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2° CONVEGNO NAZIONALE dell’ EMERGENZA e SOCCORSO Matera
MASTER di I Livello in Area Critica, Emergenza Territoriale ed Elisoccorso 118
Buone notizie per i pazienti con intervento PAD che assumono statine
UTILIZZO DELLE STATINE ASSOCIATO A SALVAGGIO DELL’ARTO MIGLIORE DOPO L’INTERVENTO DELLA MALATTIA ARTERIALE PERIFERICA.
ROSEMONT, Illinois, 5 agosto 2019 – I pazienti con malattia dell’arteria periferica avevano significativamente meno probabilità di affrontare l’amputazione dopo l’intervento chirurgico se assumevano farmaci con statine, secondo un rapporto recentemente pubblicato nel Journal for Vascular Surgery. Questi pazienti hanno avuto anche meno decessi nel periodo di revisione di 88 mesi.
“L’uso delle statine indipendentemente e significativamente migliorato la sopravvivenza globale e il recupero degli arti nei pazienti con PAD dopo l’intervento”, ha detto l’autore principale Dr. Gaurav Parmar.
L’analisi retrospettiva ha esaminato 488 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare o aperta per PAD presso l’Università dell’Alabama nel 2009-2010. Gli autori riferiscono che il 41% dei pazienti stava assumendo una statina e il 56% stava assumendo farmaci antipiastrinici.
Dei pazienti totali, 191 sono stati trattati endovascolarmente e 297 chirurgicamente. In questo studio, l’uso di statine è stato associato a una migliore sopravvivenza a 5 anni (89% vs 78%, P <.001). Inoltre, l’uso di statine al momento dell’intervento è risultato significativamente protettivo contro l’amputazione con un rapporto di rischio di 0,31. La terapia antipiastrinica era associata a una migliore sopravvivenza, ma non al recupero degli arti.
“Un risultato importante di questo studio è che la prevalenza della terapia sia con statine sia con la terapia antipiastrinica era bassa nella nostra popolazione di pazienti, nonostante i noti benefici cardiovascolari”, ha affermato il dott. Parmar. “Ciò può essere dovuto alla mancanza di consapevolezza da parte del medico o alla maggiore attenzione per gli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari.”
Diversi anni fa, l’iniziativa per la qualità vascolare ha istituito la prescrizione di antiaggreganti e statine per i pazienti vascolari in dimissione come prima iniziativa nazionale per la qualità. Gli autori dell’articolo JVS raccomandano anche che le statine siano prescritte ai pazienti con PAD che hanno avuto un intervento vascolare.
“Riteniamo che i benefici della terapia con statine siano così critici per gli esiti nel trattamento delle malattie vascolari”, ha osservato il dott. Benjamin J. Pearce, uno degli autori, “che abbiamo iniziato ad assumerci la responsabilità della prescrizione all’interno della nostra pratica”.
Le linee guida PAD dell’American Heart Association del 2016 raccomandano la terapia con statine per tutti i pazienti con PAD sulla base della ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare (raccomandazione di Classe 1). La terapia con statine abbassa i livelli di colesterolo e stabilizza la placca aterosclerotica grazie alle sue proprietà antinfiammatorie.
Per i pazienti con PAD ingenuo alle statine, il protocollo degli autori prevedeva di iniziare 20 mg di simvastatina al momento dell’intervento, aumentandolo a 40 mg in clinica al follow-up e a 80 mg se esiste un’indicazione per alte dosi.
“I pazienti con PAD continuano a ricevere una terapia medica non ottimale rispetto ai pazienti con CAD a causa della mancanza di consapevolezza del medico, presenza di sintomi atipici o di una maggiore attenzione agli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari”, ha detto il dott. Parmar. “Sono in corso sforzi all’interno della nostra divisione vascolare per migliorare l’uso di questi farmaci in tutta la nostra istituzione.”
[Tratto da: www.vascular.org ]05
Valutare le calzature nei pazienti con diabete
Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.
Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.
Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie
• Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.
• Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.
• Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.
Ispeziona l’interno delle scarpe
• Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.
• Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.
• Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.
• Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.
Osservare per una corretta vestibilità
• Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.
• Controlla la lunghezza del tallone-palla:
• Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.
• Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.
• Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.
• Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.
• Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.
• Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.
• Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.
Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito
• Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:
• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.
• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.
• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.
• Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.
• Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:
• I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.
• Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.
Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale
• La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.
• La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.
• La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.
• La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.
• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).
Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.
L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.
Fornire l’educazione del paziente
L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:
• cambiare le scarpe due volte al giorno
• assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione
• controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.
Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe.
[Tratto da: 04 ]
MOM TO MOM – FINDING FOR THE BEST SHOE FOR YOUR KIDS
Podiatrist Dr. Carter has these tips on what and how we should look and buy for kids’ shoes as they get ready to go back to school.
“So Velcro is wonderful. Easy on, easy off, because we know you don’t need them getting stressed out on the playground. We know that kid’s feet grow super quick.
We want to make sure that they’re big enough. You need to make sure they’re long enough. When you put their foot in there, scoot it all the way to the edge and make sure you can get at least your thumb in there.
That will ensure they have a little bit of room to grow. Shoes should also be kind of rigid. Now you don’t want a super stiff shoe, but when you bend it, it should flex in the toes a little bit, but it really shouldn’t bend in that middle portion. If you can crank on that and bend it in half, it is not a good shoe.
Something else you should look for is an accommodative shoe. What that means is one that will open up, it will expand, and especially for kids with flat feet, you need to be able to put an orthotic in it. If they can’t fit an orthotic in their shoe, then they’re not going to wear it. So a shoe that will expand and accommodate this is perfect.”
[Tratto da: www.wdef.com ]
Utilizzo di opinion leader locali per promuovere pratiche basate sull’evidenza
I leader d’opinione sono stati utilizzati in modo molto efficace dall’industria per promuovere nuovi prodotti farmaceutici e una revisione Cochrane recentemente aggiornata suggerisce che questi stessi metodi potrebbero essere adattati per aumentare l’adesione alle linee guida basate sull’evidenza. Gli opinion leader locali sono fonti di informazione rispettate e affidabili nella comunità professionale. È interessante notare che gli opinion leader traggono la loro influenza unica, non da posizioni manageriali formali ma a causa della loro competenza tecnica e accessibilità sociale che guadagna loro il rispetto dei loro coetanei.
La revisione Cochrane ha incluso prove di 24 studi, che hanno coinvolto più di 337 ospedali, 350 pratiche di assistenza primaria, 3005 operatori sanitari e 29.167 pazienti. Prove di certezza moderata hanno indicato che la conformità con le linee guida basate sull’evidenza è aumentata del 10,8%, intervallo interquartile (IQR): dal 3,5% al 14,6%. Mentre questo è un effetto modesto e gli autori stanno attenti a sottolineare che l’efficacia varia sia all’interno che tra gli studi, cambiare la pratica professionale è un compito difficile, quindi questi risultati sono importanti.
Altri metodi di implementazione delle linee guida supportati dall’evidenza di Cochrane
Per contestualizzare i risultati, un’altra recensione di Cochrane che ha esaminato incontri e seminari didattici come un modo per migliorare la conformità con le linee guida cliniche ha riscontrato un effetto simile, sempre con prove di certezza moderata. Riunioni che hanno avuto una maggiore presenza in cui sono stati utilizzati metodi didattici e interattivi misti e si è ritenuto che l’argomento avesse un risultato serio, associato a una maggiore conformità con la pratica basata sull’evidenza.
L’audit del comportamento professionale con feedback dei risultati è anche associato a una maggiore conformità e sebbene la dimensione dell’effetto aggregata in un’altra revisione di Cochrane fosse leggermente inferiore rispetto alle due revisioni precedentemente menzionate, la gamma di dimensioni dell’effetto era di nuovo ampia Mentre alcune di queste variazioni sono state spiegate a causa di fattori quali il livello di prestazione di base, la fonte e la frequenza di feedback, sembra probabile che tutti gli interventi di questo tipo varieranno nella loro efficacia in base a fattori relativi alle componenti di intervento e alle interazioni tra di essi. Altri fattori importanti saranno le caratteristiche specifiche del destinatario dell’intervento e il contesto in cui l’intervento opera.
Quali strategie di implementazione delle linee guida potrebbero non funzionare così bene?
I materiali didattici stampati sono comunemente usati per promuovere la conformità alle linee guida sebbene le prove a supporto del loro uso potrebbero non essere così forti come quelle per gli interventi precedentemente menzionati. Un’altra recensione di Cochrane haincluso 45 studi e ha trovato piccoli effetti benefici supportati da prove di qualità bassa o molto bassa. Tuttavia, la diffusione passiva di materiali stampati è probabilmente relativamente economica, il che rende questa opzione potenzialmente interessante per i responsabili politici. È forse sorprendente che pochi studi inclusi in queste revisioni Cochrane includessero considerazioni economiche che sarebbero una parte importante di qualsiasi strategia di attuazione.
Una strategia suggerita per rendere più efficaci gli interventi è che dovrebbero essere adattati in modo specifico ai fattori che spiegano l’attuale pratica professionale e dovrebbero affrontare gli ostacoli specifici al cambiamento di comportamento professionale. Tuttavia, un’altra revisione di Cochrane ha mostrato che, sebbene le prove fossero di moderata certezza, le dimensioni degli effetti degli interventi progettati in questo modo erano relativamente piccole.
La strada davanti?
Realisticamente, gli interventi implementati nella vita reale attingeranno a diverse strategie e avranno componenti diversi che interagiranno tra loro in modo tale che, se ben progettato, l’effetto complessivo sarà maggiore della somma delle parti. Rimane una sfida considerevole nel prevedere come avranno luogo queste interazioni e modellarle accuratamente in modo che gli interventi possano essere adattati e ottimizzati a beneficio dei pazienti.
[Tratto da: www.evidentlycochrane.net ]
BUONA ESTATE
Prevenzione dell’ulcera venosa 3: supportare i pazienti nell’autogestione
introduzione
Le ulcere venose delle gambe si ripetono quasi sempre a meno che non vengano attuate misure preventive. Sfortunatamente, cicli ripetuti di ulcerazione, guarigione e recidiva sono all’ordine del giorno per molti pazienti con questa condizione – sono stati riportati tassi di ricorrenza del 70% tre mesi dopo la guarigione (Franks et al, 2016).
L’ipertensione venosa è la causa principale delle ulcere alle gambe ed è importante ricordare che questa è spesso una malattia cronica che, senza intervento venoso, richiede una gestione permanente. I trattamenti per l’ipertensione venosa mirano a ridurre la pressione nelle vene; ciò può essere realizzato attraverso un intervento venoso inclusa la rimozione chirurgica, l’ablazione venosa o la scleroterapia delle vene superficiali / perforanti o applicando la terapia compressiva, descritta nel riquadro 1 (Atkin, 2019a; 2019b).
Riquadro 1. Principi della terapia compressiva
La terapia compressiva mira a ridurre la capacità e la pressione del sangue all’interno del sistema venoso superficiale, migliorando la funzione della valvola all’interno delle vene. Ciò migliora il ritorno venoso aumentando il flusso sanguigno nel sistema venoso profondo.
La terapia compressiva aiuta anche a ridurre l’edema diminuendo la differenza di pressione tra i capillari e il tessuto circostante e trasferendo il fluido tissutale nello spazio vascolare. Questa riduzione della pressione venosa e dell’edema aiuta a controllare i sintomi, la progressione della malattia venosa e la ricorrenza dell’ulcerazione (Anderson, 2008).
L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per risolvere i sintomi e ridurre il rischio di ulcerazione. Tuttavia, gli studi suggeriscono che l’aderenza è scarsa, con un uso quotidiano del 28% (Raju et al, 2007). Gli infermieri hanno un ruolo cruciale da svolgere nell’aiutare a migliorare l’aderenza del paziente in modo da ottimizzare i benefici clinici della terapia compressiva. Ci sono molti problemi che possono influenzare la capacità e / o la volontà di un paziente di indossare calze a compressione; questi sono discussi di seguito.
Costruire relazioni terapeutiche
I pazienti sono spesso etichettati come “non conformi” (Narayan, 2016); tuttavia, questo è un termine obsoleto che suggerisce che i pazienti dovrebbero obbedire agli operatori sanitari. Tale etichettatura dovrebbe essere evitata, poiché i clinici devono costruire relazioni terapeutiche con i loro pazienti. Gli operatori sanitari dovrebbero parlare in un linguaggio chiaro che sia facile da comprendere per i pazienti e incoraggiarli a condividere il processo decisionale relativo alle loro cure. Come parte del loro ruolo vitale nell’incoraggiare l’adesione del paziente ai trattamenti raccomandati con calze a compressione, gli infermieri dovrebbero considerare le domande delineate nel riquadro 2.
Riquadro 2. Domande da considerare quando si forniscono calze a compressione
- Qual è la comprensione del paziente delle loro condizioni?
- Qual è la loro precedente esperienza di terapia compressiva?
- In che modo la compressione influenza la loro vita quotidiana?
- Quali sono le priorità del paziente?
- Chi può aiutare il paziente ad applicare / rimuovere la calzetteria a compressione se necessario?
- Quali aiuti applicativi preferisce il paziente?
- Il paziente è soddisfatto del colore, del motivo, della trama o della morbidezza della calzetteria?
- Il paziente ha almeno due capi per arto?
- Se la calzetteria viene indossata con un’uniforme da lavoro, corrisponde in modo appropriato?
- Il paziente preferisce la calzetteria aperta o chiusa?
- Il paziente può permettersi di acquistare calze extra se necessario?
Fonte: adattato da Wounds UK (2015)
Conoscenza del paziente
Uno dei motivi principali per i pazienti che non indossano calze a compressione è la mancanza di comprensione del perché sia necessario (Yarwood-Ross and Haigh, 2012; Raju et al, 2007). Yarwood-Ross e Haigh (2012) hanno scoperto che fino alla metà dei pazienti non comprendeva la causa dell’ulcerazione delle gambe o la necessità di una terapia di compressione in corso per ridurre il rischio di recidiva dopo la guarigione dell’ulcera. È quindi vitale che gli infermieri forniscano ai pazienti informazioni chiare e concise che collegano la fisiopatologia sottostante della malattia venosa con la necessità di calze a compressione.
Le informazioni verbali e scritte, come i fogli illustrativi dei pazienti e / o la segnalazione di pazienti a risorse online affidabili, ad esempio legsmatter.org, possono migliorare la conoscenza e la comprensione dei pazienti della malattia venosa cronica e contribuire ad aumentare l’adesione con la calzetteria a compressione. Gli operatori sanitari hanno anche la responsabilità di garantire che i pazienti ricevano informazioni sufficienti in un formato appropriato per consentire loro di prendere decisioni informate in relazione alle loro opzioni di trattamento (Tandler, 2016).
Scelta del paziente
Dare ai pazienti scelte appropriate e garantire l’adattamento e il comfort corretti della calzetteria a compressione aiuta a stabilire l’uso quotidiano. Ci sono molte varietà di calze disponibili e i pazienti devono essere pienamente coinvolti nella valutazione del tipo più adatto a loro. Ciò include la scelta di colore, stile, consistenza e lunghezza della calza.
Tradizionalmente, la calzetteria a compressione è stata di colore beige o marrone chiaro e realizzata con tessuti densi / opachi, ma i progressi nei materiali e nell’ingegneria significano che ora ci sono opzioni che sembrano identiche alle normali calze a costine nere o collant trasparenti. Questi tipi di indumento sono più discreti, il che può essere un fattore importante per alcuni pazienti. Allo stesso modo, i pazienti possono preferire tessuti più spessi / più scuri per l’inverno e tessuti più sottili per i mesi estivi più caldi.
Allo stesso tempo, è necessario trovare un equilibrio tra necessità clinica e preferenza del paziente – e gli infermieri devono spiegare questo ai loro pazienti (Wounds UK, 2015). Educare i pazienti in questo modo li aiuterà a capire che può esserci un compromesso tra la scelta del prodotto e un’assistenza efficace, e queste conversazioni possono aiutare a migliorare la relazione tra il paziente e il medico.
Garantire che i pazienti abbiano il numero corretto di indumenti compressivi può anche incoraggiare l’uso quotidiano; dovrebbero essere fornite almeno due calze per gamba, in modo che una possa essere indossata mentre l’altra viene lavata. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più se hanno problemi con il riciclaggio o l’incontinenza. Possono anche acquistare coppie extra di calze a compressione online.
La calzetteria a compressione dovrebbe essere sostituita ogni tre o sei mesi, a seconda del marchio – o prima in caso di danni come la scaletta o se, durante l’allungamento, la calza non ritorna alla sua forma originale. Garantire che i pazienti seguano le istruzioni per la cura del produttore per il lavaggio e l’asciugatura può prolungare la durata della calzetteria.
Difficoltà di applicazione
Un ulteriore ostacolo all’utilizzo di indumenti compressivi è la difficoltà che molti pazienti incontrano applicando / rimuovendo la calzetteria (Brown, 2018). Semplici suggerimenti sulla corretta applicazione della calzetteria a compressione sono indicati nella parte 2 di questa serie (Atkin, 2019b).
I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad applicare la compressione per prima cosa al mattino quando le gambe sono meno gonfie e idealmente quando si alzano dal letto. L’idratazione della pelle è importante ma la calzetteria a compressione può essere difficile da applicare immediatamente dopo aver idratato le gambe; come tale, gli infermieri dovrebbero consigliare ai pazienti di idratarsi di notte per assicurarsi che la pelle sia perfettamente preparata per l’applicazione di maglieria la mattina seguente. Molti pazienti lottano con il primo passo per ottenere la calzetteria sopra le dita dei piedi perché non possono piegarsi abbastanza lontano o incrociare le gambe per facilitare il raggiungimento del piede. Un semplice suggerimento è quello di posizionare il piede sul sedile di una sedia stabile; questo aiuta a raggiungerlo senza la necessità di chinarsi.
L’applicazione può ancora essere un problema per alcuni pazienti. Ad esempio, coloro che sono obesi possono avere difficoltà a gestire anche normali calze o calzature, poiché molti non sono in grado di raggiungere i propri piedi; questi pazienti avranno bisogno dell’aiuto di parenti o tutori per applicare la loro calzetteria a compressione (Padberg et al, 2003).
Esistono altri approcci che gli infermieri possono adottare per aiutare i pazienti a indossare la calzetteria a compressione. Questi possono includere:
- Dispositivi per aiutare ad applicare / rimuovere le calze;
- Design modificato delle calze a compressione;
- Uso di dispositivi di avvolgimento a compressione regolabile (Balcombe et al, 2017).
I dispositivi di fasciatura a compressione regolabile, che utilizzano dispositivi di fissaggio di tipo Velcro, offrono un nuovo modo di applicare la terapia compressiva e hanno il potenziale per migliorare i risultati del trattamento, oltre a supportare l’indipendenza e l’autogestione del paziente (Williams, 2016).
I pazienti che necessitano di una calza di classe superiore o europea possono riscontrare più problemi con l’applicazione, poiché questi sono naturalmente più rigidi dello standard britannico. Un’opzione è quella di utilizzare una classe inferiore di calzetteria, ma ciò può comprometterne l’efficacia. Sebbene una certa compressione sia migliore di nessuna, gli infermieri dovrebbero prendere in considerazione alternative come l’uso di una combinazione di calze per ottenere il valore di compressione desiderato. Ad esempio, sovrapporre due calze di classe 1 l’una sopra l’altra è un modo più costoso per ottenere il valore di compressione di una calza di classe 2, ma può essere una valida alternativa per alcuni pazienti (vedi case study, riquadro 3).
Riquadro 3. Caso di studio
Ethel Brown, * di 83 anni, vive da solo ed è indipendente. Ha una storia di una ferita traumatica alla parte inferiore della gamba, che ha richiesto due mesi per guarire. La gamba ha mostrato segni di insufficienza venosa ed è stata gestita utilizzando un kit di calzetteria a compressione, che ha trovato comodo. Mentre era presente l’ulcera alle gambe, gli infermieri si recavano due volte a settimana per rinnovare la medicazione e applicare calze a compressione appena lavate.
L’ulcera è ora guarita, ma la gamba della sig.ra Brown richiede una calzetteria a compressione in corso per ridurre il rischio di ipertensione venosa e conseguente recidiva dell’ulcerazione. Le è stata fornita una calza di classe 2 a punta chiusa, ma ha riferito che non è in grado di applicarla in modo indipendente poiché la calza è troppo difficile da indossare. Di conseguenza, nelle ultime due settimane non ha indossato alcuna compressione.
Domande da considerare:
- Come si può incoraggiare la sig.ra Brown ad essere concorde con la terapia compressiva?
- Di quale ulteriore istruzione ha bisogno sul perché la compressione è importante per mantenere la salute delle gambe e ridurre il rischio di recidiva da ulcerazione?
- Quali domande faresti sui problemi che ha l’applicazione della maglieria?
- Ci sono aiuti che potrebbero aiutare a superare queste difficoltà?
- Quale classe e tipo di compressione dovrebbe essere considerata?
Dopo le conversazioni con la sig.ra Brown e la reiterazione dell’importanza della compressione in corso, l’infermiera identifica che ha difficoltà specifiche a posizionare la calzetteria a compressione sul suo piede. Riesce a raggiungere le dita dei piedi ma non sente di avere la forza tra le mani per infilarsi la calzetteria sopra il piede. Per ovviare a questo, vengono presi in considerazione diversi approcci. La calzetteria è cambiata in punta aperta per consentire l’uso di un aiuto antiscivolo (Fig 1), che viene fornito per facilitare l’applicazione sul piede. La compressione viene cambiata da una calza di classe 2 a due calze di classe 1 indossate una sopra l’altra. Questi sono più facili da indossare per la signora Brown, poiché ogni calza ha una resistenza inferiore ma, una volta in posizione, forniscono la stessa pressione di una calza di classe 2.
* Il nome del paziente è stato modificato.
Esistono molti dispositivi che aiutano con l’applicazione e la rimozione della calzetteria a compressione, che sono disponibili su prescrizione medica o possono essere acquistati direttamente dal paziente. Questi includono una serie di variazioni di:
- Cursori / alianti o ausilio per calzini antiscivolo (Fig. 1);
- Sistemi a telaio rigido (Fig 2);
- Applicatori a rotolamento.
I dispositivi dovrebbero essere selezionati in base a:
- I bisogni individuali del paziente;
- Se hanno bisogno di aiuto con l’applicazione e / o la rimozione.
Sconforto
Le calze inadatte sono scomode, quindi è importante che gli operatori sanitari che misurano i pazienti per la calzetteria a compressione abbiano le capacità, la formazione e la competenza appropriate (Palfreyman e Michaels, 2009). È necessario tenere un registro delle specifiche di ordinazione – marca, tipo, colore, lunghezza, resistenza e dimensioni – per facilitare il confronto sulla valutazione ripetuta e garantire che vengano utilizzate informazioni accurate per informare la fornitura di maglieria.
La tabella 1 illustra i problemi più comuni relativi alla calzetteria a compressione e alle possibili soluzioni.
Supporto sociale
I pazienti con ulcerazione attiva che richiedono medicazioni per ferite ricevono cure infermieristiche regolari ma, una volta che l’ulcera è guarita, il supporto e il contatto si riducono e possono addirittura cessare del tutto (Anderson, 2015). A questo punto, vi è spesso una valutazione delle esigenze di assistenza in corso e della capacità del paziente di applicare e rimuovere in modo indipendente la calzetteria a compressione – in sostanza, la sua capacità di auto-gestirsi. Idealmente, questa valutazione dovrebbe essere fatta prima nel percorso del paziente, dando al medico il tempo di:
- Individuare potenziali ostacoli all’utilizzo di calze a compressione a lungo termine;
- Organizzare un supporto adeguato quando si è verificata la guarigione.
È importante che i pazienti comprendano che, sebbene l’ulcera sia guarita, non sono “curati”; la necessità di una terapia compressiva in corso per ridurre il rischio di recidiva di ulcerazione dovrebbe essere ribadita.
Per le persone che non sono in grado di prendersi cura di sé, il supporto sociale è fondamentale per garantire una compressione permanente. Tale supporto può essere ottenuto da diverse fonti, tra cui assistenti retribuiti o non retribuiti, assistenza sociale finanziata e modelli di comunità come i Legs Lindsay, che forniscono un servizio unico basato sulla comunità in un ambiente sociale non medico che offre supporto alla pari. Ciò enfatizza la proprietà dei pazienti sul loro trattamento e crea un quadro per loro e la comunità locale per collaborare come partner nella fornitura di supporto sociale e cure olistiche (Lindsay, 2004). Tali modelli sociali hanno dimostrato di migliorare l’aderenza dei pazienti e migliorare il benessere generale (Stephen-Haynes, 2010).
Conclusione
Gli infermieri sono in prima linea nella prevenzione e nella gestione delle ulcere delle gambe e lo standard di cura che forniscono svolge un ruolo chiave nell’influenzare l’aderenza dei pazienti con il trattamento (Tandler, 2016). È quindi indispensabile che gli infermieri abbiano le conoscenze e la comprensione necessarie della terapia compressiva per affrontare eventuali problemi, aiutare a guidare i pazienti verso la cura più appropriata delle condizioni cliniche sottostanti e aderire alla terapia compressiva per ottenere risultati clinici di successo.
Punti chiave
- L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per ridurre il rischio di ulcerazione alle gambe
- Gli infermieri hanno un ruolo importante nel supportare i pazienti per ottimizzare l’efficacia della loro terapia compressiva
- È necessario fare di più per educare i pazienti sulla malattia venosa cronica e su come possono autogestire la loro condizione
- Fornire ai pazienti informazioni e istruzioni chiare, nonché scelte appropriate di calzetteria, può aiutare con l’adesione alla terapia compressiva
- Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un design modificato della calza a compressione, dispositivi di fasciatura a compressione regolabile o dispositivi speciali per facilitare l’applicazione / rimozione
[Tratto da: www.nursingtimes.net ]
Hidden complications: A case study in peripheral arterial disease
Signs and symptoms
Signs and symptoms of PAD run the gamut from none to those of critical limb ischemia—ischemic rest pain (pain occurring with leg elevation); dry gangrene of the legs, feet, or toes; nonhealing wounds or ulcers of the feet or legs; and pain or numbness of the feet or legs. Ischemic rest pain commonly occurs at night and causes severe pain that awakens the person.
The most common PAD symptom is intermittent claudication—pain, muscle aches, or fatigue arising with activity and subsiding with rest. Claudication can be reproduced by walking at defined distances.
Symptomatic PAD reduces quality of life. As the disease progresses, the patient may experience limb pain at rest, ischemic ulcers, and gangrene.
Complications
PAD is a major contributor to certain acute and chronic diseases. Acute conditions linked to PAD include a sudden episode of acute limb ischemia caused by in situ thrombosis, brought on by atherosclerosis. Chronic conditions include coronary artery disease or carotid disease.
PAD itself is a chronic illness that commonly progresses over time if risk factors aren’t controlled. It increases cardiovascular and all-cause mortality, reduces quality of life and functional ability, and may necessitate amputation. Because PAD is systemic, atherosclerosis commonly develops in the coronary and cerebral arteries, increasing the risk of a myocardial or cerebrovascular event leading to death.
Mesenteric ischemia is another vascular complication. Atherosclerotic plaque can build up in the superior or inferior mesenteric artery and celiac artery, decreasing blood flow to the intestines. Signs and symptoms include abdominal pain after eating (usually in the epigastric or periumbilical region), nausea, vomiting, and diarrhea. Patients may develop “food fear” and eventually become malnourished.
Independent functioning at home and in the community hinges on the patient’s ability to ambulate without assistance. Ultimately, PAD can affect a patient’s ability to continue living independently at home.
Management
Primary goals of PAD management are to reduce the risk of cardiovascular complications and relieve claudication. Nonpharmacologic interventions such as exercise help reduce pain and increase the ability to walk longer distances without symptoms. Other lifestyle modifications, such as a heart-healthy diet and smoking cessation, can reduce the incidence of cardiovascular complications (MI, stroke, and renal disease) and reduce long-term mortality risk. The American College of Cardiology/American Heart Association guideline recommends asking patients about their tobacco use at every physician visit and offering behavioral and pharmacologic treatments to stop smoking.
Hypertension control is important, especially in patients with diabetes or preexisting renal disease. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or beta blockers commonly are used, with diuretics added when necessary. Controlling the blood glucose level with a glycosylated hemoglobin (HbA1c) value below 7% reduces microvascular complications commonly linked to diabetes. For patients with clinical atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), aggressive lipid management with high intensity statin therapy is recommended to reduce low-density lipoprotein levels by greater than or equal to 50%. Research shows statin therapy can reduce both fatal and nonfatal ASCVD events.
Pharmacologic management includes antiplatelet therapy using aspirin. If needed, clopidogrel can be used instead of aspirin or added to the regimen. For patients with intermittent claudication, cilostazol has been widely used to increase walking distance and improve symptoms; it also reduces triglyceride levels and increases levels of high-density lipoproteins (the “good” cholesterol). Pentoxifylline is a second-line drug used to improve walking distance in patients with claudication. However, trials comparing pentoxifylline to placebo found no significant improvement in walking distance or pain-free walking in patients taking this drug.
Jan’s nurse tailors her education and treatment plan to reduce her cardiovascular risk factors. The cardiologist recommends a heart-healthy diet, dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, lisinopril continuation for adequate hypertension control, atorvastatin for lipid management, and total smoking cessation.
A week after Jan’s discharge, she sees the peripheral vascular specialist, who reviews with her the signs, symptoms, and risk factors for PAD. The specialist tells her she must stop smoking completely and adhere to a low-fat diet, and prescribes cilostazol to help relieve intermittent claudication symptoms.
Jan eventually begins to feel better and is able to participate in the outpatient cardiac exercise program. However, she continues to smoke, and 1 year after her MI, requires an aortobifemoral bypass to treat lifestyle-limiting claudication.
Other treatments
Endovascular treatments (minimally invasive nonsurgical therapies such as percutaneous transluminal angioplasty [PTA]) are recommended when lifestyle changes and medications don’t relieve symptoms, especially when isolated areas of stenosis occur in the femoral, femoropopliteal, and iliac arteries. If a residual stenosis is present after PTA, a bare metal stent or balloon-expandable stent may be used.
Surgery is reserved for patients whose claudication symptoms significantly limit their daily activities or put them at risk for limb loss. Aortobifemoral, iliofemoral, axillofemoral-femoral, or femoropopliteal artery bypass can restore function to patients who previously would have required amputation. Bypass grafts may involve autogenous vein or synthetic grafts.
After Jan’s aortobifemoral bypass, she returns to the vascular surgeon for her
1-month postoperative checkup. But after this, she is lost to follow-up for 3 years until she schedules an appointment with her primary care physician complaining of abdominal pain and weight loss. She states that the pain occurs 15 to 30 minutes after eating, and says she is worried she might have an ulcer. She admits she hasn’t stopped smoking, although she did cut down to three-quarters of a pack per day. She also reports she didn’t refill her cilostazol and clopidogrel prescriptions because they were expensive and she had unexpected bills to pay. In addition, she says her claudication symptoms have returned.
The physician orders a right upper quadrant ultrasound. When the results come back negative, he refers Jan to a gastroenterologist for an upper endoscopy, which is negative as well.
Finally, Jan follows up with the vascular surgeon for her claudication symptoms. She tells him she has lost significant weight and is having abdominal pain. She states, “My abdominal pain has gotten so bad that I’m afraid to eat.” (“Food fear” is a common complaint in patients with chronic mesenteric ischemia.)
Jan undergoes a mesenteric duplex ultrasound exam, which reveals chronic occlusion of the superior mesenteric artery and critical stenosis of the celiac artery. She is scheduled for an abdominal aortogram with run-off (an arteriogram of the lower abdominal aorta and leg arteries). This test confirms chronic occlusion of the superior mesenteric artery and critical stenosis of the proximal celiac artery, with no visualization of the inferior mesenteric artery.
The surgeon determines Jan needs an aorta-to-celiac artery bypass. Because she also has occlusions of the bilateral superficial femoral arteries, she will need bilateral femoral-to-popliteal bypasses as well. Jan’s chronic mesenteric ischemia is deemed urgent, so she is referred to a cardiologist for cardiovascular clearance. She undergoes a supraceliac-to-celiac artery bypass (performed above the celiac artery at the aorta to the celiac artery) with polytetrafluoroethylene (a synthetic material used for bypass grafts).
Chronic mesenteric ischemia (also called intestinal angina) most often stems from atherosclerosis. Signs and symptoms are nonspecific, which can result in delayed diagnosis, as with Jan. Approximately 70% of patients are female. After eating a meal, perfusion to the splanchnic circulation normally increases—but not in a patient with mesenteric ischemia. As a result, abdominal pain occurs, usually in the periumbilical or epigastric region. Treatments for chronic mesenteric ischemia include stent placement, surgical revascularization, or both.
Fortunately for Jan, her last surgical intervention relieves her symptoms. She finally decides to stop smoking and continue taking prescribed medications. She is able to resume her favorite activities and maintains a healthy weight. Over the next year, she makes slow, steady progress. Her appetite increases gradually over several months and she begins walking regularly with her husband. Her claudication symptoms remain stable and don’t limit her lifestyle.
Jan is aware that she needs to have regular follow-up visits with the vascular surgeon to evaluate her mesenteric circulation and lower-extremity perfusion. At these visits, an ultrasound exam and physical examination of her feet, in conjunction with clinical questions, can help determine whether her PAD has remained stable or advanced.
Understanding the mechanism of PAD and its effect on systemic circulation can lead to more-timely diagnosis and effective treatment. As Jan’s case illustrates, stopping smoking and adhering to prescribed dietary and medication regimens can go a long way toward relieving symptoms and increasing quality of life.
[Tratto da: www.woundcareadvisor.com ]
Cosa è il PAD?
PAD è l’abbreviazione di malattia arteriosa periferica. La PAD è causata da un blocco o restringimento delle arterie delle gambe quando i depositi di grasso chiamati accumulo di placca. L’accumulo di placca provoca l’indurimento e il restringimento delle arterie, che si chiama aterosclerosi. Ciò si traduce in una riduzione del flusso sanguigno alle gambe e ai piedi. Questo è comunemente indicato come cattiva circolazione.
La PAD si verifica più spesso nelle arterie delle gambe, ma può anche interessare altre arterie che trasportano il sangue fuori dal cuore. Ciò include le arterie che vanno all’aorta, al cervello, alle braccia, ai reni e allo stomaco. Quando le arterie all’interno del cuore sono indurite o ristrette, si chiama malattia coronarica o malattia cardiovascolare.
La PAD colpisce da 8 a 12 milioni di americani e una persona su cinque di età superiore ai 70 anni ha la malattia. Le persone con PAD hanno una probabilità due-sei volte maggiore di morte per infarto o ictus. PAD e diabete sono le principali cause di amputazione di piede o gamba negli Stati Uniti.
Cause / fattori di rischio
I fattori di rischio per la PAD e altre condizioni che possono complicare la PAD includono:
- fumo
- Colesterolo alto
- Alta pressione sanguigna
- Inattività fisica
- Obesità
- Diabete
Sintomi
I sintomi di PAD includono quanto segue:
- Affaticamento, stanchezza o dolore alle gambe, alle cosce o ai glutei che si verificano sempre quando si cammina ma scompare quando si riposa.
- Dolore ai piedi o ai piedi a riposo che spesso disturba il sonno.
- Ferite o ulcere della pelle dei piedi o delle dita che sono lente a guarire (o che non guariscono per 8-12 settimane)
Tuttavia, molte persone con PAD non presentano sintomi tipici delle gambe come crampi, dolore o affaticamento noti come claudicatio.
Quando visitare un podologo
Non ignorare il dolore alle gambe. È importante discutere qualsiasi dolore alla gamba o alla coscia che si sta verificando con il proprio medico podologo poiché potrebbe essere un segnale di avvertimento di una malattia grave come la PAD. La diagnosi precoce della PAD può offrire l’opportunità di trattare i fattori di rischio che possono rallentare la progressione della malattia e ridurre la possibilità di infarto e ictus.
Diagnosi e terapia
Il medico podologo può eseguire un semplice test per determinare se si dispone di PAD. Il test si chiama ABI o indice caviglia-brachiale. Confronta la pressione sanguigna nelle caviglie con la pressione sanguigna nel braccio. Se l’ABI è anormale, il medico podologo può ordinare altri test per determinare l’entità del PAD.
La PAD può essere trattata con cambiamenti nello stile di vita, medicine e procedure chirurgiche se necessario. Le opzioni di trattamento medico includono:
- Programmi per smettere di fumare
- Controllo della pressione arteriosa
- Abbassamento del colesterolo
- Gestire la glicemia alta (diabete)
- Farmaci per prevenire la coagulazione
- Dieta sana
- Programma di allenamento
Sono disponibili varie opzioni di trattamento chirurgico a seconda della posizione e della gravità del blocco dell’arteria. Il medico podologo può indirizzarti allo specialista appropriato per queste procedure.
[Tratto da: www.apma.org ]