Ultrasuoni diagnostici e terapeutici sulle ulcere venose e arteriose : una revisione mirata
L’ecografia è una delle modalità di imaging più frequentemente utilizzate nella pratica clinica. La moderna tecnologia ad ultrasuoni è stata sviluppata durante la prima guerra mondiale, quando il fisico francese Paul Langevin ha creato un dispositivo in grado di rilevare sottomarini sottomarini utilizzando il sonar ad alta frequenza. 3 Nei decenni successivi, molti hanno sperimentato applicazioni militari, scientifiche e industriali della tecnologia a ultrasuoni. Gli ultrasuoni come strumento medico diagnostico sono emersi nei primi anni del 1940 dopo che il neurologo e psichiatra Karl Dussik dell’Università di Vienna e il suo fratello fisico Friedrich hanno usato un raggio ultrasonico per cercare i tumori cerebrali e localizzare i ventricoli cerebrali nel cervello contenente il liquido cerebrospinale. 4Da allora, gli ultrasuoni sono stati usati a scopo diagnostico e terapeutico in molte specialità della medicina, inclusa una terapia aggiuntiva per le ferite che non riescono a guarire in base allo standard di cura (SOC). 5,6
Globalmente, 202 milioni di individui hanno una malattia vascolare periferica, nota anche come malattia arteriosa periferica (PAD). 7 Il disturbo comprende sia l’insufficienza arteriosa che quella venosa, essendo quest’ultima più prevalente. Si stima che circa 38 milioni di americani soffrano di insufficienza venosa e 19,5 milioni hanno PAD. 8 La manifestazione allo stadio terminale dell’insufficienza venosa e arteriosa include ferite non guaribili la cui progressione può portare a procedure di salvataggio degli arti, compresa la perdita degli arti attraverso l’amputazione chirurgica necessaria. L’ulcerazione degli arti inferiori è un evento debilitante che colpisce non solo direttamente il paziente ma ha anche un grande impatto sul sistema sanitario e sull’economia. Fino all’1,8% degli adulti nelle nazioni industrializzate ha ulcere alle gambe. 9,10Le ulcere croniche costano agli Stati Uniti 25 miliardi di dollari ogni anno. 11 La malattia venosa è il fattore causale più comune per le ulcere delle gambe (contribuendo fino all’84% di tutte le ulcerazioni), 12 e 1 su 5 persone con ulcere alle gambe hanno una malattia arteriosa. 13 Sebbene la maggior parte delle ulcere venose possa guarire entro un anno dalla terapia di compressione standard, il 14 % fino al 70% si ripresenta e molti di loro lo fanno entro 3 mesi dalla guarigione. 15
Per più di 4 decadi, i ricercatori, iniziando con il lavoro in vivo di Samuels et al, 16 Dyson et al, 17 e Young e Dyson, 18hanno studiato gli effetti della terapia ad ultrasuoni sulle ulcere venose , notando i suoi effetti benefici sulla promozione dei diversi fasi di guarigione delle ferite. Oggi, l’ecografia duplex (DUS) è considerata la prima linea di valutazione diagnostica nelle ulcere venose , valutando sia il reflusso venoso che l’ostruzione. 19 Prime revisioni degli effetti terapeutici degli ultrasuoni come applicati alle ulcere venosesuggerito un effetto benefico. Tuttavia, le incoerenze metodologiche tra gli studi hanno impedito generalizzabilità e conclusioni. 20,21 Nel 2010, Kloth e Niezgoda 6 hannoesaminato l’effetto degli ultrasuoni sulla guarigione delle ferite, incluse le ulcere venose . Questo articolo fornisce una revisione aggiornata dell’uso diagnostico e terapeutico degli ultrasuoni sulle ulcere venose e arteriose , con particolare attenzione all’uso di ultrasuoni a bassa frequenza (LFUS), l’attuale modalità terapeutica ad ultrasuoni accettata per il trattamento delle ferite.
METODI
Gli autori hanno condotto una ricerca online su PubMed per articoli di riviste peer-reviewed in lingua inglese datati 1 gennaio 2010 e successivamente utilizzando i termini di ricerca “ultrasuoni per ulcere venose ” e “ultrasuoni per ulcere arteriose “. La ricerca ha prodotto 282 articoli sul trattamento a ultrasuoni per le ulcere venose e 455 articoli per il trattamento ad ultrasuoni sulle ulcere arteriose . Gli articoli sono stati quindi selezionati in base alla loro rilevanza per il meccanismo di azione ad ultrasuoni nelle ferite, le valutazioni diagnostiche per la patologia venosa / arteriosa e gli approcci e gli esiti di trattamento nelle ulcere venose / arteriose . Inoltre, gli elenchi di riferimento sono stati rivisti per garantire che fossero incluse tutte le prove pertinenti.
I dati di 36 articoli recenti sono stati inclusi dopo la revisione. Questi includono 9 revisioni sistematiche, 5 studi randomizzati controllati (RCT, di cui 4 che hanno valutato l’effetto terapeutico diretto degli ultrasuoni) e 10 studi prospettici. Nessun articolo ha affrontato l’applicazione della terapia ad ultrasuoni alle ulcere arteriose
RISULTATI
Meccanismo d’azione ad ultrasuoni
Un trasduttore ad ultrasuoni applica energia meccanica tramite onde di compressione acustica trasmesse oltre il limite dell’udito umano che causano la vibrazione delle molecole di tessuto delle ferite. 5,6,22 Il dosaggio degli ultrasuoni si basa sulla frequenza (kHz o MHz), sulla potenza (in termini di intensità, W / cm 2 ), sui modi pulsati o continui e sulla durata del trattamento. 6,9 La frequenza è una variabile ultrasonica chiave. Le alte frequenze degli ultrasuoni hanno lunghezze d’onda più corte e vengono assorbite più facilmente. 6Pertanto, non sono così penetranti e vengono utilizzati su strutture corporee superficiali e per la valutazione vascolare Doppler. L’ultrasuono ad alta frequenza a gamma terapeutica (HFUS) viene trasmesso ad una frequenza compresa tra 1 e 3 MHz e viene applicato alle ferite mediante applicazione diretta o perilesionale o immersione subacquea. Le basse frequenze penetrano più in profondità e sono usate per trattare le ferite aperte. 6 Al contrario, LFUS viene trasmesso ad una frequenza compresa tra 20 e 120 kHz e viene applicato alle ferite usando un metodo non a contatto subacido o un contatto leggero con soluzione fisiologica. 5
La cavitazione acustica e il microstreaming sono i 2 principali meccanismi d’azione degli ultrasuoni che sono cruciali per il processo di guarigione della ferita. 5,6,22,23La cavitazione è quando la vibrazione di energia ultrasonica forma microbolle dal gas disciolto che si accumula nel suo campo. Quando le microbolle si muovono e si comprimono, causano cambiamenti cellulari nel tessuto della ferita. Le onde sonore ultrasoniche emettono forze fisiche che spostano piccoli ioni e molecole, creando microstreaming, che a sua volta sposta i liquidi intorno e lungo le membrane cellulari. Insieme, la cavitazione e il microstreaming influenzano l’attività cellulare e sono postulati per facilitare la guarigione della ferita riducendo l’infiammazione; promuovere la proliferazione cellulare, la stimolazione e il reclutamento; aumento della sintesi del collagene e della resistenza a trazione; e promuovere l’angiogenesi, la contrazione della ferita e la fibrinolisi. 16,22,24
Queste occorrenze di energia fisica sono osservate più frequentemente a frequenze di kilohertz inferiori. 6,23 La cavitazione transitoria si verifica in soluzione salina con LFUS ed emette energia che si traduce in fibrinolisi e diminuisce la carica batterica, rimuovendo efficacemente la ferita. 5,6,25 Gli effetti antimicrobici di LFUS nella riduzione dei batteri e nella distruzione del biofilm sono stati riportati da più studi in vitro. 5,24,26-31 Inoltre, alcuni studi in vivo sull’uomo e sugli animali e studi clinici hanno dimostrato che l’LFUS distrugge i batteri nella parete cellulare e migliora i tassi di guarigione nelle ferite recalcitranti. 5,27,30,32-35Quando trasmessi a 22,5, 25 o 35 kHz, la rimozione del tessuto necrotico e la riduzione della carica batterica nel letto della ferita da parte di LFUS sono efficaci quanto il debridement chirurgico e meccanico e sono meno dolorosi, rendendolo un metodo di debridement ottimale. 6
Nelle ulcere venose croniche , la microcircolazione viene inibita durante la fase infiammatoria, con un aumento del flusso sanguigno osservato durante la stasi. 36-40 HFUS termico viene applicato sui tessuti caldi e stimola la perfusione. 5,6Recenti scoperte supportano il ruolo degli ultrasuoni nello stimolare l’angiogenesi, la formazione di collagene e la microcircolazione durante il processo di guarigione delle ferite. 36,39 L’ultrasuono pulsato a bassa intensità (30 mW / cm) applicato 3 volte alla settimana alle ulcere venose ha determinato un’etichettatura positiva significativamente più elevata delle fibre di collagene e del fattore di crescita dell’endotelio vascolare e di più cellule proteiche CD68 (+) ( P <.05 ) rispetto ai tessuti sottoposti a biopsia delle ulcere venosetrattato giornalmente con 1% sulfadiazina d’argento. 39 In uno studio pilota, 36 uno spettrofotometro con guida micrometrica ha valutato gli effetti dell’LFUS applicato a ulcere venose croniche da 34 kHz a 14 (VLU) e hanno rilevato che i valori di saturazione dell’ossigeno dell’emoglobina aumentavano significativamente per almeno 30 minuti dopo solo 1 applicazione ecografica ( P = .031), indicando che LFUS ha portato a un miglioramento dell’ossigenazione del sangue, anche se con un effetto temporaneo.
Ultrasuono diagnostico nelle patologie venose e arteriose
Come accennato in precedenza, l’ultrasuono è lo strumento di diagnostica per immagini più accessibile e non invasivo per i pazienti con PAD e dovrebbe essere la prima valutazione diagnostica per sospetta malattia venosa cronica. 19,41-43La Society for Vascular Surgery e l’American Venous Forum raccomandano che i pazienti con fattori di rischio e / o sospetta circolazione compromessa si sottopongano a una valutazione arteriosa e venosa utilizzando DUS per valutare sia il sistema venoso superficiale sia quello superficiale delle vene varicose degli arti inferiori , edema o alterazioni cutanee venose (clinica, eziologia, anatomia, fisiologia, stadio clinico 2-6) 44 per determinare il / i modello / i di incompetenza prima di fare raccomandazioni sul trattamento. 41 Sfortunatamente, l’ecografia diagnosticaè sottoutilizzato per PAD, a causa della mancanza di formazione, competenza e fiducia nella tecnologia da parte dei medici. 45 I fornitori di cure primarie a volte non riconoscono i segni e i sintomi di insufficienza venosa, che quando non trattati non hanno dato luogo a ulcere venose croniche con alti tassi di recidiva dell’ulcera. 46 La patofisiologia di base dell’insufficienza venosa è la conseguente ipertensione venosa. 41 È importante che i medici tentino di escludere la malattia venosa chiedendo ai pazienti i classici sintomi del reflusso venoso: pesantezza alle gambe, affaticamento delle gambe e un fastidio fastidioso, che è esacerbato dalla dipendenza prolungata delle gambe e migliora con l’innalzamento delle gambe. Questo è particolarmente importante nei pazienti con malattia cronicaulcere venose che potrebbero non necessariamente riportare questi sintomi.
Quando si valuta un paziente con ferite aperte, si raccomanda che un tecnico ad ultrasuoni vascolare esperto esegua l’esame in un centro ambulatoriale per ferite, 6,42,46,47 perché questa tecnologia dipende dall’operatore. I reparti di radiologia ospedaliera potrebbero non essere l’impostazione DUS ottimale per i pazienti che si sottopongono a cure per ferite a causa di una potenziale mancanza di forniture di medicazione avanzata o di personale infermieristico sul posto per riparare le ferite, il che può portare a uno studio limitato.
L’attrezzatura necessaria per eseguire l’esame ecografico venoso è semplice secondo gli standard attuali e la valutazione viene eseguita prontamente utilizzando una sonda a ultrasonografia portatile. L’imaging in scala di grigi, il Doppler a onda pulsata e un trasduttore lineare da 7,0 a 15 MHz sono elementi necessari che si trovano sulla maggior parte delle unità DUS portatili oggi disponibili. 41,42,48 Color Doppler può accelerare la valutazione, ma non è necessario, poiché il Doppler a onda pulsata è un mezzo molto più affidabile e riproducibile per documentare il reflusso (sebbene il flusso di colore fornisca una guida superiore quando si consegna un trattamento come la scleroterapia). 43,47,49L’ecografia Doppler spettrale e l’imaging vascolare a flusso di colore integrano gli ultrasuoni a scala di grigi nell’identificazione dei vasi sanguigni, confermando la direzione del flusso sanguigno e rilevando la stenosi vascolare o l’occlusione.
In generale, gli obiettivi dell’esame ecografico diagnostico sono di identificare tutte le vene truncali incompetenti e di determinare se sono responsabili per il problema clinico del paziente. 41,47 Quando si valutano i pazienti con reflusso, l’esame deve essere eseguito nella posizione eretta fisiopatologicamente appropriata. Generalmente, l’esame inizia dalla giunzione safeno-femorale. 42La vena femorale comune viene valutata per ostruzione e reflusso. Successivamente, la grande vena safena (GSV) viene seguita dalla sua giunzione oltre il livello di eventuali vene varicose visibili. La relazione del GSV con le vene anomale viene valutata tracciando il suo corso e il corso di eventuali affluenti che potrebbero portare alle vene anomale. I medici devono essere a conoscenza dell’anatomia standard del tributario del GSV e in grado di riconoscere le sue frequenti variazioni. 43 L’accessorio anteriore GSV origina dal GSV appena sotto la giunzione safeno-femorale e poi si sposta obliquamente lungo la parte anteriore della coscia, dove è spesso responsabile delle vene varicose.
In genere, DUS viene utilizzato per valutare il GSV e le piccole vene safeniche e i loro affluenti primari presenti nella fascia safena. 41,43 Durante l’ imaging assiale o trasversale, queste vene assomigliano a un occhio “egiziano”. 42 La maggior parte degli affluenti del GSV e delle piccole vene safeniche sono senza nome e si trovano usando l’imaging nel tessuto sottocutaneo al di fuori della fascia superficiale. 43
Diagnosi della malattia arteriosa periferica
L’indice caviglia-brachiale (ABI) confronta la pressione sistolica brachiale con la pressione sistolica della caviglia e viene misurato per determinare PAD. 50 Un ABI deve essere ottenuto su pazienti di età superiore a 70 anni, pazienti di età pari o superiore a 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare, o qualsiasi paziente con sintomi di PAD o un esame vascolare anomalo degli arti inferiori. I pazienti con ABI normale ma con un alto sospetto per claudicatio intermittente dovrebbero avere la misurazione ripetuta dopo l’esercizio. Un ABI di 1,3 o maggiore è attribuibile a pareti incomprimibili della nave alla caviglia ed è non diagnostico. I pazienti con un ABI elevato necessiteranno di ulteriori test, come l’analisi della forma d’onda Doppler. 49 Un cambiamento nella forma d’onda da un livello all’altro è indicativo di PAD ed è fortemente dipendente dall’operatore.
Uso terapeutico dell’ultrasuono sulle ulcere venose
Sebbene la Society for Vascular Surgery, American Venous Forum e American College of Phlebology raccomandino l’ultrasonografia venosa oltre alla terapia compressiva standard e alla cura delle ferite locali per aiutare a migliorare la guarigione dell’ulcera e per ridurre il rischio di recidiva, 41,48 revisioni sistematiche recenti, tra cui una revisione Cochrane 2017 che ha analizzato 11 studi clinici randomizzati, non ha trovato prove affidabili a supporto del trattamento delle ulcere venose e della prevenzione dei tassi di recidiva dell’ulcera con LFUS o HFUS. 12,51,52Il problema principale alla base dell’evidenza di bassa qualità è stata la scarsa progettazione degli studi, inclusi piccoli campioni eterogenei, problemi di bias, imprecisione e dati limitati. Restrizioni più vecchie ma piccole suggeriscono che LFUS non a contatto (NLFUS) ha un effetto benefico sulla guarigione delle ferite ischemiche, neuropatiche e venose, ma anche la forza delle prove è molto limitata. 21,53TTerapia ad ultrasuoni ad alta frequenza e bassa frequenza
In passato, HFUS è stato preso di mira dalla ricerca clinica, 6,17,54-61 con alcuni studi che suggeriscono un effetto benefico sulle ulcere venose 6,17,54,55,58-60 e altri che non dimostrano alcuna differenza significativa nei risultati tra HFUS e ecografia fasulla. 6,56,57 Le complicazioni dovute all’HFUS , incluse le ustioni e il danno endoteliale, hanno portato al suo uso limitato nella pratica clinica. 61 Inoltre, gli studi hanno dimostrato che LFUS promuove la guarigione delle ferite meglio di HFUS. 6,58,61,62 Un recente RCT condotto da Watson et al 9 ha studiato l’applicazione settimanale di HFUS pulsato a basse dosi (0,5 W / cm 2, 1 MHz) e SOC (n = 168 pazienti) rispetto al SOC da solo (n = 169 pazienti) fino a 12 settimane su pazienti con almeno 1 VLU cronica (> 6 mesi di durata) maggiore di 5 cm 2 e senza moderata a grave malattia arteriosa ( Tabella ). Prima e dopo l’aggiustamento per le variabili della ferita, l’uso del bendaggio compressivo e il centro di studio, non vi era alcuna differenza significativa nel tempo per guarire tra l’intervento e il gruppo di controllo, né c’era differenza tra la percentuale di pazienti con VLU guariti entro 12 mesi , modifica delle dimensioni dell’ulcera a 4 settimane, tassi di recidiva o qualità della vita. Tuttavia, il gruppo HFUS ha avuto molti più eventi avversi ( P= .30) rispetto al gruppo SOC. In una valutazione economica di follow-up, gli autori hanno scoperto che il gruppo HFUS in realtà ha impiegato più di 14,7 giorni per guarire rispetto al gruppo SOC, aveva 0,009 anni di vita regolati per la qualità e aveva costi di trattamento più elevati. 63 Gli autori non hanno trovato alcun beneficio terapeutico nell’applicare HFU a VLU recalcitranti, né questa modalità è risultata economica. 9,63
Tavolo
Nel 2004, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato la terapia NLFUS (40 kHz) per l’uso sulle ferite. 23,61,64,65 Le più vecchie analisi retrospettive hanno dimostrato che LFUS riduce il dolore correlato alle ferite venose 6,66,67 e migliora i tassi di guarigione nelle VLU e in altre ferite croniche. 6,68,69 Studi prospettici 6,21,23,53,70,71inclusi 2 RCT su VLU e 1 RCT su ferite ischemiche 52,70,71 hanno anche rilevato che il LFUS ha portato a tassi di guarigione migliorati. Una revisione sistematica del 2008 di Ramundo e Gray 72non ha trovato prove sufficienti per confermare l’effetto benefico di LFUS come metodo di debridement, ma come discusso nella sezione sui meccanismi di azione, letteratura più recente supporta l’uso di LFUS nel ridurre la carica biologica, distruggere il biofilm e le ferite di sbrigliamento. 6,24-27,32,33 Nel 2012, Escandon et al. 33 hanno pubblicato un piccolo studio pilota sull’effetto di NLFUS sulla guarigione delle ferite venose, sul dolore, sulla conta batterica e sull’espressione di citochine infiammatorie. Dopo 4 settimane di trattamento, si è verificata una significativa riduzione dell’area della ferita ( P = 0,009) e sono stati osservati anche diminuzioni del dolore, conta batterica e citochine infiammatorie, supportando ulteriormente l’uso di LFUS per lo sbrigliamento della ferita e per facilitare la transizione della VLU dalla stasi, preparando la ferita per il prossimo passo della ferita processo di gestione.
In precedenza, non c’erano prove che confrontassero l’effetto di HFUS e LFUS sulle VLU. 64 Due studi randomizzati recenti hanno valutato la terapia aggiuntiva HFUS e LFUS applicata 3 volte alla settimana alle VLU con SOC da solo ( Tabella ). 61,64 Entrambi gli RCT erano piccoli, con 90 partecipanti randomizzati e distribuiti uniformemente nei 3 gruppi. Entrambi gli studi hanno incluso VLU con una durata di almeno 4 settimane che non sono guarite dopo solo 2 settimane di terapia di compressione standard.
Olyaie et al 64 hanno confrontato l’efficacia di HFUS, NLFUS e SOC (definiti come bendaggio a compressione multistrato e bendaggio non aderente applicato 3 volte a settimana e debridement acuto eseguito due volte a settimana per 3 mesi; Tabella ). I pazienti con malattia arteriosa sono stati esclusi. Il gruppo SOC aveva un’area media iniziale di 9,60 cm 2 , che è scesa a 4,28 cm 2 a 4 mesi, con una riduzione del 44,6%. Le aree della ferita media all’inizio dello studio per i gruppi HFUS e NLFUS erano rispettivamente 9,86 e 10,01 cm 2 , che sono scese a 3,23 e 2,72 cm 2 a 4 mesi (rispettivamente una riduzione del 32,8% e del 27,2%). Queste differenze nelle dimensioni delle ferite erano significative ( p= .04). Per i gruppi SOC, HFUS e NLFUS, tutte le ferite sono guarite dopo una media di circa 8,50, 6,86 e 6,65 mesi ( P = 0,001). I gruppi di ultrasuoni hanno mostrato una diminuzione significativa dell’edema e del dolore riportati a 4 mesi ( P <.05). Sebbene i gruppi di ultrasuoni avessero esiti migliori rispetto al gruppo SOC, non vi erano differenze significative nei risultati tra i pazienti trattati con HFUS rispetto a LFUS, sebbene la risposta al trattamento fosse migliore nel gruppo LFUS.
Beheshti et al. 61 hanno applicato HFUS, LFUS o SOC ai rispettivi 3 gruppi di studio fino a quando le VLU non sono guarite ( Tabella ). Sono stati esclusi i pazienti con neuropatia, infezioni, PAD e diabete. Non sono state fornite caratteristiche del paziente o della ferita, ma gli autori hanno notato che erano ben bilanciati tra i gruppi di studio. Il tempo medio di guarigione era di 8,13 mesi per il gruppo SOC e i gruppi HFUS e LFUS avevano tempi medi significativamente più bassi per guarire di 6,10 e 5,7 mesi, rispettivamente ( P <0,001). Entrambi i gruppi di ultrasuoni hanno anche una significativa riduzione dell’area della ferita ( P = .01), dolore ( P <.001) ed edema ( P<.0001) a 4 mesi, rispetto al gruppo SOC. Sei mesi dopo la completa guarigione della ferita, non ci sono state differenze significative nelle VLU ricorrenti tra tutti i gruppi. Mentre entrambi i gruppi di ultrasuoni hanno dimostrato migliori risultati di guarigione della ferita rispetto al solo SOC, non vi erano differenze significative tra HFUS e LFUS, simili a quanto osservato nello studio di Olyaie et al. 64 sebbene (di nuovo) LFUS sembrava avere una risposta migliore a trattamento.
Altri studi clinici a ultrasuoni a bassa frequenza
I 2 RCT che confrontano LFUS con HFUS e SOC hanno dimostrato che la terapia con ultrasuoni era più efficace del SOC nella guarigione delle VLU, ma non ha trovato che LFUS fosse significativamente più utile dell’HFUS. 61,64 Una revisione sistematica con meta-analisi e una seconda meta-analisi che ha valutato l’uso di LFUS sui tassi di guarigione delle ferite croniche sono stati pubblicati nel 2011. 73,74 La revisione sistematica ha incluso 8 RCT che hanno valutato diverse dosi di LFUS su venosa e ulcere del piede diabetico, suggerendo un effetto benefico, soprattutto entro 5 mesi dall’applicazione, quando è stato applicato LFUS, ma gli autori hanno notato pregiudizi significativi che potrebbero influenzare i dati dello studio. 73La meta-analisi ha incluso 8 studi di NLFUS e ha concluso che la modalità ha ridotto in modo consistente l’area della ferita e migliorato i tassi di guarigione. 74
Un RCT più recente di Gibbons e altri 75 nel 2015 ha valutato la NLFUS applicata 3 volte a settimana per 4 settimane rispetto a SOC in 81 pazienti con flusso arterioso dimostrato e con VLU con durata superiore a 30 giorni e un’area compresa tra 4 e 50 cm 2 ( Tabella ). A 4 settimane, l’area media della lesione si è ridotta del 61,6% nel gruppo NLFUS rispetto al 45% nel gruppo SOC ( p = 0,02). Il gruppo NLFUS aveva significativamente ridotto le aree mediane e assolute della ferita ( P = .02 e P = .003) e il punteggio del dolore ( P = .01) rispetto al gruppo SOC. Pertanto, con la terapia NLFUS è stata osservata una risposta al trattamento più favorevole.
Un piccolo studio pilota ha valutato l’effetto del LFUS a bassa intensità (<100 mW / cm 2 ) su 20 soggetti che sono stati randomizzati a ricevere 20 kHz per 15 o 45 minuti per sessione, 100 kHz per 14 minuti, o una finzione per 15 minuti in 4 sessioni. 16 Otto delle 15 ulcere (53,3%) trattate con LFUS sono guarite entro 4 sessioni di trattamento rispetto a 2 su 5 (40%) nel gruppo sham. I partecipanti sottoposti a 20 kHz di LFUS per 15 minuti hanno mostrato i tassi di guarigione più favorevoli, con un tasso significativamente più alto di chiusura della ferita ( P<.03) e tutti e 5 guariti dalla quarta sessione di trattamento, suggerendo che sessioni più brevi di LFUS a basse dosi potrebbero essere più efficaci. Un altro piccolo studio ha confrontato l’effetto del LFUS a basse dosi e pulsazioni applicato 3 volte a settimana per 3 mesi con il trattamento giornaliero dell’1% di sulfadiazina d’argento. Il gruppo di ultrasuoni aveva una riduzione media dell’area percentuale del 41% al giorno 90, mentre il gruppo sulfadiazina d’argento non aveva una diminuzione dell’area ( P <.05). Sono necessari RCT più grandi per confermare i risultati di questi piccoli studi prospettici.T
Terapia a ultrasuoni
L’ultrasuono viene anche utilizzato per guidare l’applicazione di altri trattamenti avanzati alla ferita. Ad esempio, l’ecografia è attualmente utilizzata per dirigere l’ablazione endovenosa delle vene superficiali più profonde e delle vene perforanti incompetenti. 41
La scleroterapia con schiuma a ultrasuoni (UGFS) è una tecnica di ablazione endovenosa sempre più utilizzata. La scleroterapia con schiuma a ultrasuoni combina i principi della scleroterapia con i vantaggi della guida all’immagine ed è la tecnica di ablazione minimamente invasiva per l’eliminazione del reflusso venoso superficiale e l’alleviamento dell’ipertensione venosa 41,42,47 rispetto al metodo chirurgico della flussione safeno-sacrale con stripping (noto anche come high ligation e stripping [HL / S]). 76-78 Per quasi 100 anni, la scleroterapia ha iniettato sostanze chimiche nelle vene per ostruirle e causare la fibrosi endoluminale. 41,79L’identificazione accurata dei segmenti di vene incompetenti e la loro distinzione dalle vene e le arterie adiacenti migliorano il successo e minimizzano il rischio associato alla scleroterapia delle vene più profonde e più grandi. La vena bersaglio può essere perforata con la guida ecografica in tempo reale, portando ad una consegna più precisa ed elegante dello sclerosante. 41
La scleroterapia con schiuma a ultrasuoni è stata anche studiata per il suo effetto sulla guarigione delle ferite venose, sebbene l’evidenza sia stata limitata da campioni di piccole dimensioni e brevi tempi di follow-up. 40 Tuttavia, diversi studi osservazionali condotti negli ultimi anni supporta l’utilizzo di UGFS il reflusso venoso superficiale e l’insufficienza venosa cronica per migliorare gli esiti di guarigione di croniche ulcere venose , notando che questa tecnica sembra essere efficace come la chirurgia, con tassi di recidiva simili. 40,80-83 Questi recenti studi hanno riportato tassi di guarigione elevati, con il 96% delle ulcere venose guarite a 3 mesi 80 e almeno il 79,4% guarito a 6 mesi. 40,82I tassi di recidiva a 1 e 2 anni variavano dal 2,3% all’8,1% e dal 4,9% al 14,9%, in modo ripetitivo. 40,80,83 Tuttavia, alti tassi di ricanalizzazione con UGFS hanno influenzato il suo uso clinico. Howard et al. 83 hanno recentemente riportato tassi di ricanalizzazione del 39% a 1 anno e 24% a 2 anni.
Recentemente, il trattamento per la patologia vascolare si è basato più sull’ablazione termica endovenosa (EVTA), che viene effettuata utilizzando la tecnologia a radiofrequenza o laser applicata ai principali vasi truncali a riflusso colpevole ed eseguita in anestesia locale tumescente. 41,42,47 Per identificare i segmenti venosi reflusso, DUS viene utilizzato nella selezione del paziente per questa procedura. 41 L’EVTA laser e radiofrequenza delle vene safene e dei loro principali affluenti utilizza cateteri inseriti perifericamente nella vena anomala e accuratamente avanzati fino al livello di reflusso (ma abbastanza lontano dal sistema venoso profondo), sulla base di parametri di sicurezza sotto la guida degli ultrasuoni. 41Questi cateteri vengono quindi attivati e ritirati attraverso il segmento di trattamento, determinando l’occlusione permanente dei segmenti di vena incompetente.
L’ultrasuono può anche essere usato per ridurre il dolore durante queste procedure guidando l’anestesia tumescente, 84,85 e i blocchi del femore e del nervo sciatico guidati dagli ultrasuoni possono anche ridurre considerevolmente il dolore durante l’ablazione laser endovenosa. 86,87 Come per UGFS, le revisioni sistematiche di Cochrane hanno rilevato che l’EVTA laser e a radiofrequenza è efficace quanto l’HL / S sulle vene varicose, 76,77,88 e la più recente revisione sistematica e la meta-analisi pubblicate nel 2016 apprezza la superiorità di EVTA rispetto a chirurgia e UGFS a causa dei più alti tassi di successo anatomico (98,5% per l’ablazione laser endovenosa, 97,1% per l’ablazione con radiofrequenza, 63,6% per UGFS e 58,0% per HL / S). 89 Ciò è stato ulteriormente supportato da un RCT pubblicato nel 2016 da Venermo 78che ha confrontato HL / S, ablazione laser endovenosa e UGFS e ha dimostrato che il 49% dei pazienti trattati con UGFS presentava reflusso ricorrente di GSV a 1 anno, rispetto al 3% trattato con chirurgia o ablazione laser endovenosa. Inoltre, sebbene UGFS sia meno costoso di EVTA, 90 EVTA è più economico. 91 I ricercatori hanno appena iniziato a esplorare l’effetto di EVTA sulle ulcere venose . 92 Alden et al. 92 hanno studiato l’effetto di UGFS e EVTA rispetto alla terapia di compressione su tassi di guarigione e di recidiva in 86 pazienti con 95 ulcere venose . Ulcere trattati con UGFS o EVTA avevano migliorato in modo significativo i tassi di guarigione (9,7% vs 4,2% a settimana; P= 0,001) e significativamente meno recidive dopo 1 anno (27,1% vs 48,9%, P <.015) rispetto alle ulcere trattate con sola terapia di compressione. Sono necessarie ulteriori ricerche, tuttavia, sull’effetto delle tecniche di EVTA sulle ulcere venose per comprendere meglio l’effetto del trattamento.
Protocollo di trattamento a ultrasuoni a bassa frequenza per le ferite
L’ecografia a bassa frequenza è indicata per il debridement, l’irrigazione e il trattamento topico delle ulcere venose con infezione e alterata circolazione e si traduce in una riduzione della carica biologica, dolore, uso di antibiotici e tassi di guarigione. 6 ferite con cellulite sistematica avanzata; componenti metallici; associazioni con dispositivi elettronici; e il dolore incontrollato dovrebbe essere trattato con cautela con LFUS. Ci sono attualmente 4 dispositivi LFUS che sono stati approvati dalla FDA per il loro uso su ferite acute e croniche, in particolare per il loro ruolo di debridement. 6
Mancano ancora i parametri di trattamento standardizzati per LFUS nella cura delle ferite. 5 Le raccomandazioni per l’uso dei produttori e le indicazioni approvate dalla FDA dovrebbero guidare i protocolli LFUS basati sulla struttura. 5 Gli ultrasuoni sono stati applicati da 1 a 3 volte alla settimana nei protocolli di ricerca. 8 Gli algoritmi di trattamento raccomandati dai produttori sono generalmente basati su tempi di trattamento più lunghi per le ferite più grandi, in modo che ciascuna lunghezza della sessione sia determinata dall’area della ferita. 61,64 In generale, le dosi più basse di LFUS sono state più efficaci nella guarigione delle ferite; È stato raccomandato 15 minuti di LFUS a 20 kHz (633 J / cm 2 ) alla frequenza di ripetizione dell’impulso di 1 Hz. 16Torna all’inizio | Schema dell’articolo
DISCUSSIONE
Il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi delle patologie venose e arteriose è ben consolidato. In termini di funzione terapeutica, in passato, HFUS è stato frequentemente studiato, 6,17,54-61 ma oggi, LFUS (NLFUS in particolare) è utilizzato più nel setting di cura delle ferite per il suo ruolo superiore nel debride della ferita e nella sua preparazione per la cura. 61 Tuttavia, prove inconsistenti e limitata ostacola la più diffusa adozione di terapia ultrasonica nella pratica clinica. Sebbene LFUS sembri avere una risposta al trattamento migliore rispetto all’HFUS, i recenti RCT hanno rilevato che, in termini di significatività statistica, LFUS non è più efficace dell’HFUS nella guarigione delle ulcere venose . 61,64Tuttavia, questi studi non hanno valutato la sicurezza di queste modalità; eventi avversi e tassi di complicanze sono un problema noto con HFUS, che ne ostacola l’uso clinico. 61 Watson et al 9 hanno scoperto che HFUS causato eventi avversi significativamente più rispetto SOC, ma non ci sono dati da confrontare HFUS e LFUS.
Le linee guida di pratica clinica raccomandano l’ultrasuono come terapia aggiuntiva per le ulcere venose croniche , ma recenti revisioni sistematiche e meta-analisi hanno rilevato che la qualità dell’evidenza è stata ridotta dalle limitazioni nella progettazione dello studio, comprese piccole popolazioni di studi eterogenei, bias significativo, imprecisione e dati limitati. 12,51,52,73 In generale, questi problemi continuano a indebolire le prove ottenute da studi più recenti ( tabella ). Tra i 4 RCT di ultrasuoni terapeutici più recenti , 9,61,64,75 sebbene i gruppi di studio fossero più omogenei, 3 presentavano piccoli campioni. (Tuttavia, il trial di Watson et al 9 è considerato il più grande trial per la valutazione degli ultrasuoni terapeuticisu ulcere venose fino ad oggi, con 337 pazienti arruolati.) I dati sulla sicurezza continuano ad essere molto limitati, con lo studio Watson et al 9 , come menzionato in precedenza, che è l’unico a valutare gli eventi avversi.
La forza dell’evidenza per la terapia ad ultrasuoni è ulteriormente complicata dalla composizione della popolazione di pazienti con malattia venosa e arteriosa. Ad esempio, quando si confrontano UGFS con HL / S, la randomizzazione non è realistica e potrebbe non essere etica, considerando l’età avanzata e la fragilità delle popolazioni di pazienti mirate. 40,80 La ricerca clinica sta iniziando solo a valutare le tecniche di EVTA sulle ulcere venose , 92 e la realtà è che la maggior parte dei pazienti non sceglierà mai la chirurgia con una procedura minimamente invasiva. 40 Pertanto, si deve riconsiderare la base di conoscenze appropriata per queste modalità.Torna all’inizio | Schema dell’articolo
Limitazioni
I limiti di questa revisione della letteratura sono che si tratta di una revisione generalizzata di alto livello che riassume le informazioni aggiornate pubblicate sull’uso diagnostico e terapeutico degli ultrasuoni sulle ulcere venose e arteriose dal 2010. Questo articolo non intende essere un completo, sistematico revisione. La ricerca di articoli era limitata a PubMed perché è il più grande database online di articoli medici sottoposti a peer review. Poiché gli abstract sono stati dapprima scansionati per informazioni rilevanti sul contenuto, alcuni articoli con informazioni rilevanti potrebbero non essere stati acquisiti dalla ricerca bibliografica.
Sulla base dei risultati della ricerca, sembrerebbe che questa sia la prima recensione che ha tentato di coprire l’effetto degli ultrasuoni sulle ulcere arteriose . Una chiara omissione dalla letteratura recente è che, sebbene l’ecografia diagnostica sia ampiamente utilizzata per valutare la patologia venosa e arteriosa, non è stata trovata alcuna prova recente dell’effetto terapeutico degli ultrasuoni sulle ulcere arteriose . Ciò non sorprende se si considera che la malattia arteriosa è spesso esclusa dagli studi clinici. 61,64,75
Sebbene la questione dell’appropriatezza degli RCT sia controversa in termini di direzioni future della ricerca ecografica sulle ferite venose e arteriose, ciò che può essere affrontato da ulteriori studi sono i limiti dei dati e dei campioni che attualmente indeboliscono la base di evidenze. Campioni di studio più ampi con dati più completi su pazienti e ferite e un design di studio più forte che possa analizzare in modo completo l’efficacia, l’efficacia e la sicurezza della terapia a ultrasuoni sulle ferite contribuirebbero a rafforzare i risultati clinici. Si spera che più medici seguiranno linee guida di pratica clinica che raccomandano l’ecografia diagnostica per le patologie venose e arteriose e l’applicazione della terapiaad ultrasuoni alle ulcere venosein modo che un’adeguata gestione della ferita possa iniziare il prima possibile per il paziente. Tuttavia, sono ancora necessari protocolli di trattamento standardizzati, che richiedono una base di prove più solida. Per supportare meglio il debridement e il ruolo di LFUS nella cicatrizzazione aggiuntiva, sono necessari anche parametri standardizzati che misurano e riportano meglio gli effetti degli ultrasuoni sul bioburden. 5,23Torna all’inizio | Schema dell’articolo
CONCLUSIONI
L’ecografia diagnostica viene utilizzata per valutare le patologie venose e arteriose e guidare il trattamento appropriato, anche per le ulcere venose e arteriose . LFUS terapeutico può efficacemente sbrigliare il letto della ferita e avviare il processo di guarigione in stallo in una ferita cronica; è anche usato come un trattamento aggiuntivo di ferite topiche con SOC e aiuta a guidare l’applicazione di altre terapie avanzate nelle ulcere venose . A causa della scarsa progettazione sperimentale e di dati incoerenti e limitati, è ancora necessaria una prova più forte per supportare l’efficacia della terapia a ultrasuoni sulle ulcere venose e arteriose .
PERLE DI PRATICA
- L’ecografia duplex è la prima linea di valutazione diagnostica per le patologie venose e arteriose.
- La terapia a ultrasuoni a bassa frequenza è indicata per il debridement e il trattamento delle ulcere venosecompromesse .
- Gli ultrasuoni a bassa frequenza sono usati come terapia aggiuntiva per preparare il letto della ferita per il trattamento riducendo la carica biologica, distruggendo il biofilm e promuovendo la microcircolazione per trasformare il processo di guarigione della ferita dalla stasi.
- L’ultrasuono è anche usato per guidare l’applicazione di altre terapie avanzate, come la scleroterapia, alla ferita.
- Sono ancora necessari protocolli di trattamento standardizzati per l’applicazione di ultrasuoni terapeutici alla ferita.
[Tratto da: www.journals.lww.com ]
