Novel Bacterial Auto-fluorescence Imaging Device Can Lead to More Targeted Debridement

Acute wounds heal by progressing through a complex, but orderly, series of physiologic and molecular processes. In contrast, chronic wounds, those that fail to heal within 30 days, are characterized as having stalled in this healing progression due to a variety of systemic and local factors. Such factors include high microbial burden and excessive devitalized tissue.1 Within 48 hours of development, Gram positive bacteria from the environment or the patient’s skin flora can infiltrate an open wound2,3; wound healing becomes potentially compromised once bacteria have invaded.

A crucial component of wound management is regular debridement.4 The goal of debridement is to remove all necrotic, fibrous, and devitalized tissue from the wound bed, control infection, and establish a balanced healing environment.4,5 Devitalized tissue in wounds produces a physical barrier to the formation of new tissue and therefore decreases healing rates. If devitalized tissue remains in the wound bed, there is an increase in concealed dead spaces, which can make bacterial colonization in and around the wound more likely. Standard of care remains that unhealthy tissue be sharply debrided to bleeding tissue to: (1) allow for visualization of the extent of the ulcer; (2) detect underlying exposed structures, deep bacterial contamination, or abscesses; and (3) assess the quality of the periwound tissue. Frequent and thorough debridement reduces bacterial bioburden.5 In some cases, although the debridement adequately removes devitalized tissue, the remaining wound bacteria may become problematic.

Bioburden is an all-encompassing term that includes necrotic material, nonviable tissue, wound exudate, and bacteria and other microbes (e.g., fungi). Bioburden tends to accumulate continually in chronic wounds as a result of the underlying pathogenic abnormality caused by systemic conditions such as diabetes or venous disease. The inability to fully resolve these fundamental physiologic issues makes chronic wound bed management with aggressive and complete debridement even more crucial. A point-of-care auto-fluorescence imaging system to aid in bacterial-targeted debridement and bioburden management in the treatment of chronic wounds could prove to be an extremely useful tool to improve patient outcomes.

A novel advancement in wound imaging called the MolecuLight i:X (manufactured by MolecuLight, Inc., Toronto, Ontario, Canada) is now available. This handheld device is an easy-to-use, noninvasive, portable point-of-care fluorescence (Fl) imaging device (Figure 1). The MolecuLight i:X instantly visualizes potentially harmful bacteria on the wound surface and surrounding tissues not otherwise visible with the naked eye. The device emits a violet light (405 nm) that illuminates the wound and surrounding area, exciting the wound tissues and bacteria and resulting in endogenous production of Fl signals3 without the need for additional contrast agents.6 Optical filters built into the device remove noninformative colors, without any digital processing, and one can view the resulting image on the display touch screen in real time.7

The Fl signals (i.e., colors) produced are tissue specific6; endogenous tissue components such as collagen will fluoresce green, while clinically relevant bacteria producing metabolic byproducts like porphyrins and pyoverdine fluoresce red and cyan (blue-green), respectively.8,9 The MolecuLight i:X has been extensively validated in preclinical10 and clinical studies involving patients with chronic wounds.11-15 Clinical trials have shown that endogenous red fluorescent porphyrins emitted from bacteria allow the visualization and location of bacteria present at loads ≥ 104 CFU/g.12

The device has been noted to detect these fluorescent bacterial byproducts on and beneath the surface of wounds, up to ~1.5 mm depth.12 It should be noted that numerous porphyrin-producing bacterial species can colonize on chronic wounds and cause a red fluorescence, but Staphylococcus aureus is the most commonly found bacterial species.11,16 Pyoverdine is unique to Pseudomonas aeruginosa; thus, it is the only bacteria to fluoresce cyan.7,17 The information captured in the images can aid in improved decision making throughout the dynamic wound treatment pathway (e.g., pre-debridement, post-debridement), and in determining the need for antimicrobial therapy.13

The device also contains wound area measurement software that automatically detects the wound border and generates instant, precise wound measurements (wound surface area, length and width). Operators place 2 yellow wound measurement calibration stickers (Figures 2A, 3A, 4A, 5A) in the plane of the wound, 1 on either side, and within the camera’s field of view. A photograph is then taken in the device’s standard imaging mode. By engaging the measure button on the touch-screen, the border is automatically detected and measurements of wound length, width and surface area are displayed on the screen. If preferred, the clinician has the option of using a stylus to outline the wound border manually for measurement.

This case series of 10 patients reports the use of the device’s Fl and wound measurement capabilities to assess wounds and to aid in bacterial-targeted debridement and bacterial burden management in treatment of chronic wounds of the lower extremity.

Methods

This case series was observational in nature and no specific inclusion/exclusion criteria were applied to the patients; however, all patients evaluated had an open wound of the lower extremity with a range of chronic wound etiologies, and were > 18 years of age. Patients signed a photo-release consent and were not compensated for participation.

Fluorescence images should always be acquired in a dark environment. A sensor on the device indicated when sufficient darkness for optimal Fl detection was obtained. A rangefinder indicator on the device was used to indicate when the device was at the ideal distance for imaging (8 cm to 12 cm from the wound). The device was used at each patient’s weekly visit to collect wound measurements, standard images, and Fl images to assess wound healing and bacterial burden. Images positive for bacterial Fl (regions of red or cyan) were used to guide debridement to those specific wound regions. Debridement was performed as per standard of care using surgical blade or curette. Data was analyzed to determine the usefulness of the innovative imaging system in ascertaining the effectiveness of debridement, directing the clinical treatment course and influencing the rates of healing in each wound.

Results

Ten patients (5 women, 5 men) were included in this analysis. Wounds had varying etiologies: 4 traumatic wounds, 3 venous leg ulcers, 2 diabetic foot ulcers, and 1 surgical wound. The median patient age was 74.9 years (range, 60-99 years). Wounds were located on the right lower leg (4), the left lower leg (3), the left heel (1), the right heel (1), and the left distal foot/post-transmetatarsal amputation (1). Upon initial presentation to the clinic, the mean ulcer duration was 16.5 weeks (range, 4-32 weeks) with a mean ulcer area of 8.3 cm2 (range, 1.1-35.0 cm2). Using an adaptation of the Wound Infection in Clinical Practice checklist (Table 1),18 all wounds were evaluated as clinically uninfected at the initial assessment visit. All study wounds were considered to display delayed wound healing beyond clinical expectation, but no wounds demonstrated signs of spreading infection. The deepest exposed tissue layer noted on initial presentation was partial thickness (1), subcutaneous (SubQ; 8), and fascia/tendon (1). Most patients had only 1 Fl-directed debridement performed at each visit; a second Fl-guided debridement during a visit was performed on patient 2 at visit 2, patient 4 at visit 2, and patient 6 at visit 1 to remove additional devitalized tissue and red fluorescing material noted within the wound bed.

Case 1

Patient 1 was a 67-year-old woman with a history of trauma to the left lower leg from an automobile accident. The wound duration was 16 weeks at the time of the initial visit. Upon clinical evaluation, there appeared to be no evidence of bacterial contamination or infection. Wound measurement was 1.63 cm2. At visit 1, the wound was noted to have a positive fluorescent signal (Fl+) both in the wound and around the periwound area (Figure 2A, 2B). Debridement did not noticeably change the fluorescent signal at this visit (Figure 2C, 2D). She was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. The patient was seen weekly in the clinic for evaluation and underwent wound debridement to the SubQ level. At visit 3, it was noted that the wound had a negative fluorescent signature (Fl-) and very scant Fl in the periwound skin (Figure 2E, 2F) and wound size had decreased to 1.16 cm2. However, on visit 5, the periwound area exhibited an alarming red Fl+ signature and the wound measurement increased to 1.40 cm2 (Figure 2G, 2H). This was thought to be early signs of cellulitis, and the patient was placed on doxycycline hyclate (100 mg twice/day for 10 days). At visit 6, the wound size was noted to have decreased to 1.30 cm2 and the fluorescent signal seen previously in the periwound area had resolved (Figure 2I, 2J). It is the author’s opinion that the MolecuLight i:X was able to pick up early cellulitis otherwise not appreciable with the naked eye, allowing for early antibiotic therapy to prevent advancing clinical symptoms and possible need for hospitalization.

Case 2 

Patient 2, a 63-year-old man, presented with a trauma wound to his right lower leg after falling off a ladder. The duration of the wound at presentation was 13 weeks with measurements of 5.10 cm2 and 0.7 cm depth. Clinically, the wound was noted to have a moderate amount of devitalized tissue present, but it did not appear to be overtly infected (Figure 3A). The Fl image showed evidence of red and cyan Fl in and around the wound (Figure 3B). The post-debridement Fl image showed a decrease in cyan Fl but an increase in red (Figure 3C, 3D). He was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. The patient was seen weekly in the clinic for evaluation and underwent wound debridement to the SubQ level. By visit 5, it is noted that the wound exhibited a marked decrease in red and cyan Fl in the pre-debridement image; the wound size measured 3.77 cm2, and the wound character improved with a decrease in depth to 0.3 cm (Figure 3E, 3F). At visit 5 post-debridement, the wound was Fl- (Figure 3G, 3H).

Case 3

Patient 4 was a 60-year-old woman who presented with a trauma wound of the right lower leg of 28 weeks’ duration. Upon initial presentation, it was noted that the wound (4.76 cm2) had a significant amount of devitalized tissue present without evidence of acute bacterial contamination (Figure 4A). Pre-debridement imaging showed red Fl in and around the wound (Figure 4B). Post-debridement images showed a decrease in the red Fl within the wound, though it still observable red Fl in the periwound area (Figure 4C, 4D). The patient was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. She was seen weekly in clinic for evaluation and underwent wound debridement to the level of exposed tendon. By visit 3, the wound had decreased in size to 2.21 cm2 and there was decreased evidence of bacterial Fl in the wound and minimal signal seen in the periwound area on the post-debridement Fl image (Figure 4E, 4F). After this visit, the patient was lost to follow-up due to admission into a nursing facility.

Case 4

Patient 6, a 71-year-old woman, presented with a 14-week history of a DFU of the right heel. Upon initial evaluation, the wound measured 1.14 cm2 and was free of acute signs of bacterial infection (Figure 5A). Initial Fl images showed evidence of red and cyan Fl pre-debridement (Figure 5B), with remaining red Fl in the periwound area post-debridement (Figure 5C, 5D). She was treated with a polyhexamethylene biguanide hydrochloride collagen matrix in the clinic and seen for weekly wound evaluation and SubQ tissue debridement. By visit 4, the wound measurement was 0.15 cm2 (Figure 5E, 5F). Following debridement at this visit, the wound was completely Fl- and the periwound area showed very slight Fl+ (Figure 5G, 5H).

Discussion

Fluorescence imaging with the MolecuLight i:X is an innovative new addition to the field of wound care. The technology allows providers to obtain real-time detection of Fl from bacteria at loads of ≥ 104 CFU/g.11 Clinical studies have consistently shown that the red and cyan signals seen on the MolecuLight i:X images are predictive of moderate to heavy bacterial loads.13,15 It is the authors’ observation that Fl+ found within the wound decreased with debridement at each visit and over the course of therapy. Fl+ found in the periwound area did not, however, decrease significantly with debridement alone; a secondary antimicrobial dressing or oral antibiotics were used to treat patients in these instances. In the cases examined, it was noted that Fl- images correlated to an overall decrease in wound size over the course of treatment. Integration of Fl imaging also enabled bacterial burden-targeted decision making on tissues to remove during debridement. Furthermore, Fl image analysis allowed for bacterial burden-based decision making regarding wound dressings and therapies. Therapies were selected to treat the wound as well as the periwound area.

Conclusion

Current debridement practices have little effect on the periwound tissue and the bioburden found in this region. Routine clinical observations are unable to detect bacterial load and bioburden in the absence of acute bacterial infection and provide no information on bacterial location. Standard clinical practice may not be sufficient to remove bacterial burden and may leave unacceptable levels of bacteria behind (≥ 104 CFU/g). The goal of wound debridement is to facilitate wound healing. This case series noted, over time, with weekly debridement and Fl-directed therapies, bacterial loads decreased within the wound base and the periwound tissues throughout the course of therapy.

There is potential to improve patient outcomes by incorporating Fl imaging into current clinical pathways. By practicing Fl-guided debridement, regions of bacterial burden can be targeted, helping clinicians determine how much and where to selectively remove tissue. As case 1 demonstrated, Fl imaging can potentially identify very early cellulitis before clinical evidence is noted. Early identification and determination of appropriate therapy via Fl imaging may prevent acute cellulitis, abscess, hospitalization, and/or surgical intervention, thus saving health care dollars. In the future, Fl imaging of chronic wounds may usher in a paradigm shift in the wound care community in which more careful attention is paid to the periwound area and treatments are not directed solely to the wound base.

[Tratto da: www.todayswoundclinic.com ]

Infiammazione ma non come la conosci tu!

Parliamo molto dell’infiammazione della ferita e molti di voi saranno consapevoli del processo cellulare coinvolto nell’infiammazione cronica della ferita. Le metalloproteinasi della Matrice sollevate (MMP) e le citochine all’interno della ferita sono spesso viste come i colpevoli del perché le ferite non riescono a guarire.

Tuttavia, sei consapevole che l’ipertensione venosa aumenta questi stessi enzimi all’interno dei tessuti, sia che tu abbia una ferita o no?

Alla conferenza del Center of Interdisciplinary Research on Compression (CIRC) dell’ottobre 2019, Leanne Atkin e Alison Hopkins hanno avuto il piacere di ascoltare ricercatori ed esperti chiave in questo campo. Tutte le presentazioni hanno indicato la potente risposta all’infiammazione della gamba e dei tessuti in risposta all’ipertensione venosa gravitazionale.

Molti dei sintomi segnalati dai pazienti sono legati esclusivamente alla risposta infiammatoria: eczema, edema, lipodermatosclerosi, prurito, dolore e pesantezza. Questi sono tutti dovuti all’attivazione di un numero di marker infiammatori, inclusi MMP e citochine, proprio come in una ferita.

Quindi è eccitante sentire che la compressione ha un ruolo importante nel ridurre questi mediatori dell’infiammazione. È stato dimostrato che la terapia compressiva riduce MMP e citochine offrendo un’elevata azione antinfiammatoria. Quindi dimentica i farmaci antinfiammatori non steroidei: pensa invece a quale dose di compressione devi somministrare per creare un effetto antinfiammatorio.

La compressione del dosaggio deve essere personalizzata; dobbiamo allontanarci dal magico 40 mmHg, poiché per molti pazienti questa potrebbe non essere una dose abbastanza forte di trattamento antinfiammatorio.

Quindi è stato favoloso ascoltare gli esperti del CIRC che descrivono come questa risposta infiammatoria possa essere “disattivata” con una compressione efficace. Ma la realtà è che nel Regno Unito abbiamo un uso crescente di compressione subottimale o nulla. Ci rendiamo conto che la nostra pratica quotidiana è molto lontana da questa scienza emergente. Come possiamo colmare questa lacuna? Come possiamo mettere in cascata queste conoscenze e tradurle in benefici per i nostri pazienti e personale?

Dobbiamo cambiare la narrativa dal parlare di una ferita bloccata nello stadio infiammatorio a quella dell’arto bloccato anche lì? Ciò renderebbe più chiara la necessità di compressione per voi e i vostri pazienti?

Il compito per noi è garantire che tutti riconosciamo i cambiamenti della pelle venosa e l’edema come parte del processo infiammatorio. Siamo fortunati che a differenza di molte altre condizioni infiammatorie come l’artrite e il cancro, lo stimolo distruttivo può essere attivato e disattivato semplicemente in piedi / mentendo o mitigandolo con la dose appropriata di terapia compressiva. Quindi “spegnere l’infiammazione delle gambe” è un concetto di cui abbiamo bisogno per mettere le nostre teste e parole in giro; porta una forte enfasi sul ruolo della compressione come terapia, l’arte e l’applicazione tecnica da parte del medico e la dose individuale richiesta per i nostri pazienti.

La sfida per tutti noi è:

  • Riconosci che lo stato infiammatorio dell’arto deve essere attivamente ridotto
  • Titolare appropriatamente la dose di compressione per garantire una risposta antinfiammatoria
  • Comprendi che la terapia compressiva è una potente terapia potente, comprovata ed efficace

[Tratto da: www.legsmatter.org ]

Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?

Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita. 

Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici. 

In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.

Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati ​​da bovini e suini

PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3

La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4

In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4

Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente

Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6

Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8

Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce. 

In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14

La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.

Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro. 

La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita. 

Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA. 

Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti

Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli. 

Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.   

A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti. 

Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti. 

Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti. 

A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale. 

Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

In conclusione

Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco, 

Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.

Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

Le ulcere venose

Le ulcere venose, dette anche stasi, insufficienza o ulcere varicose, sono il risultato di malfunzionamento delle valvole venose che causano un aumento della pressione nelle vene . Questi si verificano in genere lungo la gamba distale (inferiore) mediale o laterale. L’ipertensione venosa risultante provoca un pool di sangue quando non viene pompato in modo efficiente verso il cuore, altrimenti noto come insufficienza venosa. Inoltre, l’aumento della pressione allunga le pareti venose , consentendo alle proteine ​​del sangue e delle cellule del sangue di penetrare nei tessuti sottocutanei, causando edemae l’eventuale rottura di detti tessuti a causa della mancanza di ossigeno e sostanze nutritive. In particolare, i depositi attorno ai capillari della fibrina proteica, che normalmente svolge un ruolo nella coagulazione, impediscono all’ossigeno e ai nutrienti di fluire verso i muscoli e i tessuti circostanti e, a loro volta, portano a necrosi e ulcerazione (Teoria della cuffia con fibrina).

Le vene sono responsabili del trasporto di sangue deossigenato al cuore da vari tessuti corporei. Il sistema venoso funziona a pressione sanguigna relativamente bassa, basandosi sulla contrazione e sull’espansione dei muscoli scheletrici per spingere il sangue oltre le valvole a senso unico nelle vene durante il suo ritorno al cuore. Il sistema circolatorio si basa su questo gradiente di pressione per spingere il sangue attraverso le arterie e nelle vene.

Sintomi di ulcere venose da insufficienza

Quando un’ulcera venosa inizia a svilupparsi, la dermatite da stasi può essere presente causando desquamazione ed eritema degli arti inferiori. Può anche verificarsi la colorazione dell’emosiderina, causando la presenza di chiazze brunastre o gialle sotto la pelle. Altre alterazioni cutanee possono includere la comparsa di rosso scuro o viola a seguito della lisciviazione del sangue nel tessuto circostante. Le ulcere venose si presentano con ferite poco profonde ma di grandi dimensioni con margini irregolari che si sviluppano in genere sulla parte inferiore della gamba o della caviglia. La base dell’ulcera è in genere rossa, può provocare una quantità significativa di essudato a seconda del livello di infezione e trasuderà sangue venoso quando manipolata. In genere la ferita sarà relativamente indolore, con qualsiasi dolore derivante da successiva infezione o edema. Spesso l’intera gamba diventa gonfia e la pelle diventa più soda e di colore marrone rossastro, altrimenti nota come dermatite da stasi. L’elevazione dell’arto aiuterà ad alleviare il disagio e il gonfiore.

Ulcera venosa da insufficienza, bariatrica
 

Figura 1: ulcera venosa con obesità come cofattore
 

Ulcera venosa da insufficienza
 

Figura 2: grande ulcera venosa superficiale

Eziologia

Qualsiasi condizione che causa il raggruppamento del sangue nelle vene della gamba è una potenziale causa di ulcere venose, incluse vene varicose , trombosi venosa profonda o insufficienza cardiaca . La maggior parte delle ulcere venose sono causate da valvole venose che non impediscono adeguatamente il riflusso del sangue, o reflusso venoso, dalle vene profonde alle vene superficiali situate tra pelle e muscoli. Inoltre, qualsiasi condizione che causa debolezza muscolare nella parte inferiore della gamba può a sua volta ridurre l’efficacia del muscolo scheletrico nel spingere il sangue verso il cuore.

Fattori di rischio

  • Diabete mellito
  • Insufficienza cardiaca congestizia
  • Malattia vascolare periferica
  • Trombosi venosa profonda
  • Gravidanza
  • Obesità

complicazioni

Una delle complicanze più tipiche associate alle ulcere da insufficienza venosa è l’ infezione del tessuto interessato.

Studi diagnostici

  • Indice caviglia-brachiale (ABI) per determinare se c’è anche insufficienza arteriosa
  • Ecografo Doppler
  • Studi di flusso bidirezionale Doppler
  • venografia

Trattamento delle ulcere venose da insufficienza

Nel trattamento diretto delle ulcere venose, gli obiettivi primari sono mantenere il sito dell’ulcera libero da infezione durante il processo di guarigione e alleviare l’edema del sito. Lo sbrigliamento per rimuovere i tessuti morti e la contaminazione superficiale può essere usato per cambiare la ferita da cronica ad acuta, a quel punto può progredire attraverso le normali fasi di guarigione. Vermi o bioterapia possono anche essere suggerito come un altro metodo di rimozione di tessuto necrotico dalla ferita. In genere, gli antibiotici orali sono necessari solo se c’è un’infezione nel tessuto circostante. L’ambiente della ferita dovrebbe in genere essere umido, con le medicazioni cambiate il più raramente possibile a causa del fatto che il cambio delle medicazioni rimuove sia le cellule sane che i detriti. In casi estremi, innesti cutanei chirurgici può essere usato per curare adeguatamente le ulcere venose anomale o dolorose.

Oltre a trattare la ferita superficiale e l’edema, l’obiettivo secondario nel trattamento delle ulcere venose è quello di alleviare la condizione di base. Uno dei trattamenti più comuni è la terapia compressiva, che serve a ridurre il diametro e la pressione dei vasi sanguigni, aumentando l’efficacia e prevenendo a sua volta il reflusso venoso. Tuttavia, la compressione deve essere utilizzata solo in pazienti senza significativa malattia arteriosa, poiché solo in questo modo si aggraverebbero le condizioni esistenti. Involucri di compressione o altri dispositivi di compressione possono essere suggeriti nel trattamento di pazienti idonei. Uno stivale Unna che si estende dalle dita dei piedi appena sotto il ginocchio può anche aiutare a promuovere la guarigione, ridurre le infezioni e favorire il ritorno del sangue al cuore. Lo stivale è costituito da zinco umido o zinco e garza impregnata di calamina che viene lasciata indurire e poi avvolta strettamente con un bendaggio elastico.

Le seguenti precauzioni possono aiutare a minimizzare il rischio di sviluppare ulcere venose nei pazienti a rischio e a minimizzare le complicanze nei pazienti che presentano già sintomi:

  • Esamina quotidianamente i piedi (specialmente tra le dita dei piedi) e le gambe per eventuali insoliti cambiamenti di colore o lo sviluppo di piaghe.
  • Evitare di stare seduti o in piedi per lunghi periodi di tempo.
  • Evitare di incrociare le gambe mentre si è seduti.
  • Smettere di fumare. Il fumo contribuisce alla coagulazione del sangue nelle vene.
  • Solleva le gambe regolarmente.
  • Evitare indumenti attillati e assicurarsi che le calzature siano adeguatamente montate per evitare punti di sfregamento o pressione.
  • Proteggi gambe e piedi da lesioni e infezioni.
  • Evitare temperature estreme.
  • Esercizio con la stessa frequenza possibile.

[Tratto da: www.woundsource.com ]17

Immagini copyright Medetec ( www.medetec.co.uk ). Usato con permesso.

Idrogel formante termo-reattivo con irreversibilità Sol-Gel per un’efficace guarigione delle ferite infette resistenti alla meticillina.

Sommario di “Idrogel formante termo-reattivo con irreversibilità Sol-Gel per un’efficace guarigione delle ferite infette resistenti alla meticillina “.

la formazione di idrogel è emersa recentemente come una promettente medicazione. Poiché gli idrogel reticolati fisicamente erano normalmente instabili, la maggior parte degli idrogel formanti erano reticolati chimicamente. Tuttavia, sono rimaste grandi preoccupazioni per quanto riguarda la lenta gelificazione e la potenziale tossicità dei gruppi funzionali residui dai reticolanti o dalla matrice polimerica. Qui, riportiamo un idrogel formabile a spruzzo composto da poli (N-isopropilacrilammide – n-butilacrilato) -poli (etilenglicole) – poli (N-isopropilacrilammide – n-butilacrilato) (P (NIPAM – nBA) -PEG- P (NIPAM – nBA), che denotava PEP), copolimero e nanoparticelle d’argento decoravano nanoschede a ossido di grafene ridotto (Ag @ rGO, che indicava AG) in risposta alla pelletemperatura. Questo idrogel termo-reattivo mostra intrigante irreversibilità sol-gel a basse temperature per la medicazione stabile sulla ferita, che è attribuita alla doppia rete inorganica / polimerica e alle interazioni di coordinazione abbondanti tra i nanoschede di Ag @ rGO e PNIPAM. La biocompatibilità e la capacità antibatterica contro la meticillina resistente () di questa medicazione per ferite con idrogel PEP-AG sono confermate e, che potrebbero promuovere in modo trasparente la guarigione di un difetto della pelle infettiva.

[Tratto da:  www.bioportfolio.com ]

Buone notizie per i pazienti con intervento PAD che assumono statine

UTILIZZO DELLE STATINE ASSOCIATO A SALVAGGIO DELL’ARTO MIGLIORE DOPO L’INTERVENTO DELLA MALATTIA ARTERIALE PERIFERICA.

ROSEMONT, Illinois, 5 agosto 2019 – I pazienti con malattia dell’arteria periferica avevano significativamente meno probabilità di affrontare l’amputazione dopo l’intervento chirurgico se assumevano farmaci con statine, secondo un rapporto recentemente pubblicato nel Journal for Vascular Surgery. Questi pazienti hanno avuto anche meno decessi nel periodo di revisione di 88 mesi.

“L’uso delle statine indipendentemente e significativamente migliorato la sopravvivenza globale e il recupero degli arti nei pazienti con PAD dopo l’intervento”, ha detto l’autore principale Dr. Gaurav Parmar.

L’analisi retrospettiva ha esaminato 488 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare o aperta per PAD presso l’Università dell’Alabama nel 2009-2010. Gli autori riferiscono che il 41% dei pazienti stava assumendo una statina e il 56% stava assumendo farmaci antipiastrinici.

Dei pazienti totali, 191 sono stati trattati endovascolarmente e 297 chirurgicamente. In questo studio, l’uso di statine è stato associato a una migliore sopravvivenza a 5 anni (89% vs 78%, P <.001). Inoltre, l’uso di statine al momento dell’intervento è risultato significativamente protettivo contro l’amputazione con un rapporto di rischio di 0,31. La terapia antipiastrinica era associata a una migliore sopravvivenza, ma non al recupero degli arti.

“Un risultato importante di questo studio è che la prevalenza della terapia sia con statine sia con la terapia antipiastrinica era bassa nella nostra popolazione di pazienti, nonostante i noti benefici cardiovascolari”, ha affermato il dott. Parmar. “Ciò può essere dovuto alla mancanza di consapevolezza da parte del medico o alla maggiore attenzione per gli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari.”

Diversi anni fa, l’iniziativa per la qualità vascolare ha istituito la prescrizione di antiaggreganti e statine per i pazienti vascolari in dimissione come prima iniziativa nazionale per la qualità. Gli autori dell’articolo JVS raccomandano anche che le statine siano prescritte ai pazienti con PAD che hanno avuto un intervento vascolare.

“Riteniamo che i benefici della terapia con statine siano così critici per gli esiti nel trattamento delle malattie vascolari”, ha osservato il dott. Benjamin J. Pearce, uno degli autori, “che abbiamo iniziato ad assumerci la responsabilità della prescrizione all’interno della nostra pratica”.

Le linee guida PAD dell’American Heart Association del 2016 raccomandano la terapia con statine per tutti i pazienti con PAD sulla base della ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare (raccomandazione di Classe 1). La terapia con statine abbassa i livelli di colesterolo e stabilizza la placca aterosclerotica grazie alle sue proprietà antinfiammatorie.

Per i pazienti con PAD ingenuo alle statine, il protocollo degli autori prevedeva di iniziare 20 mg di simvastatina al momento dell’intervento, aumentandolo a 40 mg in clinica al follow-up e a 80 mg se esiste un’indicazione per alte dosi.

“I pazienti con PAD continuano a ricevere una terapia medica non ottimale rispetto ai pazienti con CAD a causa della mancanza di consapevolezza del medico, presenza di sintomi atipici o di una maggiore attenzione agli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari”, ha detto il dott. Parmar. “Sono in corso sforzi all’interno della nostra divisione vascolare per migliorare l’uso di questi farmaci in tutta la nostra istituzione.”

[Tratto da: www.vascular.org ]05

Valutare le calzature nei pazienti con diabete

Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta  delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.

Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.

Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie

 Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.

 Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.

 Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.

Ispeziona l’interno delle scarpe

 Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.

 Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.

 Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.

 Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.

Osservare per una corretta vestibilità

 Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.

 Controlla la lunghezza del tallone-palla:

 Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.

 Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.

 Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.

 Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.

 Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.

 Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.

 Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.

Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito

 Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:

• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.

• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.

• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.

 Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.

 Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:

 I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.

 Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.

Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale

 La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.

 La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.

 La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.

 La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.

• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).

Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.

L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.

Fornire l’educazione del paziente

L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:

 cambiare le scarpe due volte al giorno

 assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione

 controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.

Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe. 

[Tratto da: 04 ]

Prevenzione dell’ulcera venosa 3: supportare i pazienti nell’autogestione

introduzione

Le ulcere venose delle gambe si ripetono quasi sempre a meno che non vengano attuate misure preventive. Sfortunatamente, cicli ripetuti di ulcerazione, guarigione e recidiva sono all’ordine del giorno per molti pazienti con questa condizione – sono stati riportati tassi di ricorrenza del 70% tre mesi dopo la guarigione (Franks et al, 2016).

L’ipertensione venosa è la causa principale delle ulcere alle gambe ed è importante ricordare che questa è spesso una malattia cronica che, senza intervento venoso, richiede una gestione permanente. I trattamenti per l’ipertensione venosa mirano a ridurre la pressione nelle vene; ciò può essere realizzato attraverso un intervento venoso inclusa la rimozione chirurgica, l’ablazione venosa o la scleroterapia delle vene superficiali / perforanti o applicando la terapia compressiva, descritta nel riquadro 1 (Atkin, 2019a; 2019b).

Riquadro 1. Principi della terapia compressiva

La terapia compressiva mira a ridurre la capacità e la pressione del sangue all’interno del sistema venoso superficiale, migliorando la funzione della valvola all’interno delle vene. Ciò migliora il ritorno venoso aumentando il flusso sanguigno nel sistema venoso profondo.

La terapia compressiva aiuta anche a ridurre l’edema diminuendo la differenza di pressione tra i capillari e il tessuto circostante e trasferendo il fluido tissutale nello spazio vascolare. Questa riduzione della pressione venosa e dell’edema aiuta a controllare i sintomi, la progressione della malattia venosa e la ricorrenza dell’ulcerazione (Anderson, 2008).

L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per risolvere i sintomi e ridurre il rischio di ulcerazione. Tuttavia, gli studi suggeriscono che l’aderenza è scarsa, con un uso quotidiano del 28% (Raju et al, 2007). Gli infermieri hanno un ruolo cruciale da svolgere nell’aiutare a migliorare l’aderenza del paziente in modo da ottimizzare i benefici clinici della terapia compressiva. Ci sono molti problemi che possono influenzare la capacità e / o la volontà di un paziente di indossare calze a compressione; questi sono discussi di seguito.

Costruire relazioni terapeutiche

I pazienti sono spesso etichettati come “non conformi” (Narayan, 2016); tuttavia, questo è un termine obsoleto che suggerisce che i pazienti dovrebbero obbedire agli operatori sanitari. Tale etichettatura dovrebbe essere evitata, poiché i clinici devono costruire relazioni terapeutiche con i loro pazienti. Gli operatori sanitari dovrebbero parlare in un linguaggio chiaro che sia facile da comprendere per i pazienti e incoraggiarli a condividere il processo decisionale relativo alle loro cure. Come parte del loro ruolo vitale nell’incoraggiare l’adesione del paziente ai trattamenti raccomandati con calze a compressione, gli infermieri dovrebbero considerare le domande delineate nel riquadro 2.

Riquadro 2. Domande da considerare quando si forniscono calze a compressione

  • Qual è la comprensione del paziente delle loro condizioni?
  • Qual è la loro precedente esperienza di terapia compressiva?
  • In che modo la compressione influenza la loro vita quotidiana?
  • Quali sono le priorità del paziente?
  • Chi può aiutare il paziente ad applicare / rimuovere la calzetteria a compressione se necessario?
  • Quali aiuti applicativi preferisce il paziente?
  • Il paziente è soddisfatto del colore, del motivo, della trama o della morbidezza della calzetteria?
  • Il paziente ha almeno due capi per arto?
  • Se la calzetteria viene indossata con un’uniforme da lavoro, corrisponde in modo appropriato?
  • Il paziente preferisce la calzetteria aperta o chiusa?
  • Il paziente può permettersi di acquistare calze extra se necessario?

Fonte: adattato da Wounds UK (2015)

Conoscenza del paziente

Uno dei motivi principali per i pazienti che non indossano calze a compressione è la mancanza di comprensione del perché sia ​​necessario (Yarwood-Ross and Haigh, 2012; Raju et al, 2007). Yarwood-Ross e Haigh (2012) hanno scoperto che fino alla metà dei pazienti non comprendeva la causa dell’ulcerazione delle gambe o la necessità di una terapia di compressione in corso per ridurre il rischio di recidiva dopo la guarigione dell’ulcera. È quindi vitale che gli infermieri forniscano ai pazienti informazioni chiare e concise che collegano la fisiopatologia sottostante della malattia venosa con la necessità di calze a compressione.

Le informazioni verbali e scritte, come i fogli illustrativi dei pazienti e / o la segnalazione di pazienti a risorse online affidabili, ad esempio legsmatter.org, possono migliorare la conoscenza e la comprensione dei pazienti della malattia venosa cronica e contribuire ad aumentare l’adesione con la calzetteria a compressione. Gli operatori sanitari hanno anche la responsabilità di garantire che i pazienti ricevano informazioni sufficienti in un formato appropriato per consentire loro di prendere decisioni informate in relazione alle loro opzioni di trattamento (Tandler, 2016).

Scelta del paziente

Dare ai pazienti scelte appropriate e garantire l’adattamento e il comfort corretti della calzetteria a compressione aiuta a stabilire l’uso quotidiano. Ci sono molte varietà di calze disponibili e i pazienti devono essere pienamente coinvolti nella valutazione del tipo più adatto a loro. Ciò include la scelta di colore, stile, consistenza e lunghezza della calza.

Tradizionalmente, la calzetteria a compressione è stata di colore beige o marrone chiaro e realizzata con tessuti densi / opachi, ma i progressi nei materiali e nell’ingegneria significano che ora ci sono opzioni che sembrano identiche alle normali calze a costine nere o collant trasparenti. Questi tipi di indumento sono più discreti, il che può essere un fattore importante per alcuni pazienti. Allo stesso modo, i pazienti possono preferire tessuti più spessi / più scuri per l’inverno e tessuti più sottili per i mesi estivi più caldi.

Allo stesso tempo, è necessario trovare un equilibrio tra necessità clinica e preferenza del paziente – e gli infermieri devono spiegare questo ai loro pazienti (Wounds UK, 2015). Educare i pazienti in questo modo li aiuterà a capire che può esserci un compromesso tra la scelta del prodotto e un’assistenza efficace, e queste conversazioni possono aiutare a migliorare la relazione tra il paziente e il medico.

Garantire che i pazienti abbiano il numero corretto di indumenti compressivi può anche incoraggiare l’uso quotidiano; dovrebbero essere fornite almeno due calze per gamba, in modo che una possa essere indossata mentre l’altra viene lavata. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più se hanno problemi con il riciclaggio o l’incontinenza. Possono anche acquistare coppie extra di calze a compressione online.

La calzetteria a compressione dovrebbe essere sostituita ogni tre o sei mesi, a seconda del marchio – o prima in caso di danni come la scaletta o se, durante l’allungamento, la calza non ritorna alla sua forma originale. Garantire che i pazienti seguano le istruzioni per la cura del produttore per il lavaggio e l’asciugatura può prolungare la durata della calzetteria.

Difficoltà di applicazione

Un ulteriore ostacolo all’utilizzo di indumenti compressivi è la difficoltà che molti pazienti incontrano applicando / rimuovendo la calzetteria (Brown, 2018). Semplici suggerimenti sulla corretta applicazione della calzetteria a compressione sono indicati nella parte 2 di questa serie (Atkin, 2019b).

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad applicare la compressione per prima cosa al mattino quando le gambe sono meno gonfie e idealmente quando si alzano dal letto. L’idratazione della pelle è importante ma la calzetteria a compressione può essere difficile da applicare immediatamente dopo aver idratato le gambe; come tale, gli infermieri dovrebbero consigliare ai pazienti di idratarsi di notte per assicurarsi che la pelle sia perfettamente preparata per l’applicazione di maglieria la mattina seguente. Molti pazienti lottano con il primo passo per ottenere la calzetteria sopra le dita dei piedi perché non possono piegarsi abbastanza lontano o incrociare le gambe per facilitare il raggiungimento del piede. Un semplice suggerimento è quello di posizionare il piede sul sedile di una sedia stabile; questo aiuta a raggiungerlo senza la necessità di chinarsi.

L’applicazione può ancora essere un problema per alcuni pazienti. Ad esempio, coloro che sono obesi possono avere difficoltà a gestire anche normali calze o calzature, poiché molti non sono in grado di raggiungere i propri piedi; questi pazienti avranno bisogno dell’aiuto di parenti o tutori per applicare la loro calzetteria a compressione (Padberg et al, 2003).

Esistono altri approcci che gli infermieri possono adottare per aiutare i pazienti a indossare la calzetteria a compressione. Questi possono includere:

  • Dispositivi per aiutare ad applicare / rimuovere le calze;
  • Design modificato delle calze a compressione;
  • Uso di dispositivi di avvolgimento a compressione regolabile (Balcombe et al, 2017).

I dispositivi di fasciatura a compressione regolabile, che utilizzano dispositivi di fissaggio di tipo Velcro, offrono un nuovo modo di applicare la terapia compressiva e hanno il potenziale per migliorare i risultati del trattamento, oltre a supportare l’indipendenza e l’autogestione del paziente (Williams, 2016).

I pazienti che necessitano di una calza di classe superiore o europea possono riscontrare più problemi con l’applicazione, poiché questi sono naturalmente più rigidi dello standard britannico. Un’opzione è quella di utilizzare una classe inferiore di calzetteria, ma ciò può comprometterne l’efficacia. Sebbene una certa compressione sia migliore di nessuna, gli infermieri dovrebbero prendere in considerazione alternative come l’uso di una combinazione di calze per ottenere il valore di compressione desiderato. Ad esempio, sovrapporre due calze di classe 1 l’una sopra l’altra è un modo più costoso per ottenere il valore di compressione di una calza di classe 2, ma può essere una valida alternativa per alcuni pazienti (vedi case study, riquadro 3).

Riquadro 3. Caso di studio

Ethel Brown, * di 83 anni, vive da solo ed è indipendente. Ha una storia di una ferita traumatica alla parte inferiore della gamba, che ha richiesto due mesi per guarire. La gamba ha mostrato segni di insufficienza venosa ed è stata gestita utilizzando un kit di calzetteria a compressione, che ha trovato comodo. Mentre era presente l’ulcera alle gambe, gli infermieri si recavano due volte a settimana per rinnovare la medicazione e applicare calze a compressione appena lavate.

L’ulcera è ora guarita, ma la gamba della sig.ra Brown richiede una calzetteria a compressione in corso per ridurre il rischio di ipertensione venosa e conseguente recidiva dell’ulcerazione. Le è stata fornita una calza di classe 2 a punta chiusa, ma ha riferito che non è in grado di applicarla in modo indipendente poiché la calza è troppo difficile da indossare. Di conseguenza, nelle ultime due settimane non ha indossato alcuna compressione.

Domande da considerare:

  • Come si può incoraggiare la sig.ra Brown ad essere concorde con la terapia compressiva?
  • Di quale ulteriore istruzione ha bisogno sul perché la compressione è importante per mantenere la salute delle gambe e ridurre il rischio di recidiva da ulcerazione?
  • Quali domande faresti sui problemi che ha l’applicazione della maglieria?
  • Ci sono aiuti che potrebbero aiutare a superare queste difficoltà?
  • Quale classe e tipo di compressione dovrebbe essere considerata?

Dopo le conversazioni con la sig.ra Brown e la reiterazione dell’importanza della compressione in corso, l’infermiera identifica che ha difficoltà specifiche a posizionare la calzetteria a compressione sul suo piede. Riesce a raggiungere le dita dei piedi ma non sente di avere la forza tra le mani per infilarsi la calzetteria sopra il piede. Per ovviare a questo, vengono presi in considerazione diversi approcci. La calzetteria è cambiata in punta aperta per consentire l’uso di un aiuto antiscivolo (Fig 1), che viene fornito per facilitare l’applicazione sul piede. La compressione viene cambiata da una calza di classe 2 a due calze di classe 1 indossate una sopra l’altra. Questi sono più facili da indossare per la signora Brown, poiché ogni calza ha una resistenza inferiore ma, una volta in posizione, forniscono la stessa pressione di una calza di classe 2.

* Il nome del paziente è stato modificato.

Esistono molti dispositivi che aiutano con l’applicazione e la rimozione della calzetteria a compressione, che sono disponibili su prescrizione medica o possono essere acquistati direttamente dal paziente. Questi includono una serie di variazioni di:

  • Cursori / alianti o ausilio per calzini antiscivolo (Fig. 1);
  • Sistemi a telaio rigido (Fig 2);
  • Applicatori a rotolamento.

I dispositivi dovrebbero essere selezionati in base a:

  • I bisogni individuali del paziente;
  • Se hanno bisogno di aiuto con l’applicazione e / o la rimozione.

Sconforto

Le calze inadatte sono scomode, quindi è importante che gli operatori sanitari che misurano i pazienti per la calzetteria a compressione abbiano le capacità, la formazione e la competenza appropriate (Palfreyman e Michaels, 2009). È necessario tenere un registro delle specifiche di ordinazione – marca, tipo, colore, lunghezza, resistenza e dimensioni – per facilitare il confronto sulla valutazione ripetuta e garantire che vengano utilizzate informazioni accurate per informare la fornitura di maglieria.

La tabella 1 illustra i problemi più comuni relativi alla calzetteria a compressione e alle possibili soluzioni.

tabella 1 che risolve i problemi comuni con la calzetteria a compressione

Supporto sociale

I pazienti con ulcerazione attiva che richiedono medicazioni per ferite ricevono cure infermieristiche regolari ma, una volta che l’ulcera è guarita, il supporto e il contatto si riducono e possono addirittura cessare del tutto (Anderson, 2015). A questo punto, vi è spesso una valutazione delle esigenze di assistenza in corso e della capacità del paziente di applicare e rimuovere in modo indipendente la calzetteria a compressione – in sostanza, la sua capacità di auto-gestirsi. Idealmente, questa valutazione dovrebbe essere fatta prima nel percorso del paziente, dando al medico il tempo di:

  • Individuare potenziali ostacoli all’utilizzo di calze a compressione a lungo termine;
  • Organizzare un supporto adeguato quando si è verificata la guarigione.

È importante che i pazienti comprendano che, sebbene l’ulcera sia guarita, non sono “curati”; la necessità di una terapia compressiva in corso per ridurre il rischio di recidiva di ulcerazione dovrebbe essere ribadita.

Per le persone che non sono in grado di prendersi cura di sé, il supporto sociale è fondamentale per garantire una compressione permanente. Tale supporto può essere ottenuto da diverse fonti, tra cui assistenti retribuiti o non retribuiti, assistenza sociale finanziata e modelli di comunità come i Legs Lindsay, che forniscono un servizio unico basato sulla comunità in un ambiente sociale non medico che offre supporto alla pari. Ciò enfatizza la proprietà dei pazienti sul loro trattamento e crea un quadro per loro e la comunità locale per collaborare come partner nella fornitura di supporto sociale e cure olistiche (Lindsay, 2004). Tali modelli sociali hanno dimostrato di migliorare l’aderenza dei pazienti e migliorare il benessere generale (Stephen-Haynes, 2010).

Conclusione

Gli infermieri sono in prima linea nella prevenzione e nella gestione delle ulcere delle gambe e lo standard di cura che forniscono svolge un ruolo chiave nell’influenzare l’aderenza dei pazienti con il trattamento (Tandler, 2016). È quindi indispensabile che gli infermieri abbiano le conoscenze e la comprensione necessarie della terapia compressiva per affrontare eventuali problemi, aiutare a guidare i pazienti verso la cura più appropriata delle condizioni cliniche sottostanti e aderire alla terapia compressiva per ottenere risultati clinici di successo. 

Punti chiave

  • L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per ridurre il rischio di ulcerazione alle gambe
  • Gli infermieri hanno un ruolo importante nel supportare i pazienti per ottimizzare l’efficacia della loro terapia compressiva
  • È necessario fare di più per educare i pazienti sulla malattia venosa cronica e su come possono autogestire la loro condizione
  • Fornire ai pazienti informazioni e istruzioni chiare, nonché scelte appropriate di calzetteria, può aiutare con l’adesione alla terapia compressiva
  • Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un design modificato della calza a compressione, dispositivi di fasciatura a compressione regolabile o dispositivi speciali per facilitare l’applicazione / rimozione

[Tratto da: www.nursingtimes.net ]