Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?

Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita. 

Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici. 

In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.

Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati ​​da bovini e suini

PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3

La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4

In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4

Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente

Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6

Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8

Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce. 

In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14

La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.

Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro. 

La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita. 

Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA. 

Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti

Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli. 

Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.   

A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti. 

Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti. 

Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti. 

A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale. 

Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

In conclusione

Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco, 

Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.

Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Come sbarazzarsi di unghie incarnite, secondo podologi e pedicuristi

Ora che siamo entrati nella stagione dei sandali e stiamo diventando reattivi con i nostri piedi nudi , la questione di unghie incarnite antiestetiche e dolorose sembra particolarmente pertinente. Gli incarnati si verificano quando l’angolo dell’unghia (di solito sull’alluce ) inizia a crescere nella pelle, causando infiammazione, dolore e potenzialmente infezioni. Come dice il podologo Dr. Ernest L. Isaacson , “Se pensi di avere un’unghia incarnita, probabilmente hai ragione.”

Secondo il dottor Cary Zinkin, un podiatrist e portavoce dell’Associazione Podiatric Medical americana , ci sono quattro cause principali di unghie incarnite: calzature troppo strette, traumi alla punta del piede (come se la si strofina male), taglio inappropriato ed ereditarietà. I primi tre possono essere prevenuti, ma ci sono alcune persone che sono semplicemente incline alle mocche “a causa della forma della radice dell’unghia e del modo in cui la pelle le gira intorno”, dice Zinkin. In questi casi, raccomanda di consultare un podologo per una procedura semplice in cui viene rimossa una parte dell’unghia per prevenire ulteriori incarnite.

Zinkin consiglia anche a chiunque abbia un diabete o una cattiva circolazione di vedere un podologo se ha un’unghia incarnita, perché potrebbe rapidamente progredire verso una pericolosa infezione. Come spiega il podologo Krista Archer , se l’incarnato non viene trattato, “il bordo tagliente dell’unghia può perforare la pelle e formare un piccolo foro attraverso il quale i batteri entrano, causando un’infezione”. Persone sane senza segni di infezione (come il rossore , calore, gonfiore o odore ), tuttavia, può prendersi cura delle unghie incarnite a casa – e i prodotti di seguito, scelti da cinque podologi e pedicuristi, possono aiutare.

…. per leggere l’articolo completo e in lingua originale digitare il link sotto.

[Tratto da: www.nymag.com ]

Associazione tra l’indice della postura del piede e lesioni correlate alla corsa: uno studio caso-controllo

I runner principianti hanno un rischio significativamente maggiore di infortuni legati alla corsa rispetto ai corridori ricreativi esperti. Per sviluppare strategie di prevenzione per questa popolazione, è importante identificare i fattori predisponenti che contribuiscono all’incidenza di queste lesioni. Questo studio mira a valutare la relazione tra infortuni legati alla corsa ,postura del piede e altri fattori nei corridori alle prime armi.

Metodi

Studio caso-controllo in 600 runner principianti, classificati come casi o controlli basati sull’incidenza di infortuni legati alla corsa. La postura del piede dei partecipanti è stata misurata usando l’indice della postura del piede e abbiamo eseguito un’analisi descrittiva delle variabili esplicative, confrontando casi e controlli. Per valutare l’associazione tra la lesione e la presenza di esposizione e altre variabili esplicative, abbiamo eseguito una semplice regressione logistica per ogni variabile e quindi adattato a un modello di regressione multivariabile.

I risultati

Il nostro modello di regressione ha mostrato che l’alta supinazione era associata a una probabilità di lesione 76.8 volte più alta di un punteggio dell’indice di posizione del piede neutro (  <0,001). L’alta pronazione era associata a una probabilità di lesione maggiore di 20 volte rispetto alla postura del piede neutro (  <0,001). Altre variabili come la superficie di corsa, il numero di scarpe utilizzate e l’indice di massa corporea sono state anche associate a lesioni. Il modello ha mostrato una capacità predittiva accettabile, con un’area sotto la curva ROC di 0,7753.

Interpretazione

Se l’associazione tra Foot Posture Index e lesione correlata alla corsa è confermata in ampi studi prospettici, l’esecuzione di programmi per principianti dovrebbe prendere in considerazione la postura del piede negli sforzi per prevenire lesioni correlate alla corsa.

[Tratto da: www.sciencedirect.com ]

Uno sguardo più attento all’allungamento del tendine nei pazienti con equino alla caviglia

Eseguire la recessione gastrocnemio intramuscolare Baumann attraverso un'incisione sul lato mediale del polpaccio, indicato da segni di hash.  La linea dritta sullo stinco anteriore indica l'aspetto mediale palpabile della tibia.  La posizione corretta dell'incisione da anteriore a posteriore è utile per trovare l'intervallo tra i ventri muscolari.  Anche questa incisione della gamba mediale è meno visibile dal posteriore.
Eseguire la recessione gastrocnemica di Strayer appena sotto la pancia del muscolo gastrocnemio.  Posizionare l'incisione lungo il bordo mediale del tendine palpabile.  L'approccio mediale è favorevole al posizionamento supino.  Questa foto mostra la gamba sollevata da una mano, anche se la puntellazione della gamba su una pila di asciugamani è più comune.
Qui si può vedere la pianificazione dell'incisione per una recessione gastrocnemica di lingua e groove.  Le linee tratteggiate rappresentano un'incisione posteriore mediana nella regione della recessione proposta della lingua e del solco.  La linea curva curva rappresenta il nervo surale che va dalla parte prossimale mediale a quella laterale distale.  Si noti che il nervo attraversa l'incisione, che è favorevole all'identificazione e alla retrazione del nervo ma predispone anche i pazienti al tessuto cicatrizzato attorno al nervo.
Incidere l'un terzo centrale dell'aponeurosi prossimalmente, appena sotto la pancia del muscolo gastrocnemio.
Creare una lingua centrale invertita mediante incisioni mediane e laterali di aponeurosi di un terzo sull'aspetto distale dell'incisione.
Ecco un allungamento aperto di tendine d'Achille "Z" con incisione sulla linea mediana.
In questo piede era richiesto un allungamento aggressivo con contrattura neuromuscolare spastica.  Si noti che il tendine è suturato alla lunghezza desiderata, che consente al chirurgo di controllare il grado di allungamento.
Una incisione di Achille sulla linea mediana posteriore comporta alcuni rischi nei pazienti con tessuto atrofico o edematoso.
Questa foto mostra incisioni di allungamento tendo-achille a tripla sezione emisferica mininvasiva.  Le incisioni trasversali alternate consentono l'accesso a tagliare il 50 percento della larghezza del tendine a tre livelli.  Il grado di allungamento è meno controllato, ma c'è meno preoccupazione per problemi di guarigione della pelle o ricorrenza di contrattura spastica.

In che modo i chirurghi possono scegliere la procedura di allungamento del tendine più efficace per i pazienti con equino della caviglia? Questi autori forniscono una guida dettagliata a varie permutazioni delle procedure di allungamento tendo-achille e recessione gastrocnemio, citando i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna tecnica.

La caviglia equinus è associata a un’ampia varietà di condizioni di piede e caviglia, e il trattamento chirurgico è comune in combinazione con altri trattamenti.

I medici hanno storicamente utilizzato il test Silfverskiold per distinguere tra gastrocnemio equino e gastrocnemio-soleus equino combinato, che ha implicazioni per la selezione della procedura. 1 Un segno Silfverskiold positivo indica caviglia equinus che è presente quando il ginocchio è esteso ma scompare quando il ginocchio è flesso, che indica gastrocnemio equino. Il gastrocnemius-soleus equinus combinato non migliora con la flessione del ginocchio. Ulteriori segni clinici di caviglia equinus includono genu recurvatum, flessione dell’anca, iperlordosi lombare e sovraccarico dell’avampiede.

DiGiovanni e colleghi hanno inoltre definito equino come dorsiflessione articolare della caviglia inferiore a 5 gradi con il ginocchio esteso per gastrocnemio equino e dorsiflessione inferiore a 10 gradi con il ginocchio flesso per gastrocnemio-soleo equino. 2 Queste chiare definizioni hanno portato alla coerenza tra i medici per la valutazione e la diagnosi di equino. Tuttavia, le linee guida per la selezione della procedura chirurgica non sono ben definite.

Le indicazioni per l’allungamento chirurgico nei pazienti con equino della caviglia includono l’equino con o senza un disturbo associato degli arti inferiori che non ha risposto alle cure conservative. 3 I chirurghi tipicamente correggono equino della caviglia con una procedura aggiuntiva, che ha implicazioni per quanto riguarda il posizionamento del paziente e lo stato ambulatoriale postoperatorio.

Inizialmente, il chirurgo deve decidere tra l’allungamento tendo-Achille e la recessione gastrocnemica. 3 I chirurghi possono eseguire un allungamento tendo-achille con un allungamento a “Z” aperto, un approccio a emisferia tripla minimamente invasiva o una tenotomia percutanea completa. Per quanto riguarda la recessione gastrocica, ci sono in genere cinque scelte: la recessione gastrocitopenica (Silfverskiold), la recessione gastrocentrica profonda (Baumann), la recessione gastrica distale (Strayer), la recessione gastrocitetica endoscopica e la recessione gastrociale superficiale (Baker).

La selezione della procedura oltre l’allungamento tendo-achille contro la recessione gastrocitica è spesso basata più sulla familiarità del chirurgo con alcune tecniche preferite più che sulle linee guida stabilite centrate sul paziente. Riteniamo che vi sia l’opportunità di accedere alla selezione delle procedure in base a fattori specifici per il singolo paziente e procedure aggiuntive pianificate.

Considerazioni sulla selezione della procedura per la recessione gastrocnemica

Il nostro protocollo di selezione delle procedure di equino centrato sul paziente è basato su molteplici fattori tra cui l’età del paziente, il livello di attività desiderato, condizioni mediche sottostanti come la neuropatia o disturbi neuromuscolari, procedure aggiuntive e profilo di rischio delle varie tecniche chirurgiche. Questo approccio individua la selezione della procedura per ottimizzare i tempi operativi relativi al posizionamento del paziente, evita l’allungamento eccessivo del tendine, riduce al minimo la visibilità della cicatrice e riduce al minimo il rischio di effetti collaterali come la neurite surale.

Presentiamo i seguenti scenari per evidenziare le considerazioni sulla selezione delle procedure all’interno delle categorie di allungamento tendo-Achille e gastrocnemio-recessione. Riconosciamo che c’è sempre più di una procedura corretta per un dato paziente e questo approccio è destinato a sensibilizzare su fattori che sono degni di considerazione.

Considerazioni chiave sulla recessione aponeurotica intramuscolare

La procedura di Baumann, descritta per la prima volta da Baumann e Koch, è molto favorevole all’esecuzione su pazienti in posizione supina con un’incisione da 3 a 5 cm nella midsostanza mediale della pancia del muscolo gastrocnemio. 4 La rotazione esterna naturale della gamba offre una buona visibilità durante l’esecuzione di procedure in posizione supina come la ricostruzione del piede piatto. 5 L’incisione mediale fornisce una cicatrice meno visibile all’interno del polpaccio, che i pazienti possono preferire se desiderano evitare una cicatrice visibile sul retro del polpaccio (vedi foto 1).

La posizione prossimale di questa procedura lo rende un vero allungamento gastrocnemio, che è meno aggressivo. 4,5 Questo allungamento conservativo potrebbe non essere sufficiente per alcune condizioni, ma i benefici della procedura comprendono la conservazione ottimale della massa e della forza muscolare, che è importante per i pazienti pediatrici e atletici. 5 C’è un basso rischio di lesione del nervo surale basato sull’incisione mediale alta e sulla dissezione intramuscolare profonda, ma c’è un certo rischio per il nervo safeno data questa posizione. 5 I pazienti tollerano un peso corporeo postoperatorio immediato poiché la recessione aponeurotica da gastroc ha un rischio minimo di allungamento eccessivo.

La selezione paziente ideale per questa procedura include: atleti con tendinite di Achille inserzionale persistente, fascite plantare o metatarsalgia associata a gastrocnemio equino; pazienti sottoposti a chirurgia pediatrica in piedi piatti; e gli adulti con disfunzione del tendine tibiale posteriore che hanno un equino lieve o sono preoccupati per la visibilità della cicatrice / cosmesi.

Professionisti. La procedura di Baumann è un vero allungamento gastrocnemio con una bassa probabilità di allungamento eccessivo. È un nervo salutare, preserva la definizione del muscolo del polpaccio e lascia una cicatrice mediale meno visibile.

Cons. L’ampia area del muscolo aggiunge la sfida dell’interazione mediale completa all’accesso laterale e la ricerca della posizione corretta dell’incisione è importante per l’esposizione. La procedura Baumann è un allungamento meno aggressivo.

Cosa dovresti sapere sulla recessione distale gastroc

La recessione gastrocitotica di Strayer è il cavallo di battaglia della chirurgia equinus per molti chirurghi poiché è altamente favorevole alla chirurgia in posizione supina, fornisce un allungamento adeguato ed è relativamente amichevole con il nervo surale a condizione che l’esposizione chirurgica sia profonda al livello del peritenon. 6 È possibile eseguire un allungamento dello Strayer solo gastrocnemio, ma solo se l’esposizione è al di sopra del tendine congiunto appena sotto il ventre del muscolo gastrocnemio. 6

La foto 2 mostra un esempio di posizionamento dell’incisione e visualizzazione intraoperatoria. Il carico di peso immediato in una scarpa da frattura sotto il ginocchio è generalmente tollerabile e spesso auspicabile in base alle procedure aggiuntive.

I candidati ideali per una recessione gastrocitica di Strayer includono pazienti che hanno più procedure che richiedono il posizionamento supino, come la ricostruzione del piede piatto o la sostituzione totale della caviglia. 6,7 Un vantaggio della recessione gastroclastica distale rispetto all’allungamento del tendine d’Achille in congiunzione con una sostituzione totale della caviglia è che la procedura di Strayer consente un sollevamento precoce una volta che l’incisione anteriore della caviglia guarisce. 7

Professionisti. La recessione distale gastroc è una procedura rapida per i pazienti in posizione supina. Permette l’allungamento gastrocnemio isolato o gastrocnemio-soleo a seconda del livello e della profondità di taglio ed è amichevole nei nervi surali. Lascia una cicatrice meno visibile della procedura di Baker.

Cons. È importante mantenere un allungamento precoce del tessuto allungato per evitare la recidiva dell’equinoso poiché il muscolo soleo sottostante tende a tirare le due estremità insieme.

Perle per recitare la recessione gastroc endoscopica

Il posizionamento del paziente, le indicazioni, il grado di allungamento e il recupero per la recessione gastrocitetica endoscopica sono simili alla tecnica Strayer con selezione della procedura largamente basata sulle preferenze del chirurgo. Il profilo di rischio per quanto riguarda le lesioni al tessuto circostante dipende dalla tecnica e dall’esperienza. Una migliore visibilità attraverso l’ambito può potenzialmente facilitare un minor numero di complicanze nervose o meno sanguinamento, sebbene la procedura sia dipendente dalla tecnologia, che può aggiungere tempo, costi e frustrazione. L’approccio endoscopico crea piccole cicatrici mediali e laterali. 8

Professionisti. La tecnica endoscopica fornisce una buona visualizzazione nonostante la piccola incisione (s) e consente il rilascio completo da mediale a laterale.

Cons. L’installazione può aumentare i tempi e i costi operativi e molti chirurghi preferiscono la visualizzazione diretta.

Una guida alla recessione Gastroc superficiale

In genere si esegue la procedura di lingua e groove, descritta per prima come una modifica della procedura di Vulpius, con il paziente in posizione prona, che crea un carico aggiuntivo con molte procedure ricostruttive.

L’incisione posteriore mediana crea anche una cicatrice più visibile. Il chirurgo ottiene un completo gastrocnemio e un parziale allungamento del soloo dovuto all’esecuzione della procedura al di sotto del tendine congiunto. L’incisione centrale consente la visualizzazione diretta e la retrazione del nervo surale, ma anche un nervo ben protetto può diventare problematico a causa del tessuto cicatriziale. La foto 3 illustra la pianificazione dell’incisione preoperatoria in relazione alla posizione del nervo surale e l’orientamento dei tagli prossimale e distale. Il peso corporeo immediato è possibile ma meno necessario rispetto a un allungamento dello Strayer o ad una recessione gastrocitetica endoscopica poiché le suture sono efficaci per evitare sia la sovratensione sia la retrazione del tendine.

Questa è una procedura ideale per l’allungamento isolato come una recessione gastroclastica ambulatoriale per l’ulcerazione della testa metatarsale o procedure combinate incline come la fasciotomia plantare combinata e la recessione gastrococcica.

Professionisti. Questa procedura aperta consente la riparazione diretta della sutura per evitare sia la sovraresistenza che la retrazione del tendine. Fornisce anche la visualizzazione diretta del nervo surale.

Cons. La procedura gastrociale superficiale è più difficile da eseguire con il paziente in posizione supina. L’intervento chirurgico lascia una cicatrice posteriore visibile e ci possono essere possibili problemi nervosi a causa di tessuto cicatriziale profondo.

Considerazioni sulla selezione della procedura per l’allungamento del tendine d’Achille

Le procedure di allungamento tendo-achille consentono una correzione più aggressiva delle contratture di equino complesse gastrocnemio-soleo. 11 Questo è auspicabile per i pazienti con determinate condizioni, tra cui Charcot artropatia, l’amputazione del piede parziale con ulcerazioni dell’avampiede ricorrente, escursionisti punta a vita e quelli con contrattura spastica da condizioni neuromuscolari come accidente cerebrovascolare, paralisi cerebrale e lesioni cerebrali traumatiche.

I pazienti con queste condizioni spesso richiedono un rinforzo postoperatorio, con conseguente minore preoccupazione per la debolezza o un eccessivo allungamento rispetto alla recessione gastrica elettiva in pazienti giovani e / o attivi. L’obiettivo per molti pazienti che hanno allungamento tendo-achille è un piede plantigrado di 90 gradi che è postoperatorio.

Quali sono i pro ei contro dell’apertura allungata Tendo-Achilles?

L’allungamento aperto del tendine di Achille consente un allungamento controllato poiché il chirurgo è in grado di suturare il tendine alla lunghezza desiderata (vedi foto 6). I principali inconvenienti riguardano il potenziale di scarsa cicatrizzazione delle ferite e problemi lievi con la chirurgia in posizione supina. Il posizionamento prono è ideale, ma i chirurghi eseguono comunemente la procedura con il paziente in posizione supina con un assistente che trattiene la gamba per l’esposizione. Il rischio di lesione del nervo surale è basso data la natura distale dell’incisione.

Questa è una procedura ideale per un camminatore a vita o un altro tipo di equino della caviglia moderato-severo con o senza contrattura spastica. L’esposizione aperta consente la capsulotomia dell’articolazione della caviglia posteriore, se necessario.

Professionisti. La procedura aperta offre allungamento controllato, allungamento più aggressivo rispetto alla recessione gastrococcica per condizioni gravi e accesso all’articolazione della caviglia posteriore se è necessaria la capsulotomia.

Cons. Esiste un potenziale per il surriscaldamento o problemi di cicatrizzazione della pelle oltre alla possibile rottura del tendine.

Come eseguire un allungamento tendo-achiglia triplo a sezione semi-invasiva minimamente invasivo

L’allungamento del tendo-achille a tripla sezione emisferica minimamente invasiva (altrimenti noto come procedura Hoke) è facile da eseguire con tre incisioni per un paziente in posizione supina (vedi foto 9). 9-11 Le piccole incisioni trasversali più piccole hanno un potenziale di guarigione superiore rispetto all’allungamento del tendine d’Achille aperto. Le incisioni trasversali sono l’ideale per i pazienti con scarsa qualità della pelle a causa di età, edema, malattia vascolare periferica, neuropatia o contrattura cronica. La zona di allungamento è un vero allungamento del tendine di Achille in quanto è al di sotto del livello del muscolo soleo. C’è un basso potenziale di danno ai nervi surali ma è possibile un allungamento eccessivo a causa della mancanza di controllo sulla lunghezza del tendine finale. 10La selezione del paziente ideale tiene conto delle condizioni neuromuscolari spastiche in cui il tendine è in grado di trovare la giusta lunghezza una volta che si applica il tutore in una posizione neutra. 11

L’allungamento minimamente invasivo è meno invasivo dal punto di vista chirurgico ma più aggressivo da una prospettiva allungata. Usiamo comunemente questo approccio nei pazienti nei quali desideriamo allungamenti più aggressivi e un allungamento eccessivo è meno preoccupante.

Professionisti. Questa procedura facilita la guarigione della pelle nei pazienti con edema e / o malattia vascolare periferica. Uno può eseguire la procedura come una procedura in-office per i pazienti con neuropatia avanzata e offre un peso protetto immediato per quelli con equino spastico.

Cons. Esiste un potenziale per un’andatura eccessiva e calcaneare e una possibile rottura del tendine.

Cosa dovresti sapere sulla Tenotomia percutanea di Achille

La tenotomia di Achille è fondamentalmente un rilascio percutaneo dell’intero tendine di Achille, che si esegue con il paziente in posizione supina. Le indicazioni sono poche e comprendono principalmente pazienti con equino grave che necessitano di tutori ortesi rigidi del piede caviglia, quelli con equinus ricorrenti o pazienti con piede torto dopo il lancio in serie. 12

L’obiettivo dell’intervento chirurgico per i pazienti con queste condizioni croniche è quello di rendere l’estremità riparabile consentendo l’allineamento del retto della caviglia per la contrattura spastica neuromuscolare e l’artropatia di Charcot. Il tessuto molle è spesso compromesso in questa popolazione di pazienti e la neuropatia avanzata può consentire la chirurgia da ufficio.

Professionisti. C’è una bassa probabilità di recidiva di equino. Questo approccio percutaneo offre un approccio minimalista nei pazienti fragili.

Cons. I pazienti possono sviluppare un’andatura calcaneare senza controventatura.

In conclusione

Possiamo visualizzare la selezione delle procedure tra queste diverse tecniche per trattare la caviglia equino come un’opportunità o una sfida. Sebbene tutti gli approcci possano funzionare, mancano delle linee guida per aiutare il chirurgo a scegliere la procedura ideale in base alle esigenze operative di un singolo paziente. La maggior parte della letteratura che coinvolge selezione procedura equinus è di livello 3 o 4 prove. 13

Questo articolo mette in evidenza la moltitudine di fattori che contribuiscono alla selezione ideale della procedura compreso il posizionamento per procedure aggiuntive (supine o prono), sito di incisione / visibilità della cicatrice, stato post-operatorio, vicinanza al nervo surale, profilo dell’effetto collaterale e grado di allungamento desiderato. Il nostro approccio consiste nell’incorporare tutti questi fattori insieme alle indicazioni specifiche del paziente per una selezione ottimale della procedura.

Il dott. Boffeli è un chirurgo di piede e caviglia certificato presso l’HealthPartners Specialty Center di St. Paul, Minnesota e Tria Orthopedics a Woodbury, Minnesota. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e direttore di il programma chirurgico di piede e caviglia presso l’ospedale Regioni / HealthPartners Institute for Education and Research.

Il dott. Luer è residente per la seconda volta nel programma di chirurgia del piede e della caviglia presso il Regions Hospital / HealthPartners Institute for Education and Research.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Chiavi per diagnosticare la malattia arteriosa periferica

La malattia arteriosa periferica (PAD) può causare una serie di gravi complicanze e morte. Una diagnosi accurata e tempestiva è importante per la guarigione delle ferite e il corretto intervento preoperatorio nella chirurgia del piede e della caviglia. Offrendo spunti dalle più recenti linee guida e ricerche PAD, questi autori offrono uno sguardo più ravvicinato a metodi diagnostici non invasivi e una breve rassegna del trattamento medico, endovascolare e chirurgico della PAD. La malattia arteriosa periferica (PAD) colpisce circa 8 milioni di americani che presentano una morbilità significativa e costosa come l’amputazione e la morte delle gambe.1 Vi è un’incidenza del 20% di PAD in pazienti di età pari o superiore a 75 anni. Nonostante la prevalenza della malattia e il rischio cardiovascolare associato, solo il 25% di questi pazienti viene sottoposto a trattamento.   La diagnosi e il trattamento precoci del PAD non solo migliorano la qualità della vita, ma salvano la vita. Secondo il Registro REACH, circa il 16 percento dei pazienti con PAD ha altri cambiamenti aterosclerotici, come la malattia cerebrovascolare e / o malattia coronarica2. Di conseguenza, i pazienti con PAD hanno un rischio di mortalità 2-3 volte maggiore rispetto ai pazienti che fanno non hanno PAD e i pazienti con PAD secondo quanto riferito muoiono 10 anni prima in media rispetto a quelli senza PAD. Ricorda che PAD non è solo un “problema di crampi alle gambe” ma un segno inquietante di salute in declino che richiede la nostra attenzione.    Il diabete è un fattore di rischio indipendente e significativo per lo sviluppo di PAD. Attualmente, ci sono circa 25,8 milioni di persone con diabete o circa l’8,3% della popolazione negli Stati Uniti. La dichiarazione di consenso dell’American Diabetes Association presenta dati clinici che un paziente su tre con diabete mellito è noto per avere PAD.4 i clinici a partecipare attivamente alla diagnosi e al trattamento di questa malattia. Riconoscere le sfide della diagnosi di PAD
Sebbene associamo spesso PAD con claudicatio intermittente (dolore al polpaccio causato dalla deambulazione), questo sintomo classico è presente solo nel 10 percento dei pazienti con PAD. Sorprendentemente, il 50 percento delle persone con PAD non ha sintomi mentre il 40-50 percento può presentarsi con disturbi alle gambe atipici e non specifici.    Diagnosticare la PAD può essere una sfida visiva e clinica. Una recente revisione sistematica degli studi clinici su PAD ha rilevato che un esame fisico degli arti inferiori (ad es., Palpazione di impulsi e “reperti classici” come alterazioni cutanee atrofiche o mancanza di crescita dei capelli) è inaffidabile e “non sufficientemente indipendente da includere o escludere la diagnosi di PAD. “Gli autori della revisione raccomandavano fortemente l’uso di strumenti diagnostici vascolari non invasivi per diagnosticare PAD.6. Che cosa dovresti sapere sulla diagnosi di PAD inferiore dell’estremità Quando si tratta di diagnosticare PAD, seguiamo una lista di controllo in tre fasi.    1. Ottenere una storia completa ed eseguire un esame fisico per determinare la probabilità pre-test di PAD.    2. Per le persone ad alto rischio, eseguire un test di perfusione non invasivo.    3. Dopo aver confermato una diagnosi PAD con test di perfusione non invasivo, informare il medico di base o il cardiologo del paziente. Per la valutazione e il trattamento della PAD sintomatica, il paziente deve rivolgersi ad uno specialista vascolare (cioè chirurgo vascolare, cardiologo interventista o radiologo interventista). Questo riferimento è più urgente per i pazienti con ischemia grave.    La diagnosi di PAD degli arti inferiori inizia con la storia del paziente e l’esame fisico. Le linee guida PAD dell’American College of Cardiology Foundation / American Heart Association 2011 indicano che le persone di età pari o superiore ai 65 anni sono a rischio di PAD. Le linee guida PAD del 2005 osservavano che le persone di età pari o superiore ai 70 anni erano a rischio per PAD.5, I fumatori e i pazienti con diabete di età pari o superiore a 50 anni sono anche ad alto rischio di PAD.5,7 Una storia di malattia coronarica , ictus o altri tipi di PAD (carotideo, renale e mesenterico) o claudicatio sono anche noti fattori di rischio. Infine, si dovrebbe considerare la presenza di ferite da cancrena o ferite croniche degli arti inferiori (mancata guarigione per quattro settimane) come fattori di rischio PAD.    L’esame fisico dovrebbe includere l’osservazione della pelle per eventuali lesioni cutanee, ferite da cancrena o colorazione anormale. Quindi palpare la struttura anormale della pelle e gli impulsi (arteria pedale, caviglia, popliteo e femorale) e controllare la ricarica dei capillari delle dita dei piedi e dei piedi.    Questa valutazione di probabilità “pre-test” impone la necessità di test non invasivi. Lo screening casuale di PAD con metodi di test non invasivi non è raccomandato in quanto è uno spreco di risorse e non è rimborsabile. Uno sguardo più attento a metodi di prova non invasivi per PAD. Il flusso arterioso periferico nel piede e nella caviglia si compone di due categorie: macro e microcircolazione. La macrocircolazione coinvolge tre arterie principali (tibiale anteriore, tibiale posteriore e arterie peroneale) con diametro fino a 3 mm. La microcircolazione consiste di arteriole non pulsatili all’interno della pelle.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Collaborazione con il sito Il dito nella piaga e il Congresso Mondiale di Podologia e Podiatria, Napoli 27-29/4/2018

Per i registrati al sito “Il Dito nella Piaga”, per gli studenti ai CDL di Infermieristica , ai Master di Wound Care o ai Master del piede diabetico, vi è la possibilità di iscrizione agevolata al Congresso Mondiale di Podologia e Podiatria, che si terrà dal 27 al 29 Aprile 2018 a Napoli. Qualora siate interessati si prega di contattarci alla mail postmaster@ilditonellapiaga.it

Per ulteriori info: http://www.congressomondialepodologia.it/

Podiatry Arena

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