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CONTROLLO GLICEMICO ED ESITI DELL’ULCERA DEL PIEDE DIABETICO: UNA REVISIONE SISTEMATICA E UNA META-ANALISI DI STUDI OSSERVAZIONALI

PUNTI SALIENTI

Il ruolo del controllo glicemico nelle ulcere del piede diabetico (DFU) non è chiaro.

Le meta-analisi precedenti hanno incluso un numero limitato di studi.

Alti A1C e glucosio a digiuno sono associati ad un aumentato rischio di amputazione nei pazienti con DFU.

A1C e glucosio non erano associati alla guarigione delle ferite.

ASTRATTO

Obbiettivo

Per valutare l’associazione tra controllo glicemico (emoglobina A1C, glucosio a digiuno e glucosio casuale) e gli esiti della guarigione delle ferite e dell’amputazione degli arti inferiori (LEA) tra i pazienti con ulcere del piede diabetico (DFU).

Progettazione e metodi di ricerca

Medline, EMBASE, Cochrane Library e Scopus sono stati cercati studi osservazionali pubblicati fino a marzo 2019. Cinque revisori indipendenti hanno valutato in duplice idoneità ogni studio sulla base di criteri di ammissibilità predefiniti e due revisori indipendenti hanno valutato il rischio di parzialità. È stata eseguita una meta-analisi per calcolare un odds ratio (OR) o un hazard ratio (HR) raggruppati utilizzando effetti casuali per misure glicemiche in relazione agli esiti della guarigione della ferita e del LEA. Sono state condotte analisi di sottogruppi per esplorare la potenziale fonte di eterogeneità tra gli studi. Il protocollo di studio è registrato con PROSPERO (CRD42018096842).

risultati

Dei 4572 record di studio sottoposti a screening, 60 studi osservazionali hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità degli studi, di cui 47 studi avevano dati appropriati per l’inclusione in una o più meta-analisi ( n  = 12.604 DFU). Per gli studi di coorte che hanno confrontato A1C> 7,0 al 7,5% rispetto a livelli di A1C inferiori, l’OR aggregato per LEA era 2,04 (IC 95%, 0,91, 4,57) e per gli studi che hanno confrontato A1C ≥ 8% vs. <8%, l’OR raggruppato per Il LEA era di 4,80 (IC al 95% 2,83, 8,13). Per gli studi di coorte che hanno confrontato la glicemia a digiuno ≥126 rispetto a <126 mg / dl, l’OR aggregato per LEA era 1,46 (IC al 95%, 1,02, 2,09). Non c’era associazione con la categoria A1C e la guarigione delle ferite (OR o HR). C’era un alto rischio di distorsione rispetto alla comparabilità delle coorti poiché molti studi non si sono adattati ai potenziali fattori di confondimento nell’associazione tra controllo glicemico e risultati della DFU.

conclusioni

I nostri risultati suggeriscono che livelli di A1C ≥8% e livelli di glucosio a digiuno ≥126 mg / dl sono associati ad un aumento della probabilità di LEA nei pazienti con DFU. È necessario uno studio prospettico progettato appositamente per comprendere meglio i meccanismi alla base dell’associazione tra iperglicemia e LEA.

[Tratto da: https://diabeticfootonline.com ]

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Wound Care Specialist: l’Infermiera Sonia Silvestrini tra le Eccellenze italiane del settore.

Ecco una delle prime Nurse Wound Care Specialist. Parliamo della collega nfermiera Sonia Silvestrini dell’OPI di Roma, che è tra le Eccellenze italiane del settore.

Ad intervistarla è stata la collega su PaeseRoma.it Emanuela Maria Maritato di AssoTutela. Parliamo di Sonia Silvestrini, Infermiera di 47 anni iscritta all’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Roma che, secondo gli esperti del settore, è tra le Nurse Wound Care Specialist italiane più competenti e preparate.

Cosa e come è stato per Lei il 2019 dal punto di vista professionale?

Il 2019 è stato un anno speciale quanto intenso, soprattutto grazie alle numerose iniziative del gruppo dei Volontari di Assotutela di cui ho l’onore di far parte e che rappresenta la ‘luce’ in fondo al tunnel dell’indifferenza.

Un grande gruppo di professionisti operanti in vari settori,il cui unico obiettivo è quello di donare il proprio cuore, tendere la mano e cercare di sopperire alle strette necessità dei meno fortunati.

I‘viaggi’ nel mondo degli ultimi tra gli ultimi, come distribuire sia pasti caldi che coperte nelle gelide notti invernali ai senzatetto, il cui unico ricovero è costituito dagli archi delle chiese, tettoie varie, ricoveri di fortuna ricavati con cartoni, per poi il giorno dopo essere comunque presenti e puntuali in servizio.

Ho incontrato tante persone durante queste esperienze, tante famiglie, che in una stretta di mano, in un sorriso, in un abbraccio, hanno dato più a me che io a loro.

Molte sono le iniziative benefiche di Assotutela alle quali lei ha preso parte come membro attivo della stessa; quali porta con se ancora oggi?

Emozionanti le collaborazioni per iniziative di volontariato con la Banda dell’Esercito Italiano capitanata dal 1° Luogotenente Renzo Tomò, che ringrazio per la sua disponibilità quanto quella di tutto il Corpo dei Militari della Cecchignola e del Celio, nonché il Maggiore Generale Giacomo Mammana ed il Corpo delle Crocerossine in cui spicca la stimatissima collega Benedetta Colasanti.

Essere presenti alla suggestiva inaugurazione dell’albero ‘Camillo’ innalzato da Assotutela, all’interno dell’Ospedale Sancamillo-Forlanini per ricordare la violenza sulle donne e sugl operatori sanitari, ma anche distribuire giocattoli il giorno di Natale ai piccoli pazienti della Pediatria, portando il cuore con parole di conforto ai genitori;indimenticabili i sorrisi, gli abbracci, le lacrime di commozione dei nostri pazienti per la distribuzione delle Calze della Befana…Dopotutto c’è sempre celato un bambino dentro di noi, a qualsiasi età e cercare di esaudire anche qualche desiderio è stato entusiasmante, come quello di Maria, discendente da una famiglia di carabinieri,era quello di poter incontrarli almeno per un’ultima volta, così è stato contattato il Comando dei Carabinieri di Piazza Dante che ringrazio davvero di cuore per aver accolto tale richiesta……Vedere il volto di Maria rigato di lacrime di felicità e di tanti sorrisi….. mi ha fatto sentire migliore …

Come non menzionare il collega Augusto Amicucci che ogni Natale regala a tutti i pazienti, visitatori ed operatori le sue performance canore, divenuto negli anni un evento atteso ed istituzionale nel reparto da me coordinato.

Non dimentichiamo mai che dietro la malattia c’è una persona con una sua identità, con una sua storia, come il giovane Marco, grande tifoso della Roma, che aveva gettato la spugna e non rispondeva più a nessuno stimolo, ma che grazie a Fabio Petruzzi, che ha accolto la mia preghiera venendo direttamente a trovarlo, ha fatto riaffiorare sul volto di Marco un sorriso, una gioia dimenticata e la forza di tornare a combattere, Grazie Fabio.

Sappiamo che lei nutre particolare attenzione sotto tutti i punti di vista per i suoi pazienti, se le dico Compleanno, lei cosa mi risponde?

Noi festeggiamo tutti i compleanni dei degenti, che siano orientati o meno, i palloncini sono sempre pronti, la mattina consulto la lista di tutti i degenti per non farmene sfuggire uno.

Wound Care Specialist Eccellenza 2019 che si riconferma anche per il 2020, ci parli nello specifico del suo complesso quanto accattivante mondo del Wound Care

Il mondo del Wound Care, ossia delle ferite cutanee soprattutto complesse, richiede una formazione specifica specialistica e sono ormai oltre vent’anni che mi dedico anima e corpo a questa branca, dove i pazienti che ne sono affetti hanno necessità di personale altamente qualificato.

Grazie al Direttore del Dipartimento delle Professioni Sanitarie del San Giovanni Addolorata di Roma Dr.ssa Antonella Leto, che riconoscendo questo mondo così complesso, ha reso possibile che io possa erogare consulenze wound care specialist esclusivamente ai pazienti ricoverati, facendo implementare una piattaforma informatica dedicata.

E’ un mondo che potrei definire ‘sommerso’ che coinvolge oltre 2 milioni di persone in Italia, di cui circa 300.000 bambini, ne sono colpite circa 80 milioni di persone al mondo e pertanto il 3% del budget sanitario viene speso per questa patologia che ha un alto impatto sociale, le conseguenze sono considerevoli, come ad esempio le amputazioni e la morte nei casi più gravi; basti pensare in Italia il 22,3% della popolazione è over 65 e che nel 2018 negli over 65 ci sono stati 65 mila decessi per complicazioni da lesioni da pressione.

Quanto si forma un’eccellenza per Essere Tale?

La mia formazione continua, sia nazionale che internazionale, mi ha portato ad analizzare le proprietà dei device a disposizione per trattare questi fenomeni, non mi soffermo alla semplice esplicazione del ‘bugiardino’, ma ‘entro’ nei dispositivi con tutti i canali di ricerca, studio le componenti e le molecole, avvalendomi nin alcuni casi, anche dell’ausilio del biologo e del biochimico di riferimento.

Grazie a questa innata ‘indole di curiosità’ ho potuto scoprire delle dinamiche importantissime di alcuni device, che erano sconosciute anche ai produttori stessi, ma che sono risultate fondamentali e risolutive in molti pazienti affetti da lesioni cutanee complicate, no-healing.

Tale competenza è stata presa in considerazione da varie autorità nazionali e mondiali del settore, essendo anche un docente universitario: l’Italiana Scuola d’Eccellenza in Wound Care (SEWC) dell’Associazione Italiana Ulcere Cutanee (AIUC) di cui sono stata nominata il coordinatore nazionale per l’area infermieristica; l’unico Wound Care Specialist Occidentale nominato come ‘committee member’ nella 2th International Conference on Biomaterials and Tissue Engineering a Tokyo – Giappone; l’invito ad esporre una relazione di un’ora al The World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) ad Abu Dhabi – Emirati Arabi Uniti, promossa dal Dott. Craig Kennedy, CEO Inotec AMD Ltd –Cambridge U.K. e U.S.A. – per esser stato l’unico italiano ad aver pubblicato un articolo inerente l’efficacia ‘supplementary oxygen and wound healing’ sull’autorevole rivista internazionale ‘Wounds International’ e dove all’evento 2020 è stata accettata l’esposizione di n. 10 lavori scientifici inviati; la richiesta di collaborazione scientifica con esperti della Sanità Francese e Svizzera, dovuta alla presa in considerazione e visione di varie pubblicazioni effettuate, sia in campo nazionale che internazionale; la richiesta di collaborazione, aggiunta a parole di stima, del Prof Steven J. Berlin, Docente di Cattedra dell’Università di Boston, nonché Clinical Director nel Maryland – U.S.A.

Basilari nel raggiungimento di questo importantissimo traguardo sono stati i miei mentori come i Professori Elia Ricci, Marco Romanelli, Guido Ciprandi, Michelangelo Farina, Francesco Paolo Palumbo, Andrea Bellingeri, Corrado Maria Durante ed i fondamentali giochi di squadra con Alberto Garavello, Riccardo Garcea, Fabrizia Toscanella, Andrea Frasca, Nella Mosca, Marilena Palma, Marco Lassandro, Jane Clark, tutti professionisti eccelsi con un obiettivo comune: il wound healingh.

Il Covid come ha modificato la realtà sanitaria?

La Pandemia Covid-19 ci ha cambiato totalmente, i mesi passati sull’incertezza del futuro, ma anche del presente stesso, hanno dimostrato l’evidenza e l’importanza della professione infermieristica, risorsa indispensabile dei sistemi sanitari.

Ringrazio il Direttore della UOC Medicina Interna Dott. Giuseppe Lavra per la presenza, il sostegno continuo e quotidiano, UOC in cui rivesto il ruolo di Coordinatore Infermieristico e ringrazio infinitamente gli infermieri da me coordinati, a cui ho insegnato a non cadere, né a vacillare, veri e propri punti fermi, dove nei momenti di sconforto hanno avuto la forza ed il coraggio di non arrendersi mai, le mie rocce, tutti noi uniti da un filo invisibile, a loro va il mio plauso: Lorenza Latini, Angela De Angelis, Malgorzata Blazowska, Giulia Ceo, Marcello Di Mario, Assuntina Di Manno, Marco Chessa, Angela Silvestri, Antonio Cherubini, Sonia Cocco, Antonio Rutigliano, Stefano Racca, Giulia Pecoraro, Luana Petrucci, Enzo Canulli, Eleonora Leoncini e le Oss, vere colonne portanti, Silvia Ortega e Igina Coccoluto capitanate da Maurizio Saracino e Americo Taddei.

Indimenticabile la grande professionalità del Team degli addetti alla sanificazione capitanati da Fausto Caravella e Anastasia Arcadu, sempre presenti e disponibili.

A causa della pandemia, per la chiusura dei servizi, molti pazienti con lesioni cutanee complesse sono state lasciate a sé stessi o alla gestione familiare, con conseguente peggioramento e/o mortalità. Sono state molte le richieste d’aiuto che ho ricevuto da pazienti affetti da questa patologia e/o dai congiunti caregiver, sono stati supportati tutti in modalità smartwoking, mettendo a disposizione la mia professionalità, ottenendo risultati più che soddisfacenti. Proprio da questo mi è balenata l’idea di costituire un sistema informatico di supporto, unico al mondo nel suo genere, idea condivisa con le mie colonne di riferimento gli Infermieri Wound Care Specialist Ivan Santoro, genovese trapiantato a Bergamo ed Agata Russo di Torino, con i quali ho creato il percorso per la realizzazione del progetto, una stretta collaborazione professionale specialistica nata grazie all’AISLEC (Associazione Infermieristica Sulle Lesioni Cutanee).

Il sistema ‘stile network’, oltre ad avere un linguaggio standardizzato, fornirà linee di indirizzo inequivocabili basate su evidenze precise, a disposizione di utenti ed operatori, con lo scopo di guidare il percorso nelle scelte e di ridurre la discrezionalità, permetterà di avere a disposizione una rete di specialisti altamente formati nel wound care con possibilità di partecipare a ‘conference call’ con gli esperti, tramite prenotazione on-line, sarà possibile la ricerca multicentrica e fornire formazione da remoto con i migliori opinion- leader sia nazionali che internazionali.

Brava Sonia e in bocca al lupo per il futuro, sicuramente ancora pieno di speranze e di successi!

[Tratto da: www.assocarenews.it ]

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Ebook gratuito sul piede diabetico

Il Piede Diabetico è, come la retinopatia diabetica, una complicanza d’organo del diabete. Tale patologia si verifica quando i nervi (neuropatia) o i vasi (vasculopatia) sono compromessi e determinano da una parte una ridotta sensibilità, pelle particolarmente secca (soprattutto al calcagno) e alterazioni dell’anatomia del piede con un alterato appoggio, dall’altra una cattiva circolazione.

Non sempre si è consapevoli di queste alterazioni per cui bisogna fare delle visite specifiche per identificarle (dal diabetologo o podologo) e nello stesso tempo ispezionare i piedi quotidianamente per non rischiare di andare incontro a complicazioni; spesso infatti piccole ferite o alterazioni della pelle, come rossori, calli, gonfiori possono essere scoperte in ritardo, posticipando diagnosi e cure appropriate che evitino il peggio (amputazione).

Anche calzature inadeguate (comprese le “innocue” pantofole) possono creare problemi seri, per cui bisogna porre sempre molta attenzione!

L’e-book non vuole essere un testo Accademico, ma un piccolo strumento in aiuto del caregiver, figura troppo spesso dimenticata ma fondamentale per l’approccio globale del malato fragile affetto da ulcere di tipo diabetico. Scoprite se quello che conoscete sul Piede Diabetico è vero o falso.

Il vademecum è curato dal Dott. Ivan Santoro, Infermiere esperto in Wound Care Alzano Lombardo (BG), in collaborazione con la Dott.ssa Fabrizia Toscanella, Referente U.O. piede diabetico INRCA IRCCS Ancona.

Scaricate il volume: Vademecum – Vero o Falso – Piede Diabetico

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50.000 GRAZIE FoLLOwerS!

Dal Novembre 2017 ad oggi,  Io e Alessandra abbiamo lavorato, anche se distanti circa 1000 Km, ogni giorno per rendere questo blog allettante ed interessante, non scordandoci mai l’importanza fondamentale del care-giver in materia di Wound Care ed i frutti si vedono quotidianamente…

…Guardiamo sempre avanti, sempre e comunque a favore del malato fragile.

Grazie di CUORE!

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Ebook VERO O FALSO 2020

Il portale www.ilditonellapiaga.it, in collaborazione con www.assocarenews.it, presenta l’e-book gratuito che servirà a fare il punto sulla vostra conoscenza nell’ambito delle lesioni da pressione.

 

Le Lesioni da Pressione conosciute e ben note come Ulcere da Decubito sono causate principalmente dall’immobilità prolungata di un soggetto fragile con polipatologie.

A causa della prolungata immobilizzazione si ha una riduzione della perfusione sanguigna con ridotto apporto di nutrienti nelle aree sottoposte alla pressione. I tessuti vengono compressi tra le prominenze ossee ed il piano di appoggio sviluppando pressione locale, forze di frizione e scivolamento.

Quali possono essere le cause prevalenti: lo scivolamento continuo nel letto, una inadeguata sedia a rotelle, inadeguate superfici anti-decubito, inadeguate poltrone.

Gli autori precisano che il volume è solo di natura informativa e non vuole essere un testo scientifico a tutti gli effetti.

Ecco come scaricarlo: EBOOK VERO O FALSO LDP

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Quando vi è una porpora bilaterale non blanda di porpora secondaria alla tossicità da metotrexate

Presentando un caso intrigante di vesciche dolorose recalcitranti e porpora in un paziente con comorbilità multiple, questi autori discutono del lavoro del paziente, dei test diagnostici e dell’importante ruolo della valutazione multidisciplinare.

Il metotrexato è un farmaco anti-metabolita che agisce come analogo dell’acido folico per inibire la sintesi del DNA. Inizialmente, i medici utilizzavano il metotrexato esclusivamente per il trattamento della leucemia pediatrica, ma il farmaco è stato successivamente approvato per la psoriasi, l’artrite reumatoide, la dermatite atopica e la malattia vascolare del collagene. 1,2 

Sebbene il metotrexato sia efficace, ci sono effetti collaterali comuni che includono anomalie epatiche, nausea, soppressione del midollo osseo e problemi gastrointestinali. 3 Secondo quanto riferito, gli effetti collaterali meno comuni includono eruzioni cutanee vescicole, necrosi cutanea ed erosione di placche psoriasiche preesistenti. 4,5 Quando si tratta di estremità inferiore, la vescica e la porpora non sbiancabile sono segni clinici di tossicità da metotrexato. 4-7

Questo caso clinico evidenzia un caso di un paziente, che inizialmente si è presentato a un centro traumatologico di Livello I per dolore bilaterale, gonfiore e formazione di vesciche ai suoi piedi. Questo caso sottolinea l’importanza di un’anamnesi approfondita e di un esame fisico per una diagnosi e un trattamento adeguati di una condizione rara. 

Uno sguardo più attento all’allenamento per un paziente con dolore acuto, aggravante, gonfiore e vesciche di entrambi i piedi

Un maschio di 61 anni con diverse comorbidità, tra cui artrite reumatoide, ipertensione, malattia coronarica e cancro alla prostata, si è presentato in ospedale con una storia di due giorni di peggioramento del dolore, gonfiore e formazione di vesciche ai piedi bilaterali. Il paziente non aveva una storia precedente di questa vescica e non ha riportato una storia di traumi. Tentò di alleviare il dolore immergendo i piedi nell’acqua calda senza miglioramenti significativi. 

Il paziente ha avuto un completo workup al momento del ricovero in un altro ospedale qualche mese prima per neutropenia e trombocitopenia. L’allenamento includeva una biopsia del midollo osseo, che era negativa per la malignità. A causa della soppressione del midollo osseo del paziente, i fornitori dell’altro ospedale hanno interrotto la sua malattia modificando i farmaci anti-reumatici (DMARD), ma il paziente ha riavviato i farmaci da solo dopo questo ricovero senza che il medico lo sapesse. 

Quando il paziente si presentò al pronto soccorso alcuni mesi dopo, la sua diagnosi iniziale fu una vescica acuta bilaterale al piede secondaria a ustioni basata sulla storia dell’immersione in acqua calda. Il team di chirurgia plastica ha valutato il paziente nel pronto soccorso e il paziente è stato successivamente dimesso con sette giorni di doxiciclina orale. Tuttavia, il paziente è tornato due giorni dopo con un peggioramento dei sintomi e dati anormali di laboratorio rispetto alla visita iniziale al pronto soccorso. 

Al momento del ricovero, la conta dei globuli bianchi del paziente era di 2,6 x10 3 cellule per mm 3 , la sua conta piastrinica era di 81 x 10 3 per mm 3 , l’emoglobina era di 9,4 g / dl e il volume corpuscolare medio (MCV) era di 98,4 fL. La nostra preoccupazione immediata e urgente per questo paziente era la fascite necrotizzante. Il team di chirurgia generale ha escluso questo processo di malattia sulla base dei risultati clinici e ha raccomandato che la chirurgia plastica rivalutasse il paziente. 

Con una seconda occhiata, il team di chirurgia plastica non ha avuto ulteriori raccomandazioni oltre a raccomandare la cura della ferita locale e la valutazione podologica. Dopo aver valutato il paziente, il team podiatrico ha notato porpora non blanchable e formazione di vesciche con drenaggio sieroso, ma non ha apprezzato i segni di infezione acuta o malattia vascolare (vedere le prime due foto sopra). I team di podologia e dermatologia hanno entrambi concordato sulla necessità di una biopsia del punch e i risultati hanno dimostrato emorragia subdermica e infiammazione cronica. I risultati del test hanno anche escluso condizioni gravi come la sindrome di Stevens-Johnson, il pemfigo volgare e il pemfigoide bolloso. 

Per quanto riguarda ulteriori test diagnostici, un angiogramma di tomografia computerizzata ha rivelato il deflusso di tre vasi al piede, che escludeva la malattia vascolare periferica. Gli ultrasuoni duplex venosi degli arti inferiori hanno escluso la trombosi venosa profonda. Dato che la diagnosi non era ancora chiara a questo punto, il paziente è stato sottoposto a malattia infettiva, ematologia e reumatologia per ulteriori valutazioni e input.

Dopo aver ottenuto e rivisto uno striscio di sangue periferico, l’ematologia ha notato l’anisocitosi con ovalociti, poikilocitosi, cellule lacrimali sparse e alcuni granulociti ipersegmentati (vedere le ultime due immagini sopra). Sulla base del processo megaloblastico, il team ha stabilito che ciò potrebbe essere secondario alla tossicità del metotrexato. La reumatologia ha suggerito l’uso dell’acido folinico (noto anche come leucovorina) come trattamento empirico per la vasculite poiché il farmaco può fornire un trattamento indiretto della tossicità del metotrexato se ciò si dimostra la causa.

Con il trattamento, la citopenia è migliorata insieme al sollievo immediato dal dolore dei piedi bilaterali del paziente. Sulla base del trattamento con leucovorin, i team hanno concluso che questa porpora non sbiancabile dei piedi era effettivamente secondaria alla tossicità del metotrexato. Il paziente ha quindi iniziato il prednisone orale 70 mg al giorno e ha interrotto il metotrexato. Fu dimesso dall’ospedale in condizioni stabili e con un appuntamento di follow-up programmato con reumatologia. 

In sintesi

Un paziente può presentare tossicità da metotrexato sotto forma di nausea, soppressione del midollo osseo e anomalie epatiche. Tuttavia, secondo quanto riferito, l’eruzione cutanea della vescica è meno comune in letteratura. 7In questo caso di un maschio di 61 anni con porpora inspiegabile a pedale bilaterale inspiegabile, i sintomi non erano diretti a una diagnosi ovvia. Durante il corso in ospedale del paziente, diversi team di consulenti lo hanno valutato per i bassi livelli di cellule del sangue e per le vesciche inspiegabili. I risultati della biopsia del punzone hanno guidato la diagnosi verso la tossicità del metotrexato. Il trattamento successivo con leucovorin per via endovenosa ha portato a un significativo miglioramento della sua neutropenia e trombocitopenia. I medici curanti hanno consigliato al paziente di interrompere l’assunzione indefinita di metotrexato e hanno programmato un attento follow-up con il paziente in regime ambulatoriale. 

Questo caso dimostra l’importanza di una storia approfondita e di un esame fisico per una valutazione completa della patologia poco chiara. Mentre i podologi vedono comunemente ischemia periferica, congelamento e ustioni, questa presentazione clinica unica e il case work up forniscono l’intuizione e l’importanza di ampi differenziali per il trattamento ottimale e gli esiti dei pazienti.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]