Progettazione di una medicazione colloidale antinfiammatoria e adesiva per il trattamento delle ferite.

Materiali medicazione sono ampiamente utilizzati per proteggere le ferite dall’esterno dell’ambiente e per promuovere la ferita guarigione. Tuttavia, le medicazioni per ferite convenzionali mancano di proprietà adesive dei tessuti e di funzioni antinfiammatorie, che portano a fibrosi e stenosi, in casi come ferite gastrointestinali dopo chirurgia endoscopica. Nel presente studio, riportiamo le proprietà adesive e antinfiammatorie dei tessuti di una medicazione composta da particelle di gelatina modificate con corticosteroidi. L’idrocortisone (HC), che è una classe di corticosteroidi antinfiammatori, è stato usato per modificare la gelatina di pollock dell’Alaska (ApGltn) per sintetizzare l’ApGltn modificato con HC (HC-ApGltn). Le microparticelle (MP) di HC-ApGltn sono state fabbricate aggiungendo etanolo in soluzione acquosa HC-ApGltn ed eseguendo la reticolazione termica (TC) senza l’uso di tensioattivi tossici e reagenti di reticolazione. La modifica di ApGltn con HC idrofobo contenente la struttura della spina dorsale del colesterolo ha migliorato la sua forza di adesione ai tessuti sottomucosi gastrici in condizioni umide a causa di interazioni idrofobiche. Questa ritenzione della proprietà adesiva in condizioni di bagnato consente una protezione stabile delle ferite dall’ambiente esterno. Abbiamo scoperto che gli MP di HC-ApGltn sono stati ripresi dai macrofagi e hanno efficacemente soppresso i cambiamenti morfologici dei macrofagi attivati ​​da LPS e il livello di espressione della citochina infiammatoria. Adesivi per tessuti robusti e MP anti-infiammatori possono servire da medicazione avanzata in grado di proteggere le ferite e sopprimere le risposte infiammatorie per promuovere la guarigione delle ferite. Questa ritenzione della proprietà adesiva in condizioni di bagnato consente una protezione stabile delle ferite dall’ambiente esterno. Abbiamo scoperto che gli MP di HC-ApGltn sono stati ripresi dai macrofagi e hanno efficacemente soppresso i cambiamenti morfologici dei macrofagi attivati ​​da LPS e il livello di espressione della citochina infiammatoria. Adesivi per tessuti robusti e MP anti-infiammatori possono servire da medicazione avanzata in grado di proteggere le ferite e sopprimere le risposte infiammatorie per promuovere la guarigione delle ferite. Questa ritenzione della proprietà adesiva in condizioni di bagnato consente una protezione stabile delle ferite dall’ambiente esterno. Abbiamo scoperto che gli MP di HC-ApGltn sono stati ripresi dai macrofagi e hanno efficacemente soppresso i cambiamenti morfologici dei macrofagi attivati ​​da LPS e il livello di espressione della citochina infiammatoria. Adesivi per tessuti robusti e MP anti-infiammatori possono servire da medicazione avanzata in grado di proteggere le ferite e sopprimere le risposte infiammatorie per promuovere la guarigione delle ferite.

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Pertinent Pearls In Coding For Wound Care Services

With the ongoing increase in available wound care products and services, this author discusses how to approach coding for these complex cases. 

Wound care is a large part of many podiatry practices today. There has been an explosion of wound care products and techniques that we may utilize in trying to treat the stubborn wounds we deal with on a day-to-day basis. Unfortunately, with the increased volume and cost of these items comes increased scrutiny of how and when we use these products and services. It is important to understand the most common aspects of billing and coding for wound care in order to succeed for both your practice and your patients.

Wounds can be very complicated with frequent and ongoing reevaluation of treatment outcomes. Some wounds go on to heal with simple measures and we are primarily monitoring progress until healing is eventually complete. These two scenarios differ from one another when considering proper coding. When billing an evaluation and management service (E&M) at the same encounter for which you are billing a procedure (such as debridement), there must be a significant and separately identifiable E&M service from the procedure in order to be paid for both services. This would require taking a history, performing an examination and then eventual decision-making. These three key components are the basis for an E&M service.

Remember that for a follow-up E&M service to be eligible for payment, you must document two of the three E&M components as being significant and separately identifiable. Also, for every procedure, there is an “E&M” portion built into the allowed fee. In this instance, one must document and show that there is more history, examination and decision making than would be included in the fee allowance for the procedure.

For example, a patient presents to your office with a new wound. You obtain a history of the wound, examine the wound and then decide what treatment to pursue. You also perform an in-office debridement. As a result, at this initial presentation of the wound an E&M service would be appropriate in addition to the procedure. The level of E&M service billed would NOT necessarily be based solely upon the complexity of the wound (e.g. exposed bone) but rather the level of each key component performed and the resulting level of documentation in your chart. As always, charting is key.

The patient then returns the next week for a follow-up visit. If there are no significant history or examination changes from the previous visit and the wound is progressing as expected, then there may not be an eligible E&M service separate from any procedure that one may also perform on that day. However, if at a subsequent visit, the physician needs to alter the wound care protocol (if the wound is deteriorating and additional imaging is necessary, or one needs to initiate or change antibiotic therapy), then an E&M service would be appropriate to bill based upon your level of documentation. The chart notes would need to document the changes that occurred since the last encounter and the associated decision-making.

Benefits And Pitfalls Of EHRs In E&M Documentation

With many office EHRs, there is the ability to bring information forward from previous patient encounters. This can be deemed templating or cloning of charts, but this is a double-edged sword. EHR-associated templating can make our lives easier when it comes to documentation and completeness of a chart note. However, you cannot use patient data or information brought forward from a previous chart note to augment your current chart note just to bill an E&M service, or a higher level of service.

Simply cutting and pasting the history from week to week does not meet proper documentation requirements. You would only get “credit” for any history that has changed since the last encounter. Similarly, if the examination is unchanged except for the fact the wound is getting smaller and progressing as expected, then there is no real “credit” there either. Lastly if your decision making is essentially to “continue with current treatment course,” there is no added consideration there as well. Without documentation of changes in history, additional examination or decision making (at least two of three components), there is no additional E&M service to bill. Lastly, be very careful with templates as one may inadvertently bring charting errors forward as well that can make your chart look poor and clearly templated.

Key Concepts In Coding For Wound Debridement

Debridement is a common part of the treatment algorithm for wounds. There are two debridement code series, Current Procedural Terminology (CPT) 9759X and 1104X, that clinicians can utilize. CPT series 9759X involves selective debridement of epidermal and dermal tissue, and superficial biofilm. CPT series 1104X involves the excisional debridement of deeper tissue including subcutaneous tissue, muscle, tendon or bone. One also needs to clearly identify the type of tissue he or she has debrided in the chart notes.

In addition, proper documentation should include the location of the wound, the size of the wound, the instruments one uses for debridement, if anesthesia is required and the type and anatomic depth of debridement. Additionally, examination documentation should include the condition and characteristics of the wound bed as well as notation on any drainage, odor or cellulitis.

We often see multiple wounds on the feet and selection of the appropriate code is based upon the aggregate size of similar wounds, not on a right foot or left foot basis. Remember that wound codes are not foot specific. They apply to the entire body. Accordingly, one determines the codes based on the tissue type debrided and these codes are applicable to any body part. Therefore, add up all similar wounds of similar debridement depths and combine them into one code per the appropriate aggregate sizing.

If there are three wounds on a foot, two of which require debridement to subcutaneous tissue and a third wound requires only dermal debridement, the proper coding would be CPT 11042 (debridement of subcutaneous tissue) for the composite two wounds requiring subcutaneous tissue debridement and CPT 97597 (debridement of non-viable tissue) for the third wound, which requires only more superficial selective debridement. Do not use right or left foot modifiers as those are incorrect and will result in your claim being denied. A -59 modifier is necessary to be paid for both debridement codes when you bill them on the same day.

These wound care codes are listed per 20 sq cm. If the aggregate size of similar wounds exceeds that amount, there are add-on codes that clinicians can bill. Accordingly, for the debridement of an aggregate 60 sq cm wound through subcutaneous tissue, CPT 11042 applies for the first 20 sq cm and CPT 11045 (two units in this case) applies for each additional 20 sq cm.

Correct measurement of wounds is important not only to document the presence or absence of improvement, but also to properly select the appropriate CPT debridement code. A wound may be 4 cm in overall diameter but the base of the wound, which has the subcutaneous tissue you are debriding, is only 2 cm in diameter. Billing is based upon the deepest tissue debrided and the amount of that specific tissue in square centimeters. In this scenario, one is debriding two sq cm. Keep in mind that if the wound extends deep to bone but you only debride subcutaneous tissue, the proper billing level would be CPT 11042 (debridement subcutaneous tissue), not CPT 11044 (debridement of bone).

When applying skin substitutes, one needs to perform some basic wound preparation/care prior to the application of the product. This wound preparation may include some tissue debridement. CPT 15271 is used for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot. You cannot bill both CPT series 1527X in combination with either CPT 9759X/1104X series codes as this would be essentially duplicate billing. You can only bill for the wound preparation codes when applying a wound care product. CPT 15271 for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot are designated in 25 sq cm increments. The add-on codes are CPT 15272 (for the leg) and CPT 15276 (for the foot) are used for aggregate wounds greater than 25 sq cm and billed per each 25 sq cm increment. If the wounds were to exceed aggregate 100 sq cm in size, CPT 15273/15274 and CPT 15277/15278 codes are to be used as a single code (i.e you cannot bill CPT 15277 in addition to 15275 and 15276, but these should be rare in the foot and ankle).

Choosing Proper Coding For Skin Substitute Products

The next issue is selection of a skin substitute product. Many products have specific FDA indications. Some are only indicated for diabetic foot wounds or venous leg ulcers. Reimbursement for the use of these products is limited to those indications. If the patient has an ulcer but is not diabetic, some wound care products may not be approved if the indication is only for a diabetic foot wound. Not all products are indicated for exposed bone or tendon, either. Some insurance companies have additional requirements. One example may be in regard to the coverage or lack thereof for small wounds. There may be a minimum one cm diameter wound size requirement, which clinicians need to be aware of. Additionally, some insurances have limitations on the number of times a clinician can use a product without additional authorization.

Each skin substitute product has a specific Q code, which identifies the product. Make sure the product you use is properly identified. Exercise caution if a manufacturer representative tells you to bill his or her company’s product using a certain Q code just because it is “similar” to some other product.

Therefore, when dealing with private insurance carriers, it is important to pre-authorize every wound care product. This applies to both primary as well as any secondary insurance carriers. These products are very expensive and if the product is not allowed for any reason then the facility, provider or patient will be billed in full for the product.

Many patients today have insurance plans with very high deductibles so even though the use of skin substitute and other advance wound care products maybe a covered benefit they may or may not be affordable. Even a 20 percent co-insurance may be out of reach for some patients. Keep this in mind when selecting products for your patient. One may need to make compromises when selecting products based, unfortunately, on financial concerns. In addition to any medical indications, the place of service may also be an issue. Some products are only reimbursable when the application is in an operating room setting versus a private office or wound care center.

The next question is when to start using skin substitutes. That obviously depends on the quality of the base of wound. This documentation is also necessary from a medicolegal aspect as well. If the wound bed is poor, one first needs to perform proper debridement and wound preparation. If there is significant venous insufficiency and edema, physicians need to address that promptly. Other things to consider are addressing out of control hemoglobin A1c levels and overall vascular status. Superficial or systemic infections warrant primary treatment as well. There also needs to be proper offloading. If one does not address these factors, these products, although very effective, can be significantly hindered in their ability to heal wounds.  If the insurance carrier only allows five product applications, then using the product on an improperly prepared wound bed would be wasteful and detrimental to the patient.

Many insurance carriers require some level of more conservative care before initiating the start of skin substitutes or other advanced wound care products. This is obviously controversial. The current standard in wound healing is 50 percent closure of the wound in four weeks. One could make the argument of starting wound care products, such as skin substitutes, as quickly as possible for patients who have high morbidity issues. However, many carriers may want at least four to six weeks of conservative treatment that could include documentation of offloading, local debridement, compression and addressing infectious or metabolic issues. Documentation of wound size and quality is very important in these cases.

If one institutes conservative wound care measures and the wound is showing steady progress with these measures alone, then the question becomes “Should a skin substitute be used at all?” This is an area of discussion right now with various Medicare carriers. If the wound is going to heal on its own based upon addressing factors such as glucose levels, infection, offloading, and compression, then it may very well heal without applying skin substitutes. There needs to be documentation of why, if a wound is healing on its own in a reasonably steady fashion, skin substitutes are required. This is a current area of audit and Medicare scrutiny. If the wound healing has stalled or is progressing very slowly, then proper documentation of this may result in authorization from the insurance carrier and also protect you in the case of an audit.

I personally recommend making patients aware of insurance company regulations and restrictions so they can also help advocate for themselves. This can be helpful when dealing with the insurance company to get authorization for wound care services and products.

Navigating Off-Label Uses For Wound Care Products

There have been many recent audits surrounding wound care products. Many of these audits are related to not using the proper product for the proper type of wound. Newer audits are for non-wound-related uses of skin substitutes. Many products, imaging systems that are commonplace now were at one point off-label. If you are using a skin substitute for an off-label use, make sure you and/or your staff are very clear about the product you are using, and how you will use it when obtaining a pre-authorization.

Physicians are using wound care products in non-wound-related foot surgery to augment tendon repairs and act as an interface between tissue layers to limit adhesions and/or scarring. Unfortunately, I have seen requests for the use of these products in simple hammertoe repairs and even matrixectomies! Be able to prove some level of medical basis for the off-label use of these products in an appeal situation. A surgeon’s personal preference/past experience is not enough.

Also be careful when interacting with manufacturer representatives who may imply proper use of these products in situations that may indeed be inappropriate. This may get you flagged for an audit. Make sure you document the off-label use of the product and that you informed the patient you were using the product off-label. You should have the patient sign a form similar to an ABN stating that he or she acknowledges the off-label use of the product, agrees to pay for the product and that the insurance company will not be billed for it

In Conclusion

Wound care has been an integral part of the podiatric profession for quite some time. This field and its available treatment options has exploded over the past few years. It can be a very professionally rewarding part of your practice. In order to best succeed in the treatment of wounds, make sure you and your staff are well versed in treatment options, product availability, indications and proper billing protocols.

Dr. Poggio is a California Podiatric Medicine Association Liaison to Noridian JE MAC and a medical consultant to several national health insurance and review organizations. He is a member of the American College of Podiatric Medical Reviewers and is board-certified by the American Board of Podiatric Medicine and the American Board of Podiatric Orthopedics and Primary Podiatric Medicine. 

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L’amputazione di piede e gamba correlata al diabete e alla cattiva circolazione è in aumento in Ontario

Il diabete e la malattia dell’arteria periferica (cattiva circolazione) sono responsabili di oltre l’80% delle amputazioni di gambe e piedi in Canada. Il numero di amputazioni di gambe e piedi è in aumento, secondo un nuovo studio condotto da ricercatori Dell’ICES , un istituto di ricerca senza scopo di lucro che utilizza informazioni sulla salute basate sulla popolazione per produrre conoscenze su una vasta gamma di problemi sanitari.

Lo studio pubblicato oggi nel CMAJ ha esaminato i dati su tutti gli individui di almeno 40 anni con una storia di diabete e / o malattia dell’arteria periferica che hanno subito l’amputazione degli arti inferiori tra il 1 ° aprile 2005 e il 31 marzo 2016 in Ontario.

Le amputazioni di piedi e gambe legate al diabete e alla cattiva circolazione sono in aumento in OntarioClicca sull’immagine per ingrandirla

I ricercatori hanno scoperto che 20.062 pazienti con diabete e / o malattia dell’arteria periferica avevano un’amputazione degli arti inferiori. Quasi i due terzi di tali amputazioni (12.786 o 63,7 per cento) erano amputazioni maggiori (sopra la caviglia). 

“Il nostro studio suggerisce che dobbiamo rinnovare e coordinare meglio gli sforzi per prevenire le amputazioni legate al diabete e alla cattiva circolazione”, afferma il dott. Charles de Mestral , autore senior dello studio, scienziato a contratto presso il CIEM e chirurgo vascolare presso l’ospedale di San Michele.

I ricercatori hanno scoperto che i tassi complessivi di amputazioni sono aumentati nell’ultimo decennio, spinti da un aumento delle amputazioni minori (sotto la caviglia), in linea con il numero crescente di persone con diagnosi di diabete in Ontario. 

“La crescente prevalenza di diabete, malattie delle arterie periferiche e l’invecchiamento della popolazione sono alcuni fattori che possono aiutare a spiegare perché abbiamo riscontrato un aumento del numero di amputazioni durante il periodo di studio”, afferma il Dr. Mohamad A. Hussain, autore principale del studio, chirurgia vascolare residente presso l’Università di Toronto.

Il tasso complessivo di qualsiasi amputazione (maggiore o minore) inizialmente è diminuito da un tasso trimestrale di 9,88 per 100.000 persone, fino a 8,62 tra il 2005 e il 2010, ma è aumentato nuovamente dal 2016 a 10 per 100.000 persone.

“Per le persone con diabete, l’amputazione degli arti inferiori è considerata una delle conseguenze più temute e debilitanti della malattia”, afferma il dott. Jan Hux , presidente e CEO di Diabetes Canada. “I tassi crescenti di complicanze del piede diabetico sono guidati da una serie complessa di fattori tra cui prevalenza, trattamenti non ottimali e barriere che i pazienti devono affrontare nell’accedere alle risorse necessarie, incluso il supporto per la cura dei piedi. Una strategia integrata per il diabete è una soluzione che funzionerà per ridurre il carico di complicanze per le persone colpite dalla malattia. “

Blocco autore: Hussain MA, Al-Omran M, Salata K, Sivaswamy A, Forbes TL, Sattar N, Aljabri B, Kayssi A, Verma S, de Mestral C.

L’articolo “Tendenze secolari basate sulla popolazione nell’amputazione degli arti inferiori per diabete e malattia dell’arteria periferica” ​​è nel numero del 3 settembre 2019 di CMAJ .

Il CIEM è un istituto di ricerca indipendente e senza fini di lucro che utilizza informazioni sulla salute basate sulla popolazione per produrre conoscenze su una vasta gamma di questioni sanitarie. Le nostre prove imparziali forniscono misure delle prestazioni del sistema sanitario, una comprensione più chiara delle mutevoli esigenze di assistenza sanitaria degli ontari e uno stimolo per la discussione di soluzioni pratiche per ottimizzare le scarse risorse. La conoscenza del CIEM è molto apprezzata in Canada e all’estero ed è ampiamente utilizzata dal governo, dagli ospedali, dai pianificatori e dai professionisti per prendere decisioni in merito alla consegna delle cure e per sviluppare politiche. Nell’ottobre 2018, l’istituto precedentemente noto come Institute for Clinical Evaluative Sciences ha formalmente adottato l’inizialismo ICES come nome ufficiale. Per le ultime notizie su CIEM, seguici su Twitter: @ICESOntario

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Skin Care for Pressure Injury Prevention

Pressure injuries are a significant risk for patients and pose a tremendous clinical challenge to medical providers. Serious pressure injuries can present a substantial threat to patients’ survival when comorbidities are present, and even less serious pressure injuries can negatively affect a patient’s comfort and well-being. Although some pressure injuries are unavoidable, best practices in patient skin care can greatly reduce the risk in many circumstances,1 with some research demonstrating that up to 95% of pressure injuries are preventable.2

Skin Assessment and Risk Factors

The first step in determining a patient’s care plan in relation to the development of pressure injuries is the completion of a risk assessment. Certain patient populations are at high risk for the development of pressure injuries, and individual risk can be identified using a standardized risk assessment tool such as the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©, the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), or the Waterlow tool.3 These tools can help to identify at-risk populations, such as patients who4:

  • Experience impaired mobility
  • Have incontinence or difficulty controlling moisture
  • Do not have adequate nutrition or hydration
  • Are older
  • Are obese
  • Have a lack of sensory perception secondary to spinal cord injuries or neurological disorders
  • Have an amputation
  • Have a medical condition that affects blood flow, such as diabetes or vascular disease
  • Are unable to communicate adequately
  • Have a history of developing pressure injuries

Patients should also be assessed for the presence of pressure ulcer complications, such as cellulitis, bone and joint infections, cancer, and sepsis. Some of these complications can be life-threatening, but at the very least, they represent challenges in delivering effective treatment and promoting healing of the injury.4

Best Practices for Patients At-Risk for Pressure Injuries

Pressure injury prevention can be achieved, in most cases, by following treatment guidelines and best practices, including the following:

Inspecting and Monitoring the Skin
Skin care begins with routine assessment of the skin itself. Patients and/or caregivers should look closely for early warning signs of pressure injuries (especially at high-pressure points), always keep the skin clean and dry, and protect the skin at points with high friction. Advanced monitoring tools, such as pressure mapping or real-time patient monitoring, can use sensors to alert the patient or caregiver to any changes in the environment that may increase the risk for the development of a pressure injury. This provides the opportunity for early intervention and prevention of a pressure injury.5

Best practices for skin care in this patient population include the following:

  • Perform daily skin inspections.
  • Moisturize at least twice daily to maximize the lipid barriers.
  • Use additional skin barriers, such as silicone, petrolatum, dimethicone, or zinc oxide, particularly if the patient experiences incontinence.
  • Cleanse, rinse, and dry the skin after incontinence or when excessive moisture is present.
  • Pad and protect vulnerable areas with the appropriate dressings.
  • Use breathable fabrics and change every two hours, or when necessary.

Pressure Redistribution
Managing friction and shear is essential in preventing pressure injuries. There are two primary ways to do this. The first consists of selecting the best materials available for the patient environment and support surfaces, such as beds, mattresses, and cushions. These support surfaces should also redistribute weight equally. The fabric selected can also have a tremendous impact on the amount of mechanical stress the patient experiences; for instance, it has also been shown that materials made of silk create much less friction force than cotton-based fabrics.5 Achieving proper pressure redistribution involves the following procedures:

  • Use appropriate support surfaces. Assess the current ones in use, and identify when there are better options available.
  • Identify and account for any comorbidities.
  • Use a mechanical lift when moving bariatric patients.
  • Use the appropriate fabric to minimize friction, shear, and pressure.
  • Pad the edges of casts, splints, braces, and other medical devices.
  • Keep the head of the bed flat or below 30 degrees, when possible.
  • Check for bottoming-out with patients in bed and chair pressure redistributing cushions or mattresses.

Patient Positioning
Properly managing mechanical stress also involves repositioning the patient at the recommended interval, which should be at least every two hours.1 Auditory tools, such as alarms or sensors, may be used to remind the patient or staff when repositioning should occur. Repositioning may also be facilitated by devices, pads, or slings that make it easier to move the patient. Pressure mapping technologies can also be used to optimize the positioning of the patient. This technology enhances the visual inspection of a patient’s skin by assessing the cellular-level mechanisms and biomarkers that are associated with the early development of pressure ulcers.6 Proper patient repositioning includes the following4,5:

  • Reposition patients in chairs hourly, and encourage those who are able to shift their weight to do so every 15 minutes.
  • Turn and reposition at least every two hours for patients confined to a bed.
  • Use draw sheets or positioning devices to pull up, transfer, and position your patients.
  • Use heel or elbow protectors for hospice and palliative care patients.
  • Check medical devices every two hours.

In addition to the listed best practices, patients and caregivers should pay particular attention to nutrition and hydration. Those patients with inadequate nutrition are much more likely to develop pressure injuries. Ensuring that the patient has a well-balanced diet, adequate intake of fluid, and supplements when needed can also significantly reduce the likelihood of developing pressure injuries.1


Pressure injuries can negatively affect patient outcomes and it is vital to prevent them whenever possible. Pressure injury prevention starts with good skin care and a head-to-toe skin assessment. Evaluate patients on admission to determine a care plan in relation to pressure injuries. Care plans can include moisturizing the skin, protecting bony prominences, protecting the skin from moisture, pressure redistribution, and more. Always involve the patient in the care plan in order to achieve greater compliance.

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Gli innesti di pelle di pesce possono avere un impatto sulle ferite complesse delle estremità inferiori diabetiche?

Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita. 

Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici. 

In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.

Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati ​​da bovini e suini

PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3

La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4

In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4

Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente

Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6

Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8

Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce. 

In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14

La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.

Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro. 

La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita. 

Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA. 

Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti

Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli. 

Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.   

A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti. 

Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale

Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti. 

Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti. 

A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale. 

Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.

In conclusione

Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco, 

Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.

Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.

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Valutare le calzature nei pazienti con diabete

Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta  delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.

Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.

Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie

 Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.

 Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.

 Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.

Ispeziona l’interno delle scarpe

 Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.

 Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.

 Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.

 Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.

Osservare per una corretta vestibilità

 Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.

 Controlla la lunghezza del tallone-palla:

 Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.

 Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.

 Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.

 Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.

 Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.

 Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.

 Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.

Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito

 Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:

• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.

• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.

• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.

 Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.

 Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:

 I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.

 Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.

Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale

 La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.

 La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.

 La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.

 La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.

• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).

Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.

L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.

Fornire l’educazione del paziente

L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:

 cambiare le scarpe due volte al giorno

 assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione

 controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.

Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe. 

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Substantial and Sustained Improvements in Blood Pressure, Weight and Lipid Profiles from a Carbohydrate Restricted Diet: An Observational Study of Insulin Resistant Patients in Primary Care

Hypertension is the second biggest known global risk factor for disease after poor diet; perhaps lifestyle interventions are underutilized? In a previous small pilot study, it was found that a low carbohydrate diet was associated with significant improvements in blood pressure, weight, ‘deprescribing’ of medications and lipid profiles. We were interested to investigate if these results would be replicated in a larger study based in ‘real world’ GP practice. 154 patients with type 2 diabetes or impaired glucose tolerance were recruited into an observational cohort study in primary care. The effects of a low carbohydrate diet sustained for an average of two years (interquartile range 10–32 months) on cardiovascular risk factors were examined. Results demonstrate significant and substantial reductions in blood pressure (mean reduction of systolic BP 10.9 mmHg (interquartile range 0–22 mmHg) (p < 0.0001), mean reduction in diastolic BP 6.3 mmHg (interquartile range 0–12.8 mmHg) (p < 0.0001) and mean weight reduction of 9.5 Kg (interquartile range 5–13 Kg) (p < 0.0001) together with marked improvement in lipid profiles. This occurred despite a 20% reduction in anti-hypertensive medications. This novel and potentially highly effective dietary modification, done very cheaply alongside routine care, offers hope that should be tested in a large prospective trial.

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Dichiarazioni di consenso sulla gestione chirurgica dell’osteomielite del piede diabetico

L’osteomielite diabetica del piede (DFO) è associata a un tasso più elevato di amputazione sopra la caviglia. Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, mancano prove di alta qualità disponibili relative alla sua gestione. La mancanza di linee guida basate sull’evidenza ha portato a vari approcci alla condizione. Gli autori si sono consultati con 14 chirurghi esperti e hanno usato la metodologia Delphi per ottenere consenso sulla diagnosi, il trattamento e la gestione del DFO. Gli autori chiedono studi più solidi e linee guida più chiare per migliorare i risultati del trattamento chirurgico.

Le ulcere del piede si verificano in circa il 6% delle persone con diabete negli Stati Uniti che sono coperte dall’assicurazione Medicare per le persone anziane (Margolis et al, 2011) e vi è una prevalenza del 2,5% nel Regno Unito (Abbott et al, 2002) e diabetici l’osteomielite del piede (DFO) può essere presente in gran parte di queste ulcere (circa il 20%) (Lavery et al, 2009). La presenza di DFO è stata associata ad un aumento del tasso di amputazione sopra la caviglia (Saltoglu et al, 2015). Nonostante un’alta incidenza e scarsi risultati, le attuali linee guida forniscono solo raccomandazioni generali per la gestione del DFO e citano un livello di evidenza classificato come “basso” (Lipsky et al 2012). In assenza di dati di alta qualità sugli esiti del DFO con vari approcci terapeutici, ci sono sostanziali variazioni nella pratica. La Figura 1illustra due esempi di DFO.

Diversi centri sembrano preferire un approccio principalmente chirurgico (Shaikh et al, 2013), un approccio principalmente medico (non chirurgico) (Game and Jeffcoate, 2008; Senneville et al, 2008), o una loro combinazione (Embil et al, 2006 ).

Gli autori hanno pubblicato uno studio (Allahabadi et al, 2016) che descrive un tentativo di stabilire un certo consenso di opinioni di esperti sulla gestione chirurgica del DFO che potrebbero aiutare i clinici fino a quando non saranno disponibili ricerche di qualità migliore. I relatori avevano una notevole esperienza clinica e / o di ricerca nel DFO nei settori della chirurgia ortopedica, podiatrica, vascolare, generale e plastica. Il pannello iniziale comprendeva 13 chirurghi, la maggior parte dei quali erano chirurghi podologi. Un quattordicesimo panelist (un chirurgo) è stato aggiunto dopo il questionario iniziale.

Sono stati inviati ai panelisti questionari a risposta aperta per conoscere le attuali pratiche e opinioni su vari argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO. Tutte le domande riguardavano pazienti con DFO senza significativa insufficienza arteriosa o hardware metallo-osso. I panelisti hanno fornito risposte tramite dichiarazioni scritte o risposte verbali durante un’intervista telefonica. Le risposte di questo questionario aperto iniziale sono state usate per scrivere 63 dichiarazioni iniziali.

La metodologia Delphi è stata quindi utilizzata per valutare ogni affermazione. La metodologia Delphi è un processo interattivo in cui un gruppo di esperti risponde anonimamente a una serie di questionari.

I panelisti hanno valutato il loro accordo con ciascuna delle affermazioni usando una scala di Likert a nove punti, dove 1 = completamente in disaccordo, 5 = neutro e 9 = completamente d’accordo. Ulteriori commenti o spiegazioni potrebbero essere forniti per ogni affermazione. Il consenso è stato definito come un punteggio Likert panelist medio di ≥7. Ogni round di risposte è stato seguito da feedback in cui ciascun panelist ha ricevuto una registrazione della propria risposta individuale e della risposta mediana per ciascun elemento.

Dopo questo feedback, ai panelisti è stato chiesto di votare nuovamente su tutte le dichiarazioni che avevano un punteggio medio che andava da 6,50 a 6,99. Se il feedback scritto dei panelisti ha suggerito cambiamenti che potrebbero portare ad un accordo di consenso, gli articoli sono stati modificati. Nel primo turno di votazioni, 33 voci hanno raggiunto un accordo di consenso e cinque dichiarazioni aggiuntive hanno raggiunto il consenso dopo un secondo e un terzo turno di votazioni.

Diagnosi iniziale e selezione dei pazienti per la gestione chirurgica
Vi è stato consenso su sette affermazioni relative alla diagnosi iniziale e alla selezione dei pazienti per la gestione chirurgica del DFO, tra cui:

  • La presenza di osso trabecolare esposto cronicamente è sufficiente per una diagnosi di DFO.
  • La risonanza magnetica (MRI) o la biopsia ossea erano utili modalità diagnostiche di seconda linea per confermare una diagnosi di DFO che era incerta dopo l’esame clinico e i soli raggi X.
  • La gestione principalmente chirurgica è preferibile per un paziente con evidenza di tossicità sistemica, valvola cardiaca protesica o evidenza di uno spazio articolare aperto o infetto, osso necrotico, osso trabecolare esposto cronicamente, sostanziale distruzione corticale o altra frammentazione ossea osservata ai raggi X.

Gestione intraoperatoria È
stato raggiunto il consenso su 15 dichiarazioni relative alla gestione intraoperatoria, tra cui la raccomandazione di:

  • Gestione operativa delle infezioni profonde dei tessuti molli 3–7 giorni prima della resezione definitiva dell’osso.
  • Considerando medicazioni a pressione negativa con terapia di instillazione per l’infezione concomitante di tessuti molli.
  • Usa una sega elettrica per resecare l’osso fino a quando il chirurgo non vede un margine apparentemente grossolanamente sano.
  • Raccogliere campioni operativi di osso gravemente anormale e dell’osso prossimale più resecato (il margine osseo) e inviare sia istopatologia che coltura.
  • Prendi in considerazione le procedure di chirurgia aggiuntiva del piede (incluso l’allungamento del tendine d’Achille) per affrontare i problemi biomeccanici, sostenere la guarigione delle ferite e ridurre il rischio di reulcerazione o di trasferimento delle ulcere.

I panelisti hanno considerato l’ostectomia parziale dell’osso affetto da DFO un’alternativa accettabile all’amputazione del raggio metatarsale.

Gestione postoperatoria
In materia di gestione postoperatoria del DFO, i membri del panel hanno raggiunto il consenso su 10 affermazioni, raccomandando:

  • Elezione della chiusura primaria quando possibile, o utilizzo della terapia con ferite a pressione negativa, medicazioni assorbenti, non aderenti o innesto cutaneo autologo quando non è possibile.
  • Lo scarico della pressione del piede interessato è importante; questo può essere realizzato con un deambulatore per il cast rimovibile o con stecche posteriori, oppure – se il DFO è limitato a una punta o associato solo a una ferita al piede dorsale – una scarpa a punta aperta con inserti multidensità.
  • Se necessario, prendere in considerazione un supporto aggiuntivo sotto forma di bastoncini, stampelle o deambulatori di tipo rollator.
  • Postoperatorio, se uno qualsiasi dei campioni intraoperatori inviati per patologia e microbiologia presentava risultati compatibili con l’infezione ossea, somministrare un trattamento antibiotico postoperatorio per sei o più settimane.

I membri del panel non sono stati in grado di raggiungere un accordo di consenso su quando rimuovere la medicazione iniziale dopo l’operazione, con risposte che vanno da 24 ore a diversi giorni.

Altre questioni I
panelisti hanno raggiunto un consenso su sei dichiarazioni su altri argomenti rilevanti per la gestione chirurgica del DFO:

  • Un approccio multidisciplinare / interdisciplinare migliora i risultati del trattamento e riduce il tasso di amputazione delle gambe
  • Stabilire la stabilità biomeccanica del piede è fondamentale per la guarigione delle ferite e minimizzare la reulcerazione.
  • L’estensione inadeguata della resezione ossea è una causa importante del fallimento del trattamento con DFO.
  • Non ci sono definizioni ampiamente accettate di fallimento o successo del trattamento e linee guida per il monitoraggio della risposta post-operatoria al trattamento.
  • Non ci sono definizioni standard di fallimento del trattamento o successo.
  • La percentuale di amputazione prevista dovrebbe essere <10% quando l’osteomielite del piede diabetico non è associata a hardware protesico o malattia dell’arteria periferica.

Questo studio è stato intrapreso a causa delle variazioni nella pratica che derivano dalla mancanza di prove fondate relative alla gestione chirurgica del DFO. Nonostante l’elevata e crescente incidenza di DFO e l’elevata percentuale di casi che richiedono una gestione chirurgica, mancano sufficienti studi clinici ben progettati. Al momento del nostro studio, siamo riusciti a trovare solo due studi randomizzati controllati pubblicati specifici per DFO, che hanno coinvolto 40 e 52 pazienti (Lázaro-Martínez et al, 2014; Tone et al, 2015). In confronto, recenti serie osservative e studi randomizzati per pazienti con melanoma maligno – una condizione con un’incidenza leggermente inferiore rispetto al DFO – hanno incluso 2.100 e 423 pazienti (Kim et al, 2015; Long et al, 2015). Sebbene i clinici debbano utilizzare le dichiarazioni di consenso create utilizzando la metodologia Delphi in cui permangono incertezze (Kim et al, 2015), gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati comprovati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO. gran parte del processo di selezione dei pazienti e specifiche tecniche chirurgiche rilevanti per la gestione del melanoma sono stati confermati da numerosi studi e studi di alta qualità condotti con diverse migliaia di pazienti negli ultimi 20 anni (Elder et al, 1985; Albertini et al, 1996; Gershenwald et al, 2000; Balch et al, 2001). Poiché l’incidenza del DFO supera quella del melanoma, si spera che l’attuale studio serva da impulso per la ricerca collaborativa con grandi popolazioni di pazienti che forniranno dati di alta qualità che miglioreranno la gestione del DFO.

Molte delle dichiarazioni prese in considerazione dai nostri esperti, comprese quelle su alcune questioni fondamentali relative alla gestione del DFO, non hanno raggiunto un consenso, tra cui:

  • Se la combinazione di storia, esame fisico e radiografie semplici è sufficiente per stabilire la diagnosi di DFO.
  • Se i livelli di sedimentazione eritrocitaria o la proteina C reattiva sono utili nella diagnosi di DFO.
  • L’esistenza o influenza della cosiddetta “malattia dei piccoli vasi” sugli esiti del trattamento con DFO.

Gli autori hanno calcolato deviazioni standard per quantificare l’ampiezza della gamma di risposte a queste e tutte le altre dichiarazioni che non hanno raggiunto un accordo di consenso e le hanno riportate in file supplementari pubblicati insieme al manoscritto principale (Allahabadi et al, 2016). Si spera che altri investigatori prenderanno in considerazione ulteriori ricerche su alcune aree di disaccordo per stabilire con maggiore fermezza gli aspetti di base della gestione essenziale del DFO.

In sintesi, la metodologia Delphi è stata utilizzata per identificare una serie di dichiarazioni che hanno raggiunto un accordo di consenso tra un gruppo di esperti nella gestione chirurgica del DFO. Queste dichiarazioni possono servire come punto di partenza per fornire una guida provvisoria alla gestione clinica del DFO e possono identificare aree in cui è probabile che ricerche mirate forniscano informazioni utili.

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