Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?

Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita. 

Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici. 

In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.

Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati ​​da bovini e suini

PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3

La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4

In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4

Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente

Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6

Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8

Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce. 

In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14

La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.

Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro. 

La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita. 

Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA. 

Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti

Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli. 

Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.   

A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti. 

Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti. 

Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti. 

A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale. 

Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

In conclusione

Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco, 

Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.

Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Valutare le calzature nei pazienti con diabete

Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta  delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.

Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.

Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie

 Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.

 Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.

 Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.

Ispeziona l’interno delle scarpe

 Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.

 Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.

 Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.

 Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.

Osservare per una corretta vestibilità

 Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.

 Controlla la lunghezza del tallone-palla:

 Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.

 Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.

 Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.

 Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.

 Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.

 Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.

 Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.

Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito

 Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:

• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.

• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.

• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.

 Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.

 Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:

 I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.

 Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.

Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale

 La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.

 La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.

 La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.

 La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.

• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).

Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.

L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.

Fornire l’educazione del paziente

L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:

 cambiare le scarpe due volte al giorno

 assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione

 controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.

Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe. 

[Tratto da: 04 ]

Substantial and Sustained Improvements in Blood Pressure, Weight and Lipid Profiles from a Carbohydrate Restricted Diet: An Observational Study of Insulin Resistant Patients in Primary Care

Hypertension is the second biggest known global risk factor for disease after poor diet; perhaps lifestyle interventions are underutilized? In a previous small pilot study, it was found that a low carbohydrate diet was associated with significant improvements in blood pressure, weight, ‘deprescribing’ of medications and lipid profiles. We were interested to investigate if these results would be replicated in a larger study based in ‘real world’ GP practice. 154 patients with type 2 diabetes or impaired glucose tolerance were recruited into an observational cohort study in primary care. The effects of a low carbohydrate diet sustained for an average of two years (interquartile range 10–32 months) on cardiovascular risk factors were examined. Results demonstrate significant and substantial reductions in blood pressure (mean reduction of systolic BP 10.9 mmHg (interquartile range 0–22 mmHg) (p < 0.0001), mean reduction in diastolic BP 6.3 mmHg (interquartile range 0–12.8 mmHg) (p < 0.0001) and mean weight reduction of 9.5 Kg (interquartile range 5–13 Kg) (p < 0.0001) together with marked improvement in lipid profiles. This occurred despite a 20% reduction in anti-hypertensive medications. This novel and potentially highly effective dietary modification, done very cheaply alongside routine care, offers hope that should be tested in a large prospective trial.

[Tratto da: www.mdpi.com ]

Dichiarazioni di consenso sulla gestione chirurgica dell’osteomielite del piede diabetico

L’osteomielite diabetica del piede (DFO) è associata a un tasso più elevato di amputazione sopra la caviglia. Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, mancano prove di alta qualità disponibili relative alla sua gestione. La mancanza di linee guida basate sull’evidenza ha portato a vari approcci alla condizione. Gli autori si sono consultati con 14 chirurghi esperti e hanno usato la metodologia Delphi per ottenere consenso sulla diagnosi, il trattamento e la gestione del DFO. Gli autori chiedono studi più solidi e linee guida più chiare per migliorare i risultati del trattamento chirurgico.

Le ulcere del piede si verificano in circa il 6% delle persone con diabete negli Stati Uniti che sono coperte dall’assicurazione Medicare per le persone anziane (Margolis et al, 2011) e vi è una prevalenza del 2,5% nel Regno Unito (Abbott et al, 2002) e diabetici l’osteomielite del piede (DFO) può essere presente in gran parte di queste ulcere (circa il 20%) (Lavery et al, 2009). La presenza di DFO è stata associata ad un aumento del tasso di amputazione sopra la caviglia (Saltoglu et al, 2015). Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, le attuali linee guida forniscono solo raccomandazioni generali per la gestione del DFO e citano un livello di evidenza classificato come “basso” (Lipsky et al 2012). In assenza di dati di alta qualità sugli esiti del DFO con vari approcci terapeutici, ci sono sostanziali variazioni nella pratica. La Figura 1illustra due esempi di DFO.

Diversi centri sembrano preferire un approccio principalmente chirurgico (Shaikh et al, 2013), un approccio principalmente medico (non chirurgico) (Game and Jeffcoate, 2008; Senneville et al, 2008), o una loro combinazione (Embil et al, 2006 ).

Gli autori hanno pubblicato uno studio (Allahabadi et al, 2016) che descrive un tentativo di stabilire un certo consenso di opinioni di esperti sulla gestione chirurgica del DFO che potrebbero aiutare i clinici fino a quando non saranno disponibili ricerche di qualità migliore. I relatori avevano una notevole esperienza clinica e / o di ricerca nel DFO nei settori della chirurgia ortopedica, podiatrica, vascolare, generale e plastica. Il pannello iniziale comprendeva 13 chirurghi, la maggior parte dei quali erano chirurghi podologi. Un quattordicesimo panelist (un chirurgo) è stato aggiunto dopo il questionario iniziale.

Sono stati inviati ai panelisti questionari a risposta aperta per conoscere le attuali pratiche e opinioni su vari argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO. Tutte le domande riguardavano pazienti con DFO senza significativa insufficienza arteriosa o hardware metallo-osso. I panelisti hanno fornito risposte tramite dichiarazioni scritte o risposte verbali durante un’intervista telefonica. Le risposte di questo questionario aperto iniziale sono state usate per scrivere 63 dichiarazioni iniziali.

La metodologia Delphi è stata quindi utilizzata per valutare ogni affermazione. La metodologia Delphi è un processo interattivo in cui un gruppo di esperti risponde anonimamente a una serie di questionari.

I panelisti hanno valutato il loro accordo con ciascuna delle affermazioni usando una scala di Likert a nove punti, dove 1 = completamente in disaccordo, 5 = neutro e 9 = completamente d’accordo. Ulteriori commenti o spiegazioni potrebbero essere forniti per ogni affermazione. Il consenso è stato definito come un punteggio Likert panelist medio di ≥7. Ogni round di risposte è stato seguito da feedback in cui ciascun panelist ha ricevuto una registrazione della propria risposta individuale e della risposta mediana per ciascun elemento.

Dopo questo feedback, ai panelisti è stato chiesto di votare nuovamente su tutte le dichiarazioni che avevano un punteggio medio che andava da 6,50 a 6,99. Se il feedback scritto dei panelisti ha suggerito cambiamenti che potrebbero portare ad un accordo di consenso, gli articoli sono stati modificati. Nel primo turno di votazioni, 33 voci hanno raggiunto un accordo di consenso e cinque dichiarazioni aggiuntive hanno raggiunto il consenso dopo un secondo e un terzo turno di votazioni.

Diagnosi iniziale e selezione dei pazienti per la gestione chirurgica
Vi è stato consenso su sette affermazioni relative alla diagnosi iniziale e alla selezione dei pazienti per la gestione chirurgica del DFO, tra cui:

  • La presenza di osso trabecolare esposto cronicamente è sufficiente per una diagnosi di DFO.
  • La risonanza magnetica (MRI) o la biopsia ossea erano utili modalità diagnostiche di seconda linea per confermare una diagnosi di DFO che era incerta dopo l’esame clinico e i soli raggi X.
  • La gestione principalmente chirurgica è preferibile per un paziente con evidenza di tossicità sistemica, valvola cardiaca protesica o evidenza di uno spazio articolare aperto o infetto, osso necrotico, osso trabecolare esposto cronicamente, sostanziale distruzione corticale o altra frammentazione ossea osservata ai raggi X.

Gestione intraoperatoria È
stato raggiunto il consenso su 15 dichiarazioni relative alla gestione intraoperatoria, tra cui la raccomandazione di:

  • Gestione operativa delle infezioni profonde dei tessuti molli 3–7 giorni prima della resezione definitiva dell’osso.
  • Considerando medicazioni a pressione negativa con terapia di instillazione per l’infezione concomitante di tessuti molli.
  • Usa una sega elettrica per resecare l’osso fino a quando il chirurgo non vede un margine apparentemente grossolanamente sano.
  • Raccogliere campioni operativi di osso gravemente anormale e dell’osso prossimale più resecato (il margine osseo) e inviare sia istopatologia che coltura.
  • Prendi in considerazione le procedure di chirurgia aggiuntiva del piede (incluso l’allungamento del tendine d’Achille) per affrontare i problemi biomeccanici, sostenere la guarigione delle ferite e ridurre il rischio di reulcerazione o di trasferimento delle ulcere.

I panelisti hanno considerato l’ostectomia parziale dell’osso affetto da DFO un’alternativa accettabile all’amputazione del raggio metatarsale.

Gestione postoperatoria
In materia di gestione postoperatoria del DFO, i membri del panel hanno raggiunto il consenso su 10 affermazioni, raccomandando:

  • Elezione della chiusura primaria quando possibile, o utilizzo della terapia con ferite a pressione negativa, medicazioni assorbenti, non aderenti o innesto cutaneo autologo quando non è possibile.
  • Lo scarico della pressione del piede interessato è importante; questo può essere realizzato con un deambulatore per il cast rimovibile o con stecche posteriori, oppure – se il DFO è limitato a una punta o associato solo a una ferita al piede dorsale – una scarpa a punta aperta con inserti multidensità.
  • Se necessario, prendere in considerazione un supporto aggiuntivo sotto forma di bastoncini, stampelle o deambulatori di tipo rollator.
  • Postoperatorio, se uno qualsiasi dei campioni intraoperatori inviati per patologia e microbiologia presentava risultati compatibili con l’infezione ossea, somministrare un trattamento antibiotico postoperatorio per sei o più settimane.

I membri del panel non sono stati in grado di raggiungere un accordo di consenso su quando rimuovere la medicazione iniziale dopo l’operazione, con risposte che vanno da 24 ore a diversi giorni.

Altre questioni I
panelisti hanno raggiunto un consenso su sei dichiarazioni su altri argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO:

  • Un approccio multidisciplinare / interdisciplinare migliora i risultati del trattamento e riduce il tasso di amputazione delle gambe
  • Stabilire la stabilità biomeccanica del piede è fondamentale per la guarigione delle ferite e minimizzare la reulcerazione.
  • L’estensione inadeguata della resezione ossea è una causa importante del fallimento del trattamento con DFO.
  • Non ci sono definizioni ampiamente accettate di fallimento o successo del trattamento e linee guida per il monitoraggio della risposta post-operatoria al trattamento.
  • Non ci sono definizioni standard di fallimento del trattamento o successo.
  • La percentuale di amputazione prevista dovrebbe essere <10% quando l’osteomielite del piede diabetico non è associata a hardware protesico o malattia dell’arteria periferica.

Conclusione
Questo studio è stato intrapreso a causa delle variazioni nella pratica che derivano dalla mancanza di prove fondate relative alla gestione chirurgica del DFO. Nonostante l’elevata e crescente incidenza di DFO e l’elevata percentuale di casi che richiedono una gestione chirurgica, mancano sufficienti studi clinici ben progettati. Al momento del nostro studio, siamo riusciti a trovare solo due studi randomizzati controllati pubblicati specifici per DFO, che hanno coinvolto 40 e 52 pazienti (Lázaro-Martínez et al, 2014; Tone et al, 2015). In confronto, recenti serie osservative e studi randomizzati per pazienti con melanoma maligno – una condizione con un’incidenza leggermente inferiore rispetto al DFO – hanno incluso 2.100 e 423 pazienti (Kim et al, 2015; Long et al, 2015). Sebbene i clinici debbano utilizzare le dichiarazioni di consenso create utilizzando la metodologia Delphi in cui permangono incertezze (Kim et al, 2015), gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati comprovati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO.

Molte delle dichiarazioni prese in considerazione dai nostri esperti, comprese quelle su alcune questioni fondamentali relative alla gestione del DFO, non hanno raggiunto un consenso, tra cui:

  • Se la combinazione di storia, esame fisico e radiografie semplici è sufficiente per stabilire la diagnosi di DFO.
  • Se i livelli di sedimentazione eritrocitaria o la proteina C reattiva sono utili nella diagnosi di DFO.
  • L’esistenza o influenza della cosiddetta “malattia dei piccoli vasi” sugli esiti del trattamento con DFO.

Gli autori hanno calcolato deviazioni standard per quantificare l’ampiezza della gamma di risposte a queste e tutte le altre dichiarazioni che non hanno raggiunto un accordo di consenso e le hanno riportate in file supplementari pubblicati insieme al manoscritto principale (Allahabadi et al, 2016). Si spera che altri investigatori prenderanno in considerazione ulteriori ricerche su alcune aree di disaccordo per stabilire con maggiore fermezza gli aspetti di base della gestione essenziale del DFO.

In sintesi, la metodologia Delphi è stata utilizzata per identificare una serie di dichiarazioni che hanno raggiunto un accordo di consenso tra un gruppo di esperti nella gestione chirurgica del DFO. Queste dichiarazioni possono servire come punto di partenza per fornire una guida provvisoria alla gestione clinica del DFO e possono identificare aree in cui è probabile che ricerche mirate forniscano informazioni utili.

[Tratto da: www.diabeticfootcanadajournal.ca ]

Efficacia clinica delle calzature terapeutiche con suola a bilanciere nella prevenzione delle recidive nelle persone in remissione del piede diabetico: risultati di un RCT

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Dati superbi di Lazaro-Martinez e colleghi suggeriscono fortemente che l’aggiunta di una suola a bilanciere può essere superiore a una scarpa terapeutica ben calzante.

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sfondo

Le calzature terapeutiche diventano la prima linea di trattamento nella prevenzione dell’ulcera del piede diabetico e nelle future complicanze del diabete. Studi precedenti e il gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico hanno descritto le calzature terapeutiche come un fattore protettivo per ridurre il rischio di ri-ulcerazione. In questo studio, abbiamo mirato ad analizzare l’efficacia di una suola rocker rigida per ridurre il tasso di recidiva delle ulcere plantari nei pazienti con piede diabetico.

Metodi

Tra giugno 2016 e dicembre 2017, abbiamo condotto uno studio controllato randomizzato in un’unità specializzata per piede diabetico.

Partecipanti e intervento

Cinquantuno pazienti con neuropatia diabetica che hanno avuto un’ulcera plantare recentemente guarita sono stati randomizzati consecutivamente nei seguenti due gruppi: calzature terapeutiche con suola semirigida (controllo) o calzature terapeutiche con suola a bilanciere rigida (sperimentale). Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati seguiti per 6 mesi (una visita ogni 30 ± 2 giorni) o fino allo sviluppo di un evento di recidiva.

Principale risultato e misura

La misura dell’outcome primario era la ricorrenza di ulcere nell’aspetto plantare del piede.

I risultati

Un totale di 51 pazienti sono stati randomizzati ai gruppi di controllo e sperimentali. Il tempo mediano di follow-up era di 26 [IQR-4.4-26.1] settimane per entrambi i gruppi. Su base intention-to-treat, 16 (64%) e 6 (23%) pazienti nei gruppi di controllo e sperimentali hanno avuto recidive di ulcera, rispettivamente. Tra il gruppo con> 60% di aderenza alle calzature terapeutiche, l’analisi multivariata ha dimostrato che la suola rigida oscillante ha migliorato il tempo di sopravvivenza senza recidive dell’ulcera nei pazienti diabetici con polineuropatia e storia della DFU (P = 0,019, intervallo di confidenza del 95%, 0,086-0,807; rapporto, 0,263).

Conclusioni

Raccomandiamo l’uso di calzature terapeutiche con suola a bilanciere rigida nei pazienti con diabete con polineuropatia e storia di ulcera diabetica del piede per ridurre il rischio di recidiva dell’ulcera plantare.

[Tratto da: www.diabeticfootonline.com ]23

Una descrizione canadese basata sulla popolazione delle indicazioni per amputazioni e risultati degli arti inferiori

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. L’obiettivo di questo studio era di descrivere le indicazioni e gli esiti delle amputazioni degli arti inferiori nella popolazione canadese.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo su tutti i pazienti adulti sottoposti a amputazione degli arti inferiori in Canada tra il 2006 e il 2009. I pazienti sono stati identificati dal Database Estratto di scarico del Canadian Institute for Health Information, che include tutti i ricoveri ospedalieri in tutto il Canada ad eccezione della provincia del Quebec. Pediatrico, trauma e pazienti ambulatoriali sono stati esclusi.

Risultati

Durante il periodo di studio, 5342 pazienti sono stati sottoposti ad amputazione degli arti inferiori in 207 ospedali canadesi. L’età media era 67 ± 13 anni e il 68% erano uomini. Le amputazioni erano più frequentemente indicate dopo l’ammissione per complicanze diabetiche (81%), malattie cardiovascolari (6%) o cancro (3%). In totale, il 65% dei pazienti è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera o di assistenza a lungo termine e il 26% è stato dimesso a casa con o senza supporto extra. La maggior parte dei pazienti era diabetica (96%) e la maggior parte (65%) ha richiesto un’amputazione sotto il ginocchio. I predittori di una degenza prolungata (> 7 giorni) comprendevano l’amputazione eseguita da un chirurgo generale; fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia o iperlipidemia; e subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick,

Conclusione

Vi è variabilità nella consegna delle amputazioni degli arti inferiori e degli scarichi ospedalieri postoperatori tra specialisti chirurgici e regioni in tutto il Canada. È necessario un lavoro futuro per studiare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per ridurre i ricoveri ospedalieri postoperatori.

Nonostante gli avanzamenti nei trattamenti di salvataggio degli arti, le amputazioni degli arti inferiori continuano a rappresentare una sfida importante per la salute. Negli Stati Uniti, ad esempio, ci sono più di 1,6 milioni di amputati, e si prevede che tale numero raddoppierà a 3,6 milioni entro il 2050.  Vi è una grande variabilità nell’incidenza globale annuale di amputazioni, che varia tra 0,4 e 116 amputazioni per 10.000 persone.  rassicurante, tuttavia, i tassi di amputazione non sono aumentati in diversi decenni, probabilmente a causa di migliori strategie di prevenzione chirurgica e medica. 

Tra i molti fattori di rischio che si traducono in un paziente che richiede un’amputazione, il diabete è il più importante e colpisce 1 su 3 britannici e quasi la metà degli amputati australiani.  amputati diabetici hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca, ulteriore amputazione e morte rispetto agli amputati non diabetici. 

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. Lo scopo di questo studio era di indagare le tendenze nelle amputazioni degli arti inferiori tra i pazienti canadesi e descrivere i risultati clinici associati.

Metodi

Abbiamo analizzato il Database degli estratti del discarico dell’Istituto canadese per la salute (CIHI) per gli anni 2006-2009 per identificare tutte le amputazioni degli arti inferiori.

Criteri di inclusione ed esclusione

L’analisi ha incluso cartelle cliniche acute di pazienti adulti (età ≥ 18 anni) che hanno ricevuto un’amputazione sopra o sotto il ginocchio per ischemia o malignità in un ospedale canadese (esclusa la provincia del Quebec, che non partecipa al database CIHI). Solo l’ammissione di indice per l’amputazione è stata inclusa nell’analisi. L’analisi ha escluso pazienti pediatrici e traumatologici e pazienti ambulatoriali.

Identificazione del paziente

Per identificare i pazienti, abbiamo interrogato il database CIHI per i codici di classificazione canadese degli interventi sanitari (CCI) “1.VC.93” (amputazioni femorali, che includono tutte le amputazioni sopra il ginocchio) o “1.VQ.93” (tibiale e amputazioni fibulari, che includono tutte le amputazioni sotto il ginocchio, piedi e piedi) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di intervento, e la Classificazione statistica internazionale delle malattie e problemi di salute correlati, 10 ° codice canadese (ICD-10-CA) “E10- E14 “(diabete mellito) o” C00-C97 “(neoplasie maligne) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di diagnosi.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono state generate per variabili continue e categoriali. Laddove appropriato, abbiamo stratificato l’analisi in base al tipo di chirurgo che ha eseguito l’amputazione iniziale: chirurgo vascolare, ortopedico, generale o “altro”. La “altra” categoria comprendeva principalmente chirurghi plastici e podologi.

Abbiamo sviluppato modelli di regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla degenza prolungata (> 7 giorni) dopo un’amputazione di indice, dimissione domiciliare e morte in ospedale. I modelli di regressione controllati per il tipo di chirurgo che eseguiva l’amputazione iniziale (categoria di riferimento: chirurgo vascolare), sesso femminile, tipo di ospedale (comunità v. Accademico), età, provincia (categoria di riferimento: provincia dell’Ontario), tipo di amputazione (categoria di riferimento: amputazione sotto il ginocchio), diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica (IHD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF), iperlipidemia e se il paziente ha subito una reamputazione sulla stessa ammissione. A causa dei loro numeri relativamente piccoli, abbiamo analizzato i pazienti provenienti dallo Yukon, dai Territori del Nord-Ovest e dal Nunavut come parte di una singola categoria dei “territori settentrionali”.p <0,05.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando la versione 9.3 del software di statistica SAS (SAS Institute Inc.). Abbiamo ottenuto l’approvazione per questo studio dal Comitato per la privacy, la riservatezza e la sicurezza di CIHI e il comitato etico per la ricerca dell’Università della Sanità dell’Università di Toronto. La ricerca è stata condotta utilizzando un database anonimo di migliaia di pazienti amputati e non è stato ritenuto necessario ottenere il consenso dai singoli pazienti.

Risultati

Nel nostro set di dati sono state identificate un totale di 5342 amputazioni agli arti inferiori dell’indice. Di questi, 1382 amputazioni sono state eseguite nel 2006, 1382 nel 2007, 1288 nel 2008 e 1290 nel 2009. I pazienti sono stati trattati in 207 diversi ospedali in tutto il Canada. La maggior parte delle amputazioni (53%) ha avuto luogo in Ontario, la provincia più popolosa del Canada, seguita da British Columbia (12%) e Alberta (10%). Le caratteristiche del paziente basale sono delineate nella Tabella 1 . La maggior parte dei pazienti erano uomini e di età superiore ai 65 anni. La maggior parte (96%) era diabetica e la maggior parte (65%) ha subito un’amputazione sotto il ginocchio. Le amputazioni hanno avuto luogo una mediana di 3 giorni dopo che i pazienti sono stati ricoverati in ospedale.

Tabella 1

Caratteristiche del paziente stratificate in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Caratteristica Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti *
VS OS GS Altro Totale
Età, media ± DS, anno 68 ± 12 66 ± 14 69 ± 12 66 ± 14 67 ± 13
Sesso maschile,% 68 69 67 64 68
Diabete 1840 (98) 1843 (92) 1305 (98) 127 (95) 5115 (96)
Ipertensione 683 (36) 675 (34) 364 (27) 50 (37) 1772 (33)
Cardiopatia ischemica 346 (18) 330 (17) 243 (18) 32 (24) 951 (18)
Insufficienza cardiaca congestizia 184 (10) 190 (10) 140 (10) 15 (11) 529 (10)
iperlipidemia 90 (5) 116 (6) 47 (4) 4 (3) 257 (5)
Ospedale didattico 1263 (67) 838 (42) 259 (19) 44 (33) 2404 (45)
Tipo di amputazione
 Sopra il ginocchio 663 (35) 386 (19) 454 (34) 37 (28) 1540 (29)
 Sotto il ginocchio 1083 (58) 1544 (77) 785 (59) 62 (46) 3474 (65)
 Caviglia 34 (2) 2 (0,1) 17 (1) 3 (2) 56 (1)
 Piede 78 (4) 48 (2) 62 (5) 25 (19) 213 (4)
 Dito del piede 21 (1) 13 (1) 17 (1) 7 (5) 58 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; SD = deviazione standard; VS = chirurgo vascolare.

* Salvo diversa indicazione.

Le complicanze diabetiche hanno rappresentato la maggior parte dei ricoveri ospedalieri ( Tabella 2 ). Quelle incluse ulcere ischemiche e neuropatiche secondarie al diabete di tipo 2 nell’81% dei pazienti, seguite da ulcere diabetiche di tipo 1 e “non specificate” nel resto dei pazienti. Mentre i tumori degli arti inferiori rappresentavano solo il 3% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, la maggior parte di questi (88%) è stata eseguita da chirurghi ortopedici.

Tavolo 2

Ammettere la diagnosi stratificata dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Diagnosi Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti
VS OS GS Altro Totale
Complicanze diabetiche 1622 (86) 1499 (75) 1101 (82) 97 (72) 4319 (81)
Tumore agli arti inferiori 2 (0,1) 133 (7) 9 (1) 7 (5) 151 (3)
Malattia muscoloscheletrica 30 (2) 135 (7) 30 (2) 8 (6) 203 (4)
Malattia della pelle 30 (2) 54 (3) 39 (3) 5 (4) 128 (2)
Convalescenza e fisioterapia 20 (1) 36 (2) 46 (3) 1 (1) 103 (2)
Infezione 17 (1) 34 (2) 23 (2) 4 (3) 78 (1)
Dolore e disagio non specificati 5 (0,3) 21 (1) 15 (1) 1 (1) 42 (1)
Insufficienza cardiaca 6 (0,3) 5 (0,3) 3 (0,2) 1 (1) 15 (0,3)
Infarto miocardico 6 (0,3) 3 (0,2) 2 (0,2) 0 11 (0,2)
Altre malattie cardiovascolari 125 (7) 56 (3) 59 (4) 9 (7) 249 (5)
Altre malattie 17 (1) 17 (1) 8 (1) 1 (1) 43 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I pazienti che hanno richiesto una reamput sono stati più comunemente sottoposti ad amputazione sotto il ginocchio (61%). Un’amputazione sopra il ginocchio è stata eseguita nel 22% e un’amputazione del piede nel 14% dei pazienti con reamputazione ( Fig. 1 ). Ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione sono state richieste in 537 (10%) pazienti.

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Tipo di reamputation eseguito sulla stessa ammissione stratificato dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

La durata media della degenza in ospedale varia a seconda del tipo di chirurgo che esegue la procedura. I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare sono stati ammessi per una mediana di 16 giorni, i pazienti ortopedici per 17 giorni, i pazienti con chirurgia generale per 19 giorni e altri 21 giorni. I pazienti che richiedevano la reamputazione hanno trascorso una mediana di 37 giorni in ospedale.

Una percentuale maggiore di pazienti (44%) è stata dimessa in una struttura di assistenza a lungo termine, mentre il 21% è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera ( Figura 2 ) e il 27% è stato dimesso a casa. La mortalità ospedaliera complessiva è stata del 9%. I pazienti che richiedevano una reamputazione e quelli che non richiedevano la reamputazione avevano entrambi una mortalità del 9%.

Un file esterno che contiene un'immagine, un'illustrazione, ecc. Il nome dell'oggetto è 0590099f2.jpg

Destinazione di dimissione del paziente stratificata in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I fattori associati a una degenza prolungata (> 7 giorni) sono elencati nella Tabella 3 . Subendo amputazione da un chirurgo generale; subendo amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick, o British Columbia; avere una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia; e subendo una reamputation sulla stessa ammissione tutti prevedevano una degenza ospedaliera più lunga. Fattori protettivi contro una prolungata degenza ospedaliera sono stati sottoposti alla procedura nella provincia di Saskatchewan e sottoposti ad amputazione sopra il ginocchio.

Tabella 3

I predittori di un ospedale prolungato (> 7 giorni) rimangono dopo un’amputazione dell’indice

Caratteristica O 95% CI valore p
Tipo di chirurgo
 Chirurgo vascolare Categoria di riferimento
 Chirurgo ortopedico 1.14 0,96-1,36 0.14
 Chirurgo generale 1.51 1,21-1,87 <0,001
 Altro chirurgo 0.96 0,59-1,57 0.88
Sesso femminile 0.97 0,83-1,12 0.64
Ospedale comunitario (v. Insegnamento) 0.98 0,83-1,16 0.83
Età 1 0,99-1,00 0.64
Provincia o territorio
 Ontario Categoria di riferimento
 Terranova e Labrador 3.50 1,99-6,15 <0,001
 Isola del Principe Edoardo 1.19 0,44-3,18 0.73
 nuova Scozia 1.18 0,86-1,64 0.31
 New Brunswick 1.83 1,12-2,99 0,020
 Manitoba 0,78 0,60-1,02 0,07
 Saskatchewan 0.51 0,38-0,70 <0,001
 Alberta 1.09 0,84-1,42 0.53
 British Columbia 1.62 1,25-2,08 <0,001
 Territori del Nord 0,34 0,06-1,96 0.22
Tipo di amputazione
 Sotto il ginocchio Categoria di riferimento
 Sopra il ginocchio 0.71 0,61-0,83 <0,001
 Piede 4.62 0,57-37,30 0.15
Fattori di rischio cardiovascolari
 Diabete 1.39 1,02-1,90 0,039
 Ipertensione 1.34 1,13-1,58 <0,001
 Cardiopatia ischemica 1.54 1,24-1,91 <0,001
 Insufficienza cardiaca congestizia 2.60 1,86-3,63 <0,001
 iperlipidemia 2.10 1,33-3,34 0.002
Reamputation sulla stessa ammissione 10.50 5,16-21,35 <0,001

CI = intervallo di confidenza; OR = odds ratio.

Fattori associati alla dimissione domiciliare piuttosto che ad un’altra struttura sanitaria dopo l’amputazione degli arti inferiori inclusa la chirurgia generale (odds ratio [OR] 1,2, intervallo di confidenza al 95% [CI] 1,02-1,5), sottoposti ad amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 3, IC 95% 2.2-4.2), Nuova Scozia (OR 1.5, IC 95% 1.2-2.1), New Brunswick (OR 1.5, IC 95%), Manitoba (OR 1.7, IC 95% 1.3- 2.1), Saskatchewan (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1), o British Columbia (OR 2.7, 95% CI 2.3-3.3); prolungata durata del soggiorno (OR 1,7, IC 95% 1,5-2); e una storia di diabete (OR 1,2, IC 95% 1.4-2.8).

Fattori associati alla morte in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori incluso essere un paziente di chirurgia ortopedica (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); età avanzata (O 1,02, IC 95% 1,01-1,03); subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 1.7, IC 95% 1-2.8), Isola Principe Edoardo (OR 2.7, IC 95% 1.1-6.9), Nuova Scozia (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.6) , New Brunswick (OR 2, 95% CI 1.2-3.3), o British Columbia (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1); avere un’amputazione sopra il ginocchio (OR 2.1, IC 95% 1,7-2,6); e una storia di IHD (OR 3, IC 95% 2.4-3.7) e CHD (OR 2.5, 1.9-3.2).

Discussione

I nostri risultati dimostrano una variabilità regionale e chirurgica nel parto e nei risultati associati alle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada.

Indicazioni per l’amputazione

L’ottantuno percento dei pazienti nel nostro set di dati ha subito un’amputazione degli arti inferiori durante un’ammissione ospedaliera per complicanze diabetiche. Il numero effettivo, tuttavia, è probabilmente più alto, in quanto altre diagnosi di ammissione, come malattie della pelle, infezioni e malattie cardiovascolari, possono essere anche secondarie al diabete. La nostra scoperta è coerente con le proporzioni precedentemente riportate di amputazioni dovute a complicanze diabetiche comprese tra il 25% e il 90% a livello globale.  Come tale, l’importanza di un adeguato supporto ambulatoriale per questi pazienti non può essere sopravvalutata. Un recente rapporto di Brooke e colleghi  dimostrato che i pazienti che ricevevano una gestione diabetica ambulatoriale di alta qualità avevano un recupero degli arti superiore e tassi di riammissione più bassi dopo l’intervento.

Approssimativamente il 3% dei pazienti è stato sottoposto ad amputazione per neoplasia delle estremità inferiori. Le più frequenti diagnosi di ammissione di neoplasie maligne erano “neoplasia maligna del tessuto connettivo e molle dell’arto inferiore, compresa l’anca” (34%), “neoplasie maligne lunghe ossa dell’arto inferiore” (21%), “neoplasie maligne dell’arto inferiore” , compreso l’anca “(10%) e” neoplasia maligna secondaria dell’osso e del midollo osseo “(10%). Il numero effettivo di amputazioni degli arti inferiori eseguite per malignità è probabilmente più alto, tuttavia, poiché il nostro database non includeva amputazioni pediatriche. I tumori maligni dell’osso, come l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, rappresentano il 6% di tutti i tumori maligni diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 20 anni e due terzi di questi si verificano negli arti inferiori. 

La maggior parte delle amputazioni eseguite da chirurghi generali (81%) e ortopedici (58%) sono state eseguite negli ospedali comunitari, mentre la maggior parte delle amputazioni eseguite dai chirurghi vascolari (67%) sono state eseguite nei centri accademici. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la chirurgia vascolare in Canada è sempre più concentrata negli ospedali terziari e nei grandi centri di riferimento, molti dei quali sono affiliati all’università. Pertanto, negli ospedali comunitari privi di supporto vascolare prontamente disponibile, è più probabile che le amputazioni vengano eseguite da chirurghi generali e ortopedici.

Reamputation sulla stessa ammissione

Circa il 10% dei pazienti ha richiesto ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione. Di questi, il 41% erano pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, mentre i pazienti di chirurgia ortopedica e generale rappresentavano ciascuno il 28% delle reamputazioni. In assenza di punteggi di morbilità del paziente all’interno del nostro set di dati, ipotizziamo che questo sia probabilmente il riflesso di uno stato di salute peggiore tra gli amputati della chirurgia vascolare piuttosto che qualsiasi differenza significativa nei risultati tecnici tra le varie specialità chirurgiche.

I nostri risultati sono leggermente inferiori al tasso di reinserimento anticipato del 13% riportato da Aulivola e colleghi  in una popolazione di amputati degli arti inferiori. I predittori precedentemente descritti di insufficienza del moncone al di sotto del ginocchio comprendono l’assenza di un polso popliteo e la presenza di dolore al riposo del vitello, perdita di tessuto del piede, trauma del moncone postoperatorio e infezione della ferita.  Allo stesso modo, una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e alterazione della deambulazione predicono anche la mancanza di successo dopo l’amputazione sotto il ginocchio. 

Durata del soggiorno in ospedale

Numerosi fattori hanno predetto una degenza prolungata (> 7 d) in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori. I pazienti sottoposti a chirurgia generale erano 1,5 volte più probabilità di rimanere più a lungo in ospedale rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al fatto che le amputazioni comprendono una proporzione più piccola di pratica di un chirurgo generale canadese rispetto alle pratiche dei chirurghi vascolari e ortopedici. Pertanto, i team di chirurgia generale hanno probabilmente meno esperienza con i complessi requisiti di dimissione degli amputati, il che potrebbe spiegare perché i loro pazienti trascorrono più tempo in ospedale dopo l’intervento. Inoltre, i chirurghi generici potrebbero eseguire amputazioni in ospedali più piccoli senza accesso alle risorse di scarico disponibili nei centri più grandi.

Le amputazioni eseguite in alcune province erano predittive di una degenza ospedaliera più lunga o più breve di quelle eseguite in Ontario. Questa tendenza può essere spiegata dalle variazioni regionali nell’accesso alle risorse ospedaliere e postdiscarica, come le strutture di riabilitazione e i sostegni della comunità postdiscarica, poiché la fornitura di assistenza sanitaria è principalmente responsabilità delle province canadesi.

La tendenza può anche essere spiegata dalle differenze nelle caratteristiche demografiche e socioeconomiche in tutto il paese. Le prime nazioni Canadesi, ad esempio, formano una percentuale maggiore della popolazione nelle province centrali e occidentali e hanno un carico sproporzionato di problemi sociali e problemi di salute rispetto al resto della popolazione.  Al contrario, gli immigrati più recenti in Canada si sono stabiliti in Ontario e sono saliti dal Sud-Est asiatico e dal subcontinente indiano, dove l’incidenza del diabete e di altri fattori di rischio cardiovascolare differisce da quella del resto della popolazione canadese. 

Non sorprende che i pazienti nel nostro studio con una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia avevano più probabilità di avere una degenza ospedaliera prolungata rispetto ad altri pazienti. Questi fattori di rischio sono probabilmente indicatori di uno stato di salute del paziente peggiore che predice risultati peggiori post-esame. Uno studio condotto da Hasanadka e colleghi  ha scoperto che comorbidità mediche, come ad esempio una storia di infarto miocardico, CHF, apnea cronica ostruttiva del sonno e l’uso di dialisi, previsto complicanze postoperatorie e mortalità dopo amputazione superiore alla e sotto il ginocchio.

È interessante notare che gli amputati sopra il ginocchio avevano maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale rispetto agli amputati al di sotto del ginocchio. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che questi pazienti hanno meno probabilità di avere complicanze della ferita postoperatoria che incidono sulla durata della degenza in ospedale. Diversi studi hanno dimostrato che le amputazioni sopra il ginocchio sono associate a un minor numero di problemi postoperatori di guarigione delle ferite rispetto alle amputazioni sotto il ginocchio.  – 

Destinazione di scarico

La maggior parte dei pazienti (65%) è stata dimessa per cure a lungo termine o un’altra struttura ospedaliera, mentre una minoranza è stata dimessa a casa (27%). Uno studio multicentrico americano ha riportato che circa il 76% degli amputati è stato dimesso in una riabilitazione ospedaliera o in una struttura di cura qualificata, mentre circa il 24% è stato dimesso a casa.  Gli autori hanno scoperto che mentre il sesso e la razza del paziente non influiscono sulla destinazione di dimissione, i predittori di dimissioni domiciliari rispetto a una struttura di assistenza a lungo termine comprendevano un’età più giovane, essendo sposati, non avendo precedentemente risieduto in una casa di cura e non avendo avuto alcuna complicanza postoperatoria mentre è ancora in ospedale.

Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia generale avevano maggiori probabilità di essere dimessi in casa rispetto ad altri pazienti. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al minore carico di malattia in questi pazienti rispetto agli amputati della chirurgia vascolare, sebbene questo non possa essere dimostrato usando questo database. Rispetto ai pazienti dell’Ontario, anche i pazienti in diverse altre province avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa. Le ragioni di ciò non sono chiare e sono probabilmente secondarie a diversi fattori sistemici che meritano un’indagine futura. Infine, i pazienti che hanno trascorso più di 7 giorni in ospedale avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa piuttosto che in una struttura di riabilitazione. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni ospedali hanno riabilitato amputati come degenti nelle loro strutture piuttosto che trasferirli in un’altra istituzione,

Mortalità

Il nove per cento dei pazienti è deceduto in ospedale alla stessa ammissione dopo aver subito un’amputazione degli arti inferiori. Non è stato possibile determinare le ragioni della morte nel nostro database, ma studi precedenti hanno riportato una mortalità a 30 giorni del 6% -10% in questa popolazione di pazienti.  –  mortalità tra amputati arti inferiori ha dimostrato di aumentare il grado di disfunzione renale ed è maggiore nei pazienti dipendenti dalla dialisi, che hanno una segnalato mortalità a 30 giorni del 16%.  pazienti con diabete hanno anche dimostrato di avere il doppio del rischio di mortalità postoperatoria dopo estremità inferiori amputazione rispetto ai pazienti non diabetici. Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia ortopedica avevano più probabilità di morire in ospedale rispetto ad altri pazienti. Sfortunatamente, non è possibile spiegare adeguatamente questa scoperta data la mancanza di dettagli dettagliati di comorbilità e ammissione ospedaliera, come le complicanze postoperatorie. Prevedibilmente, i pazienti più anziani avevano anche più probabilità di morire in ospedale rispetto ai pazienti più giovani. Abbiamo riscontrato una mortalità più elevata in diverse province rispetto all’Ontario, il che non può essere spiegato dal nostro set di dati. Avere un’amputazione sopra il ginocchio è stata anche associata a un maggiore rischio di morte, probabilmente a causa della progressione della malattia aterosclerotica e diabetica in quei pazienti vulnerabili.

Limitazioni

Diverse considerazioni limitano la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro database non includeva amputazioni per traumi contusivi o penetranti o amputazioni pediatriche. Inoltre, non disponevamo di dati su amputazioni minori, come le amputazioni delle dita dei piedi, che venivano eseguite come day surgery o negli ambulatori dei medici. Il numero annuale di amputazioni minori in tutto il Canada è certamente maggiore di quanto riportato nel presente studio, ma abbiamo catturato solo amputazioni minori quando un paziente è stato ricoverato in un ospedale per acuti principalmente per sottoporsi a questa procedura, che ha escluso dall’analisi un numero elevato di pazienti. di pazienti sottoposti a procedura ambulatoriale.

Inoltre, i pazienti del Quebec, la seconda provincia più popolata del Canada, non sono stati inclusi. Sfortunatamente abbiamo avuto dati molto limitati sul decorso del paziente in ospedale, inclusi i dettagli operativi o le complicanze sviluppate durante l’ammissione, o se i pazienti avessero subito precedenti tentativi di rivascolarizzazione.

Infine, la nostra analisi sulla durata del soggiorno deve essere interpretata con cautela, poiché non è stato possibile determinare se le amputazioni nel nostro set di dati siano state eseguite elettivamente o secondarie a complicazioni sviluppate durante un’ammissione ospedaliera per un’altra condizione, che avrebbe probabilmente portato a una degenza ospedaliera più lunga.

Nonostante queste limitazioni, questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada ei nostri risultati potrebbero essere utili per fornire una direzione futura per studi più dettagliati per meglio spiegare la variabilità regionale e chirurgica degli esiti dopo amputazioni degli arti inferiori.

Lavoro futuro

Nell’attuale clima politico negli Stati Uniti e in Canada, dove le prestazioni dei sistemi di assistenza sanitaria sono soggette a un controllo crescente da parte delle agenzie governative, degli assicuratori privati ​​e dell’opinione pubblica, diversi fattori, come la mortalità ospedaliera e la durata del soggiorno, hanno sono emersi come importanti indicatori di performance per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria.

Il nostro studio ha identificato diverse strade per la ricerca futura su pazienti sottoposti ad amputazioni degli arti inferiori. Dal punto di vista dei sistemi di assistenza sanitaria, sarebbe utile analizzare gli ospedali più efficienti in cui i pazienti hanno avuto il minor numero di complicanze postoperatorie e sono stati scaricati in modo tempestivo per raccogliere le lezioni che sono generalizzabili ad altre istituzioni. Uno studio condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che fattori come il tipo di ammissione del paziente, la destinazione di dimissione, il tipo di ospedale, la specialità del medico ammesso e la regione geografica erano tutti fattori predittivi significativi della durata del soggiorno. 

Conclusione

La maggior parte delle amputazioni degli arti inferiori non traumatici in Canada viene eseguita per complicanze diabetiche, ma la consegna e gli esiti dopo l’amputazione variano a seconda della regione e del tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. È necessario un lavoro futuro per indagare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria a questa popolazione di pazienti vulnerabili.

[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]

I risultati di Footcare possono essere migliorati se vengono introdotti percorsi

“Forti prove indicative” indicano che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento degli esiti clinici nella cura del diabete, un articolo è concluso.

C’è un “bisogno urgente” di migliorare la variazione dell’assistenza nel tentativo di evitare esiti negativi relativi alle ulcere del piede diabetico, hanno detto i ricercatori nella rivista Diabetes Care.

Il professor William Jeffcoate, del NHS Trust degli ospedali della  Nottingham University , ha condotto l’  articolo di tipo commentario  scritto da esperti del Regno Unito e degli Stati Uniti, che ha indagato perché le ulcere del piede restano un importante problema sanitario in tutto il mondo, nonostante i notevoli progressi nel trattamento negli ultimi 25 anni .

I ricercatori hanno anche detto che il tasso di sopravvivenza a cinque anni, dopo la presentazione con una nuova ulcera del piede, è dell’ordine del 50-60% e peggiore di quello di molti tumori comuni.

Lo studio ha affermato che i rapporti dichiarati fino a un terzo della spesa per il diabete riguardavano problemi relativi agli arti inferiori negli Stati Uniti.

Trattamenti esistenti

Il team di scrittura ha commentato una serie di problemi, come l’efficacia dei trattamenti esistenti, l’incidenza di amputazione maggiore, nuove ulcerazioni dopo la guarigione e strategie specifiche per ridurle.

Hanno esaminato il motivo per cui le prove basate su ulcere del piede diabetico sono così scarse, dicendo che è un “argomento che in genere non è riuscito ad attirare lo stesso livello di interesse da parte degli operatori sanitari come altre complicazioni del diabete”.

Sono state suggerite diverse raccomandazioni. Hanno incluso importanti investimenti nella conduzione di studi clinici di alta qualità che sono “necessari per migliorare la base di prove per l’assistenza clinica di routine” e per garantire che i responsabili della “progettazione e consegna delle cure per le persone con ulcere del piede diabetico siano conformi a tali guida basata sull’evidenza disponibile “.

Hanno anche suggerito che occorre prestare attenzione alla struttura del percorso assistenziale, affermando “ci sono forti prove suggestive per indicare che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento dei risultati clinici”.

I ricercatori hanno aggiunto: “Le prove disponibili suggeriscono che miglioramenti considerevoli possono accompagnare cambiamenti strutturali nel modo in cui i professionisti lavorano e nel modo in cui viene erogata l’assistenza.

“Le evidenze disponibili suggeriscono che tali cambiamenti strutturali dovrebbero concentrarsi su  1 ) la creazione di percorsi chiari per consentire la valutazione precoce delle ulcere del piede diabetico da un servizio specialistico multidisciplinare e  2 ) la fornitura di sorveglianza strutturata e assistenza per coloro che hanno avuto un’ulcera del piede diabetico e sono in remissione dopo la guarigione.

“Se le comunità adottano queste iniziative, dovrebbe essere possibile innescare un sostanziale miglioramento dei risultati relativi alle ulcere del piede diabetico. La cura del piede ha bisogno di metamorfosi da una sottospecialità a una “superspecialità” del diabete. “

[Tratto da: www.diabeticfootonline.com ]

Ulcera del piede diabetico o ulcera da pressione? Questa è la domanda

La creazione di una corretta diagnosi collega la cura alle linee guida stabilite e sostiene tutte le successive attività terapeutiche. I problemi possono sorgere quando le definizioni di malattia si sovrappongono, come nel caso delle ulcere del piede diabetico e delle ulcere da decubito sul piede che si verificano nelle persone con diabete. In questi casi, i medici devono assicurarsi che i pazienti ricevano un pacchetto di cura che riconosca sia la causa della ferita (pressione e taglio) sia la patologia sottostante (neuropatia diabetica, potenziale frattura dell’architettura del piede e ischemia). Tutti i pazienti con diabete che hanno ulcerazioni del piede, indipendentemente dall’eziologia della ferita, dovrebbero quindi essere visti dal team di piede diabetico multidisciplinare. L’assistenza può quindi essere ottimizzata per includere valutazioni appropriate, inclusa la valutazione della perfusione periferica, lo scarico corretto, la gestione diabetica appropriata,

Ulcerazione

“Che cosa c’è in un nome? Quella che chiamiamo una rosa con qualsiasi altro nome avrebbe un odore altrettanto dolce.”  – Romeo e Giulietta (II, ii, 1-2)

A differenza di un gioco shakespeariano, in cui un nome è visto come una convenzione artificiale e priva di significato, l’intera base per gestire la malattia di un paziente è stabilire una diagnosi o un nome per la malattia. Una volta che un professionista sanitario ha nominato un problema, segue una strategia di trattamento – spesso presentata in linee guida specifiche. Il nome di un’ulcera è, quindi, la chiave per la sua successiva gestione.

Cos’è un’ulcera da pressione?
Secondo le linee guida dell’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (EPUAP e Nation Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014), un’ulcera da pressione è definita come: “Una lesione localizzata alla pelle e / o al tessuto sottostante di solito sopra una prominenza ossea, come risultato di pressione, o pressione in combinazione con taglio. “Sebbene sia inteso per essere specifico, questa definizione è ampia. Comprende danni alla pelle e ai tessuti profondi causati da pressione e / o taglio, indipendentemente dalla condizione medica di base del paziente o dal meccanismo con cui si è verificato il danno. La definizione di EPUAP prosegue affermando: “Un numero di fattori contributivi o di confondimento sono anche associati alle ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere chiarito.

Questa definizione di ulcere da pressione include danni alla pressione che si verificano alla fine della vita, a volte denominati “ulcere di Kennedy” (Schank, 2009), e comprende anche trauma della fasciatura o danno della fascia compressiva, ulcerazione da dispositivi come maschere di ossigeno o tubi nasogastrici , cateteri urinari o di altro tipo e danni da pressione e taglio da calchi in gesso o calzature.

La maggior parte degli studi sulla prevalenza dell’ulcera da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden e Vowden, 2009a) identificano l’area del tallone come la seconda localizzazione più frequente per un’ulcera da pressione; sacro. Il calcagno rappresenta tra il 23% e il 28% di tutte le ulcere da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden and Vowden, 2009a; 2009d) ed è il sito più frequente per le ulcere da pressione in specifici sottogruppi di pazienti, ovvero i malati critici, gli anziani e le persone con diabete.

Salcido et al (2011) affermano che il tallone è l’area più comune per le lesioni dei tessuti profondi. Le ulcere da pressione sul tallone si trovano comunemente nelle strutture di assistenza sia acuta sia a lungo termine (Vangilder et al, 2008), sono frequentemente associate alla guarigione ritardata della ferita (Chipchase et al, 2005; Pickwell et al, 2013) e hanno un impatto significativo sui pazienti “qualità della vita” (Spilsbury et al, 2007). In un piccolo studio retrospettivo su 57 pazienti, Han e Ezquerro (2011) hanno riportato che il 42% (18 pazienti) dei casi di ulcere da pressione al tallone richiedeva l’amputazione dovuta a infezione persistente o non-guarigione.

Cos’è un’ulcera del piede diabetico? 
Nel consenso internazionale sul piede diabetico (International Working Group on the Diabetic foot, 2007), un’ulcera del piede diabetico è definita come: “Una ferita a tutto spessore sotto la caviglia in un paziente diabetico, indipendentemente dalla durata. Necrosi cutanea e cancrena sono anche incluse nel sistema attuale come ulcere “. Questa definizione è simile a quella di EPUAP, all-inclusive e, come tale, qualsiasi ulcera da pressione sul piede di una persona con diabete è un’ulcera diabetica del piede – così come qualsiasi ferita traumatica, inclusa una lesione termica o chimica. Costituisce parte del “piede diabetico”, un gruppo di complicanze correlate tra cui infezione, ulcerazione, neuropatia e arteriopatia periferica che pone il piede a rischio di amputazione (Apelqvist, 2014).

Definizioni
contrastanti Questa sovrapposizione tra definizioni causa problemi nei percorsi di gestione delle ferite. Descrivere e classificare una ferita aiuta a guidare le successive strategie di gestione e le esigenze terapeutiche dei medici. Ad esempio, una ferita alla gamba descritta come un’ulcera venosa verrà sottoposta a terapia di compressione con appropriate indagini venose in linea con le linee guida NICE per le patologie venose (NICE, 2013). Il sistema di classificazione completa per i disturbi venosi cronici (Eklof et al, 2004) consente anche una descrizione dettagliata dell’ulcera e della patologia sottostante.

Identifying a wound as a pressure ulcer does not offer such a detailed descriptive classification system – limiting the classification to wound depth and exposed tissue type — but should still activate a care pathway that is in line with the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance for pressure ulcer treatment (NICE, 2014). This triggers risk and skin assessment, enhanced pressure relief and repositioning, but does not define a specific wound care strategy or identify care-supporting investigations. However, it does trigger prevalence and incident reporting, investigation and analysis of the root cause.

L’identificazione di una ferita come ulcera del piede diabetico può determinare una definizione descrittiva più dettagliata dell’ulcera (Abbas et al, 2008) e dovrebbe anche portare a un percorso assistenziale che segua la guida NICE (NICE, 2004; 2011). Ciò includerà un riferimento tempestivo al team multidisciplinare per la cura del piede diabetico, dove verrebbero eseguite la valutazione della perfusione periferica, dello stato neuropatico, del debridement della ferita e del callus, e lo scarico appropriato con cura generale del piede e delle unghie, oltre alla revisione della gestione del diabete.

Una guida diversa per ogni tipo di ferita ha un impatto sulla fornitura di assistenza. Il Bradford Wound Care Audit (Vowden e Vowden, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d; Vowden et al, 2009) ha evidenziato le differenze che si verificano nella gestione quando l’ulcera del piede tra le persone con diabete è classificata come un’ulcera da pressione o un’ulcera del piede diabetico ( Figure 1a e b ). Le persone con diabete nella comunità che hanno avuto un’ulcera da pressione del tallone piuttosto che un’ulcera del piede diabetico non hanno ricevuto la valutazione vascolare periferica Doppler, non sono state indirizzate al servizio del piede diabetico e, pertanto, non hanno ricevuto i benefici della cura generale del piede, scarico o referto ortottico.

Il meccanismo di lesione sia nell’ulcera da pressione che nell’ulcera del piede diabetico è spesso simile ( Figura 2 ) e ciò può comprensibilmente portare a problemi nell’assegnazione di un tipo di ferita a una ferita specifica.

Chadwick, commentando un sondaggio sulla prevalenza delle ulcere da pressione nel suo ospedale locale che ha mostrato un aumento maggiore del previsto delle ulcere da pressione, ha scoperto che il personale del reparto contava ulcere del piede diabetico come ulcere da pressione e ha concluso che il personale stava lottando per differenziare tra le ulcere da pressione e ulcere del piede diabetico (Ousey et al, 2011). Nello stesso articolo, Cook ha commentato: “Il vero problema non è se l”etichetta’ della ferita sia corretta, ma che il paziente riceva l’assistenza più appropriata attraverso la valutazione e il corretto invio entro un breve lasso di tempo a uno” specialista “in quel la zona.”

Anche se non direttamente rilevanti per una discussione in relazione alla denominazione delle ferite del piede tra le persone con diabete, ci possono essere differenze istologiche e trascrizionali tra ulcere del piede diabetico e ulcere da pressione. Mendoza-Mari et al (2013) hanno dimostrato che nelle cellule del tessuto di granulazione dell’ulcera del piede diabetico si manifesta un “imprinting” molecolare verso il fallimento dell’omeostasi del glucosio.

Indipendentemente dal nome applicato all’ulcera del piede, qualsiasi ferita non cicatrizzante sul piede dovrebbe innescare una valutazione dettagliata della perfusione periferica dell’arto. La dipendenza da impulsi palpabili e un indice di pressione caviglia-brachiale Doppler potrebbe non essere sufficiente. Il concetto di angioletto del piede e della parte inferiore della gamba (Wright and Fitridge, 2014) dimostra l’importanza di identificare la perfusione regionale nell’area ulcerata e, quando possibile, ripristinare la perfusione pulsatile in linea in quella regione.

Conclusione
Quando è un’ulcera del piede diabetica un’ulcera da pressione e quando queste ulcere dovrebbero essere incluse nei dati sulla prevalenza dell’ulcera da pressione? Queste sono domande a cui molti clinici fanno fatica. L’ampiezza della definizione di ulcere da pressione potrebbe essere interpretata come comprendente la maggior parte delle ulcere neuropatiche e neuroiscemiche diabetiche in quanto la rottura della pelle, il danno o l’ulcerazione sono solitamente causati da pressione o da taglio.

L’opinione degli autori è che le persone con diabete con un’ulcera o una ferita sul piede dovrebbero avere il beneficio della valutazione da parte di un team multidisciplinare specializzato e percorsi di trattamento stabiliti dai servizi del piede diabetico, indipendentemente dal nome inserito sull’ulcera. I pazienti con ulcere sul tallone sono, come gruppo, molto probabilmente classificati come affetti da ulcere da pressione. Questi pazienti spesso combattono con mobilità ridotta e scarsa guarigione e spesso non riescono a trarre beneficio dall’intervento della squadra a piedi nella loro gestione.

Un efficace lavoro e comunicazione tra professionisti sanitari è essenziale per consentire l’implementazione di cure complesse per le persone con ulcere del piede. Per ottimizzare i risultati, tutte le persone con ulcerazioni del piede dovrebbero beneficiare del contributo di un team di assistenza ai piedi. Troppi operatori sanitari si concentrano esclusivamente sulla gestione della ferita e ignorano i benefici dell’assistenza integrata che seguono il coinvolgimento multidisciplinare del team.

TABELLE E FIGURE

Figura 1a Figura 1b figura 2

Miele medicale e Wound Care: la produzione mediata da phytochemicals di perossido di idrogeno è fondamentale per l’elevata attività antibatterica del miele di melata

Il miele di melata è sempre più apprezzato per il suo spiccato potenziale antibatterico; tuttavia, il meccanismo sottostante e i composti responsabili della forte attività antibatterica del miele di melata sono ancora sconosciuti. Lo scopo di questo studio era di indagare l’inibizione della crescita batterica di 23 campioni di miele di melata. Attività dell’enzima glucosio-ossidasi (GOX) derivato dalle api, il contenuto di defensin-1 (Def-1) e perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) e il contenuto totale di polifenoli sono stati determinati nei 23 campioni di miele. I nostri risultati hanno dimostrato che l’attività antibatterica del miele di melata era equivalente alla manuka medicale e al miele kanuka ed è stata abolita dal catalasi. Sebbene H 2 O 2è un fattore importante nell’inibizione della crescita batterica, i composti polifenolici e la loro interazione con H 2 O 2 sono i fattori chiave responsabili dell’elevata attività antibatterica del miele di melata. Inoltre, i nostri risultati hanno indicato che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1.

Il miele di melata è prodotto da api provenienti da secrezioni ricche di zucchero di alberi e piante o essudati di insetti succhiatori di piante (Hemiptera). Oltre alle sue interessanti caratteristiche sensoriali, che differiscono dal miele di fiori, il miele di melata è apprezzato per il suo marcato potenziale antibatterico 1 . L’origine botanica del miele di melata proviene da conifere o latifoglie. Un miele di melata di abete è uno dei tipi più conosciuti di miele di melata di conifere in Europa 2 .

Il miele di melata possiede forti proprietà biologiche tra cui antibatterico 1 , 3 , 4 , antibiofilm 5 , anti-infiammatorio 6 , antiossidante 7, nonché attività di guarigione delle ferite 8 . L’attività antibatterica e antibiofilm del miele di melata è paragonabile al miele di manuka, che è attualmente utilizzato come miele per uso medico nelle applicazioni cliniche. Inoltre, un miele di melata di abete slovacco è stato clinicamente testato con successo per il trattamento delle fistole gluteo-femorali infette 9 , ulcere della gamba inferiore 10 , ulcere corneali indotte da lenti a contatto 11 e come agente profilattico per endoftalmite12 .

Il meccanismo alla base dell’attività antibatterica e antibiofilm del miele di melata non è stato completamente chiarito. È stato proposto che il perossido di idrogeno (H 2 O 2 ), prodotto dalla conversione enzimatica del glucosio nel miele diluito, e il peptide antibatterico antibatterico defensin-1 (Def-1) siano considerati i principali componenti responsabili dell’attività antibatterica di miele naturale, ad eccezione del miele di manuka 13 . Sebbene i livelli di H 2 O 2 nel miele possano differire tra i diversi tipi di miele, indipendentemente dalla loro origine botanica e geografica 14 , è stato suggerito che il miele di melata produca quantità più elevate di H 2 O 2rispetto al miele di nettare 15 . Il miele di melata è noto per un alto contenuto di acidi fenolici e flavonoidi che possiedono proprietà antiossidanti e proossidanti 16 . Pertanto, i polifenoli, alla concentrazione riscontrata nel miele di melata, potrebbero essere coinvolti nella generazione di notevoli quantità di H 2 O 17 , 18 .

Nel presente studio, abbiamo mirato a (i) determinare l’attività antibatterica dei campioni di miele di melata slovacco contro i due patogeni della ferita più frequentemente isolati, (ii) indagare il meccanismo di come il miele di melata inibisce la crescita batterica e (iii) chiarire il contributo di Def-1 e glucosio ossidasi (GOX) -mediata attività antibatterica H 2 O 2 all’attività antibatterica complessiva del miele di melata.

Attività antibatterica del miele di melata

I valori minimi di concentrazione inibitoria (MIC) di 23 campioni di miele di melata rispetto ai ceppi batterici testati sono mostrati in Fig.  1 . I campioni di miele erano più efficaci contro lo S. aureo Gram-positivo rispetto al P. aeruginosa Gram-negativo . Per S. aureus , i valori MIC dei campioni di miele variavano dal 2,0 al 12,5%. Le MIC di miele contro P. aeruginosa variavano dal 7,5 al 15%. I campioni di miele n. 4-8 possedevano la più forte attività antibatterica contro i batteri testati.

Figura 1
Figura 1

Attività antibatterica di campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka contro isolati di Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa . L’attività è stata determinata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC). La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di soluzione di miele (%) che inibisce la crescita batterica. K, miele kanuka; M, tesoro manuka.

Oltre alla determinazione della MIC, è stata valutata una concentrazione minima battericida (MBC) di campioni di miele. I valori di MIC e MBC erano comparabili e i profili complessivi inibitori e battericidi dei campioni di miele erano identici (figura  S1 ).

Il miele Kanuka e Manuka, entrambi utilizzati come mieli di grado medico, hanno mostrato un’attività antibatterica comparabile o meno efficace rispetto ai campioni di miele di melata. Simile al miele di melata, entrambi i tipi di miele della Nuova Zelanda erano più efficaci contro S. aureus di P. aeruginosa .

Confronto tra attività GOX e produzione di H 2 O 2 in campioni di miele

L’attività GOX determinata in soluzioni di miele al 20% variava da 21 a 50 mU / ml in tutti i campioni di miele di melata, con un valore medio di 35,7 mU / ml (figura  2A ). L’attività enzimatica più bassa è stata monitorata in entrambi i tipi di miele medico (<20 mU / ml), suggerendo che il metilgliossale, presente in entrambi i campioni, può aver modificato strutturalmente l’enzima GOX. La concentrazione di H 22 in campioni di miele di melata è stata determinata in soluzioni di miele al 40% e variava da 0,3 a 3,4 mM dopo un’incubazione di 24 ore a 37 ° C (Figura  2B ). Il valore medio della concentrazione di H 2 O 2 era di 1,8 mM. Due campioni di miele di melata (n. 16 e n. 21) hanno mostrato una produzione debole di H 2 O 2, con valori inferiori a 1 mM. Come previsto, il miele di kanuka e manuka ha accumulato i livelli più bassi di H 2 O 2 . Nessuna correlazione significativa è stata trovata tra i valori dell’attività GOX e la concentrazione di H 2 O 2 tra i campioni di miele di melata (r = 0,26, P  = 0,22). Pertanto, abbiamo ipotizzato che altri composti di origine botanica presenti nel miele di melata partecipino alla produzione di H 2 O 2 . I potenziali candidati responsabili degli elevati livelli di H 2 O 2 includono composti fenolici.

figura 2
figura 2

Produzione di glucosio ossidasi (GOX) e produzione di perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka medicale e miele kanuka. ( A ) L’attività GOX è stata determinata in soluzioni di miele al 20% (peso / volume) con un kit di dosaggio GOX. ( B ) La produzione di H 2 O 2 è stata misurata in campioni di miele al 40% (peso / volume) con un kit di dosaggio GOX modificato. I dati sono espressi come valori medi con errore standard della media (SEM).

Contenuto totale di polifenoli e Def-1 in campioni di miele

Def-1 è una chiave, ma quantitativamente variabile, fattore antibatterico nel miele. Il contenuto di Def-1 è stato esaminato nei campioni di miele 2,5, 5 e 10% in PBS, utilizzando l’ELISA competitivo di recente sviluppo ei risultati sono stati espressi come percentuale delle proteine ​​totali (Figura  3A ). La quantità di Def-1 in ciascun campione di miele, incluso il miele kanuka e manuka, è mostrata in Fig.  3A . I due campioni di miele di melata # 9 e # 10 contenevano la quantità massima di Def-1. Analogamente alla capacità di produzione di H 2 O 2 , il miele di Manuka e Kanuka aveva il contenuto più basso di Def-1 tra tutti i campioni testati. Il contenuto complessivo di Def-1 nei campioni di miele di melata non era correlato alla loro attività antibatterica nei confronti di S. aureus (r = 0,17,P  = 0,45). Def-1, alla concentrazione osservata nei campioni di miele di melata, non ha esercitato la sua attività antibatterica alle MIC dei campioni di miele di melata. I dati ottenuti suggeriscono anche che l’azione antibatterica del miele kanuka e manuka dipende dal metilgliossale o da altri composti botanici sconosciuti piuttosto che da fattori antibatterici derivati ​​da api.

Figura 3
Figura 3

Contenuto di defensin-1 (Def-1) e polifenolo totale in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka medicale e miele kanuka. ( A ) Il contenuto di Def-1 è stato quantificato in campioni di miele usando un test immunoassorbente indiretto competitivo legato agli enzimi ed i risultati sono stati espressi come percentuale delle proteine ​​totali. ( B ) Il contenuto totale di polifenoli (TP) è stato determinato con un kit di dosaggio di quantificazione dei contenuti fenolici di Folin Ciocalteu in soluzioni di miele di melata al 20% (peso / volume). L’acido gallico (GAE) è stato utilizzato come composto standard di riferimento ei risultati sono stati espressi come equivalenti GAE (mg / ml). I dati sono espressi come i valori medi con errore standard della media (SEM).

Un’attività antibatterica diretta dei composti fenolici non è stata dimostrata poiché le loro concentrazioni nel miele sono troppo basse per determinare l’attività complessiva. Tuttavia, i composti fenolici possono agire in sinergia tramite l’azione pro-ossidativa generando livelli elevati di H 2 O 2 nel miele, che media l’inibizione della crescita batterica come risultato dello stress ossidativo. Il contenuto fenolico totale determinato nelle soluzioni di miele di melata al 20% (p / v) è mostrato in Fig.  3B .

Contributo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api all’attività antibatterica del miele di melata

Per studiare il contributo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api all’attività antibatterica complessiva del miele di melata, i campioni sono stati trattati con un enzima proteolitico, la proteinasi K. Durante il trattamento con proteinasi K, tutto il contenuto proteico nelle soluzioni di miele al 50% (p / v) era completamente digerito (dati non mostrati). Campioni di melata non trattata e proteinasi trattati con K sono stati sottoposti ad analisi immunoblot di GOX e Def-1. Come previsto, GOX e Def-1 erano presenti in tutti i campioni non trattati (Fig.  4 ). D’altra parte, non sono state osservate bande immunoreattive per GOX e Def-1 in campioni trattati, confermando l’efficacia proteolitica della proteinasi K.

Figura 4
Figura4

Rilevazione di glucosio ossidasi (GOX) e defensin-1 (Def-1) in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka dopo trattamento con proteinasi K mediante immunoblotting. Aliquote (15 μl) di soluzione di miele al 50% (p / v) con o senza proteinasi K sono state risolte mediante elettroforesi su gel dodecil solfato-poliacrilammide (SDS-PAGE) e 16,5% Tricine-SDS-PAGE. Dopo la procedura di blotting semi-secco, la membrana bloccata è stata incubata durante la notte con un anticorpo policlonale di coniglio contro honey-API GOX o Def-1 (1: 2000). Vengono mostrate le macchie ritagliate. (Le macchie con le linee di taglio indicate sono mostrate nella figura supplementare  S2). Bande immunoreattive sono state rilevate in soluzione contenente compresse di SigmaFast 3,3-diamminobenzidina disciolte (GOX) o rilevate utilizzando un kit Immobilon Western (chemiluminescenza) potenziata (Def-1) potenziato.

I valori MIC sono stati determinati in campioni di miele trattati non trattati con proteinasi K. Non sono stati identificati cambiamenti significativi nei valori di MIC tra miele non trattato e trattato con proteinasi contro entrambi i batteri testati (Fig.  5 ), suggerendo che i componenti derivati ​​da api, incluso H 2 O 2 GOX-mediato , non sono responsabili per la marcata attività antibatterica delle miele di miele. Sebbene H 2 O 2 sia un importante composto antibatterico del miele di melata, la sua fonte potrebbe essere esclusivamente di origine botanica.

Figura 5
Figure5

Attività antibatterica di campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka in seguito al trattamento con catalasi e proteinasi K contro isolati di a ( A ) Staphylococcus aureus e ( B ) Pseudomonas aeruginosa . Le soluzioni di miele al 50% (peso / volume) sono state trattate con catalasi (2000-5000 U / mg di proteina) ad una concentrazione finale compresa tra 1000 e 2500 U / ml a temperatura ambiente per 2 ore o proteinasi K (30 U / mg) a una concentrazione finale di 50 μg / ml a 37 ° C per 30 minuti. L’attività antibatterica è stata determinata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC). La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di soluzione di miele (%) che inibisce la crescita batterica. K, miele kanuka; M, tesoro manuka.

Ruolo di H 2 O 2 nell’attività antibatterica del miele di melata

Per determinare il ruolo di H 2 O 2 nell’attività antibatterica del miele di melata, le soluzioni di miele al 50% (p / v) sono state trattate con catalasi per 2 ore e sono state determinate MIC. I valori MIC dei campioni di miele con o senza trattamento catalasi contro entrambi i batteri testati sono mostrati in Fig.  5 . I campioni trattati con catalasi avevano una bassa attività antibatterica con valori medi di MIC del 30%. Inoltre, in sette campioni, i valori di MIC erano superiori al 30% dopo il trattamento con catalasi. L’effetto della catalasi sui valori MIC in tutti i campioni di miele di melata era molto significativo (NumDF = 2, DenDF = 268,43, F = 2136,38, P  <0,001) ei valori previsti erano tre volte più grandi (Fig.  6) rispetto ai campioni trattati con K non trattati e non trattati. È interessante notare che variazioni statisticamente significative (NumDF = 1, DenDF = 268,27, F = 8,52, P  = 0,004)) sono state osservate dopo il trattamento con catalasi tra S. aureus e P. aeruginosa (Figura  6 ). S. aureus era più resistente alla soluzione di miele dopo la rimozione di H 2 O 2 rispetto a P. aeruginosa .

Figura 6
figure6

Rappresentazione grafica dei risultati del modello misto lineare generale con tipo di trattamento variabile di risposta, specie batteriche e la loro interazione a due vie. ( Pseudomonas aeruginosa – rosso e Staphylococcus aureus – blu) .

È interessante notare che anche la MIC del miele di kanuka dopo il trattamento con catalasi è stata modificata, suggerendo che l’attività antibatterica del miele kanuka è, almeno in parte, dovuta alla generazione di H 2 O 2 . Come previsto, nel miele di manuka non sono stati osservati cambiamenti notevoli nell’attività antibatterica. Sorprendentemente, l’attività antibatterica del miele di manuka contro P. aeruginosa dopo il trattamento con catalasi è stata persino più elevata rispetto al trattamento senza enzimi.

Nonostante il fatto che le attività antibatteriche dei campioni di miele di melata fossero comparabili, la produzione di H 2 O 2 non era uniforme. L’analisi statistica non ha mostrato alcuna correlazione tra l’attività antibatterica e il livello di H 2 O 2 nei diversi campioni di miele (r = -0,38, P  = 0,08 e r = -0,03, P  = 0,89). I campioni di miele con il livello più alto di H 2 O 2 non erano i più attivi.

Discussione

Il miele è sempre più apprezzato per la sua attività antibatterica e di guarigione delle ferite e l’efficacia come trattamento di ferite e ustioni croniche. Tuttavia, ogni miele naturale esibisce una certa attività antibatterica e solo quelli con un’attività antibatterica forte e relativamente stabile sono stati selezionati per uso medico e clinico. In questo studio, ci siamo concentrati sul miele di melata come fonte di potenziale miele di grado medico per chiarire la sua attività antibatterica e per studiare il ruolo dei componenti antibatterici derivati ​​dalle api sulla sua attività antibatterica complessiva.

Una pletora di studi ha dimostrato l’importante ruolo di Def-1 e H 2 O 2nell’attività antibatterica del miele.

Def-1 è un peptide antibatterico appartenente al gruppo degli insetti defensin che è composto da 51 aminoacidi con un peso molecolare di 5,52 kDa. Bee Def-1 è efficace contro i batteri Gram-positivi 19 , 20 , 21 ; tuttavia, alcuni studi che hanno utilizzato il recombinante Def-1 hanno anche riportato la sua attività contro i batteri Gram-negativi tra cui P. aeruginosa e Salmonella choleraesuis 22 , 23 . Secondo il nostro recente studio 24 , Def-1 è un componente comune ma quantitativamente variabile nel miele e i suoi livelli in diversi campioni di miele sono correlati con l’attività antibatterica contro S. aureus. Recentemente, Def-1 ha anche dimostrato di essere un immunomodulatore nella guarigione delle ferite, dove contribuisce positivamente alla chiusura della ferita cutanea 25 . Nel presente studio, la quantità di Def-1 nel miele di melata non era correlata con l’attività antibatterica complessiva dei campioni contro S. aureus , suggerendo che il suo contributo a basse diluizioni (5-10%) è trascurabile.

Il fattore antibatterico più importante nel miele è H 2 O 2 , che è prodotto dalla conversione mediata da GOX del glucosio in acido gluconico in condizioni aerobiche in miele diluito 26 . Pertanto, GOX svolge un ruolo importante nella generazione di H 2 O 15 . Sebbene H 22 a concentrazioni presenti nel miele non uccida i batteri, è in grado di interagire con i segnali proliferativi delle cellule batteriche, e quindi influisce sulla crescita batterica anche ad alte diluizioni di miele 27 . Alcuni ricercatori hanno suggerito che i livelli di H 2 O 2nel miele possono differire tra i tipi di miele indipendentemente dall’origine botanica e geografica 14 . Alcuni studi hanno tentato di determinare la concentrazione di H 2 O 2 in diversi campioni di miele e di valutare il suo effetto sull’attività antibatterica complessiva 15 , 27 , 28 , 29 , 30 . Molti studi hanno dimostrato una maggiore correlazione tra l’attività antibatterica contro S. aureus e la quantità di H 2 O 2 nei campioni di miele. Nel presente studio, non vi era alcuna relazione ovvia tra il livello di H 2 O 2e l’attività antibatterica dei campioni di miele di melata; i campioni di miele con il livello più alto di H 2 O 2 non erano i più attivi. L’attività antibatterica era paragonabile a tutti i campioni di miele di melata, nonostante le variazioni della concentrazione di H 2 O 2 . Inoltre, la rimozione di H 2 O 2 mediante catalasi ha alterato l’attività antibatterica, poiché l’attività dopo il trattamento con catalasi era comparabile tra tutti i campioni di miele di melata. Allo stesso modo, Roshan e collaboratori (2017) non hanno trovato alcuna relazione tra la concentrazione di H 2 O 2e l’attività antibatterica complessiva di otto diversi campioni di miele australiano. I ricercatori hanno suggerito che bassi livelli di H 2 O 2 in diversi tipi di miele possono essere il risultato della presenza di sostanze fitochimiche diverse dal metilgliossale che potrebbero contribuire all’attività generale 30 .

Assumiamo che i composti polifenolici derivati ​​dalle piante, spesso riportati in campioni di miele, possano contribuire o modulare l’attività antibatterica. In presenza di ioni metallici di transizione (Cu e Fe) e di perossidi, i polifenoli, noti antiossidanti alimentari, possono agire come proossidanti accelerando la formazione di radicali idrossilici e la rottura del filamento ossidativo nel DNA 31 . Infatti, i polifenoli funzionano in due modi per promuovere l’attività antibatterica: producendo direttamente H 2 O 2 e riducendo Fe (III) a Fe (II), che innesca la reazione di Fenton per creare specie di ossigeno reattivo più potenti come i radicali idrossili . Un fattore chiave nel determinare se i composti polifenolici mostrano proprietà antiossidanti o antibatteriche è il valore di pH 32. In condizioni debolmente alcaline (pH 7,0-8,0), i polifenoli possono esibire attività pro-ossidativa e inibire la crescita batterica. Nel presente studio, la determinazione dei valori MIC del miele e della concentrazione di H 2 O 2 è stata effettuata a pH 7,3 e 7,0, rispettivamente. In queste condizioni sperimentali, è ovvio che i polifenoli del miele di melata possono agire in sinergia e inibire la crescita batterica. Come accennato, abbiamo misurato l’accumulo di H 22 in campioni di miele diluito, ma non abbiamo trovato alcuna correlazione tra la concentrazione di H 2 O 2 e l’attività antibatterica. È probabile che oltre all’accumulo di H 2 O 2La produzione mediata dai polifenoli di radicali idrossilici nel miele di melata influisce significativamente sull’attività antibatterica complessiva. Inoltre, è stato dimostrato che l’interazione chimica dei polifenoli del miele con H 2 O 2 si traduce nella generazione di prodotti responsabili della degradazione del DNA batterico 33 . È interessante notare che H 2 O 2 da solo non è in grado di indurre rotture del DNA ma è in qualche modo coinvolto in questo processo. Sebbene H 2 O 2 sia necessario per accelerare l’auto-ossidazione dei polifenoli attraverso l’idrolisi e funge da fonte di radicali idrossilici, la concentrazione di polifenoli è un fattore critico per l’attività antibatterica.

Il contenuto totale di polifenoli è risultato essere elevato in altri studi sui campioni di miele di melata 7 , 34 , 35 . Nel presente studio, il contenuto totale di polifenoli non differiva sostanzialmente tra i campioni di miele di melata testati (ad eccezione del campione n. 15), con un valore medio di 50 mg di GAE / 100 g di miele. Sarà importante determinare il limite di concentrazione critica dei polifenoli totali per il loro comportamento come agenti pro-ossidanti.

Diversi studi hanno tentato di identificare polifenoli e flavonoidi biologicamente attivi dal miele di melata di diversa origine botanica e geografica 6 , 36 , 37 . L’acido ferulico, la quercetina, il kaempherol e il particolare acido p-cumarico erano i polifenoli più abbondanti nei mieli di melata. In studi molto recenti 38 , la combinazione di acido p-cumarico con batteriocina ha mostrato effetti sinergici contro le cellule planctoniche dei batteri di origine alimentare. Allo stesso modo, la combinazione di polifenoli vegetali e H 2 O 2 si è dimostrata più efficace contro i batteri rispetto all’H 2 O 2 da sola e può indurre reazioni correlate allo stress ossidativo nei batteri 32. È stato ipotizzato che l’effetto antibatterico dei polifenoli vegetali sia legato all’H 2 O 2 indotta dai polifenoli e ad un aumento della generazione di specie di ossigeno reattivo endogeno 39 .

Fino ad ora, nessuno studio era stato condotto per determinare il ruolo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api nel miele di melata. Qui, abbiamo dimostrato che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1. Questa è un’osservazione interessante alla luce delle attuali conoscenze riguardanti le proprietà antibatteriche del miele. Il potenziale antibatterico del miele di melata non è quindi associato alla capacità di produzione di GOX e Def-1, in particolare delle colonie di api, che ha un grande impatto sulle proprietà biologiche del miele.

In conclusione, i campioni di miele di melata testati hanno mostrato un’attività antibatterica equivalente o, in alcuni casi, più elevata rispetto a quella del kanuka e del miele di manuka di qualità medica. Questa forte attività antibatterica fu abolita dal trattamento con catalasi. Sebbene l’H 2 O 2 sia un fattore importante nell’inibizione della crescita batterica, i fitofarmaci come i composti polifenolici e la loro interazione con H 2 O 2 sono i fattori chiave responsabili dell’attività antibatterica del miele di melata. Inoltre, i nostri risultati indicano che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1.

Materiali e metodi

Campioni di miele

I campioni di miele (n = 28) raccolti nel 2016 sono stati ricevuti da apicoltori di diverse regioni della Slovacchia. I campioni sono stati selezionati in base al loro valore di conduttività elettrica (Codex Alimentarius, Bogdanov 2002). Cinque campioni sono stati esclusi dallo studio, in quanto non rispondevano ai criteri per il miele di melata. Complessivamente, sono stati utilizzati 23 campioni di miele di melata per ulteriori analisi. I campioni di miele sono stati anche confrontati con miele di qualità medica, Manuka Honey MGO 550 acquistato da Manuka Health (Nuova Zelanda) e crudo kanuka honey (HLKN1, n. 5054), gentilmente fornito dal Dr. Shaun Holt (honeylab, Nuova Zelanda).


Microrganismi

L’attività antibatterica dei campioni di miele è stata valutata contro gli isolati Pseudomonas aeruginosa CCM1960 e Staphylococcus aureusCCM4223, ottenuti dal Dipartimento di Microbiologia medica, Università medica slovacca (Bratislava, Slovacchia). Questi isolati batterici sono i due patogeni più frequentemente isolati dalle ferite.


Determinazione dell’attività antibatterica del miele

L’efficacia antibatterica dei campioni di miele è stata valutata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC) come descritto da Bucekova et al . (2014). In breve, la coltura batterica durante la notte è stata sospesa in soluzione salina tamponata con fosfato (PBS), pH 7,2, e la torbidità della sospensione è stata regolata a 10 8 unità formanti colonia (CFU) / ml e diluita con terreno di brodo Mueller-Hinton (MHB) (pH 7,3 ± 0,1) a una concentrazione finale di 10 6 CFU / ml. Quindi, 10 μl di aliquote di sospensione sono state inoculate in ciascun pozzetto di piastre sterili di polistirene a 96 pozzetti (Sarstedt, Germania). Il volume finale di ciascun pozzetto era di 100 μl, composto da 90 μl di terreno sterile o miele diluito e 10 μl di sospensione batterica. Dopo 18 ore di incubazione a 37 ° C, l’inibizione della crescita batterica è stata determinata monitorando la densità ottica a 490 nm. La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di miele che inibisce la crescita batterica. Tutti i test sono stati eseguiti in triplicato e ripetuti tre volte.

Le diluizioni seriali di ciascun campione di miele sono state preparate da una soluzione di miele al 50% (peso / volume), ottenendo concentrazioni finali di 45, 35, 30, 25, 20, 18, 16, 14, 12, 10, 8, 6 e 4%.

Oltre alla determinazione MIC, l’MBC è stato valutato in campioni di miele 40 . La vitalità dei batteri nei pozzetti senza torbidità è stata determinata distribuendo 100 μl su una piastra di agar MHB e incubando a 37 ° C per 24 ore. Il miele più basso che non ha portato alla sopravvivenza di batteri vitali è stato registrato come MBC.


Trattamento enzimatico di campioni di miele con catalasi e proteinasi K

Le soluzioni di miele al 50% (peso / volume) sono state trattate con catalasi (2000-5000 U / mg di proteina, Sigma-Aldrich, Regno Unito) ad una concentrazione finale compresa tra 1000-2500 U / ml a temperatura ambiente per 2 ore o proteinasi K (30 U / mg; Promega, WI, USA) a una concentrazione finale di 50 μg / ml a 37 ° C per 30 minuti. Campioni di miele trattati con catalasi e proteinasi K sono stati quindi utilizzati nel dosaggio antibatterico per determinare i valori di MIC contro S. aureus e P. aeruginosa .

Per determinare l’efficacia di entrambi gli enzimi, l’accumulo di H 2 O 2 èstato misurato in campioni trattati con catalasi dopo 24 ore di incubazione a 37 ° C e la presenza di GOX e Def-1 in campioni trattati con proteinasi K sono stati determinati mediante analisi immunoblot (vedi 2.9.).


Determinazione dell’attività GOX

L’attività GOX derivata dalle api è stata determinata con un kit di dosaggio Megazyme GOX (Megazyme International Ireland Ltd., Bray, Irlanda), che si basa sulla catalisi ossidativa del β-D-glucosio a D-glucono-δ-lattone, con la versione concomitante di H 2 O 2 . L’H 2 O 2risultante reagisce con acido p-idrossibenzoico e 4-amminoantipirina in presenza di perossidasi per formare un complesso colorante chinoneimmino, che ha un forte potere assorbente a 510 nm. L’attività enzimatica è stata determinata in soluzioni di miele al 20% (peso / volume) in una micropiastra a 96 pozzetti secondo le istruzioni del produttore.


Determinazione della concentrazione di H 2 O 2

La concentrazione di H 2 O 2 nei campioni di miele è stata determinata con un kit di dosaggio Megazyme GOX (Megazyme International Ireland Ltd), che si basa sulla versione H 2 O 2 . Per uno standard, è stato utilizzato H 2 O 2 diluito a 9,8-312,5 μM. In breve, le soluzioni di miele al 40% (p / v) sono state incubate a 37 ° C per 24 ore. Ogni campione di miele e standard è stato testato in duplicato in una micropiastra da 96 pozzetti e l’assorbanza è stata misurata a 510 nm utilizzando il lettore di micropiastre Synergy HT (BioTek Instruments, VT, USA).


Quantificazione di Def-1

Il peptide derivato dall’ape Def-1 è stato quantificato come descritto da Valachova et al . (2016). In breve, le diluizioni seriali di ciascun campione di miele sono state preparate da una soluzione al 50% (p / v) di miele, con una conseguente concentrazione finale di 2,5, 5 e 10%. Un saggio di immunoassorbimento legato all’enzima (ELISA) è stato eseguito utilizzando un anticorpo di Dif-1 policlonale anti-honeybee di coniglio sollevato contro un peptide sintetico corrispondente al C-terminale dell’ape Def-1 (CRKTSFKDLWDKRFG) 24 . La quantità di Def-1 misurata è stata espressa come percentuale delle proteine ​​totali, che sono state misurate usando il test Quick Start Bradford Protein (Bio-Rad, CA, USA) in base alle istruzioni del produttore. Tutte le misurazioni sono state eseguite in triplice copia e ripetute tre volte.


Contenuto fenolico totale

Il contenuto fenolico totale è stato determinato con un kit di dosaggio della quantificazione dei contenuti fenolici di Folin Ciocalteu (BioQuoChem, Spagna) in una soluzione di miele al 20% (peso / volume) in una micropiastra a 96 pozzetti secondo le istruzioni del produttore. L’acido gallico (GAE) è stato utilizzato come standard di riferimento ei risultati sono stati espressi come equivalenti GAE (mg / ml). L’assorbanza è stata misurata a 700 nm a 37 ° C.


Rilevamento di GOX e Def-1 mediante immunoblotting

Aliquote (15 μl) di soluzione di miele al 50% (p / v) con o senza proteinasi K sono state risolte mediante elettroforesi su gel dodecil solfato-poliacrilammide (SDS-PAGE) e tricina-SDS-PAGE 16,5% utilizzando una elettroforesi Mini-Protean II cellula (Bio-Rad). Le proteine ​​sono state trasferite su una membrana Advantec nitrocellulosa 0,22-μm (Sigma-Aldrich) in Tris 48 mM, glicina 39 mM e metanolo al 20% usando la procedura di asciugatura semi-secca. La membrana è stata bloccata per 1 ora in un tampone di tampone salino-Tween (TBST) tris-tamponato (Tris-HCl 50 mM, pH 7,5, NaCl 200 mM e Tween 20 0,05%) contenente 5% di latte essiccato senza grassi e incubato durante la notte con un anticorpo policlonale di coniglio contro honeybee GOX o Def-1 (1: 2000 in TBST). Dopo il lavaggio con TBST, le membrane sono state incubate per 2 ore in tampone bloccante contenente anticorpi contro la perossidasi di rafano di capra anti-coniglio (1: 2500 in TBST; Promega). Bande immunoreattive sono state rilevate in una soluzione contenente compresse di SigmaFast 3,3-diamminobenzidina disciolte (Sigma-Aldrich) o rilevate mediante kit Immobilon Western (chemio-luminescenza avanzata) Millipore (MA, USA).


Analisi statistica

Un modello misto lineare generale è stato utilizzato per analizzare le differenze nei valori MIC dopo il trattamento con catalasi e proteinasi K, nonché campioni non trattati. Poiché ogni campione è stato testato per ciascun trattamento e sia P. aeruginosa che S. aureus , l’identità dei campioni è stata controllata includendo una parte casuale del modello con l’ID del campione. Questo approccio ha permesso l’esclusione della variabilità inter-campione. Un ambiente di programmazione e statistica R è stato utilizzato per analisi statistiche ( www.R-project.org ). Il modello misto lineare generale è stato analizzato con il pacchetto lme4 41. Le correlazioni tra tutti i parametri sono state testate con il pacchetto Hmisc (pacchetto R versione 4.1-1) usando correlazioni di rango Spearmans non parametriche. Le correlazioni con coefficiente di correlazione r> 0.7 o <-0.7 sono state considerate importanti.

[Tratto da: www.nature.com ]