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Che cos’è un’ulcera venosa alla gamba?
Un’ulcera alla gamba venosa è il tipo più comune di ulcera alla gamba; si ritiene che uno su 170 adulti nel Regno Unito ne sia affetto (SIGN, 2010; Guest et al, 2015).
Le ulcere venose delle gambe sono definite come “una ferita aperta tra ginocchio e caviglia che si verifica in presenza di malattia venosa e che richiede più di due settimane per guarire” (National Institute for Care and Health Excellence, 2013).
È comune per le persone con ulcere venose alle gambe sottoporsi a cicli di ulcerazione e guarigione. Si stima che il 18-28% delle persone con ulcera guarita subirà recidive entro 12 mesi (Ashby et al, 2014).
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[Tratto da: www.daylong.co.uk ]
Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?
Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita.
Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici.
In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.
Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati da bovini e suini
PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3
La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4
In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4
Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente
Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6
Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8
Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce.
In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14
La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.
Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro.
La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita.
Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA.
Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti
Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli.
Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.
A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti.
Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti.
Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti.
A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale.
Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
In conclusione
Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco,
Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.
Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.
[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]
Una descrizione canadese basata sulla popolazione delle indicazioni per amputazioni e risultati degli arti inferiori
A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. L’obiettivo di questo studio era di descrivere le indicazioni e gli esiti delle amputazioni degli arti inferiori nella popolazione canadese.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo su tutti i pazienti adulti sottoposti a amputazione degli arti inferiori in Canada tra il 2006 e il 2009. I pazienti sono stati identificati dal Database Estratto di scarico del Canadian Institute for Health Information, che include tutti i ricoveri ospedalieri in tutto il Canada ad eccezione della provincia del Quebec. Pediatrico, trauma e pazienti ambulatoriali sono stati esclusi.
Risultati
Durante il periodo di studio, 5342 pazienti sono stati sottoposti ad amputazione degli arti inferiori in 207 ospedali canadesi. L’età media era 67 ± 13 anni e il 68% erano uomini. Le amputazioni erano più frequentemente indicate dopo l’ammissione per complicanze diabetiche (81%), malattie cardiovascolari (6%) o cancro (3%). In totale, il 65% dei pazienti è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera o di assistenza a lungo termine e il 26% è stato dimesso a casa con o senza supporto extra. La maggior parte dei pazienti era diabetica (96%) e la maggior parte (65%) ha richiesto un’amputazione sotto il ginocchio. I predittori di una degenza prolungata (> 7 giorni) comprendevano l’amputazione eseguita da un chirurgo generale; fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia o iperlipidemia; e subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick,
Conclusione
Vi è variabilità nella consegna delle amputazioni degli arti inferiori e degli scarichi ospedalieri postoperatori tra specialisti chirurgici e regioni in tutto il Canada. È necessario un lavoro futuro per studiare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per ridurre i ricoveri ospedalieri postoperatori.
Nonostante gli avanzamenti nei trattamenti di salvataggio degli arti, le amputazioni degli arti inferiori continuano a rappresentare una sfida importante per la salute. Negli Stati Uniti, ad esempio, ci sono più di 1,6 milioni di amputati, e si prevede che tale numero raddoppierà a 3,6 milioni entro il 2050. 1 Vi è una grande variabilità nell’incidenza globale annuale di amputazioni, che varia tra 0,4 e 116 amputazioni per 10.000 persone. 2 In modo rassicurante, tuttavia, i tassi di amputazione non sono aumentati in diversi decenni, probabilmente a causa di migliori strategie di prevenzione chirurgica e medica. 3
Tra i molti fattori di rischio che si traducono in un paziente che richiede un’amputazione, il diabete è il più importante e colpisce 1 su 3 britannici e quasi la metà degli amputati australiani. 4 Gli amputati diabetici hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca, ulteriore amputazione e morte rispetto agli amputati non diabetici. 5
A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. Lo scopo di questo studio era di indagare le tendenze nelle amputazioni degli arti inferiori tra i pazienti canadesi e descrivere i risultati clinici associati.
Metodi
Abbiamo analizzato il Database degli estratti del discarico dell’Istituto canadese per la salute (CIHI) per gli anni 2006-2009 per identificare tutte le amputazioni degli arti inferiori.
Criteri di inclusione ed esclusione
L’analisi ha incluso cartelle cliniche acute di pazienti adulti (età ≥ 18 anni) che hanno ricevuto un’amputazione sopra o sotto il ginocchio per ischemia o malignità in un ospedale canadese (esclusa la provincia del Quebec, che non partecipa al database CIHI). Solo l’ammissione di indice per l’amputazione è stata inclusa nell’analisi. L’analisi ha escluso pazienti pediatrici e traumatologici e pazienti ambulatoriali.
Identificazione del paziente
Per identificare i pazienti, abbiamo interrogato il database CIHI per i codici di classificazione canadese degli interventi sanitari (CCI) “1.VC.93” (amputazioni femorali, che includono tutte le amputazioni sopra il ginocchio) o “1.VQ.93” (tibiale e amputazioni fibulari, che includono tutte le amputazioni sotto il ginocchio, piedi e piedi) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di intervento, e la Classificazione statistica internazionale delle malattie e problemi di salute correlati, 10 ° codice canadese (ICD-10-CA) “E10- E14 “(diabete mellito) o” C00-C97 “(neoplasie maligne) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di diagnosi.
Analisi statistica
Le statistiche descrittive sono state generate per variabili continue e categoriali. Laddove appropriato, abbiamo stratificato l’analisi in base al tipo di chirurgo che ha eseguito l’amputazione iniziale: chirurgo vascolare, ortopedico, generale o “altro”. La “altra” categoria comprendeva principalmente chirurghi plastici e podologi.
Abbiamo sviluppato modelli di regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla degenza prolungata (> 7 giorni) dopo un’amputazione di indice, dimissione domiciliare e morte in ospedale. I modelli di regressione controllati per il tipo di chirurgo che eseguiva l’amputazione iniziale (categoria di riferimento: chirurgo vascolare), sesso femminile, tipo di ospedale (comunità v. Accademico), età, provincia (categoria di riferimento: provincia dell’Ontario), tipo di amputazione (categoria di riferimento: amputazione sotto il ginocchio), diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica (IHD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF), iperlipidemia e se il paziente ha subito una reamputazione sulla stessa ammissione. A causa dei loro numeri relativamente piccoli, abbiamo analizzato i pazienti provenienti dallo Yukon, dai Territori del Nord-Ovest e dal Nunavut come parte di una singola categoria dei “territori settentrionali”.p <0,05.
Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando la versione 9.3 del software di statistica SAS (SAS Institute Inc.). Abbiamo ottenuto l’approvazione per questo studio dal Comitato per la privacy, la riservatezza e la sicurezza di CIHI e il comitato etico per la ricerca dell’Università della Sanità dell’Università di Toronto. La ricerca è stata condotta utilizzando un database anonimo di migliaia di pazienti amputati e non è stato ritenuto necessario ottenere il consenso dai singoli pazienti.
Risultati
Nel nostro set di dati sono state identificate un totale di 5342 amputazioni agli arti inferiori dell’indice. Di questi, 1382 amputazioni sono state eseguite nel 2006, 1382 nel 2007, 1288 nel 2008 e 1290 nel 2009. I pazienti sono stati trattati in 207 diversi ospedali in tutto il Canada. La maggior parte delle amputazioni (53%) ha avuto luogo in Ontario, la provincia più popolosa del Canada, seguita da British Columbia (12%) e Alberta (10%). Le caratteristiche del paziente basale sono delineate nella Tabella 1 . La maggior parte dei pazienti erano uomini e di età superiore ai 65 anni. La maggior parte (96%) era diabetica e la maggior parte (65%) ha subito un’amputazione sotto il ginocchio. Le amputazioni hanno avuto luogo una mediana di 3 giorni dopo che i pazienti sono stati ricoverati in ospedale.
Tabella 1
Caratteristiche del paziente stratificate in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione
| Caratteristica | Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti * | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| VS | OS | GS | Altro | Totale | |
| Età, media ± DS, anno | 68 ± 12 | 66 ± 14 | 69 ± 12 | 66 ± 14 | 67 ± 13 |
| Sesso maschile,% | 68 | 69 | 67 | 64 | 68 |
| Diabete | 1840 (98) | 1843 (92) | 1305 (98) | 127 (95) | 5115 (96) |
| Ipertensione | 683 (36) | 675 (34) | 364 (27) | 50 (37) | 1772 (33) |
| Cardiopatia ischemica | 346 (18) | 330 (17) | 243 (18) | 32 (24) | 951 (18) |
| Insufficienza cardiaca congestizia | 184 (10) | 190 (10) | 140 (10) | 15 (11) | 529 (10) |
| iperlipidemia | 90 (5) | 116 (6) | 47 (4) | 4 (3) | 257 (5) |
| Ospedale didattico | 1263 (67) | 838 (42) | 259 (19) | 44 (33) | 2404 (45) |
| Tipo di amputazione | |||||
| Sopra il ginocchio | 663 (35) | 386 (19) | 454 (34) | 37 (28) | 1540 (29) |
| Sotto il ginocchio | 1083 (58) | 1544 (77) | 785 (59) | 62 (46) | 3474 (65) |
| Caviglia | 34 (2) | 2 (0,1) | 17 (1) | 3 (2) | 56 (1) |
| Piede | 78 (4) | 48 (2) | 62 (5) | 25 (19) | 213 (4) |
| Dito del piede | 21 (1) | 13 (1) | 17 (1) | 7 (5) | 58 (1) |
GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; SD = deviazione standard; VS = chirurgo vascolare.
* Salvo diversa indicazione.
Le complicanze diabetiche hanno rappresentato la maggior parte dei ricoveri ospedalieri ( Tabella 2 ). Quelle incluse ulcere ischemiche e neuropatiche secondarie al diabete di tipo 2 nell’81% dei pazienti, seguite da ulcere diabetiche di tipo 1 e “non specificate” nel resto dei pazienti. Mentre i tumori degli arti inferiori rappresentavano solo il 3% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, la maggior parte di questi (88%) è stata eseguita da chirurghi ortopedici.
Tavolo 2
Ammettere la diagnosi stratificata dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione
| Diagnosi | Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| VS | OS | GS | Altro | Totale | |
| Complicanze diabetiche | 1622 (86) | 1499 (75) | 1101 (82) | 97 (72) | 4319 (81) |
| Tumore agli arti inferiori | 2 (0,1) | 133 (7) | 9 (1) | 7 (5) | 151 (3) |
| Malattia muscoloscheletrica | 30 (2) | 135 (7) | 30 (2) | 8 (6) | 203 (4) |
| Malattia della pelle | 30 (2) | 54 (3) | 39 (3) | 5 (4) | 128 (2) |
| Convalescenza e fisioterapia | 20 (1) | 36 (2) | 46 (3) | 1 (1) | 103 (2) |
| Infezione | 17 (1) | 34 (2) | 23 (2) | 4 (3) | 78 (1) |
| Dolore e disagio non specificati | 5 (0,3) | 21 (1) | 15 (1) | 1 (1) | 42 (1) |
| Insufficienza cardiaca | 6 (0,3) | 5 (0,3) | 3 (0,2) | 1 (1) | 15 (0,3) |
| Infarto miocardico | 6 (0,3) | 3 (0,2) | 2 (0,2) | 0 | 11 (0,2) |
| Altre malattie cardiovascolari | 125 (7) | 56 (3) | 59 (4) | 9 (7) | 249 (5) |
| Altre malattie | 17 (1) | 17 (1) | 8 (1) | 1 (1) | 43 (1) |
GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.
I pazienti che hanno richiesto una reamput sono stati più comunemente sottoposti ad amputazione sotto il ginocchio (61%). Un’amputazione sopra il ginocchio è stata eseguita nel 22% e un’amputazione del piede nel 14% dei pazienti con reamputazione ( Fig. 1 ). Ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione sono state richieste in 537 (10%) pazienti.
Tipo di reamputation eseguito sulla stessa ammissione stratificato dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.
La durata media della degenza in ospedale varia a seconda del tipo di chirurgo che esegue la procedura. I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare sono stati ammessi per una mediana di 16 giorni, i pazienti ortopedici per 17 giorni, i pazienti con chirurgia generale per 19 giorni e altri 21 giorni. I pazienti che richiedevano la reamputazione hanno trascorso una mediana di 37 giorni in ospedale.
Una percentuale maggiore di pazienti (44%) è stata dimessa in una struttura di assistenza a lungo termine, mentre il 21% è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera ( Figura 2 ) e il 27% è stato dimesso a casa. La mortalità ospedaliera complessiva è stata del 9%. I pazienti che richiedevano una reamputazione e quelli che non richiedevano la reamputazione avevano entrambi una mortalità del 9%.
Destinazione di dimissione del paziente stratificata in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.
I fattori associati a una degenza prolungata (> 7 giorni) sono elencati nella Tabella 3 . Subendo amputazione da un chirurgo generale; subendo amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick, o British Columbia; avere una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia; e subendo una reamputation sulla stessa ammissione tutti prevedevano una degenza ospedaliera più lunga. Fattori protettivi contro una prolungata degenza ospedaliera sono stati sottoposti alla procedura nella provincia di Saskatchewan e sottoposti ad amputazione sopra il ginocchio.
Tabella 3
I predittori di un ospedale prolungato (> 7 giorni) rimangono dopo un’amputazione dell’indice
| Caratteristica | O | 95% CI | valore p |
|---|---|---|---|
| Tipo di chirurgo | |||
| Chirurgo vascolare | Categoria di riferimento | ||
| Chirurgo ortopedico | 1.14 | 0,96-1,36 | 0.14 |
| Chirurgo generale | 1.51 | 1,21-1,87 | <0,001 |
| Altro chirurgo | 0.96 | 0,59-1,57 | 0.88 |
| Sesso femminile | 0.97 | 0,83-1,12 | 0.64 |
| Ospedale comunitario (v. Insegnamento) | 0.98 | 0,83-1,16 | 0.83 |
| Età | 1 | 0,99-1,00 | 0.64 |
| Provincia o territorio | |||
| Ontario | Categoria di riferimento | ||
| Terranova e Labrador | 3.50 | 1,99-6,15 | <0,001 |
| Isola del Principe Edoardo | 1.19 | 0,44-3,18 | 0.73 |
| nuova Scozia | 1.18 | 0,86-1,64 | 0.31 |
| New Brunswick | 1.83 | 1,12-2,99 | 0,020 |
| Manitoba | 0,78 | 0,60-1,02 | 0,07 |
| Saskatchewan | 0.51 | 0,38-0,70 | <0,001 |
| Alberta | 1.09 | 0,84-1,42 | 0.53 |
| British Columbia | 1.62 | 1,25-2,08 | <0,001 |
| Territori del Nord | 0,34 | 0,06-1,96 | 0.22 |
| Tipo di amputazione | |||
| Sotto il ginocchio | Categoria di riferimento | ||
| Sopra il ginocchio | 0.71 | 0,61-0,83 | <0,001 |
| Piede | 4.62 | 0,57-37,30 | 0.15 |
| Fattori di rischio cardiovascolari | |||
| Diabete | 1.39 | 1,02-1,90 | 0,039 |
| Ipertensione | 1.34 | 1,13-1,58 | <0,001 |
| Cardiopatia ischemica | 1.54 | 1,24-1,91 | <0,001 |
| Insufficienza cardiaca congestizia | 2.60 | 1,86-3,63 | <0,001 |
| iperlipidemia | 2.10 | 1,33-3,34 | 0.002 |
| Reamputation sulla stessa ammissione | 10.50 | 5,16-21,35 | <0,001 |
CI = intervallo di confidenza; OR = odds ratio.
Fattori associati alla dimissione domiciliare piuttosto che ad un’altra struttura sanitaria dopo l’amputazione degli arti inferiori inclusa la chirurgia generale (odds ratio [OR] 1,2, intervallo di confidenza al 95% [CI] 1,02-1,5), sottoposti ad amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 3, IC 95% 2.2-4.2), Nuova Scozia (OR 1.5, IC 95% 1.2-2.1), New Brunswick (OR 1.5, IC 95%), Manitoba (OR 1.7, IC 95% 1.3- 2.1), Saskatchewan (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1), o British Columbia (OR 2.7, 95% CI 2.3-3.3); prolungata durata del soggiorno (OR 1,7, IC 95% 1,5-2); e una storia di diabete (OR 1,2, IC 95% 1.4-2.8).
Fattori associati alla morte in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori incluso essere un paziente di chirurgia ortopedica (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); età avanzata (O 1,02, IC 95% 1,01-1,03); subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 1.7, IC 95% 1-2.8), Isola Principe Edoardo (OR 2.7, IC 95% 1.1-6.9), Nuova Scozia (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.6) , New Brunswick (OR 2, 95% CI 1.2-3.3), o British Columbia (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1); avere un’amputazione sopra il ginocchio (OR 2.1, IC 95% 1,7-2,6); e una storia di IHD (OR 3, IC 95% 2.4-3.7) e CHD (OR 2.5, 1.9-3.2).
Discussione
I nostri risultati dimostrano una variabilità regionale e chirurgica nel parto e nei risultati associati alle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada.
Indicazioni per l’amputazione
L’ottantuno percento dei pazienti nel nostro set di dati ha subito un’amputazione degli arti inferiori durante un’ammissione ospedaliera per complicanze diabetiche. Il numero effettivo, tuttavia, è probabilmente più alto, in quanto altre diagnosi di ammissione, come malattie della pelle, infezioni e malattie cardiovascolari, possono essere anche secondarie al diabete. La nostra scoperta è coerente con le proporzioni precedentemente riportate di amputazioni dovute a complicanze diabetiche comprese tra il 25% e il 90% a livello globale. 6 Come tale, l’importanza di un adeguato supporto ambulatoriale per questi pazienti non può essere sopravvalutata. Un recente rapporto di Brooke e colleghi 7 ha dimostrato che i pazienti che ricevevano una gestione diabetica ambulatoriale di alta qualità avevano un recupero degli arti superiore e tassi di riammissione più bassi dopo l’intervento.
Approssimativamente il 3% dei pazienti è stato sottoposto ad amputazione per neoplasia delle estremità inferiori. Le più frequenti diagnosi di ammissione di neoplasie maligne erano “neoplasia maligna del tessuto connettivo e molle dell’arto inferiore, compresa l’anca” (34%), “neoplasie maligne lunghe ossa dell’arto inferiore” (21%), “neoplasie maligne dell’arto inferiore” , compreso l’anca “(10%) e” neoplasia maligna secondaria dell’osso e del midollo osseo “(10%). Il numero effettivo di amputazioni degli arti inferiori eseguite per malignità è probabilmente più alto, tuttavia, poiché il nostro database non includeva amputazioni pediatriche. I tumori maligni dell’osso, come l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, rappresentano il 6% di tutti i tumori maligni diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 20 anni e due terzi di questi si verificano negli arti inferiori. 8
La maggior parte delle amputazioni eseguite da chirurghi generali (81%) e ortopedici (58%) sono state eseguite negli ospedali comunitari, mentre la maggior parte delle amputazioni eseguite dai chirurghi vascolari (67%) sono state eseguite nei centri accademici. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la chirurgia vascolare in Canada è sempre più concentrata negli ospedali terziari e nei grandi centri di riferimento, molti dei quali sono affiliati all’università. Pertanto, negli ospedali comunitari privi di supporto vascolare prontamente disponibile, è più probabile che le amputazioni vengano eseguite da chirurghi generali e ortopedici.
Reamputation sulla stessa ammissione
Circa il 10% dei pazienti ha richiesto ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione. Di questi, il 41% erano pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, mentre i pazienti di chirurgia ortopedica e generale rappresentavano ciascuno il 28% delle reamputazioni. In assenza di punteggi di morbilità del paziente all’interno del nostro set di dati, ipotizziamo che questo sia probabilmente il riflesso di uno stato di salute peggiore tra gli amputati della chirurgia vascolare piuttosto che qualsiasi differenza significativa nei risultati tecnici tra le varie specialità chirurgiche.
I nostri risultati sono leggermente inferiori al tasso di reinserimento anticipato del 13% riportato da Aulivola e colleghi 9 in una popolazione di amputati degli arti inferiori. I predittori precedentemente descritti di insufficienza del moncone al di sotto del ginocchio comprendono l’assenza di un polso popliteo e la presenza di dolore al riposo del vitello, perdita di tessuto del piede, trauma del moncone postoperatorio e infezione della ferita. 10 Allo stesso modo, una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e alterazione della deambulazione predicono anche la mancanza di successo dopo l’amputazione sotto il ginocchio. 11
Durata del soggiorno in ospedale
Numerosi fattori hanno predetto una degenza prolungata (> 7 d) in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori. I pazienti sottoposti a chirurgia generale erano 1,5 volte più probabilità di rimanere più a lungo in ospedale rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al fatto che le amputazioni comprendono una proporzione più piccola di pratica di un chirurgo generale canadese rispetto alle pratiche dei chirurghi vascolari e ortopedici. Pertanto, i team di chirurgia generale hanno probabilmente meno esperienza con i complessi requisiti di dimissione degli amputati, il che potrebbe spiegare perché i loro pazienti trascorrono più tempo in ospedale dopo l’intervento. Inoltre, i chirurghi generici potrebbero eseguire amputazioni in ospedali più piccoli senza accesso alle risorse di scarico disponibili nei centri più grandi.
Le amputazioni eseguite in alcune province erano predittive di una degenza ospedaliera più lunga o più breve di quelle eseguite in Ontario. Questa tendenza può essere spiegata dalle variazioni regionali nell’accesso alle risorse ospedaliere e postdiscarica, come le strutture di riabilitazione e i sostegni della comunità postdiscarica, poiché la fornitura di assistenza sanitaria è principalmente responsabilità delle province canadesi.
La tendenza può anche essere spiegata dalle differenze nelle caratteristiche demografiche e socioeconomiche in tutto il paese. Le prime nazioni Canadesi, ad esempio, formano una percentuale maggiore della popolazione nelle province centrali e occidentali e hanno un carico sproporzionato di problemi sociali e problemi di salute rispetto al resto della popolazione. 12 Al contrario, gli immigrati più recenti in Canada si sono stabiliti in Ontario e sono saliti dal Sud-Est asiatico e dal subcontinente indiano, dove l’incidenza del diabete e di altri fattori di rischio cardiovascolare differisce da quella del resto della popolazione canadese. 13
Non sorprende che i pazienti nel nostro studio con una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia avevano più probabilità di avere una degenza ospedaliera prolungata rispetto ad altri pazienti. Questi fattori di rischio sono probabilmente indicatori di uno stato di salute del paziente peggiore che predice risultati peggiori post-esame. Uno studio condotto da Hasanadka e colleghi 14 ha scoperto che comorbidità mediche, come ad esempio una storia di infarto miocardico, CHF, apnea cronica ostruttiva del sonno e l’uso di dialisi, previsto complicanze postoperatorie e mortalità dopo amputazione superiore alla e sotto il ginocchio.
È interessante notare che gli amputati sopra il ginocchio avevano maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale rispetto agli amputati al di sotto del ginocchio. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che questi pazienti hanno meno probabilità di avere complicanze della ferita postoperatoria che incidono sulla durata della degenza in ospedale. Diversi studi hanno dimostrato che le amputazioni sopra il ginocchio sono associate a un minor numero di problemi postoperatori di guarigione delle ferite rispetto alle amputazioni sotto il ginocchio. 15 – 17
Destinazione di scarico
La maggior parte dei pazienti (65%) è stata dimessa per cure a lungo termine o un’altra struttura ospedaliera, mentre una minoranza è stata dimessa a casa (27%). Uno studio multicentrico americano ha riportato che circa il 76% degli amputati è stato dimesso in una riabilitazione ospedaliera o in una struttura di cura qualificata, mentre circa il 24% è stato dimesso a casa. 18 Gli autori hanno scoperto che mentre il sesso e la razza del paziente non influiscono sulla destinazione di dimissione, i predittori di dimissioni domiciliari rispetto a una struttura di assistenza a lungo termine comprendevano un’età più giovane, essendo sposati, non avendo precedentemente risieduto in una casa di cura e non avendo avuto alcuna complicanza postoperatoria mentre è ancora in ospedale.
Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia generale avevano maggiori probabilità di essere dimessi in casa rispetto ad altri pazienti. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al minore carico di malattia in questi pazienti rispetto agli amputati della chirurgia vascolare, sebbene questo non possa essere dimostrato usando questo database. Rispetto ai pazienti dell’Ontario, anche i pazienti in diverse altre province avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa. Le ragioni di ciò non sono chiare e sono probabilmente secondarie a diversi fattori sistemici che meritano un’indagine futura. Infine, i pazienti che hanno trascorso più di 7 giorni in ospedale avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa piuttosto che in una struttura di riabilitazione. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni ospedali hanno riabilitato amputati come degenti nelle loro strutture piuttosto che trasferirli in un’altra istituzione,
Mortalità
Il nove per cento dei pazienti è deceduto in ospedale alla stessa ammissione dopo aver subito un’amputazione degli arti inferiori. Non è stato possibile determinare le ragioni della morte nel nostro database, ma studi precedenti hanno riportato una mortalità a 30 giorni del 6% -10% in questa popolazione di pazienti. 19 – 21 mortalità tra amputati arti inferiori ha dimostrato di aumentare il grado di disfunzione renale ed è maggiore nei pazienti dipendenti dalla dialisi, che hanno una segnalato mortalità a 30 giorni del 16%. 22 pazienti con diabete hanno anche dimostrato di avere il doppio del rischio di mortalità postoperatoria dopo estremità inferiori amputazione rispetto ai pazienti non diabetici. 5Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia ortopedica avevano più probabilità di morire in ospedale rispetto ad altri pazienti. Sfortunatamente, non è possibile spiegare adeguatamente questa scoperta data la mancanza di dettagli dettagliati di comorbilità e ammissione ospedaliera, come le complicanze postoperatorie. Prevedibilmente, i pazienti più anziani avevano anche più probabilità di morire in ospedale rispetto ai pazienti più giovani. Abbiamo riscontrato una mortalità più elevata in diverse province rispetto all’Ontario, il che non può essere spiegato dal nostro set di dati. Avere un’amputazione sopra il ginocchio è stata anche associata a un maggiore rischio di morte, probabilmente a causa della progressione della malattia aterosclerotica e diabetica in quei pazienti vulnerabili.
Limitazioni
Diverse considerazioni limitano la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro database non includeva amputazioni per traumi contusivi o penetranti o amputazioni pediatriche. Inoltre, non disponevamo di dati su amputazioni minori, come le amputazioni delle dita dei piedi, che venivano eseguite come day surgery o negli ambulatori dei medici. Il numero annuale di amputazioni minori in tutto il Canada è certamente maggiore di quanto riportato nel presente studio, ma abbiamo catturato solo amputazioni minori quando un paziente è stato ricoverato in un ospedale per acuti principalmente per sottoporsi a questa procedura, che ha escluso dall’analisi un numero elevato di pazienti. di pazienti sottoposti a procedura ambulatoriale.
Inoltre, i pazienti del Quebec, la seconda provincia più popolata del Canada, non sono stati inclusi. Sfortunatamente abbiamo avuto dati molto limitati sul decorso del paziente in ospedale, inclusi i dettagli operativi o le complicanze sviluppate durante l’ammissione, o se i pazienti avessero subito precedenti tentativi di rivascolarizzazione.
Infine, la nostra analisi sulla durata del soggiorno deve essere interpretata con cautela, poiché non è stato possibile determinare se le amputazioni nel nostro set di dati siano state eseguite elettivamente o secondarie a complicazioni sviluppate durante un’ammissione ospedaliera per un’altra condizione, che avrebbe probabilmente portato a una degenza ospedaliera più lunga.
Nonostante queste limitazioni, questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada ei nostri risultati potrebbero essere utili per fornire una direzione futura per studi più dettagliati per meglio spiegare la variabilità regionale e chirurgica degli esiti dopo amputazioni degli arti inferiori.
Lavoro futuro
Nell’attuale clima politico negli Stati Uniti e in Canada, dove le prestazioni dei sistemi di assistenza sanitaria sono soggette a un controllo crescente da parte delle agenzie governative, degli assicuratori privati e dell’opinione pubblica, diversi fattori, come la mortalità ospedaliera e la durata del soggiorno, hanno sono emersi come importanti indicatori di performance per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria.
Il nostro studio ha identificato diverse strade per la ricerca futura su pazienti sottoposti ad amputazioni degli arti inferiori. Dal punto di vista dei sistemi di assistenza sanitaria, sarebbe utile analizzare gli ospedali più efficienti in cui i pazienti hanno avuto il minor numero di complicanze postoperatorie e sono stati scaricati in modo tempestivo per raccogliere le lezioni che sono generalizzabili ad altre istituzioni. Uno studio condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che fattori come il tipo di ammissione del paziente, la destinazione di dimissione, il tipo di ospedale, la specialità del medico ammesso e la regione geografica erano tutti fattori predittivi significativi della durata del soggiorno. 23
Conclusione
La maggior parte delle amputazioni degli arti inferiori non traumatici in Canada viene eseguita per complicanze diabetiche, ma la consegna e gli esiti dopo l’amputazione variano a seconda della regione e del tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. È necessario un lavoro futuro per indagare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria a questa popolazione di pazienti vulnerabili.
[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]
Ultime revisioni Cochrane. Cochrane Reviews
Profilassi antibiotica per prevenire complicazioni infettive nella chirurgia ortognatica
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010266.pub2/full?fbclid=IwAR3mbmiCPQEu2yJph4FDdkbydfyDIY3lcYrGqfjh60T-CBh2oEMZqw6vAdc
Antisettici per ustioni
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011821.pub2/full?fbclid=IwAR3YBSt-P7d2HlEpusjX7H27TCRN9vGMq5-QBiQBG99iZ46AxsO6a5_zE1c
Interventi complessi per prevenire l’ulcerazione del piede diabetico
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007610.pub3/full?fbclid=IwAR1re_-SqIB_PFgYwMTJBcbyDL8EcDox84q3p0f9tgffLZt7cn_vZi7iP8w
Debridement of diabetic foot ulcers
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003556.pub2/full?fbclid=IwAR3YBSt-P7d2HlEpusjX7H27TCRN9vGMq5-QBiQBG99iZ46AxsO6a5_zE1c
Il miele come trattamento topico per le ferite
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005083.pub4/full?fbclid=IwAR1re_-SqIB_PFgYwMTJBcbyDL8EcDox84q3p0f9tgffLZt7cn_vZi7iP8w
Massoterapia per prevenire le ulcere da pressione
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010518.pub2/full
Interventi nutrizionali per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003216.pub2/full
Organizzazione di servizi sanitari per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012132.pub2/full
Riposizionamento per la prevenzione delle ulcere da decubito negli adulti
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009958.pub2/full?fbclid=IwAR0FvjvvYgQkVHrkCRvW72FXS7ECdTxK1qCBy5i2bq6eCcRUKfRxC-F5O0k
Strumenti di valutazione del rischio per la prevenzione delle ulcere da pressione
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006471.pub4/full
Superfici di supporto per la prevenzione delle ulcere da pressione
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001735.pub5/full?fbclid=IwAR0torpKfsC3Voo1InGh7-hD3nwShLn2zjiZ9J5Dopqjiw1XZwQ5S7QLQY4
[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]
Riposizionamento per la prevenzione delle ulcere da decubito negli adulti
Obiettivi
Gli obiettivi di questa revisione erano:
1) valutare gli effetti del riposizionamento sulla prevenzione delle UdP negli adulti, indipendentemente dal rischio o dall’ambientazione del paziente;
2) accertare i programmi di riposizionamento più efficaci per prevenire le PU negli adulti; e
3) accertare le conseguenze in termini di risorse incrementali e i costi associati all’implementazione di regimi di riposizionamento diversi rispetto a programmi alternativi o prassi standard.
Metodi di ricerca
Abbiamo cercato i seguenti database elettronici per identificare i rapporti degli studi randomizzati controllati rilevanti: il registro specializzato del gruppo Cochrane Wounds (cercato il 6 settembre 2013), il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013, numero 8); Ovidio MEDLINE (dal 1948 ad agosto, Settimana 4, 2013); Ovid EMBASE (1974 – 2013, Settimana 35); EBESCO CINAHL (dal 1982 al 30 agosto 2013); e le sezioni di riferimento degli studi che sono stati inclusi nella revisione.
Criteri di selezione
Studi randomizzati controllati (RCT), pubblicati o non pubblicati, che hanno valutato gli effetti di qualsiasi programma di riposizionamento o di diverse posizioni del paziente e hanno misurato l’incidenza di PU in adulti in qualsiasi contesto.
Raccolta e analisi dei dati
Due autori di revisioni hanno condotto indipendentemente la selezione dello studio, il rischio di valutazione della bias e l’estrazione dei dati.
Risultati principali
Abbiamo incluso tre studi randomizzati e uno studio economico che rappresentano un totale di 502 partecipanti randomizzati provenienti da contesti di assistenza acuta ea lungo termine. Due studi hanno confrontato le posizioni di inclinazione di 30º e 90º utilizzando frequenze di riposizionamento simili (c’era una piccola differenza nella frequenza di riposizionamento notturno nei gruppi di inclinazione di 90º tra le prove). Il terzo RCT ha confrontato le frequenze di riposizionamento alternative.
Tutti e tre gli studi hanno riportato la percentuale di pazienti che hanno sviluppato PU di qualsiasi grado, stadio o categoria. Nessuno degli studi ha riportato sul dolore o sulla qualità della vita e solo uno riportato sui costi. Tutte e tre le prove erano ad alto rischio di parzialità.
Le due prove di inclinazione di 30 ° rispetto a 90 ° sono state raggruppate utilizzando un modello a effetti casuali (I² = 69%) (252 partecipanti). Il rapporto di rischio per lo sviluppo di un PU nell’inclinazione di 30 ° e la posizione standard di 90 ° era molto impreciso (raggruppamento di RR 0,62, IC 95% da 0,10 a 3,97, P = 0,62, prova di qualità molto bassa). Questo confronto è sottodimensionato e a rischio di un errore di tipo 2 (solo 21 eventi).
Nel terzo studio, uno studio randomizzato su cluster, i partecipanti sono stati randomizzati tra 2 ore e 3 ore di riposizionamento su materassi ospedalieri standard e 4 ore e 6 ore di riposizionamento su materassi in schiuma viscoelastica. Questo studio era anche sottodimensionato e ad alto rischio di parzialità. Il rapporto di rischio per le ulcere da pressione (qualsiasi categoria) con un riposizionamento di 2 ore rispetto al riposizionamento su 3 ore su un materasso standard era impreciso (RR 0,90, IC 95% da 0,69 a 1,16, evidenza di qualità molto bassa). Il rapporto di rischio per le ulcere da pressione (qualsiasi categoria) era compatibile con una forte riduzione e nessuna differenza tra riposizionamento su 4 ore e riposizionamento su schiuma viscoelastica ogni 6 ore (RR 0,73, IC 95% da 1,03 a 1,02, prova di qualità molto bassa).
Un’analisi costo-efficacia basata su dati derivati da uno degli RCT paralleli inclusi rispetto al riposizionamento di 3 ore utilizzando l’inclinazione di 30º durante la notte con una cura standard consistente in un riposizionamento di 6 ore utilizzando la rotazione laterale a 90º durante la notte. In questa valutazione l’unico costo incluso era il tempo di allattamento. L’intervento è stato segnalato come un risparmio sui costi rispetto all’assistenza standard (costo del personale infermieristico per paziente € 206,6 rispetto a € 253,1, differenza incrementale € -46,5, IC 95%: € -1,25 a € -74,60).
Conclusioni degli autori
Il riposizionamento è parte integrante della prevenzione e del trattamento delle ulcere da pressione; ha una valida motivazione teorica ed è ampiamente raccomandato e utilizzato nella pratica. La mancanza di solide valutazioni della frequenza di riposizionamento e della posizione per la prevenzione delle ulcere da pressione significa che permane una grande incertezza, ma non significa che questi interventi siano inefficaci dal momento che tutti i confronti sono grossolanamente sottodimensionati. L’evidenza attuale è di piccolo volume e a rischio di parzialità e non vi sono attualmente prove evidenti di una riduzione delle ulcere da pressione con un’inclinazione di 30 ° rispetto alla posizione standard di 90 ° o una buona evidenza di un effetto della frequenza di riposizionamento. Vi è una chiara necessità di studi di alta qualità e adeguatamente motorizzati per valutare gli effetti della posizione e la frequenza ottimale di riposizionamento sull’incidenza delle ulcere da pressione.
I dati limitati derivati da una valutazione economica indicano che non è chiaro se il riposizionamento ogni 3 ore utilizzando l’inclinazione di 30º sia meno costoso in termini di tempo di allattamento e più efficace rispetto all’assistenza standard che prevede il riposizionamento ogni 6 ore utilizzando un’inclinazione di 90º.
[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]
Responsabilizzare e coinvolgere gli infermieri attraverso un protocollo di strappo della pelle infermieristico
Payne e Martin hanno portato le lacrime della pelle all’attenzione degli specialisti della ferita e della pelle e alla comunità delle ferite quando hanno riportato un tasso di incidenza del 2,23% in individui di 55 anni e più, che vivevano in una struttura di assistenza a lungo termine. Una lacerazione della pelle è “una ferita causata da taglio, attrito e / o forza smussata con conseguente separazione degli strati della pelle”. 1 Le lacrime cutanee possono essere ferite parziali o a tutto spessore, svilupparsi in ferite croniche senza un adeguato trattamento e follow-up e, cosa più importante, sono prevenibili.
Prevenzione primaria è la migliore strategia di gestione della lacrima della pelle
Le lacrime cutanee sono spesso osservate negli adulti più anziani a causa di fattori di rischio modificabili e non modificabili:
- Diminuzione del collagene o dell’elasticità della pelle
- Pelle secca
- Farmaci (anticoagulanti, steroidi, ecc.)
- Trauma (associato a cadute)
- Esposizione al sole per tutta la vita
- Genetica
Le lacrime cutanee sono molto diffuse nella popolazione adulta e sono spesso sottovalutate in letteratura. Lacrime della pelle possono causare dolore, scarsa mobilità e una diminuzione della qualità della vita. 1 Le lacrime della pelle iniziano come ferite acute con la capacità di chiudere per intenzione primaria. Speriamo di guarire in 7-14 giorni; tuttavia, la maggior parte dei residenti ha molteplici comorbilità che impediscono o rallentano la guarigione. Il tasso di guarigione previsto per una lacerazione della pelle è dal 20% al 40% della riduzione della ferita in due o quattro settimane. 1
Prevenzione
- Eseguire la valutazione del rischio (uno strumento di valutazione del rischio convalidato per le lacrime della pelle non esiste – uno dei miei obiettivi futuri).
- Idratare.
- Proteggere.
- Come con tutte le ferite, tratta la causa.
Trattamento
- Approccio sistematico con strato di contatto non aderente e medicazione in silicone o schiuma con bordatura, che varia da due a tre volte a settimana, a seconda del drenaggio.
I progressi nella cura della pelle e delle ferite discute anche le raccomandazioni dell’International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP), in particolare: 1
- Trattare la causa (pelle secca, cadute, farmaci, ecc.).
- Adottare un approccio sistematico appropriato per rotture della pelle a spessore parziale e parziale.
- Indirizzo obiettivi centrati sul residente.
- Fornire un’adeguata cura locale delle ferite.
Migliori pratiche
- Fornire una guarigione delle ferite umida.
- Proteggi la pelle fragile (perilesione e letto della ferita).
- Diminuire il trauma e il dolore con la rimozione della medicazione.
Altre considerazioni
- Vaccinazione contro il tetano (a seconda della causa della rottura della pelle)
- Proprietà antimicrobiche (se si sospetta un’infezione)
- Debridement (in base ai risultati della valutazione)
- Consultazione con specialista in ferite
Protocollo guidato dall’infermiere: risultati clinici e professionali
Le lacrime cutanee rappresentano spesso un problema nel contesto dell’assistenza a lungo termine, come osservato e discusso in letteratura. Fare riferimento al mio blog precedente, ” Prevenzione e trattamento delle lacrime della pelle nella popolazione anziana “, per ulteriori informazioni su questo argomento. Inoltre, le prove ci hanno dimostrato che un ritardo nel trattamento di una ferita con il trattamento appropriato può portare a un ritardo nella guarigione della ferita. Pertanto, un protocollo di strappo cutaneo per la prevenzione e la gestione delle lacrime cutanee in un contesto di assistenza a lungo termine è vantaggioso.
I risultati e la raccolta dei dati sono attualmente in corso, ma la tendenza sembra essere i tempi di guarigione più rapidi e l’aumento della soddisfazione degli infermieri dopo l’implementazione del protocollo. Dare autonomia agli infermieri e responsabilizzarli a promuovere risultati positivi per i pazienti si traduce in un aumento del livello di soddisfazione degli infermieri. Gli infermieri sono in grado di applicare un protocollo evidence-based che facilita risultati positivi per il paziente. Inoltre, gli infermieri spesso usano questa come un’opportunità per elaborare un piano di assistenza personalizzato per i loro pazienti. Ad esempio, le infermiere primarie stanno esaminando le cause delle lacrime della pelle e mettendo in atto interventi individualizzati (imbottitura di sedie a rotelle, crema per la pelle secca, maniche lunghe, protezione solare, discussione di farmaci con il fornitore, ecc.).
[Tratto da: www.woundsource.com ]
Linfedema 101 – Parte 2: trattamento
Approcci terapeutici tradizionali
Tradizionalmente, il trattamento con linfedema è stato affrontato senza una chiara comprensione della struttura e della funzione sottostante dei tessuti linfatici. Trattamenti tradizionali inefficaci includono elevazione, indumenti elastici, pompe pneumatiche, chirurgia, diuretici e benzopironi (come il warfarin). Poiché molti trattamenti tradizionali sono ancora abusati e alcuni potrebbero essere appropriati per un uso limitato, è importante che i medici comprendano questi approcci.
Elevazione
Come unica terapia per il linfedema , l’elevazione della parte interessata fornisce solo risultati di breve durata. Sprechi macromolecolari sempre crescenti trattengono l’acqua contro gli effetti della gravità. L’aumento della pressione osmotica colloidale interstiziale deve essere affrontato con interventi mirati a migliorare la funzione linfatica, non solo un cambiamento di posizione. Altrimenti, il linfedema progredirà. Inoltre, l’elevazione da sola è impraticabile, promuove il decondizionamento e altera lo stile di vita per periodi prolungati.
Indumenti elastici
Gli indumenti elastici si dimostrano inadeguati perché tentano di trattare il linfedema con la sola compressione. Gli indumenti che si adattano alla perfezione sono progettati con attenzione attenta ai tessuti di alta qualità e offrono supporto gradiente, che favorisce il flusso prossimale. Tuttavia, senza una precisa stimolazione tissutale che porti a una linfangioattività migliorata (pulsazione dei linfonodi), i rifiuti macromolecolari non possono essere rimossi.
Gli aumenti di pressione interstiziale causati da indumenti a compressione impediscono un ulteriore accumulo di liquidi. Quando questi indumenti vengono rimossi, l’aumento spontaneo della circonferenza causa un adattamento impreciso e il capo porta rapidamente a un effetto controterapeutico. Inoltre, gli indumenti a compressione non combattono le forze osmotiche generate da rifiuti interstiziali sempre crescenti. Tranne che nei pazienti con diagnosi di linfedema allo stadio 0 o allo stadio 1 , ne consegue la progressione della malattia che coinvolge la metaplasia. Sebbene gli indumenti elastici compressivi siano una pietra angolare della gestione a lungo termine, non dovrebbero essere usati come trattamento autonomo.
Pompa di compressione pneumatica
Precedentemente, la pompa di compressione pneumatica (PCP) era considerata lo standard di cura per il linfedema . Tuttavia, quando gonfiato, la pompa non aumenta la frequenza della contrazione dei linfonodi o migliora l’assorbimento linfatico capillare. Inoltre, lo sviluppo della fibrosi accelerata e la ricarica rapida dei tessuti si verificano quando viene rimosso un PCP. Inoltre, l’uso di PCP trascura il territorio omolaterale dei nodi regionali asportati, scaricando efficacemente il fluido dalla gamba nel tronco. Un PCP è appropriato solo quando non è disponibile nient’altro, in quanto potrebbe peggiorare le condizioni del paziente.
Chirurgia
Gli approcci chirurgici al trattamento del linfedema implicano tecniche di escissione (debulking) o microchirurgiche. La tecnica chirurgica più ampia, la procedura di Charles radicale, debilita completamente tutto il tessuto coinvolto fino alla fascia muscolare. Gli innesti a spessore parziale vengono quindi prelevati dalla pelle asportata e dai siti donatori e applicati alla fascia per ottenere la cosiddetta riduzione degli arti.
La maggior parte delle procedure di debulking sono state applicate al linfedema degli arti inferiorie offrono scarsi risultati estetici. Interventi meno radicali favoriscono incisioni lunghe, preservando la pelle ma escando porzioni edematose sottocutanee per ridurre la circonferenza. Sebbene meno esteticamente allarmanti, queste procedure amputano efficacemente lo spazio sottocutaneo in cui risiedono i vasi linfatici. Altri approcci chirurgici vanno oltre lo scopo di questo articolo.
Generalmente, la chirurgia non è un buon approccio per qualsiasi paziente, in quanto è legata a una morbilità significativa, come la necrosi cutanea, l’infezione e i cambiamenti sensoriali. In futuro, potrebbero essere disponibili procedure meno invasive che produrranno un miglioramento significativo senza questi effetti avversi.
Diuretici
Sebbene i diuretici siano prescritti in modo appropriato per trattare edemi ricchi di acqua di origine venosa, ignorano il fatto che il linfedema è un edema ricco di proteine. La terapia diuretica a lungo termine e ad alte dosi porta a arti resistenti al trattamento, simili a quelli che hanno ricevuto una compressione pneumatica intensiva.
Benzopironi
I benzopironi come il warfarin diminuiscono il gonfiore combattendo l’accumulo di proteine nel fluido. Tali farmaci sono stati sottoposti a prove cliniche all’estero. Il loro meccanismo è quello di promuovere la migrazione dei macrofagi nel liquido interstiziale, così come la successiva proteolisi. A causa del rischio significativo di danno o insufficienza epatica, i benzopironi non sono stati approvati per il trattamento del linfedema.
Terapia decongestiva completa: l’attuale approccio terapeutico
Attualmente, il gold standard per il trattamento del linfedema è la terapia decongestiva completa (CDT). Michael Foeldi ed Etelka Foeldi, che hanno dato origine a questo metodo, hanno scoperto una relazione simbiotica unica tra cinque modalità distinte che affrontano le sfide del trattamento del linfedema. Nel 1989, il CDT è stato portato negli Stati Uniti da Robert Lerner ed è diventato il cardine del trattamento del linfedema qui.
CDT è un approccio a due fasi che comporta uno sforzo clinico intensivo seguito da un programma di assistenza domiciliare semi-intensivo orientato verso la gestione autonoma, la stabilizzazione e il miglioramento continuo. Prevede il drenaggio linfatico manuale (MLD), il bendaggio compressivo, l’esercizio fisico, l’igiene della pelle e delle unghie e l’educazione personale. (Vedi Fasi di completa terapia decongestionantefacendo clic sull’icona PDF in alto.)
Linfodrenaggio manuale
Un tipo di mobilizzazione dei tessuti molli, MLD fornisce trazione della pelle, stimolando i vasi linfatici superficiali e nodi. I capillari linfatici contengono ampie aperture inter-endoteliali chiamate punte oscillanti, simili a tegole sovrapposte. Ciascuna cella sovrapposta è legata alla matrice interstiziale ancorando i filamenti, in modo che l’aumento del fluido causi distensione immediata e afflusso di linfa. La trazione manuale della pelle con l’MLD favorisce un maggiore assorbimento del fluido linfatico allungando queste strutture filamentose, aprendo le punte oscillanti.
MLD fornisce anche la stimolazione estrinseca del linfanginco (il segmento di un vaso linfatico tra una valvola distale e prossimale), il prelievo di fluido nel sistema a livello dei capillari e la promozione del flusso a livello del vaso verso i linfonodi regionali. Di solito, questi segmenti si contraggono e si rilassano in modo ritmico sei volte al minuto. MLD triplica questa uscita a 18 o 20 volte al minuto, migliorando notevolmente il trasporto sistemico.
La MLD richiede sessioni intensive di trattamento giornaliero per rafforzare il flusso collaterale come via per aggirare la distruzione linfatica chirurgica o dello sviluppo. Le strategie di trattamento reclutano inoltre i linfatici più profondamente situati come il dotto toracico, così come i tronchi lombari che si svuotano nella giuntura delle vene interne giugulari e succlavia per migliorare l’assorbimento globale. L’MLD stimola quindi l’angioattività dei vasi più profondi per aiutare a drenare i vasi superficiali che drenano verso di loro.
Bendaggio a compressione
Il bendaggio compressivo fornisce supporto tissutale dopo la MLD per prevenire il reflusso, lenta nuova formazione di fluido e ammorbidire meccanicamente le aree fibrotiche. Le tecniche di bendaggio forniscono un’alta pressione di lavoro per imbrigliare le pompe muscolari e articolari come propellente per la linfa, mentre resistono al flusso retrogrado creato dalla forza di gravità e dalle forze centrifughe durante il movimento. I materiali in puro cotone accoppiati con un’imbottitura specializzata creano un ambiente morbido, simile a un guscio, che confina i tessuti gonfiati senza costrizione. Facendo affidamento su un’elevata pressione di esercizio e basse pressioni di riposo per ridurre il gonfiore degli arti, questa strategia consente di ottenere un maggiore controllo sull’intensità (livello di compressione / pressione esercitata), con lesioni o disagi ai tessuti molli nulli o nulli.
Il paziente indossa questo ingombrante complesso anelastico dopo ogni trattamento MLD fino alla seduta del giorno successivo per garantire una riduzione del volume degli arti in modo stabile e lineare. Una volta raggiunto un plateau, la stabilizzazione dei tessuti e l’educazione di auto-cura sono gli obiettivi delle sessioni aggiuntive.
Esercizio
L’esercizio deve sempre essere svolto con un supporto adeguato per contrastare la formazione di liquidi. Durante la fase CDT intensiva, gli arti vengono fasciati per fornire un completo contenimento 24 ore su 24. Esercizi delicati favoriscono il flusso sanguigno nel muscolo; durante la contrazione muscolare, questo crea una pressione interna favorevole che schiaccia efficacemente lo spazio sottocutaneo tra la parete della benda e il muscolo. Poiché ogni fasciatura si sforza di fornire un gradiente di supporto, il liquido tende a drenare prossimalmente alla benda, nella maggior parte dei casi, al tronco.
Igiene della pelle e delle unghie
In assenza di pelle intatta e ben idratata, si verificano infezioni cellulitiche in molti pazienti con linfedema la cui risposta immunitaria è stata ridotta dalla linfoadenectomia regionale o da deficienze ereditarie. Per prevenire l’infezione causata da eventi esterni evitabili, i pazienti ricevono linee guida chiare per rinforzare il comportamento appropriato. Poiché la maggior parte della cellulite deriva da patogeni cutanei residenti (streptococchi e stafilococchi), il mantenimento di un basso pH cutaneo aiuta a controllare la colonizzazione. I modi per evitare infezioni ricorrenti includono il mantenimento di un mantello acido sulla pelle usando lozioni a basso pH e evitando lesioni da attività quotidiane che possono graffiare, forare, bruciare o abradere la pelle. I pazienti devono ricevere elenchi di precauzioni per l’auto-cura al momento del trattamento.
Educazione di auto-cura
Poiché il linfedema è una condizione cronica, i pazienti devono ricevere una formazione di auto-cura per la gestione quotidiana per evitare la destabilizzazione del linfedema, che può portare alla saturazione dei tessuti e ai successivi cambiamenti della pelle. I terapeuti devono fornire ai pazienti strumenti e conoscenze di auto-cura adeguati per mantenere risultati terapeutici adeguati. Gli argomenti di insegnamento comprendono come applicare e rimuovere indumenti e fasciature compressive e come esercitare in modo sicuro, preservare l’integrità della pelle, monitorare l’infezione e rispondere in modo adeguato alle infezioni e ai cambiamenti significativi nella mobilità degli arti.
Un problema non riconosciuto e maltrattato
Il linfedema rimane una condizione non riconosciuta e maltrattata, anche se la CDT fornisce risultati sicuri e affidabili. La diagnosi precoce, una stadiazione accurata, una diagnosi corretta e un trattamento appropriato possono rallentare l’inevitabile progressione del linfedema. Gli specialisti della cura delle ferite dovrebbero adattare la terapia della ferita per affrontare non solo la ferita, ma l’ambiente edematoso responsabile della risoluzione della ferita ritardata.
[Tratto da: woundcareadvisor.com ]
Linfedema 101 – Parte 1: Comprensione della patologia e della diagnosi
Il linfedema è caratterizzato da disfunzione immunitaria regionale, contorni degli arti distorti e cambiamenti cutanei quali papillomi, ipercheratosi e aumento della circonferenza. La condizione può coinvolgere arti, viso, collo, tronco e genitali esterni; i suoi effetti possono includere stress psicologico. Per una gestione ottimale del paziente, i medici devono capire che cosa causa il linfedema e come viene diagnosticato e trattato.
Questa serie in due parti offre una panoramica del linfedema . La prima parte riguarda l’eziologia, la patologia e la diagnosi. La parte 2, che apparirà nel
numero di novembre- dicembre, si concentrerà sul trattamento.
Cause di linfedema
Il linfedema si verifica quando il fluido ricco di proteine si accumula nell’interstizio a causa della compromissione della funzione linfatica. Proteine, altri rifiuti macromolecolari e acqua costituiscono carichi linfatici. Questi rifiuti si basano su strutture di assorbimento e trasporto appositamente strutturate nelle regioni periferiche per il loro ritorno alla circolazione centrale.
Quando prevale la stasi linfatica, i processi infiammatori e la fibrosi linfostatica innescano cambiamenti di densità tissutale, intrappolando ulteriormente i vasi superficiali e accelerando l’insufficienza meccanica. (Vedi le modifiche fisiologiche causate dall’interruzione del sistema linfatico facendo clic sull’icona PDF in alto).
Classificazione del linfedema
Il linfedema può essere primario o secondario. Linfedema primario o è congenito (presente alla nascita) o sorge intorno alla pubertà. Nella stragrande maggioranza dei casi, è associato a cambiamenti strutturali nel sistema linfatico e non è associato ad un’altra malattia o condizione. La maggior parte dei cambiamenti strutturali (87%) si manifesta prima dei 35 anni e causa ipoplasia di vasi e nodi. Possono verificarsi anche sindromi che coinvolgono iperplasia, fibrosi nodulare o aplasia, sebbene siano molto meno comuni. La displasia (ipoplasia, iperplasia o aplasia) predispone le regioni di drenaggio a una raccolta linfatica inadeguata, con conseguente edema e alterazioni dei tessuti secondari, come infiammazione cronica e fibrosi reattiva. La variabilità genetica nella costituzione linfatica può spiegare perché i pazienti apparentemente simili che ricevono lo stesso protocollo chirurgico hanno diversi rischi di linfedema nel tempo.
Linfedema secondario deriva da un significativo insulto ai tessuti linfatici, come da linfoadenectomia, radioterapia, traumi, infezioni o cancro. Di solito deriva da traumi diretti a nodi regionali o strutture vascolari. La lenta degradazione della funzione linfatica si verifica anche quando i tessuti adiacenti (come le vene superficiali e profonde) diventano malati, quando si verifica cellulite, o quando gli accumuli
di fibrosi adiposa o radiante interrompono meccanicamente il drenaggio dei vasi linfatici della pelle.
Fasi di linfedema
Il linfedema progredisce in fasi, che coinvolgono la malattia del tessuto connettivo secondaria combinata con l’aggiornamento e il trasporto dei fluidi disturbati. Queste condizioni causano un quadro clinico universale e classico.
• Lo stage 0 (fase di latenza) è caratterizzato da una ridotta capacità di trasporto e una riserva funzionale. Il paziente non ha edema evidente o palpabile, ma ha tali disturbi soggettivi come pesantezza, senso di oppressione e sensazioni impregnate d’acqua.
• Nell’edema di stadio 1 (linfedema reversibile), l’edema diminuisce con l’aumento. L’edema da pitting è presente, ma la fibrosi è assente.
• Durante lo stage 2(linfedema spontaneamente irreversibile), il linfedema non si risolve interamente, sebbene possa fluttuare. La pitting è più pronunciata e la fibrosi è presente.
• Lo stadio 3 (elefantiasi linfostatica) è caratterizzato da indurimento cutaneo, edema non vibrante, papillomi, ipercheratosi e, in alcuni casi, circonferenza estrema.
Valutazione e diagnosi
La diagnosi di linfedema può essere difficile perché l’edema può essere associato ad altre malattie e disturbi. Per un riepilogo dei segni e dei sintomi, vedere Risultati clinici nel linfedema facendo clic sull’icona PDF in alto.
Disagio e aspetto della pelle
Il linfedema provoca raramente dolore perché la pelle ospita accumuli di liquidi graduali e insidiosi. Tuttavia, il disagio ortopedico secondario può derivare dall’aumento di peso dell’arto interessato a causa del decondizionamento o della diminuzione del raggio di movimento.
Poiché il linfedema di solito progredisce lentamente, la gravità e le forze centrifughe portano i liquidi verso le aree distali degli arti, causando un edema troncato e ostinato. Successivamente, l’ulteriore incompetenza valvolare contribuisce a peggiorare l’edema distale nelle dita, nelle dita dei piedi e nelle regioni dorsali della mano e del piede. Strutture prominenti degli arti inferiori, come il malleolo, la rotula, la tibia, il tendine tibiale anteriore e il tendine di Achille, diventano progressivamente meno distinti. Questo crea un aspetto di colonna colonnare; l’arto gonfio ha la stessa circonferenza dagli aspetti distali a quelli prossimali, a differenza della forma naturale del cono di un arto normale.
L’insufficienza linfatica non tasserebbe il sistema venoso, quindi il colore della pelle rimane normale. Il rifornimento di sangue rimane brevettato, aiutando a prevenire le ulcere secondarie.
Gravità
La gravità del linfedema si correla direttamente con fattori come l’insorgenza della condizione e l’estensione della terapia oncologica, se fornita (numero di nodi resecati, numero di nodi positivi e uso della radioterapia). Il linfedema può peggiorare con un numero maggiore di episodi di infezione, aumento di peso, lesioni, diuretici, disuso degli arti, terapia di compressione pneumatica (se usato per linfedema puro) e indumenti di compressione inadeguati. Il singolo contributo più importante all’aumento della gravità del linfedema è la mancanza di educazione del paziente, che può risultare in un trattamento improprio o del tutto assente.
Infezioni opportunistiche
Il linfedema provoca una soppressione immunitaria regionale e porta ad un aumento delle infezioni opportunistiche come la cellulite. Poiché l’integrità cutanea soffre, la desquamazione e la secchezza consentono agli agenti patogeni cutanei residenti (come streptococchi e stafilococchi) di accedere attraverso la barriera cutanea difettosa a un fluido interstiziale ricco di proteine, creando un mezzo favorevole alla colonizzazione batterica. La migrazione dei linfociti diminuisce e i siti nodali sezionati o irradiati sono lenti nel rilevare gli invasori. Inoltre, la linfa stagnante promuove ulteriori ritardi nella risposta immunitaria. I pazienti con infezioni opportunistiche possono manifestare febbre alta, eritema locale, ipersensibilità regionale o dolore acuto, sintomi simil-fluttuanti e rapida progressione dei bordi “mappa-simili” nella pelle.
Diagnosi differenziale
Diversi metodi possono aiutare la diagnosi differenziale.
Risultati clinici. Il linfedema può essere diagnosticato dalla storia del paziente, dall’esame fisico, dalla palpazione e dall’ispezione. Il trauma ai linfonodi (ognuno dei quali governa una regione del corpo distinta) diminuisce la capacità di trasporto della linfa formata in quella regione, a sua volta causa gonfiore locale (linfedema). Traumi ai linfonodi ascellari o inguinali, che si trovano sia a sinistra che a destra del corpo e in entrambe le regioni superiore e inferiore, predispongono questi quadranti al gonfiore. Pertanto, se i linfonodi su un solo lato sono danneggiati, il linfedema si verifica solo su quel lato del corpo. Utilizzando le caratteristiche universali citate sopra come guida, mentre si esclude la recidiva del cancro, la trombosi venosa profonda acuta o le anormalità delle proteine plasmatiche, si ottengono dati sufficienti per formulare una diagnosi.
Imaging. La linfografia prevede l’iniezione sottocutanea di un
colorante specifico per vaso linfatico (blu brevettato V), seguito da raggi X. Sebbene fornisca immagini ad alta risoluzione delle strutture linfatiche, questa tecnica è invasiva, dolorosa, dannosa per i vasi linfatici e potenzialmente letale e pertanto non è più raccomandabile.
Lymphangioscintigraphy (LAS) utilizza l’iniezione sottocutanea interdigitale di radioisotopi marcati con proteine, seguita da
imaging a intervalli specifici per raccogliere informazioni sull’assorbimento e il tempo di trasporto. Le immagini sono confuse e i negativi sono comuni, quindi i radioterapisti ben addestrati che hanno familiarità con linfologia e linfedema dovrebbero amministrare e interpretare il test. Inoltre, gli esperti non sono d’accordo sui criteri standard per l’amministrazione LAS, quindi le misure potrebbero non essere altrettanto conclusive.
Strumenti e metodi per misurare gli arti . La misurazione seriale della circonferenza degli arti colpiti utilizzando una misura standard di nastro per indumenti è l’approccio più ampiamente accessibile. L’affidabilità intra-valutatore è paragonabile a quella degli strumenti attualmente utilizzati; tuttavia, questi metodi non possono essere utilizzati per la diagnosi precoce, per lo screening o quando vengono utilizzati vari valutatori per valutare lo stesso paziente. Le circonferenze sono misurate in quattro punti e sono considerate positive se una distanza di 2 cm o più separa le parti coinvolte dall’estremità non coinvolta in confronto. Le tecniche di spostamento dell’acqua per il calcolo del volume degli arti, anche se accurate, sono poco pratiche nella maggior parte delle situazioni cliniche e raramente utilizzate.
Vari dispositivi sono stati utilizzati per ottenere misurazioni. Ad esempio, il Perometer® utilizza la volumetria optoelettronica. Mediante la scansione dell’arto con i raggi infrarossi circonferenzialmente, il dispositivo registra accuratamente la circonferenza a intervalli di 4 mm lungo la lunghezza dell’arto e trasmette queste misurazioni a un computer. Il perimetro viene utilizzato principalmente nel contesto della ricerca. Le misurazioni preoperatorie e postoperatorie a intervalli possono rilevare precocemente il linfedema.
Impedimed XCA® utilizza l’
impedenza bioelettrica per calcolare il rapporto tra fluido intracellulare e extracellulare. Una debole corrente elettrica passa attraverso gli arti affetti e non affetti, consentendo il confronto dei risultati. L’impedenza è inferiore nel tessuto edematoso, supportando una diagnosi accurata.
Prossimo passaggio: trattamento
Una volta fatta una diagnosi, il passo successivo è il trattamento. La parte 2 di questa serie riguarda il trattamento del linfedema.
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Fattori nutrizionali per la guarigione delle ferite nel paziente adulto anziano
Ci sono apparentemente innumerevoli fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare lesioni da pressione tra alcune popolazioni di pazienti. Per coloro che necessitano di una degenza a lungo termine, l’incidenza di lesioni da pressione può essere una preoccupazione. Le condizioni che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppo di lesioni da pressione includono (ma non sono limitate a) diabete mellito, malattia vascolare periferica, malignità, pressione prolungata su una zona del corpo, di età pari o superiore a 70 anni, fumo, incontinenza urinaria e fecale , una storia di lesioni da pressione, un basso indice di massa corporea (BMI) e sottonutrizione. 1Quando i pazienti richiedono cure specialistiche a lungo termine e cure ambulatoriali nella clinica delle ferite, è necessario un approccio collaborativo alla cura della pelle e alla nutrizione per una migliore pianificazione dell’assistenza e la gestione delle ferite. La ricerca ha dimostrato che l’80% delle lesioni da pressione si sviluppa entro due settimane dall’ammissione in una struttura post-acuta e che il 96% si sviluppa entro tre settimane dall’ammissione. 1 Questo articolo istruirà i medici ambulatoriali su come il loro coinvolgimento con la popolazione dei pazienti più anziani può migliorare i risultati quando sono necessari trasferimenti da e verso una struttura di assistenza qualificata.
Il sistema tegumentario
L’organo più grande del corpo, il sistema tegumentario (cioè la pelle) è composto da capelli, unghie e sudore e ghiandole sebacee. 2 Oltre a servire da barriera contro il calore, la luce, le ferite e l’infezione, la pelle normalizza la temperatura corporea, immagazzina acqua e grasso e funge da organo sensoriale. 3 La pelle è composta da tre strati: l’epidermide (strato più esterno), il derma (strato interno) e l’ipoderma. L’epidermide fornisce una barriera impermeabile e crea tono della pelle. Il derma contiene tessuto connettivo duro, follicoli piliferi e ghiandole sudoripare. Disteso sotto il derma, l’ipoderma è composto da tessuto grasso e connettivo. 3 L’epidermide è un sottile strato avascolare che si rigenera ogni 4-6 settimane e contiene cinque livelli:
1. Stratum corneum: può essere facilmente rimosso durante il bagno o lo strofinamento della pelle; protegge dall’ingresso di sostanze estranee e dalla perdita di fluido dal corpo.
2. Stratum lucidum: presente solo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.
3. Lo strato granuloso: noto anche come “strato granulare”, ha uno spessore di 1-3 cellule.
4. Stratos spinosum: cellule a più lati.
5. Stratum basale: contiene melanociti.
Il derma è lo strato intermedio della pelle. Come lo strato più spesso della pelle, contiene vasi sanguigni, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare, fasci di collagene, fibroblasti e nervi. Il derma offre alla pelle flessibilità e forza. 3 Contiene anche sensori tattili e antidolorifici. L’ipoderma è lo strato più profondo della pelle e consiste in una rete di cellule di collagene e di grasso che aiutano a conservare il calore corporeo e agiscono come ammortizzatori. 3 I vasi sanguigni della pelle si dilatano e si restringono per regolare la temperatura corporea. I recettori nervosi situati nella pelle ci permettono di rispondere al dolore, al tatto, alla temperatura e alla pressione. In presenza di luce solare, i raggi ultravioletti colpiscono la pelle e attivano la sintesi di vitamina D. 4
Cambiamenti dell’invecchiamento nella pelle I
cambiamenti nella pelle sono i segni più visibili del processo di invecchiamento. Questi cambiamenti sono influenzati dalla genetica, dall’ambiente, dalla nutrizione e da altri fattori. La trama della pelle cambia con l’età. L’epidermide si assottiglia e diventa più incline alle lacrime della pelle. La pelle appare pallida e quasi traslucida. 5,6 Alterazioni nel tessuto connettivo riducono la forza e l’elasticità della pelle. I vasi sanguigni del derma diventano più fragili. Questo può contribuire a lividi e sanguinamento sotto la pelle. 5,6Il diradamento degli strati di grasso sottocutaneo riduce l’imbottitura e l’isolamento. Ciò aumenta il rischio di lesioni della pelle e può contribuire all’ipotermia se esposto a climi freddi. La diminuzione del grasso corporeo accentua le prominenze ossee e aumenta il rischio di lesioni da pressione in queste aree. La pelle perde elasticità quando il collagene diminuisce e l’elastina perde la sua capacità di ritrarsi. Con una riduzione delle ghiandole sudoripare, vediamo una pelle più secca che ha una rigenerazione epidermica molto più lenta. 5,6Uno degli effetti che si verificano a seguito di cambiamenti della pelle è l’aumento del rischio di sviluppare lesioni da pressione. I fattori di rischio associati allo sviluppo di lesioni da pressione comprendono i cambiamenti della pelle associati all’invecchiamento, la perdita dello strato di grasso, la diminuzione dell’attività fisica, lo stato nutrizionale compromesso e la presenza di processi di malattia cronica e acuta. Quando confrontati con le loro controparti più giovani, le lesioni della pelle negli anziani possono richiedere fino a quattro volte di più per guarire. Ciò aumenta il rischio di infezione. Malattie come il diabete, i cambiamenti nei vasi sanguigni, il sistema immunitario compromesso e altri fattori possono anche influenzare il tasso di guarigione della ferita. 5,6
Nutrizione e pelle
La nutrizione è un elemento importante nel promuovere la salute. Il cibo (come una delle principali fonti di nutrizione) è fondamentale per il proprio benessere fisiologico e contribuisce alla qualità della vita sociale, culturale e psicologica. Come intervento primario, la nutrizione aiuta a sostenere la salute e la funzionalità. Come strategia secondaria e terziaria, un’alimentazione adeguata è vitale per ridurre il rischio di sviluppare malattie croniche, per rallentare la progressione della malattia e per ridurre / controllare i sintomi della malattia. Quando si sviluppa una ferita, le persone dovrebbero consumare più calorie per supportare il processo infiammatorio e l’attività cellulare necessaria per promuovere l’integrità della pelle. Altre calorie supportano la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) e la deposizione di collagene nella fase proliferativa della cicatrizzazione delle ferite evitando la distruzione delle proteine. Considera le seguenti aree di nutrizione:
Macronutrienti e micronutrienti Il
macronutriente (proteine, carboidrati e grassi) e i requisiti di micronutrienti (vitamine e minerali) sono essenziali per lo sviluppo di una base di benessere e di una pelle sana. Questo si traduce nel consumo di cibi sani e nutrienti. I micronutrienti sono definiti come elementi chimici o sostanze necessarie in tracce per la normale crescita e lo sviluppo di organismi viventi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità descrive i micronutrienti come “bacchette magiche” che consentono all’organismo di produrre enzimi, ormoni e altre sostanze essenziali per una corretta crescita e sviluppo. 7 I micronutrienti includono minerali come sodio, rame e zinco (solo per citarne alcuni) e vitamine come A, B, C, D, E e K. Esistono numerosi nutrienti associati all’integrità della pelle.
Carboidrati
La principale fonte di carburante del corpo. Come tale, i carboidrati forniscono glucosio per supportare le normali attività cellulari, la sintesi proteica e la secrezione di ormoni e fattori di crescita. Le attività cellulari come la produzione di fibroblasti e l’attività dei leucociti dipendono da un adeguato apporto di carboidrati.
Proteine Le
proteine sono un componente chiave delle cellule del sistema immunitario, come linfociti, leucociti e fagociti. Essenziale per l’attivazione dei macrofagi (necessaria per la fagocitosi delle cellule morte e l’attività antimicrobica), il consumo di proteine è necessario per la guarigione delle ferite.
L’arginina
arginina è stata identificata come un ruolo nella guarigione delle ferite. Questo amminoacido viene convertito in ossido nitrico, che provoca l’espansione dei vasi sanguigni, favorendo così il flusso sanguigno. L’arginina favorisce la deposizione di collagene e la resistenza delle ferite proteggendo il sistema immunitario. 8
I lipidi
lipidi (grassi) forniscono una fonte concentrata di calorie. Componente essenziale delle membrane cellulari, i lipidi fungono da precursori delle prostaglandine. Questo composto lipidico regola molte attività nell’infiammazione cellulare e nel metabolismo. Sono anche importanti per la mediazione delle cellule infiammatorie e gli elementi di coagulazione.
Fluidi
Fornire una quantità adeguata di liquidi è importante quanto fornire calorie e proteine adeguate. L’acqua è vitale per mantenere la maggior parte delle funzioni del corpo. Come componente principale del sangue, l’acqua scioglie vitamine, minerali, glucosio e amminoacidi; trasporta i nutrienti nelle cellule; rimuove i rifiuti dalle celle; e aiuta a mantenere il volume circolante del sangue, così come l’equilibrio di liquidi ed elettroliti. 9
Vitamina A
La vitamina A alimenta la formazione del tessuto di granulazione e supporta la risposta del sistema immunitario. Promuove la creazione e il raggruppamento di monociti e macrofagi nella ferita, promuove la formazione di collagene e protegge dagli effetti collaterali dei glucocorticoidi, della chemioterapia, delle radiazioni e del diabete. 10 La carenza di vitamina A può portare a immunodeficienza, aumento della sensibilità alle infezioni, diminuzione della formazione di collagene e ritardata guarigione della ferita. 10
Vitamina C
: antiossidante, vitamina C necessaria per la sintesi del collagene e per la rigenerazione cellulare degli impatti. La vitamina C è necessaria anche per una risposta immunitaria ottimale, per la mitosi cellulare e per il movimento dei monociti nel tessuto della ferita. I monociti si trasformano in macrofagi durante la fase infiammatoria della cicatrizzazione delle ferite. 11 La vitamina C favorisce l’assorbimento del ferro e aumenta la resistenza alle infezioni promuovendo la migrazione dei globuli bianchi nella ferita. La carenza di vitamina C contribuisce ad aumentare la fragilità capillare, a ridurre la resistenza della ferita, a ridurre la produzione di collagene e a ridurre la guarigione delle ferite. 11
Vitamina K
La vitamina K è essenziale per la produzione di protrombina e altre proteine coagulanti prodotte nel fegato. Queste proteine sono necessarie per le prime fasi della guarigione delle ferite. La carenza di vitamina K può contribuire a ridurre la coagulazione. Questo può interferire con la fase infiammatoria della guarigione della ferita. 10
Il
rame dei minerali svolge un ruolo nel cross-linking del collagene che è richiesto per il rinnovamento dei tessuti. Il ferro è importante per assicurare la perfusione tissutale. Il manganese è necessario per la rigenerazione dei tessuti. 10 Lo zinco è un minerale essenziale presente in quasi tutte le cellule. Svolge un ruolo nella produzione di proliferazione di collagene e cellule. L’albumina è il principale trasporto di zinco nel corpo. Come tale, la capacità del corpo di assorbire lo zinco diminuisce in presenza di ridotti livelli di albumina. 10 La carenza di zinco può ridurre i tassi di fibroplasia, epitelizzazione e sintesi del collagene e indebolire la forza della ferita e la risposta immunitaria. 10
Anziani e lesioni da pressione nella cura post-acuta
Le lesioni da pressione sono una condizione costosa e devastante. Negli Stati Uniti, il 14,8% dei pazienti vive con lesioni da pressione e gli ospedali per malattie acute trattano ogni anno 2,5 milioni di lesioni da pressione. 12 Circa 60.000 persone muoiono ogni anno a causa delle comorbilità associate alle lesioni da pressione acquisite in ospedale. 12 Il consumo insufficiente di cibo e liquidi che contribuiscono a un cattivo stato nutrizionale è stato identificato come un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di lesioni da pressione e la guarigione ritardata della ferita. 13 A Cochrane Review ha riferito che non è chiaro se fornire integratori nutrizionali orali (ONS) riduce il rischio di sviluppo di lesioni da pressione. 14Ciò non nega il fatto che, per gli individui identificati come a rischio (o che stanno vivendo) la malnutrizione, l’uso di ONS è un intervento fattibile per colmare il divario tra fabbisogno nutrizionale e di assunzione. I rischi nutrizionali per lo sviluppo di lesioni da pressione comprendono perdita di peso involontaria, denutrizione, aumento dei bisogni nutrizionali (solitamente associati a condizioni mediche), malnutrizione, disidratazione, diminuzione del BMI, cibo inadeguato e assunzione di liquidi e incapacità di nutrirsi, tra gli altri. Condurre uno screening nutrizionale e una valutazione nutrizionale completa sono passi fondamentali per identificare la malnutrizione e la perdita di peso involontaria. 13 I fattori che possono contribuire alla perdita di peso non voluta e alle sue comorbilità includono stato cognitivo alterato, depressione, effetti collaterali dei farmaci, difficoltà di deglutizione, infiammazione e processi patologici cronici e acuti.
Regolamenti CMS
I centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) richiedono tutte le strutture di assistenza post-acuta che ricevono fondi Medicare per fornire assistenza e servizi coerenti con gli standard di pratica stabiliti per promuovere la prevenzione dello sviluppo di lesioni da pressione (a meno che non sia inevitabile clinicamente), per promuovere la guarigione delle lesioni da pressione esistenti e per prevenire lo sviluppo di ulteriori lesioni da pressione. 9Il peso riflette un equilibrio tra l’assunzione e l’utilizzo di energia. Perdita di peso significativa non pianificata può indicare denutrizione o diminuzione dello stato di salute. Gli organi compromessi, come nel caso di malattie cardiache, polmonari e renali, possono interferire con la capacità del corpo di utilizzare efficacemente i nutrienti. Un adulto più anziano che vive con una lesione da pressione e una continua perdita di peso ha bisogno di ulteriori calorie o la causa principale dello stato ipermetabolico deve essere identificata e corretta. 9
Linee guida per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione
Il National Advisory Panel (NPUAP), il panel consultivo europeo sulle ulcere da pressione e l’alleanza per le lesioni da pressione del Pacifico hanno unito le forze per pubblicare linee guida interprofessionali 15per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione nelle popolazioni adulte. Per le persone che vivono con una lesione da pressione o sono a rischio di sviluppare una lesione da pressione, la linea guida NPUAP promuove l’assunzione di energia individualizzata in base alle condizioni mediche sottostanti e al livello di attività dell’individuo. Come punto di partenza, i pazienti dovrebbero essere forniti con 30-35 calorie / kg di peso corporeo nel tentativo di fornire un aumento di chilocalorie. Per le persone che seguono una dieta terapeutica, la dieta deve essere modificata / liberalizzata quando restrizioni e limitazioni dietetiche comportano una diminuzione dell’assunzione di cibo e liquidi. 15Quando non è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali con l’assunzione di alimenti standard, è necessario prendere in considerazione la necessità di alimenti fortificati e di ONS ipercalorici altamente proteici come intervento. Se i requisiti nutrizionali non possono essere soddisfatti con integratori tradizionali ad alto contenuto calorico e proteico, prendere in considerazione la supplementazione con proteine, arginina e micronutrienti per gli adulti che vivono con una lesione da pressione di stadio III o IV (o quelli con lesioni da pressione multiple). Le proteine dovrebbero essere fornite in quantità sufficienti per promuovere un bilancio positivo di azoto. Se compatibili con gli obiettivi di cura, dovrebbero essere forniti giornalmente 1,25 g / 1,5 g di proteine / kg di peso corporeo. È necessario incoraggiare un’adeguata assunzione di liquidi. 15 Considerare l’uso di un integratore vitaminico / minerale giornaliero che fornisce il 100% dell’assunzione giornaliera di riferimento, 16se l’individuo non è in grado o non è disposto a consumare una dieta equilibrata che include buone fonti di vitamine e minerali, ha un apporto dietetico inadeguato e / o ha una carenza di nutrienti farmaco-identificati o sospetti. 15
La prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione sono stati un elemento importante dell’assistenza clinica / nutrizionale. Promuovere lo stato nutrizionale ottimale è una componente essenziale nel piano di cura per i pazienti / residenti che vivono con lesioni da pressione.
[Tratto da: www.todayswoundclinic.com ]05