree contornate. L’intero progetto mira anche ad aumentare gli aspetti della facilità d’uso, come la semplicità nell’assemblaggio e nello smontaggio.

Per valutare la funzionalità del dispositivo di test, sono stati eseguiti 3 studi di proof-of-concept su porcini per confrontare il dispositivo di test con 3 diversi tipi di dermatomi azionati ad aria (dispositivi di controllo). Nel primo studio (Debridement 1), è stata misurata l’uniformità del tessuto necrotico asportato mentre il secondo studio (STSG 1) si è concentrato su diversi aspetti della raccolta di STSG, sia per quanto riguarda il sito donatore che per gli innesti ottenuti. Il terzo studio (STSG 2) ha affrontato diversi aspetti della raccolta di STSG e ha esaminato principalmente le diverse sfaccettature del sito donatore. L’obiettivo principale di tutti gli studi era di caratterizzare le prestazioni e la sicurezza del dispositivo di test nelle diverse indicazioni e confrontarlo con i dispositivi di controllo. I tessuti in eccesso (necrosi da ustioni e STSG) sono stati testati sull’uniformità in relazione allo spessore e la sopravvivenza è stata valutata per gli STSG. La valutazione del sito donatore includeva proprietà biomeccaniche, velocità di reepitelizzazione, velocità di contrazione, livello di eritema postoperatorio e pigmentazione. Per la valutazione visiva dell’eritema è stata utilizzata una scala da 0 a 4, con 0 che non rappresenta alcun eritema e 4 rappresenta un eritema grave. Per valutare l’edema è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale. è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale. è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale.

Obiettivi secondari negli studi Debridement 1 e STSG 1 includevano la valutazione degli aspetti della facilità d’uso, della manovrabilità, della facilità di sterilizzazione, della facilità di assemblaggio e di smontaggio, dell’uso come previsto e dell’uso nei margini presidiati. Per questi aspetti pratici, sono state utilizzate valutazioni soggettive, che vanno dal povero al bene. 

Materiali e metodi

Procedure generali 
L’obiettivo principale degli studi era la valutazione delle prestazioni e della sicurezza del dispositivo di test durante l’escissione della necrosi e della raccolta dell’innesto (rispetto ai dispositivi di controllo). Gli obiettivi secondari erano di valutare una serie di aspetti pratici dei dispositivi.

Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con le normative statunitensi in materia di alimenti e farmaci sulle buone pratiche di laboratorio per gli studi di laboratorio non clinici CFR titolo 21 parte 58 e protocolli approvati dalle singole istituzioni. Gli studi Debridement 1 e STSG 1 sono stati eseguiti da NAMSA (Brooklyn Park, Minnesota, MN). Lo studio STSG 2 è stato eseguito seguendo un protocollo approvato dalla Commissione per l’assistenza e l’uso di animali presso l’Ohio State University (Columbus, OH). Entrambe sono istituzioni accreditate dall’associazione per la valutazione e l’accreditamento degli animali da laboratorio. 

La zootecnia e i protocolli operativi di base erano simili per tutti gli studi, sebbene ogni struttura usasse le proprie procedure operative standard approvate. Tutti gli studi erano prospettici, non ciechi e randomizzati nel carattere.

Per gli studi di Debridement 1 e STSG 1, sono stati utilizzati 4 femmine di Yorkshire Cross suini. Gli animali avevano 3-4 mesi e pesavano circa 60 kg alla data della procedura iniziale. Per lo studio STSG 2 sono stati utilizzati 4 maiali rossi Duroc di colore simile. Gli animali sono stati verificati per essere in buona salute attraverso un esame fisico eseguito da personale di assistenza veterinaria della struttura di test al momento dell’arrivo e 2 giorni prima della procedura di studio. Cibo e acqua sono stati forniti secondo la procedura operativa standard della struttura di test. La dieta era un mangime disponibile in commercio da un fornitore approvato dalla struttura di prova. 

Per tutti gli studi, il giorno delle procedure, gli animali sono stati sedati, intubati e preparati per procedure con uno scrub antisettico. Le ferite sono state vestite dopo l’intervento con una medicazione neutra, non aderente e separata. Il dolore postoperatorio è stato affrontato correttamente (ad es. Con cerotti Novaplus Fentanyl, Watson Pharmaceuticals, Inc, Parsippany, NJ). Gli animali sono stati recuperati da anestesia e restituiti alle abitazioni generali. Durante la parte di vita dello studio, gli animali sono stati osservati quotidianamente per la salute generale da parte del personale addetto alla cura degli animali. Per Debridement 1 e STSG 1, ogni ferita e i tessuti circostanti sono stati osservati, valutati da un veterinario del centro di saggio e fotografati quotidianamente. 

Per gli studi Debridement 1 e STSG 1, 28 (± 2) giorni dopo le procedure di escissione della pelle e di escissione della necrosi, gli animali sono stati sedati, anestetizzati e umanamente eutanizzati. È stata eseguita una necroscopia generale. Le ferite sono state valutate visivamente, misurate e descritte e successivamente asportate e conservate in formalina tamponata neutra al 10% per la valutazione istologica. 

Durante lo studio sono state raccolte biopsie da 6 mm. Le biopsie sono state congelate a -20 ° C; le criosezioni sono state tagliate con uno spessore di 7-μ, colorate con ematossilina ed eosina e fotografate con microscopia a campo chiaro. Le misurazioni di spessore istologico sono state portate al millesimo di pollice più vicino con un microscopio calibrato. Emotologia preoperatoria e postoperatoria inclusa ematologia (emocromo completo con differenziale) e profilo sierico standard, inclusi test per le funzioni epatiche e renali. 

Per lo studio STSG 2, il tempo di eutanasia umana era di 30 giorni dopo la raccolta. 

Studio STSG 1: procedura
In questo studio, 6 ferite (3 a sinistra, 3 a destra della colonna vertebrale) sono state create in modo randomizzato utilizzando il dispositivo di test o di controllo ( Figura 2 ). Sono stati utilizzati un totale di 4 maiali, creando così 24 lesioni. Le ferite erano situate ad un minimo di 2,5 cm dalla spina mediana e distanziate uniformemente lungo l’estensione della cresta dorsale. Gli STSG sono stati raccolti con il dispositivo di test della testa 4-in (lama rotante) e il dermatome Humeca D80STS (HUMECA, Borne, Paesi Bassi) alimentato a batteria e Integra Padgett Electric Dermatome (Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ) (dispositivi di controllo, entrambi con lame oscillanti).

I siti donatori erano da 7,0 cm a 9,5 cm x 5,0 cm a 10,0 cm x 0,018 cm a 0,025 cm. Ogni sito donatore è stato osservato e valutato sui livelli di edema ed eritema (range, assente a grave), presenza e percentuale di tessuto di granulazione (range, assente da sovramigranulazione) e livello di reepitelizzazione (range, assente per completare la reepitelizzazione) da un veterinario qualificato Le medicazioni di copertura sono state cambiate giornalmente e sono rimaste in vigore per una durata ritenuta necessaria da un veterinario del centro di saggio. Gli animali sono stati collocati in giacche per impedire interruzioni ai siti dei donatori. Terapie antibiotiche e analgesiche sono state somministrate se e quando necessario. Alla fine dello studio (giorno 28 [± 2]), gli animali sono stati sottoposti ad eutanasia e i tessuti sono stati raccolti secondo le procedure precedentemente descritte. A questo punto, sono state effettuate biopsie per l’analisi istologica. 

Studio del debridement 1: procedura
In questo studio, 24 ustioni sono state create in modo randomizzato e distanziate in modo simile a quelle dello studio STSG 1. Sei ustioni cutanee da media a profonda, di circa 4 cm di diametro, sono state create utilizzando un modello 20 convalidato modificato con un’asta di alluminio riscaldata mediante immersione in acqua bollente per circa 15-20 minuti ( Figura 3).). L’asta quindi è stata applicata senza pressione al dorso dell’animale per 20 a 40 secondi. Le bruciature erano vestite con una benda assorbente non aderente. Tre giorni dopo la creazione di ustione, quando le lesioni erano clinicamente determinate ad avere una quantità appropriata di tessuto vescicale e necrotico da sottoporre a debridement, gli animali venivano sedati, anestetizzati e preparati per le procedure. La versione da 2 pollici del dispositivo di test è stata utilizzata per l’escissione tangenziale e confrontata con il (manuale) Goulian Weck Skin Graft Knife, comunemente indicato come Weck Knife, come controllo (più produttori, ad esempio Teleflex Medical, Wayne, PA). Le ustioni sono state sbrigliate usando sia i dispositivi di test che di controllo in conformità con le istruzioni per l’uso dei diversi dermatomi e con impostazioni fisse.

Le procedure postoperatorie erano, essenzialmente, simili a quelle nello studio STSG 1 come lo erano l’analisi e il punteggio delle ferite. A 28 (± 2) giorni dopo le procedure di sbrigliamento, gli animali sono stati sedati e sottoposti a eutanasia umana con un sovradosaggio endovenoso di una soluzione di eutanasia a base di barbiturici. Sono stati prelevati campioni istologici e è stata eseguita una necropsia limitata. 

Studio STSG 2: procedura
Nello studio STSG 2, il dispositivo di test è stato confrontato con uno Zimmer Biomet Air Dermatome (Zimmer Biomet, Warsaw, IL). La ferita è stata eseguita in modo casuale e da un solo chirurgo, coautore di questo documento. Il protocollo di ferimento è stato separato in 2 segmenti diversi. 

Per un’analisi sull’uniformità dello spessore, sono state raccolte biopsie del punzone da 6 mm a intervalli di 3 cm da ciascun innesto raccolto a diversi livelli di spessore del dermatoma (0,012 in -0,018 pollici). Le biopsie sono state collocate tra 2 vetrini e misurati con calibri digitali. 

Per valutare la quantità totale di pelle raccolta e la quantità di pelle utilizzabile (per questa misurazione sono state escluse aree troppo sottili o irregolari nell’opinione clinica del ricercatore principale), ciascun pezzo di pelle è stato fotografato, digitalizzato e area totale misurata utilizzando planimetria computerizzata. 

La vitalità dell’innesto è stata misurata utilizzando un test MTT, come descritto in precedenza, 21con biopsie perforate, prese a circa 3 cm di distanza lungo la lunghezza del margine di randomizzazione dell’innesto rispetto ai punti di raccolta centrale. Sei siti per ciascun innesto (n = 6 / dispositivo) sono stati valutati con assorbanza media ± errore standard del grafico medio (SEM). Una maggiore assorbanza indica un livello più elevato di metabolismo cellulare, che a sua volta indica una maggiore vitalità.  

Nella seconda parte dello studio STSG 2, la reepitelizzazione e la contrazione del sito donatore, il colore (valutato visivamente come l’investigatore principale) e la biomeccanica sono stati valutati su 6 diversi animali. Un STSG che misura 2 x 10 pollici è stato raccolto su entrambi i lati del dorso con il sito del dispositivo di raccolta randomizzato. Le misurazioni di perdita d’acqua transepidermica (TEWL, Tewameter TM 300, Courage + Khazaka electronic GmbH, Colonia, Germania) sono state raccolte a 3, 7, 14 e 29 giorni dopo la raccolta con 3 misurazioni individuali per sito donatore raccolte in ciascun momento e presentate come TEWL medio ± SEM. Le fotografie e i tracciamenti di ciascun sito donatore sono stati raccolti nello stesso momento con scansioni tracciate (Brother MFC-8710DW, Brother International, Bridgewater, NJ) e area totale del sito del donatore valutata utilizzando ImageJ (software ImageJ, National Institutes of Health, Bethesda, MD). La contrazione del sito donatore è stata calcolata dividendo l’area misurata in un dato punto temporale (Af) per la dimensione dell’area iniziale (Ai) moltiplicata per 100. Percentuale media dell’area originale ± SEM è stata tracciata per ciascun gruppo in ciascun punto temporale. 

All’ultimo momento (giorno 29), la pigmentazione e l’eritema del sito donatore sono stati valutati utilizzando un Mexameter (Courage + Khazaka electronic GmbH). Il dispositivo espone la pelle alla luce a 3 diverse lunghezze d’onda (568 nm, 660 nm e 870 nm) e calcola la quantità di luce assorbita dalla pelle ad ogni lunghezza d’onda. Il rossore della pelle (eritema) e la pigmentazione sono stati quantificati in 3 punti diversi lungo ciascun sito donatore (n = 6 siti donatori / dispositivo) e normalizzati a eritema e pigmentazione della pelle circostante (misurata per ciascun maiale). I risultati sono stati tracciati individualmente come colore normalizzato per ogni maiale e come deviazione media normale per tutti i suini.

La biomeccanica del sito donatore al 29 ° giorno dopo la raccolta è stata misurata utilizzando un BTC-2000 portatile (SRLI Technologies, Franklin, TN) e un ballistometro torsionale (Dia-Stron, Clarksburg, NJ). Il dispositivo portatile applica l’aspirazione alla pelle e misura la deformazione della pelle in risposta all’aspirazione. Rigidità della pelle, elasticità e lassità (flessibilità) sono state calcolate dalle curve di spostamento del tempo.

Analisi statistiche
Tutti i dati dello studio STSG 2 sono stati confrontati utilizzando un test t di Student (SigmaStat v.12; Systat Software Inc, San Jose, CA), con P <.05 considerato statisticamente significativo.

Risultati

L’obiettivo principale di questi studi era di confrontare il dispositivo di test con dispositivi convenzionali su prestazioni e sicurezza nella raccolta di STSG e necrosi eccitanti, mentre gli obiettivi secondari includevano aspetti di guarigione e facilità d’uso. Per quanto riguarda la sicurezza, nessuno degli animali in nessuno degli studi ha sviluppato alcuna esperienza avversa e tutti sono rimasti in buona salute durante lo studio; inoltre, tutte le procedure sono state completate con successo. Non ci sono stati cambiamenti significativi in ​​nessuno dei valori negli esami del sangue su nessuno degli animali durante lo studio.

Studio STSG 1 
L’osservazione postoperatoria ha mostrato livelli bassi e comparabili di eritema ed edema tra le diverse ferite, mentre lo sviluppo del tessuto di granulazione era simile per quanto riguarda la percentuale della superficie della ferita e la velocità di sviluppo. Istologicamente, tutte le lesioni hanno mostrato una quantità simile di fibrosi (minima) nel derma, e anche i segni di infiltrazione e infiammazione cellulare erano simili. Tutte le ferite hanno mostrato un profilo di guarigione generale simile nel tempo e sono state completamente reepitelizzate alla fine dello studio (postop giorno 28).

Lo spessore dell’innesto, misurato con un microscopio calibrato, era più consistente (minore varianza) per quelli presi con il dispositivo di test rispetto ai dispositivi di controllo ( Tabella ). Il dispositivo di test ha anche ottenuto punteggi migliori rispetto ai controlli sulla consistenza della relazione tra l’impostazione della profondità e lo spessore effettivo dell’innesto, nonché sulla dimensione generale del dispositivo e sulla manovrabilità. Valutazioni sulla facilità di sterilizzazione; assemblaggio, disassemblaggio e “istruzioni facili da seguire”; utilizzo dei dispositivi come previsto; possibilità di utilizzare i dispositivi entro il margine previsto; e la manovrabilità erano simili tra i dispositivi di test e di controllo. 

Studio del debridement 1
L’obiettivo di questo studio era di confrontare le prestazioni e la sicurezza di 2 tipi di dermatomi se usati per l’escissione della necrosi cutanea in ustioni profondi a spessore parziale. Le procedure di debridement sono state efficaci per tutte le ferite. 

I punteggi di edrema ed edema erano simili tra le ferite escissionali create dai dispositivi di test e controllo e relativamente alti immediatamente dopo il debridement. I punteggi sono diminuiti gradualmente con il passare del tempo. Non sono state osservate differenze per quanto riguarda lo sviluppo post escissione del tessuto di granulazione e la reepitelizzazione. È stato notato che i siti di controllo hanno una scarica (sierosa o sierosa) durante lo studio più frequentemente rispetto ai siti di test. La dimensione media della ferita (compresa la contrazione) alla fine dello studio era simile per i dispositivi di test e controllo (rispettivamente di 3,20 cm 2 e 3,18 2 cm) con una guarigione normale e completa. 

Le misurazioni dello spessore con un microscopio calibrato dei tessuti necrotici asportati hanno mostrato un intervallo di spessore più ristretto rispetto al controllo ( Tabella ). Per il dispositivo di test, è stato dimostrato un livello più alto di accuratezza e ripetibilità per quanto riguarda l’impostazione del dermatome e per lo spessore effettivo del tessuto asportato ( Tabella ).

Il dispositivo di test ha ottenuto punteggi soggettivi migliori sull’assemblaggio del dispositivo, la facilità d’uso complessiva, la profondità del debridement come previsto, la consistenza dello spessore del debridement, la quantità di perdita di sangue (meno perdita di sangue fornita un punteggio migliore), l’accuratezza del dispositivo e la dimensione del dispositivo . Il dispositivo di test e controllo ha ricevuto punteggi paritari su altri aspetti dell’uso, come “istruzioni facili da seguire”, facilità di sterilizzazione, facilità di assemblaggio e disassemblaggio, utilizzo dei dispositivi come previsto, possibilità di utilizzare i dispositivi entro il margine previsto , manovrabilità e facilità di smontaggio del dispositivo. 

 

Studio STSG 2
Per ogni dispositivo, non vi era alcuna differenza nella quantità utilizzabile di tessuto (cioè, nessuna area di innesto troppo sottile per l’uso). La vitalità, misurata con MTT, 21 non era significativamente diversa tra i dispositivi di test e controllo per tutti i suini ad eccezione del numero 6 ( Figura 4A ) senza differenze rilevabili quando tutti i dati sono stati confrontati ( Figura 4B ; P = .875). Entrambi i dispositivi sono stati asportati a profondità iniziali simili ( Figura 5 ). Il giorno 3 è stata avviata la reepitelizzazione, completata al giorno 7. Non sono state osservate differenze significative nella struttura cutanea o epidermica tra i dispositivi di controllo e di test. 

Il TEWL, che quantifica direttamente il ristabilimento della funzione di barriera epidermica, è diminuito in funzione del tempo post raccolta in entrambi i gruppi. Nel giorno postop 14, il sito donatore nel gruppo di test aveva una TEWL significativamente inferiore ( Figura 6 ); nessuna differenza significativa è stata rilevata, tuttavia, in qualsiasi altro momento e siti donatori da entrambi i gruppi hanno raggiunto il baseline entro il giorno 29. La contrazione del sito donatore non era significativamente diversa tra il controllo e il dispositivo di test ( P > .05) ( Figura 7 ).

La valutazione quantitativa del colore nei siti donatori ha mostrato che i siti di controllo tendevano ad essere più eritematici rispetto ai siti del dispositivo di test ( Figura 8A ), con tendenza del pigmento verso ipopigmentato rispetto a iperpigmentato come osservato nei siti di controllo ( Figura 8B ). A giudicare dal colore generale, eritema e pigmentazione sono stati ridotti significativamente nei siti donatori raccolti con il dispositivo di test ( Figura 9 ). 

Le proprietà biomeccaniche dei siti donatori, create con il test o il dispositivo di controllo, non hanno mostrato differenze statisticamente significative in termini di rigidità e percentuale di lassità o elasticità ( Figura 10 ).

Discussione

La necrotectomia e la raccolta di STSG sono procedure comuni nella gestione di molti diversi tipi di ferite, incluse le ustioni. Per il debridement (necrotectomia), i dermatomi guidati a mano sono più comunemente utilizzati, sebbene i dispositivi a ultrasuoni e idrochirurgia a bassa frequenza abbiano guadagnato popolarità. 6,7 Gli innesti cutanei a spessore spaccato vengono raccolti utilizzando dermatomi manuali o meccanici. Gli studi di proof-of-concept qui descritti miravano a confrontare un nuovo tipo di dermatomo con quelli “standard”. 

I risultati complessivi degli studi STSG hanno mostrato prestazioni equivalenti tra i dermatomi di test e di controllo su una serie di aspetti clinici e pratici. La velocità di guarigione dei siti donatori era simile tra i diversi tipi di dermatomi (entrambi gli studi) senza differenze sostanziali nell’osservazione visiva tramite istologia o attraverso misurazioni TEWL. La vitalità complessiva del trapianto è risultata simile nello studio STSG 2, così come l’usabilità complessiva degli innesti raccolti. Il giorno postop 29, anche la contrazione del sito donatore e le proprietà biomeccaniche (lassità, elasticità e rigidità) erano simili tra i gruppi di test e di controllo. L’eritema e la pigmentazione erano significativamente maggiori quando il sito veniva raccolto da un dermatomo convenzionale. Va notato, tuttavia, che sia la pigmentazione che l’eritema dei siti donatori cambiano per un periodo prolungato.22 Pertanto, il colore dei siti donatori può ritornare a valori normali come il tessuto continua a guarire e rimodellare.

Negli studi Debridement 1 e STSG 1, rispettivamente sulla raccolta di STSG e l’escissione della necrosi, le misurazioni dello spessore con un microscopio calibrato hanno mostrato una migliore consistenza all’interno dei tessuti sottoposti a test-dermatoma. Le osservazioni relative alla guarigione delle ferite (ad es. Eritema postoperatorio ed edema) hanno mostrato risultati simili. Le percentuali di sviluppo sia del tessuto di granulazione che dell’epitelio, così come la velocità di reepitelizzazione, erano uguali sia nelle ferite debride che nei siti donatori. Nello studio Debridement 1, l’uso del dispositivo di test è stato osservato soggettivamente per determinare una minore perdita di sangue rispetto a quando è stata eseguita l’escissione con il dispositivo di controllo. Istologicamente, non c’erano differenze significative riguardo agli aspetti dell’infiammazione, della fibrosi o della guarigione.

Nello studio STSG 1, il dispositivo di test ha raggiunto punteggi migliori rispetto ai dispositivi di controllo sull’assemblaggio del dispositivo, facilità d’uso, profondità dello sbrigliamento come previsto dall’impostazione sul misuratore di profondità, consistenza dello spessore del debridement, manovrabilità e dimensioni del dispositivo. 

Nello studio Debridement 1, il dispositivo di test ha ottenuto punteggi soggettivi migliori sull’assemblaggio del dispositivo, facilità d’uso, profondità del debridement come previsto dall’impostazione sul misuratore di profondità, consistenza dei tessuti asportati, accuratezza del dispositivo e dimensioni del dispositivo. Né nello studio STSG 1 né nello studio Debridement 1 i dispositivi di controllo hanno ottenuto un punteggio migliore su nessuno degli aspetti di facilità d’uso.

Limitazioni

Gli studi descritti qui sono di piccole dimensioni. Ancora più importante, sebbene la pelle di maiale assomigli in larga misura alla pelle umana, i risultati in uno studio suino possono essere estrapolati alla situazione umana solo in misura limitata. Gli studi erano diversi nella loro configurazione, ma ciò è stato fatto per misurare diversi aspetti della raccolta di STSG, l’escissione della necrosi e i successivi aspetti della guarigione della ferita e della qualità dei tessuti asportati. 

I risultati di questi studi, tuttavia, sono uniformi e coerenti: il dispositivo di test ha eseguito almeno altrettanto bene sulla maggior parte degli aspetti dello studio rispetto ai dispositivi di controllo per quanto riguarda l’escissione di necrosi e la raccolta di un STSG, mentre lo spessore microscopicamente misurato del test – il tessuto asportato dai denti era più uniforme.

Conclusioni

Il dermatomo test, con un anello di escissione rotante ad alta velocità, è stato confrontato in 3 studi suina con dermatomi convenzionali, meccanici o manuali per l’escissione della necrosi dopo una lesione da ustione e per la raccolta di STSG. La performance del dermatoma test è stata pari ai dermatomi di controllo su tutti gli aspetti studiati nei 3 studi per quanto riguarda la guarigione generale, compresa la vitalità degli innesti raccolti, il tempo di completare la reepitelizzazione e le proprietà biomeccaniche dei siti donatori. Sebbene ci fossero differenze statisticamente significative sul livello di pigmentazione nel giorno postop 30, questo punto temporale è troppo presto per trarre conclusioni a lungo termine su questo aspetto dei risultati. Il dispositivo di test ha ottenuto un punteggio migliore sulla consistenza dello spessore dei tessuti asportati, misurato utilizzando un microscopio calibrato, 

Il dispositivo di test ha anche ottenuto un punteggio migliore su diversi aspetti dell’usabilità, tra cui, in particolare, la manovrabilità, che è ancora un altro aspetto importante dell’uso di dermatome. Mentre questi risultati sono stati ottenuti negli studi suina, indicano alcuni miglioramenti essenziali rispetto ai dispositivi standard utilizzati per la raccolta di STSG e per l’escissione della necrosi. Gli studi umani dovranno essere eseguiti per testare gli stessi parametri. 

[Tratto da: www.woundsresearch.com ]

Riscrivere la letteratura sulle ulcere terminali , la SCALA , l’ insuccesso della pelle e le lesioni da pressione inevitabili.

INTRODUZIONE

Attraverso gli sforzi collettivi della ricerca, dell’esperienza clinica, delle linee guida cliniche, del consenso degli esperti e degli sforzi di numerose organizzazioni professionali, è aumentata la base di conoscenze per i membri del personale interprofessionale per prevenire e curare le lesioni da pressione . Nel corso degli anni, diversi termini e concetti sono stati associati a lesioni da pressione , in particolare quelle che si verificano in circostanze specifiche.

Gli autori esaminano la letteratura per questi concetti, compresi i termini per le lesioni da pressione nelle cure palliative e per i pazienti che sono a fine vita. I tre termini che sono inizialmente discussi sono l’ ulcera terminale di Kennedy ( KTU ), 1-3 cambiamenti della pelle alla fine della vita ( SCALE ), 4-6 e la lesione del tessuto terminale di Trombley-Brennan ( TB-TTI ). 7,8 Sono presentati nell’ordine in cui sono stati pubblicati.

Successivamente, verrà discusso il concetto di fallimento della pelle 9-21 . L’uso di questo termine rappresenta un tentativo di fornire un’ipotesi unificante per i cambiamenti della pelle alla fine della vita e altri stati acuti che compromettono l’integrità della pelle. Infine, viene considerata l’idea di lesioni da pressione evitabili rispetto a quelle inevitabili , insieme al dibattito sul fatto che KTU , TB-TTI , SCALE e l’ insuccesso della pelle siano evitabili o inevitabili. 22-34 I Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno separato i cambiamenti della pelle associati al processo di morte dalle lesioni da pressione che potrebbero essere evitabili rispetto a quelle inevitabili. 27Pertanto, sarà inclusa l’evoluzione delle definizioni di lesioni da pressione evitabili rispetto a quelle inevitabili da CMS e organizzazioni professionali. 22-27

Nel corso degli anni, i termini e i concetti trattati in questo articolo del CME hanno suscitato discussioni, polemiche e discussioni. Gli autori si sforzano di riportare la letteratura nel modo più oggettivo possibile. Con questo esame, gli autori mirano a (1) raccogliere ciò che è noto su questo argomento, (2) valutare la necessità di terminologia coerente, 35,36 (3) valutare le interrelazioni tra questi concetti, (4) proporre un modello che li unisca concetti e (5) forniscono un trampolino di lancio per un dialogo continuo.

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LDP E STORIA

A metà del XIX secolo, Jean Martin Charcot riconobbe che certe ulcere da decubito precedono la morte e definì questa lesione il “decubito ominoso”. 37 Alla fine degli anni ’80, i medici descrivevano i cambiamenti clinici della pelle che si stavano verificando in pazienti che erano alla fine della vita. Una prima descrizione era la KTU . 1 Successivamente, gli autori hanno tentato di chiarire questo fenomeno 2,3 fornendo dati sulle lesioni da pressione o altri segni di compromissione della pelle, comprese le ulcere che si verificano nei pazienti alla fine della vita. 7,8 Altre pubblicazioni hanno riportato il consenso di esperti su questi cambiamenti della pelle nelle persone alla fine della vita. 4-6Esaminando questa letteratura, l’obiettivo degli autori è quello di chiarire i diversi termini usati per descrivere le lesioni da pressione e altri cambiamenti della pelle nei pazienti alla fine della vita. La terminologia coerente è necessaria per questo fenomeno della pelle. La Tabella 1 riassume le informazioni chiave dalla letteratura su KTU , insufficienza cutanea , insufficienza cutanea acuta (ASF), SCALA e TB-TTI . Gli autori presenteranno una sinossi più completa nelle seguenti sezioni.

Tabella 1

Tabella 1

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KENNEDY TERMINAL ULCER

Alla prima conferenza NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), Karen Lou Kennedy ha presentato le sue osservazioni cliniche e i dati sulle lesioni della pelle nella struttura di cura intermedia di 500 letti in cui è stata impiegata. I membri del comitato per le ulcere da pressione nella sua struttura dell’Indiana ritenevano che il tasso di ulcere da pressione fosse inferiore al tasso riportato nella letteratura dal 15% al ​​20% per i residenti delle case di cura in quel momento. 1 Questi dati hanno portato il comitato a esaminare i dati retrospettivi dal settembre 1983 al dicembre 1988. Inizialmente, la loro analisi includeva solo gli stadi da 2 a 4 ulcere e calcolava la prevalenza tra 1,23% e 5,34%. È interessante notare che hanno notato lievi variazioni mensili, con la più bassa incidenza di ulcere da pressioneche si verificano a dicembre e il più alto in ottobre. Nel gennaio 1989 sono state incluse anche le lesioni da pressione di stadio 1 nell’analisi, che hanno aumentato il tasso di prevalenza dello 0,2%. 1

I membri del comitato hanno poi studiato per quanto tempo i residenti vivevano dopo aver sviluppato un danno da pressione e hanno scoperto che il 55,7% moriva entro 6 settimane. Hanno coniato il termine “lesione terminale di Kennedy”. 1 Kennedy e colleghi hanno notato che i residenti che avevano un’apparizione improvvisa di un’ulcera bilaterale a forma di pera rossa, gialla o nera prevalentemente sul sacro o sul coccige sembravano essere a maggior rischio di morte imminente ( Figura 1 ). 1

Figura 1

Figura 1

Questi dati hanno ispirato ulteriori indagini sul numero di residenti che sono morti e se hanno avuto lesioni da pressione . Kennedy 1 pubblicò una revisione caso-retrospettiva di residenti con un totale di 95 ferite da pressione dal 1983 al 1988; 51 dei pazienti sono morti. La percentuale di residenti con lesioni da decubito deceduti è passata dal 3,61% (3 su 83) nel 1984 al 20,79% (21 su 101) nel 1988. 1 Per coloro che sono deceduti, il luogo più diffuso di lesioni da pressione era il coccige (23,4%), seguito dall’anca (17,4%) e infine dal tallone (14,8%). Altre localizzazioni della lesione terminale di Kennedy sono state rilevate sui glutei (11,6%) e ischio (6,2%). 1Una volta che queste “lesioni terminali Kennedy” sono apparse, l’aspettativa di vita è stata riportata tra 2 settimane e alcuni mesi, con il 55,7% che muoiono entro 6 settimane dalla scoperta di queste ulcere. 1 I meccanismi fisiologici per i quali si sono verificate queste lesioni non erano noti, ma Kennedy ha ipotizzato che fosse parte del processo di morte che ha causato questi cambiamenti cutanei. I dati rivelarono anche che quelli che non morivano avevano maggiori probabilità di avere la scomposizione della pelle sulle natiche sinistra, sulla caviglia destra o sull’ischio destro. 1 Ciò ha portato a Kennedy speculando che bilateraleripartizione della pelle potrebbe essere un indicatore di aumento della morbilità e che giustificato ulteriori ricerche per esplorare questa osservazione. 1

Tra gli operatori sanitari, queste lesioni terminali sono diventate note come KTU. La letteratura non è chiara se la KTUdebba essere considerata una lesione da pressione o un problema cutaneo separato che si verifica anche su una prominenza ossea, rendendo difficile la differenziazione da una lesione da pressione “tipica”.

Non sono disponibili ulteriori dati nella letteratura pubblicata. Tuttavia, www.kennedyterminalulcer.com include informazioni aggiuntive, tra cui suggerimenti terapeutici e una definizione di una KTU : “un’ulcera da pressione che alcune persone sviluppano mentre stanno morendo”. 2

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3:30 Sindrome

Il KTU sito include anche informazioni su un fenomeno chiamato “sindrome da 03:30.” 3 Kennedy ha pubblicato sul KTUsito web che 3:30 sindrome è una variante del KTU ; si presenta in modo diverso e più rapido, spesso entro poche ore. Può apparire come piccole macchie nere che sembrano “macchie di sporco o movimento dell’intestino secco”. 3 In alternativa, queste possono imitare la pelle che è stata colorata con un pennarello nero o viola, presentandosi come una macchia nera, piatta (maculare) di intatto pelle con una possibile vescica in un luogo unilaterale. Con il progredire delle ore, il patch diventa più grande e può rapidamente diventare quasi la dimensione di un quarto, un pezzo da 50 centesimi o un dollaro d’argento. 3

Esempi di questo fenomeno iniziano spesso con la pelle normale al primo esame al mattino (intatto, senza cambiamenti di colore) quando il paziente viene spostato dal suo letto a una sedia. Verso le 15.30, quando il paziente viene rimesso a letto, la pelle presenta una scolorazione annerita e altri potenziali cambiamenti superficiali, quindi il nome “sindrome 3:30”. Quando l’infermiera esamina la pelle scolorita, sembra difficile credo che si sia evoluto in sole 6-8 ore su una sedia. L’aspettativa di vita di un paziente con sindrome 3:30 è spesso breve come da 8 a 24 ore ( Figura 2 ). 3

figura 2

figura 2

Nel 2010, Yastrub 38 ha sostenuto che una KTU è diversa da una lesione da pressione perché è attribuibile all’ipoperfusione (ischemia locale) della pelle piuttosto che alla pressione. Ha avvertito i medici di distinguere correttamente tra una KTU e una lesione da pressione poiché può aiutare a stabilire obiettivi realistici di guarigione della ferita. 38 Nel 2016, Miller 39 ha espresso la sua opinione che il concetto di KTU è problematico perché richiede altri fattori, oltre la pressione per spiegare sia lo sviluppo e la progressione di queste lesioni di pressione in persone con condizioni terminali. La sua valutazione del KTUera che si basa sull’osservazione senza un meccanismo fisiologico provato. 39 Egli introdusse l’idea che effetto e locali di stress fisiologici sistemici, e non solo lo stato terminale, possono spiegare queste ulcere. 39 Il dott. Miller ha quindi introdotto un nuovo termine, le lesioni equivalenti alla pressione di Miller e ha chiesto ulteriori ricerche. 39

Schank 40 più tardi confutò le ipotesi di Miller, citando il lavoro di Charcot e le linee guida CMS come rinforzo dei fenomeni di ulcere terminali come la KTU associata ad un aumentato rischio di mortalità. Ha anche sottolineato la necessità di ulteriori ricerche su questo concetto. 40

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VARIAZIONI DI PELLE ALLA FINE DELLA VITA

Un gruppo di 18 opinion leader internazionali si è incontrato nel 2008 per esaminare le prove, la letteratura e le esperienze cliniche specialistiche conosciute a quel tempo sui concetti precedentemente proposti di KTU e l’ insuccesso della pelle . Da questo incontro iniziale sono emerse 10 bozze di consenso. Questi sono stati divulgati in conferenze professionali tenute tra settembre 2008 e giugno 2009, in una rivista peer-reviewed del 2008, 4 sul sito web dello sponsor del panel e 49 revisori internazionali sono stati invitati a valutare ogni dichiarazione nel documento di consenso.

Dopo un processo Delphi modificato, le 10 dichiarazioni riviste sono state esaminate da altri 52 stakeholder internazionali che hanno anche raggiunto l’80% di accordo (fortemente d’accordo, un po ‘d’accordo) per ciascuna delle 10 dichiarazioni di consenso finali ( Tabella 2 ).

Tavolo 2

Tavolo 2

Una parte dello scopo originario del panel SCALE era di chiarire l’osservazione clinica che la rottura della pelle nei pazienti alla fine della vita potrebbe non essere attribuibile all’assistenza sanitaria al di sotto degli standard. Sostenere che questi cambiamenti cutanei riscontrati nei pazienti alla fine della vita non potevano essere prevenuti era (ed è tuttora) una nozione importante. Questo si applicava anche a lesioni da pressione inevitabili alla fine della vita. Si è trattato di un’importante inclusione perché il mancato pagamento di ulteriori fondi per la diagnosi di lesioni da pressione potrebbe risultare per gli ospedali statunitensi se un individuo sviluppa una lesione da pressione durante il suo ricovero.

Diverse dichiarazioni chiave del documento SCALE 5 richiedono ulteriori chiarimenti. Le raccomandazioni del gruppo hanno affermato che i cambiamenti fisiologici della morte possono causare cambiamenti inevitabili della pelle e dei tessuti molli, nonostante gli interventi di cura che soddisfano o superano lo standard di cura. Il concetto SCALErappresenta la perdita dell’integrità della pelle da uno qualsiasi di un numero di fattori, inclusi ma non limitati a dispositivi o dispositivi, incontinenza, sostanze irritanti chimiche, esposizione cronica a fluidi corporei, lacrime, pressione, taglio, attrito e / o infezioni . Ulteriori fattori di rischio per SCALE includono problemi di salute generali come debolezza e nutrizione subottimale ( Tabella 2 ).

La ridotta perfusione tissutale (ischemia locale), l’ossigenazione cutanea ridotta, la diminuzione della temperatura cutanea locale, lo scolorimento maculato e la necrosi cutanea fanno parte del processo SCALE e possono evolvere in insufficienza cutanea se sono coinvolti anche due o più organi interni. L’assistenza clinica deve includere anche preoccupazioni centrate sul paziente che dovrebbero essere affrontate, incluso il dolore e le attività della vita quotidiana.

La SCALA il documento raccomandava di eseguire regolarmente una valutazione della pelle per documentare tutte le aree di preoccupazione, coerenti con i desideri e le condizioni del paziente e della famiglia, degli amici e delle persone di supporto. I fornitori sono incoraggiati a prestare particolare attenzione alle prominenze ossee e alle aree cutanee con cartilagine sottostante. Queste aree ossee di particolare interesse includono il sacro, il coccige, le tuberosità ischiatiche, i trocanteri, le scapole, l’occipite, i talloni, le dita, il naso e le orecchie. Sono inoltre incoraggiati a descrivere la pelle o l’anomalia della ferita esattamente come valutato per evitare errori diagnostici. La consulenza con un operatore sanitario qualificato è raccomandata per eventuali cambiamenti della pelle associati ad aumento del dolore, segni di infezione, rottura della pelle (quando l’obiettivo può essere di guarigione, sebbene spesso si mantengano i cambiamenti esistenti),

La probabile alterazione della pelle eziologia e obiettivi di cura dovrebbero essere determinati come indicato nella Tabella 2 con le 10 dichiarazioni SCALE . Le aspettative riguardo gli obiettivi e le preoccupazioni di fine vita del paziente dovrebbero essere comunicate ai membri del team interprofessionale e ai pazienti, nonché al loro circolo di cura. La discussione dovrebbe includere il potenziale di SCALA che include altre alterazioni della pelle, lesioni cutanee e lesioni da pressione .

Per riassumere il documento SCALE , le lesioni da pressione possono essere una parte inevitabile del processo di morte, ma possono esistere anche altre lesioni della pelle contemporaneamente. Ci sono gradi di impatto sulla pelle durante il processo di morte, e non tutti quelli con SCALE hanno problemi di pelle . La compromissione della pelle può esistere senza le definizioni pubblicate di skin failure . Per mettere il documento SCALE in prospettiva con le altre sezioni di questo documento, i fornitori devono anche esaminare la letteratura sull’insufficienza d’organo, la letteratura dermatologica e un importante studio svedese.

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Lo studio svedese

Nel 2017, Carlsson e Gunningberg 41 hanno riferito su “i fattori predittivi per lo sviluppo di ulcere da pressione (lesioni) nelle cure di fine vita”. Si trattava di una progettazione retrospettiva, descrittiva e comparativa del Registro nazionale svedese della qualità con regressione logistica per analisi statistica. Sono stati inclusi tutti i pazienti deceduti di età superiore ai 17 anni (n = 60.319) registrati nel Registro svedese delle cure palliative nel 2014. I dati sono stati utilizzati per sviluppare predittori per lo sviluppo di lesioni da pressione alla fine della vita.

I risultati hanno documentato che tutte le strutture sanitarie, ad eccezione dell’assistenza domiciliare palliativa generale, avevano un’incidenza significativamente maggiore di lesioni da pressione rispetto alle case di cura ( tabelle 3 e 4 ). Lo studio ha incluso popolazioni a rischio per lo sviluppo di lesioni da pressioneche non sono sempre riconosciuti in tutte le analisi del sistema sanitario, compresi gli individui con diabete e quelli in uno stato post-fratture, con un’infezione, o con più diagnosi / comorbidità (es. diabete). Da questi dati, hanno identificato malattie croniche, infezioni e lesioni acute che non sono documentate in altri studi come potenziali fattori di rischio. Ad esempio, alcune persone con demenza spesso possono vagare e hanno meno probabilità di rimanere a letto o in una posizione. Questi pazienti presentavano un numero significativamente inferiore di lesioni da pressione . Inoltre, il dolore era associato a più lesioni da pressione . La presenza di una flebo endovenosa o di nutrizione enterale (più comunemente usata negli istituti di cura acuta) era associata a una probabilità significativamente ridotta di svilupparelesioni da pressione . 41 Anche se questo studio non può dimostrare il nesso di causalità, e risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutti i sistemi di assistenza sanitaria, è una risorsa preziosa per il futuro della ricerca futura.

Tabella 3

Tabella 3

Tabella 4

Tabella 4

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Indice di insufficienza d’organo e pelle dermatologica / indici di gravità

Il documento SCALE ha dichiarato chiaramente che altre situazioni come l’insufficienza multiorgano erano oltre lo scopo del documento del pannello SCALE . La disfunzione multiorgano o il fallimento descritti da Irwin e Rippe 42 sono definiti come la “presenza di funzioni alterate d’organo nei pazienti acuti in modo tale che l’omeostasi non può essere mantenuta senza intervento. Di solito coinvolge due o più sistemi di organi. “Non tutti i pazienti con SCALEnecessariamente hanno fallimenti multiorganici, ma è necessaria una ricerca per documentare la gravità e l’entità delle lesioni che possono accompagnare la SCALA. Gli autori del presente articolo utilizzeranno esempi per illustrare modelli quantitativi riconosciuti per altri compromessi di organi che potrebbero essere utilizzati per creare un modello per la pelle.

La malattia renale rappresenta un modello puramente quantitativo per insufficienza d’organo. Per determinare l’insufficienza renale, il tasso di filtrazione glomerulare viene calcolato utilizzando la creatinina sierica, l’età, la dimensione corporea e il sesso. Questa è una misurazione oggettiva per determinare l’insufficienza renale in base a vari livelli di compromesso.

Affinché i governi o i responsabili politici accettino l’ insuccesso della pelle come un quadro dell’inevitabile danno alla pelle alla fine della vita e non sottopongano tali modifiche alle sanzioni per l’assistenza sanitaria scadente, richiederebbero criteri diagnostici che riflettano l’area e l’entità delle lesioni. I dermatologi hanno utilizzato punteggi per la ricerca sull’efficacia del trattamento che combinano questi componenti. L’area della superficie del corpo potrebbe essere calcolata in modo simile alle formule del punteggio di bruciatura, con la mano e le dita che rappresentano circa l’1% della superficie totale del corpo, o come nella regola dei nove. 43

Un’altra opzione diagnostica è l’area di psoriasi e l’indice di gravità, che viene spesso utilizzato per valutare nuovi trattamenti, compresi i nuovi agenti biologici. 44 Le aree di psoriasi ricevono un punteggio da 0 a 4 per ciascuno dei tre criteri clinici: eritema, spessore della scala e spessore delle lesioni. Esistono anche altri sistemi di punteggio più complicati; per esempio, il punteggio per la dermatite atopica 45 basa il 60% del punteggio sull’intensità della lesione, il 20% per l’area e il 20% per i sintomi (prurito e insonnia). I componenti potenziali per un punteggio di fallimento cutaneopreliminare proposto sono forniti nella Tabella 5 .

Tabella 5

Tabella 5

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TROMBLEY-BRENNAN TERMINAL TESSUTO-LESIONI

Oltre un decennio dopo la prima descrizione della KTU , un diverso team di medici ha pubblicato dati riguardanti le manifestazioni cutanee osservate nelle persone nelle ultime ore / giorni / settimane della loro vita. Trombley e Brennan notarono alterazioni della pelle che spontaneamente apparvero sui pazienti nella loro unità di cure palliative ospedaliere. Una revisione del grafico retrospettivo del 2010 di 22 pazienti ha rivelato alterazioni della pelle a forma di farfalla rosa, viola o marrone rossiccio. 7Queste lesioni non progrediscono fino a una lesione da pressione. Questa revisione del grafico è stata ampliata per includere altri 58 pazienti. Tutte queste lesioni ai tessuti terminali si sono sviluppate nonostante le strategie di prevenzione dello staff. I ricercatori hanno anche identificato le striature lineari sulle gambe dei pazienti che spesso si estendevano verso il basso. Striature orizzontali possono anche essere osservate sulla colonna toracica o lombare. Queste alterazioni cutanee sono state notate sia su protuberanze ossee che altrove, compresa la coscia. Queste lesioni avevano spesso uno schema speculare nei pazienti alla fine della vita. Queste alterazioni cutanee apparivano spontaneamente, si evolvevano rapidamente e potevano apparire in un’area di poca o nessuna pressione ( Figura 3). Il team di ricerca ha avvertito che queste lesioni tissutali terminali potrebbero essere confuse con una lesione del tessuto profondo (che non erano) ma piuttosto sono stati eventi inevitabili correlati a compromissione della pelle e degli organi interni per le persone alla fine della vita. Inoltre, in alcuni pazienti hanno notato che quando il centro della ferita era privo di colore, la morte si verificava spesso entro 2 ore. 7 L’ospedale ha chiamato queste ferite del tessuto terminale dopo i ricercatori ( TB-TTI ). 7

Figura 3

Figura 3

Uno studio correlato del 2012 su 80 pazienti ha rivelato che 79 avevano la pelle intatta senza alcun essudato. I ricercatori hanno concluso che i 500 cambiamenti osservati non potevano essere attribuiti a lacune nelle cure. 8 Un’altra revisione della tabella retrospettiva di ulteriori 86 pazienti ha corroborato i risultati precedenti. Il tempo mediano dall’identificazione della lesione fino alla morte era di 36 ore (MRB, dati non pubblicati, dicembre 2018). I risultati aggregati hanno indicato che il 75% dei pazienti che presentavano un TB-TTI moriva entro 72 ore dalla prima identificazione di questi cambiamenti cutanei (MRB, dati non pubblicati, dicembre 2018). È in corso un ulteriore studio multicentrico inedito che coinvolge diversi ospedali all’interno del sistema sanitario, e una sovvenzione del National Institutes of Health è stata presentata per continuare questo lavoro.

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LACERAZIONE DELLA PELLE

Skin failure è un concetto che ha acceso la passione e le opinioni contrastanti tra gli operatori sanitari. Una delle prime proposte che la pelle come organo poteva fallire è stata pubblicata da John La Puma 10 nel 1991. Fa parte delle sue osservazioni in una conferenza di due giorni del 1991 sull’Agenzia per la politica sanitaria e la linea guida clinica della ricerca, Predizione, Prevenzione e trattamento precoce delle ulcere da pressione negli adulti . 10Il dott. La Puma ha osservato: “La pelle è l’organo più grande del corpo. Se il cuore, i polmoni e i reni stanno mostrando segni di cedimento, non è logico che anche la pelle mostri segni di cedimento? Perché un’ulcera da pressione è considerata un segno di assistenza sanitaria inadeguata, quando i sintomi di malattie cardiache o polmonari o malattie renali non lo sono? Nel malato terminale, un’ulcera da pressione può essere solo un segno di declino fisico e mortalità. ” 10

Nel 2000, Witkowski e Parish 12 pubblicarono anche una credenza simile: “Se il cuore, i polmoni e i reni stanno fallendo, non è logico che la copertura del corpo mostrerebbe anche segni di fallimento?” Il concetto di fallimento della pelle èstato ancora una volta portato in prima linea nelle presentazioni e nelle pubblicazioni di Langemo e Brown. 14 La loro perizia era basata su una revisione sistematica della letteratura pubblicata tra il 1984 e il 2015, dove sono stati identificati e spiegati con l’osservazione clinica sette articoli. Langemo 14 ha definito l’ insufficienza cutanea come “un evento in cui la pelle e il tessuto sottostante muoiono a causa di ipoperfusione che si verifica in concomitanza con grave disfunzione o insufficienza di altri sistemi d’organo.” Tre tipi disono stati descritti fallimenti cutanei : acuti, cronici e terminali. L’ insufficienza cutanea acuta si verifica in concomitanza con una malattia acuta come shock settico o infarto del miocardio; l’insufficienza cutanea cronica si verifica in concomitanza con una condizione cronica come la sclerosi multipla o una neoplasia e l’ insufficienza cutanea allo stadio terminale si verifica in concomitanza con problemi di fine vita come insufficienza renale, fibrosi polmonare e così via. 14 Altri autori hanno iniziato a mostrare interesse a impegnarsi con il concetto di fallimento pelle -sia a favore e contro. 11-21

Levine 18 si basa sulla definizione di Langemo proponendo che l’ insuccesso della pelle sia “lo stato in cui la tolleranza del tessuto è così compromessa che le cellule non possono più sopravvivere in zone di compromissione fisiologica come l’ipossia, stress meccanici locali, alterazione del rilascio di sostanze nutritive e accumulo di sostanze tossiche sottoprodotti metabolici. “Questo include lesioni da pressione , ferite che si verificano alla fine della vita e nel contesto di malattia acuta e insufficienza d’organo multisistemica. 17 Levine 17 crede che l’ insuccesso della pelle sia “un concetto emergente che chiarisce le attuali tendenze nella pratica clinica” e “getterà le basi per la nomenclatura comune e aprirà nuove direzioni per la ricerca.” Levine 17,18usa il fallimento della pelle come un concetto unificante che comprende eziologie più ampie tra cui lesioni da pressione, KTU , TB-TTI , SCALA e così via. La posizione di Langemo e di molti altri nell’arena per la cura delle ferite è quella di chiarire che una lesione da pressione ha pressione e / o taglio come la sua eziologia, mentre la pressione non è un componente necessario dell’insufficienza cutanea . Langemo e Brown 14continuano a notare che il fallimento della pelle e la pressione possono verificarsi in concomitanza con lo stesso individuo. Nonostante questa ricerca e i commenti dei principali opinion leader, al momento non esiste una definizione concordata di fallimento della pelle .

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Fallimento cutaneo acuto

Le prove empiriche relative all’ASF sono limitate. Un “enigma clinico” sta definendo e identificando l’ insuccesso della pelle nei pazienti ospedalizzati acutamente malati. 16 Per fornire alcune prove per rispondere a questa domanda, Delmore e colleghi 16 hanno pubblicato dati da 552 pazienti in terapia intensiva negli Stati Uniti per prevedere lo sviluppo di ASF. Hanno usato la definizione di Langemo e l’hanno raffinata leggermente per affermare che è “lo stato di ipoperfusione che porta alla morte dei tessuti che si verifica contemporaneamente a una malattia critica” 16.Questo studio caso-controllo retrospettivo ha suddiviso i dati in diverse categorie: stato della malattia, condizioni fisiche e condizioni di ospedalizzazione. I risultati dei loro pazienti in ICU hanno rivelato che la malattia arteriosa periferica, la ventilazione meccanica per più di 72 ore, l’insufficienza respiratoria, l’insufficienza epatica e la grave sepsi / shock settico erano statisticamente significativi e predittori indipendenti di ASF. 16 Gli autori hanno espresso preoccupazione per l’assenza di criteri diagnostici chiari per l’ASF: “in alcune popolazioni, come il paziente in condizioni critiche, il fenomeno dell’ASF può essere presente e con l’attuale livello di evidenza, queste ulcere potrebbero essere identificate in modo errato come PrUs. ” 16

Come uno dei pochi articoli basati sui dati, questo è un contributo importante alla ricerca ASF e funge da stimolo per ulteriori indagini. Olshansky 19 concorda con le affermazioni fatte da Delmore et al. 16 e fornisce esempi di potenziali fallimenti cutanei che appaiono casualmente sul corpo, tra cui la sindrome di Stevens-Johnson, la fascite necrotizzante, il pemfigo e l’epidermolisi bollosa. Tuttavia, queste malattie spesso si verificano senza altri difetti d’organo. Ha concordato con Delmore e colleghi che ASF non è un danno da pressione e ha invitato le comunità di ferite e dermatologia a collaborare per creare una definizione uniforme e criteri diagnostici per l’ insuccesso della pelle . 19

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TERMINOLOGIA DELL’ULCERA TERMINALE

Esiste una controversia riguardo a quale termine ( KTU , 1-3 TB-TTI 7,8 ) è il migliore per descrivere le lesioni terminali o se queste lesioni, come le lesioni da pressione Miller meno note di Miller, sono addirittura lesioni terminali. 39 Secondo il sito web KTU , 2,3 la KTU è un particolare tipo di lesione da pressione osservata nei pazienti alla fine della vita. Afferma che il KTU “può iniziare più grande di altre ulcere da pressione , di solito sono inizialmente più superficiali e si sviluppano rapidamente in termini di dimensioni, profondità e colore”. 2,3

Levine ritiene che la terminologia dell’ulcera terminale, compresa la SCALA , abbia un’applicazione limitata a causa della variabilità nelle traiettorie della vita tardiva e di una vita più lunga nell’ambiente sanitario attuale, come nel caso del supporto vitale artificiale che può prolungare il processo di morte. 46 Crede che la nomenclatura associata alla “fine della vita” sia intrinsecamente problematica perché questo periodo è complesso, spesso prolungato e difficile da definire e non include la rottura in strutture di assistenza critica che potrebbero condividere meccanismi simili. La soluzione di Levine è di ricondurre questi termini sotto l’ombrello del termine prognosticamente neutro ” skin failure ” che è coerente con i concetti di fisiologia tissutale in altri sistemi di organi.

Anche se la letteratura potrebbe non essere sempre d’accordo sul fatto che KTU, SCALE o TB-TTI siano lesioni da pressione , molti clinici e ricercatori ritengono che queste lesioni cutanee non siano lesioni da pressione e possano essere inevitabili come parte del processo di morte. Il CMS è d’accordo con questa convinzione dichiarata e fornisce alcune indicazioni sulle impostazioni di assistenza a lungo termine (LTC) (tabella supplementare, http://links.lww.com/NSW/A20 ). Ad esempio, secondo il CMS, quando un medico determina che un paziente ha un’ulcera terminale (per lo più nota come ulcera Kennedy), allora questa non è più considerata un’ulcera da pressione e non è codificata nella sezione delle ulcere da pressione del Set di dati minimi (MDS) 3.0. 27

Non ci sono dichiarazioni CMS relative a lesioni cutanee terminali in terapia intensiva o nel manuale dello strumento di valutazione residente per LTC, ospedali per acuti a lungo termine o strutture di riabilitazione ospedaliera. Tuttavia, ci sono dichiarazioni nel Manuale delle operazioni statali del CMS : Guida agli ispettori per le strutture di assistenza a lungo termine sulle ulcere da pressione (F686, §483.25 (b) Skin Integrity, §483.25 (b) (1)). 27 Sono entrati in vigore il 28 novembre 2017 e indicano che le ulcere terminali possono essere un fenomeno clinico che fa parte del processo di morte. 27

Oltre al rimborso, esistono altri dilemmi legati alla terminologia. Una delle controversie è come diagnosticare con precisione qualsiasi ulcera terminale, perché spesso possono solo essere diagnosticati retrospettivamente (cioè dopo la morte del paziente). Non è chiaro se eventuali ulcere terminali siano guarite; questo non è riportato nella letteratura peer-reviewed. Inoltre, come accennato nelle sezioni precedenti, c’è controversia sul fatto che le ulcere terminali siano ulcere da pressione . Poiché queste lesioni terminali (come tali) possono essere in aree esposte alla pressione, la pressione può essere un fattore del loro sviluppo.

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PREVENZIONE DELL’INSORGENZA DI LESIONI EVITABILI

Un altro dibattito al centro di queste complesse preoccupazioni è se KTU , TB-TTI , SCALE e l’ insuccesso della pellesiano evitabili o inevitabili. Analizzando e sintetizzando la letteratura su questo argomento, l’intento degli autori è quello di riassumere e introdurre criteri per determinare se questi fenomeni cutanei, oltre alle lesioni da pressione , siano o meno evitabili.

All’inizio della letteratura sulla cura delle ferite, gli autori iniziarono a proporre l’idea che alcune o addirittura tutte le ulcere da pressione fossero prevenibili o inevitabili. Nel XIX secolo, Jean Martin Charcot riteneva che le ulcere da pressionefossero inevitabili a causa del danno al sistema nervoso centrale, con l’ipotesi che esistessero “fibre neurotrofiche” che andavano direttamente dal cervello e dal midollo spinale alla pelle. 37 Poiché non potevano essere prevenuti, furono ritenuti inevitabili.

Nel novembre 2004, dopo una revisione triennale della letteratura esistente e un’opportunità di commento pubblico, il CMS ha rivisto le sue linee guida per i topografi in LTC, usando il termine “inevitabile”. L’intento della guida CMS era che i residenti non dovessero sviluppare un ulcera da pressione mentre si trovava in LTC a meno che le condizioni del paziente non permettessero di prevenire l’ulcera:

Sulla base della valutazione complessiva di un residente, la struttura deve garantire che (1) un residente che entra nella struttura senza ferite da decubito non sviluppi piaghe da decubito a meno che le condizioni cliniche dell’individuo dimostrino che erano inevitabili ; e (2) un residente che ha piaghe da decubito riceve cure e servizi necessari per promuovere la guarigione, prevenire l’infezione e prevenire lo sviluppo di nuove piaghe. 47 [corsivo aggiunto]

Questo linguaggio indicava chiaramente che, in base alle condizioni cliniche di alcuni residenti, alcune lesioni da pressione potevano essere indicate come inevitabili o non prevenibili. Il CMS definito inevitabile come segue: “Inevitabile significa che il residente ha sviluppato un’ulcera da pressione anche se la struttura aveva valutato le condizioni cliniche del paziente e i fattori di rischio delle ulcere da pressione; interventi definiti e implementati che siano coerenti con le esigenze dei residenti, gli obiettivi e gli standard di pratica riconosciuti; monitorato e valutato l’impatto degli interventi; e rivisto gli approcci come appropriato. ” 47A sua volta, il CMS definito evitabile come segue: “‘Evitabile’ significa che il residente ha sviluppato un’ulcera da pressione e che la struttura non ha eseguito uno o più dei seguenti: valutare le condizioni cliniche del paziente e i fattori di rischio delle ulcere da pressione; definire e attuare interventi coerenti con i bisogni dei residenti, gli obiettivi residenti e gli standard di pratica riconosciuti; monitorare e valutare l’impatto degli interventi; o rivedere gli interventi in modo appropriato. ” 47

Si noti che i quattro criteri elencati in entrambe le definizioni sono identici, tranne che in un caso la struttura ha eseguito tutte le attività specificate (inevitabile) e nell’altra la struttura non ha effettuato uno o più degli articoli di cura richiesti (evitabili) . Pertanto, determinare se una lesione da pressione è inevitabile è un processo che include la valutazione e la valutazione delle condizioni del paziente e dei fattori di rischio, nonché un piano di assistenza individualizzato chiaramente definito e implementato che è stato monitorato, valutato e revisionato come appropriato.

Nel 2010 e 2014, il NPUAP ha tenuto una serie di conferenze per esplorare ulteriormente l’idea che non tutte le lesioni da pressione potrebbero essere evitate. Subito dopo la conferenza di consenso NPUAP tenutasi nel 2010 presso il Johns Hopkins Medical Center, la definizione CMS di lesioni da pressione inevitabile è stata ampliata e quindi applicabile a tutte le impostazioni di assistenza. 23 Ciò è stato ottenuto per consenso delle 24 organizzazioni professionali nazionali e internazionali presenti alla conferenza. Gli stakeholder hanno sostituito le parole “facility” con “provider” e “resident” con “individual”. 23 Inoltre, c’era un accordo del 100% tra le parti interessate che non tutte le lesioni da pressione erano evitabili, 23in particolare quando la capacità del corpo di ripreparare il tessuto è limitata o inadeguata. C’era il 83% di accordo sul fatto che la condizione chiamata ” fallimento della pelle” esista e il 100% ha indicato che l’ insufficienza cutanea non era la stessa di un’ulcera da pressione. 23 Inoltre, “i relatori hanno riconosciuto che non esistono criteri diagnostici formali per l’ insuccesso della pelle . Hanno sostenuto che l’ insuccesso della pelle è una condizione documentabile e che l’ insufficienza cutanea non è la stessa di un’ulcera da pressione. Non è stato effettuato alcun voto sulle ulcere terminali di Kennedy come una lesione da pressione documentabile o una lesione da associazione a bassa profusione. ” 23

La seconda conferenza internazionale di consenso NPUAP sulle lesioni da pressione evitabili e inevitabili si è tenuta nel 2014, sempre presso il Johns Hopkins Medical Center. 24 esperti nazionali e internazionali di 25 organizzazioni di soggetti interessati e un pubblico di oltre 400 persone hanno esplorato la multiforme questione della inevitabilità delle ulcere da pressione all’interno di un quadro sistemico, scientifico e sistemico. I partecipanti hanno anche considerato le complessità di non modificabilifattori di rischio intrinseci ed estrinseci per lesioni da pressione inevitabili e hanno raggiunto un consenso dell’80% o maggiore su un certo numero di tali fattori. Il documento 2014 NPUAP ineliminabili sulla lesione della pressione risultante è stato basato su una revisione di centinaia di articoli di ricerca che hanno fornito prove scientifiche relative a fattori di rischio inevitabili per lo sviluppo delle ulcere da pressione. 24

L’anno 2017 ha visto l’aggiornamento di due documenti relativi a lesioni da pressione evitabili / inevitabili , uno da parte della Wound, Ostomy and Continence Nurses Society 26 e l’altro in un’Appendice del Manuale Operativo CMS che ha aggiornato la sua guida agli ispettori sulla definizione di pressione evitabile e inevitabile ferite . 27 I termini in grassetto (corsivo aggiunto) sono stati aggiunti alle definizioni CMS originali e sono aggiornati al 1 ° ottobre 2018. 27

“Evitabile” significa che l’individuo ha sviluppato un’ulcera / lesione di pressione e che la struttura non ha eseguito una o più delle seguenti operazioni: valutare le condizioni cliniche e i fattori di rischio dell’individuo; definire e attuare interventi coerenti con le esigenze individuali, gli obiettivi e gli standard professionali di pratica; monitorare e valutare l’impatto degli interventi; o rivedere gli interventi come appropriato. “Inevitabile” significa che l’individuo ha sviluppato un’ulcera / lesione di pressione anche se la struttura ha valutato le condizioni cliniche e i fattori di rischio dell’individuo; interventi definiti e attuati che siano coerenti con le esigenze individuali, gli obiettivi e professionalestandard di pratica; monitorato e valutato l’impatto degli interventi; e rivisto gli approcci come appropriato.

Dato lo stato attuale della letteratura, sono necessarie ulteriori ricerche per identificare quali fattori nello sviluppo delle lesioni da pressione sono modificabili e quali no. Non esiste attualmente un algoritmo convalidato per determinare se un’ulcera da pressione sia inevitabile. 48 Tuttavia, il concetto di lesioni da pressione inevitabile è supportato dalle definizioni della CMS, NPUAP e Wound, Ostomy e Continence Nurses Society, e il consenso delle conferenze e in letteratura supporta il fenomeno dell’insufficienza cutanea , distinto dalle lesioni da pressione .

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CONCLUSIONI

Attraverso la sintesi della letteratura su questi concetti, è chiaro che mentre si concorda sul fatto che i cambiamenti della pelle alla fine della vita sono veri e propri fenomeni clinici osservati nella pratica, la fisiopatologia dei cambiamenti della pelle nei pazienti con cure morenti e palliative è incompleta. Vi è anche la necessità di concordare definizioni e termini e di iniziare a definire i criteri diagnostici per l’ insuccesso della pelle e i cambiamenti della pelle alla fine della vita. Avere più termini per descrivere questi fenomeni può essere fonte di confusione e può impedire la comunicazione tra i medici, soprattutto tra le varie discipline. Può anche essere sconcertante per i pagatori e le autorità di regolamentazione.

Il raggiungimento del consenso sarà realizzato al meglio in un forum interprofessionale, indipendentemente dal licensure professionale, dalla specialità o dall’assistenza. La terminologia deve essere coerente e soggetta a convalida in ambito clinico. Questo articolo fornisce una piattaforma per ulteriori dialoghi.

[Tratto da: www.journals.lww.com ]