I dermatomi vengono principalmente utilizzati per la rimozione della necrosi e la raccolta di un innesto cutaneo a spessore parziale (STSG). Per l’escissione tangenziale della necrosi, i dispositivi più comunemente utilizzati sono il coltello Humby 1 e il dermatoma Goulian Weck, 2entrambi i dispositivi a mano che non sono cambiati sostanzialmente dalla loro invenzione negli anni ’30. Entrambi i dispositivi possono anche essere utilizzati per raccogliere gli STSG, sebbene, in particolare per gli innesti più grandi, vengano utilizzati dermatomi meccanici (ad aria o elettrici) più comunemente. Con quest’ultimo, lo spessore del tessuto asportato è meglio controllato ed è possibile impiegare innesti più lunghi e più consistenti. 3
Il dermatomo “tipico”, sia meccanico che manuale, utilizza una lama dritta in modo oscillante. La direzione escissionale è perpendicolare all’oscillazione e lontana dall’operatore del dermatomo. Lo spessore dell’asportazione viene impostato utilizzando una piastra di protezione per dermatomi azionati a mano, mentre i dermatomi meccanici di solito hanno un quadrante per la regolazione della profondità situato sul lato.
L’escissione della giusta quantità di necrosi senza sacrificare strati vitali di tessuto sottostante si è dimostrata difficile, 4 anche con dermatomi moderni. “Scaffalatura” può verificarsi a causa di variazioni nella profondità di escissione, e “l’angolo di attacco” (l’angolo tra il coltello e la pelle) influenza anche lo spessore effettivo dell’asportazione. 5 Regolare lo spessore dell’escissione durante il funzionamento è molto difficile a causa della posizione del quadrante di regolazione della profondità sul lato del dispositivo, mentre, quando si utilizza un dermatomo manuale, la procedura chirurgica deve essere interrotta per installare una profondità diversa valutare.
I dermatomi alimentati vengono allontanati dal chirurgo, mentre i dermatomi azionati a mano sono tirati verso l’operatore. I dermatomi guidati a mano hanno una curva di apprendimento ripida e una fedeltà limitata. Inoltre, i dermatomi motorizzati hanno una fedeltà limitata e difficoltà intrinseche nell’impegnare i tessuti; sono usati raramente per l’escissione (tangenziale).
Le alternative al debridement o all’asportazione tangenziale della necrosi con un dermatomo includono ultrasuoni a contatto non a contatto, a bassa frequenza e idrochirurgia 6,7 , nonché un tipo specifico di enzima di bromelina. 8,9 Queste alternative hanno le loro peculiarità e la curva di apprendimento, 10-12 mentre il dolore è associato alla procedura della bromelina. 13 Altri enzimi hanno un successo significativamente inferiore, almeno nella cura dell’ustione, a causa dell’incongruenza e dell’affidabilità dei loro risultati. 10-12,14 La terapia con Maggot è sicura e molto efficace ma relativamente lenta rispetto all’asportazione chirurgica 15 e comporta un forte carico psicologico. 16,17L’escissione e il debridement con diversi tipi di laser, testati nella terapia dell’ustione, hanno avuto un discreto successo, ma non sono mai diventati terapie comuni. 18,19
Per superare le difficoltà associate alla capacità di osservare il sito di raccolta durante il funzionamento e apportare modifiche in tempo reale alla profondità del raccolto, è stato sviluppato un dermatomo facile da usare. Amalgatome SD (dispositivo di test; Exsurco Medical Inc, Wakeman, OH;Figura 1) è un nuovo dermatomo ad aria compressa con una lama di escissione circolare che ruota ad alta velocità e ha un intervallo di dissezione di 180 °. La maniglia ha un angolo del 15% rispetto alla lama, riducendo al minimo la necessità per l’operatore di esercitare pressione sul dermatomo. Questo, a sua volta, riduce la possibilità di incongruenze e scaffalature nello spessore dell’innesto preso. La placca di limitazione della profondità dello strumento è progettata per appiattire la pelle non appena si avvicina al tagliente. Il dermatomo viene anche tirato verso l’operatore anziché spinto via, consentendo un migliore controllo del movimento dello strumento. Poiché il misuratore di profondità si trova sulla parte superiore del dispositivo, è possibile modificare l’impostazione della profondità (0,005 in-0,045 pollici, 0,127 mm-1,13 mm) senza interrompere la procedura chirurgica. Il dermatomo esiste in gruppi di testa da 4 e 2 pollici;
Lo strumento è stato progettato per superare i principali inconvenienti dei dermatomi convenzionali, mirando principalmente a migliorare la capacità di asportare tangenzialmente il tessuto, la manovrabilità e la consistenza dello spessore del tessuto asportato. Insieme, ciò dovrebbe comportare un potenziale aumento del trapianto poiché gli innesti possono essere prelevati da aree che sono difficili da usare con dermatomi convenzionali, tra cui prominenze ossee e aree contornate. L’intero progetto mira anche ad aumentare gli aspetti della facilità d’uso, come la semplicità nell’assemblaggio e nello smontaggio.
Per valutare la funzionalità del dispositivo di test, sono stati eseguiti 3 studi di proof-of-concept su porcini per confrontare il dispositivo di test con 3 diversi tipi di dermatomi azionati ad aria (dispositivi di controllo). Nel primo studio (Debridement 1), è stata misurata l’uniformità del tessuto necrotico asportato mentre il secondo studio (STSG 1) si è concentrato su diversi aspetti della raccolta di STSG, sia per quanto riguarda il sito donatore che per gli innesti ottenuti. Il terzo studio (STSG 2) ha affrontato diversi aspetti della raccolta di STSG e ha esaminato principalmente le diverse sfaccettature del sito donatore. L’obiettivo principale di tutti gli studi era di caratterizzare le prestazioni e la sicurezza del dispositivo di test nelle diverse indicazioni e confrontarlo con i dispositivi di controllo. I tessuti in eccesso (necrosi da ustioni e STSG) sono stati testati sull’uniformità in relazione allo spessore e la sopravvivenza è stata valutata per gli STSG. La valutazione del sito donatore includeva proprietà biomeccaniche, velocità di reepitelizzazione, velocità di contrazione, livello di eritema postoperatorio e pigmentazione. Per la valutazione visiva dell’eritema è stata utilizzata una scala da 0 a 4, con 0 che non rappresenta alcun eritema e 4 rappresenta un eritema grave. Per valutare l’edema è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale. è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale. è stata utilizzata una scala simile, che va da 0 (nessun edema) a 4 (grave, che si estende oltre l’area di esposizione). La percentuale di tessuto di granulazione e di reepitelizzazione è stata valutata visivamente dal ricercatore principale.
Obiettivi secondari negli studi Debridement 1 e STSG 1 includevano la valutazione degli aspetti della facilità d’uso, della manovrabilità, della facilità di sterilizzazione, della facilità di assemblaggio e di smontaggio, dell’uso come previsto e dell’uso nei margini presidiati. Per questi aspetti pratici, sono state utilizzate valutazioni soggettive, che vanno dal povero al bene.
Materiali e metodi
Procedure generali L’obiettivo principale degli studi era la valutazione delle prestazioni e della sicurezza del dispositivo di test durante l’escissione della necrosi e della raccolta dell’innesto (rispetto ai dispositivi di controllo). Gli obiettivi secondari erano di valutare una serie di aspetti pratici dei dispositivi.
Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con le normative statunitensi in materia di alimenti e farmaci sulle buone pratiche di laboratorio per gli studi di laboratorio non clinici CFR titolo 21 parte 58 e protocolli approvati dalle singole istituzioni. Gli studi Debridement 1 e STSG 1 sono stati eseguiti da NAMSA (Brooklyn Park, Minnesota, MN). Lo studio STSG 2 è stato eseguito seguendo un protocollo approvato dalla Commissione per l’assistenza e l’uso di animali presso l’Ohio State University (Columbus, OH). Entrambe sono istituzioni accreditate dall’associazione per la valutazione e l’accreditamento degli animali da laboratorio.
La zootecnia e i protocolli operativi di base erano simili per tutti gli studi, sebbene ogni struttura usasse le proprie procedure operative standard approvate. Tutti gli studi erano prospettici, non ciechi e randomizzati nel carattere.
Per gli studi di Debridement 1 e STSG 1, sono stati utilizzati 4 femmine di Yorkshire Cross suini. Gli animali avevano 3-4 mesi e pesavano circa 60 kg alla data della procedura iniziale. Per lo studio STSG 2 sono stati utilizzati 4 maiali rossi Duroc di colore simile. Gli animali sono stati verificati per essere in buona salute attraverso un esame fisico eseguito da personale di assistenza veterinaria della struttura di test al momento dell’arrivo e 2 giorni prima della procedura di studio. Cibo e acqua sono stati forniti secondo la procedura operativa standard della struttura di test. La dieta era un mangime disponibile in commercio da un fornitore approvato dalla struttura di prova.
Per tutti gli studi, il giorno delle procedure, gli animali sono stati sedati, intubati e preparati per procedure con uno scrub antisettico. Le ferite sono state vestite dopo l’intervento con una medicazione neutra, non aderente e separata. Il dolore postoperatorio è stato affrontato correttamente (ad es. Con cerotti Novaplus Fentanyl, Watson Pharmaceuticals, Inc, Parsippany, NJ). Gli animali sono stati recuperati da anestesia e restituiti alle abitazioni generali. Durante la parte di vita dello studio, gli animali sono stati osservati quotidianamente per la salute generale da parte del personale addetto alla cura degli animali. Per Debridement 1 e STSG 1, ogni ferita e i tessuti circostanti sono stati osservati, valutati da un veterinario del centro di saggio e fotografati quotidianamente.
Per gli studi Debridement 1 e STSG 1, 28 (± 2) giorni dopo le procedure di escissione della pelle e di escissione della necrosi, gli animali sono stati sedati, anestetizzati e umanamente eutanizzati. È stata eseguita una necroscopia generale. Le ferite sono state valutate visivamente, misurate e descritte e successivamente asportate e conservate in formalina tamponata neutra al 10% per la valutazione istologica.
Durante lo studio sono state raccolte biopsie da 6 mm. Le biopsie sono state congelate a -20 ° C; le criosezioni sono state tagliate con uno spessore di 7-μ, colorate con ematossilina ed eosina e fotografate con microscopia a campo chiaro. Le misurazioni di spessore istologico sono state portate al millesimo di pollice più vicino con un microscopio calibrato. Emotologia preoperatoria e postoperatoria inclusa ematologia (emocromo completo con differenziale) e profilo sierico standard, inclusi test per le funzioni epatiche e renali.
Per lo studio STSG 2, il tempo di eutanasia umana era di 30 giorni dopo la raccolta.
Studio STSG 1: procedura In questo studio, 6 ferite (3 a sinistra, 3 a destra della colonna vertebrale) sono state create in modo randomizzato utilizzando il dispositivo di test o di controllo ( Figura 2 ). Sono stati utilizzati un totale di 4 maiali, creando così 24 lesioni. Le ferite erano situate ad un minimo di 2,5 cm dalla spina mediana e distanziate uniformemente lungo l’estensione della cresta dorsale. Gli STSG sono stati raccolti con il dispositivo di test della testa 4-in (lama rotante) e il dermatome Humeca D80STS (HUMECA, Borne, Paesi Bassi) alimentato a batteria e Integra Padgett Electric Dermatome (Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ) (dispositivi di controllo, entrambi con lame oscillanti).
I siti donatori erano da 7,0 cm a 9,5 cm x 5,0 cm a 10,0 cm x 0,018 cm a 0,025 cm. Ogni sito donatore è stato osservato e valutato sui livelli di edema ed eritema (range, assente a grave), presenza e percentuale di tessuto di granulazione (range, assente da sovramigranulazione) e livello di reepitelizzazione (range, assente per completare la reepitelizzazione) da un veterinario qualificato Le medicazioni di copertura sono state cambiate giornalmente e sono rimaste in vigore per una durata ritenuta necessaria da un veterinario del centro di saggio. Gli animali sono stati collocati in giacche per impedire interruzioni ai siti dei donatori. Terapie antibiotiche e analgesiche sono state somministrate se e quando necessario. Alla fine dello studio (giorno 28 [± 2]), gli animali sono stati sottoposti ad eutanasia e i tessuti sono stati raccolti secondo le procedure precedentemente descritte. A questo punto, sono state effettuate biopsie per l’analisi istologica.
Studio del debridement 1: procedura In questo studio, 24 ustioni sono state create in modo randomizzato e distanziate in modo simile a quelle dello studio STSG 1. Sei ustioni cutanee da media a profonda, di circa 4 cm di diametro, sono state create utilizzando un modello 20 convalidato modificato con un’asta di alluminio riscaldata mediante immersione in acqua bollente per circa 15-20 minuti ( Figura 3).). L’asta quindi è stata applicata senza pressione al dorso dell’animale per 20 a 40 secondi. Le bruciature erano vestite con una benda assorbente non aderente. Tre giorni dopo la creazione di ustione, quando le lesioni erano clinicamente determinate ad avere una quantità appropriata di tessuto vescicale e necrotico da sottoporre a debridement, gli animali venivano sedati, anestetizzati e preparati per le procedure. La versione da 2 pollici del dispositivo di test è stata utilizzata per l’escissione tangenziale e confrontata con il (manuale) Goulian Weck Skin Graft Knife, comunemente indicato come Weck Knife, come controllo (più produttori, ad esempio Teleflex Medical, Wayne, PA). Le ustioni sono state sbrigliate usando sia i dispositivi di test che di controllo in conformità con le istruzioni per l’uso dei diversi dermatomi e con impostazioni fisse.
Le procedure postoperatorie erano, essenzialmente, simili a quelle nello studio STSG 1 come lo erano l’analisi e il punteggio delle ferite. A 28 (± 2) giorni dopo le procedure di sbrigliamento, gli animali sono stati sedati e sottoposti a eutanasia umana con un sovradosaggio endovenoso di una soluzione di eutanasia a base di barbiturici. Sono stati prelevati campioni istologici e è stata eseguita una necropsia limitata.
Studio STSG 2: procedura Nello studio STSG 2, il dispositivo di test è stato confrontato con uno Zimmer Biomet Air Dermatome (Zimmer Biomet, Warsaw, IL). La ferita è stata eseguita in modo casuale e da un solo chirurgo, coautore di questo documento. Il protocollo di ferimento è stato separato in 2 segmenti diversi.
Per un’analisi sull’uniformità dello spessore, sono state raccolte biopsie del punzone da 6 mm a intervalli di 3 cm da ciascun innesto raccolto a diversi livelli di spessore del dermatoma (0,012 in -0,018 pollici). Le biopsie sono state collocate tra 2 vetrini e misurati con calibri digitali.
Per valutare la quantità totale di pelle raccolta e la quantità di pelle utilizzabile (per questa misurazione sono state escluse aree troppo sottili o irregolari nell’opinione clinica del ricercatore principale), ciascun pezzo di pelle è stato fotografato, digitalizzato e area totale misurata utilizzando planimetria computerizzata.
La vitalità dell’innesto è stata misurata utilizzando un test MTT, come descritto in precedenza, 21con biopsie perforate, prese a circa 3 cm di distanza lungo la lunghezza del margine di randomizzazione dell’innesto rispetto ai punti di raccolta centrale. Sei siti per ciascun innesto (n = 6 / dispositivo) sono stati valutati con assorbanza media ± errore standard del grafico medio (SEM). Una maggiore assorbanza indica un livello più elevato di metabolismo cellulare, che a sua volta indica una maggiore vitalità.
Nella seconda parte dello studio STSG 2, la reepitelizzazione e la contrazione del sito donatore, il colore (valutato visivamente come l’investigatore principale) e la biomeccanica sono stati valutati su 6 diversi animali. Un STSG che misura 2 x 10 pollici è stato raccolto su entrambi i lati del dorso con il sito del dispositivo di raccolta randomizzato. Le misurazioni di perdita d’acqua transepidermica (TEWL, Tewameter TM 300, Courage + Khazaka electronic GmbH, Colonia, Germania) sono state raccolte a 3, 7, 14 e 29 giorni dopo la raccolta con 3 misurazioni individuali per sito donatore raccolte in ciascun momento e presentate come TEWL medio ± SEM. Le fotografie e i tracciamenti di ciascun sito donatore sono stati raccolti nello stesso momento con scansioni tracciate (Brother MFC-8710DW, Brother International, Bridgewater, NJ) e area totale del sito del donatore valutata utilizzando ImageJ (software ImageJ, National Institutes of Health, Bethesda, MD). La contrazione del sito donatore è stata calcolata dividendo l’area misurata in un dato punto temporale (Af) per la dimensione dell’area iniziale (Ai) moltiplicata per 100. Percentuale media dell’area originale ± SEM è stata tracciata per ciascun gruppo in ciascun punto temporale.
All’ultimo momento (giorno 29), la pigmentazione e l’eritema del sito donatore sono stati valutati utilizzando un Mexameter (Courage + Khazaka electronic GmbH). Il dispositivo espone la pelle alla luce a 3 diverse lunghezze d’onda (568 nm, 660 nm e 870 nm) e calcola la quantità di luce assorbita dalla pelle ad ogni lunghezza d’onda. Il rossore della pelle (eritema) e la pigmentazione sono stati quantificati in 3 punti diversi lungo ciascun sito donatore (n = 6 siti donatori / dispositivo) e normalizzati a eritema e pigmentazione della pelle circostante (misurata per ciascun maiale). I risultati sono stati tracciati individualmente come colore normalizzato per ogni maiale e come deviazione media normale per tutti i suini.
La biomeccanica del sito donatore al 29 ° giorno dopo la raccolta è stata misurata utilizzando un BTC-2000 portatile (SRLI Technologies, Franklin, TN) e un ballistometro torsionale (Dia-Stron, Clarksburg, NJ). Il dispositivo portatile applica l’aspirazione alla pelle e misura la deformazione della pelle in risposta all’aspirazione. Rigidità della pelle, elasticità e lassità (flessibilità) sono state calcolate dalle curve di spostamento del tempo.
Analisi statistiche Tutti i dati dello studio STSG 2 sono stati confrontati utilizzando un test t di Student (SigmaStat v.12; Systat Software Inc, San Jose, CA), con P <.05 considerato statisticamente significativo.
Risultati
L’obiettivo principale di questi studi era di confrontare il dispositivo di test con dispositivi convenzionali su prestazioni e sicurezza nella raccolta di STSG e necrosi eccitanti, mentre gli obiettivi secondari includevano aspetti di guarigione e facilità d’uso. Per quanto riguarda la sicurezza, nessuno degli animali in nessuno degli studi ha sviluppato alcuna esperienza avversa e tutti sono rimasti in buona salute durante lo studio; inoltre, tutte le procedure sono state completate con successo. Non ci sono stati cambiamenti significativi in nessuno dei valori negli esami del sangue su nessuno degli animali durante lo studio.
Studio STSG 1 L’osservazione postoperatoria ha mostrato livelli bassi e comparabili di eritema ed edema tra le diverse ferite, mentre lo sviluppo del tessuto di granulazione era simile per quanto riguarda la percentuale della superficie della ferita e la velocità di sviluppo. Istologicamente, tutte le lesioni hanno mostrato una quantità simile di fibrosi (minima) nel derma, e anche i segni di infiltrazione e infiammazione cellulare erano simili. Tutte le ferite hanno mostrato un profilo di guarigione generale simile nel tempo e sono state completamente reepitelizzate alla fine dello studio (postop giorno 28).
Lo spessore dell’innesto, misurato con un microscopio calibrato, era più consistente (minore varianza) per quelli presi con il dispositivo di test rispetto ai dispositivi di controllo ( Tabella ). Il dispositivo di test ha anche ottenuto punteggi migliori rispetto ai controlli sulla consistenza della relazione tra l’impostazione della profondità e lo spessore effettivo dell’innesto, nonché sulla dimensione generale del dispositivo e sulla manovrabilità. Valutazioni sulla facilità di sterilizzazione; assemblaggio, disassemblaggio e “istruzioni facili da seguire”; utilizzo dei dispositivi come previsto; possibilità di utilizzare i dispositivi entro il margine previsto; e la manovrabilità erano simili tra i dispositivi di test e di controllo.
Studio del debridement 1 L’obiettivo di questo studio era di confrontare le prestazioni e la sicurezza di 2 tipi di dermatomi se usati per l’escissione della necrosi cutanea in ustioni profondi a spessore parziale. Le procedure di debridement sono state efficaci per tutte le ferite.
I punteggi di edrema ed edema erano simili tra le ferite escissionali create dai dispositivi di test e controllo e relativamente alti immediatamente dopo il debridement. I punteggi sono diminuiti gradualmente con il passare del tempo. Non sono state osservate differenze per quanto riguarda lo sviluppo post escissione del tessuto di granulazione e la reepitelizzazione. È stato notato che i siti di controllo hanno una scarica (sierosa o sierosa) durante lo studio più frequentemente rispetto ai siti di test. La dimensione media della ferita (compresa la contrazione) alla fine dello studio era simile per i dispositivi di test e controllo (rispettivamente di 3,20 cm 2 e 3,18 2 cm) con una guarigione normale e completa.
Le misurazioni dello spessore con un microscopio calibrato dei tessuti necrotici asportati hanno mostrato un intervallo di spessore più ristretto rispetto al controllo ( Tabella ). Per il dispositivo di test, è stato dimostrato un livello più alto di accuratezza e ripetibilità per quanto riguarda l’impostazione del dermatome e per lo spessore effettivo del tessuto asportato ( Tabella ).
Il dispositivo di test ha ottenuto punteggi soggettivi migliori sull’assemblaggio del dispositivo, la facilità d’uso complessiva, la profondità del debridement come previsto, la consistenza dello spessore del debridement, la quantità di perdita di sangue (meno perdita di sangue fornita un punteggio migliore), l’accuratezza del dispositivo e la dimensione del dispositivo . Il dispositivo di test e controllo ha ricevuto punteggi paritari su altri aspetti dell’uso, come “istruzioni facili da seguire”, facilità di sterilizzazione, facilità di assemblaggio e disassemblaggio, utilizzo dei dispositivi come previsto, possibilità di utilizzare i dispositivi entro il margine previsto , manovrabilità e facilità di smontaggio del dispositivo.
Studio STSG 2 Per ogni dispositivo, non vi era alcuna differenza nella quantità utilizzabile di tessuto (cioè, nessuna area di innesto troppo sottile per l’uso). La vitalità, misurata con MTT, 21 non era significativamente diversa tra i dispositivi di test e controllo per tutti i suini ad eccezione del numero 6 ( Figura 4A ) senza differenze rilevabili quando tutti i dati sono stati confrontati ( Figura 4B ; P = .875). Entrambi i dispositivi sono stati asportati a profondità iniziali simili ( Figura 5 ). Il giorno 3 è stata avviata la reepitelizzazione, completata al giorno 7. Non sono state osservate differenze significative nella struttura cutanea o epidermica tra i dispositivi di controllo e di test.
Il TEWL, che quantifica direttamente il ristabilimento della funzione di barriera epidermica, è diminuito in funzione del tempo post raccolta in entrambi i gruppi. Nel giorno postop 14, il sito donatore nel gruppo di test aveva una TEWL significativamente inferiore ( Figura 6 ); nessuna differenza significativa è stata rilevata, tuttavia, in qualsiasi altro momento e siti donatori da entrambi i gruppi hanno raggiunto il baseline entro il giorno 29. La contrazione del sito donatore non era significativamente diversa tra il controllo e il dispositivo di test ( P > .05) ( Figura 7 ).
La valutazione quantitativa del colore nei siti donatori ha mostrato che i siti di controllo tendevano ad essere più eritematici rispetto ai siti del dispositivo di test ( Figura 8A ), con tendenza del pigmento verso ipopigmentato rispetto a iperpigmentato come osservato nei siti di controllo ( Figura 8B ). A giudicare dal colore generale, eritema e pigmentazione sono stati ridotti significativamente nei siti donatori raccolti con il dispositivo di test ( Figura 9 ).
Le proprietà biomeccaniche dei siti donatori, create con il test o il dispositivo di controllo, non hanno mostrato differenze statisticamente significative in termini di rigidità e percentuale di lassità o elasticità ( Figura 10 ).
Discussione
La necrotectomia e la raccolta di STSG sono procedure comuni nella gestione di molti diversi tipi di ferite, incluse le ustioni. Per il debridement (necrotectomia), i dermatomi guidati a mano sono più comunemente utilizzati, sebbene i dispositivi a ultrasuoni e idrochirurgia a bassa frequenza abbiano guadagnato popolarità. 6,7 Gli innesti cutanei a spessore spaccato vengono raccolti utilizzando dermatomi manuali o meccanici. Gli studi di proof-of-concept qui descritti miravano a confrontare un nuovo tipo di dermatomo con quelli “standard”.
I risultati complessivi degli studi STSG hanno mostrato prestazioni equivalenti tra i dermatomi di test e di controllo su una serie di aspetti clinici e pratici. La velocità di guarigione dei siti donatori era simile tra i diversi tipi di dermatomi (entrambi gli studi) senza differenze sostanziali nell’osservazione visiva tramite istologia o attraverso misurazioni TEWL. La vitalità complessiva del trapianto è risultata simile nello studio STSG 2, così come l’usabilità complessiva degli innesti raccolti. Il giorno postop 29, anche la contrazione del sito donatore e le proprietà biomeccaniche (lassità, elasticità e rigidità) erano simili tra i gruppi di test e di controllo. L’eritema e la pigmentazione erano significativamente maggiori quando il sito veniva raccolto da un dermatomo convenzionale. Va notato, tuttavia, che sia la pigmentazione che l’eritema dei siti donatori cambiano per un periodo prolungato.22 Pertanto, il colore dei siti donatori può ritornare a valori normali come il tessuto continua a guarire e rimodellare.
Negli studi Debridement 1 e STSG 1, rispettivamente sulla raccolta di STSG e l’escissione della necrosi, le misurazioni dello spessore con un microscopio calibrato hanno mostrato una migliore consistenza all’interno dei tessuti sottoposti a test-dermatoma. Le osservazioni relative alla guarigione delle ferite (ad es. Eritema postoperatorio ed edema) hanno mostrato risultati simili. Le percentuali di sviluppo sia del tessuto di granulazione che dell’epitelio, così come la velocità di reepitelizzazione, erano uguali sia nelle ferite debride che nei siti donatori. Nello studio Debridement 1, l’uso del dispositivo di test è stato osservato soggettivamente per determinare una minore perdita di sangue rispetto a quando è stata eseguita l’escissione con il dispositivo di controllo. Istologicamente, non c’erano differenze significative riguardo agli aspetti dell’infiammazione, della fibrosi o della guarigione.
Nello studio STSG 1, il dispositivo di test ha raggiunto punteggi migliori rispetto ai dispositivi di controllo sull’assemblaggio del dispositivo, facilità d’uso, profondità dello sbrigliamento come previsto dall’impostazione sul misuratore di profondità, consistenza dello spessore del debridement, manovrabilità e dimensioni del dispositivo.
Nello studio Debridement 1, il dispositivo di test ha ottenuto punteggi soggettivi migliori sull’assemblaggio del dispositivo, facilità d’uso, profondità del debridement come previsto dall’impostazione sul misuratore di profondità, consistenza dei tessuti asportati, accuratezza del dispositivo e dimensioni del dispositivo. Né nello studio STSG 1 né nello studio Debridement 1 i dispositivi di controllo hanno ottenuto un punteggio migliore su nessuno degli aspetti di facilità d’uso.
Limitazioni
Gli studi descritti qui sono di piccole dimensioni. Ancora più importante, sebbene la pelle di maiale assomigli in larga misura alla pelle umana, i risultati in uno studio suino possono essere estrapolati alla situazione umana solo in misura limitata. Gli studi erano diversi nella loro configurazione, ma ciò è stato fatto per misurare diversi aspetti della raccolta di STSG, l’escissione della necrosi e i successivi aspetti della guarigione della ferita e della qualità dei tessuti asportati.
I risultati di questi studi, tuttavia, sono uniformi e coerenti: il dispositivo di test ha eseguito almeno altrettanto bene sulla maggior parte degli aspetti dello studio rispetto ai dispositivi di controllo per quanto riguarda l’escissione di necrosi e la raccolta di un STSG, mentre lo spessore microscopicamente misurato del test – il tessuto asportato dai denti era più uniforme.
Conclusioni
Il dermatomo test, con un anello di escissione rotante ad alta velocità, è stato confrontato in 3 studi suina con dermatomi convenzionali, meccanici o manuali per l’escissione della necrosi dopo una lesione da ustione e per la raccolta di STSG. La performance del dermatoma test è stata pari ai dermatomi di controllo su tutti gli aspetti studiati nei 3 studi per quanto riguarda la guarigione generale, compresa la vitalità degli innesti raccolti, il tempo di completare la reepitelizzazione e le proprietà biomeccaniche dei siti donatori. Sebbene ci fossero differenze statisticamente significative sul livello di pigmentazione nel giorno postop 30, questo punto temporale è troppo presto per trarre conclusioni a lungo termine su questo aspetto dei risultati. Il dispositivo di test ha ottenuto un punteggio migliore sulla consistenza dello spessore dei tessuti asportati, misurato utilizzando un microscopio calibrato,
Il dispositivo di test ha anche ottenuto un punteggio migliore su diversi aspetti dell’usabilità, tra cui, in particolare, la manovrabilità, che è ancora un altro aspetto importante dell’uso di dermatome. Mentre questi risultati sono stati ottenuti negli studi suina, indicano alcuni miglioramenti essenziali rispetto ai dispositivi standard utilizzati per la raccolta di STSG e per l’escissione della necrosi. Gli studi umani dovranno essere eseguiti per testare gli stessi parametri.
L’estate sta arrivando – ma potrebbe non essere una grande notizia se vivi di paura al pensiero di dover alzare i piedi.
Sia che i tuoi piedi abbiano bisogno di un po ‘di cure amorevoli e di coccole, o che un fastidioso problema al piede causi fastidio, non c’è bisogno di soffrire in silenzio.
Le condizioni del piede potrebbero essere imbarazzanti, ma in genere sono molto comuni e sono disponibili trattamenti.
A volte, questo potrebbe significare intercettare uno specialista per alcuni consigli di esperti, per ordinare quei problemi di tootsie una volta per tutte.
Qui, il principale podologo Tony Gavin, fondatore di Osgo ( osgo.co.uk ), ci parla attraverso alcuni dei problemi comuni del piede che tratta regolarmente …
I bolidi sono una delle deformità più comuni dell’avampiede – persino le celebrità, come Victoria Beckham, le ottengono – e possono essere molto dolorose.
“Una borsite, o alluce valgo, è un cambiamento alla struttura ossea alla base dell’alluce. È un allargamento dell’articolazione e un cambio di direzione in cui punta l’alluce “punta”, verso il secondo dito “, spiega Gavin. Ciò porta ad un aumento delle dimensioni dell’articolazione e spesso alla formazione di una “borsa” sovrastante (una sacca piena di liquido tra l’articolazione e la pelle), che può essere rossa e gonfia. “È fondamentalmente il modo del corpo di proteggere l’articolazione”, osserva Gavin.
“Gestire qualsiasi dolore è una parte fondamentale del ruolo di un podologo quando si trattano le borsite”, continua Gavin. “Il primo punto di riferimento è garantire che ci sia spazio adeguato in ogni tipo di calzatura, in alcuni casi può essere d’aiuto l’ortesi plantare (solette su misura, imbottiture e supporti per arco).”
Tuttavia, in molti casi, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per correggere l’alluce. Se i boli ti causano problemi, consulta un podologo per discutere dei rinvii.
2. Infezioni fungine delle unghie
Le unghie gialle crostose e ispessite sono un segno rivelatore di un’infezione da unghie fungine – ed è importante farle controllare e curare rapidamente, poiché l’infezione può diffondersi ed essere notoriamente testarda. “Le unghie fungine causano cambiamenti visivi drammatici, che possono essere sgradevoli”, dice Gavin. “Possono fare in modo che l’unghia cambi colore, addensamento e rottura più facilmente.”
Possono anche causare più pressione sulla punta del piede e diventare dolorosi. “Man mano che l’infezione fungina progredisce, possono produrre anche un odore molto particolare”, aggiunge Gavin.
La buona notizia è che le infezioni da unghie fungine sono curabili, anche se le infezioni più gravi possono richiedere del tempo per scomparire completamente. “Ci sono una varietà di trattamenti, ma il successo dipende da un piano appropriato. I farmaci devono agire sulle aree interessate, che possono essere difficili con i preparati topici. Un podologo può diluire un’unghia fungina o introdurre piccoli buchi nell’unghia e applicare un farmaco antimicotico “, dice Gavin.
3. Semi e calli
“Forse la ragione più comune per cui le persone cercano un trattamento da un podologo è trattare calli o calli”, dice Gavin, “poiché possono essere molto dolorosi e rendere difficile camminare.”
La pressione gioca un ruolo importante nella formazione di calli e duroni, che spesso sembrano aree di pelle molto dure e sollevate. “Le forze compressive intermittenti (dal camminare) causano una risposta dalla pelle per produrre callosità”, spiega Gavin. Questo strato può inizialmente essere protettivo e un vantaggio per il piede, ma possono diventare molto dolorosi se peggiorano.
Un grano, nel frattempo, è una piccola struttura di solito conica che si forma dalla pressione. “È formato all’interno della pelle, è molto duro e può causare molto dolore”, dice Gavin. “I luoghi comuni per i calli sono le parti superiori delle dita dei piedi, o al di sotto delle teste metatarsali sull’aspetto plantare del piede [vicino alla pianta del piede]. Un podologo può rimuovere un cereale in una procedura indolore e spesso impedirne il ritorno usando plantari o consigliando i cambi di calzature “.
5. Piede d’atleta Prurito, dolente e facile da afferrare, il piede dell’atleta è relativamente comune. “È un’infezione fungina della pelle, di solito vista tra le dita dei piedi o sulla pianta del piede”, dice Gavin. “Il piede dell’atleta può essere molto spiacevole al suo peggio, o leggermente pruriginoso al minimo. Spesso fa sì che la pelle si sfaldi, sbucci o addirittura si spezzi.
“Prurito della pelle aumenta la probabilità di scissione della pelle, che a sua volta può portare a un’infezione secondaria. Anche la pelle divisa può essere molto dolorosa da percorrere. “
Gavin spiega che l’infezione è causata da dermatofiti, funghi che prosperano nelle condizioni in cui mettiamo i nostri piedi ogni giorno: “L’ambiente all’interno delle scarpe è scuro, caldo e umido, che è il luogo perfetto per l’infezione fungina prosperare. “
Fortunatamente, il trattamento è di solito abbastanza efficace. “I preparati topici [creme] di solito hanno molto successo sotto il consiglio di un podologo”, dice Gavin. “Garantire che le calze e le scarpe vengano cambiate di frequente può anche ridurre il rischio di ritorno dell’infezione.”
6. Verruche
https://www.instagram.com/p/BvfQ_c3FQXf/
Verrucae, o verruche, sono una lamentela comune tra bambini e adulti. “Una verruca è una piccola, benigna, lesione cutanea – circa 1 cm di diametro – che si trova comunemente sul fondo del piede”.
I trattamenti da banco a volte funzionano, ma a causa della natura del virus, alcuni focolai possono essere molto testardi. Se questo è il caso, un podologo può offrire trattamenti aggiuntivi, come caustiche, aghi o trattamenti a microonde per aiutarli a controllarli.
7. odore del piede
“L’odore del piede è spesso legato a sudorazione eccessiva (iperidrosi), che crea un ambiente in cui i batteri possono prosperare. Ci possono essere una serie di cause per la sudorazione, che possono essere legate a materiali in calze o scarpe, attività, o anche una causa sistemica “, dice Gavin.
Se l’odore di un piede opprimente sta diventando un problema, un podologo può consigliare la migliore linea d’azione per ridurre il carico batterico e ridurre la sudorazione. Questo può includere farmaci antibatterici, un semplice cambiamento nei materiali per calze e, in alcuni casi, cambi di calzature o plantari.
Cosa succederà? I piedi possono spesso essere fonte di imbarazzo, ma se si soffre di uno dei problemi sopra elencati, non è necessario rassegnarsi a un’estate bloccata in scarpe da ginnastica o scarpe chiuse. Contatta il tuo medico per vedere se sei idoneo per il trattamento podologico NHS, o cerca online per uno studio privato locale. Un podologo qualificato dovrebbe essere registrato presso il Consiglio delle professioni sanitarie ( hcpc-uk.org).
I muscoli del polpaccio sono stati definiti “secondo cuore” del corpo, migliorando la circolazione del sangue quando esercitati, di solito camminando. L’allenamento per esercizi strutturati (SET) aumenta la funzione della pompa muscolare del polpaccio, la circolazione degli arti inferiori e la capacità di deambulazione per coloro che hanno un’ambientazione limitata a causa della malattia arteriosa periferica (PAD) 1 o dell’insufficienza venosa. 2 Ciò ha comportato la decisione di Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) di rimborsare fino a trentasei sedute ospedaliere debitamente sorvegliate, da 30 a 60 minuti, o supervisionate da ufficio, per 12 settimane per il trattamento della claudicatio intermittente nei pazienti con PAD . L’esercizio migliora la guarigione delle ferite acute nei topi diabetici 3 e negli anziani anziani sani, 4ma prove insufficienti supportano la sua efficacia curativa su ulcere ischemiche, 1 ulcera venosa delle gambe (VLU), 5 e ulcere del piede diabetico (DFU). 6 L’ Evidence Corner di questo mese esamina 2 recenti studi randomizzati controllati (RCT) che testano gli effetti degli esercizi del piede che attivano i muscoli del polpaccio su VLU 7 e DFU croniche . 8
Riferimenti: O’Brien J, Finlayson K, Kerr G, Edwards H. Valutazione dell’efficacia di un intervento di autogestione sulla cicatrizzazione delle ferite, abilità funzionali e risultati della qualità della vita correlati alla salute negli adulti con ulcere venose delle gambe: un controllo randomizzato processo [pubblicato online il 27 gennaio 2016]. Int J Wound . 2017; 14 (1): 130-137.
Motivazioni: Nonostante l’evidenza che l’esercizio migliora la funzione della pompa del muscolo del polpaccio in quelli con insufficienza venosa, ci sono alcuni RCT che esplorano gli effetti dell’esercitazione sulla guarigione VLU.
Obiettivo: gli investigatori hanno cercato di determinare se un programma di esercizi progressivi domiciliare, facilitato dal contatto telefonico, migliora la guarigione VLU.
metodi:Un RCT in aperto di 12 settimane ha studiato i tassi di guarigione VLU, l’abilità funzionale e la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) degli individui che ricevono cure usuali (N = 32) rispetto a quelli che ricevono cure usuali più esercizi strutturati di resistenza progressiva (N = 31). Tutti i pazienti hanno ricevuto la cura abituale, consistente nella cura e nella compressione delle ferite appropriate basate sull’evidenza del paziente. A tutti sono stati forniti fogli di lavoro di diario di attività completati durante le telefonate al basale e nelle settimane 1, 2, 4, 6, 8 e 12; un contapassi; cura generale delle gambe; opuscoli motivazionali; e le chiamate telefoniche allo stesso tempo punti senza impostazione degli obiettivi relativi all’attività fisica o consigli. Il gruppo di esercizi ha ricevuto consigli sull’esercizio e impostazione degli obiettivi in base al feedback del diario dell’esercizio dei pazienti. Gli obiettivi di allenamento sono iniziati nella Fase 1 con 10 ripetizioni giornaliere di talloni montati per entrambe le gambe, aumentando di 5 ripetizioni dopo 3 giorni di completamento riuscito. Quando gli obiettivi di esercizio hanno raggiunto 25 ripetizioni, il paziente è progredito allo stadio 2 per lo stesso programma crescente di rialzo dei talloni, seguito in modo analogo dallo stadio 3 con lo stesso programma crescente di rialzo del tallone a 1 gamba. L’aderenza al protocollo di esercizio è stata registrata su una scala Likert 0-2 durante le telefonate. L’outcome primario era la percentuale di ulcere completamente guarite a 12 settimane. Il progresso della guarigione è stato misurato come riduzione dell’area percentuale rispetto al basale in base alle misure di planimetria digitale dell’area dell’ulcera. Le misure secondarie riguardavano l’attività riferita dal paziente misurata utilizzando la scala di attività fisica Yale, la capacità funzionale che utilizzava la scala dell’andatura e dell’equilibrio di Tinetti, l’intervallo di movimento della caviglia mediante goniometria, e HRQoL utilizzando componenti fisici e mentali del questionario di indagine sui risultati medici-8. I dati demografici di base e i fattori di rischio VLU sono stati testati per la comparabilità. Un test di indipendenza del Chi-quadro ha valutato il significato delle differenze tra i numeri guariti nei 2 gruppi. Un’analisi a due vie delle misure ripetute della varianza testata per le differenze di gruppo, nelle variabili rimanenti con una probabilità di errore alfa <.05 che stabilisce la significatività statistica.
Risultati: l’ analisi Intent to Treat ha rilevato che il 77% del gruppo di esercizi e il 53% dei pazienti di controllo di terapia usuali sono guariti durante il RCT a 12 settimane ( P = .09). L’attività riferita dal paziente, l’andatura e l’equilibrio funzionali, il range di movimento della caviglia e la HRQoL sono migliorate nel tempo in modo simile senza differenze significative tra i 2 gruppi. Per i 19 pazienti che aderivano al protocollo, completando gli esercizi a piedi o alle gambe almeno il 75% delle volte, il gruppo impegnato in un esercizio progressivo migliorava di più di quelli che ricevevano cure usuali su percentuale guarita, attività, andatura e equilibrio funzionali, range di caviglia movimento e fisico ( P <.05) ma non aspetti mentali di HRQoL.
Conclusioni degli autori : I partecipanti allo studio che hanno aderito a un programma di esercizi progressivi come trattamento aggiuntivo alla solita terapia VLU hanno avuto maggiori probabilità di guarire il loro VLU in 12 settimane rispetto a quelli che hanno ricevuto le solite cure da soli. Migliorare l’aderenza ai protocolli di esercizio è importante per questa popolazione.
Esercizio volontario influisce sulla guarigione della DFU
Riferimento: Eraydin Ş, Avşar G. L’effetto degli esercizi del piede sulla guarigione delle ferite nei pazienti diabetici di tipo 2 con un’ulcera del piede: uno studio di controllo randomizzato. J Womy Ostomy Continence Nurs . 2018; 45 (2): 123-130.
Razionale: studi hanno riportato che l’esercizio migliora la neuropatia, la circolazione, l’equilibrio e le funzioni dell’andatura in individui con diabete, ma solo un piccolo studio pilota 6 ha esplorato gli effetti dell’esercizio sulla guarigione della DFU.
Obiettivo: gli autori esaminano gli effetti dell’esercizio del piede su individui con diabete mellito di tipo 2 e una DFU.
metodi:Dopo un’appropriata approvazione del comitato di revisione istituzionale, un RCT prospettico a gruppi paralleli assegnato in modo casuale a pazienti ospedalizzati con diagnosi di Wagner di grado 1 o 2 DFU riceve cure standard (N = 32) o la stessa terapia standard senza debridement e con esercizi di piede standardizzati aggiunti (N = 33). Le DFU di terapia standard sono state purificate con soluzione fisiologica, coperte con garza e hanno ricevuto lo sbrigliamento e gli antibiotici guidati dalla coltura solo se ritenuto clinicamente necessario. Le pratiche di scarico non sono state segnalate. I pazienti che ricevono agenti di guarigione sono stati esclusi. Quelli del gruppo di esercizi sono stati istruiti a eseguire 10 ripetizioni di 18 esercizi standardizzati di piede e piede non portanti due volte al giorno. Ogni esercizio è stato ripetuto in posizione seduta prima della guarigione o posizione in piedi dopo la guarigione del DFU. A tutti i pazienti sono stati forniti moduli standard per la cura e la raccolta dei dati. Il gruppo di esercizi ha anche ricevuto da 20 a 30 minuti di dimostrazione di esercizi di piede standardizzati basati sulla clinica, diari di esercizio quotidiani, istruzioni e immagini. Il consenso del paziente e i dati demografici sono stati registrati all’arruolamento e l’area e la profondità della DFU sono state registrate al basale e dopo 4, 8 o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendente o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendente o 12 settimane di studio. L’aderenza al protocollo di esercizio e l’estensione della memoria del paziente degli esercizi del piede sono stati registrati due volte durante lo studio. Campione indipendentet test (non corretto per confronti multipli), Mann-Whitney U , analisi della varianza e test di Kruskal-Wallis hanno valutato le differenze di gruppo per le variabili continue con χ 2 e il test esatto di Fisher analizzando le variabili categoriali. P <.05 indica significato statistico.
Risultati: i risultati Intent to Treat non sono stati riportati. Tra i 30 partecipanti di ciascun gruppo che hanno completato lo studio, i dati demografici dei pazienti erano comparabili. L’area media della lesione al basale del gruppo di controllo (24,7 cm 2 ) ha superato quella del gruppo di esercizi (12,6 cm 2 ) al basale ( P = 0,008). Entrambi i gruppi hanno ridotto l’area media nel tempo a 18,5 cm 2 (controllo) e 3,3 cm 2 (esercizio). Non è stata eseguita un’analisi della varianza delle misure ripetute per testare l’importanza di questa differenza clinicamente importante tra i gruppi in termini di riduzione dell’area nel tempo. Solo il gruppo di esercizi ridotto in profondità entro la settimana 12 ( P= .014), senza debridement DFU, infezioni, colture o antibiotici segnalati. Al contrario, la profondità della DFU dei pazienti di controllo è aumentata, con necessità continue di sbrigliamento e antibiotici guidati dalla coltura. I pazienti differivano ampiamente in aderenza al protocollo di esercizio. Coloro che hanno esercitato più di 30 dei 96 giorni dello studio hanno sperimentato una riduzione della zona DFU significativa precedente continuando dalla settimana 4 rispetto a quelli che esercitavano meno frequentemente che hanno ottenuto una significativa riduzione dell’area DFU successivamente alla settimana 12. Questo risultato potrebbe essere stato rivelato più chiaramente in un’analisi delle misure ripetute di varianza. 9
Conclusioni degli autori : gli esercizi del piede migliorano la guarigione della ferita della DFU e dovrebbero essere considerati come parte del piano di guarigione.
Prospettiva clinica
Questi 2 studi 7,8 sono importanti primi passi verso l’identificazione dell’esercizio fisico come un’importante aggiunta ai piani di trattamento dell’ulcera cronica della gamba e del piede. Entrambi gli studi hanno riportato una guarigione significativamente più rapida delle ulcere croniche degli arti inferiori per i pazienti che si sono maggiormente impegnati in SET. Come per il miglioramento senza dolore e il massimo della deambulazione per quelli con PAD, entrambi gli studi SET hanno contratto il muscolo del polpaccio del paziente. Ciò suggerisce che più pazienti si impegnano nell’esercizio del muscolo del polpaccio, più e prima migliorano la guarigione cronica di VLU 7 o DFU 8 . La malattia arteriosa periferica è stata ridotta al minimo nello studio VLU 7 iscrivendo solo quelli con un indice caviglia-brachiale (ABI)> 0,8 e non è stato riportato nello studio DFU, 8quindi non è chiaro se questi interventi SET hanno migliorato la guarigione delle ferite colpite da PAD. La ricerca deve replicare questi risultati in studi più ampi, stratificati o aggiustati al rischio per la severità dei pazienti con PAD, monitorando attentamente e assicurando l’aderenza ai protocolli SET. Sono necessari studi per determinare quante ripetizioni di quali esercizi comportano quali muscoli sono necessari per migliorare la guarigione. Entrambi gli studi 7,8 evidenziano importanti implicazioni per la ricerca e la pratica.
Potrebbe essere stato aggiunto l’esercizio del muscolo del polpaccio o l’effettiva stimolazione del muscolo del polpaccio sotto la compressione VLU appropriata o lo scarico del DFU migliora la circolazione e la guarigione? Recenti ricerche supportano la sicurezza dell’utilizzo di offloading totale del cast di contatto (TCC) per pazienti con PAD indicato da un indice ABI o toe-brachiale di 0,55, 10 ma è difficile eseguire esercizi di tapis roulant o il tallone sale o flette i piedi o le caviglie indossa un TCC. Forse i dispositivi standardizzati di attivazione del muscolo del polpaccio (CMA) potrebbero migliorare l’aderenza ai protocolli di esercizio per coloro che non vogliono o non sono in grado di impegnarsi in SET. Studi clinici controllati randomizzati hanno riportato che la CMA ha migliorato l’emodinamica della gamba inferiore dei pazienti PAD e la deambulazione, 11,12e una serie di casi pilota ha determinato la fattibilità dell’uso di CMA per curare VLU o DFU croniche non sterili in pazienti di assistenza a lungo termine. 13 Questa ricerca può aprire un percorso verso scoperte che salvano gli arti e le vite dei pazienti che vengono travolti dall’ondata globale di PAD o quelli con VLU o DFU recalcitranti; tuttavia, questo può essere determinato solo da una ricerca rigorosa sull’argomento.
Il lipoedema è una condizione di salute dolorosa e debilitante che causa gonfiore e depositi di grasso anormali sulle gambe e sulle braccia delle donne.
Poco si sa a riguardo e spesso viene erroneamente diagnosticata come obesità.
I medici dicono che il trattamento di liposuzione necessario è classificato erroneamente come chirurgia estetica, quindi è raramente finanziato dal NHS.
Alexandra Mackenzie della BBC ha parlato con due donne delle loro esperienze – Kate, che ha subito un intervento chirurgico, e Anne, che è una delle poche donne in lista d’attesa di NHS.
Quando le ferite a tutto spessore si rimarginano, iniziano a riempirsi dal basso verso l’alto con il tessuto di granulazione. Allo stesso tempo, i bordi della ferita si contraggono e si uniscono, con il movimento del tessuto epiteliale verso il centro della ferita (contrazione). Queste cellule epiteliali, che derivano dai margini della ferita o dalle appendici epiteliali dermiche residue all’interno del letto della ferita, iniziano a migrare in modo leapfrog o trainare attraverso il letto della ferita. Il movimento orizzontale si arresta quando le cellule si incontrano (inibizione del contatto). Il bordo della ferita ideale è attaccato e allineato al letto della ferita, umido e aperto con il bordo epiteliale sottile e di colore rosa pallido a traslucido.
In molte ferite croniche, un problema con avanzamento lenta o assente del bordo epiteliale è causato da una condizione clinica nota come epibolo. L’epibolo si riferisce a bordi arrotolati o arricciati sotto la ferita che possono essere secchi, callosi o ipercheratosici. L’epibolo tende ad essere più chiaro del tessuto circostante, ha un aspetto sollevato e arrotondato e può sembrare duro, rigido e indurito.
Le cause
L’epibolo si verifica quando le cellule epidermiche superiori rotolano verso il basso sulle cellule epidermiche inferiori e migrano lungo i lati della ferita anziché trasversalmente. I bordi che si ribaltano alla fine cessano la migrazione secondaria per entrare in contatto con l’inibizione una volta che le cellule epiteliali del bordo d’attacco entrano in contatto con altre cellule epiteliali. In altre parole, il corpo pensa che la ferita sia guarita e che la migrazione epiteliale attraverso la parte superiore della ferita cessi. Ci sono molte possibili ragioni per cui il margine epidermico non riesce a migrare, tra cui l’ipossia, l’infezione, l’essiccazione, il trauma della medicazione, il sovramodulo del letto della ferita, il letto ferito della ferita, l’incapacità di produrre la membrana basale a cui aderiscono le cellule epiteliali o la senescenza cellulare.
Prevenzione
Segui questi suggerimenti per aiutare a prevenire l’epibolo:
• Imballare lo spazio morto o vuoto nel letto della ferita. L’imballaggio favorisce la guarigione dal basso verso l’alto ed evita la formazione di ascessi alla profondità della ferita. Riempi la superficie della ferita in profondità. Non imballare ermeticamente, poiché ciò causerebbe pressione e comprometterebbe la circolazione. Riempitivi arrotolati, garze impregnate di idrogel, alginati o garze inumidite a trama liscia possono essere posizionati liberamente nello spazio.
• Proteggi la pelle perilesionale con un sigillante per la pelle, un unguento per barriera contro l’umidità o un wafer di barriera.
• Impedire lo stripping epidermico utilizzando medicazioni in silicone o nastri in silicone; prendere in considerazione strategie di sicurezza senza nastro.
• Proteggi la ferita dalla pressione.
Trattamento
Il trattamento per l’epibolo comporta il reintegro dei bordi e l’apertura del tessuto chiuso, che rinnova il processo di guarigione. Le opzioni includono conservativo o chirurgico acuto debridement , il trattamento con argento nitrato , e meccanica debridement con il lavaggio del bordi della ferita con garze o medicazioni in fibra monofilamento.
Ebbene sì! “Il dito nella piaga” compie un anno (circa 8000 contatti unici)… Un progetto nato in sordina, ma con la consapevolezza di poter fornire un aiuto ai colleghi e condividere con altri professionisti la nostra passione. Ringraziamo tutti i lettori e le lettrici per gli attestati di stima, le critiche costruttive e i consigli che ci hanno inviato, sperando di garantire con il passare del tempo una corretta informazione e infondere il nostro amore per il nostro lavoro.
La trombina proteica è vitale per assicurare la coagulazione del sangue in una ferita, ma una nuova ricerca suggerisce che piccoli frammenti di esso, chiamati peptidi C-terminali derivati dalla trombina (TCP), potrebbero anche ridurre il rischio di sepsi in risposta alla contaminazione batterica.
In collaborazione con ricercatori di Singapore, Svezia e Copenaghen, gli scienziati dell’Istituto di bioinformatica A * STAR hanno condotto modellazioni al computer ed esperimenti per esplorare il ruolo svolto dai TCP, meno di 20 aminoacidi a lungo, che si formano quando la trombina viene scissa come parte del processo di coagulazione del sangue.
“La biologia non è dispendiosa, e quando questa proteina viene tagliata, i bit hanno molte altre funzioni oltre a essere solo uno spettatore nel processo di coagulazione”, afferma Peter Bond, del A * STAR Bioinformatics Institute.
Si sa che i TCP si legano alle molecole lipidiche che si trovano sulla superficie dei batteri, chiamate lipopolisaccaridi. I lipopolisaccaridi batterici sono fattori chiave per la risposta immunitaria iperattiva che può portare all’infezione del sangue potenzialmente fatale, sepsi. Formando aggregati con i lipopolisaccaridi, i peptidi di trombina a catena corta li assorbono efficacemente e li neutralizzano.
Tuttavia, il meccanismo con cui lo fanno non è ben compreso, e ci sono prove che suggeriscono che i TCP fanno di più che semplicemente eliminare i lipopolisaccaridi batterici in eccesso.
In questo studio, i ricercatori hanno utilizzato una serie di tecniche, tra cui spettroscopia di risonanza magnetica nucleare e spettrometria di massa , per elaborare la struttura tridimensionale degli aggregati di peptidi e lipopolisaccaridi della trombina HVF18 . Con queste informazioni, Bond e il suo team sono stati in grado di modellare un TCP e le sue interazioni con lipopolisaccaridi per capire meglio come si uniscono e si aggregano.
Hanno scoperto che i TCP sembrano interagire con un recettore chiamato CD14, che si trova sulla superficie delle cellule immunitarie. È noto che il CD14 si lega ai lipopolisaccaridi batterici in un processo che avvia una risposta immunitaria infiammatoria e potenzialmente causa anche la sepsi.
La modellazione suggerisce che i TCP in qualche modo bloccano il funzionamento del CD14 associato ai lipopolisaccaridi batterici, e quindi aiutano ad evitare un’estrema risposta immunitaria.
“Questa è la cosa interessante di tutti questi peptidi: sembra che la natura sviluppi non solo un tipo di arma, ma un’intera gamma di armi con molte funzionalità diverse”, dice Bond. “Da un lato, servono a uccidere i batteri, dall’altro servono a proteggere il sistema immunitario dall’infiammazione”.
Comprendendo meglio la struttura e la funzione di questi peptidi a catena piccola, la speranza è di usarli per sviluppare migliori trattamenti anti-infettivi.
Fornito dall’Agenzia per la scienza, la tecnologia e la ricerca (A * STAR), Singapore
Una ferita del seno pilonidale (PSW) ( cisti pilonidale , fistola sacro-coccigea ) è una struttura cistica che contiene capelli e detriti della pelle e può essere secondariamente infettata. 1 Le persone affette presentano dolore, pus e gonfiore vicino alla fessura natale dei glutei o nella linea mediana della zona sacro-coccigea della schiena. Un seno pilonidal tunnel sotto la pelle spesso con più di 1 tratto o direzione. 2 La ferita del seno pilonidale è una condizione acquisita cronica causata da uno o più fattori elencati nella Tabella 1 . 3-6
Tabella 1
Le ferite del seno pilonidale si verificano in un rapporto di 4 uomini a 1 donna. L’apice di picco è a 19 anni nelle donne e 22 negli uomini, con nuove lesioni che si verificano raramente dopo i 40 anni. 7,8 La sinusite pilonidale può essere correlata alla maggiore produzione di ormoni sessuali in questo gruppo di età, causando un aumento della produzione di sudore nelle ghiandole pilosebaceous. La diagnosi differenziale per PSD da parte dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons include un foruncolo (infezione da stafilococco del follicolo pilifero profondo), osteomielite e malattia anale. 9 intervento chirurgico con l’incisione, drenaggio, e raschiamento di un ascesso acuto è associato ad un 40% al 60% tasso di recidiva. 2,10Un seno cronico o ricorrente richiederà un’ampia escissione e una chiusura primaria o secondaria. 8 Tutti e 3 gli approcci hanno rischi di recidiva ( Tabella 2 ).
Tavolo 2
I PSW postoperatori comprendono semplici siti di incisione e drenaggio, escissioni aperte che guariscono per intenzione secondaria o chiusure primarie che si sono aperte a causa dell’infezione e della deiscenza. Le percentuali di guarigione attese variano tra 8 e 10 settimane o più. Gli elementi che ritardano la guarigione includono infezioni e cause sospette come scarsa igiene e scelte di cura delle ferite, attività fisica che causa un aumento delle forze di attrito e di taglio e obesità. 4,11-15
Un articolo recentemente pubblicato da Harris e Holloway 16 ha presentato una revisione della letteratura per identificare le aree che possono contribuire a condizioni di guarigione ottimali o per ritardare la guarigione nella guarigione della PSW secondo l’intenzione secondaria. Questo è stato seguito da una procedura Delphi modificata per sviluppare il consenso per un protocollo basato sull’evidenza per il trattamento. 16,17 Il protocollo è stato presentato a 4 conferenze nazionali sulla cura delle ferite e implementato in diverse organizzazioni sanitarie, incluse quelle affiliate ai 4 autori. Questo articolo aiuterà i medici a identificare 12 errori comuni che gli autori ritengono siano le principali barriere al successo nella guarigione del PSW, secondo le loro osservazioni su un periodo di 2 anni durante l’utilizzo degli interventi del protocollo ( Figura 1).). I medici saranno anche in grado di iniziare i trattamenti appropriati per ottimizzare i risultati del paziente.
La seguente recensione include gli “errori” comunemente osservati per la diagnosi e il trattamento dalla revisione della letteratura, le osservazioni e le applicazioni pratiche delle conoscenze degli autori per aiutare i medici a ottimizzare la guarigione PSW secondo l’intenzione secondaria.
1. Infezione profonda non trattata e non trattata in assenza di cellulite conclamata (cellulite / edema)
Le ferite del seno pilonidale infettate da streptococchi emolitici e batteri anaerobici hanno una correlazione statisticamente significativa tra la fessura nella base con tessuto di granulazione friabile, il collegamento dell’epitelio e l’infezione ( P = .02 e P <.001). 12 Piccole aperture a foro stenopeico nel tessuto bluastro, appena epitelializzato, possono essere presenti distalmente e prossimalmente. Le aperture possono sondare la ferita principale o possono essere isolate e contenere tessuto di granulazione friabile. Le tasche di infezione possono formarsi con minore tensione, portando alla rottura del tessuto recentemente epitelizzato. 12,13
Il mnemonico NERDS e STONEES pubblicato per la prima volta nello studio di Sibbald et al. 18 e convalidato da Woo e Sibbald 19 ha delineato le caratteristiche cliniche che aumentano l’incidenza di colonizzazione critica superficiale (NERDS) e infezione profonda (PIETRE successivamente rivedute a PIETRE). Per l’infezione profonda e circostante, considerare il margine della ferita e la base come una ciotola con un compartimento continuo tra il bordo della ferita e la base. Qualsiasi 3 dei criteri STONEES sarebbe un’indicazione per trattare l’infezione profonda con agenti antimicrobici sistemici (orali o parenterali). La diagnosi di infezione deve essere fatta con i segni clinici come indicato nel MOMEMONIO STONEES:
S ize è in aumento che indica danno batterico nei lati o base della ferita.
L’ aumento della potenza è definito dal tocco al margine perilesionale con una mano guantata o più esattamente con un termometro a infrarossi. Gli autori hanno convalidato che un aumento della temperatura di 2 ° F a 4 ° F rispetto a un’immagine speculare sull’altro lato del margine / corpo della ferita indica un danno batterico localizzato, 20vascolarizzazione ineguale o una risposta infiammatoria del tessuto profondo come si potrebbe vedere con un nodo Charcot.
O s (Latin for bone) sta sondando l’osso o l’osso esposto.
N ew aree di ripartizione con zone satellitari sviluppo intorno alla base della ferita che indica danno localizzato alla pelle intatta molto simile svuotamento avviene all’interno della base ferita
E xudato aumentato a causa della risposta del corpo alla lesione locale.
E rythema e / o edema della pelle circostante altrimenti noto come cellulite. Molti professionisti cercano questo segno per diagnosticare l’infezione e ordinare gli agenti sistemici, ma qualsiasi 3 degli altri segni indicherà anche l’infezione e la necessità di terapia sistemica anche in assenza di cellulite sincera
S mell indica la presenza di batteri Gram-negativi, anaerobi o entrambi gli agenti.
Per selezionare l’agente antimicrobico appropriato, la diagnosi clinica di infezione viene effettuata con un tampone batterico per identificare le specie batteriche e il suo modello di resistenza. I medici devono ricordare che le persone con ferite croniche per più di 1 mese hanno spesso organismi Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobici che svolgono un ruolo nel danno batterico. Inoltre, l’infiammazione persistente con o senza infezione che può essere causata dal follicolo pilifero, dalla punta dei capelli o dalla reazione di corpi estranei può ritardare la guarigione.
Antimicrobici orali con
le azioni antinfiammatorie comprendono le tetracicline (in particolare la doxiciclina), i sulfonamidi, le clindamicine, le eritromicine e il metronidazolo
Le azioni gram-negative comprendono l’amoxicillina-acido clavulanico, il cotrimoxazolo (un sulfa ma non efficace per Pseudomonas ), i chinoloni (ciprofloxacina, moxifloxacina e agenti correlati)
l’attività anaerobica include clindamicina e metronidazolo
2. Depilazione inadeguata / impropria
La pelle periferica nella fessura natale contiene spesso batteri, come gli stafilococchi, 21 e i peli intrappolano i feci che contengono batteri e altri detriti. I lunghi capelli che sporgono nella PSW contribuiscono all’infiammazione cronica e aumentano il rischio di infezione. 6,8 Il pannello Delphi raccomandava di rasare la fessura natalica almeno una volta alla settimana in una striscia larga 5 cm che si estende per almeno 2,5 cm da tutti i bordi della ferita, dal margine anale al presacrum per rimuovere tutti i peli nell’area tra il ferita distale e l’ano. 17
La necessità di eliminare un nodulo di infiammazione / infezione e di fornire una ferita senza peli e una pelle perilesionale non può essere sopravvalutata. Nell’esperienza degli autori, i rasoi specificamente progettati per l’area bikini che include una testa di rasoio girevole funzionano in modo più efficace. Aneddoticamente, gli autori hanno visto un miglioramento dei risultati del cliente dalla rasatura regolare dell’area perilesionale. Nelle ferite aperte, è fondamentale esaminare attentamente la ferita e il margine della ferita ad ogni visita per identificare e rimuovere peli o corpi estranei.
3. Povera igiene della medicazione locale
La contaminazione fecale della medicazione e della ferita contribuisce a ritardare la guarigione del PSW. 17 I pazienti con PSW che non rispettano i cambi di medicazione programmati 22 o mantengono la medicazione sporca in situ durante il bagno o la doccia rischiano di ritardare la guarigione a causa della contaminazione fecale associata a scarsa igiene locale.
L’educazione autogestita per quanto riguarda l’igiene locale frequente e regolare è un elemento chiave per migliorare i tassi di guarigione delle ferite e diminuire le recidive. Ai pazienti viene insegnato come rimuovere le medicazioni, pulire l’area e riparare la ferita. Gli individui sono istruiti a
doccia o pulire la zona dopo ogni movimento intestinale.
mantenere la medicazione pulita e asciutta in ogni momento.
cambiare immediatamente la medicazione se diventa sporca o umida.
pianificare il tempo della doccia dopo un movimento intestinale, se possibile, per garantire che il paziente completi una routine igienica almeno una volta al giorno.
evitare che la testa rimanga intrappolata nella ferita posizionandosi sotto la doccia: piegare leggermente in avanti e da un lato.
utilizzare uno spruzzatore portatile per sciacquare delicatamente l’interno della ferita e per dirigere via sapone, shampoo e capelli sciolti.
Sitz bagni o vasca da bagno possono essere ordinati dal medico. È importante che i pazienti conoscano la differenza tra i due. La dispensa del paziente ( Figura 2 ) delinea il modo corretto per completare un bagno Sitz. Sebbene le prove non supportino l’uso dei bagni Sitz per la guarigione delle ferite o la riduzione del dolore, una revisione sistematica 23 haidentificato che essi migliorano la soddisfazione generale dei pazienti.
4. Medicazione locale inappropriata (forma e funzione)
Le medicazioni locali per le ferite devono essere flessibili e aderenti ed evitare l’attrito e il taglio dell’interfaccia. Le medicazioni che formano una massa dura aderente (ad es., Una normale garza imbevuta di salamoia o una garza impregnata di paraffina) contribuiscono all’attrito e all’infiammazione che non è l’ideale per i PSW. La medicazione dovrebbe
essere redditizio,
prevenire il raffreddamento e la rottura del letto della ferita,
minimizzare il disagio del paziente, e
evitare la contaminazione della ferita e abbinare i contorni della fessura natale, sigillata a tutti i bordi. 24,17
figura 2
Molti chirurghi continuano a riempire la cavità della ferita con una garza imbevuta di soluzione salina che si asciuga e successivamente si associa al dolore causato da questo trattamento subottimale. 24 Le medicazioni selezionate devono tenere separate le superfici dell’immagine dello specchio delle ferite per impedire che si formino bridging superficiali o spazi morti nella base della ferita. 25 In assenza di tunnel o ferite profonde in cui la base non è visualizzata, gli alginati di calcio che formano gel o le idrofibre mantengono la ferita umida e i bordi della ferita separati. Le medicazioni di copertura devono aderire ai contorni anatomici in modo che la medicazione non si impigli, si rotoli o si sposti con il movimento.
Gli idrogel devono essere selezionati per aree asciutte o di ispessimento, tenendo presente che l’intera cavità non deve essere riempita: una piccola quantità nella base della ferita è sufficiente a fornire l’umidità necessaria con la medicazione secondaria che mantiene il contatto della ferita.
La scelta della medicazione secondaria deve basarsi sulla frequenza della medicazione e le medicazioni quotidiane richiedono un semplice medicamento aderente o garza morbida. Queste medicazioni sono facili da applicare per le persone e convenienti se sono necessari frequenti cambi di medicazione domiciliare tra le visite degli operatori sanitari, consentendo al cliente di mantenere l’area asciutta e ridurre l’attrito e la pressione esterna indotta dalla medicazione.
5. Gestione dell’umidità inappropriata (essudato e liquidi corporei)
La medicazione PSW dovrebbe prevenire “stri-through” di essudato che potenzia la contaminazione batterica, mentre allontana l’umidità dalla superficie della ferita. L’eccesso di umidità sulla superficie della ferita può contribuire all’iperproduzione delle metalloproteasi infiammatorie, causando lo sviluppo di tessuto di granulazione friabile. 26
Se possibile, l’obiettivo è cambiare le medicazioni 2 o 3 volte a settimana, ma questo potrebbe non essere appropriato per tutti i pazienti o le ferite. Per questa frequenza di medicazione, si possono prendere in considerazione le medicazioni più costose che trattengono l’umidità – ad esempio, schiume adesive, medicazioni assorbenti in composito o film semipermeabili con garza morbida non tessuta. Il clinico deve valutare in che modo ciascuna medicazione gestisce l’umidità (assorbe, dona) e la velocità di trasmissione del vapore acqueo. La scelta della medicazione giusta per ogni paziente comporta la valutazione e la rivalutazione, basate sul comfort del paziente, sull’accettabilità e sulla sostenibilità economica. Nell’esperienza degli autori, le abilità di autogestione dei pazienti PSW sono facilitate dall’uso di garza non tessuta morbida come medicazione secondaria, cambiandola secondo necessità durante la giornata. Specifico per questo particolare tipo di ferita,
6. Forze d’attrito non trattate (attrito / attività locali eccessivi)
La fessura natale, dove si verifica la maggior parte dei PSW, consiste di 2 piani piatti separati da una fenditura. Semplicemente camminando, si verifica un effetto “rotolante” o di perforazione; le natiche si muovono l’una contro l’altra, complicate dall’aspirazione in una profonda fenditura. 3 Queste forze causano l’attrito e l’infiammazione cronica, che contribuiscono al tessuto esuberante di ipergranulazione. 26 Sedersi per periodi prolungati può causare una pressione sul letto della ferita. Il coinvolgimento in attività sportive aggiunge il rischio di tosare i tessuti fragili e l’aumento della sudorazione causata dall’attività può anche contribuire alla contaminazione esterna del PSW. 27
La gestione locale delle ferite è un elemento critico nel ridurre le forze di attrito. Come già detto, la stabilità della medicazione è fondamentale. Durante la storia iniziale e la valutazione, è importante conoscere le attività del paziente e adattare le medicazioni per soddisfare l’esigenza. Le medicazioni adesive a basso profilo e bordi tengono separati i glutei, riducono l’attrito ed eliminano il nidus per la pressione. La pasta idrocolloidale è utile per assicurare la medicazione alla base del margine anale. Le medicazioni vagamente bloccate si arrotolano o si ammassano e causano un trauma eccessivo alla ferita e alla zona perilesionale, a meno che il paziente non sia in grado di eseguire l’auto-cura di cui al n. 5 nella lista presentata dagli autori.
Un’altra considerazione che può contribuire all’eccessiva attività di attrito è l’impatto dell’accesso alle cure, quindi l’impostazione clinica rispetto al trattamento domiciliare. Come accennato in precedenza, le attività che comportano sedute, camminata eccessiva o movimento causano ulteriori danni e ritardano la guarigione delle ferite a causa delle forze di attrito. I pazienti che devono percorrere lunghe distanze in auto, con i mezzi pubblici o a piedi possono avere un impatto negativo rispetto a quelli che hanno l’assistenza domiciliare fornita. Il costo complessivo delle cure rispetto al costo per visita deve essere attentamente esaminato per soddisfare le preoccupazioni incentrate sul paziente.
7. Colonizzazione critica superficiale non riconosciuta e non trattata
La colonizzazione critica superficiale è dovuta al danno causato dai batteri sulla superficie della ferita che porta alla guarigione ritardata o in stallo di un PSW. Il danno batterico sulla superficie di una ferita è noto anche come aumento del carico batterico, infezione localizzata o infezione nascosta. Segni di danno batterico superficiale sono inclusi nel codice NERDS:
N onhealing: la dimensione di una ferita è in stallo e non inferiore del 30% rispetto a una misurazione precedente 4 settimane fa.
E xudate è aumentato.
R Ed granulazione friabile con un sacco di vasi sanguigni, un colore rosso brillante anomalo e molto poco maturo collagene-look per il sanguinamento punti quando la medicazione viene rimossa o granulazione friabile con sanguinamento dopo la compressione o irrigare la ferita.
La macchia gialla morta da ebris si trova sulla superficie della ferita.
S mell indica la presenza di organismi Gram-negativi o anaerobici.
La presenza di 3 o più segni è un’indicazione per includere agenti antimicrobici topici come parte della cura delle ferite locale. Gli antimicrobici topici possono consistere in argento, preparazioni di iodio, poliesametilbiguanide (PHMB), miele o altri agenti vari con proprietà antimicrobiche.
L’argento è stato combinato con schiume, idrofibre, alginati o idrogel per selezionare il livello di rilascio dell’argento e il bilancio idrico necessario, ma è inefficace in un ambiente secco. L’argento ha anche un’azione anti-infiammatoria locale. Lo iodio ha la capacità di penetrare i biofilm a causa delle sue piccole dimensioni molecolari, ma può essere proinfiammatorio. È stato combinato con una molecola assorbente cadexomer. La schiuma e la garza di PHMB possono anche fornire l’equilibrio dell’umidità per i PSW, con la schiuma che ha un tempo di usura più lungo. Il miele è disponibile in formulazioni di alginato, idrocolloide e idrogel con diverse azioni antimicrobiche incluse proprietà iperosmolari che possono essere neutralizzate quando la medicazione diventa eccessiva. Se l’essudato è eccessivo e non viene manipolato con medicazioni per uso topico cambiate quotidianamente, si deve sospettare un’infezione profonda o circostante della pelle, diagnosticato e trattato Molti medici hanno avuto un successo aneddotico con la terapia della ferita a pressione negativa per ferite altamente essudative in questa regione se la causa e l’infezione secondaria sono state adeguatamente trattate.
8. Valutazione e gestione del dolore incompleto
Il dolore nei PSW può essere un fattore nel ridurre la capacità dell’individuo di frequentare la scuola o continuare a lavorare, o di rifiutarsi di far imballare la ferita. 27 Price et al 28 eseguito un sondaggio della qualità della vita degli individui con ferite acute (n = 80), di cui 62 avevano PSWs. Il disagio della ferita ha influito negativamente sulla capacità di dormire bene per 6 o più notti (49%) e ha diminuito l’appetito (20%), in un momento in cui è necessaria una buona nutrizione per la guarigione.
Molti pazienti sono riluttanti ad assumere farmaci antidolorifici per modificare il cambiamento perché devono guidare fino al loro centro di cura, le attività dopo il cambio della medicazione sono influenzate se vengono assunti farmaci antidolorifici o se il farmaco antidolorifico è inefficace. Frequentemente, i farmaci antidolorifici causano grave stitichezza, causando ulteriore dolore e disagio. Quando ciò accade, il paziente è riluttante a prendere qualsiasi farmaco per paura di effetti avversi.
Il dolore può essere gestito con cura delicata della ferita e preparazione del paziente insieme a medicazioni locali per ridurre al minimo il dolore al cambio della medicazione. In generale, l’approccio sistemico alla gestione del dolore coinvolge la scala del dolore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. 29 Se i pazienti hanno il rodere, dolente, tenera, o dolore lancinante che è stimolo-dipendente, quindi aspirina, possono essere utilizzati farmaci anti-infiammatori non steroidei, e agenti narcotici. Per il dolore neuropatico (bruciore, bruciore, tiro, pugnalatura), sono utili gli agenti triciclici (soprattutto nortriptilina, desipramina), gabapentin, pregabalin e carbamazepina. Spesso, il dolore associato alla ferita è una combinazione di entrambi i tipi di dolore.
9. Mancanza di considerazione per l’impatto restrittivo dei PSW sulle attività della vita quotidiana
Quando i medici consigliano alle persone con PSW che non devono sedersi per lunghi periodi o partecipare ad attività sportive, ciò può influire notevolmente sulla loro capacità di svolgere molte attività della vita quotidiana (ADL). Gli studenti perdono tempo prolungato a scuola, e il tempo perso al lavoro è costoso per l’individuo e il datore di lavoro. Se le attività fisiche sono importanti per la persona con un PSW, portarle via può alterare negativamente la sua qualità della vita. Potrebbe essere importante consentire loro di partecipare, consigliandoli che devono bilanciare il rischio di trauma fisico o di ritardata guarigione con il piacere di partecipare. 17 Il professionista sanitario deve fornire una serie di opzioni per questo gruppo di pazienti. Negoziare un piano di cura a cui il paziente si impegna richiede
conoscenza dello stato patologico,
traiettoria di guarigione delle ferite,
lo stile di vita del paziente,
scelte praticabili che si adattano al suo stile di vita e alla situazione attuale,
capacità di aderire ad un piano di cura, e
strategie di gestione del dolore.
Molti pazienti con PSW sono giovani e non hanno la stessa prospettiva su malattia, morbilità e mortalità come fanno gli individui più maturi. Le preoccupazioni centrate sul paziente per il paziente più giovane riducono al minimo l’entità dell’impatto delle loro scelte sulla loro salute. Coinvolgere presto i clienti nelle loro cure può essere piuttosto impegnativo. Nonostante i numerosi promemoria e fattori abilitanti per la cura personale per aiutare la guarigione, è incredibile quanto spesso i passi dell’igiene di base siano ignorati.
10. Impatto psicosociale non riconosciuto
Oltre alla rottura delle ADL e dell’attività fisica, vivere con un PSW può avere un impatto psicosociale negativo. Ad esempio, l’individuo può evitare l’intimità a causa dell’imbarazzo e della paura dell’odore. La paura di infezioni ricorrenti e la paura del deterioramento della ferita riducono la qualità della vita. 27
Gli autori hanno scoperto che l’impegno precoce del paziente nelle strategie di autogestione porterà ad attenuare l’impatto psicosociale del PSW. Il successo di questa strategia consiste nel fornire informazioni coerenti al paziente e pratiche di cura coerenti all’interno del team. Il protocollo PSW ha fornito continuità di cura per questo gruppo di pazienti con un successo aneddotico. Sebbene questi dati vengano attualmente raccolti, lo staff segnala una riduzione della durata media del soggiorno per i pazienti che aderiscono al protocollo PSW.
11. Posizionamento dell’esame improprio che impedisce la visualizzazione e la pulizia
Le posizioni distese o incline non aprono adeguatamente la fessura natale per l’ispezione della ferita perché l’individuo è in grado di contrarre i muscoli glutei. I capelli e i detriti incorporati devono essere rimossi ad ogni ispezione della ferita, a causa dell’infiammazione cronica che essi inducono. 8 Turnbull et al. 30raccomandare una posizione “jackpot incline” come ottimale per la visualizzazione dell’area perianale. Per ottenere l’effetto desiderato sono necessari da uno a 2 cuscini sotto il bacino anteriore con la persona distesa. Il paziente può facilmente aiutare a separare le natiche con entrambe le mani mentre si trova in questa posizione; è molto più difficile tendere i muscoli glutei. L’individuo ti dirà velocemente se i tuoi coetanei stanno usando questo posizionamento. Potrebbero dire “nessun altro mi fa mentire in questo modo” o il contrario, se non chiedi loro di assumere la posizione modificata del jackknife, è chiedere “Vuoi che menti sui cuscini?”
12. Pulizia della pelle inadeguata per affrontare la contaminazione secondaria
Søndenaa et al 31 hanno identificato un aumento dei microrganismi nel PSW durante il periodo postoperatorio, che hanno attribuito alla contaminazione tardiva secondaria. Gli operatori sanitari che cambiano regolarmente le medicazioni di PSW possono riferire aneddoticamente le loro esperienze con medicazioni e ferite contaminate da feci, residui di vestiti e detriti contenenti capelli perilesioni. Inoltre, la pelle perineale porta spesso S aureus , 21 mentre i follicoli piliferi sono nidi per anaerobi e cocchi Gram-positivi. 31 Harris e Holloway’s 16Il pannello Delphi consigliava di decontaminare l’area perilesionale estendendosi per 5 cm attorno alla ferita con un agente topico come la clorexidina allo 0,5%, lasciando la soluzione in atto per 1 minuto e per 5 minuti nelle ferite contaminate o infette da Pseudomonas. Nella vita reale, questa concentrazione potrebbe non essere disponibile senza alcol, il che causerebbe gravi danni se fosse entrato nella ferita. Una bassa concentrazione di clorexidina che non contiene alcol può essere prontamente disponibile e gli autori ritengono che sia accettabile. Gli autori hanno ricevuto segnalazioni aneddotiche da parte dei colleghi sul miglioramento visibile della ferita poco dopo l’inizio di questo intervento. Se un individuo è sensibile alla clorexidina, il povidone al 10% può essere sostituito, anche se non è chiaro quale lunghezza del contatto avrebbe la stessa azione antimicrobica.
ARGOMENTO DI STUDIO
Un ragazzo di 15 anni aveva un’asportazione elettiva di un ampio seno pilonidale, lasciato a guarire per seconda intenzione. In genere, questa procedura viene eseguita come un intervento chirurgico nello stesso giorno, con il paziente dimesso seguendo la procedura. Questo paziente, tuttavia, è rimasto in ospedale per 16 giorni, principalmente per i complicati cambi di medicazione. L’asportazione si estendeva fino al limite anale e richiedeva almeno 2 membri del team sanitario per garantire un sigillo sicuro per la terapia della ferita a pressione negativa iniziata intraoperatoriamente. Lo specialista della cura delle ferite della comunità e l’infermiere in visita sono venuti in ospedale prima della dimissione per discutere e visualizzare il cambiamento della medicazione per assicurare la continuità delle cure.
Il team sanitario ospedaliero si è incontrato durante tutto il processo con il paziente e la famiglia per creare e attuare il piano di assistenza per questo giovane. A causa della complessità della ferita e della medicazione, i genitori hanno scelto di tenere il paziente fuori dalla scuola per la prima parte dell’anno. Il paziente accettò di limitare le sue attività che avrebbero stressato la ferita e alterato la sua dieta per includere alimenti ricchi di proteine. Ha anche iniziato a prendere un multivitaminico.
Elementi del protocollo che sono stati costantemente utilizzati durante la sua guarigione includevano rasatura perilesionale settimanale, rimozione del tessuto di ipergranulazione con bastoncini di curette o nitrato d’argento e impacchi di clorexidina ad ogni cambio di medicazione.
La terapia con ferita a pressione negativa è stata utilizzata per le prime 8 settimane, momento in cui la cavità di 8 cm è stata completamente riempita. Le istruzioni sono state scritte come ordini medici per la medicazione convenzionale usando un alginato d’argento come strato di contatto, e si applicava schiuma adesiva come medicazione secondaria con pasta idrocolloidale per fissare il bordo distale della medicazione. L’intenzione era di aiutare l’epitelio a migrare attraverso il letto della ferita verso il basso nella piega profonda della fessura natale, impedendo allo stesso tempo la contaminazione fecale o altra della ferita. La paziente riferì che le infermiere della comunità stavano rapidamente coprendo la ferita senza assicurarsi che il materiale della medicazione fosse profilato nella fessura natale ( Figura 3).). I risultati di queste azioni hanno permesso al tessuto della ferita da entrambi i lati del gluteo di toccarsi e iniziare a guarire insieme (ponticellatura precoce, alterando il contorno della fessura natale). Questo tessuto doveva essere ripetutamente separato usando sia la forza meccanica che gli strumenti appuntiti quando il paziente veniva visto nella clinica ospedaliera settimanalmente. Inoltre, si è verificato un tessuto persistente di ipergranulazione friabile poiché non vi era alcun materiale di rivestimento per ridurre l’attrito mentre il paziente ambulava. La paziente ha espresso una sensazione di disagio quando la medicazione è stata fatta rapidamente, affermando che si sentiva sciolto e come se il materiale della medicazione stesse cadendo non appena si è alzato in piedi.
Figura 3
Era necessaria una comunicazione tra il chirurgo e gli infermieri di comunità per sottolineare l’importanza di assicurare questo contatto intimo tra il materiale di medicazione e la ferita durante il tempo di usura della medicazione ( Figura 4 ). Di conseguenza, la migrazione delle cellule epiteliali è migliorata con una ridotta ipergranulazione presente nella base della ferita.
