Redazione Il dito nella piaga

Abbiamo individuato l’esistenza delle aree grigie in cui è necessario sviluppare ulteriori studi per confermare o meno le buone pratiche, per non cadere inconsapevolmente nella malpractice.

Gli studi di buona qualità portano ad avere delle evidenze scientifiche che possono confermare, completare o istituire nuove modalità di assistenza al paziente in generale.

In questi ultimi anni la letteratura scientifica relativa alla cura delle Lesioni di difficile guarigione (definite anche Lesioni croniche o no-healing) è stata numerosa, tanto da sviluppare l’interesse di diverse figure professionali. In passato la cura delle lesioni cutanee, da sempre considerate la Cenerentola della Medicina, sono state prese in carico dagli Infermieri che operavano con le medicazioni a loro disposizione e/o come da “usanza”, oggi invece ci si riferisce al Team Multidisciplinare, che prevede la presenza di differenti figure professioniste sanitarie, le quali dovrebbero di comune accordo intervenire e pianificare il percorso di cura più adeguato.

Nell’ultimo ventennio la ricerca scientifica ha dato l’input alla produzione delle Medicazioni Avanzate (la cui definizione più corretta è “Medicazioni Tecnologiche”) che si sono diffuse in maniera molto lenta e settoriale sul territorio Italiano; in alcune realtà assistenziali sono addirittura indisponibili, mentre in altre, benché disponibili, sono mal utilizzate per la scarsa o errata conoscenza delle loro modalità di azione o di funzionamento, oppure ad una mancata e/o scorretta, e/o carente informazione/formazione.

Abbiamo visto svilupparsi e diffondersi l’uso della Terapia a Pressione Topica Negativa, definita a tutt’oggi innovativa nonostante sia presente nei setting assistenziali da oltre vent’anni e che, nonostante la sua presenza ed impiego ultradecennali, riscontra criticità nell’impiego ed nell’utilizzo.

Abbiamo visto Dispositivi Medici con tecnologie (veramente) innovative come la Fotobiomodulazione, il Could Plasma, gli ultrasuoni, etc. che purtroppo incontrano diversi ostacoli prima di essere introdotte nei vari protocolli di cura, senza dimenticare anche lo sviluppo della Bioingegneria Tissutale, quindi abbiamo una soluzione per ogni fase del processo di riparazione.

Dal nostro continuo lavoro di ricerca bibliografica ed analisi degli articoli scientifici, abbiamo evinto che all’interno del Documento di Consenso di recente pubblicazione nella nota ed autorevole rivista “JWC JOURNAL OF WOUND CARE VOL 29, NO 3, MARCH 2020” si definisce un percorso specifico di trattamento a step di 4 fasi per la gestione delle lesioni No-Healing infette o colonizzate da microrganismi, in grado di interagire tra di loro, promuovendo la formazione di una matrice polisaccaridica adattiva e protettiva definita BIOFILM.

Dall’analisi di tale documento emerge che lo stesso è stato scritto da un panel di esperti non Italiano e riassume ciò che da sempre l’Infermiere Specializzato in Wound Care effettua, quando si approccia alla cura di una lesione che presenta segni di infezione locale o che sta progredendo verso l’infezione sistemica. Tuttavia il documento tradotto in Italiano rispetto alla lingua originaria ha omesso o deformato alcune parole che nel contesto specifico modificano il significato originario del documento.

 

OSSERVAZIONE CRITICA:

L’articolo tradotto in lingua italiana riporta come vera la seguente affermazione:

“VERO: Una sottile pellicola viscosa sulla superficie della lesione è considerata un segno della presenza di biofilm. Comunque, i microbi sono invisibili, pertanto l’assenza di una pellicola visibile non indica con certezza l’assenza di biofilm. Il comitato propone di dare per scontato che il biofilm sia presente in tutte le lesioni di difficile guarigione”

Il testo originale riporta:

‘A thin slimy on the wound surface is considered by some to be a sign of wound bio. However, microbes are invisible; therefore, lack of visible is not an indicator that the wound is bio-free. The panel proposes it should be assumed that bio is present in all hard-to-heal wounds.’

Nella traduzione dall’inglese di questa affermazione è stato omesso che “è considerato da alcuni un segno …”.

Inoltre, mentre alcuni sostengono che un biofilm maturo formi sulla superficie della lesione una pellicola viscosa, non tutti sono concordi al riguardo, e tutti affermano che non sia possibile effettuare una diagnosi definitiva a occhio nudo. Per confermare la presenza di biofilm sono necessarie tecniche avanzate di biologia molecolare e microscopia, ma queste sono costose e non ampiamente disponibili per la maggior parte degli  operatori sanitari.

Nel testo originario viene riportato al posto che “non tutti sono d’accordo” che “questo è contestato”.

‘Furthermore, although some say that when a bio is mature, a slimy may form on the wound surface, this is contested, and all agree it is not possible to make a definitive diagnosis by  eye alone.’

La conclusione è che:

il BIOFILM NON E’ VISIBILE AD OCCHIO NUDO. E’ CONTESTATO DEFINIRE LA PRESENZA DEL BIOFILM QUANDO SIAMO IN PRESENZA DI UNA SOTTILE PELLICOLA VISCOSA, perché questa situazione è sovrapponibile alla differenziazione della consistenza dell’essudato, così come riportato dal Documento di posizionamento del World Union of Wound Healing Societies “L’essudato e il ruolo delle medicazioni” del 2007.

La caratteristica di un essudato viscoso identificava già un processo di infezione e nel momento in cui la quantità vira verso un’essudazione abbondante può avere una vasta gamma di cause.

Per esempio, rispetto alle Lesioni degli arti inferiori può significare:

■ infiammazione/infezione della ferita

■ lunghi periodi passati con la gamba in posizione declive

■ scarsa capacità o disponibilità a collaborare nella terapia compressiva

■ sviluppo o peggioramento di insufficienza cardiaca congestizia ed edema periferico.

 

Oltre bisogna tener presente i fattori sistemici che influenzano la produzione di essudato:

 

 

Quindi, prima di discutere di Biofilm, è necessario che il Team multidisciplinare escluda tutte le altre possibili cause che ne comportano l’alterazione.

Con il documento di posizionamento dell’INTERNATIONAL WOUND INFECTION INSTITUTE 2016 si è aggiornata la letteratura che vede sostituire il concetto di Colonizzazione critica in Infezione Locale.

Ribadisce l’indicazione per l’Infezione Locale di Antimicrobici Topici : se la lesione progredisce verso l’infezione sistemica, allora si interviene abbinando anche la terapia antibiotica per via sistemica.

Tutti concetti già ben presenti nel nostro bagaglio formativo.

Tale documento prevede 4 fasi:

  • 1) Detersione
  • 2) Sbrigliamento
  • 3) riattivazione dei bordi/Margini della Lesione
  • 4) medicazione della Lesione.

 

  • DETERSIONE: Gli Infermieri, nell’approccio alla cura delle Lesioni, da sono a conoscenza che prima di eseguire qual si voglia attività di medicazione è necessario La detersione viene eseguita con l’utilizzo della Soluzione Fisiologica al 0,9% oppure in alternativa con la Soluzione di Ringer Lattato. In caso di Infezione Localizzata è ben noto l’utilizzo di sostanze antimicrobiche, fermo restando che un paziente con resistenze limitate a causa di malattie concomitanti, dell’assunzione di farmaci o dell’età avanzata può sviluppare un’infezione più facilmente di un paziente in buone condizioni generali. La resistenza dell’ospite deve essere sempre valutata ricercando ed esaminando in ciascun paziente tutti i fattori locali e/o sistemici che potrebbero ostacolare la guarigione di una ferita.
  • SBRIGLIAMENTO: Il debridement nelle Lesioni che presentano Infezione Locale fino all’Infezione sistemica è parte integrante del piano di cura.

Nell’Infezione locale abbiamo a disposizione diverse metodologie che evitano dolore al paziente. Le metodologie dello sbrigliamento meccanico sono state sostituite da modalità d’intervento mediante l’uso di Dispositivi Medici che hanno la capacità di rimuovere il Biofilm in maniera atraumatica. Ricorrere al Wet to Dry significa tornare indietro nel tempo. Esistono per esempio manipoli monouso che erogano acqua a pressione mediante la nebulizzazione praticata con l’Ossigeno, ove la pressione è talmente ridotta che non causano dolore e tramite il canale di aspirazione vengono eliminati eventuali detriti e tessuti devitalizzati.

Nell’Infezione sistemica è sempre indicato un debridement di tipo chirurgico per bonificare i tessuti.

  • RIATTIVAZIONE DEI BORDI/MARGINI DELLA LESIONE: Sappiamo bene che il processo di riparazione riparte dai margini o dal bordo di una lesione, pertanto è necessario che la cute perilesionale ed il margine (o Bordo) della lesione siano sempre puliti eliminando callosità, gestendo l’umidità, eliminando zone di necrosi etc. L’aberrazione dei bordi molto spesso è dovuta ad una cattiva gestione. Ritornando al concetto che le medicazioni avanzate in nostro possesso ci permettono di gestire il tutto solo se utilizzate con coerenza e nesso di causa.

Le possibilità che abbiamo sono infinite e quindi è bene informarsi e formarsi prima di utilizzare un prodotto nuovo. Sottoporlo a stress test e quindi valutarlo prima di utilizzarlo è fondamentale. Se già al primo cambio di medicazione si notano cambiamenti in negativo è bene cambiare strategia. Come già anticipato all’inizio, c’è anche da considerare che alcune Lesioni arrivate alla nostra attenzione sono state Medicate col nulla, proprio per l’indisponibilità da parte di alcune Aziende Sanitarie di erogare il giusto dispositivo. E’ capitato più volte di osservare in vari Capitolati di gara inerenti a forniture di Medicazioni Avanzate, di notare prodotti sovrapponibili in differenti lotti, mentre mancavano alcune medicazioni basilari proprio per gestire criticità.

E’ necessario rammentare che la normativa italiana dispone di non confondere, come spesso accade, il debridment chirurgico da quello ‘conservativo con taglienti’, dove il primo è esclusivo dell’atto medico, mentre il secondo può essere eseguito dall’operatore woundcare specialist riconosciuto e certificato, rammentando che per entrambi gli atti è necessario raccogliere il consenso informato del paziente, che può essere implicito o esplicito.

  • MEDICAZIONE DELLA LESIONE: Le aziende produttrici di Dispositivi Medici che operano nel Wound Care, soprattutto in questi ultimi anni, ci supportano con ogni tipologia di medicazione, nell’ottica di gestire l’infezione. Le soluzioni a nostra disposizione sono le medicazioni antimicrobiche, tra cui ad esempio le medicazioni con un’interfaccia in Argento, Medicazioni con PHMB, Medicazioni con Iodiopovidone, ecc.

 

 

CONCLUSIONI:

Il documento analizzato non fa altro che confermare che la nostra attività quotidiana di ricerca ed analisi scientifica è corretta, sottolineando che riporta tuttavia riferimenti a pratiche ed esperienze realizzate presso Strutture Ospedaliere al di fuori del territorio Italiano, il cui contesto e raggio d’azione e diametralmente diverso, poichè identifica un differente quadro normativo ed un diverso inquadramento delle figure professionali che sono coinvolte nella gestione delle Lesioni cutanee soprattutto se infette o tendenti all’Infezione.

Viene proposto un concetto di approccio alla gestione di tale condizione a nostro avviso abbondantemente superata in Italia che non tiene conto dell’evoluzione della tecnologia ma è involvente, ci riporta a delle nozioni di cura che a fatica abbiamo superato, basta pensare alla debridement aggressivo (wet to dry).

E’ vero che il letto della ferita è un campo di battaglia, così come definito nel documento citato, ma essere aggressivi può essere controindicato. Far sanguinare ogni volta una lesione significa interrompere il concetto di Neoangiogenesi che noi coltiviamo; strofinare continuamente il letto di una lesione, significa portare via in maniera aggressiva milioni di cellule che sono fondamentali nel processo di riparazione.

 

E’ necessario affermare che questo documento può anche essere osservato da un altro punto di vista:

potrebbe essere, anche se in maniera non corretta, di monito a tutti coloro che a tutt’oggi lavano le ferite con il perossido di idrogeno (acqua ossigenata) o con la soluzione di iodopovidone disponibile in svariate concentrazioni e di cui è necessario conoscerne l’impiego esatto (betadine). Spesso, purtroppo, si utilizzano miscugli improbabili col pensiero di sconfiggere il biofilm, adottando pratiche empiriche nella gestione delle medicazioni, associando antisettici che inibiscono gli enzimi, medicazioni sovrapponibili che hanno lo stesso effetto etc.

E’ necessario prendere coscienza dei propri limiti ed affidarsi a sanitari specializzati (ovviamente documentati e certificati) che vantano un’esperienza notevole (dimostrata e dimostrabile) ed hanno ancora la voglia e la pazienza di aggiornarsi e di andare oltre. Sicuramente la fonte più corretta di aggiornamento restano gli studi scientifici nazionali ed internazionali che supportano il nostro operato.

L’Italia necessita di una riforma Universitaria che deve basarsi su conoscenze e competenze specifiche. Sarebbe auspicabile l’introduzione dei “cultori della materia” all’interno dei vari percorsi di studi che garantiscono l’efficace veicolazioni delle corrette informazioni e nozioni, aggiornate alla letteratura scientifica più recente.

Il Wound Care è come un neonato che cresce giorno per giorno. In ogni reparto prima o poi passa una Lesione. Dalla Medicina, alla Dialisi, alla Chirurgia generale etc., istruire uno studente in maniera corretta significa dargli un bagaglio culturale di base che lo porterà a sviluppare le giuste competenze nella medicazione di una lesione cutanea complessa o meno.

 

Bibliografia

JWC JOURNAL OF WOUND CARE VOL 29, NO 3, MARCH 2020

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Principi di Best Practice: L’essudato e il ruolo delle medicazioni. Documento di Consenso. Londra MEP Ltd, 2007

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Congresso di Firenze, Documento di posizionamento. Gestione del biofilm. Wounds International 2016

Di admin

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