Infiammazione ma non come la conosci tu!
Parliamo molto dell’infiammazione della ferita e molti di voi saranno consapevoli del processo cellulare coinvolto nell’infiammazione cronica della ferita. Le metalloproteinasi della Matrice sollevate (MMP) e le citochine all’interno della ferita sono spesso viste come i colpevoli del perché le ferite non riescono a guarire.
Tuttavia, sei consapevole che l’ipertensione venosa aumenta questi stessi enzimi all’interno dei tessuti, sia che tu abbia una ferita o no?
Alla conferenza del Center of Interdisciplinary Research on Compression (CIRC) dell’ottobre 2019, Leanne Atkin e Alison Hopkins hanno avuto il piacere di ascoltare ricercatori ed esperti chiave in questo campo. Tutte le presentazioni hanno indicato la potente risposta all’infiammazione della gamba e dei tessuti in risposta all’ipertensione venosa gravitazionale.
Molti dei sintomi segnalati dai pazienti sono legati esclusivamente alla risposta infiammatoria: eczema, edema, lipodermatosclerosi, prurito, dolore e pesantezza. Questi sono tutti dovuti all’attivazione di un numero di marker infiammatori, inclusi MMP e citochine, proprio come in una ferita.
Quindi è eccitante sentire che la compressione ha un ruolo importante nel ridurre questi mediatori dell’infiammazione. È stato dimostrato che la terapia compressiva riduce MMP e citochine offrendo un’elevata azione antinfiammatoria. Quindi dimentica i farmaci antinfiammatori non steroidei: pensa invece a quale dose di compressione devi somministrare per creare un effetto antinfiammatorio.
La compressione del dosaggio deve essere personalizzata; dobbiamo allontanarci dal magico 40 mmHg, poiché per molti pazienti questa potrebbe non essere una dose abbastanza forte di trattamento antinfiammatorio.
Quindi è stato favoloso ascoltare gli esperti del CIRC che descrivono come questa risposta infiammatoria possa essere “disattivata” con una compressione efficace. Ma la realtà è che nel Regno Unito abbiamo un uso crescente di compressione subottimale o nulla. Ci rendiamo conto che la nostra pratica quotidiana è molto lontana da questa scienza emergente. Come possiamo colmare questa lacuna? Come possiamo mettere in cascata queste conoscenze e tradurle in benefici per i nostri pazienti e personale?
Dobbiamo cambiare la narrativa dal parlare di una ferita bloccata nello stadio infiammatorio a quella dell’arto bloccato anche lì? Ciò renderebbe più chiara la necessità di compressione per voi e i vostri pazienti?
Il compito per noi è garantire che tutti riconosciamo i cambiamenti della pelle venosa e l’edema come parte del processo infiammatorio. Siamo fortunati che a differenza di molte altre condizioni infiammatorie come l’artrite e il cancro, lo stimolo distruttivo può essere attivato e disattivato semplicemente in piedi / mentendo o mitigandolo con la dose appropriata di terapia compressiva. Quindi “spegnere l’infiammazione delle gambe” è un concetto di cui abbiamo bisogno per mettere le nostre teste e parole in giro; porta una forte enfasi sul ruolo della compressione come terapia, l’arte e l’applicazione tecnica da parte del medico e la dose individuale richiesta per i nostri pazienti.
La sfida per tutti noi è:
- Riconosci che lo stato infiammatorio dell’arto deve essere attivamente ridotto
- Titolare appropriatamente la dose di compressione per garantire una risposta antinfiammatoria
- Comprendi che la terapia compressiva è una potente terapia potente, comprovata ed efficace
[Tratto da: www.legsmatter.org ]
Preparazione del paziente per la prevenzione degli infortuni da pressione
Con le popolazioni che invecchiano che affrontano condizioni mediche comorbide sempre più complesse accoppiate a polifarmacia e organismi multiresistenti, la guarigione delle ferite può spesso sembrare una battaglia in salita e senza fine. Ci sono spesso elementi che non possono essere dissipati e alcuni fattori saranno sempre al di fuori del controllo del paziente e del medico. Gli ostacoli che possono essere eliminati dovrebbero essere, ma a volte la conformità è una preoccupazione.
Conformità contro aderenza
Spesso gli operatori sanitari e gli operatori sanitari sono gli agenti di cambiamento o il catalizzatore per spostare il paziente o i membri della famiglia da uno stato di non conformità e stagnazione alla conformità e, si spera, alla guarigione delle ferite. Cominciamo con la parola conformità. La conformità è un termine obsoleto che insinua che il paziente deve conformarsi alle decisioni del fornitore di assistenza sanitaria. L’adesione ridefinisce davvero la relazione e riflette la scelta del paziente e la “libertà di decidere se adottare le raccomandazioni del fornitore e che la mancata osservanza non dovrebbe essere un motivo per focalizzare la colpa”. 1
Motivi della non aderenza al piano di prevenzione degli infortuni da pressione
Ci possono essere diversi motivi per cui un paziente non aderisce alla prevenzione delle lesioni da pressione o ai metodi di trattamento. Coloro che necessitano di assistenza per girare e riposizionare possono risentire della mancanza di autonomia e quindi rifiutare di consentire a un’infermiera di riposizionarli. Il più spesso possibile, spiegare a questi pazienti l’importanza della rotazione e del posizionamento per la prevenzione delle lesioni da pressione; documentare sempre tali conversazioni. Quei pazienti che hanno già sviluppato una lesione da pressione possono avere difficoltà ad aderire alla modifica del programma a causa del dolore associato. Ancora una volta, documentare il dolore del paziente e tutte le misure utilizzate per ridurre il dolore nel sito di medicazione. 2I professionisti della cura delle ferite hanno accesso a molte diverse opzioni di guarigione. Esistono numerosi sostituti della pelle, medicazioni, opzioni di debridement e molte modalità avanzate della ferita per incoraggiare la guarigione della ferita. Come specialisti delle ferite, dovremmo delineare le opzioni per i pazienti per consentire loro di sceglierne uno. Come parte della creazione di aderenza, è compito del clinico della ferita suggerire opzioni dal peggiore al migliore. È compito del paziente scegliere un’opzione, ma notare che non è necessario scegliere l’opzione migliore. A volte creare aderenza significa cambiare l’obiettivo. L’obiettivo potrebbe non essere sempre quello di guarire. A volte l’obiettivo è prevenire il peggioramento della ferita o il mantenimento del comfort del paziente.
Educazione alla prevenzione di lesioni da pressione
Per quanto riguarda l’educazione alle lesioni da pressione, la prevenzione è la migliore. Un modo per prevenire lesioni da pressione è mantenere il paziente in movimento ogni volta che è possibile. Maggiore è il movimento, migliore è il flusso sanguigno e migliore è la riduzione delle forze di taglio o di attrito. Mantenere la pelle pulita, asciutta e idratata è un ottimo modo per mantenerla sana . Gestisci il microclima permettendo l’evaporazione del sudore o impedendo all’incontinenza di raggiungere la pelle.
Indagare sulla causa di un infortunio da pressione
Se si è già sviluppata una lesione da pressione, provare a identificare il fattore precipitante. È seduto su una sedia a rotelle per troppo tempo? Forse il cuscino della sedia a rotelle deve essere sostituito o non è gonfiato al livello corretto. Non dimenticare di valutare le condizioni cliniche generali del paziente. Forse hanno avuto un aumento o una perdita di peso significativi. Forse una condizione metabolica sta riducendo la capacità della pelle di rimanere intatta. Se il paziente trascorre una notevole quantità di tempo a letto, valutare il materasso. Se non riesci a vedere il materasso di persona, forse il paziente farebbe una fotografia per rivederlo alla prossima visita.
Conclusione
Con un’assistenza basata sul valore, i pazienti hanno il potere di prendere il posto di guida mentre acquistano le loro cure sanitarie. È compito del professionista sanitario aiutare il guidatore a navigare nella road map medica che include opzioni per l’assistenza, la diagnosi, il trattamento e persino la scelta di un fornitore o specialista, in caso di necessità. 3 Più i nostri pazienti si sentono in controllo della propria salute, maggiore è il controllo che possono assumere, il che a sua volta garantisce l’adesione al piano di trattamento e all’obiettivo collettivo stabilito tra paziente e fornitore. Il desiderio dei pazienti di avere il controllo della propria salute è una grande strategia di prevenzione delle lesioni da pressione.
[Tratto da: www.woundsource.com ]
Le ulcere venose
Le ulcere venose, dette anche stasi, insufficienza o ulcere varicose, sono il risultato di malfunzionamento delle valvole venose che causano un aumento della pressione nelle vene . Questi si verificano in genere lungo la gamba distale (inferiore) mediale o laterale. L’ipertensione venosa risultante provoca un pool di sangue quando non viene pompato in modo efficiente verso il cuore, altrimenti noto come insufficienza venosa. Inoltre, l’aumento della pressione allunga le pareti venose , consentendo alle proteine del sangue e delle cellule del sangue di penetrare nei tessuti sottocutanei, causando edemae l’eventuale rottura di detti tessuti a causa della mancanza di ossigeno e sostanze nutritive. In particolare, i depositi attorno ai capillari della fibrina proteica, che normalmente svolge un ruolo nella coagulazione, impediscono all’ossigeno e ai nutrienti di fluire verso i muscoli e i tessuti circostanti e, a loro volta, portano a necrosi e ulcerazione (Teoria della cuffia con fibrina).
Le vene sono responsabili del trasporto di sangue deossigenato al cuore da vari tessuti corporei. Il sistema venoso funziona a pressione sanguigna relativamente bassa, basandosi sulla contrazione e sull’espansione dei muscoli scheletrici per spingere il sangue oltre le valvole a senso unico nelle vene durante il suo ritorno al cuore. Il sistema circolatorio si basa su questo gradiente di pressione per spingere il sangue attraverso le arterie e nelle vene.
Sintomi di ulcere venose da insufficienza
Quando un’ulcera venosa inizia a svilupparsi, la dermatite da stasi può essere presente causando desquamazione ed eritema degli arti inferiori. Può anche verificarsi la colorazione dell’emosiderina, causando la presenza di chiazze brunastre o gialle sotto la pelle. Altre alterazioni cutanee possono includere la comparsa di rosso scuro o viola a seguito della lisciviazione del sangue nel tessuto circostante. Le ulcere venose si presentano con ferite poco profonde ma di grandi dimensioni con margini irregolari che si sviluppano in genere sulla parte inferiore della gamba o della caviglia. La base dell’ulcera è in genere rossa, può provocare una quantità significativa di essudato a seconda del livello di infezione e trasuderà sangue venoso quando manipolata. In genere la ferita sarà relativamente indolore, con qualsiasi dolore derivante da successiva infezione o edema. Spesso l’intera gamba diventa gonfia e la pelle diventa più soda e di colore marrone rossastro, altrimenti nota come dermatite da stasi. L’elevazione dell’arto aiuterà ad alleviare il disagio e il gonfiore.
Eziologia
Qualsiasi condizione che causa il raggruppamento del sangue nelle vene della gamba è una potenziale causa di ulcere venose, incluse vene varicose , trombosi venosa profonda o insufficienza cardiaca . La maggior parte delle ulcere venose sono causate da valvole venose che non impediscono adeguatamente il riflusso del sangue, o reflusso venoso, dalle vene profonde alle vene superficiali situate tra pelle e muscoli. Inoltre, qualsiasi condizione che causa debolezza muscolare nella parte inferiore della gamba può a sua volta ridurre l’efficacia del muscolo scheletrico nel spingere il sangue verso il cuore.
Fattori di rischio
- Diabete mellito
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Malattia vascolare periferica
- Trombosi venosa profonda
- Gravidanza
- Obesità
complicazioni
Una delle complicanze più tipiche associate alle ulcere da insufficienza venosa è l’ infezione del tessuto interessato.
Studi diagnostici
- Indice caviglia-brachiale (ABI) per determinare se c’è anche insufficienza arteriosa
- Ecografo Doppler
- Studi di flusso bidirezionale Doppler
- venografia
Trattamento delle ulcere venose da insufficienza
Nel trattamento diretto delle ulcere venose, gli obiettivi primari sono mantenere il sito dell’ulcera libero da infezione durante il processo di guarigione e alleviare l’edema del sito. Lo sbrigliamento per rimuovere i tessuti morti e la contaminazione superficiale può essere usato per cambiare la ferita da cronica ad acuta, a quel punto può progredire attraverso le normali fasi di guarigione. Vermi o bioterapia possono anche essere suggerito come un altro metodo di rimozione di tessuto necrotico dalla ferita. In genere, gli antibiotici orali sono necessari solo se c’è un’infezione nel tessuto circostante. L’ambiente della ferita dovrebbe in genere essere umido, con le medicazioni cambiate il più raramente possibile a causa del fatto che il cambio delle medicazioni rimuove sia le cellule sane che i detriti. In casi estremi, innesti cutanei chirurgici può essere usato per curare adeguatamente le ulcere venose anomale o dolorose.
Oltre a trattare la ferita superficiale e l’edema, l’obiettivo secondario nel trattamento delle ulcere venose è quello di alleviare la condizione di base. Uno dei trattamenti più comuni è la terapia compressiva, che serve a ridurre il diametro e la pressione dei vasi sanguigni, aumentando l’efficacia e prevenendo a sua volta il reflusso venoso. Tuttavia, la compressione deve essere utilizzata solo in pazienti senza significativa malattia arteriosa, poiché solo in questo modo si aggraverebbero le condizioni esistenti. Involucri di compressione o altri dispositivi di compressione possono essere suggeriti nel trattamento di pazienti idonei. Uno stivale Unna che si estende dalle dita dei piedi appena sotto il ginocchio può anche aiutare a promuovere la guarigione, ridurre le infezioni e favorire il ritorno del sangue al cuore. Lo stivale è costituito da zinco umido o zinco e garza impregnata di calamina che viene lasciata indurire e poi avvolta strettamente con un bendaggio elastico.
Le seguenti precauzioni possono aiutare a minimizzare il rischio di sviluppare ulcere venose nei pazienti a rischio e a minimizzare le complicanze nei pazienti che presentano già sintomi:
- Esamina quotidianamente i piedi (specialmente tra le dita dei piedi) e le gambe per eventuali insoliti cambiamenti di colore o lo sviluppo di piaghe.
- Evitare di stare seduti o in piedi per lunghi periodi di tempo.
- Evitare di incrociare le gambe mentre si è seduti.
- Smettere di fumare. Il fumo contribuisce alla coagulazione del sangue nelle vene.
- Solleva le gambe regolarmente.
- Evitare indumenti attillati e assicurarsi che le calzature siano adeguatamente montate per evitare punti di sfregamento o pressione.
- Proteggi gambe e piedi da lesioni e infezioni.
- Evitare temperature estreme.
- Esercizio con la stessa frequenza possibile.
[Tratto da: www.woundsource.com ]17
Immagini copyright Medetec ( www.medetec.co.uk ). Usato con permesso.
Applicazione riuscita dei lembi keystone modificati a seguito dell’ablazione del tumore cutaneo.
Cancro della pelle e pelle precancerosale lesioni causano difetti significativi dei tessuti molli a seguito dell’ablazione del tumore. Recentemente, i lembi keystone hanno guadagnato popolarità grazie alla loro semplicità, versatilità e affidabilità. Abbiamo valutato l’efficacia dei lembi keystone modificati per la ricostruzione dei tessuti molli a seguito dell’ablazione del tumore della pelle in 2 centri medici. Abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei pazienti che hanno ricevuto keystone modificato lembi in seguito alla rimozione dei tumori della pelle da gennaio 2017 a dicembre 2017. Sono stati registrati diagnosi, sito, dimensioni del lembo e complicanze.Valutati i lembi di Keystone modificati da Forty-one e le dimensioni della ferita variavano da 1 cm × 1 cm a 18 cm × 9,5 cm, con una dimensione media di 9,8 cm × 6,4 cm. Con la nostra strategia di selezione, sono stati progettati specifici flap trapezoidali modificati per i difetti dei tessuti molli. Le dimensioni del risvolto variavano da 2,2 cm × 1 cm a 26 cm × 10 cm, con una dimensione media di 14,3 cm × 7,5 cm. Due pazienti hanno sviluppato deiscenza della ferita minore (4,9%) e 1 paziente ha sviluppato una perdita parziale del lembo (2,4%), ma tutti questi pazienti hanno guarito dopo la cura della ferita locale senza la necessità di un intervento chirurgico. La nostra strategia di selezione per lembi keystone modificati è fattibile e un’opzione affidabile per la ricostruzione a seguito dell’escissione del tumore della pelle.
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[Tratto da: www.bioportfolio.com ]
Buone notizie per i pazienti con intervento PAD che assumono statine
UTILIZZO DELLE STATINE ASSOCIATO A SALVAGGIO DELL’ARTO MIGLIORE DOPO L’INTERVENTO DELLA MALATTIA ARTERIALE PERIFERICA.
ROSEMONT, Illinois, 5 agosto 2019 – I pazienti con malattia dell’arteria periferica avevano significativamente meno probabilità di affrontare l’amputazione dopo l’intervento chirurgico se assumevano farmaci con statine, secondo un rapporto recentemente pubblicato nel Journal for Vascular Surgery. Questi pazienti hanno avuto anche meno decessi nel periodo di revisione di 88 mesi.
“L’uso delle statine indipendentemente e significativamente migliorato la sopravvivenza globale e il recupero degli arti nei pazienti con PAD dopo l’intervento”, ha detto l’autore principale Dr. Gaurav Parmar.
L’analisi retrospettiva ha esaminato 488 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare o aperta per PAD presso l’Università dell’Alabama nel 2009-2010. Gli autori riferiscono che il 41% dei pazienti stava assumendo una statina e il 56% stava assumendo farmaci antipiastrinici.
Dei pazienti totali, 191 sono stati trattati endovascolarmente e 297 chirurgicamente. In questo studio, l’uso di statine è stato associato a una migliore sopravvivenza a 5 anni (89% vs 78%, P <.001). Inoltre, l’uso di statine al momento dell’intervento è risultato significativamente protettivo contro l’amputazione con un rapporto di rischio di 0,31. La terapia antipiastrinica era associata a una migliore sopravvivenza, ma non al recupero degli arti.
“Un risultato importante di questo studio è che la prevalenza della terapia sia con statine sia con la terapia antipiastrinica era bassa nella nostra popolazione di pazienti, nonostante i noti benefici cardiovascolari”, ha affermato il dott. Parmar. “Ciò può essere dovuto alla mancanza di consapevolezza da parte del medico o alla maggiore attenzione per gli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari.”
Diversi anni fa, l’iniziativa per la qualità vascolare ha istituito la prescrizione di antiaggreganti e statine per i pazienti vascolari in dimissione come prima iniziativa nazionale per la qualità. Gli autori dell’articolo JVS raccomandano anche che le statine siano prescritte ai pazienti con PAD che hanno avuto un intervento vascolare.
“Riteniamo che i benefici della terapia con statine siano così critici per gli esiti nel trattamento delle malattie vascolari”, ha osservato il dott. Benjamin J. Pearce, uno degli autori, “che abbiamo iniziato ad assumerci la responsabilità della prescrizione all’interno della nostra pratica”.
Le linee guida PAD dell’American Heart Association del 2016 raccomandano la terapia con statine per tutti i pazienti con PAD sulla base della ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare (raccomandazione di Classe 1). La terapia con statine abbassa i livelli di colesterolo e stabilizza la placca aterosclerotica grazie alle sue proprietà antinfiammatorie.
Per i pazienti con PAD ingenuo alle statine, il protocollo degli autori prevedeva di iniziare 20 mg di simvastatina al momento dell’intervento, aumentandolo a 40 mg in clinica al follow-up e a 80 mg se esiste un’indicazione per alte dosi.
“I pazienti con PAD continuano a ricevere una terapia medica non ottimale rispetto ai pazienti con CAD a causa della mancanza di consapevolezza del medico, presenza di sintomi atipici o di una maggiore attenzione agli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari”, ha detto il dott. Parmar. “Sono in corso sforzi all’interno della nostra divisione vascolare per migliorare l’uso di questi farmaci in tutta la nostra istituzione.”
[Tratto da: www.vascular.org ]05
Valutare le calzature nei pazienti con diabete
Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.
Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.
Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie
• Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.
• Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.
• Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.
Ispeziona l’interno delle scarpe
• Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.
• Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.
• Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.
• Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.
Osservare per una corretta vestibilità
• Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.
• Controlla la lunghezza del tallone-palla:
• Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.
• Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.
• Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.
• Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.
• Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.
• Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.
• Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.
Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito
• Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:
• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.
• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.
• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.
• Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.
• Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:
• I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.
• Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.
Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale
• La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.
• La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.
• La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.
• La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.
• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).
Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.
L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.
Fornire l’educazione del paziente
L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:
• cambiare le scarpe due volte al giorno
• assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione
• controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.
Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe.
[Tratto da: 04 ]
MOM TO MOM – FINDING FOR THE BEST SHOE FOR YOUR KIDS
Podiatrist Dr. Carter has these tips on what and how we should look and buy for kids’ shoes as they get ready to go back to school.
“So Velcro is wonderful. Easy on, easy off, because we know you don’t need them getting stressed out on the playground. We know that kid’s feet grow super quick.
We want to make sure that they’re big enough. You need to make sure they’re long enough. When you put their foot in there, scoot it all the way to the edge and make sure you can get at least your thumb in there.
That will ensure they have a little bit of room to grow. Shoes should also be kind of rigid. Now you don’t want a super stiff shoe, but when you bend it, it should flex in the toes a little bit, but it really shouldn’t bend in that middle portion. If you can crank on that and bend it in half, it is not a good shoe.
Something else you should look for is an accommodative shoe. What that means is one that will open up, it will expand, and especially for kids with flat feet, you need to be able to put an orthotic in it. If they can’t fit an orthotic in their shoe, then they’re not going to wear it. So a shoe that will expand and accommodate this is perfect.”
[Tratto da: www.wdef.com ]
Utilizzo di opinion leader locali per promuovere pratiche basate sull’evidenza
I leader d’opinione sono stati utilizzati in modo molto efficace dall’industria per promuovere nuovi prodotti farmaceutici e una revisione Cochrane recentemente aggiornata suggerisce che questi stessi metodi potrebbero essere adattati per aumentare l’adesione alle linee guida basate sull’evidenza. Gli opinion leader locali sono fonti di informazione rispettate e affidabili nella comunità professionale. È interessante notare che gli opinion leader traggono la loro influenza unica, non da posizioni manageriali formali ma a causa della loro competenza tecnica e accessibilità sociale che guadagna loro il rispetto dei loro coetanei.
La revisione Cochrane ha incluso prove di 24 studi, che hanno coinvolto più di 337 ospedali, 350 pratiche di assistenza primaria, 3005 operatori sanitari e 29.167 pazienti. Prove di certezza moderata hanno indicato che la conformità con le linee guida basate sull’evidenza è aumentata del 10,8%, intervallo interquartile (IQR): dal 3,5% al 14,6%. Mentre questo è un effetto modesto e gli autori stanno attenti a sottolineare che l’efficacia varia sia all’interno che tra gli studi, cambiare la pratica professionale è un compito difficile, quindi questi risultati sono importanti.
Altri metodi di implementazione delle linee guida supportati dall’evidenza di Cochrane
Per contestualizzare i risultati, un’altra recensione di Cochrane che ha esaminato incontri e seminari didattici come un modo per migliorare la conformità con le linee guida cliniche ha riscontrato un effetto simile, sempre con prove di certezza moderata. Riunioni che hanno avuto una maggiore presenza in cui sono stati utilizzati metodi didattici e interattivi misti e si è ritenuto che l’argomento avesse un risultato serio, associato a una maggiore conformità con la pratica basata sull’evidenza.
L’audit del comportamento professionale con feedback dei risultati è anche associato a una maggiore conformità e sebbene la dimensione dell’effetto aggregata in un’altra revisione di Cochrane fosse leggermente inferiore rispetto alle due revisioni precedentemente menzionate, la gamma di dimensioni dell’effetto era di nuovo ampia Mentre alcune di queste variazioni sono state spiegate a causa di fattori quali il livello di prestazione di base, la fonte e la frequenza di feedback, sembra probabile che tutti gli interventi di questo tipo varieranno nella loro efficacia in base a fattori relativi alle componenti di intervento e alle interazioni tra di essi. Altri fattori importanti saranno le caratteristiche specifiche del destinatario dell’intervento e il contesto in cui l’intervento opera.
Quali strategie di implementazione delle linee guida potrebbero non funzionare così bene?
I materiali didattici stampati sono comunemente usati per promuovere la conformità alle linee guida sebbene le prove a supporto del loro uso potrebbero non essere così forti come quelle per gli interventi precedentemente menzionati. Un’altra recensione di Cochrane haincluso 45 studi e ha trovato piccoli effetti benefici supportati da prove di qualità bassa o molto bassa. Tuttavia, la diffusione passiva di materiali stampati è probabilmente relativamente economica, il che rende questa opzione potenzialmente interessante per i responsabili politici. È forse sorprendente che pochi studi inclusi in queste revisioni Cochrane includessero considerazioni economiche che sarebbero una parte importante di qualsiasi strategia di attuazione.
Una strategia suggerita per rendere più efficaci gli interventi è che dovrebbero essere adattati in modo specifico ai fattori che spiegano l’attuale pratica professionale e dovrebbero affrontare gli ostacoli specifici al cambiamento di comportamento professionale. Tuttavia, un’altra revisione di Cochrane ha mostrato che, sebbene le prove fossero di moderata certezza, le dimensioni degli effetti degli interventi progettati in questo modo erano relativamente piccole.
La strada davanti?
Realisticamente, gli interventi implementati nella vita reale attingeranno a diverse strategie e avranno componenti diversi che interagiranno tra loro in modo tale che, se ben progettato, l’effetto complessivo sarà maggiore della somma delle parti. Rimane una sfida considerevole nel prevedere come avranno luogo queste interazioni e modellarle accuratamente in modo che gli interventi possano essere adattati e ottimizzati a beneficio dei pazienti.
[Tratto da: www.evidentlycochrane.net ]
Prevenzione dell’ulcera venosa 3: supportare i pazienti nell’autogestione
introduzione
Le ulcere venose delle gambe si ripetono quasi sempre a meno che non vengano attuate misure preventive. Sfortunatamente, cicli ripetuti di ulcerazione, guarigione e recidiva sono all’ordine del giorno per molti pazienti con questa condizione – sono stati riportati tassi di ricorrenza del 70% tre mesi dopo la guarigione (Franks et al, 2016).
L’ipertensione venosa è la causa principale delle ulcere alle gambe ed è importante ricordare che questa è spesso una malattia cronica che, senza intervento venoso, richiede una gestione permanente. I trattamenti per l’ipertensione venosa mirano a ridurre la pressione nelle vene; ciò può essere realizzato attraverso un intervento venoso inclusa la rimozione chirurgica, l’ablazione venosa o la scleroterapia delle vene superficiali / perforanti o applicando la terapia compressiva, descritta nel riquadro 1 (Atkin, 2019a; 2019b).
Riquadro 1. Principi della terapia compressiva
La terapia compressiva mira a ridurre la capacità e la pressione del sangue all’interno del sistema venoso superficiale, migliorando la funzione della valvola all’interno delle vene. Ciò migliora il ritorno venoso aumentando il flusso sanguigno nel sistema venoso profondo.
La terapia compressiva aiuta anche a ridurre l’edema diminuendo la differenza di pressione tra i capillari e il tessuto circostante e trasferendo il fluido tissutale nello spazio vascolare. Questa riduzione della pressione venosa e dell’edema aiuta a controllare i sintomi, la progressione della malattia venosa e la ricorrenza dell’ulcerazione (Anderson, 2008).
L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per risolvere i sintomi e ridurre il rischio di ulcerazione. Tuttavia, gli studi suggeriscono che l’aderenza è scarsa, con un uso quotidiano del 28% (Raju et al, 2007). Gli infermieri hanno un ruolo cruciale da svolgere nell’aiutare a migliorare l’aderenza del paziente in modo da ottimizzare i benefici clinici della terapia compressiva. Ci sono molti problemi che possono influenzare la capacità e / o la volontà di un paziente di indossare calze a compressione; questi sono discussi di seguito.
Costruire relazioni terapeutiche
I pazienti sono spesso etichettati come “non conformi” (Narayan, 2016); tuttavia, questo è un termine obsoleto che suggerisce che i pazienti dovrebbero obbedire agli operatori sanitari. Tale etichettatura dovrebbe essere evitata, poiché i clinici devono costruire relazioni terapeutiche con i loro pazienti. Gli operatori sanitari dovrebbero parlare in un linguaggio chiaro che sia facile da comprendere per i pazienti e incoraggiarli a condividere il processo decisionale relativo alle loro cure. Come parte del loro ruolo vitale nell’incoraggiare l’adesione del paziente ai trattamenti raccomandati con calze a compressione, gli infermieri dovrebbero considerare le domande delineate nel riquadro 2.
Riquadro 2. Domande da considerare quando si forniscono calze a compressione
- Qual è la comprensione del paziente delle loro condizioni?
- Qual è la loro precedente esperienza di terapia compressiva?
- In che modo la compressione influenza la loro vita quotidiana?
- Quali sono le priorità del paziente?
- Chi può aiutare il paziente ad applicare / rimuovere la calzetteria a compressione se necessario?
- Quali aiuti applicativi preferisce il paziente?
- Il paziente è soddisfatto del colore, del motivo, della trama o della morbidezza della calzetteria?
- Il paziente ha almeno due capi per arto?
- Se la calzetteria viene indossata con un’uniforme da lavoro, corrisponde in modo appropriato?
- Il paziente preferisce la calzetteria aperta o chiusa?
- Il paziente può permettersi di acquistare calze extra se necessario?
Fonte: adattato da Wounds UK (2015)
Conoscenza del paziente
Uno dei motivi principali per i pazienti che non indossano calze a compressione è la mancanza di comprensione del perché sia necessario (Yarwood-Ross and Haigh, 2012; Raju et al, 2007). Yarwood-Ross e Haigh (2012) hanno scoperto che fino alla metà dei pazienti non comprendeva la causa dell’ulcerazione delle gambe o la necessità di una terapia di compressione in corso per ridurre il rischio di recidiva dopo la guarigione dell’ulcera. È quindi vitale che gli infermieri forniscano ai pazienti informazioni chiare e concise che collegano la fisiopatologia sottostante della malattia venosa con la necessità di calze a compressione.
Le informazioni verbali e scritte, come i fogli illustrativi dei pazienti e / o la segnalazione di pazienti a risorse online affidabili, ad esempio legsmatter.org, possono migliorare la conoscenza e la comprensione dei pazienti della malattia venosa cronica e contribuire ad aumentare l’adesione con la calzetteria a compressione. Gli operatori sanitari hanno anche la responsabilità di garantire che i pazienti ricevano informazioni sufficienti in un formato appropriato per consentire loro di prendere decisioni informate in relazione alle loro opzioni di trattamento (Tandler, 2016).
Scelta del paziente
Dare ai pazienti scelte appropriate e garantire l’adattamento e il comfort corretti della calzetteria a compressione aiuta a stabilire l’uso quotidiano. Ci sono molte varietà di calze disponibili e i pazienti devono essere pienamente coinvolti nella valutazione del tipo più adatto a loro. Ciò include la scelta di colore, stile, consistenza e lunghezza della calza.
Tradizionalmente, la calzetteria a compressione è stata di colore beige o marrone chiaro e realizzata con tessuti densi / opachi, ma i progressi nei materiali e nell’ingegneria significano che ora ci sono opzioni che sembrano identiche alle normali calze a costine nere o collant trasparenti. Questi tipi di indumento sono più discreti, il che può essere un fattore importante per alcuni pazienti. Allo stesso modo, i pazienti possono preferire tessuti più spessi / più scuri per l’inverno e tessuti più sottili per i mesi estivi più caldi.
Allo stesso tempo, è necessario trovare un equilibrio tra necessità clinica e preferenza del paziente – e gli infermieri devono spiegare questo ai loro pazienti (Wounds UK, 2015). Educare i pazienti in questo modo li aiuterà a capire che può esserci un compromesso tra la scelta del prodotto e un’assistenza efficace, e queste conversazioni possono aiutare a migliorare la relazione tra il paziente e il medico.
Garantire che i pazienti abbiano il numero corretto di indumenti compressivi può anche incoraggiare l’uso quotidiano; dovrebbero essere fornite almeno due calze per gamba, in modo che una possa essere indossata mentre l’altra viene lavata. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più se hanno problemi con il riciclaggio o l’incontinenza. Possono anche acquistare coppie extra di calze a compressione online.
La calzetteria a compressione dovrebbe essere sostituita ogni tre o sei mesi, a seconda del marchio – o prima in caso di danni come la scaletta o se, durante l’allungamento, la calza non ritorna alla sua forma originale. Garantire che i pazienti seguano le istruzioni per la cura del produttore per il lavaggio e l’asciugatura può prolungare la durata della calzetteria.
Difficoltà di applicazione
Un ulteriore ostacolo all’utilizzo di indumenti compressivi è la difficoltà che molti pazienti incontrano applicando / rimuovendo la calzetteria (Brown, 2018). Semplici suggerimenti sulla corretta applicazione della calzetteria a compressione sono indicati nella parte 2 di questa serie (Atkin, 2019b).
I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad applicare la compressione per prima cosa al mattino quando le gambe sono meno gonfie e idealmente quando si alzano dal letto. L’idratazione della pelle è importante ma la calzetteria a compressione può essere difficile da applicare immediatamente dopo aver idratato le gambe; come tale, gli infermieri dovrebbero consigliare ai pazienti di idratarsi di notte per assicurarsi che la pelle sia perfettamente preparata per l’applicazione di maglieria la mattina seguente. Molti pazienti lottano con il primo passo per ottenere la calzetteria sopra le dita dei piedi perché non possono piegarsi abbastanza lontano o incrociare le gambe per facilitare il raggiungimento del piede. Un semplice suggerimento è quello di posizionare il piede sul sedile di una sedia stabile; questo aiuta a raggiungerlo senza la necessità di chinarsi.
L’applicazione può ancora essere un problema per alcuni pazienti. Ad esempio, coloro che sono obesi possono avere difficoltà a gestire anche normali calze o calzature, poiché molti non sono in grado di raggiungere i propri piedi; questi pazienti avranno bisogno dell’aiuto di parenti o tutori per applicare la loro calzetteria a compressione (Padberg et al, 2003).
Esistono altri approcci che gli infermieri possono adottare per aiutare i pazienti a indossare la calzetteria a compressione. Questi possono includere:
- Dispositivi per aiutare ad applicare / rimuovere le calze;
- Design modificato delle calze a compressione;
- Uso di dispositivi di avvolgimento a compressione regolabile (Balcombe et al, 2017).
I dispositivi di fasciatura a compressione regolabile, che utilizzano dispositivi di fissaggio di tipo Velcro, offrono un nuovo modo di applicare la terapia compressiva e hanno il potenziale per migliorare i risultati del trattamento, oltre a supportare l’indipendenza e l’autogestione del paziente (Williams, 2016).
I pazienti che necessitano di una calza di classe superiore o europea possono riscontrare più problemi con l’applicazione, poiché questi sono naturalmente più rigidi dello standard britannico. Un’opzione è quella di utilizzare una classe inferiore di calzetteria, ma ciò può comprometterne l’efficacia. Sebbene una certa compressione sia migliore di nessuna, gli infermieri dovrebbero prendere in considerazione alternative come l’uso di una combinazione di calze per ottenere il valore di compressione desiderato. Ad esempio, sovrapporre due calze di classe 1 l’una sopra l’altra è un modo più costoso per ottenere il valore di compressione di una calza di classe 2, ma può essere una valida alternativa per alcuni pazienti (vedi case study, riquadro 3).
Riquadro 3. Caso di studio
Ethel Brown, * di 83 anni, vive da solo ed è indipendente. Ha una storia di una ferita traumatica alla parte inferiore della gamba, che ha richiesto due mesi per guarire. La gamba ha mostrato segni di insufficienza venosa ed è stata gestita utilizzando un kit di calzetteria a compressione, che ha trovato comodo. Mentre era presente l’ulcera alle gambe, gli infermieri si recavano due volte a settimana per rinnovare la medicazione e applicare calze a compressione appena lavate.
L’ulcera è ora guarita, ma la gamba della sig.ra Brown richiede una calzetteria a compressione in corso per ridurre il rischio di ipertensione venosa e conseguente recidiva dell’ulcerazione. Le è stata fornita una calza di classe 2 a punta chiusa, ma ha riferito che non è in grado di applicarla in modo indipendente poiché la calza è troppo difficile da indossare. Di conseguenza, nelle ultime due settimane non ha indossato alcuna compressione.
Domande da considerare:
- Come si può incoraggiare la sig.ra Brown ad essere concorde con la terapia compressiva?
- Di quale ulteriore istruzione ha bisogno sul perché la compressione è importante per mantenere la salute delle gambe e ridurre il rischio di recidiva da ulcerazione?
- Quali domande faresti sui problemi che ha l’applicazione della maglieria?
- Ci sono aiuti che potrebbero aiutare a superare queste difficoltà?
- Quale classe e tipo di compressione dovrebbe essere considerata?
Dopo le conversazioni con la sig.ra Brown e la reiterazione dell’importanza della compressione in corso, l’infermiera identifica che ha difficoltà specifiche a posizionare la calzetteria a compressione sul suo piede. Riesce a raggiungere le dita dei piedi ma non sente di avere la forza tra le mani per infilarsi la calzetteria sopra il piede. Per ovviare a questo, vengono presi in considerazione diversi approcci. La calzetteria è cambiata in punta aperta per consentire l’uso di un aiuto antiscivolo (Fig 1), che viene fornito per facilitare l’applicazione sul piede. La compressione viene cambiata da una calza di classe 2 a due calze di classe 1 indossate una sopra l’altra. Questi sono più facili da indossare per la signora Brown, poiché ogni calza ha una resistenza inferiore ma, una volta in posizione, forniscono la stessa pressione di una calza di classe 2.
* Il nome del paziente è stato modificato.
Esistono molti dispositivi che aiutano con l’applicazione e la rimozione della calzetteria a compressione, che sono disponibili su prescrizione medica o possono essere acquistati direttamente dal paziente. Questi includono una serie di variazioni di:
- Cursori / alianti o ausilio per calzini antiscivolo (Fig. 1);
- Sistemi a telaio rigido (Fig 2);
- Applicatori a rotolamento.
I dispositivi dovrebbero essere selezionati in base a:
- I bisogni individuali del paziente;
- Se hanno bisogno di aiuto con l’applicazione e / o la rimozione.
Sconforto
Le calze inadatte sono scomode, quindi è importante che gli operatori sanitari che misurano i pazienti per la calzetteria a compressione abbiano le capacità, la formazione e la competenza appropriate (Palfreyman e Michaels, 2009). È necessario tenere un registro delle specifiche di ordinazione – marca, tipo, colore, lunghezza, resistenza e dimensioni – per facilitare il confronto sulla valutazione ripetuta e garantire che vengano utilizzate informazioni accurate per informare la fornitura di maglieria.
La tabella 1 illustra i problemi più comuni relativi alla calzetteria a compressione e alle possibili soluzioni.
Supporto sociale
I pazienti con ulcerazione attiva che richiedono medicazioni per ferite ricevono cure infermieristiche regolari ma, una volta che l’ulcera è guarita, il supporto e il contatto si riducono e possono addirittura cessare del tutto (Anderson, 2015). A questo punto, vi è spesso una valutazione delle esigenze di assistenza in corso e della capacità del paziente di applicare e rimuovere in modo indipendente la calzetteria a compressione – in sostanza, la sua capacità di auto-gestirsi. Idealmente, questa valutazione dovrebbe essere fatta prima nel percorso del paziente, dando al medico il tempo di:
- Individuare potenziali ostacoli all’utilizzo di calze a compressione a lungo termine;
- Organizzare un supporto adeguato quando si è verificata la guarigione.
È importante che i pazienti comprendano che, sebbene l’ulcera sia guarita, non sono “curati”; la necessità di una terapia compressiva in corso per ridurre il rischio di recidiva di ulcerazione dovrebbe essere ribadita.
Per le persone che non sono in grado di prendersi cura di sé, il supporto sociale è fondamentale per garantire una compressione permanente. Tale supporto può essere ottenuto da diverse fonti, tra cui assistenti retribuiti o non retribuiti, assistenza sociale finanziata e modelli di comunità come i Legs Lindsay, che forniscono un servizio unico basato sulla comunità in un ambiente sociale non medico che offre supporto alla pari. Ciò enfatizza la proprietà dei pazienti sul loro trattamento e crea un quadro per loro e la comunità locale per collaborare come partner nella fornitura di supporto sociale e cure olistiche (Lindsay, 2004). Tali modelli sociali hanno dimostrato di migliorare l’aderenza dei pazienti e migliorare il benessere generale (Stephen-Haynes, 2010).
Conclusione
Gli infermieri sono in prima linea nella prevenzione e nella gestione delle ulcere delle gambe e lo standard di cura che forniscono svolge un ruolo chiave nell’influenzare l’aderenza dei pazienti con il trattamento (Tandler, 2016). È quindi indispensabile che gli infermieri abbiano le conoscenze e la comprensione necessarie della terapia compressiva per affrontare eventuali problemi, aiutare a guidare i pazienti verso la cura più appropriata delle condizioni cliniche sottostanti e aderire alla terapia compressiva per ottenere risultati clinici di successo.
Punti chiave
- L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per ridurre il rischio di ulcerazione alle gambe
- Gli infermieri hanno un ruolo importante nel supportare i pazienti per ottimizzare l’efficacia della loro terapia compressiva
- È necessario fare di più per educare i pazienti sulla malattia venosa cronica e su come possono autogestire la loro condizione
- Fornire ai pazienti informazioni e istruzioni chiare, nonché scelte appropriate di calzetteria, può aiutare con l’adesione alla terapia compressiva
- Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un design modificato della calza a compressione, dispositivi di fasciatura a compressione regolabile o dispositivi speciali per facilitare l’applicazione / rimozione
[Tratto da: www.nursingtimes.net ]