Wound Bed Preparation Treatment Selection Strategies

Wound treatment plans are frequently ineffective because of a widespread failure to identify wound etiology accurately. One study found that up to 30% of all wounds lack a differential diagnosis,1 and this poses a real barrier to administering effective treatments. Furthermore, recent advances in the understanding of wounds, including the use of growth factors and bioengineered tissue and the ability to grow cells in vitro, present new opportunities to provide more effective treatment. Wound bed preparation that incorporates the TIME framework (tissue management, Infection or inflammation, moisture imbalance, and edge of wound) into the A, B, C, D, E wound bed preparation care cycle can significantly increase the ability to perform the following accurately2:

  • Assess the patient’s well-being and wound.
  • Bring in a multidisciplinary team and involve informal caregivers to promote holistic patient care.
  • Control or treat underlying causes and barriers to wound healing.
  • Decide on an appropriate treatment.
  • Evaluate and reassess the treatment plan and wound management outcomes.

Integration of TIME in Treatment Selection

Selecting the proper treatment hinges on the ability to assess all of the components of the TIME framework accurately. The relationship between observed conditions and the appropriate treatment is discussed in greater depth here.

Tissue Management 
The observed presence of necrotic, slough, or otherwise-compromised tissue must be treated by removing the affected tissue through debridement; this includes any non-viable tissue that may be yellow, gray, blue, brown, or black; tissue that has a soft, boggy, or slimy consistency; and tissue that forms a hard, leathery eschar. Various methods of debridement are available for the removal of unhealthy tissue when there is an adequate arterial supply.3

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When tissue is sloughy, autolytic, enzymatic, mechanical, or biological debridement may all be considered. Limited sharp debridement is often enough because slough is usually superficial; when it is more adherent, enzymatic preparations may offer a better alternative.4 Debridement should always continue until healthy tissue is reached. Depending on the needs of the patient, debridement may be episodic or continuous.5

Infection or Inflammation
The diagnosis of infection can be difficult because the wound may be anywhere along the wound infection continuum. Bioburden must be controlled to promote healing and maximize the efficacy of therapeutic treatments such as bioengineered skin or growth factors.4Tissue biopsies can help to determine the composition of the bioburden. Treatment for infection can include oral or intravenous antibiotics or topical antimicrobials.

Persistent inflammation can indicate the presence of systemic inflammatory disease in chronic wounds such as diabetic foot ulcers. The presence of an inflammatory disease may be confirmed through blood tests, a biopsy, or a specialist consultation.5

Moisture Balance
Keeping wounds moist accelerates re-epithelization; however, a proper moisture balance must be maintained because excess moisture can contribute to maceration of the wound. It should also be noted that the role of moisture is different for acute and chronic wounds. Acute wounds have fluid that stimulates the in vitro proliferation of fibroblasts, keratinocytes, and endothelial cells. Exudate contents from chronic wounds, conversely, can block cellular proliferation and angiogenesis. Fluid from chronic wounds also contains matrix metalloproteinases (MMPs), which can aid the healing process, although excessive MMP activity will inhibit healing.6

Achieving moisture balance and avoiding desiccation or maceration can involve several strategies. If the wound is dry, it should be treated through rehydration by selecting the proper dressings that can achieve the ideal moisture balance. If the wound has excessive edema or exudate, the moisture balance can also be restored by selecting the appropriate absorptive dressings.5 Dressings should be changed regularly to ensure that the proper moisture balance is being maintained.3

Edge of Wound Advancement (Epithelial Advancement)
Healing requires re-epithelization for restoration of skin function. However, this re-epithelization can be inhibited for several reasons, including hypoxia, infection, desiccation, dressing trauma, or hyperkeratosis.4 Epithelial non-advancement occurs when the edges of wounds become callused, have dried exudate or accumulated slough, are necrotic, or have the persistent presence of non-viable tissue. The line between viable and non-viable tissue is also frequently a site of infection, particularly if the wound becomes macerated.3 Edge advancement may also be impacted by extrinsic factors, such as repeated trauma, ischemia, or poor metabolic controls, by or intrinsic factors, such as the deficiency of growth factors, abnormal extracellular matrix components with excess protease, and reduced fibroblast activity.3 Treatment to support edge advancement directly targets the identified cause of non-epithelization and can include measures such as additional debridement, skin grafts, biological agents, and adjunctive therapies.5

Standard methods for the preparation of the wound bed will frequently optimize the conditions in a way that promotes healing. However, there are instances in which the wound will fail to heal. This could be indicative of another contributing factor, such as an inappropriate cytokine, growth factor, protease, and reactive oxygen species production by cells within granulation tissue. In these instances, advanced therapies, or even skin grafting, may be necessary.


Wound bed preparation treatment methods continue to evolve as we learn more about optimizing conditions that promote healing. There is a current proposal to update the TIME framework to TIMERS, which would add two additional components: regeneration or repair of the tissue and social factors. These two factors expand the scope of holistic patient care to encompass additional components that may have an impact on healing. They may also help to better identify where advanced adjunctive therapies should be considered as a part of the standard of care.7 When taken together, treatment plans that account for all factors that may impact a patient’s ability or inability to heal have a much greater likelihood of resulting in positive patient outcomes.

[Tratto da: www.woundsource.com ]

The Effects of Ultraviolet C Irradiation in the Treatment of Chronic Wounds: A Retrospective, Descriptive Study


Nonhealing, chronic wounds (ie, wounds that have failed to proceed through an orderly and timely reparative process) present significant clinical challenges to health care professionals. In the United States, chronic wounds affect approximately 6.5 million patients (2% of the US population)1; among these, venous leg ulcers  (VLUs, wounds due to chronic venous insufficiency) affect between 500 000 and 2 million people annually.2 Diabetes affects more than 29.1 million people (approximately 9.3% of the US population), and it is estimated that up to 25% of all people with diabetes will develop a diabetic foot ulcer (DFU) during their lifetime.3,4 These staggering numbers demonstrate a clinical need to provide effective treatment interventions in order to accelerate healing in chronic wounds. VLUs and DFUs represent the majority of chronic wounds treated each year in wound centers.2,4

Ultraviolet (UV) light has been used for many years as a treatment modality for chronic wounds and a variety of skin conditions. UV energy encompasses wavelengths between 180 nm and 400 nm with 3 distinct bands: UVA (400–315 nm), UVB (315–280 nm), and UVC (280–100 nm).5 Although experimental data6 from as early as 1945 suggest the positive effects of both UVA and UVB in wound healing, chronic, prolonged exposure to high-dose UVB has been linked to carcinoma formation.7,8 In contrast, UVC has been shown to be safe to use in a clinical setting,5 with evidence-based research demonstrating bactericidal effects.9

A quantitative analysis by Conner-Kerr et al9 examined the effectiveness of UVC radiation on antibiotic-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis in vitro. Between 2 and 5 replications of each organism at 10organisms/mL were prepared and plated on a sheep blood agar medium. Organisms on agar plates were treated with UVC (254 nm, 15.54 mW/cm2 output), resulting in a 99.9% kill rate with irradiation times of 5, 8, 15, 30, 45, and 60 seconds and a 100% percent kill rate at irradiation times of 90 and 120 seconds for a methicillin-resistant strain of S aureus (MRSA). In addition, 99.9% kill rates for vancomycin-resistant E faecalis were identified at irradiation times of 5, 8, 15, and 30 seconds.9

Thai et al10 presented a case series describing 3 individuals with chronic wounds that were locally positive for MRSA. In this study,10 UVC (using a 254-nm cold quartz UVC generator) was applied at a perpendicular distance of 1 inch from the wound base. Wounds were treated for 180 seconds; semiquantitative swab results taken before and following 7 UVC treatments showed a reduction in bacteria growth. In 2 of the cases, heavy growth of MRSA was identified before UVC treatment, and after 7 UVC treatments, light growth was noted. In the third case, light growth of MRSA was identified before UVC treatment and occasional growth (scant) of MRSA was noted after 7 UVC treatments. Two (2) of the 3 wounds were healed following 1 week of UVC treatment, and the third wound showed evidence of healing.

A prospective, 1-group, pre-post treatment study by Thai et al11 found UVC was effective in reducing bacteria in chronic wounds (pressure ulcers [PUs], VLUs, and DFUs). Participants included individuals (N = 22) with chronic ulcers exhibiting at least 2 clinical signs of infection (pain/tenderness, moderate exudate, foul odor, friable granulation tissue, slough in the wound bed, periulcer skin erythema, elevated local temperature, and swelling) and critically colonized as defined by Sibbald et al,12 as well as patients who had both a positive wound culture of at least 1 type of bacteria. These individuals received a single 180-second treatment using an UVC light lamp (wavelength = 254 nm) placed 1 inch from the wound bed. Semiquantitative swabs taken immediately before and after UVC treatment demonstrated excellent test-retest reliability of the semiquantitative swab technique used to evaluate the type and amount of bacteria present in chronic wounds (Cohen’s kappa = 0.92). A statistically significant (P <.0001) reduction in the relative amount of Pseudomonas aeruginosaS aureus, and MRSA following a single treatment of UVC was observed. The greatest reduction in semiquantitative swab scores following UVC treatment were observed for wounds colonized with P aeruginosa and wounds colonized with only 1 species of bacteria. Significant (P <.05) reductions in the relative amount of bacteria also were observed in 12 ulcers in which MRSA was present, but the effects of UVC were not as robust for MRSA (only 1 level reduction) after the standard 180-second treatment time. These data indicate multiple treatments of UVC for 180 seconds may be required to eradicate organisms that are sensitive to antibiotics.

Although evidence is strong for the bactericidal effects of UVC in chronic wounds in vitro, clinical studies examining the effects of UVC, specifically the effect on wound healing, are limited. In a 1995 review, Kloth13summarized modalities that have been shown to have a positive effect on nonhealing, slowly healing, or regressing wounds as well as the effects of UVC on wound healing including hyperplasia, reepithelialization or desquamation of the leading edge of periulcer epidermal cells, granulation tissue formation, and sloughing of necrotic tissue. The literature review by Rennekampff et al14 noted UVC also may stimulate and restore normal melanocyte numbers and distribution in reepithelialized wounds while preventing hypopigmentation. However, few studies have examined the healing response on chronic wounds of various etiologies treated with UVC. The purpose of this retrospective, descriptive study was to evaluate the outcomes of UVC as an adjunct modality when used with standard care for chronic wounds.


With the approval by the Medical Executive Committee of Northern Hospital of Surry County (NHSC), Mt. Airy, North Carolina, a retrospective chart review was performed of data from all outpatients who received UVC treatment in addition to standard care and whose treatment was completed (defined as patients who were discharged from the wound center regardless of reason for discharge) within an 8-month assessment period (January 1, 2015, through August 30, 2015) at The Wound Care Center and Lymphedema Clinic of NHSC. Extracted variables included patient age and gender, wound duration (how long the patient had the wound before initiation of treatment) and type (etiology), initial and final wound dimensions (calculated based on length and width of each wound extracted from the electronic health record), number of UVC treatments, time to healing (defined by the primary investigator as 100% reepithelialization and calculated from start to end date of treatment), final wound status (healed or unhealed), and occurrence of treatment-related adverse events. All patient data were deidentified during abstraction (following Health Insurance Portability and Accountability Act guidelines) from Meditech (Medical Information Technology, Inc, Westwood, MA) into an Excel (Microsoft Corp, Redmond, WA) file by the primary investigator.

Standard care per specific wound etiologies. All wounds were provided standard care appropriate to their etiology each time UVC treatment was performed.

VLUs. Wounds were cleaned with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash, with a primary wound dressing such as carboxymethylcellulose (CMC)/alginate selected to maintain a moist wound healing environment, covered as necessary with a secondary dressing, and provided multilayer compression.

Neuropathic/DFUs. Wounds received sharp, selective debridement as required, cleansed with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash, and covered with a primary wound dressing to facilitate a moist wound healing environment and a gauze/absorbent pad as a secondary dressing. Total contact casts, orthopedic wedge shoes, and heel offloading shoes were provided as needed.

Pressure ulcers/injuries (PU/Is) and all other wound types. Wounds were cleaned with pulsatile lavage at 6 psi with concurrent suction and 0.9% normal saline as an irrigation solution or a saline wash with a primary wound dressing selected to maintain a moist wound healing environment and covered with an appropriate secondary dressing. Support surfaces and pressure redistribution devices were utilized for all PU/Is.

Dressing selection. Primary wound dressings (applied directly to the wound bed) were selected based on recommendations for clinical assessment of superficial infection and treatment of chronic wounds according to the mnemonic, NERDS, as recommended by Sibbald et al12 in which N = nonhealing wounds, E = exudative wounds, R = red and bleeding wound surface granulation tissue, D = debris (yellow or black necrotic tissue) on the wound surface, and S = smell or unpleasant odor from the wound. If 2 or more of the signs of infection were present, a primary dressing such as CMC/alginate dressing containing silver was applied. Otherwise, a CMC/alginate dressing without silver was applied to the wound.

Secondary dressings were selected based on wound size and amount of exudate. These included absorbent pads, cotton gauze, and a self-adhering wrap. Multilayer compression was applied to patients with VLUs.

Procedure for UVC application. Before dressing application, UVC was applied at a distance of 1 inch perpendicular to the wound base for 90 seconds for each wound after cleansing. A model V-254 UVC lamp (Medfaxx Inc, Raleigh, NC) was used for each treatment (see Figure 1). This model lamp has an output intensity of 4 mW/cm2 with a therapeutic dose of 120 to 360 mJ/cm2.15 In preparation for treatment, the periwound can be protected with draping materials as well as applying petrolatum jelly. However, it has been argued that protecting the adjacent periwound area eliminates a potential source of epithelial cells and wound healing factors that have been known5 to be stimulated with treatment. Therefore, in the authors’ clinic, the periwound was not protected. The periwound was assessed after each treatment for any adverse reaction to UVC. Although manufacturer information15 states shortwave UV is generally considered harmless to the average person, patients were assessed before and after each treatment for photosensitivity. Care also was taken to ensure eyes were protected from the light beams, even though eye protection is not needed with this model of UVC lamp because very little UVC is produced at a distance of 3 to 4 inches away from the filter, certainly not enough to create a basal cell response (as reported by Medfaxx, Inc).16 Although the lamp did not contact the wound or patient’s skin, the lens was cleaned with saline after each treatment and the wand handle was disinfected with a germicidal wipe. UVC is contraindicated in the presence of melanoma or a history of melanoma, history of invasive squamous cell carcinomas, human immunodeficiency virus, fever, deep x-ray therapy, and light sensitive diseases such as, but not limited to, porphyria and lupus erythematosus.16

Patients received treatment as described twice per week until the wounds were healed as determined by the primary investigator or the patient was discharged. All initial wound assessments (including initial measurements) and all final wound assessments were completed by the primary investigator; 2 investigators entered the data into the patient records. UVC was added to treatments on January 1, 2015, when the instrumentation became available at the authors’ facility.

Statistical analysis. Initially, wound types classified according to the etiology of the wound resulted in 15 different categories. However, several of these categories had <10 wounds (most had <5), which limited subsequent analysis. Nonparametric analysis showed no significant differences in data among the smaller groups. For a more robust analysis, several of the smaller groups were combined into 1 group, which then allowed for a more complete analysis. The wound etiologies that were combined included cat scratch, dog bite, MRSA infections, burn, abscess, wounds of mixed etiology (multiple contributing etiologies), and surgical wounds. Analyses included descriptive statistics for all dependent variables, and means are presented with 1 standard deviation. A chi-squared analysis was used to determine the association between gender and wound category. If a patient had more than 1 wound, each wound was analyzed separately/independently. Analysis of variance (ANOVA) was used to determine differences between wound classification groups for time to healing and number of treatments. Differences were considered significant if P ≤.05. All analyses were performed using SPSS, version 23 (IBM, Armonk, NY).


A total of 127 patient files, representing 224 wounds, were analyzed. Gender was distributed equally (64 women [50.4%], 63 men [49.6 %]), with a significant difference in ages between genders (average age of women 69 ± 15.0 [range 25–93] years, average age of men 61 ± 15.8 [range 11–92] years; P = .03). Combining groups with smaller numbers for statistical analysis (abscess = 2, arterial = 2, burn = 3, cat scratch = 1, dog bite = 2, hematoma = 1, MRSA = 9, surgical = 7) resulted in 7 groups by wound type (see Table 1). The most common type of wound was venous (58, 25.9%), followed by neuropathic/DFU and traumatic wounds (43 each, 19.2% each), representing 64% of the total number of wounds. Following the combination of groups, the smallest group was postoperative surgical dehiscence wounds (10, 4.5%). Other than age differences between the genders, no significant differences were noted.

An overall healing rate of 71.9% (161 of 224 wounds) was achieved for all wound types. A “not healed” status was assigned to all patients whose final wound status could not be confirmed. Patients in the “not healed” category included patients whose care was initiated by the author’s clinic but were managed by home health services or skilled nursing facilities and did not return to the author’s clinic for assessment; in addition, patients who were hospitalized for nonwound-related pathologies and outpatients who did not return to the author’s clinic to confirm wounds were 100% healed were considered “not healed.” Table 2presents the percent of wounds healed by type, including VLUs (36, 62.1%), traumatic wounds (36, 83.7%), wounds from cellulitis (8, 72.7%), wounds of unknown etiology (10, 90.9%), dehiscence of surgical wounds (9, 90.0%), neuropathic wounds/DFUs (33, 76.7%), PU/Is (14, 66.7%), and combined groups (16, 59.3%). Chi-squared analysis (frequency) showed no significant difference in healing status by wound type.

Frequency of wounds per patient ranged from 1 to 7, with 102 (54%) having 1 to 2 wounds, 19 (8.5%) with 3 to 4 wounds, and 6 (3%) having >4 wounds. Persons with more than 1 wound were found among each wound etiology category. Data on patient age, gender, wound duration (chronicity), wound area, number of treatments, and time to healing are presented in Table 3. Average wound duration was 57.7 ± 63.0 (range 1–277) days; average patient age was 64.8 ± 15.9 (range 11–93) years. Average initial wound area was 24.1 ± 121.8 cm2 (range .01–1350 cm2), average number of treatments was 11.9 ± 13.4 (range 1–116), and an average time to healing was 45.2 ± 44.4 (range 4–260) days. Mean time to healing by wound type is presented in Figure 2. Initial exploration of the data distribution showed several individuals whose values were statistical outliers (defined as more than 3 standard deviations outside the mean). This variability can be seen in Table 2 and is illustrated in Figure 2 for time to healing by wound type. To maintain the integrity of the data, no outliers were removed.

ANOVA showed no significant differences among wound category groups for number of treatments or wound duration. However, a significant difference was noted between the wound category groups for time to healing (P = .01). Post-hoc analyses were unable to distinguish any differences between specific subgroups. No adverse events were noted with regard to UVC utilization.


This retrospective, observational study evaluated the effects of UVC as a therapeutic modality when used with standard care in the treatment of chronic wounds of various etiologies (VLUs neuropathic/DFUs, traumatic, wounds due to cellulitis, PU/I, postoperative wound dehiscence, etiologies unknown, and combined groups of wound etiologies). Overall, 71.9% of all wound types (91 patients, with some patients also having wounds that were unhealed) healed with an average of 11.8 treatments and an average time to healing of 45.2 days. Average wound chronicity was 57.7 days, with an average wound area of 24.1 cm2 for all wound types. Although the average wound chronicity in this study was close to 58 days, wounds with shorter durations (1 day for women and 4 days for men; see Table 2) also were included in the data analysis. These wounds, which were not present initially but formed after initiation of treatment, were identified during the patient’s course of treatment.

An extensive literature review17 of publications with a moderate or strong rating for internal validity showed individuals who received standard care for VLUs required an average of 168 days (24 weeks) to heal, approximately 15% never heal, and wounds recur once or multiple times in 15% to 71% of cases. According to a systematic review18 and a prospective randomized trial,19 40% to 70% of VLUs heal over 3 months and 50% to 80% heal over 6 months. A descriptive study20 showed 61% of VLUs healed using human skin allografts in 84 days (12 weeks), a literature review21 showed 67.6% healed using a cryopreserved placental membrane in 84 days (12 weeks), and a prospective, randomized controlled study22 showed 57% healed with the use of a bilayered living skin construct in 84 days (12 weeks). In the current study, 62.1% of VLUs healed, which is similar to previously published rates, but the mean time to healing (32.6 days) was shorter than the published healing rate of 84 days (12 weeks).

According to a prospective study,23 neuropathic/DFUs provided standard care that included debridement and offloading had an average healing time of 77.7 days (95% CI: 62-93). More recently, a prospective study24 reported 59.3% of neuropathic/DFUs healed at 84 days (12 weeks), 70.5% healed at 140 days (20 weeks), and 86.6% healed at 364 days (52 weeks). In addition, a comparative analysis25 of a bioengineered living cellular construct versus a dehydrated human amniotic membrane allograft for the treatment of neuropathic/DFUs found 48% and 72% wounds healed at day 84 and day 168 (weeks 12 and 24), respectively, for the bioengineered living cellular construct versus 28% and 47% for dehydrated human amniotic membrane allograft, respectively. In the current study, 76.7% of neuropathic/DFUs wounds healed in a mean time to healing of 56 days.

In the current study, healing rates are slightly lower because data on significant outliers were not deleted (ie, percent of wounds healed without outliers would be even shorter). Suggested quality measures from the U.S. Wound Registry26 for 2016 include that achieving 30% closure of VLUs and DFUs at 28 days (4 weeks) of care can serve as a predictor of wound healing. In a comparative study by Fife et al,27 real-world healing rates were identified for VLUs, DFUs, and PUs from the U.S. Wound Registry. The dataset, analyzed from September 28, 2001, through December 1, 2016, which included 99 588 VLUs, 77 891 DFUs, and 77 891 PU/Is, showed at 12 weeks ~30% of DFUs/PU/Is were healed and ~45% of VLUs were healed.



Limitations of this study include smaller sample sizes of certain wound etiologies that were combined for statistical analysis and the inherent limitations of a retrospective study. The researchers attempted to reduce study bias by including all patients who received UVC treatment and whose treatment was completed within the 8-month assessment period. In addition, initial or last available measures were included for all patients. The presence of statistical outliers, while not a factor in the analyses, can skew the averages for the population healing times. Another limitation was that wound status variables other than wound size were not abstracted nor were comorbid conditions considered. Also, several patients had more than 1 wound; hence, they were not independent variables, which can skew the results.


UVC is a therapeutic modality that has been shown to be effective at reducing bacteria in chronic wounds of various etiologies. The purpose of this retrospective, descriptive study was to evaluate the outcomes of UVC as an adjunct modality when used with standard care for chronic wounds. In this study involving 127 patients with 224 wounds, 71.9% of wounds healed after an average of 45 days (range 4–260 days) including 36 VLUs (62.1%) and 33 neuropathic wounds/DFUs (76.7%). The latter data compare favorably with previously published healing rates of VLUs and DFUs. No adverse events were recorded. Although the results of this study are promising, prospective effectiveness and efficacy studies are needed to confirm the results of this descriptive study.

[Tratto da: www.o-wm.com ]

Valutazione del ruolo della proteina Box 1 di gruppo ad alta mobilità nei pazienti con cheloidi: uno studio caso-controllo


I cheloidi sono anormalità della guarigione della ferita caratterizzata da un’eccessiva produzione di collagene nella pelle. Oltre ai problemi estetici causati da un aspetto sollevato e rosso, i cheloidi possono causare dolore, prurito e contratture. I cheloidi sono visualizzati come cicatrici che crescono oltre i confini della ferita originale e raramente regrediscono nel tempo. Sebbene osservati nei pazienti di tutte le razze, i cheloidi hanno una maggiore presenza in individui di pelle scura, con un’incidenza del 6% – 16% nelle popolazioni africane. 1

I grandi cheloidi possono derivare da lievi ferite alla pelle, come acne e piercing. 2 I cheloidi si sviluppano da un equilibrio improprio tra deposizione e degradazione delle componenti della matrice extracellulare (ECM), in particolare il collagene. Il collagene in eccesso è prodotto da fibroblasti malfunzionanti a causa della maggiore densità e attivazione dei recettori del fattore di crescita. 3

La proteina box 1 di gruppo ad alta mobilità (HMGB1) ha due funzioni. Come fattore di trascrizione intracellulare, HMGB1 si lega al DNA piegato per promuovere l’assemblaggio di complessi nucleoproteici, che è fondamentale nei processi di trascrizione, ricombinazione, replicazione e riparazione. Come mediatore extracellulare, HMGB1 agisce come una potente citochina infiammatoria. 4 Il rilascio di HMGB1 avviene attivamente da monociti stimolati e macrofagi e passivamente da cellule necrotiche / danneggiate. 5 La proteina esercita i suoi effetti legandosi ai recettori della superficie cellulare, in particolare il recettore del prodotto finale della glicazione (RAGE) e il recettore toll-like (TLR) 2 e TLR4. 6Influisce sulla cicatrizzazione delle ferite legandosi principalmente al RAGE, quindi traslocando nel nucleo dove presumibilmente altera l’espressione genica, con conseguente aumento della vitalità, proliferazione e migrazione dei cheratinociti e dei fibroblasti. Diversi studi 4,7 hanno chiarito un potenziale ruolo di HMGB1 nella guarigione delle ferite nei modelli murini e umani. 

Nella pelle murina diabetica con livelli di HMGB1 ridotti e cicatrizzazione alterata della ferita, l’aggiunta di HMGB1 ha aumentato la migrazione dei fibroblasti e il tasso di chiusura della ferita. 7 Sebbene questi studi 4,7 supportino il ruolo di HMGB1 come promotore della chiusura della ferita, il ruolo di HMGB1 nelle cicatrici rimane poco chiaro. Aumentando la vitalità, la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti, presumibilmente HMGB1 potrebbe contribuire come una molecola profibrotica per produrre collagene.

Dardenne et al. 8 hanno riferito che HMGB1, quando applicato a ferite cutanee murine precoci (prima del 16 ° embrionale) che normalmente guariscono con l’assenza di tessuto cicatriziale, inducono la guarigione delle ferite con cicatrici e cicatrici. Inoltre, vi è stato un aumento dose-dipendente della dimensione della cicatrice, del numero di fibroblasti e della deposizione di collagene. 8 Correlato con il rilascio prolungato e prolungato di HMGB1 e guarito tramite la formazione di cicatrici in ferite generate oltre il giorno embrionale murino 16. 8 Tuttavia, Zhang et al. 9 hanno concluso che l’HMGB1 diminuisce la sintesi del collagene fibroblasto in vitro.

L’eccessiva produzione di collagene osservata nei cheloidi potrebbe derivare dall’eccesso di HMGB1 o dall’aumentata reattività dei fibroblasti a HMGB1, suggerendo effetti simili di HMGB1 e trasformando il fattore di crescita beta (TGF-β) sull’induzione di cheloidi. Se HMGB1 è elevato in queste condizioni, il potenziale terapeutico dell’inibitore della chinasi chinasi della proteina mitogenata, della scatola A, della glicirrizina, dell’anticorpo anti-RAGE e di altri inibitori dell’HMGB1 deve essere studiato. 4,7

Questo studio caso-controllo valuta il ruolo di HMGB1 in pazienti con cheloidi confrontando il livello sierico in questi pazienti con controlli sani e correlando il livello di HMGB1 con gravità e durata della cicatrice.

Materiali e metodi

clinico Quaranta pazienti di entrambi i sessi con cheloidi di qualsiasi dimensione sono stati reclutati dalla clinica ambulatoriale di dermatologia dell’ospedale Kasr Al Ainy (Il Cairo, Egitto). Tipo di pelle del paziente, secondo la scala di Fitzpatrick, 10 variava da 2 a 4; 1 paziente ha avuto albinismo. Un modulo di consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente prima dell’inclusione nello studio.

Sono stati esclusi i pazienti con i seguenti criteri: gravidanza, immunosoppressione, terapia corticosteroidea sistemica a lungo termine, diabete, fibrosi renale e anamnesi dell’uso di qualsiasi trattamento per cheloidi nelle 4 settimane precedenti l’inizio dello studio.

È stata completata una valutazione completa del paziente, comprendente anamnesi, storia clinica della cicatrice (durata ed eziologia) e precedente terapia. Il grado di cicatrice è stato determinato secondo la scala cicatrice di Vancouver modificata. 11 

Gruppo di
controllo Sono stati reclutati 40 controlli di entrambi i sessi con un tipo di pelle 10 da 2 a 4. I criteri di esclusione consistevano in assenza di cicatrici cheloidi e nessun trial di terapia concomitante. Prima dell’inclusione dello studio, è stato ottenuto il consenso informato scritto da ciascun paziente. È stata registrata una valutazione completa del paziente, inclusa la storia medica.

Un campione di 3 mL di sangue intero è stato ottenuto da 40 pazienti con cheloidi e 40 controlli. I campioni furono immediatamente centrifugati; il siero supernatante risultante è stato mantenuto congelato a -20 ° C per il rilevamento e la quantificazione di HMGB1 mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA).

Il metodo ELISA sandwich è stato impiegato utilizzando il kit ELISA (SinoGeneClon Biotech Co, Ltd, Hang Zhou, Zhejiang, Cina). La piastra micro-ELISA fornita in questo kit è stata preceduta da un anticorpo specifico per HMGB1. I campioni sono stati aggiunti agli appositi pozzetti di micropiastra ELISA e combinati con l’anticorpo specifico. Quindi, un anticorpo di rilevazione biotinilato specifico per HMGB1 e coniugato di peridasi di avidina-rafano (A-HRP) è stato successivamente aggiunto a ciascun pozzetto della micropiastra e incubato. I componenti liberi sono stati lavati via. La soluzione di substrato è stata aggiunta a ciascun pozzetto. Solo i pozzetti che contengono HMGB1, anticorpo di rilevamento biotinilato e coniugato A-HRP sono risultati di colore blu. La reazione enzima-substrato fu terminata con l’aggiunta di una soluzione di acido solforico e il colore diventò giallo. La densità ottica (OD) è stata misurata spettrofotometricamente ad una lunghezza d’onda di 450 nm ± 2 nm. Il valore OD è proporzionale alla concentrazione di HMGB1. La concentrazione di HMGB1 è stata calcolata nei campioni confrontando la OD dei campioni con la curva standard.

La stabilità di HMGB1 durante il lavoro pratico ELISA è stata assicurata con le seguenti procedure: incubazione al buio a 37 ° C, avvolgimento della piastra ELISA in alluminio, seguendo tutte le istruzioni manuali ELISA e duplicazione di ciascun campione per evitare la disparità dei dati.

Approvazione etica per lo studio è stata ottenuta dal comitato etico di ricerca dermatologica Post conduction (Kasr Al Ainy Hospital).

Analisi statistica I
risultati sono espressi come media ± deviazione standard o come numero (percentuale). Il confronto tra i dati categoriali è stato eseguito utilizzando il test del chi quadrato. In base al test di normalità, il confronto tra i valori di diversi parametri nei 2 gruppi di pazienti è stato eseguito utilizzando il test t non appaiato o il test U di Mann-Whitney ogni volta che è appropriato. La curva operativa del ricevitore (ROC) è stata utilizzata per determinare gli indici diagnostici di HMGB1. La correlazione tra HMGB1 e la durata della cicatrice e la gravità della cicatrice nel gruppo trattato è stata eseguita utilizzando il test del coefficiente di correlazione di classificazione di Spearman. Il test di regressione logistica binaria è stato utilizzato per studiare l’effetto predittivo di HMGB1. Per l’analisi dei dati, è stato utilizzato SPSS per Windows, versione 16 (SPSS Inc, Chicago, IL). A P il valore ≤ 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.


Quaranta casi di cheloidi e 40 controlli sono stati arruolati in questo studio. L’età media del gruppo di controllo era 32,43 ± 11,93 anni (intervallo, 15-66 anni) e il gruppo trattato era di 26,81 ± 15,08 anni (intervallo, 5-62 anni). Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nel valore medio dell’età tra il gruppo di controllo e il gruppo del caso ( P = .069). Otto dei 40 controlli erano uomini (20,0%) e 20 pazienti nel gruppo trattato erano uomini (50,0%).

Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi per quanto riguarda i tipi di pelle. Per il tipo di pelle 2, erano presenti rispettivamente 7 (17,5%) e 3 (7,5%) pazienti nei gruppi controllo e caso. Vi erano 19 (47,5%) pazienti del gruppo di controllo e 22 (55,0%) pazienti del gruppo di pazienti con controlli di tipo 3 e 14 (35,0%) e 14 (35,0%) pazienti con pelle di tipo 4. Uno (2,5%) pazienti in il gruppo dei casi aveva albinismo.

C’era una differenza statisticamente significativa nel valore medio di HMGB1 in caso di pazienti (74,38 ± 40,16) rispetto al valore medio nei controlli (52,00 ± 5,41; P = 0,001) ( Tabella 1 ).

Non c’era alcuna differenza statisticamente significativa nel valore medio di HMGB1 tra uomini (51,88 ± 5,79) e donne (52,50 ± 3,78) del gruppo di controllo ( P = .774) e tra uomini (79,25 ± 53,69) e donne (69,50 ± 19.46) del gruppo casi ( P = .720).

L’analisi ROC, applicata al livello HMGB1, ha mostrato il miglior profilo diagnostico con un’area sotto la curva di 0.898. Il punto di taglio migliore era 55 ng / mL. La sensibilità, specificità e accuratezza erano rispettivamente dell’82,5%, 87,5%, 85,0% ( Tabella 2 , Figura 1 ).

Un taglio di 55 ng / mL aveva una sensibilità e una specificità nel rilevare l’innalzamento di HMGB1 rispettivamente dell’82,50% e 87,50% ( Tabella 3 ).

La proteina di scatola 1 di gruppo ad alta mobilità è risultata essere un predittore di gravità della cicatrice (odds ratio [OR] = 1.557, intervallo di confidenza al 95% [CI], 1.073-2.258; P = .020) ma non un predittore per la durata della cicatrice ( OR = 0.980; IC 95%, 0.794-1.209; P = .848) ( Tabella 4 , Figura 2 ).


I cheloidi sono rimasti una sfida per i medici e un importante problema di qualità della vita per molti pazienti. I cheloidi causano problemi estetici oltre a dolore, prurito e contratture. 12Nonostante i progressi nel secolo scorso, molti pazienti ancora sperimentano gli effetti negativi di cicatrici eccessiva e attualmente sono senza un trattamento efficace.

Esistono numerose modalità per il trattamento dei cheloidi, ma tutti hanno risultati insoddisfacenti per pazienti e medici. Il corticosteroide intralesionale può migliorare la flessibilità della cicatrice, diminuirne il volume e l’altezza e ridurre il prurito e il dolore legati alla cicatrice. 13Il principale problema di questo trattamento è l’alta frequenza di effetti collaterali, fino al 63%, 14come ipopigmentazione, atrofia cutanea, teleangiectasia, inefficacia, dolore al sito di iniezione e osteoporosi secondaria ad una grande area di iniezione. 15 La crioterapia è un’altra modalità terapeutica comune con effetti collaterali che includono ipo- e / o iperpigmentazione permanente, atrofia cutanea moderata, vesciche e dolore postoperatorio. 13Ulcerazioni della ferita, iperpigmentazione e dolore sono potenziali complicanze del trattamento con fluorouracile. 16 La bleomicina è una modalità non comune per i cheloidi, 17 e gli effetti avversi di imiquimod comprendono irritazione e iperpigmentazione. 18 Il laser a granato di ittrio alluminio drogato al neodimio (1064 nm), il laser a colorazione pulsata con pompaggio flash (585 nm-595 nm) e il laser ad anidride carbonica sono stati usati frequentemente nel trattamento dei cheloidi 19 ; tuttavia, nessuna delle modalità laser disponibili ha prodotto una risposta soddisfacente fino al 2011. 20 Nonostante le numerose modalità per il trattamento dei cheloidi, non esiste un regime terapeutico soddisfacente poiché l’esatta patogenesi non è ancora chiara. 

La proteina della scatola 1 di gruppo ad alta mobilità ha due funzioni. Come fattore di trascrizione intracellulare, HMGB1 si lega al DNA piegato per promuovere l’assemblaggio di complessi nucleoproteici, che è fondamentale nel processo di trascrizione, ricombinazione, replicazione e riparazione. Come mediatore extracellulare, HMGB1 agisce come una potente citochina infiammatoria. 4 Il rilascio di HMGB1 si verifica attivamente da monociti stimolati e macrofagi e passivamente da cellule necrotiche / danneggiate. 5 Esercita i suoi effetti legandosi ai recettori della superficie cellulare, in particolare i recettori per RAGE, TLR2 e TLR4. 21

Diversi studi hanno esaminato il ruolo potenziale dell’HMGB1 nella guarigione delle ferite, come l’aumento della vitalità, della proliferazione e della migrazione di cheratinociti e fibroblasti. 4,7Inoltre, l’aggiunta di HMGB1 a cute murina diabetica con livelli di HMGB1 ridotti e guarigione delle ferite alterata ha aumentato la migrazione dei fibroblasti e il tasso di chiusura delle ferite. 7

Il ruolo di HMGB1 nei cheloidi è stato studiato nel presente studio. Poiché questa proteina è nota per avere un ruolo nella guarigione delle ferite e si trova in bassi livelli nella cute diabetica, è stato ipotizzato che l’innalzamento dell’HMGB1 possa giocare un ruolo nella patogenesi cheloide. Forse questo potrebbe essere un obiettivo per lo sviluppo di nuovi inibitori di HMGB1 per la prevenzione e / o l’inversione della formazione di cheloidi.

Sono stati prelevati campioni di sangue da 40 casi di cheloidi e 40 controlli per confrontare il livello di HMGB1 in entrambi i gruppi e correlare il livello con la gravità e la durata dei cheloidi. È stato rilevato un aumento statisticamente significativo di HMGB1 nel gruppo trattato rispetto al controllo ( P = 0,001) e il livello di HMGB1 è risultato correlato positivamente con la gravità ma non con il tipo o la durata della pelle. Per quanto a conoscenza degli autori, questo è il primo studio che confronta i livelli di HMGB1 in pazienti con cheloidi e controlli sani.

Considerando che HMGB1 svolge un ruolo nella cicatrizzazione delle ferite e nell’eccessiva cicatrizzazione, si è riscontrato che è elevato in altre malattie fibrotiche come lo scleroderma, la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare. 22 Entezari et al. 23 hanno riportato che l’inibizione dell’attività dell’HMGB1 è utile per trattare le malattie fibrotiche. Inoltre, Lee et al. 24 hanno suggerito che l’HMGB1 promuova la guarigione delle ferite inducendo la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti.

Traumi e danni ai tessuti innescano una risposta infiammatoria, necessaria per la riparazione dei tessuti post-lesione. L’infiammazione conseguente al danno tissutale è un processo dinamico guidato da numerosi mediatori dell’infiammazione. 25 Il ruolo di HMGB1 nell’infiammazione come chemoattrattante per le cellule infiammatorie è stato definito, ma il recettore specifico (ad esempio, per RAGE, TLR2 o TLR4) coinvolto in questo fenomeno non è chiaro. 4

Inoltre, HMGB1 contribuisce direttamente alla formazione dei vasi attraverso la promozione della proliferazione, della migrazione e della germinazione delle cellule endoteliali (CE). Inoltre, HMGB1 può promuovere il rilascio di citochine proangiogeniche da EC e macrofagi. 26

Evidenze emergenti indicano che HMGB1, un mediatore pluripotente, contribuisce a molte malattie fibrotiche e può essere un obiettivo terapeutico promettente per tali malattie. 23Sulla base di questi fatti, è stato suggerito che HMGB1 potrebbe anche svolgere un ruolo nelle cicatrici eccessive come i cheloidi. L’eccessiva produzione di collagene osservata nei cheloidi potrebbe derivare da un eccesso di HMGB1 o da una maggiore reattività dei recettori dei fibroblasti a HMGB1, suggerendo effetti simili di HMGB1 e TGF-β sull’induzione dei cheloidi. Questo è il motivo per cui gli autori attuali raccomandano di esaminare il livello di questi recettori e la loro sensibilità negli studi futuri. L’elevato livello di HMGB1, insieme alla correlazione positiva nella gravità dei cheloidi, può portare alla possibilità di utilizzare agenti bloccanti HMGB1 nel trattamento di pazienti in cui altre forme di terapia sarebbero impraticabili. Inoltre, la proteina HMGB1 può essere mirata usando anticorpi anti-HMGB1. 27

Non esiste un’unica modalità di somministrazione per il trattamento e sono necessari ulteriori studi per scegliere il modo migliore per prevenire e curare i cheloidi senza compromettere il ruolo di HMGB1 nella trascrizione. È possibile che l’iniezione intralesionale di terapie mirate con HMGB1 in cheloidi già formati possa aiutare il trattamento o che l’iniezione intralesionale in una ferita postoperatoria possa impedire l’ulteriore comparsa di cheloidi in un paziente con una storia nota di formazione di cheloidi. La possibilità di somministrazione sistemica di un agente bloccante HMGB1 per aiutare gli individui con formazione di cheloidi spontanei deve ancora essere esplorata. Tuttavia, studi futuri dovrebbero mirare ad aiutare il trattamento di cicatrici eccessive con HMGB1 considerando le sue 2 funzioni drammaticamente opposte nel corpo come fattore requisito biologicamente intrinseco e come citochina proinfiammatoria.


I limiti di questo studio includono la piccola dimensione del campione e non la misurazione dei recettori dell’HMGB1. Questo dovrebbe essere esaminato in studi futuri.


Questo studio ipotizza che ci sia un ruolo per HMGB1 in cicatrici eccessive e quindi bloccandolo può prevenire e trattare casi gravi di cheloidi. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla rilevazione del ruolo esatto di HMGB1 nelle cicatrici.

[Tratto da: www.woundsresearch.com ]

L’origine delle ulcere da pressione all’ammissione in atto / lesioni tra i pazienti ammessi dalla comunità: risultati di uno studio retrospettivo

Le ulcere / lesioni da pressione (PU / Is) che si verificano sui pazienti mentre sono in ospedale (ulcere da pressione / lesioni ospedaliere acquisite [HAPU / I]) sono state una misura della qualità infermieristica all’interno degli ospedali dal 2008. 1 Sebbene HAPU / I sono visti come mai eventi, scarsa attenzione è stata prestata alle ulcere / lesioni da pressione acquisite in comunità (CAPU / I) – cioè, PU / È quella che si verifica a casa e in infermieristica qualificata (SNF) o in assistenza a lungo termine (LTC ) strutture. Secondo gli studi retrospettivi 2 e di prevalenza 3 , le eziologie di HAPU / Is e CAPU / Is potrebbero essere diverse. Alcune ricerche suggeriscono che i pazienti ospedalizzati per l’assistenza acuta che sviluppano lo stadio 3, stadio 4 e HAPU / I inspiegabili hanno una maggiore incidenza di ipotensione (diastolica inferiore a 49 mm Hg). 2Se un PU / I si sviluppa in un ospedale o nella comunità, il risultato è lo stesso: l’analisi retrospettiva dello stadio 3 e dello stadio 4 PU / Is ha dimostrato che queste ulcere portano a disabilità gravi e aumento della salute e del carico economico per i pazienti, i caregiver, strutture sanitarie e pagatori. 4,5

Pochi studi precedenti incentrati su CAPU / I sono stati trovati in letteratura; uno era descrittivo, 6 uno era osservativo, 7 e uno studio osservazionale cross-section 8 condotto nel Regno Unito che coinvolge 2 siti diversi (N = 604 170) ha trovato un numero maggiore di CAPU / I del previsto. In questo studio, i dati raccolti sulla prevalenza di CAPU / I hanno mostrato tassi compresi tra 0,40 e 0,77 per 1000 adulti, con la maggioranza di PU / È in 1 sito originario di case di cura e nel secondo sito da case di pazienti, con un’età media di 77,6 anni per entrambi i siti combinati.

Corbett et al. 6 hanno condotto uno studio descrittivo presso un centro medico accademico nel New England (N = 1022). Tra i ricoveri ospedalieri per acuti, il 7,4% aveva un CAPU / I, il 21,4% stava ricevendo servizi di assistenza domiciliare prima del ricovero, il 76,1% era ammesso da casa e il 23,9% era ammesso dalle strutture LTC.

La letteratura è scarsa per ricoveri ospedalieri acuti di pazienti con PU / Is from home, SNF o LTC nonostante i pazienti che vivono più a lungo 9 e / o con più comorbidità che potrebbero contribuire a PU / Is. 2,10 Pochi studi 6,8 hanno confrontato il sito di origine (cioè da casa contro un impianto SNF o LTC) di PU / È presente al momento dell’ammissione (POA).

Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA esaminando ricoveri ospedalieri acuti, durata del soggiorno (LOS), condizioni di comorbilità, cure di fine vita (EOL) e il numero di decessi ospedalieri per pazienti con tutte le fasi di PU / Is. Ai fini di questo studio, un’ulteriore discussione sulla fonte di ammissione utilizzerà il termine SNF per entrambe le strutture di assistenza infermieristica e di assistenza a lungo termine. Il termine casa si riferirà a pazienti ammessi da casa, persone senza fissa dimora e persone che vivono in un hotel.

Lo studio intendeva rispondere alle seguenti domande:

  1. 1. Qual è la differenza in percentuale dei pazienti con PU / È ammessa da casa rispetto a un SNF?
  2. Qual è la LOS per i pazienti da casa rispetto a un SNF?
  3. Quali sono le fasi di PU / È ammesso da casa rispetto a un SNF?
  4. Qual è la percentuale di pazienti da alcuni gruppi di condizione comorbida ammessa con PU / È da casa e da un SNF? Quale percentuale di pazienti con PU / È stata ricoverata per cure EOL da casa e da un SNF? Quale percentuale del totale dei pazienti ammessi (con PU / Is POA) è deceduta durante la degenza in ospedale (da casa e da un SNF)? Quale percentuale di pazienti (con PU / È POA) ammessi per cure EOL è deceduta durante la loro ammissione?


Ambientazione. Lo studio è stato condotto presso un centro medico accademico di 620 letti, parte di un sistema sanitario integrato situato in un contesto urbano nel nord della California. Questo studio descrittivo è stato approvato dal comitato di revisione interno. I dati sono stati raccolti in modo retrospettivo dal registro PU / I dell’impianto e convalidati utilizzando la cartella clinica elettronica (EMR) su tutti i pazienti ricoverati in ospedale dal 1 ° gennaio al 31 dicembre 2017, che avevano una PO / PU documentata all’interno dell’EMR.

Criterio di inclusione. Sono stati inclusi tutti i pazienti di almeno 18 anni di età e con un incidente segnalato dall’infermiere (IR) e un PU / I documentato con EMR elencato come POA. La fonte di ammissione domestica era considerata casa, senzatetto, roulotte o albergo; le ammissioni da un SNF includevano SNF, ospedale di riabilitazione o una struttura di LTC. Sono stati inclusi i criteri che prevedevano solo pazienti con PU / I POA documentato e messi in scena nell’EMR.

Criteri di esclusione. Tutti i pazienti pediatrici (<18 anni di età) sono stati esclusi da questo studio, così come tutti i pazienti che sono stati ammessi o trasferiti da ospedali per acuti al di fuori del sistema. Nessun dato riguardante donne incinte o detenute è stato incluso consapevolmente nella raccolta di dati. Sono stati esclusi anche i pazienti con dati incompleti per la stadiazione del PU / I o l’origine del ricovero nell’EMR.

Registro PU / I.Il registro PU / I è stato creato per questo studio con i dati raccolti dal sistema IR e dal sistema EMR dall’analista dell’infermiere di qualità e sicurezza della struttura degli autori e dai principali investigatori (PI) dal 1 ° gennaio 2017 al 31 dicembre 2017. Gli autori hanno condotto una revisione retrospettiva di tutti i pazienti con PU / Is POA che sono stati ricoverati in ospedale o che hanno avuto visite di DE in quel periodo di tempo. Come da policy ospedaliera, dopo l’identificazione dell’infermiere di tutte le PO / PU POA, l’infermiere di ammissione ha scelto la sezione POA nell’EMR e completato una IR. I PI e l’analista hanno convalidato la presenza del PU / I POA nell’EMR e inserito i dati in un foglio di calcolo PU / I che comprendeva il registro PU / I. Il campione dello studio includeva tutti i singoli pazienti che sono stati inseriti e convalidati all’interno dell’EMR e avevano dati completi (stadiazione e fonte di ammissione) e elencati come aventi POA PU / I. Per tutte le PU / Is POA, la fonte di ammissione è stata classificata in 2 gruppi (domiciliari o SNF) e lo stadio della ferita è stato classificato in 2 gruppi (stadio 1/2 e stadio 3/4 / inestricabile / lesioni del tessuto profondo [DTI ]).

Rapporti settimanali dal EMR sono stati generati al fine di valutare il numero di pazienti ricoverati in ospedale con PU / Is POA in una determinata settimana. Questo rapporto è stato confrontato con il registro delle ulcere da pressione per garantire che tutti i dati PU / I siano stati acquisiti.

Fattori estratti / valutati. Le variabili estratte attraverso la revisione manuale delle tabelle di 2 PI e l’analista hanno incluso dati demografici, tra cui età, LOS (calcolati automaticamente da EMR) e stadio di PO / I POA, come valutato da infermieri specializzati in cure alle ferite. Tutte le PU / Is POA sono state organizzate entro 48 ore dall’ammissione. I pazienti non sono stati ammessi direttamente per il trattamento PU / I. Pertanto, gli autori hanno estratto la diagnosi principale (o condizione coesistente) come elencata nell’elenco dei problemi nell’EMR al momento del ricovero. Le condizioni coesistenti sono state separate in gruppi in base alla diagnosi coesistente. L’identificazione dei gruppi avveniva in un processo iterativo; alcuni pazienti sono caduti in diversi gruppi (es. dialisi e lesione del midollo spinale). I pazienti che si qualificano per più gruppi sono stati inclusi nell’analisi per tutti i gruppi rilevanti. Questi gruppi includono:

  1. 1. Lesioni del midollo spinale: tetraplegia, paraplegia;
  2. Condizioni neurologiche: morbo di Parkinson, sclerosi laterale amilotrofica, ictus, demenza, sclerosi multipla;
  3. Malattia renale allo stadio terminale – attualmente in trattamento di dialisi;
  4. Malattie cardiache e vascolari – infarto del miocardio, amputazioni, insufficienza cardiaca congestizia;
  5. EOL – il paziente deve aver documentato “comfort care” o “EOL care” al momento del ricovero; e
  6. Morte mentre era in ospedale durante l’anno 2017.

Analisi dei dati. Per analizzare i dati sono state utilizzate statistiche descrittive utilizzando media e mediana, con intervallo per variabili continue e percentuale per variabili categoriali. L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA).


Durante il periodo di studio di 1 anno, 2340 pazienti sono stati documentati come PU / Is POA e catturati all’interno del sistema IR ospedaliero. I dati completi su CAPU / I erano disponibili per 477 (20,4%) di questi pazienti; 336 (70,4%) dei pazienti sono stati ammessi da casa e 141 (29,6%) sono stati ammessi da un SNF. I pazienti ammessi da casa erano più giovani dei pazienti ammessi da un SNF (età media 62,9 [range 18-103] anni rispetto all’età media 71,5 [range 30-100] anni, rispettivamente). La LOS ospedaliera era più lunga per i pazienti ammessi da casa rispetto a un SNF (LOS medio 10,8 [intervallo 1-165] giorni rispetto a LOS 9.4 [intervallo 1-146] giorni medi, rispettivamente). Le fasi di PU / I POA erano simili per i pazienti ammessi da casa o SNF, ma c’era un maggior numero di fasi 3/4 / inabili / DTI (217, 64,6%) di POA PU / È da casa rispetto a persone ammesse da SNFs (87, 61.Tabella 1 ). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale leggermente superiore di stadi avanzati PU / Is rispetto ai pazienti di SNFs (64,6% vs 61,7%).

Le 2 condizioni coesistenti con il maggior numero di ricoveri sia per la casa che per il SNF erano nelle categorie paraplegia / tetraplegia e condizioni neurologiche . Tuttavia, i pazienti ricoverati da casa avevano quasi il doppio dell’incidenza di condizioni comorbili di paraplegia / tetraplegia (82, 24,4%) come la popolazione SNF (18, 12,8%). I pazienti ammessi da casa avevano una percentuale inferiore di comorbidità neurologiche (43, 12,8%) rispetto ai pazienti con condizioni coesistenti neurologiche ammesse da un SNF (32, 22,7%). Tutte le altre categorie di comorbilità hanno dimostrato una differenza <3% tra gli ammissioni di casa e SNF (vedi Tabella 2)); tuttavia, il 6% in meno di pazienti ricoverati da casa rispetto a un SNF è morto in ospedale (68 [20,2%] vs 38 [27,0%], rispettivamente, nonostante percentuali simili di pazienti con documentazione per l’ammissione a “EOL o comfort care” ( vedere la Tabella 2 ).


Studi recenti mostrano che il numero di pazienti con PU / IS avanzato è più alto nella comunità rispetto all’ospedale. 6,11 Questo numero maggiore di pazienti con PU / È di casa ha un senso aneddotico, perché più persone sono a casa rispetto a SNF e i pazienti in un SNF hanno il supporto 24/7 al caregiver. Corbett et al 6 hanno riscontrato che il 76,1% dei ricoveri ospedalieri di pazienti con PU / Is proveniva da casa rispetto alle strutture LTC. Lo studio attuale ha rilevato che il 70,4% dei pazienti è stato ricoverato da casa rispetto al 29,6% dei casi di SNF. Stevenson et al. 8 hanno riscontrato che l’età media per CAPU / I nella comunità era di 77,6 anni; l’attuale popolazione dello studio era più giovane (l’età media di ammissione da casa e SNF era 62,2 anni e 61,5 anni, rispettivamente).

I risultati degli studi attuali suggeriscono che PU / sia presente a domicilio a tassi più alti rispetto alle strutture SNF o LTC. Gran parte della letteratura 10,12 suggerisce che i pazienti che sviluppano PU / Is sono sproporzionatamente più anziani, immobili, hanno problemi di nutrizione e incontinenza e potrebbero essere in EOL. Tuttavia, gli attuali risultati dello studio hanno mostrato che i pazienti ammessi da casa erano più giovani e avevano un più alto tasso di immobilità (82 persone [24,4%] avevano paraplegia / tetraplegia) rispetto alle persone ammesse da un SNF (18 persone con paraplegia tetraplegia [12,8%]) e che queste persone avevano meno probabilità di avere accesso all’assistenza infermieristica a casa, problemi forse legati a qualificazioni assicurative (Medicaid / Medicare) per le cure.

Un po ‘più di pazienti all’interno del campione di studio con una diagnosi di cancro sono stati ammessi da casa rispetto a un SNF (vedi Tabella 2 ). Questo risultato è stato in linea con la ricerca condotta da Brink et al 13 che ha studiato pazienti nell’assistenza domiciliare e ha scoperto che più pazienti con diagnosi di cancro terminale sono rimasti a casa piuttosto che entrare in un SNF o LTC.

Lo stadio cronico 4 PU / Is potrebbe non chiudersi nel tempo, ma questa quantità di tempo non è ben definita. 14 PU / IS cronico può iniziare in modo superficiale come stadio 1 o stadio 2, quindi passare a uno spessore completo o allo stadio 3, stadio 4 o PU / I non trasferibile. Questa traiettoria può essere evitata con interventi precoci di Braden, tra cui ridistribuzione della pressione, miglioramento della nutrizione e controllo dell’umidità. 10 Alcuni PAD di stadio 4 impiegano anni per chiudersi o non chiudono affatto e possono richiedere un intervento di chirurgia ricostruttiva. 10Gli autori sospettano che l’alta percentuale di queste ulcere più profonde documentate in studio siano indicative del fatto che siano state lì per un periodo di tempo prolungato invece di essersi sviluppate più recentemente. Gli autori attuali hanno riscontrato il maggior numero di pazienti da casa e SNF ammessi con POA PU / I in stadio 3, stadio 4 e ulcere insostenibili. Simile alle scoperte attuali, studi di coorte retrospettivi 7,15hanno riscontrato che i pazienti hanno sviluppato ulcere a tutto spessore mentre si trovavano in un SNF o LTC, anche con la massima cura. Tuttavia, i pazienti a casa in genere non hanno accesso 24 ore su 24 a operatori sanitari qualificati, letti speciali, attrezzature per la tornitura e cure immediate per l’incontinenza che potrebbero aiutarli a evitare di sviluppare una PU / I. Questo potrebbe spiegare perché all’interno di questo studio, più del doppio dei pazienti sono stati ricoverati in ospedale da casa che da un SNF con PU / È in stadio avanzato (vedi Tabella 1 ).

I pazienti all’interno del gruppo SNF sono deceduti durante il periodo di studio con una percentuale superiore al 6% rispetto a quelli ammessi da casa; tuttavia, i pazienti con SNF erano più anziani e avevano un più alto tasso di malattia neurologica (ad es. paraplegia o tetraplegia). Un articolo 16 di revisione sistematica su EOL PU / Is (cioè, Kennedy Terminal Ulcer [KTU]) descrive un tipo di rottura della pelle che segnala la morte imminente, che appare improvvisamente (molto spesso sul sacro) e progredisce rapidamente, nonostante gli opportuni interventi clinici. Nel 1877, il Dr. Jean-Martin Charcot 17 descrisse gli stessi fenomeni, nominando l’ ominosi da decubito di ulcerazione cutanea , notando la rottura della pelle avvenuta poco prima della morte, simile alla KTU. Diversi ricercatori hanno argomentato se le KTU sono correlate all’insufficienza cutanea piuttosto che a una PU / I18 che si verifica in concordanza con la diminuita perfusione, 2 ischemia e fallimento multiorganico 19 del processo di morte. Uno studio retrospettivo di coorte 5 ha concluso che i residenti di LTC che avevano PU / Is avevano più probabilità di morire a causa della “fragilità e dell’elevato carico di malattia, e la morte non era un risultato diretto dell’ulcera”.

Come professionisti, i medici devono garantire che CAPU / I siano identificati precocemente e raccogliere dati importanti per aiutare con l’educazione e il supporto nella prevenzione del CAPU / I tra le persone a rischio. I dati di supporto dovrebbero includere l’origine del paziente al momento dello sviluppo del CAPU / I. Una volta identificata l’origine, il supporto educativo e le opportunità per la prevenzione e il trattamento potrebbero essere rivolti in modo specifico agli assistenti domiciliari o al personale delle strutture.

Un ulteriore e importante studio è stato che la documentazione sulla fonte di ammissione e la fase di PU era incompleta nella stragrande maggioranza dei record.

Considerazioni sul continuum assistenziale. Sebbene l’obiettivo generale sia quello di avere un’età del paziente in atto (nonostante la diagnosi), la politica futura dovrebbe includere le cliniche delle ferite con accesso a attrezzature speciali per la valutazione e il trattamento di pazienti a rischio per lo sviluppo di PU / Is. In alternativa, i medici infermieri dovrebbero essere in grado di valutare e ordinare il trattamento per i pazienti durante lo svolgimento di valutazioni complete del paziente e della ferita durante le visite a domicilio. Gli attuali consigli dei centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) suggeriscono che se i pazienti possono lasciare la loro casa, non sono idonei all’assistenza domiciliare. 1I risultati di questo studio suggeriscono la necessità di cure e trattamenti preventivi in ​​PU / I per migliorare la qualità della vita dei pazienti con mobilità limitata a lungo termine o per quelli con EOL. Identificare POA PU / Si presta come un’opportunità educativa per paziente / famiglia / CMS in merito allo sviluppo di PU / Is in persone con malattie acute e croniche e persone in EOL, indipendentemente dalla loro impostazione.

La pianificazione dello scarico di pazienti ospedalizzati con un punteggio Braden che suggerisce che sono a rischio di sviluppare un PU / I deve includere misure per aiutare a prevenire il loro sviluppo. L’istruzione alla dimissione ospedaliera o nelle cliniche dovrebbe includere un elenco di risorse e le superfici di ridistribuzione della pressione di base dovrebbero essere fornite al momento della dimissione dall’ospedale o dalla clinica.

Inoltre, è necessario lo sviluppo e il test di una scala di rischio PU / I per l’assistenza domiciliare. I dispositivi di assistenza al sollevatore del paziente dovrebbero essere disponibili in tutte le cliniche di assistenza primaria al fine di valutare la pelle dei pazienti con mobilità ridotta o ad alto rischio.

I pazienti (e coloro che si prendono cura della famiglia) hanno difficoltà a gestire la cura delle UP avanzate ma spesso vogliono rimanere nell’ambiente domestico. I pazienti che non hanno o non sono in grado di modificare il proprio stile di vita abbastanza da prevenire o chiudere la PU / È necessario accedere alla cura delle lesioni croniche / palliative. Le cure palliative per le ferite croniche e il supporto clinico in accordo con gli obiettivi del paziente dovrebbero essere forniti con il supporto infermieristico, a seconda dei casi.


Lo studio potrebbe essere limitato perché gran parte dei dati erano incompleti per l’inserimento nel registro PU / I degli autori (cioè, un database completo per il registro CAPU / I non era disponibile, nonostante avesse 2340 IR per il 2017). I dati mancanti potrebbero aver cambiato le percentuali dei pazienti all’interno di ciascuna categoria, inclusa la morte per esito entro 1 anno dalla misurazione. Poiché gli autori disponevano di informazioni complete e valide limitate sulla stadiazione, la nomenclatura e la fonte di ammissione, molti potenziali record dei pazienti nel sistema IR sono stati esclusi dallo studio. Infine, considerando il design dello studio, le conclusioni sul tasso di sviluppo PU / I in ambito domestico o SNF devono essere interpretate con cautela. È possibile che siano stati ammessi meno residenti SNF o LTC che hanno avuto un PU / I perché hanno avuto accesso a risorse di assistenza infermieristica, mentre le persone che vivono a casa di solito no. I tassi di ammissione complessivi per residenza del paziente non sono stati esaminati.


Lo scopo di questo studio retrospettivo e descrittivo era di quantificare il numero di pazienti con PU / Is POA in un ospedale per acuti a domicilio o in un setting SNF o LTC. I risultati indicano anche che la documentazione PU / I nelle strutture per l’assistenza acuta rimane tutt’altro che ottimale. La stragrande maggioranza dei pazienti ammessi con PU / Is sono stati ammessi da casa. I pazienti che vivevano a casa erano anche più giovani e avevano un più alto tasso di lesioni del midollo spinale. La percentuale di PU / I stadio avanzato (stadio 3, stadio 4 o non disponibile) era simile indipendentemente dall’impostazione dell’assistenza. La percentuale di pazienti in dialisi, con malattie cardiovascolari, morte entro 1 anno e trattamento EOL è stata leggermente superiore nel gruppo SNF. La percentuale di pazienti oncologici con PU / Is era leggermente più alta nella famiglia rispetto al gruppo SNF.

[Tratto da: www.o-wm.com ]

Medicazioni rigide contro medicazioni morbide per amputazioni transtibiali

Le medicazioni fanno parte della gestione postoperatoria di routine delle persone dopo l’amputazione transtibiale. Sono comunemente usati due tipi di medicazioni ; morbido medicazioni (ad esempio bende elastiche, bende crepe) e rigidimedicazioni (ad esempio non rimovibili rigidi medicazioni , rimovibili rigidi medicazioni , immediati Protesi postoperatorie). Le medicazioni morbide sono la scelta di medicazione convenzionale in quanto sono economiche e facili da applicare, mentre lemedicazioni rigide sono costose, richiedono più tempo per essere applicate e richiedono personale qualificato per applicare le medicazioni . Tuttavia, medicazioni rigide è stato suggerito di provocare una più rapida guarigione della ferita a causa dell’esterno duro che fornisce un maggior grado di compressione al moncone.


Valutare i benefici e i danni delle medicazioni rigide rispetto alle medicazioni morbide per il trattamento delle amputazioni transtibiali.

Metodi di ricerca

Nel dicembre 2018 abbiamo cercato il registro specializzato delle ferite di Cochrane, il registro centrale delle prove controllate di Cochrane (CENTRAL), MEDLINE ovale, Embid ovale, EINA CINAHL Plus, AMID ovale e PEDro per identificare gli studi pertinenti. Per identificare ulteriori studi pubblicati, non pubblicati e in corso, abbiamo anche cercato i registri di studi clinici, la letteratura grigia, gli elenchi di riferimento di studi pertinenti e recensioni identificate nelle ricerche precedenti. Abbiamo utilizzato la funzione di ricerca di riferimento citata sul Web of Science di ThomsonReuters e contattato le persone e le organizzazioni pertinenti. Non ci sono state restrizioni per quanto riguarda la lingua, la data di pubblicazione o l’impostazione dello studio.

Criteri di selezione

Abbiamo incluso studi randomizzati controllati (RCT) e quasi-RCT che hanno arruolato persone con amputazioni transtibiali. Non c’erano restrizioni sull’età dei partecipanti e le ragioni per l’amputazione. Le prove che hanno messo a confronto l’efficacia delle medicazioni rigide con le medicazioni morbide sono state l’obiettivo principale di questa recensione.

Raccolta e analisi dei dati

Due revisori hanno esaminato in modo indipendente titoli, abstract e pubblicazioni a testo integrale per studi idonei. Due autori di revisioni hanno anche estratto in modo indipendente i dati sulle caratteristiche e sugli esiti dello studio e hanno eseguito il rischio di bias e valutazioni GRADE.

Risultati principali

Abbiamo incluso nove RCT e quasi-RCT che hanno coinvolto 436 partecipanti (441 arti). Tutti gli studi hanno reclutato partecipanti da ospedali acuti e / o riabilitativi provenienti da sette diversi paesi (Stati Uniti, Australia, Indonesia, Tailandia, Canada, Francia e Regno Unito). In tutti gli studi tranne uno, è stato chiaramente affermato che le amputazioni erano secondarie alle condizioni vascolari.

Risultati primari

La guarigione delle ferite

Non siamo sicuri che le medicazioni rigide riducano il tempo di guarigione delle ferite rispetto alle medicazioni morbide (MD -25,60 giorni, IC 95% -49,08-2,22, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la percentuale di ferite guarite rispetto alle medicazioni morbide (RR 1,14, IC 95% da 0,74 a 1,76, uno studio, 51 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave.

Eventi avversi

Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la proporzione di eventi avversi correlati alla pelle rispetto alle medicazionimorbide (RR 0,65, IC 95% da 0,32 a 1,32, I 2 = 0%, sei studi, 336 partecipanti (340 arti)); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione.

Non è chiaro se le medicazioni rigide aumentino la proporzione di eventi avversi non correlati alla pelle rispetto alle medicazionimorbide (RR 1,09, IC 95% da 0,60 a 1,99, I 2 = 0%, sei studi, 342 partecipanti (346 arti)); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Inoltre, non siamo certi che lemedicazioni rigide riducano il tempo a nessun dolore rispetto alle medicazioni morbide (MD -0.35 settimane, 95% CI -2.11-1.14, uno studio di 23 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave.

Risultati secondari

Non siamo sicuri se le rigide medicazioni riducano il tempo di camminare rispetto alle medicazioni morbide (MD -3 giorni, 95% CI -9,96-3,96, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di bias e due volte per un’imprecisione molto grave. Siamo anche incerti se le medicazioni rigide riducono la durata della degenza ospedaliera rispetto alle medicazioni morbide (MD -30.10 giorni, 95% CI -49.82 a -10.38, uno studio, 56 partecipanti); evidenza di certezza molto bassa, declassata due volte per un rischio molto elevato di parzialità e una volta per grave imprecisione. Inoltre non è chiaro se le medicazioni rigideridurre il tempo necessario per la prescrizione e il gonfiore delle protesi rispetto alle medicazioni morbide , poiché i risultati si basano su prove di certezza molto basse, declassate due volte per un rischio molto elevato di bias e una / due volte per l’imprecisione grave / molto grave. Nessuno degli studi ha riportato risultati sul comfort del paziente, sulla qualità della vita e sui costi.

Conclusioni degli autori

Non siamo sicuri dei benefici e dei danni delle medicazioni rigide rispetto alle medicazioni morbide per le persone sottoposte ad amputazione transtibiale a causa di prove di certezza limitata e molto bassa. Non è chiaro se le medicazioni rigide siano superiori alle medicazioni morbide per migliorare gli esiti correlati alla guarigione delle ferite, eventi avversi, prescrizione protesica, funzione di deambulazione, durata della degenza e gonfiore. Medici devono esercitare il giudizio clinico come il tipo di medicazione usano e considerare i pro ei contro di ciascuna per i pazienti (ad esempio pazienti ad alto rischio di caduta può beneficiare della protezione offerta da una rigida medicazione e pazienti con scarsa integrità cutanea possono avere meno rischi di rottura della pelle da una medicazione morbida).

[Tratto da: www.cochranelibrary.com ]

Come sbarazzarsi di unghie incarnite, secondo podologi e pedicuristi

Ora che siamo entrati nella stagione dei sandali e stiamo diventando reattivi con i nostri piedi nudi , la questione di unghie incarnite antiestetiche e dolorose sembra particolarmente pertinente. Gli incarnati si verificano quando l’angolo dell’unghia (di solito sull’alluce ) inizia a crescere nella pelle, causando infiammazione, dolore e potenzialmente infezioni. Come dice il podologo Dr. Ernest L. Isaacson , “Se pensi di avere un’unghia incarnita, probabilmente hai ragione.”

Secondo il dottor Cary Zinkin, un podiatrist e portavoce dell’Associazione Podiatric Medical americana , ci sono quattro cause principali di unghie incarnite: calzature troppo strette, traumi alla punta del piede (come se la si strofina male), taglio inappropriato ed ereditarietà. I primi tre possono essere prevenuti, ma ci sono alcune persone che sono semplicemente incline alle mocche “a causa della forma della radice dell’unghia e del modo in cui la pelle le gira intorno”, dice Zinkin. In questi casi, raccomanda di consultare un podologo per una procedura semplice in cui viene rimossa una parte dell’unghia per prevenire ulteriori incarnite.

Zinkin consiglia anche a chiunque abbia un diabete o una cattiva circolazione di vedere un podologo se ha un’unghia incarnita, perché potrebbe rapidamente progredire verso una pericolosa infezione. Come spiega il podologo Krista Archer , se l’incarnato non viene trattato, “il bordo tagliente dell’unghia può perforare la pelle e formare un piccolo foro attraverso il quale i batteri entrano, causando un’infezione”. Persone sane senza segni di infezione (come il rossore , calore, gonfiore o odore ), tuttavia, può prendersi cura delle unghie incarnite a casa – e i prodotti di seguito, scelti da cinque podologi e pedicuristi, possono aiutare.

…. per leggere l’articolo completo e in lingua originale digitare il link sotto.

[Tratto da: www.nymag.com ]

La collaborazione interprofessionale

La pelle umana offre una copertura protettiva e una forma di identificazione personale, e attraverso i suoi cambiamenti naturali e normali rivela le prove del processo di invecchiamento nel corso della vita. 1 È facile dare per scontato l ‘”usura” che la pelle sopporta senza smettere di apprezzare il suo ruolo vitale nella vita e nel vivere, così come durante la morte e la morte. Con una stretta osservazione della pelle, gli operatori sanitari possono acquisire nuove informazioni sul mondo interno ed esterno di una persona.

La pelle offre la prima impressione visiva di una persona e può riflettere non solo lo stato di salute fisico di una persona, ma anche l’interazione dinamica di fattori emotivi e culturali; può persino annunciare l’avvicinarsi della morte. Prendi in considerazione i comuni idiomi associati alla pelle come “morbida come la pelle di un bambino”, “la bellezza è profonda”, “pelle spessa”, “confortevole nella pelle”, “sotto la pelle”, “nessuna pelle dalla mia schiena” , “” mostrami un po ‘di pelle “o” pelle e ossa “. Anche in modo informale, la pelle è multidimensionale nelle informazioni che fornisce.

Questo articolo accrescerà la comprensione della pelle da parte dei professionisti della salute, sfidandoli a visualizzare la pelle in modo più olistico, estendendo la loro capacità di eseguire una valutazione multidimensionale e aumentando il riconoscimento del bisogno di interventi non solo specifici per la disciplina, ma anche interprofessionali collaborazione correlata alla cura dell’intera persona.


CJ, 42 anni, era un uomo attivo ed energico con diversi impegni in programma in un dato giorno. Era un dilettante, con la passione per fare pezzi di scacchi in legno; le cicatrici sulle sue mani erano indicative dei suoi errori occasionali. Sebbene gli fosse stato diagnosticato il diabete mellito di tipo 2, era florido e viveva per il brivido di cavalcare le onde come un surfista professionista. Biondo e biondo, la sua pelle non protetta bruciò rapidamente e spesso sotto il sole implacabile. Persino il cuore e la croce tatuati sulla sua spalla in ricordo di sua madre stavano svanendo. CJ non ha mai ripensato alla sua pelle fino a quando un giorno ha notato una zona marrone in rilievo sull’avambraccio sinistro. Lo liquidò come una lentiggine normale. Nel corso di diversi mesi, la sua “lentiggine” iniziò a cambiare. Crebbe fino alle dimensioni di un pisello, elevato,

CJ andò da un dermatologo e fu informato che aveva il melanoma maligno ( Figura 1 ), una forma grave di cancro della pelle. La sua visione della vita è stata istantaneamente cambiata. Ormai impaurito dal sole, non andava più a surfare e si preoccupava di proteggere la sua pelle durante tutte le attività all’aria aperta, compreso indossare camicie a maniche lunghe, un cappello e una forte protezione solare. Fu continuamente monitorato per la progressione della malattia e ora era preoccupato per le infezioni della pelle ai piedi a causa del suo diabete. CJ si era reso conto che la sua pelle non era una semplice copertura, ma era parte integrante di tutti gli aspetti della sua vita e salute e che il danno alla sua pelle aveva implicazioni potenzialmente mortali.


Figura 1 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 1. MELANOMICO AMELANOTICO NODULO Da Goodheart HP, MD. Photoguida di Goodheart dei disturbi della pelle comuni. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.


Da una prospettiva evolutiva, le osservazioni della pelle sono rilevanti dalla nascita fino alla morte. La pelle di ogni neonato viene esaminata per le voglie, che possono sbiadire nel tempo o diventare un segno di identificazione personale, nonché per anomalie congenite, come una labbro leporino ( Figura 2 ). Oltre a valutare l’integrità della pelle neonatale, i professionisti esaminano anche la distribuzione dei capelli, la qualità, la consistenza e l’umidità della pelle. Lanugo, i capelli fini che ricoprono il corpo di un feto, riflette l’età gestazionale. Mentre lo sviluppo continua, l’influenza degli ormoni nell’adolescenza porta alla crescita dei capelli nelle zone dell’ascella e del pube. Anche il sudore e le ghiandole sebacee della pelle si attivano, causando sudorazione e spesso con conseguenti livelli variabili di acne.


Figura 2 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 2. LABBRA LISCIA E PALATO CHIUSO IN UN INFANTEDEL NOMINARIO STYMAN DI NAD J. STEDMAN. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2012.

Con l’avanzare dell’età, la pelle perde l’elasticità della giovinezza, diventando ruvida e secca, con linee sottili e ammiccamenti profondi derivanti da una perdita di grasso sottocutaneo e / o disidratazione. “Macchie di età” o macchie di pelle compaiono, in particolare sul viso e sulle mani, insieme a ingrigimento, diradamento o perdita di capelli, rivelando l’età.

Indipendentemente dall’età della persona, la pelle rivela lo stato nutrizionale di una persona, con una dieta ben bilanciata e un’idratazione adeguata con conseguente qualità della pelle eccezionale, mentre una cattiva alimentazione e idratazione risultano in una pelle secca e screpolata che è suscettibile di lacrime e infezioni . La pelle indica anche sensibilità o allergie a cibi, allergeni ambientali o farmaci in base all’improvvisa presenza di arrossamento della pelle, orticaria o eruzione cutanea.

Nel corso della vita, la pelle è anche soggetta a lesioni meccaniche, come abrasioni, lacrime, lacerazioni, incisioni chirurgiche o cicatrici di guerra e aggressioni fisiche. La pelle può anche subire lesioni termiche, come ustioni di primo, secondo o terzo grado risultanti da trattamenti termici o freddi o di radiazioni estremi e lesioni chimiche da contatto con sostanze chimiche caustiche della pelle. La pelle può anche essere danneggiata dalla chemioterapia, che colpisce la pelle, i capelli e altre cellule che si dividono rapidamente. Queste lesioni possono lasciare il loro segno e riflettere la storia della vita, forse con un grado associato di trauma emotivo.

Attraverso la valutazione della pelle, i medici diagnosticano malattie o condizioni di salute che riflettono disturbi metabolici, ematologici, ormonali, endocrini, autoimmuni o infettivi. Ad esempio, la pelle può indicare segni di insufficienza renale, con cristalli uremici evidenti sulla pelle; lividi causati da disturbi del sangue; sudorazione causata da vampate di calore indotte da ormoni durante la menopausa; secchezza cutanea associata a disfunzione tiroidea; un’eruzione della farfalla vista con il lupus eritematoso; o sudore cutaneo indicativo di febbre e infezione. 2

La valutazione della cute è anche di fondamentale importanza nell’identificare e differenziare le lesioni cutanee benigne (come le lentiggini) da lesioni maligne (come i carcinomi a cellule basali o squamose) a tumori della pelle più pericolosi per la vita (come il melanoma o il sarcoma di Kaposi). Inoltre, i cambiamenti nel colore della pelle possono essere associati a malattie degli organi, come l’ingiallimento della pelle (ittero) associato a malattia del fegato o ostruzione del dotto biliare ( Figura 3).), bluing della pelle (cianosi) indicativo di ipossia associata a problemi respiratori o cardiaci, pallore cutaneo riflettente di scarsa perfusione ematica da malattia vascolare periferica o anemia, o arrossamento della pelle associato a infiammazione o infezione. È importante che gli operatori sanitari prendano nota e documentino i cambiamenti, le condizioni o le anomalie della pelle, come nevi, macule, papule, noduli, pustole, placche, pustole, vescicole, bolle, croste, ulcerazioni, escoriazioni, macerazione, angiomi di ciliegia, o porpora senile, che ha una serie di implicazioni sulla salute. 3


Figura 3 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 3. JAUNDICEFrom Bickley LS, Szilagyi P. Bates ‘Guide to Physical Examination and History Taking. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

Poiché le osservazioni visive della pelle sono fatte e documentate oggettivamente, i professionisti devono chiedere i sintomi soggettivi associati di dolore nocicettivo somatico, descritti come sensazioni palpitanti, doloranti, pungenti, di oppressione, di bruciore, di formicolio o di “spilli e aghi”. Il disagio dell’asciugatura della pelle (xerosi) può anche essere accompagnato dal sintomo soggettivo del prurito (prurito). Se non trattata, la xerosi o il prurito possono aumentare l’incidenza di lacrime, infezioni e lesioni da pressione della pelle. 4 Dopo ulteriori domande, il professionista può apprendere che questa gamma di descrittori soggettivi può anche essere associata a cambiamenti nello stato funzionale di una persona o nella sua qualità di vita.

Come con qualsiasi altro organo, il danno si accumula nel tempo, causando la rottura della pelle. Il cambiamento estrinseco, noto come “fotoaggio”, è un danno causato dall’esposizione ad agenti ambientali come luce UV o fumo. 1Altri fattori esterni, come il lavaggio eccessivo della pelle, possono causare traumi cutanei, mentre la mancanza di igiene può portare all’accumulo di microbi e patogeni, creando un rischio maggiore di infezione della pelle. 4


Il derma e la psiche sono strettamente intrecciati dal punto di vista funzionale, perché gli esseri umani non possono vivere senza la loro pelle sia fisicamente che emotivamente. 5 La pelle può riflettere le emozioni; per esempio, arrossire o diventare rosso può riflettere imbarazzo. Questa complessa connessione mente-pelle è stata definita psicodermatologia o medicina psicocutanea . 6 Le condizioni o le malattie della pelle possono influenzare l’immagine corporea di una persona perché il nostro corpo influenza il modo in cui gli altri ci vedono. 5 L’ideale sociale di una pelle perfetta, liscia e impeccabile può sottoporre le persone con malattie della pelle o malattie a sentirsi meno attraenti, stigmatizzate, ostracizzate, imbarazzate e depresse. 7

Osservando la pelle, i fornitori possono essere in grado di osservare se un individuo ha disturbi emotivi o angoscia. Ad esempio, lo stress può causare l’esacerbazione di alcune condizioni della pelle, come la psoriasi, l’herpes e l’acne. 2 Secondo McCance e Huether, 2 un’epidemia di pelle di herpes può essere scatenata dallo stress, causando l’apparizione delle vescicole altamente contagiose sulla pelle. Gli individui con vitiligine, ferite acute, cicatrici o stomi possono ritenere che la loro pelle sia soggetta al controllo e al giudizio degli altri. Pertanto, possono sentire la necessità di nascondere o coprire la pelle con indumenti e avere una maggiore incidenza di morbilità psicologica, qualità della vita compromessa e ideazione suicidaria. 7

Un drammatico esempio di visibile sofferenza emotiva è il taglio della pelle. Klonksy 8 ha esaminato l’automutilazione della pelle sotto forma di taglio o bruciore della pelle, concludendo che gli adulti impegnati in queste attività cercavano modi per alleviare gli stressanti quotidiani. Altri comportamenti, come la rotazione dei capelli o la presa delle unghie, sono anche manifestazioni di stress o di stress.

Al contrario, prendersi cura della propria pelle è correlata all’immagine positiva del corpo, a un minor numero di sintomi depressivi ea comportamenti salutari di auto-cura. 9 Ad esempio, una persona può proteggere attivamente la sua pelle dalla luce solare e dall’esposizione ai raggi UV, impegnarsi in pratiche alimentari salutari ed esercitare se valuta il proprio corpo e ha sentimenti positivi di accettazione, protezione, amore e rispetto. 9 Spesso l’igiene della pelle o la sua mancanza possono avere un ruolo nel modo in cui la persona è vista dagli altri, poiché la pulizia è spesso associata a un senso di dignità personale. 4


La dimensione psicosociale della pelle si riferisce al tatto e al contatto pelle a pelle ed è una componente fondamentale della salute per tutta la vita. La pelle funge da uno dei principali meccanismi attraverso i quali comunichiamo e inizia o continua il processo di legame quando nasciamo ( Figura 4 ). Molti studi hanno riportato l’importanza del contatto pelle a pelle e di come “la cura del canguro” aiuta i neonati a regolare la propria respirazione, la frequenza cardiaca, la temperatura e molte altre funzioni corporee semplicemente trattenendoli. 10


Figura 4 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 4. INCOLLA ATTRAVERSO LA PELLE CON LA PELLE CONTACTPhoto di Wayne Evans.

As we age, our skin is a main contributor to a sense of belonging and acceptance. Adolescents place great importance on appearance and feel pressured to have clear, smooth skin to be accepted by their peers. According to Kottner,11 a person’s confidence level and interaction with others is closely related to how they think they look. Physical disfigurement is daunting, from the appearance of a miniscule pimple to the horrifying reality of third-degree burns. Sensitivity and coping mechanisms, as well as social support, are part of the survival process for those who must endure significant skin damage or disfigurement.

Inoltre, il modo in cui la pelle sente e gli odori possono anche influenzare la vita sessuale o intima di una persona. La morbidezza della pelle è parte dell’attrazione sessuale, mentre l’odore della pelle di una persona può identificarsi come la sua firma. Con l’età, la diminuzione dell’idratazione e della lubrificazione cutanea può portare a rapporti dolorosi con irritazione vaginale e peniena. 12 Come la pelle del seno di una donna inizia a flettere, o con altre condizioni della pelle, può sentirsi meno attraente e meno incline a impegnarsi in intimità sessuale. 7

L’isolamento sociale si verifica quando le condizioni della pelle sono contagiose. Le condizioni della pelle, come la scabbia, possono essere diffuse attraverso il contatto fisico e possono causare l’isolamento delle persone in isolamento medico. I bambini piccoli con la varicella, un’altra malattia della pelle altamente contagiosa, sono spesso separati da coetanei sani per prevenire la trasmissione. Inoltre, la cura o l’igiene della pelle e delle unghie possono riflettere lo stato socioeconomico di un individuo in relazione all’accesso alle strutture di balneazione o ai prodotti per la cura personale.

Da una prospettiva psicosociale, i rituali legati alla pelle, come il tatuaggio, l’arte della pelle o il piercing della pelle, possono esprimere il desiderio di individualismo di una persona. La pelle e i capelli sono aspetti della bellezza percepita di una persona, con implicazioni su come un individuo è valutato, trattato o desiderato sessualmente. Inoltre, le condizioni della pelle possono indicare influenze ambientali correlate al lavoro o al lavoro di una persona. Ad esempio, chi lavora all’aperto può avere danni alla pelle dovuti al sole, al freddo o al vento; sostanze chimiche ambientali aggressive possono far sembrare anziana anzitempo qualcuno. Sul lato positivo, è necessaria una moderata esposizione della pelle al sole per produrre un’adeguata vitamina D, che è importante per la salute delle ossa.

È importante sottolineare che la pelle può informarci sulla possibilità di abuso fisico o negligenza. Lividi, tagli o ustioni inspiegabili possono indicare che un individuo è vittima di abusi fisici. Un articolo che parlava di visite pediatriche al pronto soccorso descriveva come certi schemi di “bruciature al torace e al braccio con bordi ondulati” indicavano il versamento di liquido bollente su un bambino. 13 La negligenza fisica di bambini, anziani o persone con disabilità può essere rivelata da una scarsa igiene e dall’odore corporeo, che mettono gli individui a rischio di gravi infezioni.

Tuttavia, i praticanti non dovrebbero affrettarsi a giudicare; le varie cause dei difetti della pelle devono essere considerate. Lividi sulla pelle di un bambino può essere un segno di nascita, attribuibile a una caduta nel parco giochi, o un segno di malattia; i praticanti non dovrebbero presumere che sia stato causato da una brutta presa o da uno schiaffo da parte di un genitore violento. In questo esempio, l’attenzione può essere sulle dimensioni fisiche della salute del bambino basate sulla storia medica, sull’esame fisico e sui dati di laboratorio; tuttavia, le circostanze si prestano a una revisione delle cartelle cliniche del bambino per la prova di precedenti abusi.


Come forma di identificazione culturale, razziale o etnica, l’informazione viene dedotta dall’aspetto fisico di una persona, inclusa la consistenza e il colore della pelle e dei capelli. Ad esempio, un individuo con pelle chiara, capelli biondi e occhi azzurri può essere considerato di discendenza europea, mentre la pelle marrone scuro, i capelli neri e gli occhi marroni possono indicare la discendenza africana o indiana. Uno studio condotto da Chan et al. 14 a Singapore ha rilevato che la maggior parte dei pazienti con vitiligine, un tipo di decolorazione della pelle, è diventata socialmente isolata. Gli individui con vitiligine hanno riportato una perdita di senso di identità a causa della loro pelle unica e distintiva, che ha portato all’isolamento sociale autoimposto. 14

La cultura gioca un ruolo chiave nel modo in cui viene percepito l’aspetto esteriore di una persona, come l’importanza relativa di mantenere un aspetto giovanile, o in termini di quanto la pelle sia appropriata per essere rivelata in pubblico. In molte culture, il valore e la bellezza di una persona possono essere associati alla luminosità o all’oscurità del colore della loro pelle. 15 Ad esempio, gli ombrelli vengono utilizzati in molte culture asiatiche perché la pelle bianca e pallida è preferita alla pelle abbronzata.

Le culture occidentali tendono a concentrarsi sull’aspetto giovanile e sulla rimozione di difetti della pelle o imperfezioni. Aziende cosmetiche, dermatologi e chirurghi plastici, sottolineano l’importanza di mantenere o riacquistare un aspetto giovanile per vendere cosmetici o prodotti o procedure mediche che pretendono di creare un aspetto più giovanile. Molte culture orientali, tuttavia, valorizzano e rispettano il processo di invecchiamento e le relative linee di pelle o rughe, e gli anziani sono venerati per le loro esperienze vissute e saggezza.

Alcune culture o religioni enfatizzano la modestia e possono imporre che la pelle sia coperta di vestiti. Ad esempio, le donne nelle culture del Medio Oriente possono essere soggette a punizione se qualsiasi area della pelle è esposta in pubblico. 16 Al contrario, alcuni abiti tradizionali indiani lasciano un ombelico nudo e alcune culture europee permettono di prendere il sole nudi sulle spiagge pubbliche. In Giappone, generazioni di donne e uomini vanno alle terme insieme per fare il bagno e il relax.

Coprire la pelle e indossare un particolare tipo di abbigliamento (abitudini) sono importanti per alcuni ordini religiosi di suore. I monaci buddisti radono la testa, rivelando la pelle sulla testa, come segno esteriore di devozione e apprezzamento del minimalismo. Questo può essere paragonato ad altre culture che apprezzano l’estetica dell’abbigliamento o altre forme di ornamenti della pelle.

La relazione tra spiritualità e cultura si riflette nei rituali legati alla pelle. Le tribù native americane tatuano la loro pelle in onore dei loro antenati o dei di Dio, mentre nella cultura giapponese, i tatuaggi sono spesso visti sfavorevolmente e non sono consentiti in molte situazioni lavorative. Nel giudaismo, la rimozione del prepuzio di un bambino da un rabbino o da un suo rappresentante è considerata un atto sacro. 17I rituali di purificazione della pelle sono importanti anche per quelli della fede ebraica ortodossa e per la fede musulmana. Nel giudaismo ortodosso, le donne fanno bagni rituali alla mikva alla fine delle loro mestruazioni mensili per purificarsi. In entrambe le fedi ebree e musulmane, ci sono rituali di balneazione al momento della morte. Questi rituali devono essere eseguiti da un membro appropriato della fede che possiede la conoscenza delle procedure culturalmente corrette per mostrare rispetto per la cura del corpo e prepararlo per la sepoltura definitiva. 18


La pelle riflette non solo l’invecchiamento durante tutta la vita, ma rivela anche esteriormente i processi di vita e di morte. Alla fine della vita, molti organi iniziano a fallire perché non riescono più a svolgere le loro funzioni. Levine 19 ritiene che la pelle debba essere studiata come parte della sindrome da disfunzione multiorganica, che si verifica in presenza di ipotensione, anemia, insufficienza cardiaca e insufficienza renale e porta a ipoperfusione e necrosi definitiva della pelle e delle strutture e dei tessuti sottostanti. In questo contesto, l’insuccesso della pelle può essere inevitabile anche quando sono in atto interventi preventivi.

Sebbene gli specialisti delle ferite riconoscano che esiste un fallimento della pelle, è stata continuata la discussione sulla delineazione, sulla convalida e sull’accettazione universale del concetto di insufficienza cutanea. 20 L’insufficienza cutanea viene talvolta discussa come entità separata dalle lesioni da pressione, mentre alcune ricerche considerano le lesioni da pressione come una manifestazione di insufficienza cutanea nel contesto dell’insuccesso di più organi. 19 Le lesioni da pressione, che sono una preoccupazione per le strutture post-acute e di assistenza a lungo termine, possono condividere alcuni degli antecedenti e delle caratteristiche con l’insufficienza cutanea; tuttavia, la persona può essere malata in modo critico o cronico ma non morire. 19

Le manifestazioni cliniche comuni di degradazione cutanea in pazienti a fine vita comprendono ulcere terminali di Kennedy (KTU), che sono caratterizzate da un’ulcera a forma di farfalla, pera o ferro di cavallo, localizzata tipicamente sui glutei o sul coccige ( Figura 5 ) che ha un insorgenza estremamente rapida, che si verifica tra 6 e 48 ore prima della morte. 21 Per migliorare l’analisi scientifica della KTU, un gruppo di esperti ha identificato cambiamenti della pelle alla fine della vita che includono segni e sintomi di deperimento, mobilità ridotta, perdita di peso o appetito, disidratazione, perdita o rottura dell’integrità della pelle, lacrime della pelle, diminuzione dell’immunità, segni di infezione (es. sepsi) o perdita di rifornimento vascolare. 21


Figura 5 - Clicca per ingrandire in una nuova finestra Figura 5. ULCER TERMINALE KENNEDY Da Sussman C, Bates-Jensen B. Wound Care.Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2011.

Un terzo tipo di lesione cutanea terminale, la lesione del tessuto terminale di Trombley-Brennan, si riferisce a aree di lividi su prominenze ossee che hanno chiare linee di demarcazione e un colore rosso-porpora profondo visibile sulla colonna toracica o lombare o sugli arti inferiori. 21 Levine 22 afferma che l’insufficienza cutanea è il comune denominatore delle ferite che si verificano vicino alla morte e che queste ulcere potrebbero essere definite ulcere terminali , ma se la ferita si verifica prima della fase attiva o attiva della morte, il termine appropriato è la lesione da pressione .

Il cambiamento della pelle alla fine della vita è di interesse per la comunità palliativa e ospizio perché questo tipo di ulcerazione cutanea è stato identificato come una parte normale del processo di morte, preannunciando le fasi di morte attiva e attiva. L’incidenza di qualsiasi tipo di ulcera è legata all’aumento della mortalità e della morte per l’aumento della fragilità e dell’onere della malattia. Quando viene rilevata una KTU, i tassi di mortalità aumentano, schizzano alle stelle dal 20,8% entro 30 giorni dall’individuazione al 73,3% dopo 1 anno. 23 E ‘stato riportato che il 62,5% degli infortuni di pressione si trovano in pazienti hospice si è verificato nelle ultime 2 settimane di vita. 23Così, se la morte è inevitabile, forse KTUs sono anche inevitabili e non indicano necessariamente assistenza infermieristica di scarsa qualità o negligenza.


Con la consapevolezza che la pelle comunica informazioni multidimensionali sulla vita fisica, emotiva, psicosociale e culturale-spirituale di una persona, i professionisti della salute devono rendersi conto che ogni dimensione della pelle è rilevante per la cura dell’intera persona e può richiedere non solo la cura individuale discipline sanitarie, ma anche l’esperienza di un team interprofessionale. Ad esempio, sebbene possa essere richiesta una consultazione con un dermatologo per una lesione cutanea, un’eruzione o una rottura, il dermatologo potrebbe aver bisogno di consultare un assistente sociale o uno psicologo se la pelle indica autolesionismo o segni di abuso o negligenza da parte di un custode .

Per fornire assistenza all’intera persona, i pazienti e gli operatori sanitari possono trarre beneficio dall’educazione e dal counseling per comprendere l’interazione dinamica di tutte le dimensioni della pelle e gli interventi olistici per migliorare il benessere e la qualità della vita. Sebbene l’acne severa, che frequentemente si verifica negli adolescenti, possa richiedere interventi farmacologici da parte di medici o infermieri di pronto intervento, gli educatori e gli psicologi scolastici possono svolgere un ruolo nell’insegnamento dell’igiene e nell’aiutare gli adolescenti a far fronte alle cicatrici associate. Per gli individui con malattie o malattie della pelle, i professionisti possono anche fornire informazioni riguardanti i gruppi di supporto di persona o online e altre risorse. I fornitori dovrebbero anche fornire ai pazienti informazioni sui trattamenti alternativi che consentono ai pazienti di essere coinvolti attivamente nelle loro cure, il che può alleviare l’ansia e l’angoscia.

Una valutazione multidimensionale della pelle consentirà la determinazione di diagnosi che vanno da malattie della pelle, malattie degli organi, squilibrio di liquidi ed elettroliti, disagio emotivo, alterazioni dell’immagine del corpo o sofferenza spirituale, solo per citarne alcuni. Ogni diagnosi può richiedere terapie farmacologiche, non farmacologiche e / o complementari. Il trattamento olistico delle condizioni della pelle può richiedere l’uso di farmaci per curare la malattia o per ridurre segni e sintomi in presenza di malattie della pelle incurabili o croniche. Il sollievo dal dolore è importante e può essere fornito mediante l’uso di farmaci per il dolore, impacchi freddi o tecniche di rilassamento o immagini guidate per alleviare lo stress associato. Prevenzione, gestione,

Al momento non esistono strumenti o strumenti per la valutazione della pelle che comprendano gli aspetti multidimensionali della pelle. La comunità sanitaria riconosce l’importanza della prevenzione delle lesioni cutanee o della rottura e il valore degli strumenti di valutazione della pelle per identificare i pazienti ad alto rischio. Ad esempio, la scala di Braden valuta i fattori di rischio associati allo sviluppo di una lesione da pressione, prendendo in considerazione i deficit di percezione sensoriale del paziente, i livelli di attività fisica, la mobilità, l’umidità, la nutrizione, l’attrito e il taglio. Il punteggio Braden Scale può guidare i clinici verso l’attuazione di determinati interventi, come alleviare la pressione sulle prominenze ossee, aumentare l’attività fisica e la mobilità, ridurre l’attrito e il taglio durante lo spostamento dei pazienti, migliorare la nutrizione e condurre specifici protocolli di gestione delle ferite.24

Lo sviluppo di uno strumento multidimensionale per la valutazione della pelle sarebbe utile anche per documentare la salute generale di una persona nella sua cartella clinica elettronica, con l’accesso portatile attraverso le impostazioni e la riflessione dei cambiamenti nella salute del paziente nel tempo. Ad esempio, un tale strumento potrebbe mostrare non solo il progresso della malattia o il fallimento di un multiorganismo, ma anche l’interfaccia della salute fisico-emozionale-sociale-spirituale. La discussione delle informazioni ottenute da questo strumento con la famiglia di un paziente potrebbe rafforzare, ad esempio, che le ulcere terminali possono verificarsi nonostante un’assistenza infermieristica meticolosa o la cura della famiglia. Inoltre, la valutazione quantificata potrebbe portare all’identificazione precoce, al trattamento e all’educazione riguardo l’insuccesso della pelle alla fine della vita e contribuire ad alleviare il disagio emotivo oi sensi di colpa. 25 La valutazione permanente della pelle offre ai membri del team interprofessionale l’opportunità di educare, consolare e sostenere la famiglia e di prepararsi per i rituali culturali o spirituali di fine vita.


La pelle fornisce una grande quantità di informazioni sulla salute di una persona, specialmente alla fine della vita. Una valutazione approfondita della pelle del paziente da una prospettiva multidimensionale consente agli operatori sanitari di fornire cure sensibili, informate e basate sull’evidenza.

La pelle rappresenta non solo la prima linea di difesa di una persona, ma anche una forma di comunicazione tra una persona e il suo mondo. Nel corso della vita di una persona, la pelle riflette l’integrità di una persona e fornisce informazioni preziose agli operatori sanitari nella comprensione dell’interfaccia tra il mondo interno ed esterno di una persona.

[Tratto da: www.nursingcenter.com ]

I risultati di Footcare possono essere migliorati se vengono introdotti percorsi

“Forti prove indicative” indicano che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento degli esiti clinici nella cura del diabete, un articolo è concluso.

C’è un “bisogno urgente” di migliorare la variazione dell’assistenza nel tentativo di evitare esiti negativi relativi alle ulcere del piede diabetico, hanno detto i ricercatori nella rivista Diabetes Care.

Il professor William Jeffcoate, del NHS Trust degli ospedali della  Nottingham University , ha condotto l’  articolo di tipo commentario  scritto da esperti del Regno Unito e degli Stati Uniti, che ha indagato perché le ulcere del piede restano un importante problema sanitario in tutto il mondo, nonostante i notevoli progressi nel trattamento negli ultimi 25 anni .

I ricercatori hanno anche detto che il tasso di sopravvivenza a cinque anni, dopo la presentazione con una nuova ulcera del piede, è dell’ordine del 50-60% e peggiore di quello di molti tumori comuni.

Lo studio ha affermato che i rapporti dichiarati fino a un terzo della spesa per il diabete riguardavano problemi relativi agli arti inferiori negli Stati Uniti.

Trattamenti esistenti

Il team di scrittura ha commentato una serie di problemi, come l’efficacia dei trattamenti esistenti, l’incidenza di amputazione maggiore, nuove ulcerazioni dopo la guarigione e strategie specifiche per ridurle.

Hanno esaminato il motivo per cui le prove basate su ulcere del piede diabetico sono così scarse, dicendo che è un “argomento che in genere non è riuscito ad attirare lo stesso livello di interesse da parte degli operatori sanitari come altre complicazioni del diabete”.

Sono state suggerite diverse raccomandazioni. Hanno incluso importanti investimenti nella conduzione di studi clinici di alta qualità che sono “necessari per migliorare la base di prove per l’assistenza clinica di routine” e per garantire che i responsabili della “progettazione e consegna delle cure per le persone con ulcere del piede diabetico siano conformi a tali guida basata sull’evidenza disponibile “.

Hanno anche suggerito che occorre prestare attenzione alla struttura del percorso assistenziale, affermando “ci sono forti prove suggestive per indicare che i cambiamenti appropriati nei percorsi di cura pertinenti possono portare a un rapido miglioramento dei risultati clinici”.

I ricercatori hanno aggiunto: “Le prove disponibili suggeriscono che miglioramenti considerevoli possono accompagnare cambiamenti strutturali nel modo in cui i professionisti lavorano e nel modo in cui viene erogata l’assistenza.

“Le evidenze disponibili suggeriscono che tali cambiamenti strutturali dovrebbero concentrarsi su  1 ) la creazione di percorsi chiari per consentire la valutazione precoce delle ulcere del piede diabetico da un servizio specialistico multidisciplinare e  2 ) la fornitura di sorveglianza strutturata e assistenza per coloro che hanno avuto un’ulcera del piede diabetico e sono in remissione dopo la guarigione.

“Se le comunità adottano queste iniziative, dovrebbe essere possibile innescare un sostanziale miglioramento dei risultati relativi alle ulcere del piede diabetico. La cura del piede ha bisogno di metamorfosi da una sottospecialità a una “superspecialità” del diabete. “

[Tratto da: www.diabeticfootonline.com ]

Ulcera del piede diabetico o ulcera da pressione? Questa è la domanda

La creazione di una corretta diagnosi collega la cura alle linee guida stabilite e sostiene tutte le successive attività terapeutiche. I problemi possono sorgere quando le definizioni di malattia si sovrappongono, come nel caso delle ulcere del piede diabetico e delle ulcere da decubito sul piede che si verificano nelle persone con diabete. In questi casi, i medici devono assicurarsi che i pazienti ricevano un pacchetto di cura che riconosca sia la causa della ferita (pressione e taglio) sia la patologia sottostante (neuropatia diabetica, potenziale frattura dell’architettura del piede e ischemia). Tutti i pazienti con diabete che hanno ulcerazioni del piede, indipendentemente dall’eziologia della ferita, dovrebbero quindi essere visti dal team di piede diabetico multidisciplinare. L’assistenza può quindi essere ottimizzata per includere valutazioni appropriate, inclusa la valutazione della perfusione periferica, lo scarico corretto, la gestione diabetica appropriata,


“Che cosa c’è in un nome? Quella che chiamiamo una rosa con qualsiasi altro nome avrebbe un odore altrettanto dolce.”  – Romeo e Giulietta (II, ii, 1-2)

A differenza di un gioco shakespeariano, in cui un nome è visto come una convenzione artificiale e priva di significato, l’intera base per gestire la malattia di un paziente è stabilire una diagnosi o un nome per la malattia. Una volta che un professionista sanitario ha nominato un problema, segue una strategia di trattamento – spesso presentata in linee guida specifiche. Il nome di un’ulcera è, quindi, la chiave per la sua successiva gestione.

Cos’è un’ulcera da pressione?
Secondo le linee guida dell’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (EPUAP e Nation Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014), un’ulcera da pressione è definita come: “Una lesione localizzata alla pelle e / o al tessuto sottostante di solito sopra una prominenza ossea, come risultato di pressione, o pressione in combinazione con taglio. “Sebbene sia inteso per essere specifico, questa definizione è ampia. Comprende danni alla pelle e ai tessuti profondi causati da pressione e / o taglio, indipendentemente dalla condizione medica di base del paziente o dal meccanismo con cui si è verificato il danno. La definizione di EPUAP prosegue affermando: “Un numero di fattori contributivi o di confondimento sono anche associati alle ulcere da pressione; il significato di questi fattori deve ancora essere chiarito.

Questa definizione di ulcere da pressione include danni alla pressione che si verificano alla fine della vita, a volte denominati “ulcere di Kennedy” (Schank, 2009), e comprende anche trauma della fasciatura o danno della fascia compressiva, ulcerazione da dispositivi come maschere di ossigeno o tubi nasogastrici , cateteri urinari o di altro tipo e danni da pressione e taglio da calchi in gesso o calzature.

La maggior parte degli studi sulla prevalenza dell’ulcera da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden e Vowden, 2009a) identificano l’area del tallone come la seconda localizzazione più frequente per un’ulcera da pressione; sacro. Il calcagno rappresenta tra il 23% e il 28% di tutte le ulcere da pressione (Barczak et al., 1997; Clark et al., 2004; Vangilder et al., 2008; Vowden and Vowden, 2009a; 2009d) ed è il sito più frequente per le ulcere da pressione in specifici sottogruppi di pazienti, ovvero i malati critici, gli anziani e le persone con diabete.

Salcido et al (2011) affermano che il tallone è l’area più comune per le lesioni dei tessuti profondi. Le ulcere da pressione sul tallone si trovano comunemente nelle strutture di assistenza sia acuta sia a lungo termine (Vangilder et al, 2008), sono frequentemente associate alla guarigione ritardata della ferita (Chipchase et al, 2005; Pickwell et al, 2013) e hanno un impatto significativo sui pazienti “qualità della vita” (Spilsbury et al, 2007). In un piccolo studio retrospettivo su 57 pazienti, Han e Ezquerro (2011) hanno riportato che il 42% (18 pazienti) dei casi di ulcere da pressione al tallone richiedeva l’amputazione dovuta a infezione persistente o non-guarigione.

Cos’è un’ulcera del piede diabetico? 
Nel consenso internazionale sul piede diabetico (International Working Group on the Diabetic foot, 2007), un’ulcera del piede diabetico è definita come: “Una ferita a tutto spessore sotto la caviglia in un paziente diabetico, indipendentemente dalla durata. Necrosi cutanea e cancrena sono anche incluse nel sistema attuale come ulcere “. Questa definizione è simile a quella di EPUAP, all-inclusive e, come tale, qualsiasi ulcera da pressione sul piede di una persona con diabete è un’ulcera diabetica del piede – così come qualsiasi ferita traumatica, inclusa una lesione termica o chimica. Costituisce parte del “piede diabetico”, un gruppo di complicanze correlate tra cui infezione, ulcerazione, neuropatia e arteriopatia periferica che pone il piede a rischio di amputazione (Apelqvist, 2014).

contrastanti Questa sovrapposizione tra definizioni causa problemi nei percorsi di gestione delle ferite. Descrivere e classificare una ferita aiuta a guidare le successive strategie di gestione e le esigenze terapeutiche dei medici. Ad esempio, una ferita alla gamba descritta come un’ulcera venosa verrà sottoposta a terapia di compressione con appropriate indagini venose in linea con le linee guida NICE per le patologie venose (NICE, 2013). Il sistema di classificazione completa per i disturbi venosi cronici (Eklof et al, 2004) consente anche una descrizione dettagliata dell’ulcera e della patologia sottostante.

Identifying a wound as a pressure ulcer does not offer such a detailed descriptive classification system – limiting the classification to wound depth and exposed tissue type — but should still activate a care pathway that is in line with the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance for pressure ulcer treatment (NICE, 2014). This triggers risk and skin assessment, enhanced pressure relief and repositioning, but does not define a specific wound care strategy or identify care-supporting investigations. However, it does trigger prevalence and incident reporting, investigation and analysis of the root cause.

L’identificazione di una ferita come ulcera del piede diabetico può determinare una definizione descrittiva più dettagliata dell’ulcera (Abbas et al, 2008) e dovrebbe anche portare a un percorso assistenziale che segua la guida NICE (NICE, 2004; 2011). Ciò includerà un riferimento tempestivo al team multidisciplinare per la cura del piede diabetico, dove verrebbero eseguite la valutazione della perfusione periferica, dello stato neuropatico, del debridement della ferita e del callus, e lo scarico appropriato con cura generale del piede e delle unghie, oltre alla revisione della gestione del diabete.

Una guida diversa per ogni tipo di ferita ha un impatto sulla fornitura di assistenza. Il Bradford Wound Care Audit (Vowden e Vowden, 2009a; 2009b; 2009c; 2009d; Vowden et al, 2009) ha evidenziato le differenze che si verificano nella gestione quando l’ulcera del piede tra le persone con diabete è classificata come un’ulcera da pressione o un’ulcera del piede diabetico ( Figure 1a e b ). Le persone con diabete nella comunità che hanno avuto un’ulcera da pressione del tallone piuttosto che un’ulcera del piede diabetico non hanno ricevuto la valutazione vascolare periferica Doppler, non sono state indirizzate al servizio del piede diabetico e, pertanto, non hanno ricevuto i benefici della cura generale del piede, scarico o referto ortottico.

Il meccanismo di lesione sia nell’ulcera da pressione che nell’ulcera del piede diabetico è spesso simile ( Figura 2 ) e ciò può comprensibilmente portare a problemi nell’assegnazione di un tipo di ferita a una ferita specifica.

Chadwick, commentando un sondaggio sulla prevalenza delle ulcere da pressione nel suo ospedale locale che ha mostrato un aumento maggiore del previsto delle ulcere da pressione, ha scoperto che il personale del reparto contava ulcere del piede diabetico come ulcere da pressione e ha concluso che il personale stava lottando per differenziare tra le ulcere da pressione e ulcere del piede diabetico (Ousey et al, 2011). Nello stesso articolo, Cook ha commentato: “Il vero problema non è se l”etichetta’ della ferita sia corretta, ma che il paziente riceva l’assistenza più appropriata attraverso la valutazione e il corretto invio entro un breve lasso di tempo a uno” specialista “in quel la zona.”

Anche se non direttamente rilevanti per una discussione in relazione alla denominazione delle ferite del piede tra le persone con diabete, ci possono essere differenze istologiche e trascrizionali tra ulcere del piede diabetico e ulcere da pressione. Mendoza-Mari et al (2013) hanno dimostrato che nelle cellule del tessuto di granulazione dell’ulcera del piede diabetico si manifesta un “imprinting” molecolare verso il fallimento dell’omeostasi del glucosio.

Indipendentemente dal nome applicato all’ulcera del piede, qualsiasi ferita non cicatrizzante sul piede dovrebbe innescare una valutazione dettagliata della perfusione periferica dell’arto. La dipendenza da impulsi palpabili e un indice di pressione caviglia-brachiale Doppler potrebbe non essere sufficiente. Il concetto di angioletto del piede e della parte inferiore della gamba (Wright and Fitridge, 2014) dimostra l’importanza di identificare la perfusione regionale nell’area ulcerata e, quando possibile, ripristinare la perfusione pulsatile in linea in quella regione.

Quando è un’ulcera del piede diabetica un’ulcera da pressione e quando queste ulcere dovrebbero essere incluse nei dati sulla prevalenza dell’ulcera da pressione? Queste sono domande a cui molti clinici fanno fatica. L’ampiezza della definizione di ulcere da pressione potrebbe essere interpretata come comprendente la maggior parte delle ulcere neuropatiche e neuroiscemiche diabetiche in quanto la rottura della pelle, il danno o l’ulcerazione sono solitamente causati da pressione o da taglio.

L’opinione degli autori è che le persone con diabete con un’ulcera o una ferita sul piede dovrebbero avere il beneficio della valutazione da parte di un team multidisciplinare specializzato e percorsi di trattamento stabiliti dai servizi del piede diabetico, indipendentemente dal nome inserito sull’ulcera. I pazienti con ulcere sul tallone sono, come gruppo, molto probabilmente classificati come affetti da ulcere da pressione. Questi pazienti spesso combattono con mobilità ridotta e scarsa guarigione e spesso non riescono a trarre beneficio dall’intervento della squadra a piedi nella loro gestione.

Un efficace lavoro e comunicazione tra professionisti sanitari è essenziale per consentire l’implementazione di cure complesse per le persone con ulcere del piede. Per ottimizzare i risultati, tutte le persone con ulcerazioni del piede dovrebbero beneficiare del contributo di un team di assistenza ai piedi. Troppi operatori sanitari si concentrano esclusivamente sulla gestione della ferita e ignorano i benefici dell’assistenza integrata che seguono il coinvolgimento multidisciplinare del team.


Figura 1a Figura 1b figura 2

Miele medicale e Wound Care: la produzione mediata da phytochemicals di perossido di idrogeno è fondamentale per l’elevata attività antibatterica del miele di melata

Il miele di melata è sempre più apprezzato per il suo spiccato potenziale antibatterico; tuttavia, il meccanismo sottostante e i composti responsabili della forte attività antibatterica del miele di melata sono ancora sconosciuti. Lo scopo di questo studio era di indagare l’inibizione della crescita batterica di 23 campioni di miele di melata. Attività dell’enzima glucosio-ossidasi (GOX) derivato dalle api, il contenuto di defensin-1 (Def-1) e perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) e il contenuto totale di polifenoli sono stati determinati nei 23 campioni di miele. I nostri risultati hanno dimostrato che l’attività antibatterica del miele di melata era equivalente alla manuka medicale e al miele kanuka ed è stata abolita dal catalasi. Sebbene H 2 O 2è un fattore importante nell’inibizione della crescita batterica, i composti polifenolici e la loro interazione con H 2 O 2 sono i fattori chiave responsabili dell’elevata attività antibatterica del miele di melata. Inoltre, i nostri risultati hanno indicato che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1.

Il miele di melata è prodotto da api provenienti da secrezioni ricche di zucchero di alberi e piante o essudati di insetti succhiatori di piante (Hemiptera). Oltre alle sue interessanti caratteristiche sensoriali, che differiscono dal miele di fiori, il miele di melata è apprezzato per il suo marcato potenziale antibatterico 1 . L’origine botanica del miele di melata proviene da conifere o latifoglie. Un miele di melata di abete è uno dei tipi più conosciuti di miele di melata di conifere in Europa 2 .

Il miele di melata possiede forti proprietà biologiche tra cui antibatterico 1 , 3 , 4 , antibiofilm 5 , anti-infiammatorio 6 , antiossidante 7, nonché attività di guarigione delle ferite 8 . L’attività antibatterica e antibiofilm del miele di melata è paragonabile al miele di manuka, che è attualmente utilizzato come miele per uso medico nelle applicazioni cliniche. Inoltre, un miele di melata di abete slovacco è stato clinicamente testato con successo per il trattamento delle fistole gluteo-femorali infette 9 , ulcere della gamba inferiore 10 , ulcere corneali indotte da lenti a contatto 11 e come agente profilattico per endoftalmite12 .

Il meccanismo alla base dell’attività antibatterica e antibiofilm del miele di melata non è stato completamente chiarito. È stato proposto che il perossido di idrogeno (H 2 O 2 ), prodotto dalla conversione enzimatica del glucosio nel miele diluito, e il peptide antibatterico antibatterico defensin-1 (Def-1) siano considerati i principali componenti responsabili dell’attività antibatterica di miele naturale, ad eccezione del miele di manuka 13 . Sebbene i livelli di H 2 O 2 nel miele possano differire tra i diversi tipi di miele, indipendentemente dalla loro origine botanica e geografica 14 , è stato suggerito che il miele di melata produca quantità più elevate di H 2 O 2rispetto al miele di nettare 15 . Il miele di melata è noto per un alto contenuto di acidi fenolici e flavonoidi che possiedono proprietà antiossidanti e proossidanti 16 . Pertanto, i polifenoli, alla concentrazione riscontrata nel miele di melata, potrebbero essere coinvolti nella generazione di notevoli quantità di H 2 O 17 , 18 .

Nel presente studio, abbiamo mirato a (i) determinare l’attività antibatterica dei campioni di miele di melata slovacco contro i due patogeni della ferita più frequentemente isolati, (ii) indagare il meccanismo di come il miele di melata inibisce la crescita batterica e (iii) chiarire il contributo di Def-1 e glucosio ossidasi (GOX) -mediata attività antibatterica H 2 O 2 all’attività antibatterica complessiva del miele di melata.

Attività antibatterica del miele di melata

I valori minimi di concentrazione inibitoria (MIC) di 23 campioni di miele di melata rispetto ai ceppi batterici testati sono mostrati in Fig.  1 . I campioni di miele erano più efficaci contro lo S. aureo Gram-positivo rispetto al P. aeruginosa Gram-negativo . Per S. aureus , i valori MIC dei campioni di miele variavano dal 2,0 al 12,5%. Le MIC di miele contro P. aeruginosa variavano dal 7,5 al 15%. I campioni di miele n. 4-8 possedevano la più forte attività antibatterica contro i batteri testati.

Figura 1
Figura 1

Attività antibatterica di campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka contro isolati di Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa . L’attività è stata determinata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC). La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di soluzione di miele (%) che inibisce la crescita batterica. K, miele kanuka; M, tesoro manuka.

Oltre alla determinazione della MIC, è stata valutata una concentrazione minima battericida (MBC) di campioni di miele. I valori di MIC e MBC erano comparabili e i profili complessivi inibitori e battericidi dei campioni di miele erano identici (figura  S1 ).

Il miele Kanuka e Manuka, entrambi utilizzati come mieli di grado medico, hanno mostrato un’attività antibatterica comparabile o meno efficace rispetto ai campioni di miele di melata. Simile al miele di melata, entrambi i tipi di miele della Nuova Zelanda erano più efficaci contro S. aureus di P. aeruginosa .

Confronto tra attività GOX e produzione di H 2 O 2 in campioni di miele

L’attività GOX determinata in soluzioni di miele al 20% variava da 21 a 50 mU / ml in tutti i campioni di miele di melata, con un valore medio di 35,7 mU / ml (figura  2A ). L’attività enzimatica più bassa è stata monitorata in entrambi i tipi di miele medico (<20 mU / ml), suggerendo che il metilgliossale, presente in entrambi i campioni, può aver modificato strutturalmente l’enzima GOX. La concentrazione di H 22 in campioni di miele di melata è stata determinata in soluzioni di miele al 40% e variava da 0,3 a 3,4 mM dopo un’incubazione di 24 ore a 37 ° C (Figura  2B ). Il valore medio della concentrazione di H 2 O 2 era di 1,8 mM. Due campioni di miele di melata (n. 16 e n. 21) hanno mostrato una produzione debole di H 2 O 2, con valori inferiori a 1 mM. Come previsto, il miele di kanuka e manuka ha accumulato i livelli più bassi di H 2 O 2 . Nessuna correlazione significativa è stata trovata tra i valori dell’attività GOX e la concentrazione di H 2 O 2 tra i campioni di miele di melata (r = 0,26, P  = 0,22). Pertanto, abbiamo ipotizzato che altri composti di origine botanica presenti nel miele di melata partecipino alla produzione di H 2 O 2 . I potenziali candidati responsabili degli elevati livelli di H 2 O 2 includono composti fenolici.

figura 2
figura 2

Produzione di glucosio ossidasi (GOX) e produzione di perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka medicale e miele kanuka. ( A ) L’attività GOX è stata determinata in soluzioni di miele al 20% (peso / volume) con un kit di dosaggio GOX. ( B ) La produzione di H 2 O 2 è stata misurata in campioni di miele al 40% (peso / volume) con un kit di dosaggio GOX modificato. I dati sono espressi come valori medi con errore standard della media (SEM).

Contenuto totale di polifenoli e Def-1 in campioni di miele

Def-1 è una chiave, ma quantitativamente variabile, fattore antibatterico nel miele. Il contenuto di Def-1 è stato esaminato nei campioni di miele 2,5, 5 e 10% in PBS, utilizzando l’ELISA competitivo di recente sviluppo ei risultati sono stati espressi come percentuale delle proteine ​​totali (Figura  3A ). La quantità di Def-1 in ciascun campione di miele, incluso il miele kanuka e manuka, è mostrata in Fig.  3A . I due campioni di miele di melata # 9 e # 10 contenevano la quantità massima di Def-1. Analogamente alla capacità di produzione di H 2 O 2 , il miele di Manuka e Kanuka aveva il contenuto più basso di Def-1 tra tutti i campioni testati. Il contenuto complessivo di Def-1 nei campioni di miele di melata non era correlato alla loro attività antibatterica nei confronti di S. aureus (r = 0,17,P  = 0,45). Def-1, alla concentrazione osservata nei campioni di miele di melata, non ha esercitato la sua attività antibatterica alle MIC dei campioni di miele di melata. I dati ottenuti suggeriscono anche che l’azione antibatterica del miele kanuka e manuka dipende dal metilgliossale o da altri composti botanici sconosciuti piuttosto che da fattori antibatterici derivati ​​da api.

Figura 3
Figura 3

Contenuto di defensin-1 (Def-1) e polifenolo totale in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka medicale e miele kanuka. ( A ) Il contenuto di Def-1 è stato quantificato in campioni di miele usando un test immunoassorbente indiretto competitivo legato agli enzimi ed i risultati sono stati espressi come percentuale delle proteine ​​totali. ( B ) Il contenuto totale di polifenoli (TP) è stato determinato con un kit di dosaggio di quantificazione dei contenuti fenolici di Folin Ciocalteu in soluzioni di miele di melata al 20% (peso / volume). L’acido gallico (GAE) è stato utilizzato come composto standard di riferimento ei risultati sono stati espressi come equivalenti GAE (mg / ml). I dati sono espressi come i valori medi con errore standard della media (SEM).

Un’attività antibatterica diretta dei composti fenolici non è stata dimostrata poiché le loro concentrazioni nel miele sono troppo basse per determinare l’attività complessiva. Tuttavia, i composti fenolici possono agire in sinergia tramite l’azione pro-ossidativa generando livelli elevati di H 2 O 2 nel miele, che media l’inibizione della crescita batterica come risultato dello stress ossidativo. Il contenuto fenolico totale determinato nelle soluzioni di miele di melata al 20% (p / v) è mostrato in Fig.  3B .

Contributo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api all’attività antibatterica del miele di melata

Per studiare il contributo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api all’attività antibatterica complessiva del miele di melata, i campioni sono stati trattati con un enzima proteolitico, la proteinasi K. Durante il trattamento con proteinasi K, tutto il contenuto proteico nelle soluzioni di miele al 50% (p / v) era completamente digerito (dati non mostrati). Campioni di melata non trattata e proteinasi trattati con K sono stati sottoposti ad analisi immunoblot di GOX e Def-1. Come previsto, GOX e Def-1 erano presenti in tutti i campioni non trattati (Fig.  4 ). D’altra parte, non sono state osservate bande immunoreattive per GOX e Def-1 in campioni trattati, confermando l’efficacia proteolitica della proteinasi K.

Figura 4

Rilevazione di glucosio ossidasi (GOX) e defensin-1 (Def-1) in campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka dopo trattamento con proteinasi K mediante immunoblotting. Aliquote (15 μl) di soluzione di miele al 50% (p / v) con o senza proteinasi K sono state risolte mediante elettroforesi su gel dodecil solfato-poliacrilammide (SDS-PAGE) e 16,5% Tricine-SDS-PAGE. Dopo la procedura di blotting semi-secco, la membrana bloccata è stata incubata durante la notte con un anticorpo policlonale di coniglio contro honey-API GOX o Def-1 (1: 2000). Vengono mostrate le macchie ritagliate. (Le macchie con le linee di taglio indicate sono mostrate nella figura supplementare  S2). Bande immunoreattive sono state rilevate in soluzione contenente compresse di SigmaFast 3,3-diamminobenzidina disciolte (GOX) o rilevate utilizzando un kit Immobilon Western (chemiluminescenza) potenziata (Def-1) potenziato.

I valori MIC sono stati determinati in campioni di miele trattati non trattati con proteinasi K. Non sono stati identificati cambiamenti significativi nei valori di MIC tra miele non trattato e trattato con proteinasi contro entrambi i batteri testati (Fig.  5 ), suggerendo che i componenti derivati ​​da api, incluso H 2 O 2 GOX-mediato , non sono responsabili per la marcata attività antibatterica delle miele di miele. Sebbene H 2 O 2 sia un importante composto antibatterico del miele di melata, la sua fonte potrebbe essere esclusivamente di origine botanica.

Figura 5

Attività antibatterica di campioni di miele di melata (n = 23) e manuka di grado medico e miele di kanuka in seguito al trattamento con catalasi e proteinasi K contro isolati di a ( A ) Staphylococcus aureus e ( B ) Pseudomonas aeruginosa . Le soluzioni di miele al 50% (peso / volume) sono state trattate con catalasi (2000-5000 U / mg di proteina) ad una concentrazione finale compresa tra 1000 e 2500 U / ml a temperatura ambiente per 2 ore o proteinasi K (30 U / mg) a una concentrazione finale di 50 μg / ml a 37 ° C per 30 minuti. L’attività antibatterica è stata determinata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC). La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di soluzione di miele (%) che inibisce la crescita batterica. K, miele kanuka; M, tesoro manuka.

Ruolo di H 2 O 2 nell’attività antibatterica del miele di melata

Per determinare il ruolo di H 2 O 2 nell’attività antibatterica del miele di melata, le soluzioni di miele al 50% (p / v) sono state trattate con catalasi per 2 ore e sono state determinate MIC. I valori MIC dei campioni di miele con o senza trattamento catalasi contro entrambi i batteri testati sono mostrati in Fig.  5 . I campioni trattati con catalasi avevano una bassa attività antibatterica con valori medi di MIC del 30%. Inoltre, in sette campioni, i valori di MIC erano superiori al 30% dopo il trattamento con catalasi. L’effetto della catalasi sui valori MIC in tutti i campioni di miele di melata era molto significativo (NumDF = 2, DenDF = 268,43, F = 2136,38, P  <0,001) ei valori previsti erano tre volte più grandi (Fig.  6) rispetto ai campioni trattati con K non trattati e non trattati. È interessante notare che variazioni statisticamente significative (NumDF = 1, DenDF = 268,27, F = 8,52, P  = 0,004)) sono state osservate dopo il trattamento con catalasi tra S. aureus e P. aeruginosa (Figura  6 ). S. aureus era più resistente alla soluzione di miele dopo la rimozione di H 2 O 2 rispetto a P. aeruginosa .

Figura 6

Rappresentazione grafica dei risultati del modello misto lineare generale con tipo di trattamento variabile di risposta, specie batteriche e la loro interazione a due vie. ( Pseudomonas aeruginosa – rosso e Staphylococcus aureus – blu) .

È interessante notare che anche la MIC del miele di kanuka dopo il trattamento con catalasi è stata modificata, suggerendo che l’attività antibatterica del miele kanuka è, almeno in parte, dovuta alla generazione di H 2 O 2 . Come previsto, nel miele di manuka non sono stati osservati cambiamenti notevoli nell’attività antibatterica. Sorprendentemente, l’attività antibatterica del miele di manuka contro P. aeruginosa dopo il trattamento con catalasi è stata persino più elevata rispetto al trattamento senza enzimi.

Nonostante il fatto che le attività antibatteriche dei campioni di miele di melata fossero comparabili, la produzione di H 2 O 2 non era uniforme. L’analisi statistica non ha mostrato alcuna correlazione tra l’attività antibatterica e il livello di H 2 O 2 nei diversi campioni di miele (r = -0,38, P  = 0,08 e r = -0,03, P  = 0,89). I campioni di miele con il livello più alto di H 2 O 2 non erano i più attivi.


Il miele è sempre più apprezzato per la sua attività antibatterica e di guarigione delle ferite e l’efficacia come trattamento di ferite e ustioni croniche. Tuttavia, ogni miele naturale esibisce una certa attività antibatterica e solo quelli con un’attività antibatterica forte e relativamente stabile sono stati selezionati per uso medico e clinico. In questo studio, ci siamo concentrati sul miele di melata come fonte di potenziale miele di grado medico per chiarire la sua attività antibatterica e per studiare il ruolo dei componenti antibatterici derivati ​​dalle api sulla sua attività antibatterica complessiva.

Una pletora di studi ha dimostrato l’importante ruolo di Def-1 e H 2 O 2nell’attività antibatterica del miele.

Def-1 è un peptide antibatterico appartenente al gruppo degli insetti defensin che è composto da 51 aminoacidi con un peso molecolare di 5,52 kDa. Bee Def-1 è efficace contro i batteri Gram-positivi 19 , 20 , 21 ; tuttavia, alcuni studi che hanno utilizzato il recombinante Def-1 hanno anche riportato la sua attività contro i batteri Gram-negativi tra cui P. aeruginosa e Salmonella choleraesuis 22 , 23 . Secondo il nostro recente studio 24 , Def-1 è un componente comune ma quantitativamente variabile nel miele e i suoi livelli in diversi campioni di miele sono correlati con l’attività antibatterica contro S. aureus. Recentemente, Def-1 ha anche dimostrato di essere un immunomodulatore nella guarigione delle ferite, dove contribuisce positivamente alla chiusura della ferita cutanea 25 . Nel presente studio, la quantità di Def-1 nel miele di melata non era correlata con l’attività antibatterica complessiva dei campioni contro S. aureus , suggerendo che il suo contributo a basse diluizioni (5-10%) è trascurabile.

Il fattore antibatterico più importante nel miele è H 2 O 2 , che è prodotto dalla conversione mediata da GOX del glucosio in acido gluconico in condizioni aerobiche in miele diluito 26 . Pertanto, GOX svolge un ruolo importante nella generazione di H 2 O 15 . Sebbene H 22 a concentrazioni presenti nel miele non uccida i batteri, è in grado di interagire con i segnali proliferativi delle cellule batteriche, e quindi influisce sulla crescita batterica anche ad alte diluizioni di miele 27 . Alcuni ricercatori hanno suggerito che i livelli di H 2 O 2nel miele possono differire tra i tipi di miele indipendentemente dall’origine botanica e geografica 14 . Alcuni studi hanno tentato di determinare la concentrazione di H 2 O 2 in diversi campioni di miele e di valutare il suo effetto sull’attività antibatterica complessiva 15 , 27 , 28 , 29 , 30 . Molti studi hanno dimostrato una maggiore correlazione tra l’attività antibatterica contro S. aureus e la quantità di H 2 O 2 nei campioni di miele. Nel presente studio, non vi era alcuna relazione ovvia tra il livello di H 2 O 2e l’attività antibatterica dei campioni di miele di melata; i campioni di miele con il livello più alto di H 2 O 2 non erano i più attivi. L’attività antibatterica era paragonabile a tutti i campioni di miele di melata, nonostante le variazioni della concentrazione di H 2 O 2 . Inoltre, la rimozione di H 2 O 2 mediante catalasi ha alterato l’attività antibatterica, poiché l’attività dopo il trattamento con catalasi era comparabile tra tutti i campioni di miele di melata. Allo stesso modo, Roshan e collaboratori (2017) non hanno trovato alcuna relazione tra la concentrazione di H 2 O 2e l’attività antibatterica complessiva di otto diversi campioni di miele australiano. I ricercatori hanno suggerito che bassi livelli di H 2 O 2 in diversi tipi di miele possono essere il risultato della presenza di sostanze fitochimiche diverse dal metilgliossale che potrebbero contribuire all’attività generale 30 .

Assumiamo che i composti polifenolici derivati ​​dalle piante, spesso riportati in campioni di miele, possano contribuire o modulare l’attività antibatterica. In presenza di ioni metallici di transizione (Cu e Fe) e di perossidi, i polifenoli, noti antiossidanti alimentari, possono agire come proossidanti accelerando la formazione di radicali idrossilici e la rottura del filamento ossidativo nel DNA 31 . Infatti, i polifenoli funzionano in due modi per promuovere l’attività antibatterica: producendo direttamente H 2 O 2 e riducendo Fe (III) a Fe (II), che innesca la reazione di Fenton per creare specie di ossigeno reattivo più potenti come i radicali idrossili . Un fattore chiave nel determinare se i composti polifenolici mostrano proprietà antiossidanti o antibatteriche è il valore di pH 32. In condizioni debolmente alcaline (pH 7,0-8,0), i polifenoli possono esibire attività pro-ossidativa e inibire la crescita batterica. Nel presente studio, la determinazione dei valori MIC del miele e della concentrazione di H 2 O 2 è stata effettuata a pH 7,3 e 7,0, rispettivamente. In queste condizioni sperimentali, è ovvio che i polifenoli del miele di melata possono agire in sinergia e inibire la crescita batterica. Come accennato, abbiamo misurato l’accumulo di H 22 in campioni di miele diluito, ma non abbiamo trovato alcuna correlazione tra la concentrazione di H 2 O 2 e l’attività antibatterica. È probabile che oltre all’accumulo di H 2 O 2La produzione mediata dai polifenoli di radicali idrossilici nel miele di melata influisce significativamente sull’attività antibatterica complessiva. Inoltre, è stato dimostrato che l’interazione chimica dei polifenoli del miele con H 2 O 2 si traduce nella generazione di prodotti responsabili della degradazione del DNA batterico 33 . È interessante notare che H 2 O 2 da solo non è in grado di indurre rotture del DNA ma è in qualche modo coinvolto in questo processo. Sebbene H 2 O 2 sia necessario per accelerare l’auto-ossidazione dei polifenoli attraverso l’idrolisi e funge da fonte di radicali idrossilici, la concentrazione di polifenoli è un fattore critico per l’attività antibatterica.

Il contenuto totale di polifenoli è risultato essere elevato in altri studi sui campioni di miele di melata 7 , 34 , 35 . Nel presente studio, il contenuto totale di polifenoli non differiva sostanzialmente tra i campioni di miele di melata testati (ad eccezione del campione n. 15), con un valore medio di 50 mg di GAE / 100 g di miele. Sarà importante determinare il limite di concentrazione critica dei polifenoli totali per il loro comportamento come agenti pro-ossidanti.

Diversi studi hanno tentato di identificare polifenoli e flavonoidi biologicamente attivi dal miele di melata di diversa origine botanica e geografica 6 , 36 , 37 . L’acido ferulico, la quercetina, il kaempherol e il particolare acido p-cumarico erano i polifenoli più abbondanti nei mieli di melata. In studi molto recenti 38 , la combinazione di acido p-cumarico con batteriocina ha mostrato effetti sinergici contro le cellule planctoniche dei batteri di origine alimentare. Allo stesso modo, la combinazione di polifenoli vegetali e H 2 O 2 si è dimostrata più efficace contro i batteri rispetto all’H 2 O 2 da sola e può indurre reazioni correlate allo stress ossidativo nei batteri 32. È stato ipotizzato che l’effetto antibatterico dei polifenoli vegetali sia legato all’H 2 O 2 indotta dai polifenoli e ad un aumento della generazione di specie di ossigeno reattivo endogeno 39 .

Fino ad ora, nessuno studio era stato condotto per determinare il ruolo dei composti antibatterici derivati ​​dalle api nel miele di melata. Qui, abbiamo dimostrato che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1. Questa è un’osservazione interessante alla luce delle attuali conoscenze riguardanti le proprietà antibatteriche del miele. Il potenziale antibatterico del miele di melata non è quindi associato alla capacità di produzione di GOX e Def-1, in particolare delle colonie di api, che ha un grande impatto sulle proprietà biologiche del miele.

In conclusione, i campioni di miele di melata testati hanno mostrato un’attività antibatterica equivalente o, in alcuni casi, più elevata rispetto a quella del kanuka e del miele di manuka di qualità medica. Questa forte attività antibatterica fu abolita dal trattamento con catalasi. Sebbene l’H 2 O 2 sia un fattore importante nell’inibizione della crescita batterica, i fitofarmaci come i composti polifenolici e la loro interazione con H 2 O 2 sono i fattori chiave responsabili dell’attività antibatterica del miele di melata. Inoltre, i nostri risultati indicano che l’attività antibatterica del miele di melata non dipende dalla produzione mediata da GOX di H 2 O 2 o dalla presenza di Def-1.

Materiali e metodi

Campioni di miele

I campioni di miele (n = 28) raccolti nel 2016 sono stati ricevuti da apicoltori di diverse regioni della Slovacchia. I campioni sono stati selezionati in base al loro valore di conduttività elettrica (Codex Alimentarius, Bogdanov 2002). Cinque campioni sono stati esclusi dallo studio, in quanto non rispondevano ai criteri per il miele di melata. Complessivamente, sono stati utilizzati 23 campioni di miele di melata per ulteriori analisi. I campioni di miele sono stati anche confrontati con miele di qualità medica, Manuka Honey MGO 550 acquistato da Manuka Health (Nuova Zelanda) e crudo kanuka honey (HLKN1, n. 5054), gentilmente fornito dal Dr. Shaun Holt (honeylab, Nuova Zelanda).


L’attività antibatterica dei campioni di miele è stata valutata contro gli isolati Pseudomonas aeruginosa CCM1960 e Staphylococcus aureusCCM4223, ottenuti dal Dipartimento di Microbiologia medica, Università medica slovacca (Bratislava, Slovacchia). Questi isolati batterici sono i due patogeni più frequentemente isolati dalle ferite.

Determinazione dell’attività antibatterica del miele

L’efficacia antibatterica dei campioni di miele è stata valutata con un dosaggio di concentrazione minima inibente (MIC) come descritto da Bucekova et al . (2014). In breve, la coltura batterica durante la notte è stata sospesa in soluzione salina tamponata con fosfato (PBS), pH 7,2, e la torbidità della sospensione è stata regolata a 10 8 unità formanti colonia (CFU) / ml e diluita con terreno di brodo Mueller-Hinton (MHB) (pH 7,3 ± 0,1) a una concentrazione finale di 10 6 CFU / ml. Quindi, 10 μl di aliquote di sospensione sono state inoculate in ciascun pozzetto di piastre sterili di polistirene a 96 pozzetti (Sarstedt, Germania). Il volume finale di ciascun pozzetto era di 100 μl, composto da 90 μl di terreno sterile o miele diluito e 10 μl di sospensione batterica. Dopo 18 ore di incubazione a 37 ° C, l’inibizione della crescita batterica è stata determinata monitorando la densità ottica a 490 nm. La MIC è stata definita come la più bassa concentrazione di miele che inibisce la crescita batterica. Tutti i test sono stati eseguiti in triplicato e ripetuti tre volte.

Le diluizioni seriali di ciascun campione di miele sono state preparate da una soluzione di miele al 50% (peso / volume), ottenendo concentrazioni finali di 45, 35, 30, 25, 20, 18, 16, 14, 12, 10, 8, 6 e 4%.

Oltre alla determinazione MIC, l’MBC è stato valutato in campioni di miele 40 . La vitalità dei batteri nei pozzetti senza torbidità è stata determinata distribuendo 100 μl su una piastra di agar MHB e incubando a 37 ° C per 24 ore. Il miele più basso che non ha portato alla sopravvivenza di batteri vitali è stato registrato come MBC.

Trattamento enzimatico di campioni di miele con catalasi e proteinasi K

Le soluzioni di miele al 50% (peso / volume) sono state trattate con catalasi (2000-5000 U / mg di proteina, Sigma-Aldrich, Regno Unito) ad una concentrazione finale compresa tra 1000-2500 U / ml a temperatura ambiente per 2 ore o proteinasi K (30 U / mg; Promega, WI, USA) a una concentrazione finale di 50 μg / ml a 37 ° C per 30 minuti. Campioni di miele trattati con catalasi e proteinasi K sono stati quindi utilizzati nel dosaggio antibatterico per determinare i valori di MIC contro S. aureus e P. aeruginosa .

Per determinare l’efficacia di entrambi gli enzimi, l’accumulo di H 2 O 2 èstato misurato in campioni trattati con catalasi dopo 24 ore di incubazione a 37 ° C e la presenza di GOX e Def-1 in campioni trattati con proteinasi K sono stati determinati mediante analisi immunoblot (vedi 2.9.).

Determinazione dell’attività GOX

L’attività GOX derivata dalle api è stata determinata con un kit di dosaggio Megazyme GOX (Megazyme International Ireland Ltd., Bray, Irlanda), che si basa sulla catalisi ossidativa del β-D-glucosio a D-glucono-δ-lattone, con la versione concomitante di H 2 O 2 . L’H 2 O 2risultante reagisce con acido p-idrossibenzoico e 4-amminoantipirina in presenza di perossidasi per formare un complesso colorante chinoneimmino, che ha un forte potere assorbente a 510 nm. L’attività enzimatica è stata determinata in soluzioni di miele al 20% (peso / volume) in una micropiastra a 96 pozzetti secondo le istruzioni del produttore.

Determinazione della concentrazione di H 2 O 2

La concentrazione di H 2 O 2 nei campioni di miele è stata determinata con un kit di dosaggio Megazyme GOX (Megazyme International Ireland Ltd), che si basa sulla versione H 2 O 2 . Per uno standard, è stato utilizzato H 2 O 2 diluito a 9,8-312,5 μM. In breve, le soluzioni di miele al 40% (p / v) sono state incubate a 37 ° C per 24 ore. Ogni campione di miele e standard è stato testato in duplicato in una micropiastra da 96 pozzetti e l’assorbanza è stata misurata a 510 nm utilizzando il lettore di micropiastre Synergy HT (BioTek Instruments, VT, USA).

Quantificazione di Def-1

Il peptide derivato dall’ape Def-1 è stato quantificato come descritto da Valachova et al . (2016). In breve, le diluizioni seriali di ciascun campione di miele sono state preparate da una soluzione al 50% (p / v) di miele, con una conseguente concentrazione finale di 2,5, 5 e 10%. Un saggio di immunoassorbimento legato all’enzima (ELISA) è stato eseguito utilizzando un anticorpo di Dif-1 policlonale anti-honeybee di coniglio sollevato contro un peptide sintetico corrispondente al C-terminale dell’ape Def-1 (CRKTSFKDLWDKRFG) 24 . La quantità di Def-1 misurata è stata espressa come percentuale delle proteine ​​totali, che sono state misurate usando il test Quick Start Bradford Protein (Bio-Rad, CA, USA) in base alle istruzioni del produttore. Tutte le misurazioni sono state eseguite in triplice copia e ripetute tre volte.

Contenuto fenolico totale

Il contenuto fenolico totale è stato determinato con un kit di dosaggio della quantificazione dei contenuti fenolici di Folin Ciocalteu (BioQuoChem, Spagna) in una soluzione di miele al 20% (peso / volume) in una micropiastra a 96 pozzetti secondo le istruzioni del produttore. L’acido gallico (GAE) è stato utilizzato come standard di riferimento ei risultati sono stati espressi come equivalenti GAE (mg / ml). L’assorbanza è stata misurata a 700 nm a 37 ° C.

Rilevamento di GOX e Def-1 mediante immunoblotting

Aliquote (15 μl) di soluzione di miele al 50% (p / v) con o senza proteinasi K sono state risolte mediante elettroforesi su gel dodecil solfato-poliacrilammide (SDS-PAGE) e tricina-SDS-PAGE 16,5% utilizzando una elettroforesi Mini-Protean II cellula (Bio-Rad). Le proteine ​​sono state trasferite su una membrana Advantec nitrocellulosa 0,22-μm (Sigma-Aldrich) in Tris 48 mM, glicina 39 mM e metanolo al 20% usando la procedura di asciugatura semi-secca. La membrana è stata bloccata per 1 ora in un tampone di tampone salino-Tween (TBST) tris-tamponato (Tris-HCl 50 mM, pH 7,5, NaCl 200 mM e Tween 20 0,05%) contenente 5% di latte essiccato senza grassi e incubato durante la notte con un anticorpo policlonale di coniglio contro honeybee GOX o Def-1 (1: 2000 in TBST). Dopo il lavaggio con TBST, le membrane sono state incubate per 2 ore in tampone bloccante contenente anticorpi contro la perossidasi di rafano di capra anti-coniglio (1: 2500 in TBST; Promega). Bande immunoreattive sono state rilevate in una soluzione contenente compresse di SigmaFast 3,3-diamminobenzidina disciolte (Sigma-Aldrich) o rilevate mediante kit Immobilon Western (chemio-luminescenza avanzata) Millipore (MA, USA).

Analisi statistica

Un modello misto lineare generale è stato utilizzato per analizzare le differenze nei valori MIC dopo il trattamento con catalasi e proteinasi K, nonché campioni non trattati. Poiché ogni campione è stato testato per ciascun trattamento e sia P. aeruginosa che S. aureus , l’identità dei campioni è stata controllata includendo una parte casuale del modello con l’ID del campione. Questo approccio ha permesso l’esclusione della variabilità inter-campione. Un ambiente di programmazione e statistica R è stato utilizzato per analisi statistiche ( www.R-project.org ). Il modello misto lineare generale è stato analizzato con il pacchetto lme4 41. Le correlazioni tra tutti i parametri sono state testate con il pacchetto Hmisc (pacchetto R versione 4.1-1) usando correlazioni di rango Spearmans non parametriche. Le correlazioni con coefficiente di correlazione r> 0.7 o <-0.7 sono state considerate importanti.

[Tratto da: www.nature.com ]