Presentando un caso intrigante di vesciche dolorose recalcitranti e porpora in un paziente con comorbilità multiple, questi autori discutono del lavoro del paziente, dei test diagnostici e dell’importante ruolo della valutazione multidisciplinare.
Il metotrexato è un farmaco anti-metabolita che agisce come analogo dell’acido folico per inibire la sintesi del DNA. Inizialmente, i medici utilizzavano il metotrexato esclusivamente per il trattamento della leucemia pediatrica, ma il farmaco è stato successivamente approvato per la psoriasi, l’artrite reumatoide, la dermatite atopica e la malattia vascolare del collagene. 1,2
Sebbene il metotrexato sia efficace, ci sono effetti collaterali comuni che includono anomalie epatiche, nausea, soppressione del midollo osseo e problemi gastrointestinali. 3 Secondo quanto riferito, gli effetti collaterali meno comuni includono eruzioni cutanee vescicole, necrosi cutanea ed erosione di placche psoriasiche preesistenti. 4,5 Quando si tratta di estremità inferiore, la vescica e la porpora non sbiancabile sono segni clinici di tossicità da metotrexato. 4-7
Questo caso clinico evidenzia un caso di un paziente, che inizialmente si è presentato a un centro traumatologico di Livello I per dolore bilaterale, gonfiore e formazione di vesciche ai suoi piedi. Questo caso sottolinea l’importanza di un’anamnesi approfondita e di un esame fisico per una diagnosi e un trattamento adeguati di una condizione rara.
Uno sguardo più attento all’allenamento per un paziente con dolore acuto, aggravante, gonfiore e vesciche di entrambi i piedi
Un maschio di 61 anni con diverse comorbidità, tra cui artrite reumatoide, ipertensione, malattia coronarica e cancro alla prostata, si è presentato in ospedale con una storia di due giorni di peggioramento del dolore, gonfiore e formazione di vesciche ai piedi bilaterali. Il paziente non aveva una storia precedente di questa vescica e non ha riportato una storia di traumi. Tentò di alleviare il dolore immergendo i piedi nell’acqua calda senza miglioramenti significativi.
Il paziente ha avuto un completo workup al momento del ricovero in un altro ospedale qualche mese prima per neutropenia e trombocitopenia. L’allenamento includeva una biopsia del midollo osseo, che era negativa per la malignità. A causa della soppressione del midollo osseo del paziente, i fornitori dell’altro ospedale hanno interrotto la sua malattia modificando i farmaci anti-reumatici (DMARD), ma il paziente ha riavviato i farmaci da solo dopo questo ricovero senza che il medico lo sapesse.
Quando il paziente si presentò al pronto soccorso alcuni mesi dopo, la sua diagnosi iniziale fu una vescica acuta bilaterale al piede secondaria a ustioni basata sulla storia dell’immersione in acqua calda. Il team di chirurgia plastica ha valutato il paziente nel pronto soccorso e il paziente è stato successivamente dimesso con sette giorni di doxiciclina orale. Tuttavia, il paziente è tornato due giorni dopo con un peggioramento dei sintomi e dati anormali di laboratorio rispetto alla visita iniziale al pronto soccorso.
Al momento del ricovero, la conta dei globuli bianchi del paziente era di 2,6 x10 3 cellule per mm 3 , la sua conta piastrinica era di 81 x 10 3 per mm 3 , l’emoglobina era di 9,4 g / dl e il volume corpuscolare medio (MCV) era di 98,4 fL. La nostra preoccupazione immediata e urgente per questo paziente era la fascite necrotizzante. Il team di chirurgia generale ha escluso questo processo di malattia sulla base dei risultati clinici e ha raccomandato che la chirurgia plastica rivalutasse il paziente.
Con una seconda occhiata, il team di chirurgia plastica non ha avuto ulteriori raccomandazioni oltre a raccomandare la cura della ferita locale e la valutazione podologica. Dopo aver valutato il paziente, il team podiatrico ha notato porpora non blanchable e formazione di vesciche con drenaggio sieroso, ma non ha apprezzato i segni di infezione acuta o malattia vascolare (vedere le prime due foto sopra). I team di podologia e dermatologia hanno entrambi concordato sulla necessità di una biopsia del punch e i risultati hanno dimostrato emorragia subdermica e infiammazione cronica. I risultati del test hanno anche escluso condizioni gravi come la sindrome di Stevens-Johnson, il pemfigo volgare e il pemfigoide bolloso.
Per quanto riguarda ulteriori test diagnostici, un angiogramma di tomografia computerizzata ha rivelato il deflusso di tre vasi al piede, che escludeva la malattia vascolare periferica. Gli ultrasuoni duplex venosi degli arti inferiori hanno escluso la trombosi venosa profonda. Dato che la diagnosi non era ancora chiara a questo punto, il paziente è stato sottoposto a malattia infettiva, ematologia e reumatologia per ulteriori valutazioni e input.
Dopo aver ottenuto e rivisto uno striscio di sangue periferico, l’ematologia ha notato l’anisocitosi con ovalociti, poikilocitosi, cellule lacrimali sparse e alcuni granulociti ipersegmentati (vedere le ultime due immagini sopra). Sulla base del processo megaloblastico, il team ha stabilito che ciò potrebbe essere secondario alla tossicità del metotrexato. La reumatologia ha suggerito l’uso dell’acido folinico (noto anche come leucovorina) come trattamento empirico per la vasculite poiché il farmaco può fornire un trattamento indiretto della tossicità del metotrexato se ciò si dimostra la causa.
Con il trattamento, la citopenia è migliorata insieme al sollievo immediato dal dolore dei piedi bilaterali del paziente. Sulla base del trattamento con leucovorin, i team hanno concluso che questa porpora non sbiancabile dei piedi era effettivamente secondaria alla tossicità del metotrexato. Il paziente ha quindi iniziato il prednisone orale 70 mg al giorno e ha interrotto il metotrexato. Fu dimesso dall’ospedale in condizioni stabili e con un appuntamento di follow-up programmato con reumatologia.
In sintesi
Un paziente può presentare tossicità da metotrexato sotto forma di nausea, soppressione del midollo osseo e anomalie epatiche. Tuttavia, secondo quanto riferito, l’eruzione cutanea della vescica è meno comune in letteratura. 7In questo caso di un maschio di 61 anni con porpora inspiegabile a pedale bilaterale inspiegabile, i sintomi non erano diretti a una diagnosi ovvia. Durante il corso in ospedale del paziente, diversi team di consulenti lo hanno valutato per i bassi livelli di cellule del sangue e per le vesciche inspiegabili. I risultati della biopsia del punzone hanno guidato la diagnosi verso la tossicità del metotrexato. Il trattamento successivo con leucovorin per via endovenosa ha portato a un significativo miglioramento della sua neutropenia e trombocitopenia. I medici curanti hanno consigliato al paziente di interrompere l’assunzione indefinita di metotrexato e hanno programmato un attento follow-up con il paziente in regime ambulatoriale.
Questo caso dimostra l’importanza di una storia approfondita e di un esame fisico per una valutazione completa della patologia poco chiara. Mentre i podologi vedono comunemente ischemia periferica, congelamento e ustioni, questa presentazione clinica unica e il case work up forniscono l’intuizione e l’importanza di ampi differenziali per il trattamento ottimale e gli esiti dei pazienti.
With the ongoing increase in available wound care products and services, this author discusses how to approach coding for these complex cases.
Wound care is a large part of many podiatry practices today. There has been an explosion of wound care products and techniques that we may utilize in trying to treat the stubborn wounds we deal with on a day-to-day basis. Unfortunately, with the increased volume and cost of these items comes increased scrutiny of how and when we use these products and services. It is important to understand the most common aspects of billing and coding for wound care in order to succeed for both your practice and your patients.
Wounds can be very complicated with frequent and ongoing reevaluation of treatment outcomes. Some wounds go on to heal with simple measures and we are primarily monitoring progress until healing is eventually complete. These two scenarios differ from one another when considering proper coding. When billing an evaluation and management service (E&M) at the same encounter for which you are billing a procedure (such as debridement), there must be a significant and separately identifiable E&M service from the procedure in order to be paid for both services. This would require taking a history, performing an examination and then eventual decision-making. These three key components are the basis for an E&M service.
Remember that for a follow-up E&M service to be eligible for payment, you must document two of the three E&M components as being significant and separately identifiable. Also, for every procedure, there is an “E&M” portion built into the allowed fee. In this instance, one must document and show that there is more history, examination and decision making than would be included in the fee allowance for the procedure.
For example, a patient presents to your office with a new wound. You obtain a history of the wound, examine the wound and then decide what treatment to pursue. You also perform an in-office debridement. As a result, at this initial presentation of the wound an E&M service would be appropriate in addition to the procedure. The level of E&M service billed would NOT necessarily be based solely upon the complexity of the wound (e.g. exposed bone) but rather the level of each key component performed and the resulting level of documentation in your chart. As always, charting is key.
The patient then returns the next week for a follow-up visit. If there are no significant history or examination changes from the previous visit and the wound is progressing as expected, then there may not be an eligible E&M service separate from any procedure that one may also perform on that day. However, if at a subsequent visit, the physician needs to alter the wound care protocol (if the wound is deteriorating and additional imaging is necessary, or one needs to initiate or change antibiotic therapy), then an E&M service would be appropriate to bill based upon your level of documentation. The chart notes would need to document the changes that occurred since the last encounter and the associated decision-making.
Benefits And Pitfalls Of EHRs In E&M Documentation
With many office EHRs, there is the ability to bring information forward from previous patient encounters. This can be deemed templating or cloning of charts, but this is a double-edged sword. EHR-associated templating can make our lives easier when it comes to documentation and completeness of a chart note. However, you cannot use patient data or information brought forward from a previous chart note to augment your current chart note just to bill an E&M service, or a higher level of service.
Simply cutting and pasting the history from week to week does not meet proper documentation requirements. You would only get “credit” for any history that has changed since the last encounter. Similarly, if the examination is unchanged except for the fact the wound is getting smaller and progressing as expected, then there is no real “credit” there either. Lastly if your decision making is essentially to “continue with current treatment course,” there is no added consideration there as well. Without documentation of changes in history, additional examination or decision making (at least two of three components), there is no additional E&M service to bill. Lastly, be very careful with templates as one may inadvertently bring charting errors forward as well that can make your chart look poor and clearly templated.
Key Concepts In Coding For Wound Debridement
Debridement is a common part of the treatment algorithm for wounds. There are two debridement code series, Current Procedural Terminology (CPT) 9759X and 1104X, that clinicians can utilize. CPT series 9759X involves selective debridement of epidermal and dermal tissue, and superficial biofilm. CPT series 1104X involves the excisional debridement of deeper tissue including subcutaneous tissue, muscle, tendon or bone. One also needs to clearly identify the type of tissue he or she has debrided in the chart notes.
In addition, proper documentation should include the location of the wound, the size of the wound, the instruments one uses for debridement, if anesthesia is required and the type and anatomic depth of debridement. Additionally, examination documentation should include the condition and characteristics of the wound bed as well as notation on any drainage, odor or cellulitis.
We often see multiple wounds on the feet and selection of the appropriate code is based upon the aggregate size of similar wounds, not on a right foot or left foot basis. Remember that wound codes are not foot specific. They apply to the entire body. Accordingly, one determines the codes based on the tissue type debrided and these codes are applicable to any body part. Therefore, add up all similar wounds of similar debridement depths and combine them into one code per the appropriate aggregate sizing.
If there are three wounds on a foot, two of which require debridement to subcutaneous tissue and a third wound requires only dermal debridement, the proper coding would be CPT 11042 (debridement of subcutaneous tissue) for the composite two wounds requiring subcutaneous tissue debridement and CPT 97597 (debridement of non-viable tissue) for the third wound, which requires only more superficial selective debridement. Do not use right or left foot modifiers as those are incorrect and will result in your claim being denied. A -59 modifier is necessary to be paid for both debridement codes when you bill them on the same day.
These wound care codes are listed per 20 sq cm. If the aggregate size of similar wounds exceeds that amount, there are add-on codes that clinicians can bill. Accordingly, for the debridement of an aggregate 60 sq cm wound through subcutaneous tissue, CPT 11042 applies for the first 20 sq cm and CPT 11045 (two units in this case) applies for each additional 20 sq cm.
Correct measurement of wounds is important not only to document the presence or absence of improvement, but also to properly select the appropriate CPT debridement code. A wound may be 4 cm in overall diameter but the base of the wound, which has the subcutaneous tissue you are debriding, is only 2 cm in diameter. Billing is based upon the deepest tissue debrided and the amount of that specific tissue in square centimeters. In this scenario, one is debriding two sq cm. Keep in mind that if the wound extends deep to bone but you only debride subcutaneous tissue, the proper billing level would be CPT 11042 (debridement subcutaneous tissue), not CPT 11044 (debridement of bone).
When applying skin substitutes, one needs to perform some basic wound preparation/care prior to the application of the product. This wound preparation may include some tissue debridement. CPT 15271 is used for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot. You cannot bill both CPT series 1527X in combination with either CPT 9759X/1104X series codes as this would be essentially duplicate billing. You can only bill for the wound preparation codes when applying a wound care product. CPT 15271 for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot are designated in 25 sq cm increments. The add-on codes are CPT 15272 (for the leg) and CPT 15276 (for the foot) are used for aggregate wounds greater than 25 sq cm and billed per each 25 sq cm increment. If the wounds were to exceed aggregate 100 sq cm in size, CPT 15273/15274 and CPT 15277/15278 codes are to be used as a single code (i.e you cannot bill CPT 15277 in addition to 15275 and 15276, but these should be rare in the foot and ankle).
Choosing Proper Coding For Skin Substitute Products
The next issue is selection of a skin substitute product. Many products have specific FDA indications. Some are only indicated for diabetic foot wounds or venous leg ulcers. Reimbursement for the use of these products is limited to those indications. If the patient has an ulcer but is not diabetic, some wound care products may not be approved if the indication is only for a diabetic foot wound. Not all products are indicated for exposed bone or tendon, either. Some insurance companies have additional requirements. One example may be in regard to the coverage or lack thereof for small wounds. There may be a minimum one cm diameter wound size requirement, which clinicians need to be aware of. Additionally, some insurances have limitations on the number of times a clinician can use a product without additional authorization.
Each skin substitute product has a specific Q code, which identifies the product. Make sure the product you use is properly identified. Exercise caution if a manufacturer representative tells you to bill his or her company’s product using a certain Q code just because it is “similar” to some other product.
Therefore, when dealing with private insurance carriers, it is important to pre-authorize every wound care product. This applies to both primary as well as any secondary insurance carriers. These products are very expensive and if the product is not allowed for any reason then the facility, provider or patient will be billed in full for the product.
Many patients today have insurance plans with very high deductibles so even though the use of skin substitute and other advance wound care products maybe a covered benefit they may or may not be affordable. Even a 20 percent co-insurance may be out of reach for some patients. Keep this in mind when selecting products for your patient. One may need to make compromises when selecting products based, unfortunately, on financial concerns. In addition to any medical indications, the place of service may also be an issue. Some products are only reimbursable when the application is in an operating room setting versus a private office or wound care center.
The next question is when to start using skin substitutes. That obviously depends on the quality of the base of wound. This documentation is also necessary from a medicolegal aspect as well. If the wound bed is poor, one first needs to perform proper debridement and wound preparation. If there is significant venous insufficiency and edema, physicians need to address that promptly. Other things to consider are addressing out of control hemoglobin A1c levels and overall vascular status. Superficial or systemic infections warrant primary treatment as well. There also needs to be proper offloading. If one does not address these factors, these products, although very effective, can be significantly hindered in their ability to heal wounds. If the insurance carrier only allows five product applications, then using the product on an improperly prepared wound bed would be wasteful and detrimental to the patient.
Many insurance carriers require some level of more conservative care before initiating the start of skin substitutes or other advanced wound care products. This is obviously controversial. The current standard in wound healing is 50 percent closure of the wound in four weeks. One could make the argument of starting wound care products, such as skin substitutes, as quickly as possible for patients who have high morbidity issues. However, many carriers may want at least four to six weeks of conservative treatment that could include documentation of offloading, local debridement, compression and addressing infectious or metabolic issues. Documentation of wound size and quality is very important in these cases.
If one institutes conservative wound care measures and the wound is showing steady progress with these measures alone, then the question becomes “Should a skin substitute be used at all?” This is an area of discussion right now with various Medicare carriers. If the wound is going to heal on its own based upon addressing factors such as glucose levels, infection, offloading, and compression, then it may very well heal without applying skin substitutes. There needs to be documentation of why, if a wound is healing on its own in a reasonably steady fashion, skin substitutes are required. This is a current area of audit and Medicare scrutiny. If the wound healing has stalled or is progressing very slowly, then proper documentation of this may result in authorization from the insurance carrier and also protect you in the case of an audit.
I personally recommend making patients aware of insurance company regulations and restrictions so they can also help advocate for themselves. This can be helpful when dealing with the insurance company to get authorization for wound care services and products.
Navigating Off-Label Uses For Wound Care Products
There have been many recent audits surrounding wound care products. Many of these audits are related to not using the proper product for the proper type of wound. Newer audits are for non-wound-related uses of skin substitutes. Many products, imaging systems that are commonplace now were at one point off-label. If you are using a skin substitute for an off-label use, make sure you and/or your staff are very clear about the product you are using, and how you will use it when obtaining a pre-authorization.
Physicians are using wound care products in non-wound-related foot surgery to augment tendon repairs and act as an interface between tissue layers to limit adhesions and/or scarring. Unfortunately, I have seen requests for the use of these products in simple hammertoe repairs and even matrixectomies! Be able to prove some level of medical basis for the off-label use of these products in an appeal situation. A surgeon’s personal preference/past experience is not enough.
Also be careful when interacting with manufacturer representatives who may imply proper use of these products in situations that may indeed be inappropriate. This may get you flagged for an audit. Make sure you document the off-label use of the product and that you informed the patient you were using the product off-label. You should have the patient sign a form similar to an ABN stating that he or she acknowledges the off-label use of the product, agrees to pay for the product and that the insurance company will not be billed for it
In Conclusion
Wound care has been an integral part of the podiatric profession for quite some time. This field and its available treatment options has exploded over the past few years. It can be a very professionally rewarding part of your practice. In order to best succeed in the treatment of wounds, make sure you and your staff are well versed in treatment options, product availability, indications and proper billing protocols.
Dr. Poggio is a California Podiatric Medicine Association Liaison to Noridian JE MAC and a medical consultant to several national health insurance and review organizations. He is a member of the American College of Podiatric Medical Reviewers and is board-certified by the American Board of Podiatric Medicine and the American Board of Podiatric Orthopedics and Primary Podiatric Medicine.
Gli rialzi del tallone sono effettivamente dannosi per il trattamento della fasciopatia plantare? L’elevazione del tallone ha un impatto sul caricamento del tendine d’Achille nei corridori? I tacchi alti causano uno spostamento mediale delle pressioni plantari sull’avampiede? In un esame approfondito della letteratura sull’elevazione del tallone, questo autore discute i principali fattori biomeccanici, gli effetti compensativi e le implicazioni per il trattamento.
L’inserimento di rialzi del tallone nelle calzature dei pazienti è stato un intervento di trattamento di lunga data che i medici podologi hanno praticato per decenni. Sia che trattino la discrepanza della lunghezza degli arti, la tendinopatia di Achille o la fasciopatia plantare, i professionisti hanno varie percezioni sull’efficacia della terapia di sollevamento del tallone e diverse interpretazioni su come questi dispositivi influenzano la funzione degli arti inferiori.
Tuttavia, come dimostrerò, nonostante l’antica tradizione di prescrivere l’elevazione del tallone nelle calzature, un ampio volume di ricerche condotte su questo argomento può indurre il medico podologo a riconsiderare quando e come implementano questo apparentemente semplice intervento.
Esistono diversi modi in cui il piede umano può essere sollevato sotto il tallone al fine di piantare la caviglia. Un metodo è semplicemente quello di indossare scarpe con tacchi alti. Un altro metodo prevede l’inserimento di rialzi del tallone o zeppe all’interno dell’attuale calzatura del paziente. In alternativa, i medici possono applicare rialzi del tallone alle ortesi per piedi che i pazienti indossano all’interno della scarpa. I ricercatori hanno studiato ognuna di queste condizioni e i risultati sono in qualche modo sorprendenti, se non contraddittori con le credenze accettate su come i pazienti rispondono a questo semplice intervento terapeutico.
Cosa rivela la ricerca sulle scarpe con i tacchi alti
Negli ultimi 60 anni sono stati condotti studi approfonditi sugli effetti dell’uso di scarpe con tacchi alti. 1-3 Questi studi hanno valutato i rischi per la salute di indossare calzature alla moda con tacchi alti, ma hanno anche esaminato i cambiamenti di andatura, l’attività muscolare e l’equilibrio quando le persone camminano con le scarpe con i tacchi alti. La valutazione di questi studi fornisce informazioni su tutti gli interventi che elevano il tallone del piede umano da terra.
Indossare scarpe col tacco più alto cambia il modo in cui le persone camminano. Ad esempio, studi cinematici rivelano che scarpe con tacchi elevati causano una lunghezza del passo più breve, una frequenza del passo più bassa e una fase di supporto doppia più lunga e un carico sull’avampiede rispetto alla camminata a piedi nudi. 4-6 Alcuni di questi cambiamenti possono riflettere una mancanza di stabilità ed equilibrio quando il piede è posizionato in calzature con tallone stretto ed elevato.
Hapsari e colleghi hanno scoperto che quando le calzature erano sollevate sotto il tallone di 7 cm, la stabilità funzionale era significativamente compromessa, come misurato dal test Timed Up and Go e dai test di portata funzionale. 7 Ciò è coerente con studi precedenti, che hanno rivelato una perdita simile di stabilità funzionale nelle altezze del tallone di soli 4 cm. 4 Di conseguenza, i ricercatori hanno identificato indossare scarpe col tacco alto come fattore di rischio per una caduta traumatica. 8-11 La perdita di equilibrio durante la posizione eretta e la camminata quando si indossano calzature con tacco alto può essere il risultato di cambiamenti posturali o cambiamenti nell’attività muscolare, o entrambi.
La compensazione per indossare i talloni superiori inizia prossimale nel corpo con rotazione anteriore del bacino e accentuazione della lordosi lombare. 10,11 Questo aumenta la forza di compressione sulla parte bassa della schiena, aumentando l’attività dei muscoli erettori della spina per mantenere l’equilibrio, che può essere la causa della lombalgia che i pazienti sperimentano comunemente quando indossano i tacchi alti. 11,12
I ricercatori hanno osservato che l’anca e il ginocchio si muovono in una posizione varus durante l’andatura con i tacchi alti. 13 Questo momento articolare in varo all’anca provoca un aumento della domanda muscolare sui rapitori dell’anca quando le persone indossano calzature con tallone elevato. 14 Momenti più alti del varus esterno del ginocchio contribuiscono ad aumentare la pressione sul compartimento mediale del ginocchio. 15,16 L’osteoartrosi del ginocchio si presenta più spesso nel compartimento mediale ed è anche associata all’uso abituale di calzature con tacco alto. 17,18
Barkema e colleghi hanno studiato 15 donne che camminavano per terra indossando calzature con tre diverse altezze di tacco di 1, 5 e 9 cm. 19 Hanno misurato un aumento sistematico del momento di adduzione del ginocchio esterno (varus) corrispondente ad un aumento dell’altezza del tallone. Un simile aumento sistematico nell’inversione esterna della caviglia era evidente all’aumentare dell’altezza del tallone. Barkema e colleghi hanno misurato un allineamento progressivo invertito della parte posteriore del piede con l’aumentare dell’altezza del tallone, il che spiegherebbe la consegna di un simile momento varus al ginocchio. 19 Tutti questi risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con i tacchi alti potrebbero contribuire all’osteoartrosi del compartimento mediale del ginocchio causando forze varici sia alla caviglia che al ginocchio.
Anche il posizionamento inverso della caviglia e del posteriore da un tallone alto può contribuire all’instabilità della caviglia. Foster e collaboratori hanno studiato 18 donne che camminavano in scarpe da 1,5 cm (tacco basso) e 9,5 cm (tacco alto) e hanno misurato l’attività della cinematica tridimensionale e dell’elettromiografia (EMG) negli arti inferiori delle donne. 20Le donne hanno dimostrato un aumento significativo del picco di plantarflessione della caviglia e degli angoli di inversione con la scarpa col tacco alto. Ciò sembrava evocare un aumento compensativo dell’attivazione muscolare del peroneo lungo nelle donne. Infatti, Foster e collaboratori hanno misurato il doppio dell’attività del peroneo lungo nelle scarpe con tacchi alti rispetto alle calzature con tacco basso. I risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con il tacco alto postulano la caviglia e il posteriore in inversione e predispongono le persone a una distorsione alla caviglia.
Alcuni cambiamenti di pressione interessanti si verificano sulla superficie plantare del piede quando le persone indossano calzature con tacchi più alti. Come previsto, gli studi dimostrano che le scarpe con i tacchi alti spostano la pressione dalla parte posteriore a quella dell’avampiede. 12,21 Tuttavia, ciò che potrebbe sorprendere alcuni è che, nonostante l’effetto di supinazione dei tacchi alti sul piede posteriore, le pressioni plantari sull’avampiede si spostano medialmente sull’avampiede, in particolare al primo metatarso con l’aumentare dell’altezza del tallone. 22,23 Inoltre, l’avampiede diventa meno rapito con l’uso di scarpe tacco alto. 24,25 Tutti questi risultati sono coerenti con gli studi che dimostrano che i talloni superiori pronano l’avampiede, che è reciprocamente accoppiato alla supinazione del piede posteriore. 26,27
Le scarpe con il tacco alto costringono la caviglia a una flessione plantare, che provoca una compensazione della flessione del ginocchio. 10,28 La flessione del ginocchio può compensare la perdita di assorbimento degli urti alla caviglia. 10 La combinazione di una maggiore flessione del ginocchio con una maggiore flessione della caviglia provoca una significativa perdita di lunghezza e tensione nel muscolo gastrocnemio. Pertanto, il polpaccio deve lavorare di più con i tacchi alti per fornire energia durante l’andatura. 29 Per ragioni non completamente comprese, il gastrocnemio mediale è più attivato rispetto alla laterale con i tacchi alti, causando più dolore al polpaccio mediale. 5,29Allo stesso tempo, gli studi di elettromiografia mostrano che l’attività del tibiale anteriore è invariata tra indossare scarpe con tacco basso rispetto a scarpe con tacco alto. 13,20
Che dire di rialzo del tallone o caduta del tallone in scarpe da ginnastica?
La misurazione dell’altezza del tallone di una scarpa da corsa rispetto all’avampiede è nota come caduta dal tallone alla punta del piede o, più comunemente, “caduta della scarpa”. 30 La caduta della scarpa non è uguale all’altezza del tallone, che misura lo spessore dell’intersuola della scarpa da corsa solo sotto il tallone, ma potrebbe non riflettere il vero differenziale tallone-punta. 31 Esistono numerosi studi sugli effetti del calo delle scarpe sulla cinematica, sulla cinetica e sui costi energetici della corsa. 32-34 Questi studi in sostanza classificano le scarpe da corsa convenzionali con una caduta di scarpe da 10 a 12 mm mentre le scarpe da corsa minimaliste hanno una caduta di scarpe da 0 a 8 mm.
In generale, le scarpe con una scarpa inferiore a 8 mm fanno sì che il corridore assuma un colpo sull’avampiede con una maggiore flessione del ginocchio al momento del touchdown e sperimenta una maggiore flessione della caviglia durante la fase di posizione. 30,31,35 Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato condotto da Malisoux e colleghi ha mostrato che i cambiamenti cinematici in coloro che indossano calzature minimaliste (a bassa caduta di scarpe) sono probabilmente dovuti alla riduzione dell’ammortizzazione piuttosto che alla riduzione dell’altezza del tallone. 36
Le scarpe da corsa minimaliste possono avere una caduta di tacco basso ma una pila di tacchi alti. Questo tipo di scarpa avrebbe un’intersuola spessa dal tallone alla punta e poca differenza di altezza tra le due estremità. Altre scarpe minimaliste hanno intersuola molto sottile, tallone basso e basso tallone. Pertanto, gli studi che confrontano le scarpe minimaliste con le scarpe da corsa convenzionali in termini di tassi di infortunio potrebbero oscurare i veri effetti della caduta di scarpe dagli importanti effetti dell’ammortizzazione. 37,38
In uno studio prospettico randomizzato che ha esaminato gli infortuni nei corridori, Malisoux e colleghi hanno valutato scarpe da corsa con altezza del tallone simile con altezza di caduta delle scarpe diversa (10 mm, 6 mm e 0 mm). 39 Questo studio di Livello I ha mostrato che la caduta delle scarpe non ha influenzato il tasso di lesioni nei corridori.
Quali sono gli effetti del posizionamento degli elevatori del tallone all’interno delle scarpe?
I medici podologi di solito posizionano i talloni all’interno della scarpa per compensare gli effetti negativi di un muscolo del polpaccio stretto o del tendine di Achille che causano una limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. La teoria è che il piede umano richiede 10 gradi di dorsiflessione all’articolazione della caviglia durante il periodo di mezzaluna dell’andatura, il che consente alla tibia di avanzare sul piede mantenendo il contatto del tallone con il suolo. 40,41 Quando la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia è limitata, i ricercatori ipotizzano che si verifichino una miriade di patologie del piede e della caviglia, inclusi alluce abductovalgus, hammertoes, piede piatto, fascite plantare e tendinopatia di Achille. 42-48
I cambiamenti dell’andatura dovuti alla limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia comprendono un periodo di metà istanza più breve con tacco precoce e una maggiore pronazione delle articolazioni subtalare e midtarsale. 49-51 Ci aspetteremmo che l’applicazione di rialzi del tallone all’interno della scarpa minimizzi questi effetti cinematici negativi della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. I clinici hanno implementato questo trattamento per decenni senza mai sapere davvero quali sarebbero gli effetti misurati di questo intervento.
Non è stato fino al 2006 che Johanson e colleghi hanno finalmente misurato gli effetti degli rialzi del tallone sulla cinematica dei pazienti con dorsiflessione dell’articolazione della caviglia limitata (inferiore a 5 gradi). 52 Come previsto, entrambi i sollevamenti del tallone da 6 mm e 9 mm hanno aumentato il raggio di movimento della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia durante la deambulazione, ritardando il distacco del tallone nei pazienti con equino articolazione della caviglia. Sebbene i risultati siano stati significativi dal punto di vista statistico, i miglioramenti effettivi sono piuttosto insignificanti dal punto di vista clinico: un sollevamento di 9 mm aumenterà la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia di soli 1,23 gradi e aumenterà il tempo di distacco di soli 15 millisecondi.
In uno studio di follow-up su pazienti con dorsiflessione articolare della caviglia limitata, Johanson e collaboratori hanno misurato l’attività EMG dei muscoli della gamba inferiore durante la fase di appoggio dell’andatura. 53 Lo studio ha riscontrato un aumento significativo dell’attività del gastrocnemio mediale e del tibiale anteriore in questi pazienti, in particolare tra il tallone e il tallone. Gli autori hanno avvertito che i medici che trattano la tendinopatia di Achille con rialzi del tallone dovrebbero considerare i potenziali effetti negativi di una maggiore attività muscolare nel gastrocnemio, che potrebbe effettivamente aumentare la tensione nel tendine ferito.
Johanson e colleghi hanno ipotizzato che una maggiore attività tibiale anteriore con sollevamenti del tallone potrebbe essere stata dovuta all’aumento del carico eccentrico di questo muscolo durante la fase di contatto dell’andatura. 53 Ci si aspetterebbe gli stessi risultati negli studi EMG di persone che camminano con le scarpe col tacco alto. 13,20 Tuttavia, Johanson e colleghi sottolineano che quegli studi sulle scarpe con il tacco alto hanno misurato l’attività EMG sia durante la posizione che nella fase di oscillazione, quindi non è stato possibile isolare il carico eccentrico. 53
Indossare scarpe con tacco elevato è correlato alla presenza di mal di schiena. 11 Tuttavia, è interessante notare che l’applicazione di rialzi del tallone in scarpe standard può ridurre il mal di schiena in alcuni pazienti. 54 Dananberg e Guiliano hanno studiato gli effetti dei plantari personalizzati con rialzo del tallone nel trattamento di pazienti con lombalgia grave. 54 Hanno riscontrato un miglioramento significativo dopo sei mesi con il punteggio funzionale. Poiché la maggior parte dei pazienti ha anche dimostrato deformità equina, gli autori hanno ipotizzato che i rialzi del tallone aiutassero a eliminare un blocco del piano sagittale sull’articolazione della caviglia, che avrebbe causato una compensazione prossimale all’anca e alla parte bassa della schiena.
Lee ha mostrato che un rialzo del tallone di 20 mm avrebbe causato un’attivazione precoce dei muscoli spinae dell’erettore lombare. 11 Gli autori dello studio hanno interpretato questo come un effetto positivo nel trattamento della lombalgia. Barton e collaboratori hanno misurato una significativa attività aumentata dei muscoli paraspinali della zona lombare con l’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm bilateralmente nelle scarpe di 15 persone sane. 55Hanno concluso che l’attivazione precoce e una maggiore attività dei muscoli erettori della spinae erano il risultato degli aumenti del tallone che aumentavano la forza di reazione del terreno prossimale. Ciò si verifica anche quando le persone indossano calzature con tacchi alti. Gli autori hanno anche avvertito che mentre questa aumento dell’attività muscolare dall’elevazione del tallone potrebbe essere protettiva per la parte bassa della schiena in alcuni pazienti, altri potrebbero sperimentare un aumento del dolore a causa di cambiamenti nell’allineamento spinale.
La nozione di rialzo del tallone che aumenta le forze di reazione al suolo è stata rafforzata in uno studio condotto da Hessas e colleghi. 56 L’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm ha provocato un aumento del 30 percento della pressione plantare sotto i metatarsali ma ha anche aumentato la pressione plantare sotto il tallone di oltre il 50 percento. Questo elimina l’idea di un rialzo del tallone che riduce la pressione sotto il calcagno. Allo stesso tempo, gli studi dimostrano che una scarpa con un tallone elevato ridurrà la pressione sotto il calcagno. 12,21 Lo valuterò ulteriormente nella sezione seguente sul dolore al tallone plantare (vedi “Approfondimenti attuali sull’uso dell’altezza del tallone per trattare il dolore al tallone plantare”).
L’elevazione del tallone diminuisce il carico del tendine di Achille?
Probabilmente l’uso più comune della terapia di sollevamento del tallone è per i pazienti con tendinopatia di Achille. La logica di questo trattamento è semplice: l’elevazione del tallone farà fluire la caviglia, riducendo la tensione sull’Achille. 57 La realtà è che questo semplice modello è miope nel rappresentare tutti i fattori che influenzano il tendine di Achille in un paziente sia in posizione tranquilla che in andatura.
Quando si esaminano gli studi sugli effetti di rialzo del tallone e del foowear sul carico del tendine di Achille, diventa evidente che ci sono più variabili da considerare. Oltre a considerare l’entità complessiva del carico (picco di carico), la velocità di carico dell’Achille durante la camminata e la corsa potrebbe essere più importante. Inoltre, la tempistica del carico di punta durante il ciclo di camminata o corsa può avere un effetto sul danneggiamento o sulla potenziale guarigione del tendine di Achille. Infine, una persona reagirà alle calzature e ai rialzi del tallone con una risposta neuromuscolare, che cambierà l’entità del fuoco muscolare del gastrocnemio e / o del soleo. Questi aumenti dell’attività muscolare potrebbero superare qualsiasi scarica meccanica dell’Achille causata da questi interventi.
A complicare ulteriormente questo dilemma, considerare lo studio eseguito da Dixon e Kerwin, hanno studiato gli effetti del tallone d’Achille di risalita in ceppo tendine tre traverse con differenti stili fronte strike nel 1999. 58 Sia per l’attaccante retropiede e l’attaccante mesopiede, la i ricercatori hanno riscontrato un aumento significativo del momento dell’articolazione della caviglia e delle forze del tendine di Achille quando i pazienti indossavano rialzi del tallone di 7,5 mm e 15 mm rispetto alla condizione a piedi nudi. Per l’attaccante dell’avampiede, non vi è stato alcun effetto significativo del sollevamento del tallone. Gli autori hanno ripetuto questo studio su altre sette persone, tutte attaccanti alla parte posteriore. 59Tra i pazienti, i rialzi del tallone non hanno ridotto l’entità della forza di picco del tendine di Achille. Tuttavia, il tempo necessario per raggiungere la forza di picco o la velocità di carico era inferiore per l’intero gruppo che indossava i talloni. Allo stesso tempo, la forza di picco e la velocità di carico variavano tra gli individui con alcuni corridori che reagivano favorevolmente agli rialzi del tallone mentre altri avevano una risposta negativa.
Altri studi hanno dimostrato che l’altezza del tallone della scarpa non ha alcun effetto sul carico di trazione del tendine di Achille durante la corsa. 60,61 Tuttavia molti studi riportano un miglioramento dei sintomi quando i pazienti con tendinite di Achille indossano rialzi del tallone. 57,62,63 Ciò può suggerire che il tasso di carico, piuttosto che la grandezza totale del carico, è più importante nel trattamento delle lesioni di Achille. Dixon e Kerwin hanno mostrato che il picco di carico dell’Achille si è verificato più tardi nella fase di posizione dell’andatura in esecuzione quando i pazienti hanno utilizzato gli elevatori del tallone e hanno ipotizzato che ciò dimostrasse un tasso più lento di carico eccentrico. 59
Indossare e colleghi ha aggiunto più carburante a questa controversia in uno studio di 12 corridori ricreativi, confrontando la velocità acustica del tendine d’Achille durante la camminata a piedi nudi con la camminata con le scarpe con un rialzo del tallone di 10 mm.64 Sorprendentemente, la condizione della scarpa ha effettivamente aumentato il carico dell’Achille in confronto alla condizione scalza.
Indossare e colleghi hanno considerato altri studi sull’attivazione muscolare con calzature con tacco più alto come una possibile spiegazione per questi risultati. 13,28 Ancora una volta, le persone sembrano avere un aumento della contrazione muscolare del polpaccio quando i talloni sono elevati. Tuttavia, Wearing e collaboratori hanno anche notato che con le scarpe, i pazienti nel loro studio hanno dimostrato cambiamenti significativi dell’andatura rispetto alla condizione a piedi nudi, in particolare con aumento della lunghezza del passo, diminuzione della cadenza e forze di reazione al suolo più elevate. Tutti questi cambiamenti avrebbero potuto portare ad un aumento del carico di picco dell’Achille sebbene il tasso di carico non fosse diverso tra le due condizioni in questo studio. 64
Indossare e colleghi hanno seguito il loro studio originale con un’altra indagine in cui hanno valutato gli effetti dell’aggiunta di un rialzo del tallone di 12 mm a una scarpa da corsa standard con una caduta di 10 mm. 65 Mentre si cammina su un tapis roulant, l’aggiunta dell’elevatore del tallone alla scarpa da corsa ha ridotto in modo significativo il carico di trazione sull’Achille rispetto alla condizione di non sollevamento. Gli autori hanno sottolineato che l’entità del carico è stata ridotta dall’elevazione del tallone, ma questo potrebbe non essere un effetto terapeutico positivo poiché i medici attualmente trattano la tendinopatia di Achille con interventi che aumentano effettivamente il carico eccentrico del tendine.
Farris e collaboratori hanno introdotto un nuovo concetto secondo cui i pazienti trattati per la tendinopatia di Achille potevano caricare in modo ottimale il tendine ferito correndo mentre utilizzavano anche gli elevatori del tallone per mantenere il carico in un intervallo terapeutico. 66Gli autori hanno misurato la forza del tendine di Achille con dinamica inversa e hanno misurato la tensione del tendine di Achille tramite cinematica e immagini ad ultrasuoni. Dieci donne correvano a piedi nudi e poi correvano con sollevatori del tallone da 12 mm e 18 mm. Questo studio ha rivelato che i sollevamenti del tallone riducono sia la forza che la tensione nel tendine di Achille durante la corsa. Tuttavia, è stato solo il sollevamento del tallone di 18 mm che ha ridotto la deformazione al livello corretto per consentire una risposta adattativa del tendine di Achille al carico durante la corsa. Gli autori citano altri studi rilevando che i pazienti possono utilizzare la corsa come strumento di riabilitazione efficace per aumentare la sintesi di collagene e la rigidità del tendine nel trattamento della tendinopatia di Achille. 67,68Farris e colleghi suggeriscono che correre con un sollevatore del tallone di 18 mm caricherà efficacemente il tendine di Achille per la riabilitazione senza provocare sforzi dannosi. 66
Informazioni attuali sull’uso dell’altezza del tallone per il trattamento del dolore plantare al tallone
Sorprendentemente, rispetto al tendine di Achille, ci sono pochi studi pubblicati sulla terapia di sollevamento del tallone come trattamento specifico per scaricare la fascia plantare. Una revisione Cochrane dei trattamenti per il dolore al tallone plantare non elenca nemmeno gli rialzi del tallone come un intervento comune. 69 Tuttavia, molti clinici utilizzano rialzi dei talloni o scarpe con tacchi alti come parte di un programma di intervento terapeutico globale. 70,71
Quando osserviamo gli studi sui metodi per scaricare la tensione di trazione nella fascia plantare, l’elevazione del tallone può funzionare attraverso una delle tre strategie: riduzione del carico deformante dall’Achille, riduzione della pressione sotto il calcagno e plantarflessione dei metatarso sul piede posteriore.
I ricercatori hanno riconosciuto il tendine di Achille come una forza di deformazione primaria che aumenta la tensione di trazione sulla fascia plantare. 72 Uno studio su cadavere ha rilevato che il carico tendineo di Achille ha circa il doppio dell’effetto di tensione sulla fascia plantare rispetto al peso corporeo sul piede. 73 Non a caso, i ricercatori hanno identificato i pazienti con ridotta dorsiflessione dell’articolazione della caviglia a causa della contrazione dell’Achille per essere maggiormente a rischio di sviluppare dolore al tallone plantare. 74,75 Di conseguenza, una raccomandazione di indossare calzature con tacco più alto è diventata un trattamento comune della fascite plantare. 76,77
Impiegando un unico modello di piede e caviglia a soggetto finito, Yu e i suoi colleghi hanno studiato il cambiamento di tensione sulla fascia plantare e sul legamento talofibolare anteriore mentre il paziente stava a piedi nudi e quindi indossava scarpe col tacco più alto. 78 La forza di tensione nel legamento talofibolare anteriore è aumentata significativamente con l’aumentare dell’altezza del tallone con gli autori dello studio che hanno notato un aumento di sei volte della tensione con talloni da tre pollici rispetto ad essere scalzi. Al contrario, la forza di tensione nella fascia plantare è diminuita del 75 percento mentre si trovava in talloni da due pollici rispetto ad essere scalzi. Paradossalmente, la tensione nella fascia plantare è aumentata in modo significativo nei talloni da tre pollici fino a un livello doppio rispetto alla condizione a piedi nudi. Gli autori non hanno fornito spunti o spiegazioni per questo risultato.
Uno studio di Wibowo e colleghi dimostra un altro effetto terapeutico delle scarpe con tacco alto per trattare il dolore al tallone plantare. 79 Gli autori hanno misurato una riduzione significativa della pressione plantare sotto il calcagno mentre i pazienti con speroni calcaneali indossavano scarpe con talloni progressivamente più alti. Al contrario, la pressione plantare è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con scarpe con tacco più alto. Wibowo e colleghi hanno notato che i pazienti nel loro studio avevano una significativa riduzione del dolore al tallone plantare dopo aver indossato scarpe con tacco più alto per otto settimane, ottenendo un sollievo ottimale con altezze del tallone da 3 a 4 cm. 79
Wibowo e colleghi hanno anche mostrato che la pressione è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con l’aumentare dell’altezza del tallone, una scoperta che altri studi di calzature con tacco alto hanno dimostrato. 22,23 I cambiamenti cinematici che si verificano con calzature con tacco più alto verificano la supinazione della parte posteriore del piede e la pronazione dell’avampiede. 26,27 Saraffian ha notato questo orientamento a “piastra contorta” del piede per ridurre teoricamente la tensione nell’aponeurosi plantare. 80
Mentre le scarpe con tacco elevato diminuiranno la pressione sotto il calcagno, l’inserimento di rialzi del tallone in una scarpa avrà l’effetto opposto. Un’indagine di Kogler e colleghi ha fornito informazioni sul modo in cui gli rialzi del tallone e le scarpe differiscono nei loro effetti sul caricamento della fascia plantare. 81Hanno misurato la tensione nella fascia centrale della fascia plantare di 12 arti cadavere, simulando la posizione statica. Quindi gli autori hanno misurato la tensione nella fascia plantare mentre l’arto era posizionato su elevatori del tallone fatti di blocchi di plastica o elevatori che simulavano il profilo del gambo di una scarpa del tallone superiore. Solo quando il tallone era sollevato su un sollevamento sagomato a gambo, estendendosi sotto la parte mediana e simulando il supporto di una scarpa tacco alto, la tensione nella fascia plantare diminuiva. Quando il tallone del campione da cadavere fu elevato con un sollevatore a forma di blocco posto solo sotto il calcagno, non si verificarono cambiamenti significativi nella tensione della fascia plantare.
In questo studio è importante notare che il tendine di Achille non è stato teso o caricato nei campioni di cadavere. 81 Pertanto, il potenziale significativo sollievo della tensione nella fascia plantare riducendo il carico sull’Achille attraverso il sollevamento del tallone non era possibile. Tuttavia, questo studio è ancora importante in quanto consente di comprendere l’influenza delle zeppe del tallone sul piede stesso, privo di qualsiasi influenza da parte di Achille.
Come la forma del tallone può influenzare il piede
Kogler e colleghi hanno suggerito che i risultati del loro studio hanno dimostrato che l’elevazione del tallone con un profilo del gambo esteso ha fornito un supporto esteso del piede sotto il calcagno e il cuboide, che “ha schermato” o ha ridotto il carico dell’arco mediale o della capriata mediale del piede . 81Inoltre, il supporto esteso del profilo del gambo dal calcagno alla parte mediana può consentire la flessione plantare dei metatarsali, che accorcia la lunghezza del piede e diminuisce la tensione sulla fascia plantare. Tuttavia, Kogler e colleghi sottolineano che l’efficacia di una scarpa per ridurre la tensione nella fascia plantare dipende dalla conformità del gambo della scarpa alla forma del piede per fornire il massimo contatto. Kogler e colleghi hanno osservato che alcuni pazienti avevano una migliore riduzione della tensione della fascia plantare rispetto ad altri in risposta all’elevazione del tallone, suggerendo che la configurazione ad arco di alcune persone potrebbe prevedere una migliore risposta all’uso di scarpe con tacco alto per alleviare il dolore al tallone plantare. 81
Ciò fornisce validità all’idea che combinare un plantare personalizzato per il piede con la terapia di sollevamento del tallone potrebbe essere la combinazione migliore. Chia e colleghi hanno eseguito misurazioni della pressione in pazienti con fascite plantare e hanno confermato i risultati di studi sopra menzionati che un semplice sollevamento del tallone da solo aumenterà la pressione plantare sotto il calcagno e l’avampiede. 56,82 Le ortesi prefabbricate e personalizzate per il piede hanno ridotto la pressione nel tallone e nell’avampiede nei pazienti di questo studio. Studiando quattro diversi tipi di inserti, Bonanno e colleghi hanno anche scoperto che un tallone sollevato da solo aumentava la pressione sotto il tallone e l’avampiede riducendo la pressione nella parte mediana, indicando un supporto ridotto dell’arco. 83
Gli studi di Chia e Bonanno e dei loro rispettivi colleghi dimostrano che un sollevamento del tallone da solo ha effetti dannosi per alleviare il dolore al tallone plantare aumentando la pressione sul calcagno e riducendo il contatto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 82,83Entrambi gli studi mostrano il vantaggio di plantari personalizzati prefabbricati o sagomati per compensare questi effetti negativi. Questi dispositivi riducono la pressione sotto il tallone e l’avampiede mentre aumentano la pressione sotto l’area mediale per aumentare il supporto dell’arco. Pertanto, quando si considera l’uso degli elevatori del tallone per scaricare l’Achille e la fascia plantare, prendere in considerazione la combinazione dell’elevatore del tallone con un’ortesi del piede sagomata o personalizzata. È interessante notare che non abbiamo visto studi di laboratorio o clinici che hanno studiato questa combinazione di plantari plantari con rialzi del tallone diversi dallo studio summenzionato di Dananberg e Guiliano. 54
In conclusione
1. Le scarpe con tacco alto causano cambiamenti prevedibili dell’andatura che aumentano il rischio di cadute traumatiche e distorsioni della caviglia di inversione. 2. I rialzi del tallone e le scarpe del tallone superiore provocano una risposta neuromuscolare, che aumenta l’attività contrattile della muscolatura del polpaccio. 3. I rialzi del tallone non riducono prevedibilmente la tensione nel tendine di Achille, ma possono ridurre la velocità di carico su questo tendine. Questa risposta varia da individuo a individuo. 4. Esistono studi che dimostrano gli effetti positivi del trattamento del dolore al tallone plantare con scarpe con tacco elevato, ma praticamente nessuno studio mostra alcun beneficio nel trattamento di questa condizione con i soli rialzi del tallone. 5. Un semplice sollevamento del tallone senza contorno esteso sotto la parte centrale del piede può essere dannoso per il trattamento della fasciopatia plantare aumentando la pressione sotto il calcagno e riducendo il supporto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 6. I plantari prefabbricati sagomati o i plantari personalizzati possono ridurre significativamente la pressione sotto il tallone e l’avampiede e, in combinazione con i rialzi del tallone, possono fornire un trattamento migliore del dolore al tallone plantare rispetto ai soli rialzi del tallone.
Ci sono altre opzioni da considerare quando più fornitori hanno consigliato l’amputazione sotto il ginocchio per un paziente? Con un caso di studio intrigante, questo autore illustra come un approccio concertato e multidisciplinare può ancora portare al recupero degli arti nonostante complicazioni e problemi con la non aderenza del paziente.
Un maschio caucasico di 64 anni con una storia di ischemia critica degli arti è stato presentato per la prima volta nell’aprile 2017. Aveva una storia medica passata di malattia coronarica, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), malattie renali e uso quotidiano di tabacco. Il paziente ha avuto un infarto miocardico nel 2009 e nel 2015 gli è stato diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale (AAA).
Qualche mese prima di presentarmi nel mio ufficio, la paziente ha subito una dissezione aortica, che ha portato a ischemia critica degli arti. Entro un mese dalla riparazione della dissezione aortica, il paziente aveva un bypass carotideo. Poco dopo, ha sofferto di complicazioni da un precedente stenting renale, che ha provocato insufficienza renale e inizio dell’emodialisi.
Circa un mese dopo la dissezione aortica e mentre il paziente era ancora ricoverato in ospedale, ebbe un evento di tempesta trombotica e notò segni di lesioni ischemiche e manifestazioni dermatologiche di trombosi, insieme a scolorimento delle cifre del piede sinistro. Per un periodo di tre settimane, sviluppò gradualmente la cianosi e la cancrena successiva all’aspetto distale del piede coinvolto. Il paziente ha consultato quattro medici che tutti hanno raccomandato un’amputazione al di sotto del ginocchio (BKA) della gamba sinistra. Ho accettato un rinvio per fornire un’opinione aggiuntiva per questo paziente.
Il paziente aveva una frazione di eiezione del 40 percento ed era ancora in emodialisi. All’esame, era evidente che il paziente aveva ridotto gli impulsi del pedale. C’era cancrena secca sul piede sinistro con una linea di demarcazione da dorsale a plantare (vedi foto in alto sopra). La cancrena si estendeva più prossimamente plantare che dorsalmente e circonferenzialmente dal mesopiede alle cifre con necrosi e essiccazione. Alla linea di demarcazione, c’era una base ferita sottocutanea fibrosa con transizione prossimale alla pelle normale.
Le culture hanno rivelato la Finegoldia magna (un anaerobo) e lo Staphylococcus aureus , portando all’inizio della doxiciclina e del metronidazolo. Il debridement del tessuto sottocutaneo ha rivelato il tessuto sanguinante sottostante, che indicava un certo livello di potenziale di guarigione. Il chirurgo vascolare ha indicato che il paziente presentava la vascolarizzazione massima con impulsi di pedale ottimali e adeguata perfusione alla caviglia sinistra. Sentiva anche che c’era un flusso di sangue sufficiente verso la parte centrale del piede per curare eventualmente un’amputazione transmetatarsale (TMA). Ho informato il paziente dell’importanza della cessazione del fumo e dell’opzione dell’ossigenoterapia iperbarica (HBOT). Dopo aver valutato il suo caso, ho sentito che le opzioni chirurgiche differenziali includevano un TMA prossimale rispetto a un’amputazione di Chopart rispetto a un BKA.
Pianificazione di un approccio multidisciplinare e graduale al recupero degli arti
Nella prima fase del piano chirurgico, abbiamo sbrigliato il sito di demarcazione tra la cancrena e il tessuto sano e applicato un sostituto dell’innesto cutaneo. Gli obiettivi di questo approccio iniziale erano consentire una maggiore guarigione della pelle e preparare un lembo adeguato per un TMA. Il paziente ha iniziato HBOT. Due settimane dopo questo primo intervento, il paziente ha sviluppato pancreatite acuta, con conseguente ricovero di una settimana e interruzione dell’HBOT. Durante il ricovero in ospedale, ci fu una consultazione in merito alla corretta alimentazione per la guarigione delle ferite. L’area di applicazione dell’innesto ha mostrato nuova crescita di tessuto e progressione della ferita.
Un mese dopo la prima procedura, ho eseguito un TMA prossimale a livello delle basi metatarsali. Ho utilizzato un lembo da dorsale a plantare anziché da plantare a dorsale a causa del livello prossimale della cancrena del piede plantare, ma c’era un deficit persistente del tessuto nel moncone distale. Per completare questa copertura, ho applicato un innesto cutaneo a spessore diviso, che è stato raccolto dalla coscia sinistra del paziente.
Il paziente non ha aderito alle istruzioni non pesanti dopo l’intervento. L’innesto cutaneo a spessore parziale non è riuscito e ho consigliato di riprendere l’HBOT per un lembo non riuscito. Ha continuato a fumare e non è stato coerente nel mantenere gli appuntamenti HBOT postoperatori. Durante questo periodo, ha sofferto di nausea e episodi di vomito a causa di pancreatite acuta insieme a sensibilità e dolore al sito chirurgico. Il sito del donatore sulla coscia sinistra è guarito entro due settimane. Ha ricevuto cure locali per le ferite nel sito ricevente del trapianto distale. Ho rimosso le suture a tre settimane e successivamente il paziente ha iniziato a perdere peso parzialmente (solo con il tacco) una settimana dopo in uno stivale pneumatico con deambulatore.
A cinque settimane dall’intervento il paziente presentava un dolore minimo, l’incisione si chiudeva e il paziente continuava a deambulare con il deambulatore con il deambulatore. A nove settimane, il paziente è stato completamente guarito. A 12 settimane, è passato a scarpe su misura con stucchi e pieno peso. Un mese dopo, ha dimostrato il cambio di marcia adeguato sulla sua moto. Sei mesi dopo il suo intervento iniziale, è tornato alla sua solita base di attività completa.
Pensieri finali
Questo è un caso estremo di recupero degli arti e cura delle ferite a lungo termine. L’esito positivo di questo caso è derivato da un approccio multispeciale che comprende vascolare, cardiologia, malattie infettive, medicina interna, nefrologia e podologia. Inoltre, l’innovazione sulla consueta costruzione del lembo TMA, l’aggiunta dell’HBOT e l’attenzione aggressiva alle complicazioni nella fase iniziale hanno contribuito al risultato in questo caso complesso.
A volte una sfida per i medici per diagnosticare e gestire, le verruche plantari può causare dolore e problemi estetici per i pazienti. Di conseguenza, questo autore esamina la letteratura e discute una vasta gamma di opzioni di trattamento che vanno dall’acido salicilico e la cimetidina alla bleomicina, il nastro adesivo e la terapia laser.
Le verruche virali o verruca pedis (verruche plantari) sono condizioni cutanee comuni che si verificano sia nei bambini che negli adulti. Il papilloma virus umano (HPV), un virus del DNA, è responsabile delle verruche plantari. Sui piedi e sulle mani, i sottotipi di HPV includono in genere 1, 2, 4, 27 e 57. Per inoculare un cheratinocita sono necessari sia un’abrasione epidermica che un sistema immunitario temporaneamente transitorio. 1
Poiché l’HPV può esistere su fomiti, docce e piscine con superfici abrasive antiscivolo possono essere aree ad alto rischio per ospitare contemporaneamente il virus e causare un’abrasione epidermica. Il trenta percento delle verruche può scomparire spontaneamente, ma quelle che non sono spesso esteticamente poco appetibili, dolorose e irritanti per il paziente. 2 Il virus sembra incoraggiare la replicazione delle cellule basali. L’iperplasia dello strato granulare e del formicolio si verifica in aggiunta alle papille dermiche che inarcano la sua vascolarizzazione nella verruca. I cheratinociti, con un nucleo eccentrico circondato da un alone (koilocytes), mostrano un danno virale alle cellule.
Le verruche plantari sono clinicamente definite come lesioni ben circoscritte con ipercheratosi sovrastante. Al momento del debridement dell’ipercheratosi, può essere visibile un’emorragia puntuale insieme all’interruzione delle linee cutanee. Si può provocare dolore attraverso la compressione laterale della lesione plantare ma le verruche possono anche essere dolorose in caso di deambulazione con pressione diretta. Se la verruca coinvolge l’unità dell’unghia, l’unghia può diventare distrofica dalla pressione e dalla presenza della lesione.
Esistono diversi trattamenti, dai metodi non chirurgici a quelli chirurgici per le verruche plantari. Tuttavia, nessuno di essi è specifico per l’eradicazione di un ceppo di HPV.
Come valutare il paziente con verruche plantari
I pazienti cercano un trattamento per la loro verruca plantare a causa di imbarazzo o dolore. 3 Poiché lo stato immunitario di un paziente ha un ruolo nello sviluppo della verruca, è importante valutare il suo stato immunitario passato e attuale. Per una storia completa e fisica, si dovrebbero considerare le risposte alle domande chiave del paziente (vedere “Domande da porre a un paziente con verruche plantari”) e incorporare un’ispezione visiva per determinare il tipo di verruca presente.
Le verruche plantari possono essere dolorose a seconda della posizione anatomica e della sensibilità del paziente. La diagnosi e la gestione delle verruche plantari possono essere difficili in quanto le varie presentazioni sull’estremità inferiore vanno dalla verruca plantare endofitica color carne alle lesioni periunguali alle verruche a mosaico e una lesione cutanea filiforme simile al corno. Le diagnosi differenziali includono cheratolisi snocciolata, cheratosi puntata, mais, callo, mollusco contagioso e carcinoma a cellule squamose (in particolare il sottotipo carcinoma verrucoso). 3
Comunemente, una verruca plantare sarà una lesione color carne, discreta che può verificarsi singolarmente o in multipli. Una confluenza di queste lesioni apparirà come un motivo a mosaico. Le lesioni possono verificarsi in aree non portanti o aree portanti. Come ho affermato in precedenza, il dolore alla compressione laterale può aiutare nella diagnosi, ma i pazienti possono segnalare dolore alla compressione diretta a causa di deambulazione. Uno dei segni più comuni di presenza di una verruca plantare è l’interruzione dei glifi dermici del piede. Si può vedere questa interruzione delle linee della pelle ad occhio nudo, ma è migliorata quando si osserva con un dermatoscopio. In seguito alla ricomparsa delle linee cutanee in tutta la lesione, il medico aiuta a determinare la sua risoluzione.
Chiedere iperidrosi, raccolta di lesioni e peggioramento della lesione dopo precedenti trattamenti consente al medico di determinare se il fenomeno di Koebner è presente. Il fenomeno di Koebner, o risposta isomorfa, è lo sviluppo di lesioni patologiche nella pelle traumatizzata non interessata (cioè, ciò che può verificarsi durante il trattamento di una verruca). 3 Molti riconoscono questa risposta nelle lesioni psoriasiche ma si verifica anche nel sarcoma di Kaposi, nel lichen planus e nelle verruche causate dall’HPV. 3
Dopo un trauma alla pelle, le nuove lesioni che si presentano sono istopatologicamente identiche alla lesione originale. Molti pazienti riferiscono di avere una piccola lesione alla prima visita del medico e acconsentono a una procedura che ritenevano curativa solo per il successivo ritorno di lesioni multiple e talvolta più grandi poche settimane o mesi dopo la procedura. Ciò provoca frustrazione sia per il medico che per il paziente. È importante tenere presente questo fenomeno quando si sceglie il piano di trattamento, in particolare per un paziente che ha un’escissione fallita della lesione. In definitiva, la clearance della lesione si basa sullo stato immunitario del paziente, sul tipo di HPV presente e sulla sua reazione alla terapia, sull’estensione e sulla longevità delle verruche. 3
Cosa cercare in un trattamento verruca
Le opzioni terapeutiche mirano ad eliminare i segni e i sintomi della verruca in quanto non esiste una cura per l’HPV. Non tutte le terapie funzionano su tutti i pazienti e spesso si devono combinare due o più trattamenti sul piede del paziente per avere un cambiamento clinico. Una terapia per verruche ideale è indolore, risolve la maggior parte o tutte le lesioni, non offre cicatrici post-trattamento, prevede 1-3 visite in ufficio e offre immunità HPV a vita. 3 Inoltre, poiché mancano prove cliniche controllate randomizzate, una preponderanza della letteratura sulle verruche degli arti inferiori è di natura aneddotica o serie di piccoli casi che mostrano che diverse terapie sembrano avere un effetto. 3
Poiché non è stata sviluppata alcuna tecnica di trattamento singola e nessuna terapia antivirale specifica, le verruche plantari rappresentano una sfida terapeutica sia per i medici che per i pazienti. Le diverse modalità descritte in letteratura vanno dalla cheratolisi dei tessuti (acido salicilico) all’immunoterapia (bleomicina) ai distruttivi dei tessuti (crioterapia, escissione chirurgica). 3 L’ eradicazione della verruca pedis / verruche plantari si basa in definitiva sull’attivazione del sistema immunitario del corpo per combattere il virus. Sono disponibili molte opzioni di trattamento con percentuali di successo diverse. Il medico può scegliere la terapia in base al costo, all’induzione del dolore e ad altri effetti collaterali tollerabili con l’occupazione e / o lo stile di vita del paziente.
Unico alle verruche plantari, è necessario un forte debridement della lesione per rimuovere la copertura ipercheratotica al fine di migliorare la penetrazione della terapia topica e fornire un sollievo dal dolore sintomatico. Uno dovrebbe sbrigliare la lesione prima di considerare la maggior parte delle terapie in ufficio. Molte volte, si verifica un sanguinamento preciso al momento del debridement. Evitare il debridement preventivo se si utilizza un laser non ablativo (ad es. Colorante pulsato o YAG) per la lesione. Il cromoforo target per questi dispositivi è l’ossiemoglobina e se il sangue è presente sulla superficie, l’obiettivo del laser potrebbe essere troppo superficiale per avere un effetto terapeutico.
Una breve parola sui rimedi popolari
Rimedi popolari. I pazienti hanno descritto numerosi rimedi popolari che utilizzano frutta (strofinando una banana sulla verruca), una verdura più l’ambiente giusto (eseguendo un rituale con una patata durante la luna piena e poi seppellendola) e animali (strofinando un rospo sulla verruca ). Per quanto stravaganti possano sembrare, è importante rendersi conto che poiché la maggior parte delle verruche ha una presenza limitata, questi rimedi possono coincidere con la risoluzione spontanea della verruca.
Considerazioni chiave con acido salicilico e crioterapia
Acido salicilico. L’acido salicilico, un cheratolitico che lispa l’epidermide, è la terapia di prima linea (composta fino al 60 percento di forza) che molti clinici scelgono di utilizzare in ufficio, ma è anche ciò che il paziente può scegliere involontariamente di fronte all’eccessivo -counter (OTC) opzioni (preparazioni del 17 percento o 40 percento). 3Dopo lo sbrigliamento, il medico applicherà l’acido salicilico su un cuscinetto di apertura con successiva applicazione di nastro occlusivo. Il paziente deve mantenere l’area asciutta per 5-7 giorni. Al contrario, i preparati OTC richiedono l’applicazione giornaliera o a giorni alterni della preparazione di acido salicilico. Sia la terapia domiciliare che quella in ufficio possono richiedere trattamenti multipli ma da una revisione retrospettiva di dati basati sull’evidenza, l’acido salicilico in generale ha un’efficacia di circa il 75 percento. 4 Essendo economico e non spesso doloroso, l’acido salicilico è una terapia iniziale efficace per molti pazienti.
Crioterapia. Un’altra terapia di prima linea in ufficio eseguita dai medici è la crioterapia, l’applicazione di azoto liquido direttamente sulla verruca. Questa è una terapia generalmente dolorosa che provoca una risposta mediata dalle cellule tramite infiammazione locale ma non uccide direttamente il virus. Le crioterapie da banco appena disponibili non sono fredde come l’azoto liquido. Come l’azoto liquido, la versione da banco può causare ipopigmentazione, formazione di vesciche, una “verruca anulare” o risorgiva circolare della verruca intorno al punto in cui la pelle era congelata (una risposta di Koebner) e dolore. Generalmente, si applicherebbe il criogeno alla verruca fino a quando appare un alone bianco (cioè congelamento della pelle) una volta ogni due settimane. Poiché le differenze nella tecnica possono variare in letteratura, le percentuali di cura vanno dal 39 al 92 percento. 3Una tecnica più aggressiva può produrre risultati migliori ma può anche portare a più eventi avversi per il paziente. Si può anche usare questa terapia in combinazione con altre modalità come l’acido salicilico.
I retinoidi topici possono avere un impatto?
Retinoidi topici. I dermatologi usano comunemente retinoidi topici per l’acne poiché alterano la cheratinizzazione nell’epidermide, agiscono come antinfiammatori e inibiscono la proliferazione cellulare. Mentre Adapalene 0,1% gel (Differin, Nestle Skin Health) è un trattamento dell’acne da lieve a moderata, Gupta e Gupta hanno valutato l’uso del farmaco per le verruche plantari. 5 Nello studio randomizzato, 50 pazienti (424 verruche plantari) hanno ricevuto gel di adattoalene allo 0,1% in occlusione o crioterapia. Il gruppo A ha applicato Adapalene 0,1% due volte al giorno in occlusione e il Gruppo B ha ricevuto crioterapia una volta ogni due settimane. Gli autori dello studio hanno seguito i pazienti settimanalmente fino a quando le verruche non hanno eliminato e valutato i pazienti durante le visite mensili per sei mesi dopo l’autorizzazione al dtermine in caso di recidiva.
Ventiquattro su 25 pazienti nel gruppo A avevano una clearance completa di 286 verruche in circa 36 giorni. 5 trattamenti di crioterapia del gruppo B avevano 24 pazienti su 25 sviluppano la clearance completa di 124 verruche in 52 giorni. I pazienti del gruppo A non hanno manifestato eventi avversi mentre il gruppo B presentava cicatrici, dolore e arrossamento (tutti gli effetti indesiderati attesi con l’uso della crioterapia). Non c’era recidiva in nessun paziente. In questo studio, il gel di adattalene allo 0,1% sembrava eliminare le verruche più velocemente e con meno effetti collaterali rispetto alla sola crioterapia. Bisogna tenere presente che le verruche plantari sono un’indicazione off-label per il gel allo 0,1% di adattoalene e questo è uno studio che mostra l’efficacia.
Cosa rivela la letteratura sul nastro topico 5-FU, cimetidina e condotto
5-fluorouracile topico (5-FU). Mentre il 5-FU topico è indicato principalmente per la cheratosi attinica, i medici lo hanno usato off-label per le verruche poiché si ritiene che il 5-FU inibisca la proliferazione cellulare. 6 In uno studio prospettico, randomizzato e controllato, Salk e colleghi hanno confrontato l’applicazione topica 5-FU sotto occlusione del nastro rispetto all’occlusione del nastro da sola per le verruche plantari. 6 Diciannove pazienti su 20 nel braccio 5-FU / nastro avevano una risoluzione completa dopo 12 settimane di trattamento. Un numero minore di pazienti ha avuto recidiva sei mesi dopo, ma nel complesso, la maggioranza dei pazienti è rimasta libera da verruca.
Cimetidina. La ricerca ha dimostrato che la cimetidina, un antagonista del recettore H2, inibisce la funzione delle cellule T del soppressore nel suo sito del recettore dell’istamina 2. 7 Mentre Mullen e colleghi hanno inizialmente dimostrato che la cimetidina può aiutare a curare le verruche recalcitranti nei bambini, hanno ampliato il regime di trattamento per l’uso negli adulti con dosi giornaliere da 20 a 40 mg / kg. 7 In uno studio retrospettivo di otto anni, gli autori hanno esaminato i pazienti (dai 3 ai 25 anni in più) che avevano ricevuto la cimetidina in monoterapia o dopo aver fallito altri trattamenti. 7In tutte le fasce di età, il successo del trattamento è stato dell’84,3 percento con l’86 percento nel gruppo pediatrico e il 75,8 percento nel gruppo adulto. Gli adulti avevano quattro volte il tasso di recidiva dei bambini nello studio. Gli studi in aperto che hanno coinvolto la cimetidina hanno mostrato risultati promettenti, ma piccoli studi controllati randomizzati non hanno mostrato differenze tra il farmaco e il placebo. 3 Mentre la cimetidina sembra essere un’opzione sicura, il suo tasso di efficacia in tutta la letteratura è abbastanza variabile, rendendo difficile il suo successo distinguere da un effetto simile al placebo.
Nastro adesivo. Notando la pratica sempre più comune di usare il nastro adesivo per trattare le verruche plantari nella pratica clinica e anche tra i laici, Focht e colleghi hanno confrontato il nastro adesivo con la crioterapia in uno studio del 2002. 8 Avendo verruche su tutte le parti del corpo, 61 pazienti di età compresa tra 3 e 22 anni hanno ricevuto un trattamento di crioterapia ogni due o tre settimane (fino a sei sessioni) o l’applicazione del nastro adesivo una volta ogni sei giorni per un massimo di due mesi. L’85% delle verruche si è risolto nel braccio del nastro adesivo contro il 60% nel braccio della crioterapia.
Il meccanismo d’azione rimane poco chiaro ma può essere correlato all’irritazione locale causata dall’adesivo o dall’atto di occlusione che provoca il nastro adesivo. Tuttavia, nello studio di cui sopra, era difficile per i pazienti con verruche plantari mantenere il nastro costantemente a causa dell’iperidrosi e dell’attrezzatura per scarpe. 8 Sebbene il nastro adesivo può essere una terapia economica per coloro che non sono disposti o non sono in grado di consultare un medico, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la vera efficacia delle verruche plantari.
Uno sguardo più attento alla cantharidin e alla bleomicina
Cantharidin. Cantharidin (Cantharone, Dormer Labs), un agente di formazione di vesciche, deriva dallo scarabeo Cantharis vesicatoria. 3Non è approvato dalla FDA negli Stati Uniti, quindi i medici devono ordinare la cantharidin dai distributori in altri paesi. Dopo il debridement della verruca, si applicherebbe uno strato sottile di cantharidin (disponibile anche in una formula composta con podofillina e acido salicilico) e coprire la verruca con nastro occlusivo. Lavare la zona con acqua e sapone in un intervallo che va dalle sei alle 24 ore e potrebbe formarsi una possibile vescica. Ripeti l’operazione una volta ogni due settimane. Applicare cantharidin non è doloroso, ma può essere abbastanza invalidante quando si forma la vescica. Mentre la letteratura riporta tassi di guarigione fino all’80% con cantharidin, non ci sono studi randomizzati e controllati che utilizzano cantharidin su verruche plantari. 3
Bleomicina. La bleomicina, un potente inibitore della sintesi proteica e del DNA, è un agente chemioterapico che ha proprietà antivirali, antibatteriche e antitumorali. 9 Uno riserverebbe questo trattamento come terapia per le verruche recalcitranti. 3 La bleomicina provoca necrosi tissutale che provoca una risposta immunitaria. Non si dovrebbe usare il farmaco in donne in gravidanza o in allattamento, bambini, pazienti immunosoppressi o vascolarizzati. Se il medico inietta bleomicina senza una miscela o un blocco di lidocaina, è estremamente doloroso dopo l’iniezione. Entro un giorno, potrebbe formarsi un’escara ecchimica nera.
In uno studio controllato con placebo sulla bleomicina rispetto alla soluzione salina per le verruche palmoplantari, i ricercatori hanno ricostituito un flacone da 15 mg di polvere di bleomicina con 5 mL di soluzione salina e lo hanno tenuto come soluzione madre. 9 Hanno quindi preparato una miscela di due parti di lidocaina al 2% e una parte di una soluzione madre in una siringa di tubercolina. Dopo il debridement, i ricercatori hanno iniettato la soluzione per via intralesionale in incrementi a seconda della dimensione della lesione. Hanno ripetuto questo trattamento in due settimane se necessario e hanno seguito i pazienti per un anno. Dopo una o due iniezioni, il 96,1 percento delle verruche palmoplantari ha risposto.
Per i pazienti che desiderano evitare l’iniezione, gli autori hanno descritto un’altra tecnica per applicare la soluzione di bleomicina facendola cadere su una verruca disidratata e hanno notato un tasso di clearance del 92% con questo approccio. 10 La bleomicina ha alti tassi di efficacia ma potrebbe non essere la terapia ideale per ogni paziente.
L’immunoterapia con Candida ha un potenziale per le verruche plantari?
Immunoterapia con Candida. I ricercatori hanno descritto l’iniezione dell’allergene del test cutaneo Candida albicans come un’opzione terapeutica per le verruche plantari. 11 articoli precedenti hanno dimostrato che l’iniezione di un sito sul piede spesso cancella i siti di verruche distanti come le mani o le ginocchia. 12
In una revisione retrospettiva di 80 pazienti a cui è stato iniettato un allergene per il test cutaneo di C. albicans (Candin, Nielsen Biosciences) nella verruca plantare primaria o più grande, Vlahovic e colleghi hanno scoperto che il 65% ha avuto un trattamento di successo (le linee cutanee sono tornate alla lesione) . 13 Coloro che rientravano nel gruppo del fallimento o erano persi per il follow-up o non soddisfacevano i criteri per il ritorno delle linee cutanee durante la lesione. Nell’esaminare ulteriormente i dati, i ricercatori hanno stabilito che erano necessarie quattro visite per cancellare la lesione (in linea con la letteratura) e che i pazienti che avevano avuto una precedente procedura distruttiva nei tessuti (cantharidin, acido salicilico, vari laser) prima di iniziare la Candida albicansUna volta iniziata la terapia di iniezione, il regime di allergeni per i test cutanei aveva una probabilità quasi tre volte superiore rispetto a coloro che non avevano mai avuto una terapia precedente e aveva iniziato il processo di iniezione di allergeni per test cutanei Candida albicans . Questi risultati dimostrano molto probabilmente che le verruche necessitano di un approccio multimodale per risolversi.
I vaccini HPV garantiscono uno sguardo più attento alle verruche plantari?
Vaccino contro l’HPV. Sia il Gardasil ® (papillomavirus quadrivalente umano (tipi 6, 11, 16, 18) vaccino ricombinante, Merck) sia il Cervarix ® (papillomavirus bivalente umano (tipi 16 e 18), vaccino ricombinante, GlaxoSmithKline) sono vaccini HPV che sono indicati per ridurre l’incidenza del cancro cervicale prevenendo l’infezione da alcuni tipi di HPV.
I medici somministrano Gardasil a maschi e femmine in una serie di tre iniezioni: basale, due mesi e sei mesi. Con la recente evidenza che Gardasil protegge sia i maschi che le femmine dallo sviluppo di verruche genitali, sembra che la fascia d’età compresa tra 9 e 26 anni riceverà la vaccinazione più che mai. 14 Questo porta alla domanda: sarà utile per sradicare la corrente o prevenire future verruca plantari in questa popolazione?
Poiché non sono stati condotti studi clinici sull’uso dei vaccini per la verruca vulgaris e la verruca plantare, esistono solo prove aneddotiche. Nelle osservazioni degli investigatori durante gli studi clinici su Gardasil, hanno osservato che i pazienti che avevano già avuto verruca vulgaris e verruca plantare prima della loro vaccinazione avevano alcune verruche chiare durante lo studio. 15 Gli investigatori hanno anche notato che Gardasil ha avuto un effetto protettivo contro la neoplasia nei pazienti con HPV di tipo 1, 2 e 3. La maggior parte delle verruche plantari sono causate da HPV di tipo 1, 2, 4 o 63. Il vaccino, tuttavia, non copre Varietà tipiche che colpiscono il piede per la trasformazione di un’infezione da HPV in tumore maligno.
Dal momento che esistono prove della protezione crociata di Gardasil con ceppi HPV correlati (45, 31 e 52) oltre alle prove aneddotiche sopra menzionate, non sorprende che due articoli in Archives of Dermatology abbiano riportato una significativa riduzione della verruca palmare e plantare. 16 In un uomo di 31 anni con una storia di epilessia e ritardo dello sviluppo, oltre 30 verruche sulle sue mani (e alcune sui piedi) si sono schiarite dopo la somministrazione delle tre iniezioni di Gardasil e non si sono verificate recidive 18 mesi dopo l’iniezione iniziale . 15Lo studio non ha identificato il tipo di HPV delle verruche di questo paziente ma non aveva precedenti di verruche genitali o altra storia significativa. Altre serie di casi hanno mostrato successo aneddotico con Gardasil per le verruche in più posizioni, compresi i piedi. 17 Poiché si tratta di una vaccinazione comune negli adolescenti, è importante che il medico curante noti che possono verificarsi o meno cambiamenti quando l’adolescente con verruche plantari è soggetto a questa iniezione.
Terapia laser per verruche plantari: cosa mostrano gli studi
Laser. Uno dei primi medici laser utilizzati nelle verruche plantari, il laser ad anidride carbonica (CO 2 ) è un laser ablativo nello spettro infrarosso con un raggio che funge da bisturi. 18 Il raggio colpisce l’acqua e non è selettivo nella distruzione dei tessuti. Anche se il laser a CO 2 lascia un campo chirurgico cauterizzato e pulito, l’area interessata deve guarire per intenzione secondaria.
Quando si esegue questa procedura su un paziente, è importante che il medico discuti della possibilità di cicatrici, guarigione ritardata e dolore postoperatorio. I medici dovrebbero indossare una maschera, avere un dispositivo di evacuazione dei fumi e prendere altre precauzioni a causa del pennacchio creato da questo laser. 19 Non ci sono stati studi controllati randomizzati che utilizzano il laser a CO 2 come monoterapia per verruche plantari, ma i rapporti sul suo uso combinato con terapie topiche come la crema al 5% di imiquimod hanno mostrato un successo moderato. 20
Il laser al neodimio ittrio e alluminio granato (Nd: YAG) ha una lunghezza d’onda di 1064 nm, anch’essa nel raggio infrarosso. Tuttavia, questo è un laser non ablativo, che prende di mira l’ossiemoglobina del cromoforo (l’entità nel corpo che assorbe la lunghezza d’onda del laser), che consente il riscaldamento selettivo delle verruche attive ricche di capillari. 21 Il laser a colorante pulsato non ablativo punta anche sull’ossiemoglobina intorno alla lunghezza d’onda compresa tra 585 nm e 595 nm. 21
In uno studio condotto su 46 pazienti con verruche plantari, i pazienti sono stati trattati con il laser Nd: YAG o il laser a colorante pulsato. A causa della lunghezza d’onda di Nd: YAG assorbita meno bene della lunghezza d’onda di colorante pulsata dall’ossiemoglobina, i ricercatori hanno applicato Nd: YAG con una fluenza di 100 J / cm 2 rispetto alla fluenza del laser di colorazione pulsata di 8 J / cm 2 .
Non vi era alcuna differenza significativa nell’uso dei due laser con un tasso di clearance del 73,9 percento per il gruppo laser a colorante pulsato rispetto al 78,3 percento per il gruppo laser Nd: YAG. Tuttavia, il trattamento laser Nd: YAG è stato più doloroso e il laser a colorante pulsato ha richiesto più trattamenti. Questa osservazione è coerente con ciò che ho visto in pazienti sottoposti a terapia laser. Entrambi i laser producono meno tempi di inattività e possibili cicatrici rispetto al dispositivo CO 2 .
Che dire delle opzioni di trattamento chirurgico?
Opzioni di trattamento chirurgico. L’asportazione della verruca è comune. Può comportare la sola esecleazione della lesione, il curettage seguito da cauterizzazione o una vera procedura escissionale. Non sono stati pubblicati studi randomizzati e controllati utilizzando questa tecnica per il piede.
Dato che, secondo quanto riferito, le percentuali di successo vanno dal 65 all’85%, le sequele più problematiche di queste procedure sono cicatrici e recidive. 3 Entrambi possono verificarsi fino al 30 percento dei pazienti. 23,24 Gli autori hanno attribuito la ricorrenza all’attivazione del fenomeno Koebner in cui il virus latente vicino alla verruca originale diventa attivo. 25 Una verruca ricorrente all’interno di una cicatrice è un’entità stimolante da gestire e spesso provoca frustrazione per il professionista e il paziente. Dal punto di vista anatomico e del dolore, le cicatrici possono essere particolarmente problematiche sul piede plantare. Gli autori non raccomandano l’escissione delle verruche plantari come terapia standard di prima linea a causa di dolore, ricorrenza molto possibile e conseguente cicatrice plantare. 26
Guardando il potenziale della terapia a microonde
Terapia a microonde. Nel 2018, la terapia a microonde approvata dalla FDA (Swift ® , Emblation), una nuova tecnologia che è stata sviluppata e studiata nel Regno Unito. In uno studio pilota, Bristow e colleghi hanno valutato l’uso della terapia a microonde per 54 verruche plantari recalcitranti. 27 Del 75,9% di verruche risolte, il 94% è stato eliminato in oltre tre trattamenti con il dispositivo. I pazienti hanno riportato un moderato disagio durante la terapia, ma il dolore si è risolto immediatamente dopo il trattamento. Non c’erano pennacchi né vapori prodotti dall’applicazione del dispositivo e non erano necessarie medicazioni speciali o cure domiciliari.
Le microonde producono riscaldamento dielettrico e causano un rapido aumento della temperatura nei tessuti. Attraverso test in vitro durante lo studio clinico, i ricercatori hanno dimostrato che i cheratinociti attivati a microonde, le cellule dendritiche e le unità immunomodulanti hanno creato l’immunità anti-HPV. 27 Questa nuova modalità (distribuita negli Stati Uniti da Saorsa) mostra un grande potenziale e continua a essere studiata per le verruche e altre condizioni della pelle.
In sintesi
L’infezione da papillomavirus umano della pelle è un’entità affascinante e complessa della malattia che crea un enigma terapeutico sia per i pazienti che per i medici. Il trattamento delle verruche è molto più che causare la distruzione di una lesione cutanea. I medici devono considerare lo stato immunitario dell’ospite, il tipo di HPV coinvolto, la posizione anatomica e la tolleranza per una determinata procedura dal punto di vista dello stile di vita. L’obiettivo della terapia è distruggere la lesione nel minor numero di visite con il minor dolore.
In questo momento, ci sono una varietà di terapie ben studiate e nuove che si possono usare come monoterapia o in combinazione per creare un risultato terapeutico positivo per i nostri pazienti che si occupano di verruche plantari.
Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita.
Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici.
In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.
Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati da bovini e suini
PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3
La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4
In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4
Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente
Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6
Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8
Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce.
In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14
La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.
Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro.
La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita.
Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA.
Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti
Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli.
Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.
A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti.
Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti.
Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti.
A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale.
Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
In conclusione
Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco,
Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.
Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.
Ora che siamo entrati nella stagione dei sandali e stiamo diventando reattivi con i nostri piedi nudi , la questione di unghie incarnite antiestetiche e dolorose sembra particolarmente pertinente. Gli incarnati si verificano quando l’angolo dell’unghia (di solito sull’alluce ) inizia a crescere nella pelle, causando infiammazione, dolore e potenzialmente infezioni. Come dice il podologo Dr. Ernest L. Isaacson , “Se pensi di avere un’unghia incarnita, probabilmente hai ragione.”
Secondo il dottor Cary Zinkin, un podiatrist e portavoce dell’Associazione Podiatric Medical americana , ci sono quattro cause principali di unghie incarnite: calzature troppo strette, traumi alla punta del piede (come se la si strofina male), taglio inappropriato ed ereditarietà. I primi tre possono essere prevenuti, ma ci sono alcune persone che sono semplicemente incline alle mocche “a causa della forma della radice dell’unghia e del modo in cui la pelle le gira intorno”, dice Zinkin. In questi casi, raccomanda di consultare un podologo per una procedura semplice in cui viene rimossa una parte dell’unghia per prevenire ulteriori incarnite.
Zinkin consiglia anche a chiunque abbia un diabete o una cattiva circolazione di vedere un podologo se ha un’unghia incarnita, perché potrebbe rapidamente progredire verso una pericolosa infezione. Come spiega il podologo Krista Archer , se l’incarnato non viene trattato, “il bordo tagliente dell’unghia può perforare la pelle e formare un piccolo foro attraverso il quale i batteri entrano, causando un’infezione”. Persone sane senza segni di infezione (come il rossore , calore, gonfiore o odore ), tuttavia, può prendersi cura delle unghie incarnite a casa – e i prodotti di seguito, scelti da cinque podologi e pedicuristi, possono aiutare.
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Dato il numero di pazienti che cercano sollievo dal dolore cronico della ferita, è imperativo fornire una gestione del dolore responsabile ed efficace. Questi autori forniscono una guida per il trattamento di pazienti con dolore lieve, moderato e grave, con un occhio alla prescrizione sicura di oppioidi e il potenziale per la marijuana medica.
Il dolore cronico, definito come dolore presente per più di tre mesi, colpisce circa l’11,2% della popolazione adulta negli Stati Uniti. 1,2
Si dovrebbe prima stabilire la gestione del dolore nella cura delle ferite ottenendo livelli basali di disagio e funzionamento, che comunemente si verificano usando la scala del dolore PEG, definita dall’intensità del dolore durante la settimana passata, il dolore che interferisce con il godimento della vita durante la settimana passata e il dolore che interferisce con Attività generale della settimana scorsa.3 I pazienti valutano ciascuno dei tre elementi PEG su una scala da 0 a 10. I punteggi di Tallied della scala PEG consentono al fornitore di classificare il dolore come lieve, moderato o grave.
Il dolore cronico lieve è definito da un punteggio PEG compreso tra 0 e 3 e si dovrebbe trattare questo livello di dolore utilizzando modalità diverse dalle prescrizioni di oppioidi. I pazienti possono spesso ottenere una gestione del dolore cronica lieve con paracetamolo o farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) tra cui ibuprofene, diclofenac (Voltaren, Novartis), naprossene o celecoxib (Celebrex, Pfizer). Si possono prescrivere anestetici topici con farmaci orali, tra cui creme salicilate e cerotti lidocaina (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) e cerotti diclofenac (cerotto Flector, Pfizer). I pazienti con neuropatia diabetica possono trarre beneficio dall’assunzione di acido folico (Metanx, Alfasigma) e farmaci orali, come gabapentin (Neurontin, Pfizer), nonché pregabalin (Lyrica, Pfizer), duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) e amitriptilina (Elavil).
Il dolore cronico moderato, corrispondente ai punteggi PEG tra 4-6, può avere una gestione iniziale con le modalità di trattamento applicate a quella del dolore lieve. I pazienti che presentano dolore moderato, tuttavia, possono richiedere analgesici oppioidi. Gli oppioidi comunemente prescritti per il dolore cronico nella cura delle ferite includono idrocodone / acetaminofene, ossicodone / acetaminofene o tramadolo con o senza paracetamolo. È importante notare, tuttavia, che le prescrizioni di oppioidi negli Stati Uniti sono aumentate drasticamente, raggiungendo 259 milioni di prescrizioni all’anno. 4 Di conseguenza, è indispensabile che i fornitori fanno uno sforzo per tentare tutte le altre modalità di trattamento prima di passare al analgesici oppioidi per ridurre il rischio di dipendenza o sovradosaggio.
Un punteggio PEG di 7-10, che indica un forte dolore cronico, è estremamente debilitante per i pazienti affetti. Gli analgesici oppiacei sono più comunemente prescritti per il dolore cronico grave, incluso l’ossicodone a rilascio immediato o esteso (OxyContin, Purdue Pharma), l’idromorfone (Dilaudid, Purdue Pharma) o la morfina.
Uno sguardo più attento alle misure di salvaguardia per prescrivere gli analgesici oppioidi in modo sicuro
Prima di prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico, è assolutamente necessario considerare la natura altamente coinvolgente degli oppioidi e il potenziale per gravi ripercussioni sulla salute dei pazienti. Gli Stati Uniti rappresentano l’80 percento di tutto il consumo di oppioidi nel mondo e alla fine hanno contribuito a 165.000 decessi per overdose da oppiacei e 420.000 visite di oppioidi al pronto soccorso. 5,6
A partire dal 2 ottobre 2018, i medici hanno l’incarico di consultare la banca dati del Sistema di revisione e valutazione delle sostanze controllate (CURES) prima di prescrivere, ordinare, somministrare o fornire una sostanza controllata dalla Tabella II-IV. 7 Dopo questa data, il medico deve consultare la banca dati CURES la prima volta quando prescrive a un paziente una sostanza controllata (con alcune esenzioni) e almeno una volta ogni quattro mesi se la sostanza controllata rimane parte del piano di trattamento del paziente.
Per ridurre la probabilità di overprescribing di oppioidi, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno creato raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dolore cronico. 1 Le linee guida CDC iniziano con l’istituzione di un periodo di due settimane per prescrivere oppioidi che inizia solo quando i benefici per il paziente superano i rischi. Il periodo di due settimane è un tentativo di moderare i pazienti con tolleranza costruendo rapidamente i loro farmaci oppioidi ad una data dose. Ogni due settimane, rivalutare i pazienti e interrompere le prescrizioni se non si sono verificati miglioramenti.
Il CDC enfatizza ulteriormente lo svolgimento di una revisione approfondita della storia clinica dei pazienti delle prescrizioni di sostanze controllate utilizzando il sistema di verifica e valutazione dell’uso controllato della sostanza. 7 Tutti i fornitori con certificati DEA (Drug Enforcement Administration) sono tenuti a registrarsi per CURES ea rivedere i dati CURES più recenti dei pazienti non più di 24 ore o un giorno lavorativo prima della visita. 7
Dopo aver prescritto analgesici oppioidi, il fornitore deve controllare il sito Web di CURES almeno una volta ogni quattro mesi dopo la data della prima dose continua. 8 Gliavvisi sono integrati nel database CURES, che notifica ai fornitori se stanno prescrivendo terapie oppioidi a soglie inappropriate. Tali soglie comprendono: pazienti con sei o più prescrittori negli ultimi sei mesi, prescrizione concomitante di oppiacei e benzodiazepine, oppioidi prescritti per 90 giorni consecutivi o più, più di 90 mg di equivalenti di morfina prescritti al giorno o più di 40 mg di morfina equivalenti di metadone al giorno. 8 Questi avvisi sono implementati allo scopo di proteggere i pazienti da interazioni farmacologiche potenzialmente fatali e sviluppare tolleranza e dipendenza in rapido aumento.
Se, dopo la valutazione del paziente e la revisione della storia medica, si determina che il paziente richiede una prescrizione di oppioidi per il dolore, implementare i principi START per seguire i parametri di sicurezza per l’uso di oppioidi:
• Integratore con analgesico a rilascio immediato. Sottovalutare l’uso di oppiacei del paziente per periodi di 24 ore e fornire farmaci di salvataggio per il dolore episodico intenso, inclusi oppioidi a rilascio immediato o non oppioidi. • Titolare le dosi ogni uno o due giorni, poiché occorrono 24 ore affinché le concentrazioni plasmatiche raggiungano l’equilibrio. • Regolare la dose del 25-50%. Un aumento del 25-50% della dose giornaliera è consentito in base alle esigenze e alla stabilità dei pazienti. • Rivalutare l’analgesia e la tolleranza dei pazienti durante il trattamento, monitorando allo stesso tempo lo sviluppo della dipendenza, l’abuso e l’abuso. Non aumentare la dose di oppioidi quando i pazienti avvertono un peggioramento del dolore senza prima identificare la fonte del dolore. • Adattare le dosi per rivalutazione e, a sua volta, aumentare o diminuire la titolazione. Diminuire la dose prescritta in presenza di eventi avversi. Se il dolore dei pazienti è migliorato, iniziare a diminuire gradualmente il dosaggio per prevenire il ritiro.
Approfondimenti sul potenziale della marijuana medica come terapia antidolorifica aggiuntiva
A partire dal 1 gennaio 2018, lo stato della California sta consentendo l’uso ricreativo e medico della marijuana. Circa la metà degli stati permette la marijuana medica, ed è abbastanza plausibile che vedremo l’adozione nazionale del suo uso medico nel corso della nostra vita, per seguire l’esempio del Canada, dell’Australia e di molti paesi dell’Europa occidentale. Di fatto, nel nostro centro di cura delle ferite, vediamo sempre più pazienti “auto-prescrivere” la marijuana medica commestibile per controllare il loro dolore della ferita, in aggiunta o in sostituzione del tradizionale regime di terapia del dolore.
I componenti chimici attivi della cannabis sono divisi in due: tetraidrocannabinolo (THC), che è responsabile dell’effetto euforia di cui la marijuana è famosa; e cannabidiolo (CBD), la controparte “terapeutica” che ha i presunti benefici delle proprietà anti-infiammatorie, anti-ossidanti, anti-ansia e antiepilettiche senza l’effetto psicoattivo del THC. Aneddoticamente, i pazienti possono usare un supplemento CBD sia per via topica come un antinfiammatorio (ad esempio, per articolazioni artritiche o altrimenti dolorose) o prenderlo per via orale (prodotti commestibili o tintura di olio) come un ansiolitico e un antidolorifico come un coadiuvante prescrivere farmaci antidolorifici
Per prescrivere integratori di CBD per i pazienti, è possibile scrivere una prescrizione su carta per “Rx: olio CBD, Dx: dolore al piede” e indirizzare il paziente a un ambulatorio locale, oppure acquistare i prodotti CBD su Internet direttamente dai produttori. Tre esempi di rinomati produttori di CBD sono 2Rise Naturals, Charlotte’s Web e Lord Jones. Poiché gli oli CBD controllati dalla qualità dovrebbero contenere solo una traccia di THC, non sono psicoattivi e sono considerati legali in tutti e 50 gli stati. L’analogia qui è che un bagel di semi di papavero può contenere una traccia di codeina, ma non è proibito dalla legge.
Per quanto riguarda la dose di CBD, la raccomandazione comune è di iniziare a basso, a partire da 10 mg al giorno per via orale prima di andare a dormire per sette giorni, quindi aumentare gradualmente in base alla risposta clinica, per una dose giornaliera massima di 200 mg. Dovremmo notare che, come con qualsiasi altro farmaco antidolorifico, nei nostri pazienti abbiamo riscontrato una risposta variabile al completamento del CBD, il che significa che alcuni pazienti hanno avuto una buona risposta clinica mentre gli altri non lo hanno trovato utile.
Come gli autori gestiscono il dolore cronico alle ferite nella pratica clinica
Quando i pazienti con dolore cronico alle ferite si presentano nella nostra pratica, prima di tutto cerchiamo di accertare la storia, la qualità del dolore, le caratteristiche del dolore e se la precedente terapia del dolore alle ferite del paziente ha funzionato. Misuriamo la severità del dolore con un sistema a quattro livelli; la scala del dolore include 0 (nessun dolore), 1-3 (dolore lieve), 4-6 (dolore moderato) e 7-10 (dolore intenso) sulla scala PEG. Ci sforziamo sempre di mantenere il livello del dolore al di sotto dei 3/10, che è considerato un “livello accettabile” di dolore.
Dovremmo notare che è abbastanza comune per i pazienti lamentarsi del dolore che è più evidente di notte; questo perché possono trascurare un dolore minore durante il giorno in cui le loro menti sono occupate.
Nella nostra clinica, preferiamo il paracetamolo (Tylenol, McNeil Consumer Healthcare) come farmaco antidolorifico di base, osservando che si tratta di un analgesico versatile e sicuro finché i pazienti rimangono entro un dosaggio sicuro, mantenendo la dose giornaliera di acetaminofene ad un massimo di 3.000 mg al giorno, o 1.000 mg di TID ai pasti.
Per i pazienti anziani e fragili che potrebbero avere ulcere da pressione e difficoltà a comunicare, prescrivemmo il paracetamolo 650 mg quattro volte al giorno (con tre pasti e prima di andare a dormire). Dare ai pazienti un’analgesia di partenza è una parte importante delle cure palliative e degli hospice.
Per uso ospedaliero, spesso iniziamo con farmaci oppioidi per via endovenosa per il dolore moderato e severo, riservando la meperidina (Demerol, Sanofi Aventis) per i pazienti selezionati che sono veramente allergici alla morfina o all’idromorfone. Inoltre, utilizziamo percorsi sottocutanei o endovenosi per somministrare analgesici parenterali perché i farmaci per il dolore intramuscolare hanno un assorbimento irregolare e di conseguenza hanno effetti di alleviamento del dolore.
Possiamo prescrivere celecoxib, notando che ha una lunga emivita e che si può prescrivere per il dolore acuto a 200 mg bid o per l’artrosi o dolore acuto con dosaggi di 200 mg al giorno. Usiamo anche altri FANS con una durata maggiore, come naproxen sodico (da 250 a 500 mg PO q12h) e diclofenac sodico (50 mg PO bid-tid).
Il dolore neuropatico può derivare da pre-diabete, diabete o chemioterapia o potrebbe non avere cause chiare. Intervistare i pazienti è il modo più rapido e semplice per diagnosticare la neuropatia, poiché molti pazienti sono acutamente consapevoli dei loro problemi di “intorpidimento” o di sensazioni “formicolio”, o comunque di condizioni del piede dolorose di vario grado. Usiamo anche un nuovo dispositivo di misurazione della neuropatia chiamato Dynamic Neuroscreening Device (DND, Prosenex), che misura la neuropatia delle grandi fibre (usando il test vibratorio) e la neuropatia delle piccole fibre (usando il test di discriminazione della temperatura a due punti). Il dispositivo sostituisce forche e monofilamenti di sintonizzazione, consentendo di misurare e tracciare il miglioramento o la progressione della conduttività nervosa dei pazienti negli arti inferiori.
Gabapentin è un farmaco di prescrizione comunemente prescritto per il dolore neuropatico. Anche se la sua indicazione originale era per i sequestri e la nevralgia post-erpetica, i medici hanno appreso nel corso degli anni che il gabapentin è abbastanza efficace nel controllare la neuropatia diabetica, il dolore fibromialgico, il dolore artritico e persino la dipendenza da alcol. Per l’utilizzo della gestione del dolore, si consiglia di iniziare a un livello basso, quindi aumentare il dosaggio settimanalmente, in base alla risposta clinica. Poiché l’effetto collaterale più comune è “sonnolenza”, abbiamo trovato che è abbastanza utile per i pazienti feriti con dolore e con problemi di sonno. Prelevare il gabapentin alla dose iniziale di 100 mg di QHS, quindi titolarlo in dosi suddivise per TID con pasti e QHS, fino a 3.600 mg al giorno in dosi divise. Pregabalin,
Come notato sopra, potremmo raccomandare un supplemento di cannabidiolo alimentare come alternativa o addizionale al gabapentin, poiché si ritiene che il CBD sia anti-infiammatorio e anti-ansia. Dovremmo notare che un integratore di CBD non causa depressione respiratoria come fanno gli oppiacei, e non siamo a conoscenza di alcun caso documentato di mortalità dovuto a overdose di CBD.
Per quanto riguarda l’intervento dietetico, abbiamo assistito a un miglioramento del dolore neuropatico diabetico dopo che i pazienti hanno revisionato la loro dieta ed eliminato i carboidrati semplici. Sappiamo scientificamente che le diete a base di piante possono prevenire e curare il diabete di tipo 2, anche se in realtà non è facile convincere i pazienti a mangiare più sano. Raccomandiamo e prescriviamo il programma di dieta Prolon per cinque giorni (L-Nutra), sviluppato presso la University of Southern California e clinicamente provato per causare perdita di peso e aumento della salute, nel tentativo di guidare i nostri pazienti verso abitudini alimentari più sane. 9
Duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) è un farmaco più recente indicato per il dolore neuropatico diabetico e per il dolore muscoloscheletrico cronico. I pazienti non possono usare duloxetina se hanno insufficienza renale (clearance della creatina <30), che può essere il caso di alcuni pazienti con diabete.
I farmaci oppioidi, come l’idrocodone o l’ossicodone, possono avere un ruolo come farmaci di salvataggio, ma come ultima risorsa per il trattamento del dolore neuropatico, in quanto la neuropatia è spesso una condizione di vita e per prevenire la dipendenza da oppioidi. Come nel caso di qualsiasi altra condizione medica specialistica, riteniamo che sia una buona idea far intervenire in anticipo un neurologo e uno specialista della gestione del dolore se si scopre che non si sta gestendo il dolore in modo adeguato da soli per i pazienti. Allo stesso modo, dato che l’ansia e la depressione hanno una forte connessione con il dolore fisico, è perfettamente ragionevole considerare di riferire i pazienti con problemi di dolore a uno psicoterapeuta o uno psichiatra.
Come modalità di terapia fisica, spesso consigliamo la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), che i pazienti possono acquistare da Amazon per $ 30 a $ 40. Le unità TENS sono alternative perfettamente sicure ai farmaci orali o ai trattamenti aggiuntivi purché i pazienti non abbiano un pacemaker o un altro dispositivo cardiaco impiantabile.
Supplementi orali di acido folico e acido alfa lipoico forniscono sollievo dal dolore “significativo” nella neuropatia diabetica. Tuttavia, questi supplementi rappresenterebbero la seconda linea di trattamento dopo il gabapentin, dal momento che, secondo le stime, occorrerebbe un paio di settimane di uso di integratori prima che i pazienti possano provare un effetto antidolorifico.
La malattia arteriosa periferica (PAD) può causare una serie di gravi complicanze e morte. Una diagnosi accurata e tempestiva è importante per la guarigione delle ferite e il corretto intervento preoperatorio nella chirurgia del piede e della caviglia. Offrendo spunti dalle più recenti linee guida e ricerche PAD, questi autori offrono uno sguardo più ravvicinato a metodi diagnostici non invasivi e una breve rassegna del trattamento medico, endovascolare e chirurgico della PAD. La malattia arteriosa periferica (PAD) colpisce circa 8 milioni di americani che presentano una morbilità significativa e costosa come l’amputazione e la morte delle gambe.1 Vi è un’incidenza del 20% di PAD in pazienti di età pari o superiore a 75 anni. Nonostante la prevalenza della malattia e il rischio cardiovascolare associato, solo il 25% di questi pazienti viene sottoposto a trattamento. La diagnosi e il trattamento precoci del PAD non solo migliorano la qualità della vita, ma salvano la vita. Secondo il Registro REACH, circa il 16 percento dei pazienti con PAD ha altri cambiamenti aterosclerotici, come la malattia cerebrovascolare e / o malattia coronarica2. Di conseguenza, i pazienti con PAD hanno un rischio di mortalità 2-3 volte maggiore rispetto ai pazienti che fanno non hanno PAD e i pazienti con PAD secondo quanto riferito muoiono 10 anni prima in media rispetto a quelli senza PAD. Ricorda che PAD non è solo un “problema di crampi alle gambe” ma un segno inquietante di salute in declino che richiede la nostra attenzione. Il diabete è un fattore di rischio indipendente e significativo per lo sviluppo di PAD. Attualmente, ci sono circa 25,8 milioni di persone con diabete o circa l’8,3% della popolazione negli Stati Uniti. La dichiarazione di consenso dell’American Diabetes Association presenta dati clinici che un paziente su tre con diabete mellito è noto per avere PAD.4 i clinici a partecipare attivamente alla diagnosi e al trattamento di questa malattia. Riconoscere le sfide della diagnosi di PAD
Sebbene associamo spesso PAD con claudicatio intermittente (dolore al polpaccio causato dalla deambulazione), questo sintomo classico è presente solo nel 10 percento dei pazienti con PAD. Sorprendentemente, il 50 percento delle persone con PAD non ha sintomi mentre il 40-50 percento può presentarsi con disturbi alle gambe atipici e non specifici. Diagnosticare la PAD può essere una sfida visiva e clinica. Una recente revisione sistematica degli studi clinici su PAD ha rilevato che un esame fisico degli arti inferiori (ad es., Palpazione di impulsi e “reperti classici” come alterazioni cutanee atrofiche o mancanza di crescita dei capelli) è inaffidabile e “non sufficientemente indipendente da includere o escludere la diagnosi di PAD. “Gli autori della revisione raccomandavano fortemente l’uso di strumenti diagnostici vascolari non invasivi per diagnosticare PAD.6. Che cosa dovresti sapere sulla diagnosi di PAD inferiore dell’estremità Quando si tratta di diagnosticare PAD, seguiamo una lista di controllo in tre fasi. 1. Ottenere una storia completa ed eseguire un esame fisico per determinare la probabilità pre-test di PAD. 2. Per le persone ad alto rischio, eseguire un test di perfusione non invasivo. 3. Dopo aver confermato una diagnosi PAD con test di perfusione non invasivo, informare il medico di base o il cardiologo del paziente. Per la valutazione e il trattamento della PAD sintomatica, il paziente deve rivolgersi ad uno specialista vascolare (cioè chirurgo vascolare, cardiologo interventista o radiologo interventista). Questo riferimento è più urgente per i pazienti con ischemia grave. La diagnosi di PAD degli arti inferiori inizia con la storia del paziente e l’esame fisico. Le linee guida PAD dell’American College of Cardiology Foundation / American Heart Association 2011 indicano che le persone di età pari o superiore ai 65 anni sono a rischio di PAD. Le linee guida PAD del 2005 osservavano che le persone di età pari o superiore ai 70 anni erano a rischio per PAD.5, I fumatori e i pazienti con diabete di età pari o superiore a 50 anni sono anche ad alto rischio di PAD.5,7 Una storia di malattia coronarica , ictus o altri tipi di PAD (carotideo, renale e mesenterico) o claudicatio sono anche noti fattori di rischio. Infine, si dovrebbe considerare la presenza di ferite da cancrena o ferite croniche degli arti inferiori (mancata guarigione per quattro settimane) come fattori di rischio PAD. L’esame fisico dovrebbe includere l’osservazione della pelle per eventuali lesioni cutanee, ferite da cancrena o colorazione anormale. Quindi palpare la struttura anormale della pelle e gli impulsi (arteria pedale, caviglia, popliteo e femorale) e controllare la ricarica dei capillari delle dita dei piedi e dei piedi. Questa valutazione di probabilità “pre-test” impone la necessità di test non invasivi. Lo screening casuale di PAD con metodi di test non invasivi non è raccomandato in quanto è uno spreco di risorse e non è rimborsabile. Uno sguardo più attento a metodi di prova non invasivi per PAD. Il flusso arterioso periferico nel piede e nella caviglia si compone di due categorie: macro e microcircolazione. La macrocircolazione coinvolge tre arterie principali (tibiale anteriore, tibiale posteriore e arterie peroneale) con diametro fino a 3 mm. La microcircolazione consiste di arteriole non pulsatili all’interno della pelle.
Per i registrati al sito “Il Dito nella Piaga”, per gli studenti ai CDL di Infermieristica , ai Master di Wound Care o ai Master del piede diabetico, vi è la possibilità di iscrizione agevolata al Congresso Mondiale di Podologia e Podiatria, che si terrà dal 27 al 29 Aprile 2018 a Napoli. Qualora siate interessati si prega di contattarci alla mail postmaster@ilditonellapiaga.it
Per ulteriori info: http://www.congressomondialepodologia.it/
