CONSIDERAZIONI SULLA RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICA IN VULNOLOGIA
Articolo originale in:
Helios n°2/2002;
Paola Gobbi, Infermiera Caposala, Garbagnate Milanese (MI)
www.piagadadecubito.it;
Paolo Pacitto, Infermiere, Daniela Filosa, studentessa in scienze Infermieristiche
Premessa:
Le lesioni da decubito non sono una conseguenza inevitabile di elementi concomitanti
quali: l’età avanzata, la necessità di seguire terapie citostatiche, la permanenza a letto
per lunghi periodi e la prolungata immobilità.
Esse rappresentano, purtroppo, il perfetto fallimento dell’assistenza in ambiente
ospedaliero e domiciliare. Il vero problema non risiede nel numero di lesioni da decubito
registrato in un reparto, ma nell’esiguità del tempo di assistenza infermieristica spesso
dedicato a tale patologia.
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un’area importante
dell’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La nuova
normativa introduce indicatori per misurare l’efficacia delle strutture, il rispetto dei diritti
dell’utente e la qualità dell’organizzazione. Uno degli indicatori presenti fra i 79 del
D.P.R. 14/1/97 si riferisce al numero di utenti con lesioni da pressione per valutare le
qualità delle strutture e la qualità dell’assistenza erogata.
L’utilizzo e la condivisione, da parte di tutti gli operatori sanitari, di linee guida per la
prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione conduce ad una riduzione
dell’insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un miglioramento delle prestazioni
assistenziali.
Gli obiettivi generali che hanno portato alla definizione delle linee guida di prevenzione
e cura delle lesioni da decubito, sono:
– migliorare le prestazioni infermieristiche, attraverso l’adozione di un linguaggio
comune e di una pratica standard;
– ridurre l’incidenza delle lesioni da pressione e la durata dell’ospedalizzazione e/o delle
cure domiciliari;
– limitare i costi mediante l’utilizzo appropriato delle risorse materiali ed umane;
– utilizzare tale indicatore per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica.
Considerazioni:
Con l’abrogazione del D.P.R. n. 225/’74, noto anche come “mansionario degli infermieri
professionali”, e con l’introduzione del decreto legislativo n. 42/’99, “Disposizioni in
materia di professioni sanitarie”, le responsabilità professionali ed infermieristiche
hanno assunto maggior rilievo, modificando la figura, e quindi il ruolo, dell’infermiere.
Infatti, con il mansionario egli poteva compiere attività (“mansioni”) di cui rispondeva
limitatamente alla corretta esecuzione e non al risultato finale del processo in cui la
prestazione stessa era inserita. Oggi, il legislatore definisce nell’art. 1, comma 1, che
l’infermiere è “l’operatore sanitario… responsabile dell’assistenza generale
infermieristica”.
La stesso legislatore, nel comma 2, dispone che “l’assistenza infermieristica è di natura
tecnica, relazionale ed educativa, le cui principali funzioni sono la prevenzione delle
malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”;
inoltre, individua in essa le principali fasi del processo, ovvero: “l’infermiere… identifica i
bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi
obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico”.
Da ciò, naturalmente, si evince che l’infermiere non è solo responsabile delle
prestazioni erogate, bensì la sua responsabilità si estende dall’identificazione dei
bisogni che l’utente manifesta e non è in grado di soddisfare autonomamente, alla
pianificazione e attuazione degli interventi infermieristici, nonché alla valutazione dei
risultati ottenuti, e quindi verificare se effettivamente l’utente ha soddisfatto i propri
bisogni.
LE FASI DEL PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
– identificazione dei bisogni;
– determinazione degli obiettivi;
– pianificazione e attuazione degli interventi;
– valutazione dei risultati.
Dopo aver premesso ciò, risulterà evidente che un’inosservanza degli operatori sanitari,
essendo suffragati da disposizioni legislative, potrà essere perseguita in sede giudiziale.
In merito alla prevenzione e al trattamento delle lesioni cutanee dovute ad un
prolungato allettamento, basti pensare alla sentenza n. 316/’04 del Tribunale di Roma,
che ha condannato un’ ospedale e il primario del reparto ospedaliero, in solito tra loro,
al risarcimento di € 89.777,92 per aver dimesso una paziente con piaga da
decubito,(causa iniziata quando ancora esisteva il mansionario dell’infermiere, il giudice
ha ritenuto opportuno condannare il direttore dell’unità operativa, oggi con le attuali
normative professionali “abrogazione del mansionario” l’infermiere veniva preso in
causa per il risarcimento) che dopo 6 mesi è deceduta. Oggi con le vigenti normative gli
operatori sanitari, nel nostro caso gli infermieri, hanno l’obbligo di attuare interventi
assistenziali atti a prevenire l’insorgenza delle lesioni da decubito in soggetti
potenzialmente a rischio di sviluppo, e ad attuare adeguatamente e tempestivamente
un trattamento efficace delle lesioni già esistenti, in quanto sviluppatesi al domicilio, in
altre strutture ospedaliere, ecc…
Per prevenire l’insorgenza di tali lesioni, l’assistenza infermieristica deve essere
incentrata sul:
– mantenimento di una cute integra e pulita;
– adeguata alimentazione ed idratazione;
– movimento;
– mantenimento di una buona funzione cardiocircolatoria.
– utilizzo di ausili atti ala prevenzione
Nel momento dell’accettazione in reparto, è buona norma dell’infermiere osservare
attentamente la cute e le condizioni generali del paziente (età, stato nutrizionale,
diabete, iperpiressia, sedazione farmacologia, obesità, cachessia, ecc…); rilevare e
misurare il rischio di sviluppo di lesioni e complicanze da prolungato allettamento (ad
es., scala di Norton o Braden); attuare interventi infermieristici in base alle conoscenze
acquisite dalle recenti evidenze scientifiche, come i cambiamenti di postura, adozione di
ausili antidecubito, applicazione di adeguati prodotti sulle prominenze ossee,il tutto con
l’aiuto delle varie figure di supporto all’infermiere, che devono collaborare.
Il bisogno di mobilizzazione è fondamentale nella prevenzione delle lesioni cutanee e
non rientra solo nella competenza infermieristica. Anche il fisioterapista, come sancisce
il D.M. n. 741/’94, “svolge in via autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie,
gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni
corticali superiori e di quelle viscerali conseguenti ad eventi patologici, a varia eziologia
congenita o acquisita” (art. 1, comma 1).
Quindi, sia il fisioterapista che l’infermiere sono responsabili professionalmente della
prevenzione dell’insorgenza di lesioni cutanee nei soggetti costretti ad un prolungato
allettamento. Tuttavia, in tale responsabilità vi rientra anche un’altra figura, quella del
medico, in quanto le lesioni da decubito, oltre ad essere correlate a fattori quali
macerazioni, pressioni, frizioni, ecc…, possono dipendere anche da altri fattori legati
alle condizioni generali del paziente e alla sua patologia. Infatti, il coinvolgimento della
figura del medico nella tempestiva diagnosi è particolarmente utile nell’instaurazione
dell’adeguato trattamento di problematiche come la malnutrizione, il diabete, l’anemia,
ecc…
Al fine di garantire il miglior trattamento delle lesioni, il bagaglio delle conoscenze
dell’infermiere è fondamentale. Dopo l’osservazione del paziente, egli valuta, “stadia” la
lesione (I, II, III, IV stadio), ne misura il fondo e applica il protocollo di medicazione più
idoneo al caso. La competenza infermieristica pone comunque un limite, nel senso che
l’infermiere può intervenire fino al IV stadio della lesione, dopo di che interviene la
competenza medica, ad esempio per eseguire un debridment chirurgico o per
prescrivere una terapia antibiotica sistemica. Come abbiamo detto, l’inosservanza da
parte degli operatori sanitari è punita dalla legge. Nella maggior parte dei casi, la colpa
si ha per negligenza, imperizia e imprudenza. Si ha colpa professionale nell’ipotesi in
cui il professionista non abbia operato secondo le regole e le prescrizioni tecniche
previste per un determinato trattamento nell’interesse della persona (ad es., la mancata
o errata applicazione di protocolli di medicazione, l’errata applicazione di piani di
prevenzione). Tuttavia, non è sufficiente riscontrare la colpevolezza del professionista,
occorre una sussistenza di legame eziologico tra la condotta illecita e l’evento lesivo
verificatosi. Ad esempio, l’infermiere ha l’obbligo di prestare tutte le misure preventive e
di trattamento nei confronti dell’utente, ma al fine di garantire che le lesioni non
insorgono bisogna che si adottino delle misure all’avanguardia, con modernissimi ausili
antidecubito, protocolli di mobilizzazione dell’utente, utilizzo di materiale per l’igiene, il
tutto in collaborazione con figure di supporto all’Infermiere.(La letteratura scientifica ha
ben documentato i casi clinici molto gravi di pazienti terminali con alterazione di tutte le
condizioni fisiche, adottando ausili antidecubito di ultima generazione le lesioni da
decubito non insorgono).
Naturalmente, risulta indispensabile, specie in sede giudiziale, una documentazione
accuratamente stilata contenente tutte le attività prestate, per poter dimostrare di non
aver omesso alcun intervento infermieristico e di aver attuato tutte le conoscenze
scientifiche nell’erogazione dell’assistenza stessa, di aver adottato anche ausili,
tecniche di cura all’avanguardia.
E’ utilissima a questo proposito la cartella infermieristica, in cui indicare la scala di
valutazione del rischio di insorgenza del decubito, valutare l’indice di rischio all’ingresso
in Unità Operativa, durante il ricovero, segnalare come veniva medicata la lesione, lo
schema di trattamento, (ultimissime linee guida internazionali parlano anche
dell’importanza della documentazione fotografica della lesione, al fine di documentarne i
risultati clinici alla dimissione del paziente). Alla dimissione del paziente con lesione,
questa và segnalata in cartella infermieristica e medica, con il corretto trattamento a
domicilio “dimettere un paziente con lesione da decubito insorta durante
l’ospedalizzazione, non segnalarla nella cartella clinica medica, sul foglio di dimissione,
non segare il trattamento topico da eseguire a domicilio, è una gravissima falsificazione
di atti pubblici, gravemente sanzionata dalla legge.
A tal proposito, la legge n. 229/’99 ha disposto l’obbligo da parte di tutti i professionisti di
utilizzare, nell’esercizio della propria professione, tutte le conoscenze più aggiornate e
gli strumenti, quali protocolli, linee guida, supportati da evidenze scientifiche. Inoltre, gli
infermieri hanno l’obbligo di denunciare ai responsabili delle diverse funzioni la mancata
disponibilità di presidi antidecubito, medicazioni avanzate e tutto il materiale
indispensabile alla prevenzione e alla cura delle lesioni cutanee.
Bibliografia
1) G. Devoto, G. C. Oli, “Il dizionario della lingua italiana”, Le Monier, 1996.
2) L. Benci, “La responsabilità infermieristica per le lesioni da decubito”, in Nursing
Oggi, numero 4 1996, p. 67.
3) S. Fucci, “La responsabilità nella professione infermieristica”, Questioni e problemi
giuridici, Masson, 1998, p.40.
4) A. Bonfiglioli, “La responsabilità penale colposa del medico”, in Rivista Italiana di
Medicina Legale, 1999, p.1313 e segg.
5) S. Fucci, op. cit., p.21.
6) Cass. sez. IV, 16 febbraio 1987.
7) Paola Gobbi – Infermiera Dirigente, Caposala
Direzione Sanitaria, A.O. Salvini, Garbagnate Milanese (MI) pubblicato sul n2 di Helios
del 2002
[Tratto da: www.vulnologia.it ]
