Efficacia clinica delle calzature terapeutiche con suola a bilanciere nella prevenzione delle recidive nelle persone in remissione del piede diabetico: risultati di un RCT

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Dati superbi di Lazaro-Martinez e colleghi suggeriscono fortemente che l’aggiunta di una suola a bilanciere può essere superiore a una scarpa terapeutica ben calzante.

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sfondo

Le calzature terapeutiche diventano la prima linea di trattamento nella prevenzione dell’ulcera del piede diabetico e nelle future complicanze del diabete. Studi precedenti e il gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico hanno descritto le calzature terapeutiche come un fattore protettivo per ridurre il rischio di ri-ulcerazione. In questo studio, abbiamo mirato ad analizzare l’efficacia di una suola rocker rigida per ridurre il tasso di recidiva delle ulcere plantari nei pazienti con piede diabetico.

Metodi

Tra giugno 2016 e dicembre 2017, abbiamo condotto uno studio controllato randomizzato in un’unità specializzata per piede diabetico.

Partecipanti e intervento

Cinquantuno pazienti con neuropatia diabetica che hanno avuto un’ulcera plantare recentemente guarita sono stati randomizzati consecutivamente nei seguenti due gruppi: calzature terapeutiche con suola semirigida (controllo) o calzature terapeutiche con suola a bilanciere rigida (sperimentale). Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati seguiti per 6 mesi (una visita ogni 30 ± 2 giorni) o fino allo sviluppo di un evento di recidiva.

Principale risultato e misura

La misura dell’outcome primario era la ricorrenza di ulcere nell’aspetto plantare del piede.

I risultati

Un totale di 51 pazienti sono stati randomizzati ai gruppi di controllo e sperimentali. Il tempo mediano di follow-up era di 26 [IQR-4.4-26.1] settimane per entrambi i gruppi. Su base intention-to-treat, 16 (64%) e 6 (23%) pazienti nei gruppi di controllo e sperimentali hanno avuto recidive di ulcera, rispettivamente. Tra il gruppo con> 60% di aderenza alle calzature terapeutiche, l’analisi multivariata ha dimostrato che la suola rigida oscillante ha migliorato il tempo di sopravvivenza senza recidive dell’ulcera nei pazienti diabetici con polineuropatia e storia della DFU (P = 0,019, intervallo di confidenza del 95%, 0,086-0,807; rapporto, 0,263).

Conclusioni

Raccomandiamo l’uso di calzature terapeutiche con suola a bilanciere rigida nei pazienti con diabete con polineuropatia e storia di ulcera diabetica del piede per ridurre il rischio di recidiva dell’ulcera plantare.

[Tratto da: www.diabeticfootonline.com ]23

Una descrizione canadese basata sulla popolazione delle indicazioni per amputazioni e risultati degli arti inferiori

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. L’obiettivo di questo studio era di descrivere le indicazioni e gli esiti delle amputazioni degli arti inferiori nella popolazione canadese.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo su tutti i pazienti adulti sottoposti a amputazione degli arti inferiori in Canada tra il 2006 e il 2009. I pazienti sono stati identificati dal Database Estratto di scarico del Canadian Institute for Health Information, che include tutti i ricoveri ospedalieri in tutto il Canada ad eccezione della provincia del Quebec. Pediatrico, trauma e pazienti ambulatoriali sono stati esclusi.

Risultati

Durante il periodo di studio, 5342 pazienti sono stati sottoposti ad amputazione degli arti inferiori in 207 ospedali canadesi. L’età media era 67 ± 13 anni e il 68% erano uomini. Le amputazioni erano più frequentemente indicate dopo l’ammissione per complicanze diabetiche (81%), malattie cardiovascolari (6%) o cancro (3%). In totale, il 65% dei pazienti è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera o di assistenza a lungo termine e il 26% è stato dimesso a casa con o senza supporto extra. La maggior parte dei pazienti era diabetica (96%) e la maggior parte (65%) ha richiesto un’amputazione sotto il ginocchio. I predittori di una degenza prolungata (> 7 giorni) comprendevano l’amputazione eseguita da un chirurgo generale; fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia o iperlipidemia; e subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick,

Conclusione

Vi è variabilità nella consegna delle amputazioni degli arti inferiori e degli scarichi ospedalieri postoperatori tra specialisti chirurgici e regioni in tutto il Canada. È necessario un lavoro futuro per studiare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per ridurre i ricoveri ospedalieri postoperatori.

Nonostante gli avanzamenti nei trattamenti di salvataggio degli arti, le amputazioni degli arti inferiori continuano a rappresentare una sfida importante per la salute. Negli Stati Uniti, ad esempio, ci sono più di 1,6 milioni di amputati, e si prevede che tale numero raddoppierà a 3,6 milioni entro il 2050.  Vi è una grande variabilità nell’incidenza globale annuale di amputazioni, che varia tra 0,4 e 116 amputazioni per 10.000 persone.  rassicurante, tuttavia, i tassi di amputazione non sono aumentati in diversi decenni, probabilmente a causa di migliori strategie di prevenzione chirurgica e medica. 

Tra i molti fattori di rischio che si traducono in un paziente che richiede un’amputazione, il diabete è il più importante e colpisce 1 su 3 britannici e quasi la metà degli amputati australiani.  amputati diabetici hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca, ulteriore amputazione e morte rispetto agli amputati non diabetici. 

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. Lo scopo di questo studio era di indagare le tendenze nelle amputazioni degli arti inferiori tra i pazienti canadesi e descrivere i risultati clinici associati.

Metodi

Abbiamo analizzato il Database degli estratti del discarico dell’Istituto canadese per la salute (CIHI) per gli anni 2006-2009 per identificare tutte le amputazioni degli arti inferiori.

Criteri di inclusione ed esclusione

L’analisi ha incluso cartelle cliniche acute di pazienti adulti (età ≥ 18 anni) che hanno ricevuto un’amputazione sopra o sotto il ginocchio per ischemia o malignità in un ospedale canadese (esclusa la provincia del Quebec, che non partecipa al database CIHI). Solo l’ammissione di indice per l’amputazione è stata inclusa nell’analisi. L’analisi ha escluso pazienti pediatrici e traumatologici e pazienti ambulatoriali.

Identificazione del paziente

Per identificare i pazienti, abbiamo interrogato il database CIHI per i codici di classificazione canadese degli interventi sanitari (CCI) “1.VC.93” (amputazioni femorali, che includono tutte le amputazioni sopra il ginocchio) o “1.VQ.93” (tibiale e amputazioni fibulari, che includono tutte le amputazioni sotto il ginocchio, piedi e piedi) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di intervento, e la Classificazione statistica internazionale delle malattie e problemi di salute correlati, 10 ° codice canadese (ICD-10-CA) “E10- E14 “(diabete mellito) o” C00-C97 “(neoplasie maligne) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di diagnosi.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono state generate per variabili continue e categoriali. Laddove appropriato, abbiamo stratificato l’analisi in base al tipo di chirurgo che ha eseguito l’amputazione iniziale: chirurgo vascolare, ortopedico, generale o “altro”. La “altra” categoria comprendeva principalmente chirurghi plastici e podologi.

Abbiamo sviluppato modelli di regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla degenza prolungata (> 7 giorni) dopo un’amputazione di indice, dimissione domiciliare e morte in ospedale. I modelli di regressione controllati per il tipo di chirurgo che eseguiva l’amputazione iniziale (categoria di riferimento: chirurgo vascolare), sesso femminile, tipo di ospedale (comunità v. Accademico), età, provincia (categoria di riferimento: provincia dell’Ontario), tipo di amputazione (categoria di riferimento: amputazione sotto il ginocchio), diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica (IHD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF), iperlipidemia e se il paziente ha subito una reamputazione sulla stessa ammissione. A causa dei loro numeri relativamente piccoli, abbiamo analizzato i pazienti provenienti dallo Yukon, dai Territori del Nord-Ovest e dal Nunavut come parte di una singola categoria dei “territori settentrionali”.p <0,05.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando la versione 9.3 del software di statistica SAS (SAS Institute Inc.). Abbiamo ottenuto l’approvazione per questo studio dal Comitato per la privacy, la riservatezza e la sicurezza di CIHI e il comitato etico per la ricerca dell’Università della Sanità dell’Università di Toronto. La ricerca è stata condotta utilizzando un database anonimo di migliaia di pazienti amputati e non è stato ritenuto necessario ottenere il consenso dai singoli pazienti.

Risultati

Nel nostro set di dati sono state identificate un totale di 5342 amputazioni agli arti inferiori dell’indice. Di questi, 1382 amputazioni sono state eseguite nel 2006, 1382 nel 2007, 1288 nel 2008 e 1290 nel 2009. I pazienti sono stati trattati in 207 diversi ospedali in tutto il Canada. La maggior parte delle amputazioni (53%) ha avuto luogo in Ontario, la provincia più popolosa del Canada, seguita da British Columbia (12%) e Alberta (10%). Le caratteristiche del paziente basale sono delineate nella Tabella 1 . La maggior parte dei pazienti erano uomini e di età superiore ai 65 anni. La maggior parte (96%) era diabetica e la maggior parte (65%) ha subito un’amputazione sotto il ginocchio. Le amputazioni hanno avuto luogo una mediana di 3 giorni dopo che i pazienti sono stati ricoverati in ospedale.

Tabella 1

Caratteristiche del paziente stratificate in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Caratteristica Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti *
VS OS GS Altro Totale
Età, media ± DS, anno 68 ± 12 66 ± 14 69 ± 12 66 ± 14 67 ± 13
Sesso maschile,% 68 69 67 64 68
Diabete 1840 (98) 1843 (92) 1305 (98) 127 (95) 5115 (96)
Ipertensione 683 (36) 675 (34) 364 (27) 50 (37) 1772 (33)
Cardiopatia ischemica 346 (18) 330 (17) 243 (18) 32 (24) 951 (18)
Insufficienza cardiaca congestizia 184 (10) 190 (10) 140 (10) 15 (11) 529 (10)
iperlipidemia 90 (5) 116 (6) 47 (4) 4 (3) 257 (5)
Ospedale didattico 1263 (67) 838 (42) 259 (19) 44 (33) 2404 (45)
Tipo di amputazione
 Sopra il ginocchio 663 (35) 386 (19) 454 (34) 37 (28) 1540 (29)
 Sotto il ginocchio 1083 (58) 1544 (77) 785 (59) 62 (46) 3474 (65)
 Caviglia 34 (2) 2 (0,1) 17 (1) 3 (2) 56 (1)
 Piede 78 (4) 48 (2) 62 (5) 25 (19) 213 (4)
 Dito del piede 21 (1) 13 (1) 17 (1) 7 (5) 58 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; SD = deviazione standard; VS = chirurgo vascolare.

* Salvo diversa indicazione.

Le complicanze diabetiche hanno rappresentato la maggior parte dei ricoveri ospedalieri ( Tabella 2 ). Quelle incluse ulcere ischemiche e neuropatiche secondarie al diabete di tipo 2 nell’81% dei pazienti, seguite da ulcere diabetiche di tipo 1 e “non specificate” nel resto dei pazienti. Mentre i tumori degli arti inferiori rappresentavano solo il 3% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, la maggior parte di questi (88%) è stata eseguita da chirurghi ortopedici.

Tavolo 2

Ammettere la diagnosi stratificata dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Diagnosi Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti
VS OS GS Altro Totale
Complicanze diabetiche 1622 (86) 1499 (75) 1101 (82) 97 (72) 4319 (81)
Tumore agli arti inferiori 2 (0,1) 133 (7) 9 (1) 7 (5) 151 (3)
Malattia muscoloscheletrica 30 (2) 135 (7) 30 (2) 8 (6) 203 (4)
Malattia della pelle 30 (2) 54 (3) 39 (3) 5 (4) 128 (2)
Convalescenza e fisioterapia 20 (1) 36 (2) 46 (3) 1 (1) 103 (2)
Infezione 17 (1) 34 (2) 23 (2) 4 (3) 78 (1)
Dolore e disagio non specificati 5 (0,3) 21 (1) 15 (1) 1 (1) 42 (1)
Insufficienza cardiaca 6 (0,3) 5 (0,3) 3 (0,2) 1 (1) 15 (0,3)
Infarto miocardico 6 (0,3) 3 (0,2) 2 (0,2) 0 11 (0,2)
Altre malattie cardiovascolari 125 (7) 56 (3) 59 (4) 9 (7) 249 (5)
Altre malattie 17 (1) 17 (1) 8 (1) 1 (1) 43 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I pazienti che hanno richiesto una reamput sono stati più comunemente sottoposti ad amputazione sotto il ginocchio (61%). Un’amputazione sopra il ginocchio è stata eseguita nel 22% e un’amputazione del piede nel 14% dei pazienti con reamputazione ( Fig. 1 ). Ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione sono state richieste in 537 (10%) pazienti.

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Tipo di reamputation eseguito sulla stessa ammissione stratificato dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

La durata media della degenza in ospedale varia a seconda del tipo di chirurgo che esegue la procedura. I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare sono stati ammessi per una mediana di 16 giorni, i pazienti ortopedici per 17 giorni, i pazienti con chirurgia generale per 19 giorni e altri 21 giorni. I pazienti che richiedevano la reamputazione hanno trascorso una mediana di 37 giorni in ospedale.

Una percentuale maggiore di pazienti (44%) è stata dimessa in una struttura di assistenza a lungo termine, mentre il 21% è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera ( Figura 2 ) e il 27% è stato dimesso a casa. La mortalità ospedaliera complessiva è stata del 9%. I pazienti che richiedevano una reamputazione e quelli che non richiedevano la reamputazione avevano entrambi una mortalità del 9%.

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Destinazione di dimissione del paziente stratificata in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I fattori associati a una degenza prolungata (> 7 giorni) sono elencati nella Tabella 3 . Subendo amputazione da un chirurgo generale; subendo amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick, o British Columbia; avere una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia; e subendo una reamputation sulla stessa ammissione tutti prevedevano una degenza ospedaliera più lunga. Fattori protettivi contro una prolungata degenza ospedaliera sono stati sottoposti alla procedura nella provincia di Saskatchewan e sottoposti ad amputazione sopra il ginocchio.

Tabella 3

I predittori di un ospedale prolungato (> 7 giorni) rimangono dopo un’amputazione dell’indice

Caratteristica O 95% CI valore p
Tipo di chirurgo
 Chirurgo vascolare Categoria di riferimento
 Chirurgo ortopedico 1.14 0,96-1,36 0.14
 Chirurgo generale 1.51 1,21-1,87 <0,001
 Altro chirurgo 0.96 0,59-1,57 0.88
Sesso femminile 0.97 0,83-1,12 0.64
Ospedale comunitario (v. Insegnamento) 0.98 0,83-1,16 0.83
Età 1 0,99-1,00 0.64
Provincia o territorio
 Ontario Categoria di riferimento
 Terranova e Labrador 3.50 1,99-6,15 <0,001
 Isola del Principe Edoardo 1.19 0,44-3,18 0.73
 nuova Scozia 1.18 0,86-1,64 0.31
 New Brunswick 1.83 1,12-2,99 0,020
 Manitoba 0,78 0,60-1,02 0,07
 Saskatchewan 0.51 0,38-0,70 <0,001
 Alberta 1.09 0,84-1,42 0.53
 British Columbia 1.62 1,25-2,08 <0,001
 Territori del Nord 0,34 0,06-1,96 0.22
Tipo di amputazione
 Sotto il ginocchio Categoria di riferimento
 Sopra il ginocchio 0.71 0,61-0,83 <0,001
 Piede 4.62 0,57-37,30 0.15
Fattori di rischio cardiovascolari
 Diabete 1.39 1,02-1,90 0,039
 Ipertensione 1.34 1,13-1,58 <0,001
 Cardiopatia ischemica 1.54 1,24-1,91 <0,001
 Insufficienza cardiaca congestizia 2.60 1,86-3,63 <0,001
 iperlipidemia 2.10 1,33-3,34 0.002
Reamputation sulla stessa ammissione 10.50 5,16-21,35 <0,001

CI = intervallo di confidenza; OR = odds ratio.

Fattori associati alla dimissione domiciliare piuttosto che ad un’altra struttura sanitaria dopo l’amputazione degli arti inferiori inclusa la chirurgia generale (odds ratio [OR] 1,2, intervallo di confidenza al 95% [CI] 1,02-1,5), sottoposti ad amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 3, IC 95% 2.2-4.2), Nuova Scozia (OR 1.5, IC 95% 1.2-2.1), New Brunswick (OR 1.5, IC 95%), Manitoba (OR 1.7, IC 95% 1.3- 2.1), Saskatchewan (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1), o British Columbia (OR 2.7, 95% CI 2.3-3.3); prolungata durata del soggiorno (OR 1,7, IC 95% 1,5-2); e una storia di diabete (OR 1,2, IC 95% 1.4-2.8).

Fattori associati alla morte in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori incluso essere un paziente di chirurgia ortopedica (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); età avanzata (O 1,02, IC 95% 1,01-1,03); subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 1.7, IC 95% 1-2.8), Isola Principe Edoardo (OR 2.7, IC 95% 1.1-6.9), Nuova Scozia (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.6) , New Brunswick (OR 2, 95% CI 1.2-3.3), o British Columbia (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1); avere un’amputazione sopra il ginocchio (OR 2.1, IC 95% 1,7-2,6); e una storia di IHD (OR 3, IC 95% 2.4-3.7) e CHD (OR 2.5, 1.9-3.2).

Discussione

I nostri risultati dimostrano una variabilità regionale e chirurgica nel parto e nei risultati associati alle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada.

Indicazioni per l’amputazione

L’ottantuno percento dei pazienti nel nostro set di dati ha subito un’amputazione degli arti inferiori durante un’ammissione ospedaliera per complicanze diabetiche. Il numero effettivo, tuttavia, è probabilmente più alto, in quanto altre diagnosi di ammissione, come malattie della pelle, infezioni e malattie cardiovascolari, possono essere anche secondarie al diabete. La nostra scoperta è coerente con le proporzioni precedentemente riportate di amputazioni dovute a complicanze diabetiche comprese tra il 25% e il 90% a livello globale.  Come tale, l’importanza di un adeguato supporto ambulatoriale per questi pazienti non può essere sopravvalutata. Un recente rapporto di Brooke e colleghi  dimostrato che i pazienti che ricevevano una gestione diabetica ambulatoriale di alta qualità avevano un recupero degli arti superiore e tassi di riammissione più bassi dopo l’intervento.

Approssimativamente il 3% dei pazienti è stato sottoposto ad amputazione per neoplasia delle estremità inferiori. Le più frequenti diagnosi di ammissione di neoplasie maligne erano “neoplasia maligna del tessuto connettivo e molle dell’arto inferiore, compresa l’anca” (34%), “neoplasie maligne lunghe ossa dell’arto inferiore” (21%), “neoplasie maligne dell’arto inferiore” , compreso l’anca “(10%) e” neoplasia maligna secondaria dell’osso e del midollo osseo “(10%). Il numero effettivo di amputazioni degli arti inferiori eseguite per malignità è probabilmente più alto, tuttavia, poiché il nostro database non includeva amputazioni pediatriche. I tumori maligni dell’osso, come l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, rappresentano il 6% di tutti i tumori maligni diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 20 anni e due terzi di questi si verificano negli arti inferiori. 

La maggior parte delle amputazioni eseguite da chirurghi generali (81%) e ortopedici (58%) sono state eseguite negli ospedali comunitari, mentre la maggior parte delle amputazioni eseguite dai chirurghi vascolari (67%) sono state eseguite nei centri accademici. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la chirurgia vascolare in Canada è sempre più concentrata negli ospedali terziari e nei grandi centri di riferimento, molti dei quali sono affiliati all’università. Pertanto, negli ospedali comunitari privi di supporto vascolare prontamente disponibile, è più probabile che le amputazioni vengano eseguite da chirurghi generali e ortopedici.

Reamputation sulla stessa ammissione

Circa il 10% dei pazienti ha richiesto ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione. Di questi, il 41% erano pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, mentre i pazienti di chirurgia ortopedica e generale rappresentavano ciascuno il 28% delle reamputazioni. In assenza di punteggi di morbilità del paziente all’interno del nostro set di dati, ipotizziamo che questo sia probabilmente il riflesso di uno stato di salute peggiore tra gli amputati della chirurgia vascolare piuttosto che qualsiasi differenza significativa nei risultati tecnici tra le varie specialità chirurgiche.

I nostri risultati sono leggermente inferiori al tasso di reinserimento anticipato del 13% riportato da Aulivola e colleghi  in una popolazione di amputati degli arti inferiori. I predittori precedentemente descritti di insufficienza del moncone al di sotto del ginocchio comprendono l’assenza di un polso popliteo e la presenza di dolore al riposo del vitello, perdita di tessuto del piede, trauma del moncone postoperatorio e infezione della ferita.  Allo stesso modo, una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e alterazione della deambulazione predicono anche la mancanza di successo dopo l’amputazione sotto il ginocchio. 

Durata del soggiorno in ospedale

Numerosi fattori hanno predetto una degenza prolungata (> 7 d) in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori. I pazienti sottoposti a chirurgia generale erano 1,5 volte più probabilità di rimanere più a lungo in ospedale rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al fatto che le amputazioni comprendono una proporzione più piccola di pratica di un chirurgo generale canadese rispetto alle pratiche dei chirurghi vascolari e ortopedici. Pertanto, i team di chirurgia generale hanno probabilmente meno esperienza con i complessi requisiti di dimissione degli amputati, il che potrebbe spiegare perché i loro pazienti trascorrono più tempo in ospedale dopo l’intervento. Inoltre, i chirurghi generici potrebbero eseguire amputazioni in ospedali più piccoli senza accesso alle risorse di scarico disponibili nei centri più grandi.

Le amputazioni eseguite in alcune province erano predittive di una degenza ospedaliera più lunga o più breve di quelle eseguite in Ontario. Questa tendenza può essere spiegata dalle variazioni regionali nell’accesso alle risorse ospedaliere e postdiscarica, come le strutture di riabilitazione e i sostegni della comunità postdiscarica, poiché la fornitura di assistenza sanitaria è principalmente responsabilità delle province canadesi.

La tendenza può anche essere spiegata dalle differenze nelle caratteristiche demografiche e socioeconomiche in tutto il paese. Le prime nazioni Canadesi, ad esempio, formano una percentuale maggiore della popolazione nelle province centrali e occidentali e hanno un carico sproporzionato di problemi sociali e problemi di salute rispetto al resto della popolazione.  Al contrario, gli immigrati più recenti in Canada si sono stabiliti in Ontario e sono saliti dal Sud-Est asiatico e dal subcontinente indiano, dove l’incidenza del diabete e di altri fattori di rischio cardiovascolare differisce da quella del resto della popolazione canadese. 

Non sorprende che i pazienti nel nostro studio con una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia avevano più probabilità di avere una degenza ospedaliera prolungata rispetto ad altri pazienti. Questi fattori di rischio sono probabilmente indicatori di uno stato di salute del paziente peggiore che predice risultati peggiori post-esame. Uno studio condotto da Hasanadka e colleghi  ha scoperto che comorbidità mediche, come ad esempio una storia di infarto miocardico, CHF, apnea cronica ostruttiva del sonno e l’uso di dialisi, previsto complicanze postoperatorie e mortalità dopo amputazione superiore alla e sotto il ginocchio.

È interessante notare che gli amputati sopra il ginocchio avevano maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale rispetto agli amputati al di sotto del ginocchio. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che questi pazienti hanno meno probabilità di avere complicanze della ferita postoperatoria che incidono sulla durata della degenza in ospedale. Diversi studi hanno dimostrato che le amputazioni sopra il ginocchio sono associate a un minor numero di problemi postoperatori di guarigione delle ferite rispetto alle amputazioni sotto il ginocchio.  – 

Destinazione di scarico

La maggior parte dei pazienti (65%) è stata dimessa per cure a lungo termine o un’altra struttura ospedaliera, mentre una minoranza è stata dimessa a casa (27%). Uno studio multicentrico americano ha riportato che circa il 76% degli amputati è stato dimesso in una riabilitazione ospedaliera o in una struttura di cura qualificata, mentre circa il 24% è stato dimesso a casa.  Gli autori hanno scoperto che mentre il sesso e la razza del paziente non influiscono sulla destinazione di dimissione, i predittori di dimissioni domiciliari rispetto a una struttura di assistenza a lungo termine comprendevano un’età più giovane, essendo sposati, non avendo precedentemente risieduto in una casa di cura e non avendo avuto alcuna complicanza postoperatoria mentre è ancora in ospedale.

Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia generale avevano maggiori probabilità di essere dimessi in casa rispetto ad altri pazienti. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al minore carico di malattia in questi pazienti rispetto agli amputati della chirurgia vascolare, sebbene questo non possa essere dimostrato usando questo database. Rispetto ai pazienti dell’Ontario, anche i pazienti in diverse altre province avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa. Le ragioni di ciò non sono chiare e sono probabilmente secondarie a diversi fattori sistemici che meritano un’indagine futura. Infine, i pazienti che hanno trascorso più di 7 giorni in ospedale avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa piuttosto che in una struttura di riabilitazione. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni ospedali hanno riabilitato amputati come degenti nelle loro strutture piuttosto che trasferirli in un’altra istituzione,

Mortalità

Il nove per cento dei pazienti è deceduto in ospedale alla stessa ammissione dopo aver subito un’amputazione degli arti inferiori. Non è stato possibile determinare le ragioni della morte nel nostro database, ma studi precedenti hanno riportato una mortalità a 30 giorni del 6% -10% in questa popolazione di pazienti.  –  mortalità tra amputati arti inferiori ha dimostrato di aumentare il grado di disfunzione renale ed è maggiore nei pazienti dipendenti dalla dialisi, che hanno una segnalato mortalità a 30 giorni del 16%.  pazienti con diabete hanno anche dimostrato di avere il doppio del rischio di mortalità postoperatoria dopo estremità inferiori amputazione rispetto ai pazienti non diabetici. Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia ortopedica avevano più probabilità di morire in ospedale rispetto ad altri pazienti. Sfortunatamente, non è possibile spiegare adeguatamente questa scoperta data la mancanza di dettagli dettagliati di comorbilità e ammissione ospedaliera, come le complicanze postoperatorie. Prevedibilmente, i pazienti più anziani avevano anche più probabilità di morire in ospedale rispetto ai pazienti più giovani. Abbiamo riscontrato una mortalità più elevata in diverse province rispetto all’Ontario, il che non può essere spiegato dal nostro set di dati. Avere un’amputazione sopra il ginocchio è stata anche associata a un maggiore rischio di morte, probabilmente a causa della progressione della malattia aterosclerotica e diabetica in quei pazienti vulnerabili.

Limitazioni

Diverse considerazioni limitano la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro database non includeva amputazioni per traumi contusivi o penetranti o amputazioni pediatriche. Inoltre, non disponevamo di dati su amputazioni minori, come le amputazioni delle dita dei piedi, che venivano eseguite come day surgery o negli ambulatori dei medici. Il numero annuale di amputazioni minori in tutto il Canada è certamente maggiore di quanto riportato nel presente studio, ma abbiamo catturato solo amputazioni minori quando un paziente è stato ricoverato in un ospedale per acuti principalmente per sottoporsi a questa procedura, che ha escluso dall’analisi un numero elevato di pazienti. di pazienti sottoposti a procedura ambulatoriale.

Inoltre, i pazienti del Quebec, la seconda provincia più popolata del Canada, non sono stati inclusi. Sfortunatamente abbiamo avuto dati molto limitati sul decorso del paziente in ospedale, inclusi i dettagli operativi o le complicanze sviluppate durante l’ammissione, o se i pazienti avessero subito precedenti tentativi di rivascolarizzazione.

Infine, la nostra analisi sulla durata del soggiorno deve essere interpretata con cautela, poiché non è stato possibile determinare se le amputazioni nel nostro set di dati siano state eseguite elettivamente o secondarie a complicazioni sviluppate durante un’ammissione ospedaliera per un’altra condizione, che avrebbe probabilmente portato a una degenza ospedaliera più lunga.

Nonostante queste limitazioni, questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada ei nostri risultati potrebbero essere utili per fornire una direzione futura per studi più dettagliati per meglio spiegare la variabilità regionale e chirurgica degli esiti dopo amputazioni degli arti inferiori.

Lavoro futuro

Nell’attuale clima politico negli Stati Uniti e in Canada, dove le prestazioni dei sistemi di assistenza sanitaria sono soggette a un controllo crescente da parte delle agenzie governative, degli assicuratori privati ​​e dell’opinione pubblica, diversi fattori, come la mortalità ospedaliera e la durata del soggiorno, hanno sono emersi come importanti indicatori di performance per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria.

Il nostro studio ha identificato diverse strade per la ricerca futura su pazienti sottoposti ad amputazioni degli arti inferiori. Dal punto di vista dei sistemi di assistenza sanitaria, sarebbe utile analizzare gli ospedali più efficienti in cui i pazienti hanno avuto il minor numero di complicanze postoperatorie e sono stati scaricati in modo tempestivo per raccogliere le lezioni che sono generalizzabili ad altre istituzioni. Uno studio condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che fattori come il tipo di ammissione del paziente, la destinazione di dimissione, il tipo di ospedale, la specialità del medico ammesso e la regione geografica erano tutti fattori predittivi significativi della durata del soggiorno. 

Conclusione

La maggior parte delle amputazioni degli arti inferiori non traumatici in Canada viene eseguita per complicanze diabetiche, ma la consegna e gli esiti dopo l’amputazione variano a seconda della regione e del tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. È necessario un lavoro futuro per indagare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria a questa popolazione di pazienti vulnerabili.

[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]

Wound Bed Preparation Treatment Selection Strategies

Wound treatment plans are frequently ineffective because of a widespread failure to identify wound etiology accurately. One study found that up to 30% of all wounds lack a differential diagnosis,1 and this poses a real barrier to administering effective treatments. Furthermore, recent advances in the understanding of wounds, including the use of growth factors and bioengineered tissue and the ability to grow cells in vitro, present new opportunities to provide more effective treatment. Wound bed preparation that incorporates the TIME framework (tissue management, Infection or inflammation, moisture imbalance, and edge of wound) into the A, B, C, D, E wound bed preparation care cycle can significantly increase the ability to perform the following accurately2:

  • Assess the patient’s well-being and wound.
  • Bring in a multidisciplinary team and involve informal caregivers to promote holistic patient care.
  • Control or treat underlying causes and barriers to wound healing.
  • Decide on an appropriate treatment.
  • Evaluate and reassess the treatment plan and wound management outcomes.

Integration of TIME in Treatment Selection

Selecting the proper treatment hinges on the ability to assess all of the components of the TIME framework accurately. The relationship between observed conditions and the appropriate treatment is discussed in greater depth here.

Tissue Management 
The observed presence of necrotic, slough, or otherwise-compromised tissue must be treated by removing the affected tissue through debridement; this includes any non-viable tissue that may be yellow, gray, blue, brown, or black; tissue that has a soft, boggy, or slimy consistency; and tissue that forms a hard, leathery eschar. Various methods of debridement are available for the removal of unhealthy tissue when there is an adequate arterial supply.3

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When tissue is sloughy, autolytic, enzymatic, mechanical, or biological debridement may all be considered. Limited sharp debridement is often enough because slough is usually superficial; when it is more adherent, enzymatic preparations may offer a better alternative.4 Debridement should always continue until healthy tissue is reached. Depending on the needs of the patient, debridement may be episodic or continuous.5

Infection or Inflammation
The diagnosis of infection can be difficult because the wound may be anywhere along the wound infection continuum. Bioburden must be controlled to promote healing and maximize the efficacy of therapeutic treatments such as bioengineered skin or growth factors.4Tissue biopsies can help to determine the composition of the bioburden. Treatment for infection can include oral or intravenous antibiotics or topical antimicrobials.

Persistent inflammation can indicate the presence of systemic inflammatory disease in chronic wounds such as diabetic foot ulcers. The presence of an inflammatory disease may be confirmed through blood tests, a biopsy, or a specialist consultation.5

Moisture Balance
Keeping wounds moist accelerates re-epithelization; however, a proper moisture balance must be maintained because excess moisture can contribute to maceration of the wound. It should also be noted that the role of moisture is different for acute and chronic wounds. Acute wounds have fluid that stimulates the in vitro proliferation of fibroblasts, keratinocytes, and endothelial cells. Exudate contents from chronic wounds, conversely, can block cellular proliferation and angiogenesis. Fluid from chronic wounds also contains matrix metalloproteinases (MMPs), which can aid the healing process, although excessive MMP activity will inhibit healing.6

Achieving moisture balance and avoiding desiccation or maceration can involve several strategies. If the wound is dry, it should be treated through rehydration by selecting the proper dressings that can achieve the ideal moisture balance. If the wound has excessive edema or exudate, the moisture balance can also be restored by selecting the appropriate absorptive dressings.5 Dressings should be changed regularly to ensure that the proper moisture balance is being maintained.3

Edge of Wound Advancement (Epithelial Advancement)
Healing requires re-epithelization for restoration of skin function. However, this re-epithelization can be inhibited for several reasons, including hypoxia, infection, desiccation, dressing trauma, or hyperkeratosis.4 Epithelial non-advancement occurs when the edges of wounds become callused, have dried exudate or accumulated slough, are necrotic, or have the persistent presence of non-viable tissue. The line between viable and non-viable tissue is also frequently a site of infection, particularly if the wound becomes macerated.3 Edge advancement may also be impacted by extrinsic factors, such as repeated trauma, ischemia, or poor metabolic controls, by or intrinsic factors, such as the deficiency of growth factors, abnormal extracellular matrix components with excess protease, and reduced fibroblast activity.3 Treatment to support edge advancement directly targets the identified cause of non-epithelization and can include measures such as additional debridement, skin grafts, biological agents, and adjunctive therapies.5

Standard methods for the preparation of the wound bed will frequently optimize the conditions in a way that promotes healing. However, there are instances in which the wound will fail to heal. This could be indicative of another contributing factor, such as an inappropriate cytokine, growth factor, protease, and reactive oxygen species production by cells within granulation tissue. In these instances, advanced therapies, or even skin grafting, may be necessary.

Conclusion

Wound bed preparation treatment methods continue to evolve as we learn more about optimizing conditions that promote healing. There is a current proposal to update the TIME framework to TIMERS, which would add two additional components: regeneration or repair of the tissue and social factors. These two factors expand the scope of holistic patient care to encompass additional components that may have an impact on healing. They may also help to better identify where advanced adjunctive therapies should be considered as a part of the standard of care.7 When taken together, treatment plans that account for all factors that may impact a patient’s ability or inability to heal have a much greater likelihood of resulting in positive patient outcomes.

[Tratto da: www.woundsource.com ]

The Effects of Ultraviolet C Irradiation in the Treatment of Chronic Wounds: A Retrospective, Descriptive Study

Introduction

Nonhealing, chronic wounds (ie, wounds that have failed to proceed through an orderly and timely reparative process) present significant clinical challenges to health care professionals. In the United States, chronic wounds affect approximately 6.5 million patients (2% of the US population)1; among these, venous leg ulcers  (VLUs, wounds due to chronic venous insufficiency) affect between 500 000 and 2 million people annually.2 Diabetes affects more than 29.1 million people (approximately 9.3% of the US population), and it is estimated that up to 25% of all people with diabetes will develop a diabetic foot ulcer (DFU) during their lifetime.3,4 These staggering numbers demonstrate a clinical need to provide effective treatment interventions in order to accelerate healing in chronic wounds. VLUs and DFUs represent the majority of chronic wounds treated each year in wound centers.2,4

Ultraviolet (UV) light has been used for many years as a treatment modality for chronic wounds and a variety of skin conditions. UV energy encompasses wavelengths between 180 nm and 400 nm with 3 distinct bands: UVA (400–315 nm), UVB (315–280 nm), and UVC (280–100 nm).5 Although experimental data6 from as early as 1945 suggest the positive effects of both UVA and UVB in wound healing, chronic, prolonged exposure to high-dose UVB has been linked to carcinoma formation.7,8 In contrast, UVC has been shown to be safe to use in a clinical setting,5 with evidence-based research demonstrating bactericidal effects.9

A quantitative analysis by Conner-Kerr et al9 examined the effectiveness of UVC radiation on antibiotic-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis in vitro. Between 2 and 5 replications of each organism at 10organisms/mL were prepared and plated on a sheep blood agar medium. Organisms on agar plates were treated with UVC (254 nm, 15.54 mW/cm2 output), resulting in a 99.9% kill rate with irradiation times of 5, 8, 15, 30, 45, and 60 seconds and a 100% percent kill rate at irradiation times of 90 and 120 seconds for a methicillin-resistant strain of S aureus (MRSA). In addition, 99.9% kill rates for vancomycin-resistant E faecalis were identified at irradiation times of 5, 8, 15, and 30 seconds.9

Thai et al10 presented a case series describing 3 individuals with chronic wounds that were locally positive for MRSA. In this study,10 UVC (using a 254-nm cold quartz UVC generator) was applied at a perpendicular distance of 1 inch from the wound base. Wounds were treated for 180 seconds; semiquantitative swab results taken before and following 7 UVC treatments showed a reduction in bacteria growth. In 2 of the cases, heavy growth of MRSA was identified before UVC treatment, and after 7 UVC treatments, light growth was noted. In the third case, light growth of MRSA was identified before UVC treatment and occasional growth (scant) of MRSA was noted after 7 UVC treatments. Two (2) of the 3 wounds were healed following 1 week of UVC treatment, and the third wound showed evidence of healing.

A prospective, 1-group, pre-post treatment study by Thai et al11 found UVC was effective in reducing bacteria in chronic wounds (pressure ulcers [PUs], VLUs, and DFUs). Participants included individuals (N = 22) with chronic ulcers exhibiting at least 2 clinical signs of infection (pain/tenderness, moderate exudate, foul odor, friable granulation tissue, slough in the wound bed, periulcer skin erythema, elevated local temperature, and swelling) and critically colonized as defined by Sibbald et al,12 as well as patients who had both a positive wound culture of at least 1 type of bacteria. These individuals received a single 180-second treatment using an UVC light lamp (wavelength = 254 nm) placed 1 inch from the wound bed. Semiquantitative swabs taken immediately before and after UVC treatment demonstrated excellent test-retest reliability of the semiquantitative swab technique used to evaluate the type and amount of bacteria present in chronic wounds (Cohen’s kappa = 0.92). A statistically significant (P <.0001) reduction in the relative amount of Pseudomonas aeruginosaS aureus, and MRSA following a single treatment of UVC was observed. The greatest reduction in semiquantitative swab scores following UVC treatment were observed for wounds colonized with P aeruginosa and wounds colonized with only 1 species of bacteria. Significant (P <.05) reductions in the relative amount of bacteria also were observed in 12 ulcers in which MRSA was present, but the effects of UVC were not as robust for MRSA (only 1 level reduction) after the standard 180-second treatment time. These data indicate multiple treatments of UVC for 180 seconds may be required to eradicate organisms that are sensitive to antibiotics.

Although evidence is strong for the bactericidal effects of UVC in chronic wounds in vitro, clinical studies examining the effects of UVC, specifically the effect on wound healing, are limited. In a 1995 review, Kloth13summarized modalities that have been shown to have a positive effect on nonhealing, slowly healing, or regressing wounds as well as the effects of UVC on wound healing including hyperplasia, reepithelialization or desquamation of the leading edge of periulcer epidermal cells, granulation tissue formation, and sloughing of necrotic tissue. The literature review by Rennekampff et al14 noted UVC also may stimulate and restore normal melanocyte numbers and distribution in reepithelialized wounds while preventing hypopigmentation. However, few studies have examined the healing response on chronic wounds of various etiologies treated with UVC. The purpose of this retrospective, descriptive study was to evaluate the outcomes of UVC as an adjunct modality when used with standard care for chronic wounds.

Methods

With the approval by the Medical Executive Committee of Northern Hospital of Surry County (NHSC), Mt. Airy, North Carolina, a retrospective chart review was performed of data from all outpatients who received UVC treatment in addition to standard care and whose treatment was completed (defined as patients who were discharged from the wound center regardless of reason for discharge) within an 8-month assessment period (January 1, 2015, through August 30, 2015) at The Wound Care Center and Lymphedema Clinic of NHSC. Extracted variables included patient age and gender, wound duration (how long the patient had the wound before initiation of treatment) and type (etiology), initial and final wound dimensions (calculated based on length and width of each wound extracted from the electronic health record), number of UVC treatments, time to healing (defined by the primary investigator as 100% reepithelialization and calculated from start to end date of treatment), final wound status (healed or unhealed), and occurrence of treatment-related adverse events. All patient data were deidentified during abstraction (following Health Insurance Portability and Accountability Act guidelines) from Meditech (Medical Information Technology, Inc, Westwood, MA) into an Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA) file by the primary investigator.

Standard care per specific wound etiologies. All wounds were provided standard care appropriate to their etiology each time UVC treatment was performed.

VLUs. Wounds were cleaned with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash, with a primary wound dressing such as carboxymethylcellulose (CMC)/alginate selected to maintain a moist wound healing environment, covered as necessary with a secondary dressing, and provided multilayer compression.

Neuropathic/DFUs. Wounds received sharp, selective debridement as required, cleansed with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash, and covered with a primary wound dressing to facilitate a moist wound healing environment and a gauze/absorbent pad as a secondary dressing. Total contact casts, orthopedic wedge shoes, and heel offloading shoes were provided as needed.

Pressure ulcers/injuries (PU/Is) and all other wound types. Wounds were cleaned with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash with a primary wound dressing selected to maintain a moist wound healing environment and covered with an appropriate secondary dressing. Support surfaces and pressure redistribution devices were utilized for all PU/Is.

Dressing selection. Primary wound dressings (applied directly to the wound bed) were selected based on recommendations for clinical assessment of superficial infection and treatment of chronic wounds according to the mnemonic, NERDS, as recommended by Sibbald et al12 in which N = nonhealing wounds, E = exudative wounds, R = red and bleeding wound surface granulation tissue, D = debris (yellow or black necrotic tissue) on the wound surface, and S = smell or unpleasant odor from the wound. If 2 or more of the signs of infection were present, a primary dressing such as CMC/alginate dressing containing silver was applied. Otherwise, a CMC/alginate dressing without silver was applied to the wound.

Secondary dressings were selected based on wound size and amount of exudate. These included absorbent pads, cotton gauze, and a self-adhering wrap. Multilayer compression was applied to patients with VLUs.

Procedure for UVC application. Before dressing application, UVC was applied at a distance of 1 inch perpendicular to the wound base for 90 seconds for each wound after cleansing. A model V-254 UVC lamp (Medfaxx Inc, Raleigh, NC) was used for each treatment (see Figure 1). This model lamp has an output intensity of 4 mW/cm2 with a therapeutic dose of 120 to 360 mJ/cm2.15 In preparation for treatment, the periwound can be protected with draping materials as well as applying petrolatum jelly. However, it has been argued that protecting the adjacent periwound area eliminates a potential source of epithelial cells and wound healing factors that have been known5 to be stimulated with treatment. Therefore, in the authors’ clinic, the periwound was not protected. The periwound was assessed after each treatment for any adverse reaction to UVC. Although manufacturer information15 states shortwave UV is generally considered harmless to the average person, patients were assessed before and after each treatment for photosensitivity. Care also was taken to ensure eyes were protected from the light beams, even though eye protection is not needed with this model of UVC lamp because very little UVC is produced at a distance of 3 to 4 inches away from the filter, certainly not enough to create a basal cell response (as reported by Medfaxx, Inc).16 Although the lamp did not contact the wound or patient’s skin, the lens was cleaned with saline after each treatment and the wand handle was disinfected with a germicidal wipe. UVC is contraindicated in the presence of melanoma or a history of melanoma, history of invasive squamous cell carcinomas, human immunodeficiency virus, fever, deep x-ray therapy, and light sensitive diseases such as, but not limited to, porphyria and lupus erythematosus.16

Patients received treatment as described twice per week until the wounds were healed as determined by the primary investigator or the patient was discharged. All initial wound assessments (including initial measurements) and all final wound assessments were completed by the primary investigator; 2 investigators entered the data into the patient records. UVC was added to treatments on January 1, 2015, when the instrumentation became available at the authors’ facility.

Statistical analysis. Initially, wound types classified according to the etiology of the wound resulted in 15 different categories. However, several of these categories had <10 wounds (most had <5), which limited subsequent analysis. Nonparametric analysis showed no significant differences in data among the smaller groups. For a more robust analysis, several of the smaller groups were combined into 1 group, which then allowed for a more complete analysis. The wound etiologies that were combined included cat scratch, dog bite, MRSA infections, burn, abscess, wounds of mixed etiology (multiple contributing etiologies), and surgical wounds. Analyses included descriptive statistics for all dependent variables, and means are presented with 1 standard deviation. A chi-squared analysis was used to determine the association between gender and wound category. If a patient had more than 1 wound, each wound was analyzed separately/independently. Analysis of variance (ANOVA) was used to determine differences between wound classification groups for time to healing and number of treatments. Differences were considered significant if P ≤.05. All analyses were performed using SPSS, version 23 (IBM, Armonk, NY).

Results

A total of 127 patient files, representing 224 wounds, were analyzed. Gender was distributed equally (64 women [50.4%], 63 men [49.6 %]), with a significant difference in ages between genders (average age of women 69 ± 15.0 [range 25–93] years, average age of men 61 ± 15.8 [range 11–92] years; P = .03). Combining groups with smaller numbers for statistical analysis (abscess = 2, arterial = 2, burn = 3, cat scratch = 1, dog bite = 2, hematoma = 1, MRSA = 9, surgical = 7) resulted in 7 groups by wound type (see Table 1). The most common type of wound was venous (58, 25.9%), followed by neuropathic/DFU and traumatic wounds (43 each, 19.2% each), representing 64% of the total number of wounds. Following the combination of groups, the smallest group was postoperative surgical dehiscence wounds (10, 4.5%). Other than age differences between the genders, no significant differences were noted.

An overall healing rate of 71.9% (161 of 224 wounds) was achieved for all wound types. A “not healed” status was assigned to all patients whose final wound status could not be confirmed. Patients in the “not healed” category included patients whose care was initiated by the author’s clinic but were managed by home health services or skilled nursing facilities and did not return to the author’s clinic for assessment; in addition, patients who were hospitalized for nonwound-related pathologies and outpatients who did not return to the author’s clinic to confirm wounds were 100% healed were considered “not healed.” Table 2presents the percent of wounds healed by type, including VLUs (36, 62.1%), traumatic wounds (36, 83.7%), wounds from cellulitis (8, 72.7%), wounds of unknown etiology (10, 90.9%), dehiscence of surgical wounds (9, 90.0%), neuropathic wounds/DFUs (33, 76.7%), PU/Is (14, 66.7%), and combined groups (16, 59.3%). Chi-squared analysis (frequency) showed no significant difference in healing status by wound type.

Frequency of wounds per patient ranged from 1 to 7, with 102 (54%) having 1 to 2 wounds, 19 (8.5%) with 3 to 4 wounds, and 6 (3%) having >4 wounds. Persons with more than 1 wound were found among each wound etiology category. Data on patient age, gender, wound duration (chronicity), wound area, number of treatments, and time to healing are presented in Table 3. Average wound duration was 57.7 ± 63.0 (range 1–277) days; average patient age was 64.8 ± 15.9 (range 11–93) years. Average initial wound area was 24.1 ± 121.8 cm2 (range .01–1350 cm2), average number of treatments was 11.9 ± 13.4 (range 1–116), and an average time to healing was 45.2 ± 44.4 (range 4–260) days. Mean time to healing by wound type is presented in Figure 2. Initial exploration of the data distribution showed several individuals whose values were statistical outliers (defined as more than 3 standard deviations outside the mean). This variability can be seen in Table 2 and is illustrated in Figure 2 for time to healing by wound type. To maintain the integrity of the data, no outliers were removed.

ANOVA showed no significant differences among wound category groups for number of treatments or wound duration. However, a significant difference was noted between the wound category groups for time to healing (P = .01). Post-hoc analyses were unable to distinguish any differences between specific subgroups. No adverse events were noted with regard to UVC utilization.

Discussion

This retrospective, observational study evaluated the effects of UVC as a therapeutic modality when used with standard care in the treatment of chronic wounds of various etiologies (VLUs neuropathic/DFUs, traumatic, wounds due to cellulitis, PU/I, postoperative wound dehiscence, etiologies unknown, and combined groups of wound etiologies). Overall, 71.9% of all wound types (91 patients, with some patients also having wounds that were unhealed) healed with an average of 11.8 treatments and an average time to healing of 45.2 days. Average wound chronicity was 57.7 days, with an average wound area of 24.1 cm2 for all wound types. Although the average wound chronicity in this study was close to 58 days, wounds with shorter durations (1 day for women and 4 days for men; see Table 2) also were included in the data analysis. These wounds, which were not present initially but formed after initiation of treatment, were identified during the patient’s course of treatment.

An extensive literature review17 of publications with a moderate or strong rating for internal validity showed individuals who received standard care for VLUs required an average of 168 days (24 weeks) to heal, approximately 15% never heal, and wounds recur once or multiple times in 15% to 71% of cases. According to a systematic review18 and a prospective randomized trial,19 40% to 70% of VLUs heal over 3 months and 50% to 80% heal over 6 months. A descriptive study20 showed 61% of VLUs healed using human skin allografts in 84 days (12 weeks), a literature review21 showed 67.6% healed using a cryopreserved placental membrane in 84 days (12 weeks), and a prospective, randomized controlled study22 showed 57% healed with the use of a bilayered living skin construct in 84 days (12 weeks). In the current study, 62.1% of VLUs healed, which is similar to previously published rates, but the mean time to healing (32.6 days) was shorter than the published healing rate of 84 days (12 weeks).

According to a prospective study,23 neuropathic/DFUs provided standard care that included debridement and offloading had an average healing time of 77.7 days (95% CI: 62-93). More recently, a prospective study24 reported 59.3% of neuropathic/DFUs healed at 84 days (12 weeks), 70.5% healed at 140 days (20 weeks), and 86.6% healed at 364 days (52 weeks). In addition, a comparative analysis25 of a bioengineered living cellular construct versus a dehydrated human amniotic membrane allograft for the treatment of neuropathic/DFUs found 48% and 72% wounds healed at day 84 and day 168 (weeks 12 and 24), respectively, for the bioengineered living cellular construct versus 28% and 47% for dehydrated human amniotic membrane allograft, respectively. In the current study, 76.7% of neuropathic/DFUs wounds healed in a mean time to healing of 56 days.

In the current study, healing rates are slightly lower because data on significant outliers were not deleted (ie, percent of wounds healed without outliers would be even shorter). Suggested quality measures from the U.S. Wound Registry26 for 2016 include that achieving 30% closure of VLUs and DFUs at 28 days (4 weeks) of care can serve as a predictor of wound healing. In a comparative study by Fife et al,27 real-world healing rates were identified for VLUs, DFUs, and PUs from the U.S. Wound Registry. The dataset, analyzed from September 28, 2001, through December 1, 2016, which included 99 588 VLUs, 77 891 DFUs, and 77 891 PU/Is, showed at 12 weeks ~30% of DFUs/PU/Is were healed and ~45% of VLUs were healed.

 

Limitations

Limitations of this study include smaller sample sizes of certain wound etiologies that were combined for statistical analysis and the inherent limitations of a retrospective study. The researchers attempted to reduce study bias by including all patients who received UVC treatment and whose treatment was completed within the 8-month assessment period. In addition, initial or last available measures were included for all patients. The presence of statistical outliers, while not a factor in the analyses, can skew the averages for the population healing times. Another limitation was that wound status variables other than wound size were not abstracted nor were comorbid conditions considered. Also, several patients had more than 1 wound; hence, they were not independent variables, which can skew the results.

Conclusion

UVC is a therapeutic modality that has been shown to be effective at reducing bacteria in chronic wounds of various etiologies. The purpose of this retrospective, descriptive study was to evaluate the outcomes of UVC as an adjunct modality when used with standard care for chronic wounds. In this study involving 127 patients with 224 wounds, 71.9% of wounds healed after an average of 45 days (range 4–260 days) including 36 VLUs (62.1%) and 33 neuropathic wounds/DFUs (76.7%). The latter data compare favorably with previously published healing rates of VLUs and DFUs. No adverse events were recorded. Although the results of this study are promising, prospective effectiveness and efficacy studies are needed to confirm the results of this descriptive study.

[Tratto da: www.o-wm.com ]

Valutazione del ruolo della proteina Box 1 di gruppo ad alta mobilità nei pazienti con cheloidi: uno studio caso-controllo

introduzione

I cheloidi sono anormalità della guarigione della ferita caratterizzata da un’eccessiva produzione di collagene nella pelle. Oltre ai problemi estetici causati da un aspetto sollevato e rosso, i cheloidi possono causare dolore, prurito e contratture. I cheloidi sono visualizzati come cicatrici che crescono oltre i confini della ferita originale e raramente regrediscono nel tempo. Sebbene osservati nei pazienti di tutte le razze, i cheloidi hanno una maggiore presenza in individui di pelle scura, con un’incidenza del 6% – 16% nelle popolazioni africane. 1

I grandi cheloidi possono derivare da lievi ferite alla pelle, come acne e piercing. 2 I cheloidi si sviluppano da un equilibrio improprio tra deposizione e degradazione delle componenti della matrice extracellulare (ECM), in particolare il collagene. Il collagene in eccesso è prodotto da fibroblasti malfunzionanti a causa della maggiore densità e attivazione dei recettori del fattore di crescita. 3

La proteina box 1 di gruppo ad alta mobilità (HMGB1) ha due funzioni. Come fattore di trascrizione intracellulare, HMGB1 si lega al DNA piegato per promuovere l’assemblaggio di complessi nucleoproteici, che è fondamentale nei processi di trascrizione, ricombinazione, replicazione e riparazione. Come mediatore extracellulare, HMGB1 agisce come una potente citochina infiammatoria. 4 Il rilascio di HMGB1 avviene attivamente da monociti stimolati e macrofagi e passivamente da cellule necrotiche / danneggiate. 5 La proteina esercita i suoi effetti legandosi ai recettori della superficie cellulare, in particolare il recettore del prodotto finale della glicazione (RAGE) e il recettore toll-like (TLR) 2 e TLR4. 6Influisce sulla cicatrizzazione delle ferite legandosi principalmente al RAGE, quindi traslocando nel nucleo dove presumibilmente altera l’espressione genica, con conseguente aumento della vitalità, proliferazione e migrazione dei cheratinociti e dei fibroblasti. Diversi studi 4,7 hanno chiarito un potenziale ruolo di HMGB1 nella guarigione delle ferite nei modelli murini e umani. 

Nella pelle murina diabetica con livelli di HMGB1 ridotti e cicatrizzazione alterata della ferita, l’aggiunta di HMGB1 ha aumentato la migrazione dei fibroblasti e il tasso di chiusura della ferita. 7 Sebbene questi studi 4,7 supportino il ruolo di HMGB1 come promotore della chiusura della ferita, il ruolo di HMGB1 nelle cicatrici rimane poco chiaro. Aumentando la vitalità, la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti, presumibilmente HMGB1 potrebbe contribuire come una molecola profibrotica per produrre collagene.

Dardenne et al. 8 hanno riferito che HMGB1, quando applicato a ferite cutanee murine precoci (prima del 16 ° embrionale) che normalmente guariscono con l’assenza di tessuto cicatriziale, inducono la guarigione delle ferite con cicatrici e cicatrici. Inoltre, vi è stato un aumento dose-dipendente della dimensione della cicatrice, del numero di fibroblasti e della deposizione di collagene. 8 Correlato con il rilascio prolungato e prolungato di HMGB1 e guarito tramite la formazione di cicatrici in ferite generate oltre il giorno embrionale murino 16. 8 Tuttavia, Zhang et al. 9 hanno concluso che l’HMGB1 diminuisce la sintesi del collagene fibroblasto in vitro.

L’eccessiva produzione di collagene osservata nei cheloidi potrebbe derivare dall’eccesso di HMGB1 o dall’aumentata reattività dei fibroblasti a HMGB1, suggerendo effetti simili di HMGB1 e trasformando il fattore di crescita beta (TGF-β) sull’induzione di cheloidi. Se HMGB1 è elevato in queste condizioni, il potenziale terapeutico dell’inibitore della chinasi chinasi della proteina mitogenata, della scatola A, della glicirrizina, dell’anticorpo anti-RAGE e di altri inibitori dell’HMGB1 deve essere studiato. 4,7

Questo studio caso-controllo valuta il ruolo di HMGB1 in pazienti con cheloidi confrontando il livello sierico in questi pazienti con controlli sani e correlando il livello di HMGB1 con gravità e durata della cicatrice.

Materiali e metodi

Caso
clinico Quaranta pazienti di entrambi i sessi con cheloidi di qualsiasi dimensione sono stati reclutati dalla clinica ambulatoriale di dermatologia dell’ospedale Kasr Al Ainy (Il Cairo, Egitto). Tipo di pelle del paziente, secondo la scala di Fitzpatrick, 10 variava da 2 a 4; 1 paziente ha avuto albinismo. Un modulo di consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente prima dell’inclusione nello studio.

Sono stati esclusi i pazienti con i seguenti criteri: gravidanza, immunosoppressione, terapia corticosteroidea sistemica a lungo termine, diabete, fibrosi renale e anamnesi dell’uso di qualsiasi trattamento per cheloidi nelle 4 settimane precedenti l’inizio dello studio.

È stata completata una valutazione completa del paziente, comprendente anamnesi, storia clinica della cicatrice (durata ed eziologia) e precedente terapia. Il grado di cicatrice è stato determinato secondo la scala cicatrice di Vancouver modificata. 11 

Gruppo di
controllo Sono stati reclutati 40 controlli di entrambi i sessi con un tipo di pelle 10 da 2 a 4. I criteri di esclusione consistevano in assenza di cicatrici cheloidi e nessun trial di terapia concomitante. Prima dell’inclusione dello studio, è stato ottenuto il consenso informato scritto da ciascun paziente. È stata registrata una valutazione completa del paziente, inclusa la storia medica.

Metodologia
Un campione di 3 mL di sangue intero è stato ottenuto da 40 pazienti con cheloidi e 40 controlli. I campioni furono immediatamente centrifugati; il siero supernatante risultante è stato mantenuto congelato a -20 ° C per il rilevamento e la quantificazione di HMGB1 mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA).

Il metodo ELISA sandwich è stato impiegato utilizzando il kit ELISA (SinoGeneClon Biotech Co, Ltd, Hang Zhou, Zhejiang, Cina). La piastra micro-ELISA fornita in questo kit è stata preceduta da un anticorpo specifico per HMGB1. I campioni sono stati aggiunti agli appositi pozzetti di micropiastra ELISA e combinati con l’anticorpo specifico. Quindi, un anticorpo di rilevazione biotinilato specifico per HMGB1 e coniugato di peridasi di avidina-rafano (A-HRP) è stato successivamente aggiunto a ciascun pozzetto della micropiastra e incubato. I componenti liberi sono stati lavati via. La soluzione di substrato è stata aggiunta a ciascun pozzetto. Solo i pozzetti che contengono HMGB1, anticorpo di rilevamento biotinilato e coniugato A-HRP sono risultati di colore blu. La reazione enzima-substrato fu terminata con l’aggiunta di una soluzione di acido solforico e il colore diventò giallo. La densità ottica (OD) è stata misurata spettrofotometricamente ad una lunghezza d’onda di 450 nm ± 2 nm. Il valore OD è proporzionale alla concentrazione di HMGB1. La concentrazione di HMGB1 è stata calcolata nei campioni confrontando la OD dei campioni con la curva standard.

La stabilità di HMGB1 durante il lavoro pratico ELISA è stata assicurata con le seguenti procedure: incubazione al buio a 37 ° C, avvolgimento della piastra ELISA in alluminio, seguendo tutte le istruzioni manuali ELISA e duplicazione di ciascun campione per evitare la disparità dei dati.


Approvazione etica per lo studio è stata ottenuta dal comitato etico di ricerca dermatologica Post conduction (Kasr Al Ainy Hospital).

Analisi statistica I
risultati sono espressi come media ± deviazione standard o come numero (percentuale). Il confronto tra i dati categoriali è stato eseguito utilizzando il test del chi quadrato. In base al test di normalità, il confronto tra i valori di diversi parametri nei 2 gruppi di pazienti è stato eseguito utilizzando il test t non appaiato o il test U di Mann-Whitney ogni volta che è appropriato. La curva operativa del ricevitore (ROC) è stata utilizzata per determinare gli indici diagnostici di HMGB1. La correlazione tra HMGB1 e la durata della cicatrice e la gravità della cicatrice nel gruppo trattato è stata eseguita utilizzando il test del coefficiente di correlazione di classificazione di Spearman. Il test di regressione logistica binaria è stato utilizzato per studiare l’effetto predittivo di HMGB1. Per l’analisi dei dati, è stato utilizzato SPSS per Windows, versione 16 (SPSS Inc, Chicago, IL). A P il valore ≤ 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Quaranta casi di cheloidi e 40 controlli sono stati arruolati in questo studio. L’età media del gruppo di controllo era 32,43 ± 11,93 anni (intervallo, 15-66 anni) e il gruppo trattato era di 26,81 ± 15,08 anni (intervallo, 5-62 anni). Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nel valore medio dell’età tra il gruppo di controllo e il gruppo del caso ( P = .069). Otto dei 40 controlli erano uomini (20,0%) e 20 pazienti nel gruppo trattato erano uomini (50,0%).

Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi per quanto riguarda i tipi di pelle. Per il tipo di pelle 2, erano presenti rispettivamente 7 (17,5%) e 3 (7,5%) pazienti nei gruppi controllo e caso. Vi erano 19 (47,5%) pazienti del gruppo di controllo e 22 (55,0%) pazienti del gruppo di pazienti con controlli di tipo 3 e 14 (35,0%) e 14 (35,0%) pazienti con pelle di tipo 4. Uno (2,5%) pazienti in il gruppo dei casi aveva albinismo.

C’era una differenza statisticamente significativa nel valore medio di HMGB1 in caso di pazienti (74,38 ± 40,16) rispetto al valore medio nei controlli (52,00 ± 5,41; P = 0,001) ( Tabella 1 ).

Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nel valore medio di HMGB1 tra uomini (51,88 ± 5,79) e donne (52,50 ± 3,78) del gruppo di controllo ( P = .774) e tra uomini (79,25 ± 53,69) e donne (69,50 ± 19.46) del gruppo casi ( P = .720).

L’analisi ROC, applicata al livello HMGB1, ha mostrato il miglior profilo diagnostico con un’area sotto la curva di 0.898. Il punto di taglio migliore era 55 ng / mL. La sensibilità, specificità e accuratezza erano rispettivamente dell’82,5%, 87,5%, 85,0% ( Tabella 2 , Figura 1 ).

Un taglio di 55 ng / mL aveva una sensibilità e una specificità nel rilevare l’innalzamento di HMGB1 rispettivamente dell’82,50% e 87,50% ( Tabella 3 ).

La proteina di scatola 1 di gruppo ad alta mobilità è risultata essere un predittore di gravità della cicatrice (odds ratio [OR] = 1.557, intervallo di confidenza al 95% [CI], 1.073-2.258; P = .020) ma non un predittore per la durata della cicatrice ( OR = 0.980; IC 95%, 0.794-1.209; P = .848) ( Tabella 4 , Figura 2 ).

Discussione

I cheloidi sono rimasti una sfida per i medici e un importante problema di qualità della vita per molti pazienti. I cheloidi causano problemi estetici oltre a dolore, prurito e contratture. 12Nonostante i progressi nel secolo scorso, molti pazienti ancora sperimentano gli effetti negativi di cicatrici eccessiva e attualmente sono senza un trattamento efficace.

Esistono numerose modalità per il trattamento dei cheloidi, ma tutti hanno risultati insoddisfacenti per pazienti e medici. Il corticosteroide intralesionale può migliorare la flessibilità della cicatrice, diminuirne il volume e l’altezza e ridurre il prurito e il dolore legati alla cicatrice. 13Il principale problema di questo trattamento è l’alta frequenza di effetti collaterali, fino al 63%, 14come ipopigmentazione, atrofia cutanea, teleangiectasia, inefficacia, dolore al sito di iniezione e osteoporosi secondaria ad una grande area di iniezione. 15 La crioterapia è un’altra modalità terapeutica comune con effetti collaterali che includono ipo- e / o iperpigmentazione permanente, atrofia cutanea moderata, vesciche e dolore postoperatorio. 13Ulcerazioni della ferita, iperpigmentazione e dolore sono potenziali complicanze del trattamento con fluorouracile. 16 La bleomicina è una modalità non comune per i cheloidi, 17 e gli effetti avversi di imiquimod comprendono irritazione e iperpigmentazione. 18 Il laser a granato di ittrio alluminio drogato al neodimio (1064 nm), il laser a colorazione pulsata con pompaggio flash (585 nm-595 nm) e il laser ad anidride carbonica sono stati usati frequentemente nel trattamento dei cheloidi 19 ; tuttavia, nessuna delle modalità laser disponibili ha prodotto una risposta soddisfacente fino al 2011. 20 Nonostante le numerose modalità per il trattamento dei cheloidi, non esiste un regime terapeutico soddisfacente poiché l’esatta patogenesi non è ancora chiara. 

La proteina della scatola 1 di gruppo ad alta mobilità ha due funzioni. Come fattore di trascrizione intracellulare, HMGB1 si lega al DNA piegato per promuovere l’assemblaggio di complessi nucleoproteici, che è fondamentale nel processo di trascrizione, ricombinazione, replicazione e riparazione. Come mediatore extracellulare, HMGB1 agisce come una potente citochina infiammatoria. 4 Il rilascio di HMGB1 si verifica attivamente da monociti stimolati e macrofagi e passivamente da cellule necrotiche / danneggiate. 5 Esercita i suoi effetti legandosi ai recettori della superficie cellulare, in particolare i recettori per RAGE, TLR2 e TLR4. 21

Diversi studi hanno esaminato il ruolo potenziale dell’HMGB1 nella guarigione delle ferite, come l’aumento della vitalità, della proliferazione e della migrazione di cheratinociti e fibroblasti. 4,7Inoltre, l’aggiunta di HMGB1 a cute murina diabetica con livelli di HMGB1 ridotti e guarigione delle ferite alterata ha aumentato la migrazione dei fibroblasti e il tasso di chiusura delle ferite. 7

Il ruolo di HMGB1 nei cheloidi è stato studiato nel presente studio. Poiché questa proteina è nota per avere un ruolo nella guarigione delle ferite e si trova in bassi livelli nella cute diabetica, è stato ipotizzato che l’innalzamento dell’HMGB1 possa giocare un ruolo nella patogenesi cheloide. Forse questo potrebbe essere un obiettivo per lo sviluppo di nuovi inibitori di HMGB1 per la prevenzione e / o l’inversione della formazione di cheloidi.

Sono stati prelevati campioni di sangue da 40 casi di cheloidi e 40 controlli per confrontare il livello di HMGB1 in entrambi i gruppi e correlare il livello con la gravità e la durata dei cheloidi. È stato rilevato un aumento statisticamente significativo di HMGB1 nel gruppo trattato rispetto al controllo ( P = 0,001) e il livello di HMGB1 è risultato correlato positivamente con la gravità ma non con il tipo o la durata della pelle. Per quanto a conoscenza degli autori, questo è il primo studio che confronta i livelli di HMGB1 in pazienti con cheloidi e controlli sani.

Considerando che HMGB1 svolge un ruolo nella cicatrizzazione delle ferite e nell’eccessiva cicatrizzazione, si è riscontrato che è elevato in altre malattie fibrotiche come lo scleroderma, la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare. 22 Entezari et al. 23 hanno riportato che l’inibizione dell’attività dell’HMGB1 è utile per trattare le malattie fibrotiche. Inoltre, Lee et al. 24 hanno suggerito che l’HMGB1 promuova la guarigione delle ferite inducendo la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti.

Traumi e danni ai tessuti innescano una risposta infiammatoria, necessaria per la riparazione dei tessuti post-lesione. L’infiammazione conseguente al danno tissutale è un processo dinamico guidato da numerosi mediatori dell’infiammazione. 25 Il ruolo di HMGB1 nell’infiammazione come chemoattrattante per le cellule infiammatorie è stato definito, ma il recettore specifico (ad esempio, per RAGE, TLR2 o TLR4) coinvolto in questo fenomeno non è chiaro. 4

Inoltre, HMGB1 contribuisce direttamente alla formazione dei vasi attraverso la promozione della proliferazione, della migrazione e della germinazione delle cellule endoteliali (CE). Inoltre, HMGB1 può promuovere il rilascio di citochine proangiogeniche da EC e macrofagi. 26

Evidenze emergenti indicano che HMGB1, un mediatore pluripotente, contribuisce a molte malattie fibrotiche e può essere un obiettivo terapeutico promettente per tali malattie. 23Sulla base di questi fatti, è stato suggerito che HMGB1 potrebbe anche svolgere un ruolo nelle cicatrici eccessive come i cheloidi. L’eccessiva produzione di collagene osservata nei cheloidi potrebbe derivare da un eccesso di HMGB1 o da una maggiore reattività dei recettori dei fibroblasti a HMGB1, suggerendo effetti simili di HMGB1 e TGF-β sull’induzione dei cheloidi. Questo è il motivo per cui gli autori attuali raccomandano di esaminare il livello di questi recettori e la loro sensibilità negli studi futuri. L’elevato livello di HMGB1, insieme alla correlazione positiva nella gravità dei cheloidi, può portare alla possibilità di utilizzare agenti bloccanti HMGB1 nel trattamento di pazienti in cui altre forme di terapia sarebbero impraticabili. Inoltre, la proteina HMGB1 può essere mirata usando anticorpi anti-HMGB1. 27

Non esiste un’unica modalità di somministrazione per il trattamento e sono necessari ulteriori studi per scegliere il modo migliore per prevenire e curare i cheloidi senza compromettere il ruolo di HMGB1 nella trascrizione. È possibile che l’iniezione intralesionale di terapie mirate con HMGB1 in cheloidi già formati possa aiutare il trattamento o che l’iniezione intralesionale in una ferita postoperatoria possa impedire l’ulteriore comparsa di cheloidi in un paziente con una storia nota di formazione di cheloidi. La possibilità di somministrazione sistemica di un agente bloccante HMGB1 per aiutare gli individui con formazione di cheloidi spontanei deve ancora essere esplorata. Tuttavia, studi futuri dovrebbero mirare ad aiutare il trattamento di cicatrici eccessive con HMGB1 considerando le sue 2 funzioni drammaticamente opposte nel corpo come fattore requisito biologicamente intrinseco e come citochina proinfiammatoria.

Limitazioni

I limiti di questo studio includono la piccola dimensione del campione e non la misurazione dei recettori dell’HMGB1. Questo dovrebbe essere esaminato in studi futuri.

Conclusioni

Questo studio ipotizza che ci sia un ruolo per HMGB1 in cicatrici eccessive e quindi bloccandolo può prevenire e trattare casi gravi di cheloidi. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla rilevazione del ruolo esatto di HMGB1 nelle cicatrici.

[Tratto da: www.woundsresearch.com ]

L’origine delle ulcere da pressione all’ammissione in atto / lesioni tra i pazienti ammessi dalla comunità: risultati di uno studio retrospettivo

Le ulcere / lesioni da pressione (PU / Is) che si verificano sui pazienti mentre sono in ospedale (ulcere da pressione / lesioni ospedaliere acquisite [HAPU / I]) sono state una misura della qualità infermieristica all’interno degli ospedali dal 2008. 1 Sebbene HAPU / I sono visti come mai eventi, scarsa attenzione è stata prestata alle ulcere / lesioni da pressione acquisite in comunità (CAPU / I) – cioè, PU / È quella che si verifica a casa e in infermieristica qualificata (SNF) o in assistenza a lungo termine (LTC ) strutture. Secondo gli studi retrospettivi 2 e di prevalenza 3 , le eziologie di HAPU / Is e CAPU / Is potrebbero essere diverse. Alcune ricerche suggeriscono che i pazienti ospedalizzati per l’assistenza acuta che sviluppano lo stadio 3, stadio 4 e HAPU / I inspiegabili hanno una maggiore incidenza di ipotensione (diastolica inferiore a 49 mm Hg). 2Se un PU / I si sviluppa in un ospedale o nella comunità, il risultato è lo stesso: l’analisi retrospettiva dello stadio 3 e dello stadio 4 PU / Is ha dimostrato che queste ulcere portano a disabilità gravi e aumento della salute e del carico economico per i pazienti, i caregiver, strutture sanitarie e pagatori. 4,5

Pochi studi precedenti incentrati su CAPU / I sono stati trovati in letteratura; uno era descrittivo, 6 uno era osservativo, 7 e uno studio osservazionale cross-section 8 condotto nel Regno Unito che coinvolge 2 siti diversi (N = 604 170) ha trovato un numero maggiore di CAPU / I del previsto. In questo studio, i dati raccolti sulla prevalenza di CAPU / I hanno mostrato tassi compresi tra 0,40 e 0,77 per 1000 adulti, con la maggioranza di PU / È in 1 sito originario di case di cura e nel secondo sito da case di pazienti, con un’età media di 77,6 anni per entrambi i siti combinati.

Corbett et al. 6 hanno condotto uno studio descrittivo presso un centro medico accademico nel New England (N = 1022). Tra i ricoveri ospedalieri per acuti, il 7,4% aveva un CAPU / I, il 21,4% stava ricevendo servizi di assistenza domiciliare prima del ricovero, il 76,1% era ammesso da casa e il 23,9% era ammesso dalle strutture LTC.

La letteratura è scarsa per ricoveri ospedalieri acuti di pazienti con PU / Is from home, SNF o LTC nonostante i pazienti che vivono più a lungo 9 e / o con più comorbidità che potrebbero contribuire a PU / Is. 2,10 Pochi studi 6,8 hanno confrontato il sito di origine (cioè da casa contro un impianto SNF o LTC) di PU / È presente al momento dell’ammissione (POA).

Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA esaminando ricoveri ospedalieri acuti, durata del soggiorno (LOS), condizioni di comorbilità, cure di fine vita (EOL) e il numero di decessi ospedalieri per pazienti con tutte le fasi di PU / Is. Ai fini di questo studio, un’ulteriore discussione sulla fonte di ammissione utilizzerà il termine SNF per entrambe le strutture di assistenza infermieristica e di assistenza a lungo termine. Il termine casa si riferirà a pazienti ammessi da casa, persone senza fissa dimora e persone che vivono in un hotel.

Lo studio intendeva rispondere alle seguenti domande:

  1. 1. Qual è la differenza in percentuale dei pazienti con PU / È ammessa da casa rispetto a un SNF?
  2. Qual è la LOS per i pazienti da casa rispetto a un SNF?
  3. Quali sono le fasi di PU / È ammesso da casa rispetto a un SNF?
  4. Qual è la percentuale di pazienti da alcuni gruppi di condizione comorbida ammessa con PU / È da casa e da un SNF? Quale percentuale di pazienti con PU / È stata ricoverata per cure EOL da casa e da un SNF? Quale percentuale del totale dei pazienti ammessi (con PU / Is POA) è deceduta durante la degenza in ospedale (da casa e da un SNF)? Quale percentuale di pazienti (con PU / È POA) ammessi per cure EOL è deceduta durante la loro ammissione?

Metodi

Ambientazione. Lo studio è stato condotto presso un centro medico accademico di 620 letti, parte di un sistema sanitario integrato situato in un contesto urbano nel nord della California. Questo studio descrittivo è stato approvato dal comitato di revisione interno. I dati sono stati raccolti in modo retrospettivo dal registro PU / I dell’impianto e convalidati utilizzando la cartella clinica elettronica (EMR) su tutti i pazienti ricoverati in ospedale dal 1 ° gennaio al 31 dicembre 2017, che avevano una PO / PU documentata all’interno dell’EMR.

Criterio di inclusione. Sono stati inclusi tutti i pazienti di almeno 18 anni di età e con un incidente segnalato dall’infermiere (IR) e un PU / I documentato con EMR elencato come POA. La fonte di ammissione domestica era considerata casa, senzatetto, roulotte o albergo; le ammissioni da un SNF includevano SNF, ospedale di riabilitazione o una struttura di LTC. Sono stati inclusi i criteri che prevedevano solo pazienti con PU / I POA documentato e messi in scena nell’EMR.

Criteri di esclusione. Tutti i pazienti pediatrici (<18 anni di età) sono stati esclusi da questo studio, così come tutti i pazienti che sono stati ammessi o trasferiti da ospedali per acuti al di fuori del sistema. Nessun dato riguardante donne incinte o detenute è stato incluso consapevolmente nella raccolta di dati. Sono stati esclusi anche i pazienti con dati incompleti per la stadiazione del PU / I o l’origine del ricovero nell’EMR.

Registro PU / I.Il registro PU / I è stato creato per questo studio con i dati raccolti dal sistema IR e dal sistema EMR dall’analista dell’infermiere di qualità e sicurezza della struttura degli autori e dai principali investigatori (PI) dal 1 ° gennaio 2017 al 31 dicembre 2017. Gli autori hanno condotto una revisione retrospettiva di tutti i pazienti con PU / Is POA che sono stati ricoverati in ospedale o che hanno avuto visite di DE in quel periodo di tempo. Come da policy ospedaliera, dopo l’identificazione dell’infermiere di tutte le PO / PU POA, l’infermiere di ammissione ha scelto la sezione POA nell’EMR e completato una IR. I PI e l’analista hanno convalidato la presenza del PU / I POA nell’EMR e inserito i dati in un foglio di calcolo PU / I che comprendeva il registro PU / I. Il campione dello studio includeva tutti i singoli pazienti che sono stati inseriti e convalidati all’interno dell’EMR e avevano dati completi (stadiazione e fonte di ammissione) e elencati come aventi POA PU / I. Per tutte le PU / Is POA, la fonte di ammissione è stata classificata in 2 gruppi (domiciliari o SNF) e lo stadio della ferita è stato classificato in 2 gruppi (stadio 1/2 e stadio 3/4 / inestricabile / lesioni del tessuto profondo [DTI ]).

Rapporti settimanali dal EMR sono stati generati al fine di valutare il numero di pazienti ricoverati in ospedale con PU / Is POA in una determinata settimana. Questo rapporto è stato confrontato con il registro delle ulcere da pressione per garantire che tutti i dati PU / I siano stati acquisiti.

Fattori estratti / valutati. Le variabili estratte attraverso la revisione manuale delle tabelle di 2 PI e l’analista hanno incluso dati demografici, tra cui età, LOS (calcolati automaticamente da EMR) e stadio di PO / I POA, come valutato da infermieri specializzati in cure alle ferite. Tutte le PU / Is POA sono state organizzate entro 48 ore dall’ammissione. I pazienti non sono stati ammessi direttamente per il trattamento PU / I. Pertanto, gli autori hanno estratto la diagnosi principale (o condizione coesistente) come elencata nell’elenco dei problemi nell’EMR al momento del ricovero. Le condizioni coesistenti sono state separate in gruppi in base alla diagnosi coesistente. L’identificazione dei gruppi avveniva in un processo iterativo; alcuni pazienti sono caduti in diversi gruppi (es. dialisi e lesione del midollo spinale). I pazienti che si qualificano per più gruppi sono stati inclusi nell’analisi per tutti i gruppi rilevanti. Questi gruppi includono:

  1. 1. Lesioni del midollo spinale: tetraplegia, paraplegia;
  2. Condizioni neurologiche: morbo di Parkinson, sclerosi laterale amilotrofica, ictus, demenza, sclerosi multipla;
  3. Malattia renale allo stadio terminale – attualmente in trattamento di dialisi;
  4. Malattie cardiache e vascolari – infarto del miocardio, amputazioni, insufficienza cardiaca congestizia;
  5. EOL – il paziente deve aver documentato “comfort care” o “EOL care” al momento del ricovero; e
  6. Morte mentre era in ospedale durante l’anno 2017.

Analisi dei dati. Per analizzare i dati sono state utilizzate statistiche descrittive utilizzando media e mediana, con intervallo per variabili continue e percentuale per variabili categoriali. L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA).

Risultati

Durante il periodo di studio di 1 anno, 2340 pazienti sono stati documentati come PU / Is POA e catturati all’interno del sistema IR ospedaliero. I dati completi su CAPU / I erano disponibili per 477 (20,4%) di questi pazienti; 336 (70,4%) dei pazienti sono stati ammessi da casa e 141 (29,6%) sono stati ammessi da un SNF. I pazienti ammessi da casa erano più giovani dei pazienti ammessi da un SNF (età media 62,9 [range 18-103] anni rispetto all’età media 71,5 [range 30-100] anni, rispettivamente). La LOS ospedaliera era più lunga per i pazienti ammessi da casa rispetto a un SNF (LOS medio 10,8 [intervallo 1-165] giorni rispetto a LOS 9.4 [intervallo 1-146] giorni medi, rispettivamente). Le fasi di PU / I POA erano simili per i pazienti ammessi da casa o SNF, ma c’era un maggior numero di fasi 3/4 / inabili / DTI (217, 64,6%) di POA PU / È da casa rispetto a persone ammesse da SNFs (87, 61.Tabella 1 ). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale leggermente superiore di stadi avanzati PU / Is rispetto ai pazienti di SNFs (64,6% vs 61,7%).

Le 2 condizioni coesistenti con il maggior numero di ricoveri sia per la casa che per il SNF erano nelle categorie paraplegia / tetraplegia e condizioni neurologiche . Tuttavia, i pazienti ricoverati da casa avevano quasi il doppio dell’incidenza di condizioni comorbili di paraplegia / tetraplegia (82, 24,4%) come la popolazione SNF (18, 12,8%). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale inferiore di comorbidità neurologiche (43, 12,8%) rispetto ai pazienti con condizioni coesistenti neurologiche ammesse da un SNF (32, 22,7%). Tutte le altre categorie di comorbilità hanno dimostrato una differenza <3% tra gli ammissioni di casa e SNF (vedi Tabella 2)); tuttavia, il 6% in meno di pazienti ricoverati da casa rispetto a un SNF è morto in ospedale (68 [20,2%] vs 38 [27,0%], rispettivamente, nonostante percentuali simili di pazienti con documentazione per l’ammissione a “EOL o comfort care” ( vedere la Tabella 2 ).

Discussione

Studi recenti mostrano che il numero di pazienti con PU / IS avanzato è più alto nella comunità rispetto all’ospedale. 6,11 Questo numero maggiore di pazienti con PU / È di casa ha un senso aneddotico, perché più persone sono a casa rispetto a SNF e i pazienti in un SNF hanno il supporto 24/7 al caregiver. Corbett et al 6 hanno riscontrato che il 76,1% dei ricoveri ospedalieri di pazienti con PU / Is proveniva da casa rispetto alle strutture LTC. Lo studio attuale ha rilevato che il 70,4% dei pazienti è stato ricoverato da casa rispetto al 29,6% dei casi di SNF. Stevenson et al. 8 hanno riscontrato che l’età media per CAPU / I nella comunità era di 77,6 anni; l’attuale popolazione dello studio era più giovane (l’età media di ammissione da casa e SNF era 62,2 anni e 61,5 anni, rispettivamente).

I risultati degli studi attuali suggeriscono che PU / sia presente a domicilio a tassi più alti rispetto alle strutture SNF o LTC. Gran parte della letteratura 10,12 suggerisce che i pazienti che sviluppano PU / Is sono sproporzionatamente più anziani, immobili, hanno problemi di nutrizione e incontinenza e potrebbero essere in EOL. Tuttavia, gli attuali risultati dello studio hanno mostrato che i pazienti ammessi da casa erano più giovani e avevano un più alto tasso di immobilità (82 persone [24,4%] avevano paraplegia / tetraplegia) rispetto alle persone ammesse da un SNF (18 persone con paraplegia tetraplegia [12,8%]) e che queste persone avevano meno probabilità di avere accesso all’assistenza infermieristica a casa, problemi forse legati a qualificazioni assicurative (Medicaid / Medicare) per le cure.

Un po ‘più di pazienti all’interno del campione di studio con una diagnosi di cancro sono stati ammessi da casa rispetto a un SNF (vedi Tabella 2 ). Questo risultato è stato in linea con la ricerca condotta da Brink et al 13 che ha studiato pazienti nell’assistenza domiciliare e ha scoperto che più pazienti con diagnosi di cancro terminale sono rimasti a casa piuttosto che entrare in un SNF o LTC.

Lo stadio cronico 4 PU / Is potrebbe non chiudersi nel tempo, ma questa quantità di tempo non è ben definita. 14 PU / IS cronico può iniziare in modo superficiale come stadio 1 o stadio 2, quindi passare a uno spessore completo o allo stadio 3, stadio 4 o PU / I non trasferibile. Questa traiettoria può essere evitata con interventi precoci di Braden, tra cui ridistribuzione della pressione, miglioramento della nutrizione e controllo dell’umidità. 10 Alcuni PAD di stadio 4 impiegano anni per chiudersi o non chiudono affatto e possono richiedere un intervento di chirurgia ricostruttiva. 10Gli autori sospettano che l’alta percentuale di queste ulcere più profonde documentate in studio siano indicative del fatto che siano state lì per un periodo di tempo prolungato invece di essersi sviluppate più recentemente. Gli autori attuali hanno riscontrato il maggior numero di pazienti da casa e SNF ammessi con POA PU / I in stadio 3, stadio 4 e ulcere insostenibili. Simile alle scoperte attuali, studi di coorte retrospettivi 7,15hanno riscontrato che i pazienti hanno sviluppato ulcere a tutto spessore mentre si trovavano in un SNF o LTC, anche con la massima cura. Tuttavia, i pazienti a casa in genere non hanno accesso 24 ore su 24 a operatori sanitari qualificati, letti speciali, attrezzature per la tornitura e cure immediate per l’incontinenza che potrebbero aiutarli a evitare di sviluppare una PU / I. Questo potrebbe spiegare perché all’interno di questo studio, più del doppio dei pazienti sono stati ricoverati in ospedale da casa che da un SNF con PU / È in stadio avanzato (vedi Tabella 1 ).

I pazienti all’interno del gruppo SNF sono deceduti durante il periodo di studio con una percentuale superiore al 6% rispetto a quelli ammessi da casa; tuttavia, i pazienti con SNF erano più anziani e avevano un più alto tasso di malattia neurologica (ad es. paraplegia o tetraplegia). Un articolo 16 di revisione sistematica su EOL PU / Is (cioè, Kennedy Terminal Ulcer [KTU]) descrive un tipo di rottura della pelle che segnala la morte imminente, che appare improvvisamente (molto spesso sul sacro) e progredisce rapidamente, nonostante gli opportuni interventi clinici. Nel 1877, il Dr. Jean-Martin Charcot 17 descrisse gli stessi fenomeni, nominando l’ ominosi da decubito di ulcerazione cutanea , notando la rottura della pelle avvenuta poco prima della morte, simile alla KTU. Diversi ricercatori hanno argomentato se le KTU sono correlate all’insufficienza cutanea piuttosto che a una PU / I18 che si verifica in concordanza con la diminuita perfusione, 2 ischemia e fallimento multiorganico 19 del processo di morte. Uno studio retrospettivo di coorte 5 ha concluso che i residenti di LTC che avevano PU / Is avevano più probabilità di morire a causa della “fragilità e dell’elevato carico di malattia, e la morte non era un risultato diretto dell’ulcera”.

Come professionisti, i medici devono garantire che CAPU / I siano identificati precocemente e raccogliere dati importanti per aiutare con l’educazione e il supporto nella prevenzione del CAPU / I tra le persone a rischio. I dati di supporto dovrebbero includere l’origine del paziente al momento dello sviluppo del CAPU / I. Una volta identificata l’origine, il supporto educativo e le opportunità per la prevenzione e il trattamento potrebbero essere rivolti in modo specifico agli assistenti domiciliari o al personale delle strutture.

Un ulteriore e importante studio è stato che la documentazione sulla fonte di ammissione e la fase di PU era incompleta nella stragrande maggioranza dei record.

Considerazioni sul continuum assistenziale. Sebbene l’obiettivo generale sia quello di avere un’età del paziente in atto (nonostante la diagnosi), la politica futura dovrebbe includere le cliniche delle ferite con accesso a attrezzature speciali per la valutazione e il trattamento di pazienti a rischio per lo sviluppo di PU / Is. In alternativa, i medici infermieri dovrebbero essere in grado di valutare e ordinare il trattamento per i pazienti durante lo svolgimento di valutazioni complete del paziente e della ferita durante le visite a domicilio. Gli attuali consigli dei centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) suggeriscono che se i pazienti possono lasciare la loro casa, non sono idonei all’assistenza domiciliare. 1I risultati di questo studio suggeriscono la necessità di cure e trattamenti preventivi in ​​PU / I per migliorare la qualità della vita dei pazienti con mobilità limitata a lungo termine o per quelli con EOL. Identificare POA PU / Si presta come un’opportunità educativa per paziente / famiglia / CMS in merito allo sviluppo di PU / Is in persone con malattie acute e croniche e persone in EOL, indipendentemente dalla loro impostazione.

La pianificazione dello scarico di pazienti ospedalizzati con un punteggio Braden che suggerisce che sono a rischio di sviluppare un PU / I deve includere misure per aiutare a prevenire il loro sviluppo. L’istruzione alla dimissione ospedaliera o nelle cliniche dovrebbe includere un elenco di risorse e le superfici di ridistribuzione della pressione di base dovrebbero essere fornite al momento della dimissione dall’ospedale o dalla clinica.

Inoltre, è necessario lo sviluppo e il test di una scala di rischio PU / I per l’assistenza domiciliare. I dispositivi di assistenza al sollevatore del paziente dovrebbero essere disponibili in tutte le cliniche di assistenza primaria al fine di valutare la pelle dei pazienti con mobilità ridotta o ad alto rischio.

I pazienti (e coloro che si prendono cura della famiglia) hanno difficoltà a gestire la cura delle UP avanzate ma spesso vogliono rimanere nell’ambiente domestico. I pazienti che non hanno o non sono in grado di modificare il proprio stile di vita abbastanza da prevenire o chiudere la PU / È necessario accedere alla cura delle lesioni croniche / palliative. Le cure palliative per le ferite croniche e il supporto clinico in accordo con gli obiettivi del paziente dovrebbero essere forniti con il supporto infermieristico, a seconda dei casi.

Limitazioni

Lo studio potrebbe essere limitato perché gran parte dei dati erano incompleti per l’inserimento nel registro PU / I degli autori (cioè, un database completo per il registro CAPU / I non era disponibile, nonostante avesse 2340 IR per il 2017). I dati mancanti potrebbero aver cambiato le percentuali dei pazienti all’interno di ciascuna categoria, inclusa la morte per esito entro 1 anno dalla misurazione. Poiché gli autori disponevano di informazioni complete e valide limitate sulla stadiazione, la nomenclatura e la fonte di ammissione, molti potenziali record dei pazienti nel sistema IR sono stati esclusi dallo studio. Infine, considerando il design dello studio, le conclusioni sul tasso di sviluppo PU / I in ambito domestico o SNF devono essere interpretate con cautela. È possibile che siano stati ammessi meno residenti SNF o LTC che hanno avuto un PU / I perché hanno avuto accesso a risorse di assistenza infermieristica, mentre le persone che vivono a casa di solito no. I tassi di ammissione complessivi per residenza del paziente non sono stati esaminati.

Conclusione

Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA in un ospedale per acuti a domicilio o in un setting SNF o LTC. I risultati indicano anche che la documentazione PU / I nelle strutture per l’assistenza acuta rimane tutt’altro che ottimale. La stragrande maggioranza dei pazienti ammessi con PU / Is sono stati ammessi da casa. I pazienti che vivevano a casa erano anche più giovani e avevano un più alto tasso di lesioni del midollo spinale. La percentuale di PU / I stadio avanzato (stadio 3, stadio 4 o non disponibile) era simile indipendentemente dall’impostazione dell’assistenza. La percentuale di pazienti in dialisi, con malattie cardiovascolari, morte entro 1 anno e trattamento EOL è stata leggermente superiore nel gruppo SNF. La percentuale di pazienti oncologici con PU / Is era leggermente più alta nella famiglia rispetto al gruppo SNF.

[Tratto da: www.o-wm.com ]

Unità di misura: umanizzazione

Accoglienza, ospitalità, comprensione, informazione: sono solo alcuni dei concetti che provano a tradurre, senza essere esaustivi, il concetto di “umanizzazione” in Sanità, l’insieme cioè, dei comportamenti fatti propri dal Sistema Sanitario per fornire un servizio rispettoso delle esigenze relazionali, organizzative, strutturali delle persone che vi accedono. Ma per migliorare, si sa, si deve partire dalla analisi reale della situazione, dai suoi punti di forza e di debolezza. Per questo parliamo di umanizzazione con l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali – AGENAS, che da sette anni porta avanti un progetto ambizioso che ha gettato le basi per rendere permanente la verifica periodica del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero nel nostro Paese.

“Umanizzazione delle cure”. Dott.ssa Carzaniga, ci racconta di cosa si tratta?

A partire dal 2012, l’AGENAS ha promosso un programma per il miglioramento continuo del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero per acuti (ospedali e case di cura private accreditate), in collaborazione con tutte le Regioni e Province Autonome, con i professionisti sanitari delle strutture di ricovero, con esperti di Cittadinanzattiva e con i cittadini appartenenti a circa 300 associazioni di tutela e volontariato presenti sul territorio nazionale.
Questi anni di comune lavoro hanno permesso di costruire, sperimentare e applicare strumenti per la valutazione e il miglioramento dell’umanizzazione, intesa come “impegno delle strutture a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica”. Strumenti comuni, che sono stati applicati in tutte le Regioni e Province autonome per misurare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero, al fine di individuare eventuali aspetti critici da poter migliorare.
Ciò che contraddistingue questo programma è il coinvolgimento attivo dei cittadini in tutte le fasi della valutazione e del miglioramento. Protagonisti del gruppo di lavoro (équipe locale) sono infatti professionisti sanitari e cittadini delle associazioni che, sulla base di quanto osservato e analizzato in loco, rispondono alle domande contenute in una apposita checklist, attraverso la quale vengono valutati specifici aspetti dell’umanizzazione dell’ospedale visitato. Sulla base della “fotografia” che emerge da questa valutazione, la stessa équipe locale può individuare le criticità sulla quali proporre puntuali azioni di miglioramento alle Direzioni generali delle Aziende. L’équipe locale partecipa, inoltre, alla diffusione dei risultati della valutazione e al monitoraggio dell’attuazione delle azioni di miglioramento condivise con le Direzioni generali. I cittadini, inoltre, fanno parte delle Cabine di Regia Regionali, quei gruppi di coordinamento che hanno il compito in ogni Regione/Pa di promuovere, sostenere e armonizzare le attività di valutazione e miglioramento partecipati che si attuano nelle diverse strutture di ricovero.
Un lavoro intenso che è cresciuto negli anni, basti pensare che nel periodo 2017-2018 hanno partecipato oltre 800 professionisti e operatori sanitari insieme a più di 700 cittadini appartenenti a circa 300 associazioni di tutela e volontariato, in 417 strutture di ricovero (Ospedali a gestione diretta, Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere Universitarie – Policlinici, IRCCS e Case di cura private accreditate).

Quali sono le dimensioni indagate dal progetto?

Attraverso un preliminare studio della letteratura ed esperienze nazionali e internazionali, ed un successivo lavoro di condivisione tra esperti di Agenas, di Cittadinanzattiva e delle Regioni e Province Autonome si è giunti ad individuare 4 grandi aree in cui è stato articolato il tema dell’umanizzazione.
L’area 1 – Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona: è diretta a valutare quanto l’ospedale conformi la propria struttura organizzativa e i propri processi assistenziali ad un approccio orientato ai bisogni dei pazienti, intesi e trattati come singole individualità, cioè come persone portatrici di specifici bisogni, valori e aspettative, legati al genere, all’età, alla cultura d’origine.
L’ Area 2 – Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura: analizza gli aspetti fisici e strutturali degli ospedali, con particolare riferimento ai requisiti di accessibilità, all’orientamento e ai percorsi che sono in grado di incidere in modo rilevante sul livello di umanizzazione delle strutture di ricovero.
L’Area 3 – Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza: valuta elementi finalizzati ad agevolare gli utenti nell’accesso alle informazioni e ai documenti sanitari che li riguardano, oltre che alle prestazioni.
Area 4 – Cura della relazione con il paziente/cittadino: fotografa quegli elementi che indicano il grado di attenzione di un ospedale nei confronti dei fruitori, non solo verso i pazienti, ma anche nei riguardi di tutti coloro che, a vario titolo, entrano in contatto con la struttura sanitaria in esame.

Ci fa degli esempi pratici di “umanizzazione”?

Possiamo trarre diversi e numerosi esempi direttamente dalle domande presenti nella checklist. Si valuta, ad esempio, se è garantito il supporto psicologico per i pazienti oncologici o le persone ricoverate per un trapianto d’organo; se sono stati adottati protocolli per il trattamento del dolore e se nella cartella clinica sono presenti strumenti per la valutazione del dolore; se è data la possibilità di scegliere un servizio funebre secondo le convinzioni etiche religiose del soggetto deceduto, compresa la possibilità per i congiunti d’intervenire personalmente nella ricomposizione della salma secondo il rito di appartenenza. Si pensi, ancora al rispetto delle procedure operative attraverso le quali al momento delle dimissioni è garantita la continuità delle cure con passaggio ad altro setting assistenziale (Assistenza Domiciliare Integrata, Residenze Sanitarie Assistenziali, ecc.); se nell’ospedale sono disponibili soluzioni per superare le barriere architettoniche e sensoriali. Per quanto riguarda i pazienti più piccoli, grande importanza è data alla presenza di una sala operatoria “a misura di bambino” e di arredi adatti ai bambini o pareti e corridoi colorati nei reparti di pediatria; Altri ambiti valutati riguardano tutte la semplificazione delle procedure di prenotazione delle prestazioni presso il CUP, l’ampliamento degli orari di apertura degli sportelli interni, la presenza di modalità alternative (tramite telefono, web, Medico di medicina generale, farmacie).

Quali sono i risultati dell’analisi realizzata? Il nostro è un sistema sanitario umano o no?

La prima e buona notizia è che il punteggio nazionale è più che sufficiente in tutte le 4 aree dell’umanizzazione, con l’Area 2 – Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura che ottiene il risultato migliore (7,3) su un punteggio che va da un minimo di 0 ad un massimo di 10. A seguire l’Area 4 – Cura della relazione con il paziente/cittadino (7,1), l’Area 1 – Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona (6,8) ed infine dall’Area 3 – Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza (6,6). L’analisi dei risultati, elaborata con Giorgia Duranti e Alessandro Lamanna, testimonia un diffuso impegno degli ospedali sul tema dell’umanizzazione che certamente è suscettibile di ulteriori miglioramenti.
Va specificato che all’interno di ciascuna delle 4 aree dell’umanizzazione si apprezza una certa variabilità dei risultati. Ci sono sotto-aree con risultati più che soddisfacenti, quali “logistica e segnaletica” (8,9); “rispetto della privacy” (7,6); “attenzione alla fragilità e ai bisogni della persona” (7,5); “relazione con il cittadino” (7,5). Altre, invece, hanno un punteggio più basso. È il caso della sotto-area “Impegno per la non-discriminazione culturale, etnica, religiosa” che riporta un punteggio di 5,6 indicativo dello sforzo che sta ancora compiendo il nostro Servizio Sanitario Nazionale per adattarsi alle esigenze di un’utenza sempre più multiculturale.
Una lettura trasversale delle 4 aree permette, inoltre, di apprezzare risultati di estremo interesse in alcuni ambiti assistenziali quali, ad esempio, l’assistenza ai bambini (pediatria), le cure intensive (Terapia Intensiva) e la gestione del dolore (ospedale senza dolore).
Rispetto alla Pediatria, ad esempio, quasi un terzo delle strutture valutate ottiene ottimi risultati (punteggio compreso tra 9 e 10) e più di un terzo si colloca bene con un punteggio tra 7 e 9. La presenza di attività per favorire le esigenze ludiche del bambino e promuoverne le emozioni positive e la possibilità che il genitore sia presente in sala di preanestesia e risveglio in caso di interventi chirurgici o esami invasivi sono pratiche ormai molto diffuse nelle strutture oggetto della valutazione. Mentre, in merito al tema delle Terapie Intensive, emerge l’impegno delle strutture valutate per favorire la privacy dei pazienti e loro familiari durante l’orario di visita anche tramite accorgimenti per limitare la visibilità, mentre fatica a decollare ancora il modello delle “terapie intensive aperte”, le terapie intensive in cui si estendono gli orari di accesso ai visitatori e si limita l’obbligo per i visitatori di indossare dispositivi di barriera (cuffia, camice, maschera, guanti), salvo casi particolari. Il tema dell’Ospedale senza dolore si dimostra quello per il quale le strutture valutate hanno dimostrato la maggior attenzione ed i migliori risultati. Si può affermare che alcuni capisaldi di un’adeguata gestione del dolore sono ampiamente assicurati come ad esempio la disponibilità di strumenti per la valutazione del dolore, l’adozione di linee guida e/o protocolli per il trattamento del dolore con particolare riguardo ad alcune aree assistenziali quali quella oncologica e post-operatoria.

Quali sono le regioni più virtuose?

Nel rispetto delle finalità del programma, non utilizziamo i dati per redigere classifiche, ma unicamente allo scopo di “misurare per migliorare”, anche alla luce del fatto che sinora l’adesione delle Regioni/Province autonome e delle strutture di ricovero è di tipo volontario. Tutte le strutture che volontariamente si sottopongono alla valutazione di professionisti e cittadini, rivelano un’attitudine di per sé “virtuosa”, che potrà essere espressa in maniera ancora più compiuta attraverso l’impegno delle stesse strutture sui piani di miglioramento proposti dalle équipe locali.

I territori hanno partecipato di buon grado o avete incontrato delle resistenze?

Nel corso di questi anni, tutte le Regioni e Province autonome hanno preso parte alla valutazione partecipata dell’umanizzazione. Pur con diversi livelli di coinvolgimento, tale partecipazione testimonia come l’umanizzazione dell’assistenza sia un tema molto sentito in tutte le diverse realtà del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Questo processo di valutazione e soprattutto gli indicatori, verranno messi a sistema o rimarranno appannaggio di questo innovativo progetto?

Come ha già avuto occasione di affermare il Direttore Generale dell’AGENAS, Francesco Bevere in occasione della presentazione dei risultati dell’indagine sull’umanizzazione: “AGENAS è impegnata a garantire che il prossimo Patto per la salute rafforzi la necessità di dotarsi di indicatori per il monitoraggio della capacità di accoglienza delle nostre strutture di cura, perché ambienti confortevoli e personale sanitario sensibile a tutte le esigenze dei malati rappresentano essi stessi straordinari strumenti terapeutici”.

Cosa avete in programma per il 2019?

Siamo già al lavoro con le Regioni e P.A e con i diversi portatori di interesse. Insieme stiamo valutando possibili sviluppi del programma di umanizzazione, che potrebbero essere già presenti nel Patto per la Salute in dirittura d’arrivo.

 

[Tratto da: www.apmar.it ]

Giornata del Sollievo. Bevere: tempi maturi per istituire Osservatorio nazionale per l’umanizzazione delle cure. Patto per la Salute è l’occasione giusta.

«Il Patto per la Salute in itinere rappresenta un’occasione immancabile per rendere ancora più alta l’attenzione del nostro sistema sanitario nei confronti della persona. Una sensibilità verso il tema dell’umanizzazione delle cure, del dolore e delle cure palliative avviata con il vecchio Patto per la Salute, che dobbiamo capitalizzare e non disperdere. Lo dichiara Francesco Bevere, Direttore Generale di AGENAS, in occasione della XVIII Giornata Nazionale del Sollievo.
«I risultati dell’ultimo programma di promozione e misurazione dell’umanizzazione delle cure effettuato da AGENAS, che ha visto la partecipazione convinta di tutte le Regioni e delle Province autonome dimostra che siamo già sulla strada giusta – prosegue Bevere. L’istituzione di un Osservatorio nazionale per l’umanizzazione delle cure e dei luoghi di cura presso AGENAS, sede naturale di realizzazione delle attività di monitoraggio e da anni impegnata su questo tema, consentirebbe, assieme a tutte le Regioni, di rilevare costantemente ed omogeneamente il miglioramento del grado di umanizzazione dei nostri ospedali e in ogni luogo di cura, nonché di monitorare l’attivazione di reti delle cure palliative, come affermato dal Ministro Grillo».
«Non dimentichiamo che l’umanizzazione delle cure è tra le dimensioni più rilevanti per valutare la performance delle strutture sanitarie, poiché siamo fermamente convinti che ognuno di noi, soprattutto nei momenti di maggiore fragilità, abbia diritto ad essere accolto in un luogo che esprima interventi sanitari di alta intensità ma che, parallelamente, sia capace di saper accogliere e prendersi cura delle persone, anche dal punto di vista umano. E questo, per chi è abilitato a misurare le performance degli ospedali, farà la differenza», conclude Bevere.

[Tratto da: www.agenas.it ]