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Perchè parlare del Wound Care si può? NO, si deve!

FLEBOLINFOGINECOLOGIA

FLEBOLINFOGINECOLOGIA.

Una nuova frontiera nel trattamento delle patologie flebolinfatiche.

Di: Dott. Alberto Garavello Dirigente I Livello UOC Chirurgia d’urgenza Presidio Ospedaliero San Filippo Neri – Roma ASL RM1 Responsabile Centro per la terapia dell’ulcera venosa, arteriosa e del piede diabetico.

Il 26 e 27 Novembre2021 presso la sede dell’Accademia di Santo Spirito in Sassia a Roma si è tenuto il Workshop dal titolo “Flebolinfoginecologia”, dedicato a tutti i professionisti della Sanità, organizzato da me e dal Prof. Enrico Oliva.

Flebolinfoginecologia; una parola nuova, un nuovo argomento e qualcuno si chiederà se c’era la necessità, in un panorama scientifico così frastagliato e polispecialistico come quello attuale, di inaugurare un altro fronte di studio.

La nostra risposta è ovviamente si. E questo perchè abbiamo voluto andare in una direzione diametralmente opposta a quella attuale, ovvero riunire insieme più specialisti per affrontare patologie che, grazie agli studi di emodinamica, appaiono sempre più collegate tra loro. Ma oltre a questo, si può affermare che oggi chi si occupa di flebologia deve necessariamente ampliare il suo orizzonte, in una parola “non solo varici.”

Flebologia e ginecologia si incontrano oramai sempre più di frequente; molte pazienti gravide arrivano a visita angiologica nel timore di una flebotrombosi poiché, come è noto, l’embolia polmonare è una causa importante di mortalità nelle partorienti. Varici degli arti inferiori possono insorgere durante la gravidanza ma anche recidivare a causa del reflusso trasmesso dai plessi venosi pelvici al circolo degli arti inferiori.

Come è noto gli organi pelvici femminili drenano nelle vene iliache interne e nelle vene ovariche (Fig.1); un’insufficienza valvolare congenita o causata dall’ipertensione che si viene a creare a causa della compressione dell’utero gravido, può provocare una stasi venosa pelvica ed un reflusso nelle vene degli arti inferiori, tramite i plessi della zona genitale, inguino-crurale e della radice di coscia.

Sistema venoso pelvico

Analizzando più in particolare il sistema venoso pelvico (Fig.1) questo è costituito da;

  • VV. Iliaca Comune (CIV), interna (IIV) ed esterna (Avalvolate),

  • VV.Ovariche e uterine (Valvole incostanti),

  • Vv. Otturatoria, Pudenda interna, Glutee Sup.edInf.,V.del Legamento Rotondo

(generalmente valvolate),

  • Plessi avalvolati che connettono visceri e parete pelvica.

Il reflusso alle vene degli arti inferiori può essere trasmesso dal plesso pelvico tramite i “punti di fuga pelvici”, che dovranno essere esaminati nel corso della visita angio/flebologica,

Già in sede di anamnesi la presenza di un reflusso pelvico deve essere sempre sospettata, in particolare in pluripare o donne affette da recidiva varicosa. Andranno inoltre indagati precedenti di flebotrombosi o situazioni a rischio trombotico ovvero;

  • Patologia dell’emostasi e della coagulazione/Trombofilia.

  • Episodi di Trombosi Venosa Profonda/Trombosi Venosa Superficiale

  • Lunghi periodi allettamento.

  • Interventi di chirurgia maggiore/oncologica

  • Fratture degli arti – interventi ortopedici

Ovviamente si porrà attenzione anche a tutti i pregressi interventi di chirurgia flebologica quali;

  • Stripping.

  • CHIVA.

  • Laser/Radiofrequenza.

  • Scleromousse.

  • Colla di Cianoacrilato.

Legatura perforanti:

  • Linton/Felder/Cockett

  • Endoscopica

  • Flebectomia

L’anamnesi ginecologica dovrà rientrare nell’anamnesi flebologica, nella possibilità di un’insufficienza venosa correlata al plesso pelvico o una possibile trombofilia; più in particolare si dovranno accertare;

-Numero di gravidanze/aborti.

-Assunzione contraccettivi orali.

-Nel corso della gravidanza;

  • varici arti inferiori

  • varici vulvari

  • emorroidi

  • varicocele pelvico;

TVP / TVS in gravidanza/puerpuerio ed eventuale

  • Terapia medica

  • Chirurgica

  • Elastocompressiva

  • Eventuale terapia anticoagulante e lungo termine

Quando le flebotrombosisi siano manifestate più volte, è evidente che si dovrà ricercare una diatesi trombofilica, anche ai fini di una profilassi a lungo termine.

Particolare importanza avrà l’esame clinico della paziente, che non dovrà limitarsi agli arti inferiori; nella regione sovrapubica si potrà evidenziare un circolo collaterale esito di una pregressa flebotrombosi con ostruzione femoro-iliaca, in cui le varicosità rappresentano un tentativo di collateralizzazione (fig.2).

La presenza di varicosità a livello delle zona genitale o crurale deve far sospettare un reflusso trasmesso dal circolo pelvico; piu’in particolare andrà ricercato il punto P, alla commissura posteriore della grandi labbra, ed il punto I, a livello del canale inguinale, così come varicosità emergenti a livello della faccia posteriore della coscia. Più in particolare;

Il Punto P (fig.3) è il punto di fuga pelvico più frequentemente rilevato (60%); il plesso sottocutaneo perineale converge nella vena labiale posteriore che drena nel plesso vulvare e da qui nella pudenda interna e poi nell’ipogastrica. In caso di reflusso questo può estendersi alle safene.

Il punto inguinale o Punto I (fig.4) rappresenta il 36% dei punti di fuga ed è situato a livello dell’anello inguinale. Drena l’area perineale ed inguino-crurale, si connette con le vene del legamento rotondo e dal plesso pelvico alla vena ipogastrica. Il reflusso può estendersi alle vene degli arti inferiori.

Il punto gluteo superiore e il punto gluteo inferiore (Fig.5) ; queste vene drenano nella V. Ipogastrica. La V. Glutea inferiore drena il plesso venoso del nervo sciatico.

Ma oltre all’aspetto più propriamente legato all’insufficienza venosa degli arti inferiori, anche il dolore pelvico cronico (DPC), può riconoscere una etiopatogenesi venosa vascolare. Come è noto il DPC è una delle cause più frequenti di visita ginecologica, ma oltre alla ben nota endometriosi anche la sindrome da congestione pelvica può esserne la causa. La sindrome da congestione pelvica è causata da varicosità situate nell’addome inferiore e nella pelvi; il sangue venoso, a causa dell’insufficienza valvolare, ristagna nelle vene pelviche dilatate, invece di tornare al cuore. Le varicosità spingono sulla vescica, l’intestino e il pavimento pelvico e ciò può causare un’irritazione colica o della vescica, dispareunia e dolore pelvico cronico anche per la flogosi consensuale delle varici pelviche. Nella fig.6 sono elencate le caratteristiche del DPC e le sue cause vascolari.

Purtroppo questa patologia è ancora poco nota anche tra gli specialisti e presentandosi con una sintomatologia aspecifica la diagnosi spesso non viene posta. Le cause di una sindrome da congestione venosa pelvica possono essere;

  • l’insufficienza della vena ovarica sinistra (Fig.7), causata da un reflusso di sangue con accumulo nella pelvi.

  • la stessa sindrome postflebitica (fig.8) , che in caso di pregressa trombosi dell’ asse femoro-iliaco, può dare circoli collaterali pelvici con una sintomatologia dolorosa.

  • la sindrome dello “schiaccianoci” (Fig.9) , ovvero la compressione della vena ovarica da parte dell’arteria mesenterica superiore alla sua emergenza dall’aorta, causando un varicocele pelvico,

  • la compressione della vena iliaca sinistra da parte della arteria iliaca destra, causa di un edema monolaterale nella sindrome di MayThurner.

E’ quindi evidente che l’esame clinico della paziente da parte del flebologo non può più fermarsi alla sola cartografia delle varici, ma dovrà comprendere anche la storia ginecologica, che può spiegare una sintomatologia dolorosa pelvica e la comparsa di varici recidive. Lo studio con ultrasuoni sarà quindi orientato non solo alla crosse safeniche, ma anche al circolo pelvico; il trattamento di queste patologie è ovviamente di pertinenza multispecialistica, avvalendosi della radiologia vascolare interventistica.

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