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Fattori nutrizionali per la guarigione delle ferite nel paziente adulto anziano

Ci sono apparentemente innumerevoli fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare lesioni da pressione tra alcune popolazioni di pazienti. Per coloro che necessitano di una degenza a lungo termine, l’incidenza di lesioni da pressione può essere una preoccupazione. Le condizioni che contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppo di lesioni da pressione includono (ma non sono limitate a) diabete mellito, malattia vascolare periferica, malignità, pressione prolungata su una zona del corpo, di età pari o superiore a 70 anni, fumo, incontinenza urinaria e fecale , una storia di lesioni da pressione, un basso indice di massa corporea (BMI) e sottonutrizione. 1Quando i pazienti richiedono cure specialistiche a lungo termine e cure ambulatoriali nella clinica delle ferite, è necessario un approccio collaborativo alla cura della pelle e alla nutrizione per una migliore pianificazione dell’assistenza e la gestione delle ferite. La ricerca ha dimostrato che l’80% delle lesioni da pressione si sviluppa entro due settimane dall’ammissione in una struttura post-acuta e che il 96% si sviluppa entro tre settimane dall’ammissione. 1 Questo articolo istruirà i medici ambulatoriali su come il loro coinvolgimento con la popolazione dei pazienti più anziani può migliorare i risultati quando sono necessari trasferimenti da e verso una struttura di assistenza qualificata. 

Il sistema tegumentario
L’organo più grande del corpo, il sistema tegumentario (cioè la pelle) è composto da capelli, unghie e sudore e ghiandole sebacee. 2 Oltre a servire da barriera contro il calore, la luce, le ferite e l’infezione, la pelle normalizza la temperatura corporea, immagazzina acqua e grasso e funge da organo sensoriale. 3 La pelle è composta da tre strati: l’epidermide (strato più esterno), il derma (strato interno) e l’ipoderma. L’epidermide fornisce una barriera impermeabile e crea tono della pelle. Il derma contiene tessuto connettivo duro, follicoli piliferi e ghiandole sudoripare. Disteso sotto il derma, l’ipoderma è composto da tessuto grasso e connettivo. 3 L’epidermide è un sottile strato avascolare che si rigenera ogni 4-6 settimane e contiene cinque livelli: 

1. Stratum corneum: può essere facilmente rimosso durante il bagno o lo strofinamento della pelle; protegge dall’ingresso di sostanze estranee e dalla perdita di fluido dal corpo. 

2. Stratum lucidum: presente solo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. 

3. Lo strato granuloso: noto anche come “strato granulare”, ha uno spessore di 1-3 cellule.

4. Stratos spinosum: cellule a più lati. 

5. Stratum basale: contiene melanociti. 

Il derma è lo strato intermedio della pelle. Come lo strato più spesso della pelle, contiene vasi sanguigni, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare, fasci di collagene, fibroblasti e nervi. Il derma offre alla pelle flessibilità e forza. 3 Contiene anche sensori tattili e antidolorifici. L’ipoderma è lo strato più profondo della pelle e consiste in una rete di cellule di collagene e di grasso che aiutano a conservare il calore corporeo e agiscono come ammortizzatori. 3 I vasi sanguigni della pelle si dilatano e si restringono per regolare la temperatura corporea. I recettori nervosi situati nella pelle ci permettono di rispondere al dolore, al tatto, alla temperatura e alla pressione. In presenza di luce solare, i raggi ultravioletti colpiscono la pelle e attivano la sintesi di vitamina D. 4

Cambiamenti dell’invecchiamento nella pelle I
cambiamenti nella pelle sono i segni più visibili del processo di invecchiamento. Questi cambiamenti sono influenzati dalla genetica, dall’ambiente, dalla nutrizione e da altri fattori. La trama della pelle cambia con l’età. L’epidermide si assottiglia e diventa più incline alle lacrime della pelle. La pelle appare pallida e quasi traslucida. 5,6 Alterazioni nel tessuto connettivo riducono la forza e l’elasticità della pelle. I vasi sanguigni del derma diventano più fragili. Questo può contribuire a lividi e sanguinamento sotto la pelle. 5,6Il diradamento degli strati di grasso sottocutaneo riduce l’imbottitura e l’isolamento. Ciò aumenta il rischio di lesioni della pelle e può contribuire all’ipotermia se esposto a climi freddi. La diminuzione del grasso corporeo accentua le prominenze ossee e aumenta il rischio di lesioni da pressione in queste aree. La pelle perde elasticità quando il collagene diminuisce e l’elastina perde la sua capacità di ritrarsi. Con una riduzione delle ghiandole sudoripare, vediamo una pelle più secca che ha una rigenerazione epidermica molto più lenta. 5,6Uno degli effetti che si verificano a seguito di cambiamenti della pelle è l’aumento del rischio di sviluppare lesioni da pressione. I fattori di rischio associati allo sviluppo di lesioni da pressione comprendono i cambiamenti della pelle associati all’invecchiamento, la perdita dello strato di grasso, la diminuzione dell’attività fisica, lo stato nutrizionale compromesso e la presenza di processi di malattia cronica e acuta. Quando confrontati con le loro controparti più giovani, le lesioni della pelle negli anziani possono richiedere fino a quattro volte di più per guarire. Ciò aumenta il rischio di infezione. Malattie come il diabete, i cambiamenti nei vasi sanguigni, il sistema immunitario compromesso e altri fattori possono anche influenzare il tasso di guarigione della ferita. 5,6

Nutrizione e pelle
La nutrizione è un elemento importante nel promuovere la salute. Il cibo (come una delle principali fonti di nutrizione) è fondamentale per il proprio benessere fisiologico e contribuisce alla qualità della vita sociale, culturale e psicologica. Come intervento primario, la nutrizione aiuta a sostenere la salute e la funzionalità. Come strategia secondaria e terziaria, un’alimentazione adeguata è vitale per ridurre il rischio di sviluppare malattie croniche, per rallentare la progressione della malattia e per ridurre / controllare i sintomi della malattia. Quando si sviluppa una ferita, le persone dovrebbero consumare più calorie per supportare il processo infiammatorio e l’attività cellulare necessaria per promuovere l’integrità della pelle. Altre calorie supportano la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) e la deposizione di collagene nella fase proliferativa della cicatrizzazione delle ferite evitando la distruzione delle proteine. Considera le seguenti aree di nutrizione:

Macronutrienti e micronutrienti Il 
macronutriente (proteine, carboidrati e grassi) e i requisiti di micronutrienti (vitamine e minerali) sono essenziali per lo sviluppo di una base di benessere e di una pelle sana. Questo si traduce nel consumo di cibi sani e nutrienti. I micronutrienti sono definiti come elementi chimici o sostanze necessarie in tracce per la normale crescita e lo sviluppo di organismi viventi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità descrive i micronutrienti come “bacchette magiche” che consentono all’organismo di produrre enzimi, ormoni e altre sostanze essenziali per una corretta crescita e sviluppo. 7 I micronutrienti includono minerali come sodio, rame e zinco (solo per citarne alcuni) e vitamine come A, B, C, D, E e K. Esistono numerosi nutrienti associati all’integrità della pelle.

Carboidrati
La principale fonte di carburante del corpo. Come tale, i carboidrati forniscono glucosio per supportare le normali attività cellulari, la sintesi proteica e la secrezione di ormoni e fattori di crescita. Le attività cellulari come la produzione di fibroblasti e l’attività dei leucociti dipendono da un adeguato apporto di carboidrati.  

Proteine ​​Le
proteine ​​sono un componente chiave delle cellule del sistema immunitario, come linfociti, leucociti e fagociti. Essenziale per l’attivazione dei macrofagi (necessaria per la fagocitosi delle cellule morte e l’attività antimicrobica), il consumo di proteine ​​è necessario per la guarigione delle ferite.

L’arginina
arginina è stata identificata come un ruolo nella guarigione delle ferite. Questo amminoacido viene convertito in ossido nitrico, che provoca l’espansione dei vasi sanguigni, favorendo così il flusso sanguigno. L’arginina favorisce la deposizione di collagene e la resistenza delle ferite proteggendo il sistema immunitario. 8

I lipidi
lipidi (grassi) forniscono una fonte concentrata di calorie. Componente essenziale delle membrane cellulari, i lipidi fungono da precursori delle prostaglandine. Questo composto lipidico regola molte attività nell’infiammazione cellulare e nel metabolismo. Sono anche importanti per la mediazione delle cellule infiammatorie e gli elementi di coagulazione. 

Fluidi
Fornire una quantità adeguata di liquidi è importante quanto fornire calorie e proteine ​​adeguate. L’acqua è vitale per mantenere la maggior parte delle funzioni del corpo. Come componente principale del sangue, l’acqua scioglie vitamine, minerali, glucosio e amminoacidi; trasporta i nutrienti nelle cellule; rimuove i rifiuti dalle celle; e aiuta a mantenere il volume circolante del sangue, così come l’equilibrio di liquidi ed elettroliti. 9

Vitamina A
La vitamina A alimenta la formazione del tessuto di granulazione e supporta la risposta del sistema immunitario. Promuove la creazione e il raggruppamento di monociti e macrofagi nella ferita, promuove la formazione di collagene e protegge dagli effetti collaterali dei glucocorticoidi, della chemioterapia, delle radiazioni e del diabete. 10 La carenza di vitamina A può portare a immunodeficienza, aumento della sensibilità alle infezioni, diminuzione della formazione di collagene e ritardata guarigione della ferita. 10

Vitamina C
: antiossidante, vitamina C necessaria per la sintesi del collagene e per la rigenerazione cellulare degli impatti. La vitamina C è necessaria anche per una risposta immunitaria ottimale, per la mitosi cellulare e per il movimento dei monociti nel tessuto della ferita. I monociti si trasformano in macrofagi durante la fase infiammatoria della cicatrizzazione delle ferite. 11 La vitamina C favorisce l’assorbimento del ferro e aumenta la resistenza alle infezioni promuovendo la migrazione dei globuli bianchi nella ferita. La carenza di vitamina C contribuisce ad aumentare la fragilità capillare, a ridurre la resistenza della ferita, a ridurre la produzione di collagene e a ridurre la guarigione delle ferite. 11

Vitamina K
La vitamina K è essenziale per la produzione di protrombina e altre proteine ​​coagulanti prodotte nel fegato. Queste proteine ​​sono necessarie per le prime fasi della guarigione delle ferite. La carenza di vitamina K può contribuire a ridurre la coagulazione. Questo può interferire con la fase infiammatoria della guarigione della ferita. 10

Il
rame dei minerali svolge un ruolo nel cross-linking del collagene che è richiesto per il rinnovamento dei tessuti. Il ferro è importante per assicurare la perfusione tissutale. Il manganese è necessario per la rigenerazione dei tessuti. 10 Lo zinco è un minerale essenziale presente in quasi tutte le cellule. Svolge un ruolo nella produzione di proliferazione di collagene e cellule. L’albumina è il principale trasporto di zinco nel corpo. Come tale, la capacità del corpo di assorbire lo zinco diminuisce in presenza di ridotti livelli di albumina. 10 La carenza di zinco può ridurre i tassi di fibroplasia, epitelizzazione e sintesi del collagene e indebolire la forza della ferita e la risposta immunitaria. 10

Anziani e lesioni da pressione nella cura post-acuta 
Le lesioni da pressione sono una condizione costosa e devastante. Negli Stati Uniti, il 14,8% dei pazienti vive con lesioni da pressione e gli ospedali per malattie acute trattano ogni anno 2,5 milioni di lesioni da pressione. 12   Circa 60.000 persone muoiono ogni anno a causa delle comorbilità associate alle lesioni da pressione acquisite in ospedale. 12 Il consumo insufficiente di cibo e liquidi che contribuiscono a un cattivo stato nutrizionale è stato identificato come un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di lesioni da pressione e la guarigione ritardata della ferita. 13 A Cochrane Review ha riferito che non è chiaro se fornire integratori nutrizionali orali (ONS) riduce il rischio di sviluppo di lesioni da pressione. 14Ciò non nega il fatto che, per gli individui identificati come a rischio (o che stanno vivendo) la malnutrizione, l’uso di ONS è un intervento fattibile per colmare il divario tra fabbisogno nutrizionale e di assunzione. I rischi nutrizionali per lo sviluppo di lesioni da pressione comprendono perdita di peso involontaria, denutrizione, aumento dei bisogni nutrizionali (solitamente associati a condizioni mediche), malnutrizione, disidratazione, diminuzione del BMI, cibo inadeguato e assunzione di liquidi e incapacità di nutrirsi, tra gli altri. Condurre uno screening nutrizionale e una valutazione nutrizionale completa sono passi fondamentali per identificare la malnutrizione e la perdita di peso involontaria. 13 I fattori che possono contribuire alla perdita di peso non voluta e alle sue comorbilità includono stato cognitivo alterato, depressione, effetti collaterali dei farmaci, difficoltà di deglutizione, infiammazione e processi patologici cronici e acuti. 

Regolamenti CMS
I centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) richiedono tutte le strutture di assistenza post-acuta che ricevono fondi Medicare per fornire assistenza e servizi coerenti con gli standard di pratica stabiliti per promuovere la prevenzione dello sviluppo di lesioni da pressione (a meno che non sia inevitabile clinicamente), per promuovere la guarigione delle lesioni da pressione esistenti e per prevenire lo sviluppo di ulteriori lesioni da pressione. 9Il peso riflette un equilibrio tra l’assunzione e l’utilizzo di energia. Perdita di peso significativa non pianificata può indicare denutrizione o diminuzione dello stato di salute. Gli organi compromessi, come nel caso di malattie cardiache, polmonari e renali, possono interferire con la capacità del corpo di utilizzare efficacemente i nutrienti. Un adulto più anziano che vive con una lesione da pressione e una continua perdita di peso ha bisogno di ulteriori calorie o la causa principale dello stato ipermetabolico deve essere identificata e corretta. 9

Linee guida per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione
Il National Advisory Panel (NPUAP), il panel consultivo europeo sulle ulcere da pressione e l’alleanza per le lesioni da pressione del Pacifico hanno unito le forze per pubblicare linee guida interprofessionali 15per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione nelle popolazioni adulte. Per le persone che vivono con una lesione da pressione o sono a rischio di sviluppare una lesione da pressione, la linea guida NPUAP promuove l’assunzione di energia individualizzata in base alle condizioni mediche sottostanti e al livello di attività dell’individuo. Come punto di partenza, i pazienti dovrebbero essere forniti con 30-35 calorie / kg di peso corporeo nel tentativo di fornire un aumento di chilocalorie. Per le persone che seguono una dieta terapeutica, la dieta deve essere modificata / liberalizzata quando restrizioni e limitazioni dietetiche comportano una diminuzione dell’assunzione di cibo e liquidi. 15Quando non è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali con l’assunzione di alimenti standard, è necessario prendere in considerazione la necessità di alimenti fortificati e di ONS ipercalorici altamente proteici come intervento. Se i requisiti nutrizionali non possono essere soddisfatti con integratori tradizionali ad alto contenuto calorico e proteico, prendere in considerazione la supplementazione con proteine, arginina e micronutrienti per gli adulti che vivono con una lesione da pressione di stadio III o IV (o quelli con lesioni da pressione multiple). Le proteine ​​dovrebbero essere fornite in quantità sufficienti per promuovere un bilancio positivo di azoto. Se compatibili con gli obiettivi di cura, dovrebbero essere forniti giornalmente 1,25 g / 1,5 g di proteine ​​/ kg di peso corporeo. È necessario incoraggiare un’adeguata assunzione di liquidi. 15 Considerare l’uso di un integratore vitaminico / minerale giornaliero che fornisce il 100% dell’assunzione giornaliera di riferimento, 16se l’individuo non è in grado o non è disposto a consumare una dieta equilibrata che include buone fonti di vitamine e minerali, ha un apporto dietetico inadeguato e / o ha una carenza di nutrienti farmaco-identificati o sospetti. 15

La prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione sono stati un elemento importante dell’assistenza clinica / nutrizionale. Promuovere lo stato nutrizionale ottimale è una componente essenziale nel piano di cura per i pazienti / residenti che vivono con lesioni da pressione. 

[Tratto da: www.todayswoundclinic.com ]05

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Camerota, a mensa una figura esperta per bambini con difficoltà nutrizionali e motorie

Il ruolo della mensa scolastica è di fornire un pasto nutrizionalmente equilibrato e completo ai bambini e, soprattutto, di prevenire l’obesità e le patologie cronico-degenerative, come il diabete o le cardiache, causate da un eccesso di peso e da una scorretta alimentazione.

L’Amministrazione Comunale di Camerota, guidata dal Sindaco Mario Salvatore Scarpitta, tramite il lavoro dell’Assessore Vincenza Perazzo, delegata alla Pubblica istruzione, ha ridato dignità e controllo alle mense delle scuole del territorio. Dopo l’istituzione della Commissione Mensa, che funge da organo di verifica, è stata inserita una figura di supporto per le patologie gravi alimentari. In particolare l’esperto affiancherà una bambina affetta da Phu. In molte città italiane gli affetti da Phu non riescono ad usufruire del servizio mensa perché c’è qualcuno che fa ostruzionismo ma anche un po’ per paura.

Il trattamento si basa prevalentemente su un rigoroso regime alimentare a basso contenuto di proteine. Oltre ai cibi naturalmente privi di proteine, i pazienti possono avvalersi di alimenti aproteici e di specifici alimenti a fini medici speciali. «Uno degli obiettivi primari per la mensa scolastica – sottolinea l’Assessore Perazzo – è proprio l’aggregazione, l’inclusione sociale, l’inserimento e il dialogo tra i ragazzi e quindi è questo il motivo che ci ha spinto a prendere in considerazione questa opportunità ed aiutare i bambini a mensa. Abbiamo allargato il servizio per i ragazzi con problemi motori e difficoltà a consumare il pasto autonomamente. Per il momento abbiamo rilevato poche esigenze ma se dovessero essercene delle altre siamo pronti ad accoglierle».

Soddisfatto anche il primo cittadino di Camerota, Mario Salvatore Scarpitta: «Continuiamo a dare grande attenzione e prova di collaborazione sia con la scuola che con i genitori, i quali, con tanta fiducia, ogni giorno ci sollecitano e si confrontano con gli amministratori. Dopo la grande attenzione alle mense, all’igiene, alla sicurezza, alla manutenzione, al trasporto scolastico e alle cedole per i libri di testo, questa forse è la cosa più importante e bella che si potesse fare: aiutare i bambini in difficoltà dal punto di vista nutrizionale e/o motorio. Sono azioni che fanno fare un ulteriore passo di qualità al sistema scuola. Tutto ciò è stato possibile anche grazie ai genitori che, oltre al ruolo di papà o mamma, svolgono anche il ruolo di coordinatore e controllore all’interno dei plessi».

[Tratto da: www.cilentonotizie.it ]

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BigFood deve essere fermata per salvare il Pianeta e la nostra salute! Parola degli scienziati

Cambiamenti climatici, obesità e malnutrizione sono tre dei maggiori problemi globali. Come sono correlati tra loro? Non sarebbe bello se ci fossero soluzioni per affrontare queste tre crisi assieme? Se lo chiede un nuovo rapporto pubblicato su The Lancet che ci invita a riflettere sui mali del nostro tempo.

Nella moderna società appare uno strano paradosso: abbiamo quasi tante persone obese quante quelle malnutrite. Ma anche il riscaldamento globale condivide cause comuni con gli altri due problemi. Il filo conduttore, secondo il nuovo rapporto guidato dall’università di Auckland in Nuova Zelanda, dalla George Washington University negli Stati Uniti e dal World Obesity Federation nel Regno Unito sono i potenti interessi commerciali che promuovono i consumi eccessivi.

Detto in poche parole le multinazionali del BigFood che agiscono indisturbate tra “inerzia politica e una governante debole”.

Le grandi aziende alimentari riempiono i nostri scaffali di cibi poveri di calorie e di nutrienti, al contrario commercializzano bevande zuccherate, merendine e altro tipo di junk food e secondo i ricercatori fanno “pressione sui politici per ostacolare le politiche e i sussidi che ci aiutano a mangiare più sano”.

Cosa c’entra tutto questo con l’ambiente? Il sistema globale attuale genera fino a un terzo delle emissioni totali di gas serra. Anche se gli esempi virtuosi non mancano, la strada da percorrere è ancora tutta in salita. In Svezia e Germania, ci sono delle vere e proprie guide alimentari nazionali che promuovo un’alimentazione più sana.

Si legge ancora nel rapporto:

Il Messico e la Gran Bretagna e le amministrazioni locali di tutti gli Stati Uniti stanno sperimentando tasse sulle bevande zuccherate e il Cile è pioniere di etichette chiare sugli alimenti confezionati.

Ma i progressi sono frammentari e troppo lenti, dicono gli autori del rapporto. Negli Stati Uniti, ad esempio, l’ obesità è in aumento , e lo stesso è vero per molti paesi a basso e medio reddito. Di contorno c’è una catastrofe ambientale mentre le temperature continuano ad aumentare.

L’obesità uccide più degli incidenti automobilistici, degli attacchi terroristici e del morbo di Alzheimer e costa il 2,8% del PIL mondiale. La denutrizione colpisce oltre 2 miliardi di persone in tutto il mondo. I cambiamenti climatici stanno creando la distruzione della biodiversità, ma anche una migrazione senza precedenti, crisi alimentari ed eventi meteo estremi.

“In realtà l’obesità e la denutrizione sono entrambi guidati dagli stessi sistemi alimentari malsani e iniqui, sostenuti dalla stessa economia politica che è incentrata sulla crescita economica”, ha detto il co-presidente della relazione, il professor Boyd Swinburn dell’Università di Auckland in una dichiarazione.

Si prevede che i cambiamenti climatici peggioreranno l’insicurezza alimentare, poiché eventi meteorologici estremi provocano siccità, interrompono le stagioni di crescita e modificano i prezzi delle materie prime alimentari di base.

Ecco perché i ricercatori chiedono soluzioni più ampie: pratiche agricole più sostenibili, reindirizzamento dei sussidi alimentari per sostenere attività di produzione alimentare sane ed ecocompatibili e monitorare le aziende che stanno contribuendo all’inquinamento.

[Tratto da: www.greenme.it ]


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Impatto prognostico relativo di nutrizione, anemia, metabolismo osseo e comorbilità cardiovascolari nei pazienti anziani in emodialisi

L’impatto prognostico delle complicanze della nutrizione e delle malattie renali croniche (CKD) è già stato descritto in pazienti anziani in emodialisi, ma i loro pesi relativi sul rischio di morte rimangono incerti. Utilizzando i modelli di equazione strutturale (SEM), abbiamo mirato a modellizzare una singola variabile per la nutrizione, ogni complicazione della CKD e comorbidità cardiovascolari per confrontare il loro impatto relativo sulla sopravvivenza dei pazienti in emodialisi anziani.metodi

Questo studio prospettico ha reclutato 3165 pazienti in emodialisi incidente di età pari o superiore a 75 anni da 178 unità di dialisi francesi. Utilizzando i SEM, sono state calcolate le seguenti variabili: stato nutrizionale, anemia, disturbo minerale e osseo e comorbilità cardiovascolari. Nell’analisi è stata utilizzata anche la pressione sanguigna sistolica. Le analisi di sopravvivenza hanno utilizzato i modelli di Poisson.risultati

L’età media della popolazione era di 81,9 anni (follow-up medio 1,51 anni, 35,5% dei decessi). Tutte le variabili erano significativamente associate alla mortalità mediante analisi univariata. Lo stato nutrizionale era la variabile più fortemente associata alla mortalità nell’analisi multivariata, con un impatto prognostico negativo dei bassi marcatori nutrizionali {tasso di incidenza [IRR] 1,42 per 1 decremento della deviazione standard [DS] [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,32- 1.53]}. La variabile ‘comorbidità cardiovascolari’ era la seconda variabile associata alla mortalità [IRR 1,19 per 1 incremento SD (IC 95% 1,11-1,27)]. Una tendenza verso l’ormone paratiroideo intatto basso e l’alto calcio sierico e bassi valori di pressione sistolica sono stati anche associati a scarsa sopravvivenza. La variabile “anemia” non era associata alla sopravvivenza.conclusioni

Questi risultati dovrebbero aiutare i medici a dare la priorità all’assistenza nei pazienti anziani in emodialisi con complicanze della CKD, con particolare attenzione allo stato nutrizionale.

Le persone anziane rappresentano una percentuale crescente di pazienti in emodialisi [ 1 , 2 ]. Allo stato attuale, i pazienti di età> 75 anni rappresentano quasi il 40% della popolazione di emodialisi francese [ 1 ]. Soffrono di più comorbidità, comprese le malattie cardiovascolari, e quindi hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti più giovani [ 1 , 3-5 ]. Inoltre, i pazienti anziani hanno anche problemi geriatrici più specifici, come i disturbi cognitivi, la fragilità e le cadute, che contribuiscono alla complessità della cura [ 6-8 ].

L’impatto prognostico di diverse complicanze della malattia renale cronica (CKD), come lo spreco di proteine, anemia, ipertensione e disturbo minerale e osseo (MBD), è già stato valutato in questa popolazione [ 9-18 ]. Tuttavia, i loro pesi relativi sul rischio di morte non sono stati ancora studiati. Poiché tutte le comorbilità non possono sempre essere trattate allo stesso tempo, i pazienti geriatrici hanno spesso bisogno di dare priorità alle cure. I medici devono quindi distinguere tra ciò che dovrebbe essere trattato e monitorato per primo e ciò che potrebbe essere trattato in seguito.

Fino ad ora, i modelli di equazione strutturale (SEM) sono stati ampiamente utilizzati nella ricerca psicologica e sociologica al fine di modellare variabili non misurabili (o latenti) da variabili misurabili osservate [ 19 ]. Sono stati utilizzati con successo anche in nefrologia [ 20 ]. Qui abbiamo usato SEM sui dati della coorte francese di fosforo e osservatorio del calcio nel tentativo di modellare una singola variabile per ciascuna complicazione, nutrizione e comorbilità cardiovascolari, riassumendo le informazioni fornite da diverse variabili, per confrontare i loro impatti relativi sulla sopravvivenza in una popolazione di pazienti anziani in emodialisi.

MATERIALI E METODI

Fonte di dati

Il francese fosforo e calcio osservatorio è il più grande studio prospettico europeo che descrive la pratica clinica in emodialisi in relazione ai disturbi del fosforo e del calcio e studia le loro relazioni con gli esiti dei pazienti. I medici partecipanti sono stati scelti a caso su un elenco di nefrologi francesi, con stratificazione sull’area e tipo di impianto di dialisi. Per includere un numero sufficiente di pazienti, sono stati ritenuti necessari 230 nefrologi. I dati sono stati raccolti nelle 178 strutture di dialisi partecipanti utilizzando un sistema elettronico di report dei casi (software Photo-Graph) dopo almeno 60 giorni di terapia di mantenimento. La raccolta dei dati è stata eseguita in relazione all’anonimato dei pazienti come richiesto dalla legge di Informatique et Liberté. Il database è stato precedentemente dimostrato essere rappresentativo della popolazione di dialisi francese [21 ].

La presente analisi ha utilizzato i dati della terza fase dello studio, iniziata nell’ottobre 2010 e durata fino all’aprile 2014. I dati individuali sono stati raccolti ogni 6 mesi. I dati di base includevano informazioni sui dati demografici dei pazienti, comorbidità e trattamento di dialisi ottenuti all’ingresso nello studio. Le variabili cliniche, i valori di laboratorio e i farmaci prescritti sono stati raccolti in modo prospettico. Tutti i parametri sono stati misurati in un giorno infrasettimanale su base routinaria nei laboratori locali per ogni struttura. Pertanto i risultati dell’albumina sierica e dell’ormone paratiroideo intatto (iPTH) sono stati quindi standardizzati in base ai kit di misurazione. Il database includeva anche informazioni sui trasferimenti dei pazienti a un trapianto di rene o un altro centro di dialisi durante lo studio. All’ingresso nello studio, non erano disponibili dettagli sulla storia di ictus, infarto miocardico, aritmia cardiaca o insufficienza cardiaca. Un paziente con una qualsiasi di queste condizioni è stato classificato come avente una storia di malattia cardiovascolare; tuttavia, durante il periodo di follow-up, lo studio ha monitorato il verificarsi di ciascuna di queste malattie. Le misurazioni della pressione arteriosa sono state ottenute all’inizio della sessione di dialisi.

In totale, 9396 pazienti in emodialisi sono stati arruolati in modo prospettico. La presente analisi escludeva pazienti di età <75 anni, pazienti con precedente trapianto renale, pazienti con dialisi sconosciuta e pazienti in emodialisi domiciliare. La scelta di 75 anni per la definizione di pazienti anziani era basata sulla letteratura attuale [ 22 ].

Analisi statistica

Per essere utilizzati nei SEM, i valori variabili continui sono stati trasformati in normali distribuzioni normali. Variabili con valori mancanti> 10% sono stati imputati usando l’imputazione multivariata mediante equazioni concatenate. Le variabili figurative erano indice di massa corporea (BMI), creatinina sierica, pressione arteriosa sistolica, ferritina sierica, saturazione della transferrina, supplementazione di ferro, iPTH, concentrazione di calcio dialitico e siero 25-idrossivitamina D. Per ciascun valore mancante di queste variabili, sono state rilevate cinque imputazioni calcolato, che porta a cinque diversi database.

I SEM possono modellare variabili non misurabili (o latenti) (ad es. Se possiamo definire la malnutrizione, non possiamo misurare lo stato nutrizionale) dalle variabili osservate, fornendo informazioni su questa variabile teorica (es. BMI e albumina sierica nel contesto della nutrizione). La variabile latente è costruita dalla regressione lineare. Il coefficiente λ ottenuto per ogni variabile misurabile riflette il legame tra la variabile latente e la variabile osservata. La forza e la direzione dell’associazione tra due covariate osservate in una SEM possono essere ottenute moltiplicando i loro coefficienti λ, il che fornisce una stima della loro correlazione [ 19 , 23]. Se molte analisi di sopravvivenza che valutano l’impatto delle complicanze della CKD sulla mortalità sono state pubblicate in pazienti in dialisi, nessuno studio ha cercato di riassumere le informazioni fornite da più biomarker riferendosi a una stessa complicazione CKD non misurabile mediante SEM.

I SEM sono stati costruiti per stato nutrizionale, anemia, CKD-MBD e comorbilità cardiovascolari. Lo stato nutrizionale SEM includeva le variabili BMI basate su peso secco, albumina sierica e creatinina sierica, in quanto queste variabili sono utilizzate nelle linee guida attuali per la definizione di spreco di proteine-energia [ 17]. Il SEM anemia comprendeva il livello di emoglobina, la ferritina sierica, la saturazione della transferrina, il trattamento con l’agente stimolante l’eritropoiesi (ESA) e la supplementazione di ferro. Il CKD-MBD SEM includeva concentrazioni sieriche di calcio, fosforo, 25-idrossivitamina D e iPTH, concentrazione di calcio dialitico, supplementazione di calcio orale e trattamento con 1-idrossivitamina D, cinacalcet, sevelamer e carbonato di lantanio. Le comorbilità cardiovascolari SEM includevano storia di malattie cardiovascolari, ipertensione, ictus o attacco ischemico transitorio, infarto del miocardio, aritmia cardiaca e insufficienza cardiaca. Per ciascun modello è stata scelta una variabile di riferimento per fornire le correlazioni con le altre variabili del modello. Questa scelta non influisce sui risultati dei modelli.

Una singola variabile è stata quindi calcolata utilizzando ciascun risultato SEM. Per confrontare gli impatti relativi di queste variabili in un’analisi di sopravvivenza, i valori di ciascuna variabile sono stati quindi trasformati in una distribuzione normale standard. Non siamo riusciti a costruire un SEM per l’ipertensione perché la pressione sanguigna sistolica e diastolica era troppo correlata. I valori di pressione sistolica sono stati poi utilizzati per l’analisi di sopravvivenza perché è stato considerato più pertinente della pressione diastolica nella previsione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi [ 16 ]. Questi valori sono stati anche trasformati in una distribuzione normale standard per consentire il confronto con le variabili costruite.

Le curve di sopravvivenza sono state calcolate utilizzando i dati di base della prima imputazione in base ai terzili delle variabili ottenute mediante SEM e pressione arteriosa sistolica. Fornendo i dati disponibili, erano disponibili pochi valori al basale per le comorbilità SEM in cardiovulite. Abbiamo quindi calcolato una curva di sopravvivenza in base all’esistenza di una storia di malattia cardiovascolare. Le curve di sopravvivenza sono state confrontate usando i modelli di Poisson. Le analisi di sopravvivenza univariate e multivariate hanno quindi utilizzato modelli di Poisson con misurazioni ripetute, che è vicino a un modello Cox di covariazioni dipendenti dal tempo. Tuttavia, i modelli di Poisson trattano diverse scale temporali meglio del modello di Cox (nel nostro caso, follow-up dello studio, invecchiamento e dialisi vintage) [ 24]. I seguenti covariate sono stati inclusi nell’analisi multivariata: l’età, la dialisi epoca, sesso, tipo di struttura di dialisi, dialisi modalità (emodiafiltrazione contro l’emodialisi), il tipo di accesso vascolare, diabete, abitudine al fumo, normalizzato la pressione arteriosa sistolica e le variabili ottenuto dalla SEM. Il rapporto di frequenza di incidenza ottenuto (IRR) può essere interpretato come un rapporto di rischio. In precedenza queste variabili erano associate alla sopravvivenza nei pazienti in dialisi [ 3-5 , 8-13 , 16 , 25-31 ]. Tutte e cinque le imputazioni sono state utilizzate per questa analisi. I risultati delle cinque analisi statistiche sono stati raggruppati in base alle regole di Rubin [ 32 ].

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con software R (versione 3.2.0, Fondazione R, Vienna, Austria, topi di biblioteche, Epi, sopravvivenza, rms e lavaan). I valori di P <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

RISULTATI

Studiare la popolazione

Dall’intera coorte, 5548 pazienti sono stati esclusi in base all’età <75 anni, 36 a causa di un precedente trapianto di rene, 1 a causa dell’emodialisi domiciliare, 213 a causa di una dialisi sconosciuta e 433 a causa di vari valori mancanti. Ciò ha lasciato 3165 pazienti per la presente analisi. Le caratteristiche della popolazione dello studio sono mostrate nelle Tabelle 1 e 2 . L’età media della popolazione era di 81,9 anni; includeva il 38,6% di donne e il 35,4% di pazienti diabetici. Circa il 36% dei pazienti è morto durante il periodo di studio.

Tabella 1.

Principali caratteristiche della popolazione in studio (3165 pazienti anziani in emodialisi)

Caratteristica Valore Valori imposti,% 
Inclusione e follow-up 
 Donne, % 38,6 0.0 
 Età all’inclusione (anni) 81,9 ± 4,5 0.0 
 Durata del follow-up (anni) 1,51 (0,92-2,50) 0.0 
 Morte, % 35.5 
 Trapianto renale,% 0.4 
 Cambio del centro dialisi,% 8.8 
 Perdita al follow-up,% 1.6 
Dati clinici 
 Diabete,% 35.4 0.0 
 Stato di fumo,% 0.0 
  Non fumatore 72.8 
  Ex fumatore 22.0 
  Fumatore attuale 5.2 
 Storia di ipertensione,% 75.2 0.0 
 Pressione arteriosa sistolica (mm Hg) 135,7 ± 22,5 30,0 
 Tertile più basso (mm Hg) 111.1. ± 10,8 
 Tertile medio (mm Hg) 134,5 ± 5,7 
 Tertile più alto (mm Hg) 160.4. ± 13,2 
 Pressione arteriosa diastolica (mm Hg) 65,0 ± 13,6 29.7 
 Storia di malattie cardiovascolari,% 60.3 0.0 
 Infarto miocardico durante il follow-up,% 5.2 0.0 
 Insufficienza cardiaca durante il follow-up,% 6.6 0.0 
 Aritmia cardiaca durante il follow-up,% 7.4 0.0 
 Ictus o attacco ischemico transitorio durante il follow-up,% 3.8 0.0 
Caratteristiche di dialisi 
 Dialisi vintage (anni) 0,4 ± 0,3 0.0 
 Tipo di impianto per dialisi,% 0.0 
  Unità per emodialisi in centro ospedaliero 88.9 
  Unità di emodialisi in centro 7.2 
  Unità di auto-emodialisi 3.9 
 Accesso vascolare,% 0.0 
  Fistola artero-venosa 63,1 
  Catetere per dialisi 32,5 
  Innestare 3.2 
  Altro 1.1 
 Modalità dialisi 
  Emodialisi 83.0 0.0 
  emodiafiltrazione 17,0 
  Durata della dialisi a settimana (h) 11,1 ± 1,7 0.0 
Kt / V a   piscina singola 1,36 ± 0,34 35.9 

Valori espressi come media ± DS o mediana (1 ° quartile-3 ° quartile) se non diversamente specificato.

Tavolo 2.

Caratteristiche della popolazione dello studio riguardante le complicanze metaboliche della CKD al basale (3165 pazienti in emodialisi anziani)

Caratteristica Valore Valori imposti,% 
Stato nutrizionale 
 BMI (kg / m²) 25,3 ± 4,9 13,0 
 Albumina sierica (g / dl) 3,25 ± 0,53 0.0 
 Creatinina sierica (μmol / L) 496,5 ± 202,5 19.9 
Anemia 
 Livello di emoglobina (g / dl) 11,2 ± 1,4 0.0 
 Ferritina sierica (μg / L) 345,4 ± 294,8 11.6 
 Saturazione della transferrina (%) 24,7 ± 11,9 19.8 
 Trattamento ESA,% 81,4 0.0 
 Supplemento di ferro,% 63,9 10.5 
MBD 
 Calcio siero (mmol / L) 2,19 ± 0,18 0.0 
 Fosforo siero (mmol / L) 1,45 ± 0,47 0.0 
 Siero iPTH (supera il limite normale superiore per il test) 3,9 ± 4,1 23.0 
 Siero 25-idrossivitamina D (nmol / L) 70,0 ± 42,7 29.5 
 Concentrazione di calcio dializzato (mmol / L) 1,53 ± 0,08 10.9 
 Trattamento con Sevelamer,% 24,0 0.0 
 Trattamento con carbonato di lantanio,% 6.0 0.0 
 Supplemento di calcio orale,% 39.1 0.0 
 Trattamento 1-idrossivitamina D,% 13.4 0.0 
 Trattamento con Cinacalcet,% 4.0 0.0 

Valori espressi come media ± SD se non diversamente specificato. BMI: indice di massa corporea; CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; ESA: agente stimolante l’eritropoiesi.

SEM

I risultati dei SEM sono mostrati in Tabella 3 e Materiale supplementare. Nello stato nutrizionale SEM, BMI, albumina sierica e creatinina sierica sono aumentati nella stessa direzione, come previsto. Nel SEM anemia, il livello di emoglobina, la saturazione di ferritina sierica e la transferrina sono aumentati nella stessa direzione e il trattamento con ESA e la supplementazione di ferro sono stati associati negativamente con le altre covariate. Nel SEM CKD-MBD, il calcio sierico era associato negativamente al fosforo sierico e all’iPTH ma era associato positivamente con la concentrazione di calcio 25-idrossivitamina D e dialisi del siero. Leganti fosfatici non contenenti calcio, supplementazione di calcio per via orale e trattamento con 1-idrossivitamina D e cinacalcet sono stati associati negativamente al calcio sierico. Nelle comorbilità cardiovascolari SEM, tutte le covariate erano positivamente correlate.

Tabella 3.

SEM di stato nutrizionale, anemia, MBD e comorbilità cardiovascolari nei pazienti anziani in emodialisi

Variabile λ SD P-value 
Modello di stato nutrizionale 
 BMI (variabile di riferimento) 1 
 Siero albumina 0.97 0,12 <0.001 
 Siero di creatinina 1.75 0.26 <0.001 
Modello di anemia 
 Livello di emoglobina (variabile di riferimento) 1 
 Trattamento ESA -1,73 0,27 <0.001 
 Ferritina sierica 4.94 0,79 <0.001 
 Saturazione della transferrina 8.12 1.42 <0.001 
 Supplemento di ferro -2,73 0.42 <0.001 
Modello MBD 
 Calcio siero (variabile di riferimento) 1 
 Fosforo sierico -1.21 0,12 <0.001 
 Siero iPTH -3.09 0.26 <0.001 
 Siero 25-idrossivitamina D 0.68 0,08 <0.001 
 Trattamento con Sevelamer -0.89 0,11 <0.001 
 Trattamento al carbonato di lantanio -0.46 0,12 <0.001 
 Supplemento di calcio orale -0.56 0,08 <0.001 
 Trattamento con cinacalcet -2.74 0,21 <0.001 
 Trattamento con 1 idrossivitamina D -0.88 0,11 <0.001 
 Concentrazione di calcio dializzata 0.42 0,09 <0.001 
Modello di comorbilità cardiovascolari 
 Storia delle malattie cardiovascolari (variabile di riferimento) 1 
 Infarto miocardico 0.52 0.04 <0.001 
 Aritmia cardiaca 0.48 0.03 <0.001 
 Insufficienza cardiaca 0.54 0.04 <0.001 
 Ictus o attacco ischemico transitorio 0.39 0.04 <0.001 
 Storia dell’ipertensione 0.46 0.04 <0.001 

Risultati raggruppati delle cinque imputazioni. La forza e la direzione dell’associazione tra due covariate di un modello possono essere ottenute moltiplicando i loro coefficienti λ. BMI: indice di massa corporea; CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; ESA: agente stimolante l’eritropoiesi.

Curve di sopravvivenza e analisi di sopravvivenza univariata

Tertili dei valori delle variabili di costruzione e della pressione sanguigna sistolica e della storia delle malattie cardiovascolari sono stati utilizzati per calcolare le curve di sopravvivenza ( figure 1- 3 ). Le caratteristiche di base, lo stato nutrizionale e la storia delle malattie cardiovascolari sono state le uniche variabili significativamente associate alla sopravvivenza ( figure 1 e 3)). Tuttavia, quando si utilizzavano le variabili di costruzione come variabili continue in un modello di Poisson dipendente dal tempo, tutte erano significativamente associate alla sopravvivenza: biomarcatori nutrizionali bassi {IRR 1,55 [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,44-1,66], P <0,001, per diminuzione della deviazione standard 1 (SD) nella variabile “stato nutrizionale”}, controllo insufficiente dell’anemia [IRR 1,08 (IC 95% 1,01-1,16), P = 0,03, per una diminuzione di 1 DS nella variabile “anemia”], alta calcio sierico, basso fosforo sierico e bassi valori di iPTH [IRR 1,26 (IC 95% 1,17-1,35), P <0,001, per un aumento di 1 DS nella variabile “CKD-MBD”], bassa pressione sistolica [IRR 0,83 (95 % CI 0,77-0,89), P <0,001, per un aumento di 1 DS nella pressione sistolica normalizzata] e valori elevati della variabile “comorbidità cardiovascolari” [IRR 1,22 (IC 95% 1,14-1,30), P <0,001,FIGURA 1:

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "stato nutrizionale" e (B) la variabile "anemia" ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di ( A ) la variabile “stato nutrizionale” e ( B ) la variabile “anemia” ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "stato nutrizionale" e (B) la variabile "anemia" ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

FIGURA 2:

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "CKD-Mineral e bone disordine" e (B) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di ( A ) la variabile ‘CKD-Mineral e bone disordine’ e ( B ) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti in emodialisi anziani secondo i terzili di (A) la variabile "CKD-Mineral e bone disordine" e (B) pressione sistolica come ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza secondo le caratteristiche di base ha utilizzato i modelli di Poisson.

FIGURA 3:

Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

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Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione. L’analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

Sopravvivenza in 3165 pazienti anziani in emodialisi secondo la storia delle malattie cardiovascolari come ottenuta con la prima imputazione. L'analisi di sopravvivenza ha utilizzato i modelli di Poisson.

Analisi di sopravvivenza multivariata

Le variabili ottenute con i SEM e le pressioni sistoliche normalizzate sono state quindi incluse in un’analisi di sopravvivenza multivariata per confrontare i loro impatti prognostici relativi ( Tabella 4 e Figura 4 ). Ciascuna diminuzione della SD nel valore della variabile “stato nutrizionale” è stata associata ad un aumento del 42% del rischio di morte [IRR 1,42 (IC 95% 1,32-1,53), P < 0,001]; questo riflette l’impatto prognostico negativo dello spreco di proteine-energia. Ogni diminuzione della SD nella variabile “anemia” era associata a una tendenza non significativa verso un aumentato rischio di morte [IRR 1,06 (IC 95% 0,99-1,14), P = 0,09]. Ogni aumento di SD nella variabile “CKD-MBD” era associato ad un aumento del 14% del rischio di morte [IRR 1,14 (IC 95% 1,06-1,23), P =0.001]. Ogni aumento di SD nel valore di pressione sistolica normalizzato era associato a una diminuzione del rischio di morte [IRR 0,86 (IC 95% 0,80-0,93), P < 0,001]. La variabile ‘comorbidità cardiovascolari’ era significativamente associata ad un aumentato rischio di morte [IRR 1,19 (IC 95% 1,11-1,27), P < 0,001]. Età, dialisi vintage, sesso maschile, catetere per dialisi e diabete erano significativamente associati alla sopravvivenza.

Tabella 4.

Mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e alle comorbilità cardiovascolari

Variabile IRR 95% CI P-value 
‘Stato nutrizionale’ variabile (per 1 decremento SD) 1.42 1,32-1,53 <0.001 
‘Anemia’ variabile (per 1 decremento di SD) 1.06 0,99-1,14 0,09 
Variabile ‘MBD’ (per 1 incremento SD) 1.14 1,06-1,23 0.001 
Pressione sanguigna sistolica normalizzata (per 1 incremento SD) 0.86 0,80-0,93 <0.001 
Variabili ‘comorbidità cardiovascolari’ (per 1 incremento SD) 1.19 1,11-1,27 <0.001 
Età (per anno) 1.04 1,03-1,06 <0.001 
Annata dialisi (all’anno) 1.10 1,02-1,19 0.01 
Sesso maschile 1.18 1,02-1,36 0.03 
Tipo di impianto per dialisi 
 Unità per emodialisi in centro ospedaliero (categoria) 1 
 Unità di emodialisi in centro 0,79 0,62-1,01 0.06 
 Unità di auto-emodialisi 0,70 0,47-1,03 0,07 
Emodiafiltrazione (rispetto all’emodialisi) 0.98 0,84-1,14 0,79 
Accesso vascolare 
 Fistola artero-venosa (categoria) 1 
 Catetere per dialisi 1.37 1,18-1,58 <0.001 
 Innestare 0.89 0,62-1,27 0.50 
 Altro 1.38 0,78-2,46 0,27 
Diabete 1.17 1,02-1,35 0.02 
Stato di fumare 
 Non fumatore (rif. Categoria) 1 
 Ex fumatore 1.12 0,95-1,32 0,17 
 Fumatore attuale 0.74 0,53-1,03 0,07 

Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando il modello di Poisson; raggruppati i risultati delle cinque imputazioni. CKD-MBD: malattia renale cronica-disturbo minerale e osseo; Rif .: riferimento.FIGURA 4:

Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari. Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo. I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni. La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

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Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari. Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo. I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni. La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

Rappresentazione della mortalità nei pazienti anziani in emodialisi in base alle complicanze della CKD e delle comorbilità cardiovascolari. Analisi di sopravvivenza multivariata utilizzando un modello di Poisson adattato per età, dialisi vintage, sesso, tipo di dialisi, modalità di dialisi, tipo di accesso vascolare, diabete e stato di fumo. I valori sono raggruppati in risultati di cinque imputazioni. La dimensione di ciascuna variabile raffigura la forza della sua associazione con la mortalità.

DISCUSSIONE

Questo studio mostra che i marcatori nutrizionali bassi hanno avuto il maggiore impatto sul rischio di morte in una popolazione di pazienti anziani in emodialisi rispetto alle complicanze metaboliche della CKD. Le comorbilità cardiovascolari erano anche fortemente associate ad un aumentato rischio di morte. In misura minore, i valori più bassi della pressione sistolica e la tendenza verso l’iPTH basso e l’alto livello di calcio nel siero sono stati associati ad un aumentato rischio di morte. Infine, abbiamo rilevato tendenze non significative verso un aumento della mortalità in caso di controllo insufficiente dell’anemia.

Il database francese di fosforo e osservatorio del calcio comprende un’ampia coorte di pazienti in emodialisi. Concentrandosi sugli anziani, il nostro studio è stato in grado di valutare il peso relativo della nutrizione e le complicanze della CKD sulla mortalità. L’uso di SEM ha fornito una singola variabile standardizzata per la nutrizione e ogni complicazione della CKD.

Lo spreco di proteine-energia è frequente nei pazienti anziani in emodialisi [ 33 , 34]. Il suo impatto prognostico è già stato dimostrato in questa popolazione [ 9-12 , 14 , 35 ]. In realtà, si è riscontrato che anche lo spreco era associato a cattivo stato funzionale e fragilità nei pazienti anziani affetti da insufficienza renale cronica [ 36 ]. Ciò potrebbe in parte spiegare i risultati attuali, perché il database non includeva informazioni specifiche sulla fragilità del paziente, una condizione associata a scarsa sopravvivenza [ 36 ]. Couchoud et al. [ 11] hanno sviluppato un punteggio prognostico per i pazienti anziani in emodialisi che iniziano la dialisi. Questo punteggio include un indicatore nutrizionale, che mostra il grande impatto della malnutrizione sul rischio di morte in questa popolazione. I risultati attuali sono in accordo con quelli di Couchoud et al. [ 11 ], che ha anche scoperto che la presenza di comorbilità cardiovascolari ha avuto un grande impatto prognostico all’inizio della dialisi. L’impatto prognostico di diverse patologie cardiovascolari è già stato riscontrato nei pazienti anziani in emodialisi, tra cui insufficienza cardiaca, infarto miocardico, malattia cerebrovascolare, malattia vascolare periferica e aritmia cardiaca [ 10-12 , 14, 25 ].

Abbiamo osservato che una pressione arteriosa sistolica maggiore era associata a un ridotto rischio di morte. Sebbene la prescrizione di farmaci antipertensivi si sia dimostrata vantaggiosa nei pazienti in emodialisi non anziani, esiste una relazione a forma di U tra la pressione arteriosa sistolica e la sopravvivenza in tali pazienti [ 26 , 37 ]. Le scoperte attuali non suggeriscono una relazione U-curva nei pazienti anziani in emodialisi. In linea con la nostra osservazione, precedenti studi osservazionali hanno rilevato una sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani in emodialisi con pressione arteriosa sistolica alta o bassa [ 16 , 27]. È stata riscontrata una bassa pressione arteriosa sistolica pre-dialisi associata al verificarsi di cadute nei pazienti anziani in emodialisi, che sono associati a una mortalità più elevata e potrebbero essere una spiegazione parziale dei nostri risultati [ 6 , 28 ]. Questi risultati possono essere anche spiegati da grave insufficienza cardiaca, che è spesso associata a ipotensione e aumento del rischio di morte [ 11 ]. Tuttavia, non possiamo escludere un effetto diretto dell’ipotensione iatrogena a causa di farmaci antipertensivi o sovrastima del peso secco, che i nefrologi dovrebbero evitare.

In questo studio, la variabile “CKD-MBD” era significativamente associata a una scarsa sopravvivenza. Nel SEM CKD-MBD, il calcio sierico era negativamente associato al fosforo sierico e all’iPTH ma positivamente al siero 25-idrossivitamina D. Ciò può essere spiegato dalla definizione di iperparatiroidismo secondario. Leganti fosfatici non contenenti calcio, supplementazione di calcio orale, trattamento con 1-idrossivitamina D e cinacalcet erano negativamente associati al calcio sierico ma positivamente con fosforo sierico e iPTH perché i pazienti che ricevevano questi trattamenti avevano maggiori probabilità di avere fosforo sierico elevato e iPTH. Ad oggi, sono disponibili pochi dati sull’impatto prognostico della CKD-MBD nei pazienti anziani in emodialisi. I pazienti ad alto rischio di morte legati a CKD-MBD avevano più probabilità di avere alti livelli di calcio, fosforo sierico basso e iPTH basso,29 , 38 ]. Nell’emodialisi di mantenimento, molti studi hanno riportato una relazione a forma di U tra rischio di morte, calcio sierico, fosforo e iPTH [ 39-43 ]. Lertdumrongluk et al. [ 15 ] non hanno trovato alcuna associazione tra bassi valori di iPTH e mortalità nei pazienti anziani in emodialisi, ma un impatto prognostico negativo di valori elevati in contrasto con le nostre osservazioni. Diversi studi hanno trovato un’associazione tra basso iPTH siero e spreco di proteine-energia ma, a differenza del nostro studio, non è stata trovata alcuna associazione tra mortalità e iPTH basso dopo aggiustamento sui parametri nutrizionali [ 44 , 45]. La malattia ossea adinamica è associata a calcificazione cardiovascolare accelerata, che può spiegare l’impatto negativo del basso numero di iPTH sulla sopravvivenza [ 46 ]. Come altra possibile spiegazione, è stato riscontrato che il basso iPTH sierico è associato alla perdita di autonomia, che è spesso correlata a problemi di salute negli anziani [ 47 , 48 ]. Alte concentrazioni di calcio dializzato sono state anche associate a una tendenza verso l’iPTH basso e l’alto livello di calcio nel siero in questo studio. Un’analisi precedente di questa coorte ha trovato un’associazione tra alta concentrazione di calcio dializzato e una diminuzione dell’IPTH sierico e un aumento del rischio di morte cardiovascolare in pazienti con diminuzione dell’IPTH sierica [ 49]. Quindi i nefrologi dovrebbero essere cauti quando usano alte concentrazioni di calcio dializzato.

L’anemia non era significativamente associata alla sopravvivenza. Il trattamento con ESA e la supplementazione di ferro erano negativamente associati alle covariate biochimiche del SEM, probabilmente perché i pazienti con bassi livelli di emoglobina o carenza di ferro avevano più probabilità di ricevere questi trattamenti. Abbiamo riscontrato una tendenza verso una sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani con livelli di emoglobina più elevati, uno stato di ferro migliore, nessun trattamento con ESA e nessuna supplementazione di ferro. Hanafusa et al. [ 13] ha studiato l’impatto dell’invecchiamento sull’associazione tra anemia e mortalità in emodialisi. Hanno scoperto che gli anziani possono tollerare valori più bassi di emoglobina meglio dei pazienti giovani dopo essersi adeguati alle malattie cardiovascolari. Questo potrebbe spiegare perché la variabile “anemia” non ha raggiunto la significatività statistica nella nostra analisi di sopravvivenza.

L’uso di un catetere per emodialisi, rispetto a una fistola artero-venosa, era associato ad un aumentato rischio di morte. Qui notiamo che un terzo della nostra popolazione ha iniziato l’emodialisi con un catetere. L’uso di un catetere prima per emodialisi nei pazienti anziani è stato trovato associato ad un aumento del rischio di morte rispetto all’uso di una fistola prima [ 12 , 30 ]. I nefrologi dovrebbero prestare particolare attenzione all’accesso vascolare in dialisi durante l’iniziazione dialitica in questa popolazione particolarmente fragile. Va notato che l’emodiafiltrazione non era associata a un ridotto rischio di morte. Tuttavia, non avevamo informazioni sui volumi di sostituzione, che influenzano la sopravvivenza [ 31 ].

Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, il database non includeva variabili sulla perdita di autonomia, cadute, disturbi cognitivi e qualità della vita. Sarebbe stato interessante studiare gli impatti prognostici relativi di queste condizioni frequenti negli anziani e valutare l’impatto delle complicanze della CKD sulla qualità della vita. Un altro limite è che lo studio non ha incluso informazioni sulla durata della cura renale pre-dialisi, sulla funzione renale residua e sul tasso catabolico proteico normalizzato, che sono fortemente associati alla mortalità nei pazienti in emodialisi [ 12 , 14 , 50]. Inoltre, il fatto che i pazienti fossero inclusi dopo almeno 60 giorni di terapia dialitica non ci ha permesso di prendere in considerazione la mortalità molto precoce. Tuttavia, l’ampia dimensione del campione dello studio dà forza alle nostre conclusioni. Infine, la metodologia della presente analisi non ci ha permesso di determinare i valori dei parametri clinici e biochimici associati alla sopravvivenza più lunga nei pazienti anziani in emodialisi. Tuttavia, questo non era l’obiettivo principale dello studio.

In conclusione, data l’importanza primaria dello stato nutrizionale ottimale per la sopravvivenza dei pazienti anziani in emodialisi, ogni tentativo sembra giustificato per prevenire il verificarsi di spreco di proteine-energia. Per quanto riguarda l’associazione osservata tra le altre complicazioni della CKD e il rischio di mortalità, sembrerebbe opportuno evitare ipotensione iatrogena e anche basso fosforo sierico e iPTH, nonché alti livelli sierici di calcio, mediante appropriate misure terapeutiche. Questo studio è stato osservativo ei nostri risultati devono essere confermati da futuri studi clinici. Tuttavia, i risultati attuali possono aiutare i medici a dare la priorità alle complicazioni della CKD nei pazienti anziani in emodialisi.

[Tratto da: www.academic.oup.com ]

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Dicono di noi……

Dalle prime prove di scrittura nelle caverne, l’evoluzione della storia dell’uomo si è sempre tenuta per mano con l’evoluzione dei segni scritti, prima, e della scrittura, poi. E forse adesso è facile aspettarsi la banalità del sottolineare quanto il web corra veloce e cambi il mondo ogni singolo giorno, bite dopo bite.
Anche la professione infermieristica non è indenne, però, da questo.
L’evoluzione professionale forse a volte potrà interpretarsi come lenta ma l’evoluzione del professionista singolo nel ricorso a risorse online non è interpretabile allo stesso modo. E questa considerazione è suggerita dai numeri in forte incremento che le risorse web d’informazione stanno registrando.
Gli infermieri hanno fame di conoscenza, curiosità, voglia di inseguire quegli approfondimenti da parte di chi detiene a vario titolo esperienza e saperi specialistici. Produrre risposte a questo non è facile e richiede tra le altre due insostituibili virtù: civismo professionale ed etica.
Di fronte a tanta fame è sottile ma avvertibile il richiamo civico che vuol coinvolgere gli infermieri specialisti ed esperti di tutte le sfumature della famiglia professionale: apparecchiare la tavola per sfamare e far crescere gli infermieri ed infermieri pediatrici italiani rappresenta quasi un dovere!
Ma visto che i doveri sono ampiamente passati di moda, il web propone anche la possibilità di usufruire dell’altra faccia della medaglia, ovvero il diritto di divulgare liberamente la scienza e l’esperienza, la complessiva conoscenza che deve guidare le nostre attività infermieristiche.
Ilditonellapiaga.it nasce con un’idea che persegue il senso civico professionale di condividere questa tavola con la famiglia professionale e non permettere che la conoscenza rimanga disponibile e accessibile per pochi. Un moderno pescatore di De Andrè.
Con l’avvento dei social network però, l’informazione anche formativa è diventata sempre più diabolicamente veloce. Questa “fame” professionale ha incontrato velocemente la pigrizia intrinseca atavicamente nella gran parte delle persone. La mescita derivante ha risultato una fame di approfondimento un pò distorta, che necessita di veloci iniezioni di cibo più che di una tavola condivisa, spesso purtroppo a scapito della qualità. Il mercato ha imposto al pescatore di aprire un fast food che il “poco tempo e troppa fame” della richiesta sono diventati ancora più acidi, esigenti, a tratti indisponenti.
L’etica che ispira Ilditonellapiaga.it è respirabile in quella stessa voglia di non cedere di qualità, di non perdere nulla a favore della rapidità comunicativa. Una sfida a tutti gli effetti, che li vede unire una forma comunicativa efficace a contenuti scientificamente adeguati e completi.
Ma c’è da scommetterci che rispetto a questa sfida, sapranno abbondantemente sfamare chiunque approdi alla loro tavola. Del resto siamo infermieri: dalla lampada ad olio in poi non ci ha mai spaventato niente.

Di: Marco Tapinassi capo-redattore assocarenews.it

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W-Care, prevenzione e trattamento

W-care è attento ai bisogni dei suoi pazienti per questo è stato testato con scrupolo da medici e ricercatori e oggi possiamo affermare con serenità che può essere assunto da: Diabetici, Malnutriti, Nefropatici, Normonutriti, Nutriti tramite SNG e PEG, Neoplastici in trattamento chemioterapico concomitante e post-trattamento.

W-care è stato opportunamente studiato per permetterne sia la somministrazione orale, sciogliendo la bustina in mezzo bicchiere di acqua, sia tramite PEG e/o SNG, modulandolo con opportuni addensanti alimentari, per renderlo fruibile dai pazienti affetti da disfagia.

W-Care è un alimento a fini medici speciali Indicato per la gestione dietetica di individui affetti da lesioni da pressione  e ulcere cutanee. Nasce dall’ esigenza di creare un prodotto con alta efficacia dei componenti ed in grado di rendere nulli gli sprechi, aumentando la compliance del paziente, ottimizzando i tempi di somministrazione, il tutto atto ad una razionalizzazione della spesa di gestione globale della ferita.

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COMPOSIZIONE BREVETTATA

Il W-Care non può essere sostituito in nessun modo da una normale dieta o da eventuali integratori, poiché il suo principio di azione si basa sulla sinergia dei suoi componenti.

I nove elementi del W-Care sono tutti indispensabili e legati tra loro da una virtuale catena inscindibile in grado di supportare la gestione dietetica del paziente, fornendo alla lesione cutanea i nutrienti specifici.

Nel W-Care L-ARGININA stimola la produzione di collagene ed il sistema immunitario. Accelera la fase di neoformazione del collagene.
Nel W-Care gli OMEGA-3 hanno proprieta’ antinfiammatorie e stimolano il sistema immunitario. Aiutano a ridurre la flogosi (infiammazione).
Nel W-Care il COLLAGENE conferisce proprieta’ strutturali ed elastiche al connettivo.
Nel W-Care la VITAMINA A è importante per il controllo per la guarigione delle ferite. Nel W-Care le VITAMINE DEL GRUPPO B proteggono le strutture cellulare.
Nel W-Care la VITAMINA E stimola il sistema immunitario ed e’antiossidante.
Nel W-Care la VITAMINA K svolge un ruolo importante nel controllo dell’emostasi.
Nel W-Care lo ZINCO stimola il turn-over del connettivo e delle difese immunitarie.
Nel W-Care la VITAMINA C e’ cofattore per la sintesi di collagene ed antiossidante.

[Tratto da: www.w-care.it ]

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W-Care ti aiuta

Il W-Care rappresenta un valido supporto nel trattamento delle ulcere e piaghe da decubito è formulato espressamente per rispondere alle esigenze di pazienti con capacità limitata, disturbata o alterata di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare alimenti comuni o determinate sostanze nutrienti in essi contenute o metaboliti, la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con la modifica della normale dieta

il W-Care è un validissimo aiuto alla terapia generale del paziente affetto da lesione cutanea e agisce indifferentemente dallo stato nutrizionale del paziente, impiegando però tempi più lunghi nel caso di pazienti affetti da grave malnutrizione. Non rappresenta l’unica fonte alimentare giornaliera, gli apporti calorico, proteici e vitaminici derivanti dalla sua somministrazione non vanno contemplati nel regime nutrizionale stabilito

Il W-Care è dedicato al trattamento della ferita e non va inteso come integratore nutrizionale, non apporta grandi quantità di elementi ma la giusta e razionalizzata dose per permettere all’organismo di ripristinare il normale iter di guarigione, migliorandone tutti gli aspetti basilari. Il W-Care va assunto sotto controllo medico.

È stata dimostrata clinicamente, al Ministero della Salute, l’efficacia sul trattamento e prevenzione delle ulcere cutanee e piaghe da decubito grazie alla sua “formulazione brevettata”.

 W-CARE E’ UN ALIMENTO A FINI MEDICI SPECIALI

Indicato per la gestione dietetica di individui affetti da lesioni da pressione, piaghe da decubito e ulcere cutanee. Nasce dall’esigenza di creare un prodotto con alta efficacia dei componenti ed in grado di rendere nulli gli sprechi, aumentando la compliance del paziente, ottimizzando i tempi di somministrazione, il tutto atto ad una razionalizzazione della spesa di gestione globale della ferita.

W-CARE È EFFICACE Unitamente ad una terapia topica, farmacologica  e nutrizionale dedicate, favorisce la cicatrizzazione delle ulcere cutanee già dalla seconda settimana.

W-CARE È SICURO Nessun effetto collaterale. Tolleranza al trattamento a lungo termine.

W-CARE È IDONEO A qualsiasi tipologia di paziente anche in concomitanza di patologie importanti, perché ha: ridotto carico proteico, ridotto carico calorico, ridotto carico glucidico.

W-CARE È COMPATIBILE Con ogni trattamento antibiotico, antidolorifico e nutrizionale

 Il suo meccanismo di azione lo rende un potente antiinfiammatorio, antiedemigeno ed immunoregolatore.

[Tratto da: www.w-care.it]