Using maggots to treat wounds dates back to 1931 in this country. Until the advent of antibiotics in the 1940s, maggots were used routinely. In the 1980s, interest in them revived due to the increasing emergence of antibiotic-resistant bacteria.
At Select Specialty Hospital Houston in Texas, we recently decided to try maggot therapy for a patient with a particularly difficult wound. In this case study, we share our experience.
About the patient
Mr. Green, age 52, had a history of diabetes, which led to bilateral below-the knee amputations. His medical history also included coronary artery disease, peripheral arterial disease, and anemia.
Alert and oriented, he was able to give a detailed account of his recent wound. On August 12, 2015, Mr. Green cut the distal tip of his right third finger while preparing food. Having already lost his legs, he was concerned about the possible need for another amputation, so he made an appointment to see his primary care physician. The physician instructed him to keep his finger clean and dry and to observe it. Nonetheless, it became infected and his finger had to be amputated at the base on September 11. A week later, he was admitted to an acute-care hospital for pain, swelling, and erythema. He received I.V. antibiotics along with pulsed lavage, treatment with Arobella Medical’s Qoustic Wound Therapy System™, ultrasound, and finally, negative-pressure wound therapy (NPWT).
When Mr. Green was admitted to our long-term acute care hospital, the wound bed was pale pink with the hazy, gelatinous look associated with high bioburden tissue, although no bacteriologic testing was done. (See About biofilm.) The wound measured 5 cm x 3.2 cm x 0.9 cm, and lacked the cobblestone appearance usually seen with recently discontinued NPWT.
Maggot therapy
Based on the difficulty of healing this wound, we decided Mr. Green was a good candidate for maggot therapy, which we’d been wanting to introduce into our facility. Mr. Green and his family were concerned about his lack of healing and eager to try maggot therapy. We selected maggots contained within mesh bags because nurses were reluctant to handle free-range ones. (See Maggot application options.)
Applying the maggots
With Mr. Green’s consent, 10 clinical staff members attended the first day of maggot therapy, when the maggot-therapy containment dressing was applied to the wound. Most were surprised to learn that larvae don’t have teeth in their mouths and don’t bite. Instead, they score the wound surface with their mandibles and secrete an enzyme that liquefies the microbes, which they then ingest. The excess fluid is absorbed by the upper dressing.
Applying the containment dressing took 5 minutes. Then zinc oxide cream was rubbed into the periwound skin to protect it from moisture damage and the bag containing the maggots was placed where it contacted the wound bed. Wound location made this a bit difficult, but we managed it by placing multiple pieces of fluffed saline moist gauze on top of the bag and wrapping it firmly with a sterile gauze bandage.
Changes in the wound bed
After 24 hours, the wound bed was predominately a beefy red color and the dressing was saturated. What we’d assumed was slough in the bed actually was a tendon; striae were clearly visible and the surface had a shiny cream color. After 3 days of maggot therapy, the wound bed consisted entirely of moist red granulation tissue. Mr. Green experienced some pain, as would be expected with a wound proximal to nerves in the hand. We also suspected the biofilm had been coating and protecting the nerves until this time, so we chose to remove the maggots with the understanding that the biofilm should have been eradicated.
Additional therapy Mr. Green then underwent NPWT for 1 week, after which antibiotic ointment, petrolatum gauze, and sterile gauze were applied daily until discharge. He was discharged November 25, 2015 with an appointment to see a plastic surgeon to evaluate him for a planned skin graft; at discharge, the wound measured 1.6 cm x 2.5 cm x < 0.1 cm. The plastic surgeon told Mr. Green he’d need no further treatment.
Broadening the treatment options
Engaging other staff members and encouraging them to attend dressing changes contributed to the success of this first use of maggot therapy in our facility. After the first dressing change, Mr. Green’s wound improvement was so dramatic that it made a vivid impact on staff. This motivated them to discuss the results with their coworkers. Soon, staff from other disciplines began to approach me with questions and ask if they could attend the next scheduled dressing change.
Thanks to the success of our experience, we introduced maggot therapy throughout the Select Specialty Hospitals’ network of facilities in January 2016. Since then, we’ve treated at least a dozen patients.
Sally Anne Jewell is manager of wound care at Select Specialty Hospital Houston in Texas. (Mr. Green’s name in the case study was fictitious.)
Skin failure (SF) is a term that first appeared in the literature in 1991. La Puma1 theorized that the skin, like all other organs, can fail. As a result of this physical decline and organ failure, pressure injuries (PIs) can occur.1 Since then, there have been multiple published definitions and variations on the term.2–8 However, ongoing debate surrounds the definition of SF and associated terms such as acute SF (ASF), chronic SF, and end-stage SF, as well as the clinical presentation of and diagnostic criteria for the condition.8
The failure of human organs, such as the heart, lungs, liver, and kidneys, is well defined; associated biomarkers guide treatment and prognosis.9–12 For patients in the ICU, evidence-based categorization instruments provide a numerical score to assess morbidity and illness severity and predict mortality. Such calculations are only achievable because objective measures of organ dysfunction are available. However, objective diagnostic markers and clinical parameters related to the integumentary system and SF are lacking;13 this limits the formulation of a globally agreed-upon diagnosis, classification, and definition for this phenomenon.
Varying definitions for SF have been presented in both the dermatology and skin integrity/wound care literature (Table 1). Although these definitions refer to a pathophysiologic process that affects the skin, the definitions are very different. The SF definitions from the dermatology literature have been used to describe SF that is attributable to trauma, such as thermal burns, autoimmune disorders, and severe infection.14 These definitions describe the etiology of SF as the result of a primary dermatologic condition with pathophysiologic changes resulting from integumentary inflammation and generalized loss of skin integrity.
In contrast, the skin integrity and wound care literature describes the etiology of SF as the result of a secondary pathophysiologic process that originates from failure of one or more organs other than the skin. As a result of organ failure elsewhere in the body, skin can be compromised and subsequently fail. Langemo and Brown’s5 2006 definition suggested SF is an “event in which the skin and underlying tissue die due to the hypoperfusion that occurs concurrent with severe dysfunction or failure of other organ systems.” In 2017, Levine8 built on this definition and proposed SF be defined as a “result of compromised tissue where the cells can no longer survive in zones of physiological impairment that includes hypoxia, local mechanical stresses, impaired delivery of nutrients, and build-up of toxic metabolic by-products.” Levine15 describes this definition as a way to consolidate and simplify differing nomenclatures into a universal diagnosis, proposing that SF is the underlying pathophysiology in wounds occurring in “patients close to death, unavoidable pressure injuries, and skin impairment related to tissue ischemia.” However, the association between SF and unavoidable skin changes remains unclear.
Pressure injuries are defined as “localized damage to the skin and underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and conditions of the soft tissue.”16 More than 100 intrinsic and extrinsic risk factors for PI have been identified, including impaired mobility, diabetes, and skin status.17,18 It is plausible that a PI may develop in the presence of SF; however, skin damage occurring solely as a result of SF is not limited to areas of tissue loading alone. Therefore, PI development in the presence of SF is not certain, and SF may manifest in other ways; for example, gangrenous fingers or toes, blisters, or skin mottling.19,20
The multitude of interrelated terms and concepts used throughout the literature regarding SF, PI, unavoidable PI, terminal ulceration, and skin changes at the end of life has resulted in linguistic and conceptual confusion.19 Currently, three types of SF are described within the literature: acute, chronic, and end stage.5 Acute SF occurs concurrently with a critical illness such as septic shock.7 Chronic SF occurs in the presence of an ongoing chronic disease state such as dementia.21 End-stage SF occurs at the end of life. A Kennedy terminal ulcer (an event deeply embedded within the PI schema) is a manifestation of SF in patients at end of life.22 These definitions are subjective, based on clinical judgment, and lack objective criteria to determine categorization or the potential transition between categories (eg, moving from ASF to chronic SF or from chronic to end-stage SF).5 This has resulted in multiple terms being used interchangeably throughout contemporary literature. It is uncertain whether SF categories overlap or represent a continuum of acuity, although that issue is beyond the scope of this review. This problem does, however, highlight the need to clarify terminology through rigorous analysis of each concept, including similarities, differences, and interrelationships to improve clarity and ensure that concepts and terms have a solid theoretical and biologic basis.19
The primary aims of this systematic review were to assess and appraise the quality of studies conducted on ASF in adult patients in the ICU and identify evidence and gaps within the literature. The research questions were as follows:
What is the definition of ASF in the adult intensive care population?
What are the risk factors, causes, and antecedent conditions of ASF in the adult intensive care patient population?
Is there an association between ASF and PI in the adult intensive care patient population?
METHODS
Protocol Registration
This systematic review protocol has been registered in the International Prospective Register of Systematic reviews (PROSPERO): CRD42019126159.
Search Strategy
A preliminary literature search was undertaken using PubMed, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System), and CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) to identify key terms and subject headings, with guidance from a specialized health sciences librarian. A systematic search for primary research was then undertaken in September 2018 using six databases: the Cochrane Library, Joanna Briggs Institute Evidence-Based Practice Database, CINAHL, Google Scholar, PubMed, and MEDLINE. The completed search strategy used for PubMed is detailed in Figure 1. The same keywords were used for all searches, and similar subject headings were used in the other five databases. Subject headings were explored where applicable. Limiters applied to the search were English language and dated from database inception to September 2018.
Qualitative or quantitative research studies that reported on ASF in critically ill adult human patients in the ICU setting were included.
Records were excluded if their study sample was animal or pediatric, if the study setting was not adult intensive care, and unrelated to SF. Studies were also excluded if they were written in a language other than English. Nonresearch publications, including conference papers, protocols, educational, opinion or commentary articles, other literature reviews, and guidelines, were excluded.
Study Selection
Abstracts were screened for eligibility and studies meeting the inclusion criteria were retrieved in full. The full-text publications were evaluated against the inclusion and exclusion criteria by two reviewers who worked independently and were blinded to each other’s assessments until selection was complete. Disagreements were resolved through discussion and consultations with third reviewers who acted as arbitrators where necessary.
Data Extraction and Synthesis
Data from the included records were extracted by one reviewer and summarized in data collection tables, which were checked and verified by the second reviewer.
Quantitative data synthesis was not attempted because of extensive heterogeneity attributable to the descriptive design of each study, lack of similar comparators, and lack of comparable data presented within the studies. Further, only one study23 used SF as a primary outcome; the other studies used PI development.7,24 A narrative synthesis approach was chosen to summarize the selected studies using the PICO (Population, Intervention, Comparator, and Outcome) framework.25 For each included record, study design, quality, population, intervention, comparator, outcome, and limitations were extracted. Each study also was assessed according to the National Health and Medical Research Council (NHMRC) evidence hierarchy.26 The results of the selected studies were tabulated to highlight important similarities and differences among studies (Table 2). The NHMRC evidence hierarchy was then used to define the recommendation grades: grade A is a body of evidence that can be trusted to guide practice; grade D is a body of evidence that is weak, from which recommendations should therefore be applied with caution.27
The quality of the studies was assessed by two independent reviewers using the Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), version 2018 (Table 3).28 The MMAT is based on constructionist theory and has been used in more than 100 systematic mixed study reviews.29 It is designed for systematic reviews that include qualitative, quantitative, and mixed-methods studies. It was chosen for this review to ensure the different design methods could be reviewed using the same tool. The MMAT categorizes research using an algorithm of study selection criteria; each category is then appraised using two screening questions and five method quality questions based on the study design category.28 This enabled the authors to appraise the most common types of empirical studies concomitantly and effectively.29
SELECTED MIXED METHODS APPRAISAL TOOL RESULTS FOR INCLUDED STUDIES
The MMAT has separate categories for researchers to use depending on the type of research design to be assessed. Each category can be answered with yes, no, or cannot tell. The 2018 MMAT version discourages the calculation of an overall score. Using this method, each criterion can provide a more detailed presentation to better inform the quality of the included studies.28 There was only one MMAT question for one study for which assessors disagreed (Nowicki and colleagues’24 study had a clear research question), resulting in an overall interrater agreement of 95.24%. However, this disagreement was resolved through discussion.
RESULTS
The search returned 991 records. After duplicates were removed, 801 records remained. After titles and abstracts were screened against the inclusion and exclusion criteria, 779 records were excluded. Following the review of 22 articles retrieved for full-text evaluation, an additional 19 studies failed to meet the inclusion criteria; therefore, 3 articles were included in this review.7,26,24
These were categorized as quantitative nonrandomized7 and quantitative descriptive.23,24 The purpose of all three studies was to identify and describe factors that contributed to ASF and determine predictors of ASF in intensive care. Two of the studies were set in a single site (tertiary hospital centers).23,24 The third was a multicenter study involving a 55-bed ICU in a tertiary urban medical center and an 18-bed ICU in a suburban teaching hospital.7 Two studies employed a retrospective design,7,24 and the other used a prospective method.23 The NHMRC level of evidence for the three studies ranged between III-27 and IV,23,24 resulting in an overall D grade.27
No studies included in this review described a specific research question; rather, all presented an aim or research purpose. The data collected in two studies addressed the stated aims and purpose.7,24 However, it was unclear whether the data collected in the other study addressed the stated aim: to identify and describe the characteristics of ICU patients with SF.23 None of the studies were a “yes” for all MMAT criteria questions because of their potential risk of bias7,23,24 and a lack of clarity regarding the completeness of the data sets analyzed.7,24
Retrospective analysis using databases and patient notes increases the risk of bias attributable to systematic errors, inaccuracies, and the potential for missing data.30 This is evident in Nowiki et al,24 in which recorded data for more than 3 years (June 2006 to October 2009) were only partially available because of limited data recording (ie, incomplete outcome data were reported). Further, Delmore and colleagues’7 use of purposive sampling in the selection of patients with PI is prone to selection bias31 because the research intentionally selected certain patients with the outcome measure of interest (PI) and randomly selected patients without PIs. Further, little information regarding the amount or nature of missing data was described within these two studies.7,24 Curry and colleagues’23 study is at risk of bias because the authors did not state the criteria used by the certified wound care nurses to diagnose ASF prospectively. This places the study at risk of research bias. It also may impact the validity of data collected in answering the research question.23
Participants
The studies included 1,307 intensive care participants, with 29 participants in the prospective study23 and the remaining 1,278 participants in the retrospective studies.7,24 Two studies were based in the US7,23 and one study in Australia.24 One study did not report the participants’ sex, age, or race.24 The other two included 328 males and 253 females, resulting in a 1.3:1 male-to-female ratio; this is representative of the ICU patient population, 60% of whom are male.7,23,32 The age of participants in these two studies ranged from 19 to 99 years (mean, 71 [SD, 15.7] years7 and 58.82 [SD, 15.29] years,23 respectively). The majority of study participants were white (n = 457, 78%).7,23 Other ethnic backgrounds represented were as follows: black/African American (n = 45, 8%), Hispanic (n = 47, 8%), Asian/Pacific Islander (n = 31, 5%), and other (n = 1, 0.2%), resulting in a rounded ratio of 4:1 white to cumulative minority groups.7,23
Indicators
Study authors defined ASF using the Langemo and Brown5 definition in two of the three studies.7,23 The third study provided no ASF definition; rather, the authors describe SF occurring as a result of hypoperfusion and secondary to the underlying patient condition and use of vasoactive drugs, causing poor tissue tolerance and leading to PI formation.24 This study was included in the analysis because it met the inclusion criteria. Further, this distinction in terms demonstrates the linguistic and conceptual confusion currently surrounding this phenomenon.
In two retrospective studies, PI development was the primary outcome measure.7,24 The third study used a certified wound and ostomy care nurse to assess ASF prospectively,23 although again the diagnostic criteria were not described. As a result, the lack of diagnostic criteria may contribute to researcher bias and potentially influence reliability and consistency.
Comparator
Comparator groups were used in both retrospective studies.7,24 One study compared PI rates in ICU patients with non-ICU patients and confirmed an increase in PI development over time in the ICU group (from 4.6% [71/1,532] PI incidence in 2006 to 7.5% [128/1,699] in 2015).24 The other study compared the physiologic characteristics of ICU patients who developed PIs with a control group of ICU patients who did not develop PIs.7 This comparison enabled a logistic regression analysis that showed independent predictors of ASF.7
Outcome
Risk factors for ASF were determined by one study’s use of logistic regression analysis and reported statistically significant and independent predictors of ASF.7 This study found the predictive variables for ASF were: peripheral arterial disease (odds ratio [OR], 3.8; 95% confidence interval [CI], 1.64–8.66), mechanical ventilation longer than 72 hours (OR, 3; 95% CI, 1.78–5.05), respiratory failure (OR, 3.2; 95% CI, 1.82–5.40), liver failure (OR, 2.9; 95% CI, 1.05–8.08), and severe sepsis/septic shock (OR, 1.9; 95% CI, 1.14–3.20). Another study found more than 90% of their cohort diagnosed with ASF had the following antecedent conditions: renal failure, respiratory failure, more than one organ system (other than skin) failing, and albumin levels less than 3.5 mg/dL.23
The final study found an increase in ICU PI incidence from 4.6% (71/1,532) of ICU episodes of care to 7.5% (128/1,699) of ICU episodes of care over a 9-year period (2006–2015).24 This study also reviewed the clinical characteristics of a subset of 13 ICU patients with severe PIs (Stages 3 and 4)24 and found 30% (4/13) of this cohort had an admission diagnosis of septic shock; 38% (5/13) required extracorporeal membrane oxygenation therapy; 69% (9/13) required renal replacement therapy; and 100% (13/13) were treated with more than two vasopressors or inotropic pharmacologic agents. The authors hypothesized that the clinical characteristics of this subset of ICU patients may be more appropriately attributed to antecedents of SF rather than the predictors of PIs.24
Each study had several limitations. Single-site studies, although important, have limited generalizability.23,24 One study’s small sample size,23 as well as the lack of documented ASF diagnostic criteria identified in any of the studies, impacted the generalizability of these findings.7,23,24 A confounding bias for two studies was the use of PI development as a surrogate marker for ASF.7,24 Given the lack of evidence substantiating a pathophysiologic link between ASF and PI, it cannot be confirmed that the findings from these studies are specific to ASF alone.
Two studies lack generalizability because of the use of unique subspecialties such as elective cardiothoracic surgical patients.7,24 These patients are often stable prior to surgery and critically ill for only a short period.7 The lack of generalizability was also evident in the cohort mix, with a disproportionate ratio of whites to other ethnicities (4:1) represented within the collective studies.7,23
The two retrospective studies, despite having the largest cohorts,7,24 have limited generalizability because of their retrospective design. Further, one study had a 9-year timeline (2006–2015), resulting in data collection over a period in which differing classification systems were used to categorize PI stages.24 These limitations may have also been compounded with the use of multiple reporting systems to collect these data.24
DISCUSSION
The few studies eligible for inclusion in this review illustrate that research is limited regarding ASF in the adult intensive care patient population. This includes the apparent lack of consensus and evidence to define ASF in this cohort; limited understanding of risk factors, causes, and antecedent conditions for ASF; and scant evidence supporting PI etiology and development because of ASF.
Globally, ASF has no agreed-upon definition, and related research remains inconsistent as a result. The definition of ASF, although previously described within dermatologic literature, was redefined by Langemo and Brown within the wound care literature, citing an alternative etiology for the condition (hypoperfusion in the context of patient acuity).5 As a result, the definition of ASF not only lacks consensus within the wound care community, but it also has different meanings depending on whether it is used in the wound care or dermatology context.
Significant conceptual confusion surrounding ASF remains. This is most evident in the retrospective studies included in this review,7,24 in which ASF may have been erroneously labeled as PI. However, ASF does not require factors necessary for PI development such as mechanical stress. Acute SF can occur on the body in areas of no mechanical stress, manifesting, for example, as necrotic digits.14 Further, when the label ASF is applied retrospectively to only those patients who developed PIs, patients who may have developed ASF without PI development are missed. Whether this is right or wrong, this is the current point at which researchers and clinicians find themselves.
This systematic review illustrates a paucity of research available on ASF in the intensive care patient population and the need for rigorous analysis regarding the etiology and pathophysiology of ASF including similarities, differences, and interrelationships to other skin changes. This will ensure a solid theoretical and biologic foundation for defining the term and lead to practice improvement and global patient benefit.
Limitations
This review has some limitations. First, the search strategy was limited to original research written in English; gray literature was excluded. Gray literature consists of a wide range of formats and scopes that can often be a rich source of evidence, although it is usually not subject to peer review.33 Second, the small number and heterogeneity of studies found on this topic prevented a true meta-analysis.
CONCLUSIONS
This systematic review aimed to present the current evidence regarding ASF by reviewing the risk factors, causes, and antecedent conditions; identifying associations between ASF and PI development; and understanding the definition of ASF in the adult ICU population.
The results of this systematic review highlight a substantial evidence gap in this area. Further research regarding etiology, diagnostic biomarkers, and predictors of SF is warranted to assist in formulating an accurate and agreed-upon definition, as well as improving skin integrity outcomes in patients who are critically ill.
Gli rialzi del tallone sono effettivamente dannosi per il trattamento della fasciopatia plantare? L’elevazione del tallone ha un impatto sul caricamento del tendine d’Achille nei corridori? I tacchi alti causano uno spostamento mediale delle pressioni plantari sull’avampiede? In un esame approfondito della letteratura sull’elevazione del tallone, questo autore discute i principali fattori biomeccanici, gli effetti compensativi e le implicazioni per il trattamento.
L’inserimento di rialzi del tallone nelle calzature dei pazienti è stato un intervento di trattamento di lunga data che i medici podologi hanno praticato per decenni. Sia che trattino la discrepanza della lunghezza degli arti, la tendinopatia di Achille o la fasciopatia plantare, i professionisti hanno varie percezioni sull’efficacia della terapia di sollevamento del tallone e diverse interpretazioni su come questi dispositivi influenzano la funzione degli arti inferiori.
Tuttavia, come dimostrerò, nonostante l’antica tradizione di prescrivere l’elevazione del tallone nelle calzature, un ampio volume di ricerche condotte su questo argomento può indurre il medico podologo a riconsiderare quando e come implementano questo apparentemente semplice intervento.
Esistono diversi modi in cui il piede umano può essere sollevato sotto il tallone al fine di piantare la caviglia. Un metodo è semplicemente quello di indossare scarpe con tacchi alti. Un altro metodo prevede l’inserimento di rialzi del tallone o zeppe all’interno dell’attuale calzatura del paziente. In alternativa, i medici possono applicare rialzi del tallone alle ortesi per piedi che i pazienti indossano all’interno della scarpa. I ricercatori hanno studiato ognuna di queste condizioni e i risultati sono in qualche modo sorprendenti, se non contraddittori con le credenze accettate su come i pazienti rispondono a questo semplice intervento terapeutico.
Cosa rivela la ricerca sulle scarpe con i tacchi alti
Negli ultimi 60 anni sono stati condotti studi approfonditi sugli effetti dell’uso di scarpe con tacchi alti. 1-3 Questi studi hanno valutato i rischi per la salute di indossare calzature alla moda con tacchi alti, ma hanno anche esaminato i cambiamenti di andatura, l’attività muscolare e l’equilibrio quando le persone camminano con le scarpe con i tacchi alti. La valutazione di questi studi fornisce informazioni su tutti gli interventi che elevano il tallone del piede umano da terra.
Indossare scarpe col tacco più alto cambia il modo in cui le persone camminano. Ad esempio, studi cinematici rivelano che scarpe con tacchi elevati causano una lunghezza del passo più breve, una frequenza del passo più bassa e una fase di supporto doppia più lunga e un carico sull’avampiede rispetto alla camminata a piedi nudi. 4-6 Alcuni di questi cambiamenti possono riflettere una mancanza di stabilità ed equilibrio quando il piede è posizionato in calzature con tallone stretto ed elevato.
Hapsari e colleghi hanno scoperto che quando le calzature erano sollevate sotto il tallone di 7 cm, la stabilità funzionale era significativamente compromessa, come misurato dal test Timed Up and Go e dai test di portata funzionale. 7 Ciò è coerente con studi precedenti, che hanno rivelato una perdita simile di stabilità funzionale nelle altezze del tallone di soli 4 cm. 4 Di conseguenza, i ricercatori hanno identificato indossare scarpe col tacco alto come fattore di rischio per una caduta traumatica. 8-11 La perdita di equilibrio durante la posizione eretta e la camminata quando si indossano calzature con tacco alto può essere il risultato di cambiamenti posturali o cambiamenti nell’attività muscolare, o entrambi.
La compensazione per indossare i talloni superiori inizia prossimale nel corpo con rotazione anteriore del bacino e accentuazione della lordosi lombare. 10,11 Questo aumenta la forza di compressione sulla parte bassa della schiena, aumentando l’attività dei muscoli erettori della spina per mantenere l’equilibrio, che può essere la causa della lombalgia che i pazienti sperimentano comunemente quando indossano i tacchi alti. 11,12
I ricercatori hanno osservato che l’anca e il ginocchio si muovono in una posizione varus durante l’andatura con i tacchi alti. 13 Questo momento articolare in varo all’anca provoca un aumento della domanda muscolare sui rapitori dell’anca quando le persone indossano calzature con tallone elevato. 14 Momenti più alti del varus esterno del ginocchio contribuiscono ad aumentare la pressione sul compartimento mediale del ginocchio. 15,16 L’osteoartrosi del ginocchio si presenta più spesso nel compartimento mediale ed è anche associata all’uso abituale di calzature con tacco alto. 17,18
Barkema e colleghi hanno studiato 15 donne che camminavano per terra indossando calzature con tre diverse altezze di tacco di 1, 5 e 9 cm. 19 Hanno misurato un aumento sistematico del momento di adduzione del ginocchio esterno (varus) corrispondente ad un aumento dell’altezza del tallone. Un simile aumento sistematico nell’inversione esterna della caviglia era evidente all’aumentare dell’altezza del tallone. Barkema e colleghi hanno misurato un allineamento progressivo invertito della parte posteriore del piede con l’aumentare dell’altezza del tallone, il che spiegherebbe la consegna di un simile momento varus al ginocchio. 19 Tutti questi risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con i tacchi alti potrebbero contribuire all’osteoartrosi del compartimento mediale del ginocchio causando forze varici sia alla caviglia che al ginocchio.
Anche il posizionamento inverso della caviglia e del posteriore da un tallone alto può contribuire all’instabilità della caviglia. Foster e collaboratori hanno studiato 18 donne che camminavano in scarpe da 1,5 cm (tacco basso) e 9,5 cm (tacco alto) e hanno misurato l’attività della cinematica tridimensionale e dell’elettromiografia (EMG) negli arti inferiori delle donne. 20Le donne hanno dimostrato un aumento significativo del picco di plantarflessione della caviglia e degli angoli di inversione con la scarpa col tacco alto. Ciò sembrava evocare un aumento compensativo dell’attivazione muscolare del peroneo lungo nelle donne. Infatti, Foster e collaboratori hanno misurato il doppio dell’attività del peroneo lungo nelle scarpe con tacchi alti rispetto alle calzature con tacco basso. I risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con il tacco alto postulano la caviglia e il posteriore in inversione e predispongono le persone a una distorsione alla caviglia.
Alcuni cambiamenti di pressione interessanti si verificano sulla superficie plantare del piede quando le persone indossano calzature con tacchi più alti. Come previsto, gli studi dimostrano che le scarpe con i tacchi alti spostano la pressione dalla parte posteriore a quella dell’avampiede. 12,21 Tuttavia, ciò che potrebbe sorprendere alcuni è che, nonostante l’effetto di supinazione dei tacchi alti sul piede posteriore, le pressioni plantari sull’avampiede si spostano medialmente sull’avampiede, in particolare al primo metatarso con l’aumentare dell’altezza del tallone. 22,23 Inoltre, l’avampiede diventa meno rapito con l’uso di scarpe tacco alto. 24,25 Tutti questi risultati sono coerenti con gli studi che dimostrano che i talloni superiori pronano l’avampiede, che è reciprocamente accoppiato alla supinazione del piede posteriore. 26,27
Le scarpe con il tacco alto costringono la caviglia a una flessione plantare, che provoca una compensazione della flessione del ginocchio. 10,28 La flessione del ginocchio può compensare la perdita di assorbimento degli urti alla caviglia. 10 La combinazione di una maggiore flessione del ginocchio con una maggiore flessione della caviglia provoca una significativa perdita di lunghezza e tensione nel muscolo gastrocnemio. Pertanto, il polpaccio deve lavorare di più con i tacchi alti per fornire energia durante l’andatura. 29 Per ragioni non completamente comprese, il gastrocnemio mediale è più attivato rispetto alla laterale con i tacchi alti, causando più dolore al polpaccio mediale. 5,29Allo stesso tempo, gli studi di elettromiografia mostrano che l’attività del tibiale anteriore è invariata tra indossare scarpe con tacco basso rispetto a scarpe con tacco alto. 13,20
Che dire di rialzo del tallone o caduta del tallone in scarpe da ginnastica?
La misurazione dell’altezza del tallone di una scarpa da corsa rispetto all’avampiede è nota come caduta dal tallone alla punta del piede o, più comunemente, “caduta della scarpa”. 30 La caduta della scarpa non è uguale all’altezza del tallone, che misura lo spessore dell’intersuola della scarpa da corsa solo sotto il tallone, ma potrebbe non riflettere il vero differenziale tallone-punta. 31 Esistono numerosi studi sugli effetti del calo delle scarpe sulla cinematica, sulla cinetica e sui costi energetici della corsa. 32-34 Questi studi in sostanza classificano le scarpe da corsa convenzionali con una caduta di scarpe da 10 a 12 mm mentre le scarpe da corsa minimaliste hanno una caduta di scarpe da 0 a 8 mm.
In generale, le scarpe con una scarpa inferiore a 8 mm fanno sì che il corridore assuma un colpo sull’avampiede con una maggiore flessione del ginocchio al momento del touchdown e sperimenta una maggiore flessione della caviglia durante la fase di posizione. 30,31,35 Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato condotto da Malisoux e colleghi ha mostrato che i cambiamenti cinematici in coloro che indossano calzature minimaliste (a bassa caduta di scarpe) sono probabilmente dovuti alla riduzione dell’ammortizzazione piuttosto che alla riduzione dell’altezza del tallone. 36
Le scarpe da corsa minimaliste possono avere una caduta di tacco basso ma una pila di tacchi alti. Questo tipo di scarpa avrebbe un’intersuola spessa dal tallone alla punta e poca differenza di altezza tra le due estremità. Altre scarpe minimaliste hanno intersuola molto sottile, tallone basso e basso tallone. Pertanto, gli studi che confrontano le scarpe minimaliste con le scarpe da corsa convenzionali in termini di tassi di infortunio potrebbero oscurare i veri effetti della caduta di scarpe dagli importanti effetti dell’ammortizzazione. 37,38
In uno studio prospettico randomizzato che ha esaminato gli infortuni nei corridori, Malisoux e colleghi hanno valutato scarpe da corsa con altezza del tallone simile con altezza di caduta delle scarpe diversa (10 mm, 6 mm e 0 mm). 39 Questo studio di Livello I ha mostrato che la caduta delle scarpe non ha influenzato il tasso di lesioni nei corridori.
Quali sono gli effetti del posizionamento degli elevatori del tallone all’interno delle scarpe?
I medici podologi di solito posizionano i talloni all’interno della scarpa per compensare gli effetti negativi di un muscolo del polpaccio stretto o del tendine di Achille che causano una limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. La teoria è che il piede umano richiede 10 gradi di dorsiflessione all’articolazione della caviglia durante il periodo di mezzaluna dell’andatura, il che consente alla tibia di avanzare sul piede mantenendo il contatto del tallone con il suolo. 40,41 Quando la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia è limitata, i ricercatori ipotizzano che si verifichino una miriade di patologie del piede e della caviglia, inclusi alluce abductovalgus, hammertoes, piede piatto, fascite plantare e tendinopatia di Achille. 42-48
I cambiamenti dell’andatura dovuti alla limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia comprendono un periodo di metà istanza più breve con tacco precoce e una maggiore pronazione delle articolazioni subtalare e midtarsale. 49-51 Ci aspetteremmo che l’applicazione di rialzi del tallone all’interno della scarpa minimizzi questi effetti cinematici negativi della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. I clinici hanno implementato questo trattamento per decenni senza mai sapere davvero quali sarebbero gli effetti misurati di questo intervento.
Non è stato fino al 2006 che Johanson e colleghi hanno finalmente misurato gli effetti degli rialzi del tallone sulla cinematica dei pazienti con dorsiflessione dell’articolazione della caviglia limitata (inferiore a 5 gradi). 52 Come previsto, entrambi i sollevamenti del tallone da 6 mm e 9 mm hanno aumentato il raggio di movimento della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia durante la deambulazione, ritardando il distacco del tallone nei pazienti con equino articolazione della caviglia. Sebbene i risultati siano stati significativi dal punto di vista statistico, i miglioramenti effettivi sono piuttosto insignificanti dal punto di vista clinico: un sollevamento di 9 mm aumenterà la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia di soli 1,23 gradi e aumenterà il tempo di distacco di soli 15 millisecondi.
In uno studio di follow-up su pazienti con dorsiflessione articolare della caviglia limitata, Johanson e collaboratori hanno misurato l’attività EMG dei muscoli della gamba inferiore durante la fase di appoggio dell’andatura. 53 Lo studio ha riscontrato un aumento significativo dell’attività del gastrocnemio mediale e del tibiale anteriore in questi pazienti, in particolare tra il tallone e il tallone. Gli autori hanno avvertito che i medici che trattano la tendinopatia di Achille con rialzi del tallone dovrebbero considerare i potenziali effetti negativi di una maggiore attività muscolare nel gastrocnemio, che potrebbe effettivamente aumentare la tensione nel tendine ferito.
Johanson e colleghi hanno ipotizzato che una maggiore attività tibiale anteriore con sollevamenti del tallone potrebbe essere stata dovuta all’aumento del carico eccentrico di questo muscolo durante la fase di contatto dell’andatura. 53 Ci si aspetterebbe gli stessi risultati negli studi EMG di persone che camminano con le scarpe col tacco alto. 13,20 Tuttavia, Johanson e colleghi sottolineano che quegli studi sulle scarpe con il tacco alto hanno misurato l’attività EMG sia durante la posizione che nella fase di oscillazione, quindi non è stato possibile isolare il carico eccentrico. 53
Indossare scarpe con tacco elevato è correlato alla presenza di mal di schiena. 11 Tuttavia, è interessante notare che l’applicazione di rialzi del tallone in scarpe standard può ridurre il mal di schiena in alcuni pazienti. 54 Dananberg e Guiliano hanno studiato gli effetti dei plantari personalizzati con rialzo del tallone nel trattamento di pazienti con lombalgia grave. 54 Hanno riscontrato un miglioramento significativo dopo sei mesi con il punteggio funzionale. Poiché la maggior parte dei pazienti ha anche dimostrato deformità equina, gli autori hanno ipotizzato che i rialzi del tallone aiutassero a eliminare un blocco del piano sagittale sull’articolazione della caviglia, che avrebbe causato una compensazione prossimale all’anca e alla parte bassa della schiena.
Lee ha mostrato che un rialzo del tallone di 20 mm avrebbe causato un’attivazione precoce dei muscoli spinae dell’erettore lombare. 11 Gli autori dello studio hanno interpretato questo come un effetto positivo nel trattamento della lombalgia. Barton e collaboratori hanno misurato una significativa attività aumentata dei muscoli paraspinali della zona lombare con l’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm bilateralmente nelle scarpe di 15 persone sane. 55Hanno concluso che l’attivazione precoce e una maggiore attività dei muscoli erettori della spinae erano il risultato degli aumenti del tallone che aumentavano la forza di reazione del terreno prossimale. Ciò si verifica anche quando le persone indossano calzature con tacchi alti. Gli autori hanno anche avvertito che mentre questa aumento dell’attività muscolare dall’elevazione del tallone potrebbe essere protettiva per la parte bassa della schiena in alcuni pazienti, altri potrebbero sperimentare un aumento del dolore a causa di cambiamenti nell’allineamento spinale.
La nozione di rialzo del tallone che aumenta le forze di reazione al suolo è stata rafforzata in uno studio condotto da Hessas e colleghi. 56 L’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm ha provocato un aumento del 30 percento della pressione plantare sotto i metatarsali ma ha anche aumentato la pressione plantare sotto il tallone di oltre il 50 percento. Questo elimina l’idea di un rialzo del tallone che riduce la pressione sotto il calcagno. Allo stesso tempo, gli studi dimostrano che una scarpa con un tallone elevato ridurrà la pressione sotto il calcagno. 12,21 Lo valuterò ulteriormente nella sezione seguente sul dolore al tallone plantare (vedi “Approfondimenti attuali sull’uso dell’altezza del tallone per trattare il dolore al tallone plantare”).
L’elevazione del tallone diminuisce il carico del tendine di Achille?
Probabilmente l’uso più comune della terapia di sollevamento del tallone è per i pazienti con tendinopatia di Achille. La logica di questo trattamento è semplice: l’elevazione del tallone farà fluire la caviglia, riducendo la tensione sull’Achille. 57 La realtà è che questo semplice modello è miope nel rappresentare tutti i fattori che influenzano il tendine di Achille in un paziente sia in posizione tranquilla che in andatura.
Quando si esaminano gli studi sugli effetti di rialzo del tallone e del foowear sul carico del tendine di Achille, diventa evidente che ci sono più variabili da considerare. Oltre a considerare l’entità complessiva del carico (picco di carico), la velocità di carico dell’Achille durante la camminata e la corsa potrebbe essere più importante. Inoltre, la tempistica del carico di punta durante il ciclo di camminata o corsa può avere un effetto sul danneggiamento o sulla potenziale guarigione del tendine di Achille. Infine, una persona reagirà alle calzature e ai rialzi del tallone con una risposta neuromuscolare, che cambierà l’entità del fuoco muscolare del gastrocnemio e / o del soleo. Questi aumenti dell’attività muscolare potrebbero superare qualsiasi scarica meccanica dell’Achille causata da questi interventi.
A complicare ulteriormente questo dilemma, considerare lo studio eseguito da Dixon e Kerwin, hanno studiato gli effetti del tallone d’Achille di risalita in ceppo tendine tre traverse con differenti stili fronte strike nel 1999. 58 Sia per l’attaccante retropiede e l’attaccante mesopiede, la i ricercatori hanno riscontrato un aumento significativo del momento dell’articolazione della caviglia e delle forze del tendine di Achille quando i pazienti indossavano rialzi del tallone di 7,5 mm e 15 mm rispetto alla condizione a piedi nudi. Per l’attaccante dell’avampiede, non vi è stato alcun effetto significativo del sollevamento del tallone. Gli autori hanno ripetuto questo studio su altre sette persone, tutte attaccanti alla parte posteriore. 59Tra i pazienti, i rialzi del tallone non hanno ridotto l’entità della forza di picco del tendine di Achille. Tuttavia, il tempo necessario per raggiungere la forza di picco o la velocità di carico era inferiore per l’intero gruppo che indossava i talloni. Allo stesso tempo, la forza di picco e la velocità di carico variavano tra gli individui con alcuni corridori che reagivano favorevolmente agli rialzi del tallone mentre altri avevano una risposta negativa.
Altri studi hanno dimostrato che l’altezza del tallone della scarpa non ha alcun effetto sul carico di trazione del tendine di Achille durante la corsa. 60,61 Tuttavia molti studi riportano un miglioramento dei sintomi quando i pazienti con tendinite di Achille indossano rialzi del tallone. 57,62,63 Ciò può suggerire che il tasso di carico, piuttosto che la grandezza totale del carico, è più importante nel trattamento delle lesioni di Achille. Dixon e Kerwin hanno mostrato che il picco di carico dell’Achille si è verificato più tardi nella fase di posizione dell’andatura in esecuzione quando i pazienti hanno utilizzato gli elevatori del tallone e hanno ipotizzato che ciò dimostrasse un tasso più lento di carico eccentrico. 59
Indossare e colleghi ha aggiunto più carburante a questa controversia in uno studio di 12 corridori ricreativi, confrontando la velocità acustica del tendine d’Achille durante la camminata a piedi nudi con la camminata con le scarpe con un rialzo del tallone di 10 mm.64 Sorprendentemente, la condizione della scarpa ha effettivamente aumentato il carico dell’Achille in confronto alla condizione scalza.
Indossare e colleghi hanno considerato altri studi sull’attivazione muscolare con calzature con tacco più alto come una possibile spiegazione per questi risultati. 13,28 Ancora una volta, le persone sembrano avere un aumento della contrazione muscolare del polpaccio quando i talloni sono elevati. Tuttavia, Wearing e collaboratori hanno anche notato che con le scarpe, i pazienti nel loro studio hanno dimostrato cambiamenti significativi dell’andatura rispetto alla condizione a piedi nudi, in particolare con aumento della lunghezza del passo, diminuzione della cadenza e forze di reazione al suolo più elevate. Tutti questi cambiamenti avrebbero potuto portare ad un aumento del carico di picco dell’Achille sebbene il tasso di carico non fosse diverso tra le due condizioni in questo studio. 64
Indossare e colleghi hanno seguito il loro studio originale con un’altra indagine in cui hanno valutato gli effetti dell’aggiunta di un rialzo del tallone di 12 mm a una scarpa da corsa standard con una caduta di 10 mm. 65 Mentre si cammina su un tapis roulant, l’aggiunta dell’elevatore del tallone alla scarpa da corsa ha ridotto in modo significativo il carico di trazione sull’Achille rispetto alla condizione di non sollevamento. Gli autori hanno sottolineato che l’entità del carico è stata ridotta dall’elevazione del tallone, ma questo potrebbe non essere un effetto terapeutico positivo poiché i medici attualmente trattano la tendinopatia di Achille con interventi che aumentano effettivamente il carico eccentrico del tendine.
Farris e collaboratori hanno introdotto un nuovo concetto secondo cui i pazienti trattati per la tendinopatia di Achille potevano caricare in modo ottimale il tendine ferito correndo mentre utilizzavano anche gli elevatori del tallone per mantenere il carico in un intervallo terapeutico. 66Gli autori hanno misurato la forza del tendine di Achille con dinamica inversa e hanno misurato la tensione del tendine di Achille tramite cinematica e immagini ad ultrasuoni. Dieci donne correvano a piedi nudi e poi correvano con sollevatori del tallone da 12 mm e 18 mm. Questo studio ha rivelato che i sollevamenti del tallone riducono sia la forza che la tensione nel tendine di Achille durante la corsa. Tuttavia, è stato solo il sollevamento del tallone di 18 mm che ha ridotto la deformazione al livello corretto per consentire una risposta adattativa del tendine di Achille al carico durante la corsa. Gli autori citano altri studi rilevando che i pazienti possono utilizzare la corsa come strumento di riabilitazione efficace per aumentare la sintesi di collagene e la rigidità del tendine nel trattamento della tendinopatia di Achille. 67,68Farris e colleghi suggeriscono che correre con un sollevatore del tallone di 18 mm caricherà efficacemente il tendine di Achille per la riabilitazione senza provocare sforzi dannosi. 66
Informazioni attuali sull’uso dell’altezza del tallone per il trattamento del dolore plantare al tallone
Sorprendentemente, rispetto al tendine di Achille, ci sono pochi studi pubblicati sulla terapia di sollevamento del tallone come trattamento specifico per scaricare la fascia plantare. Una revisione Cochrane dei trattamenti per il dolore al tallone plantare non elenca nemmeno gli rialzi del tallone come un intervento comune. 69 Tuttavia, molti clinici utilizzano rialzi dei talloni o scarpe con tacchi alti come parte di un programma di intervento terapeutico globale. 70,71
Quando osserviamo gli studi sui metodi per scaricare la tensione di trazione nella fascia plantare, l’elevazione del tallone può funzionare attraverso una delle tre strategie: riduzione del carico deformante dall’Achille, riduzione della pressione sotto il calcagno e plantarflessione dei metatarso sul piede posteriore.
I ricercatori hanno riconosciuto il tendine di Achille come una forza di deformazione primaria che aumenta la tensione di trazione sulla fascia plantare. 72 Uno studio su cadavere ha rilevato che il carico tendineo di Achille ha circa il doppio dell’effetto di tensione sulla fascia plantare rispetto al peso corporeo sul piede. 73 Non a caso, i ricercatori hanno identificato i pazienti con ridotta dorsiflessione dell’articolazione della caviglia a causa della contrazione dell’Achille per essere maggiormente a rischio di sviluppare dolore al tallone plantare. 74,75 Di conseguenza, una raccomandazione di indossare calzature con tacco più alto è diventata un trattamento comune della fascite plantare. 76,77
Impiegando un unico modello di piede e caviglia a soggetto finito, Yu e i suoi colleghi hanno studiato il cambiamento di tensione sulla fascia plantare e sul legamento talofibolare anteriore mentre il paziente stava a piedi nudi e quindi indossava scarpe col tacco più alto. 78 La forza di tensione nel legamento talofibolare anteriore è aumentata significativamente con l’aumentare dell’altezza del tallone con gli autori dello studio che hanno notato un aumento di sei volte della tensione con talloni da tre pollici rispetto ad essere scalzi. Al contrario, la forza di tensione nella fascia plantare è diminuita del 75 percento mentre si trovava in talloni da due pollici rispetto ad essere scalzi. Paradossalmente, la tensione nella fascia plantare è aumentata in modo significativo nei talloni da tre pollici fino a un livello doppio rispetto alla condizione a piedi nudi. Gli autori non hanno fornito spunti o spiegazioni per questo risultato.
Uno studio di Wibowo e colleghi dimostra un altro effetto terapeutico delle scarpe con tacco alto per trattare il dolore al tallone plantare. 79 Gli autori hanno misurato una riduzione significativa della pressione plantare sotto il calcagno mentre i pazienti con speroni calcaneali indossavano scarpe con talloni progressivamente più alti. Al contrario, la pressione plantare è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con scarpe con tacco più alto. Wibowo e colleghi hanno notato che i pazienti nel loro studio avevano una significativa riduzione del dolore al tallone plantare dopo aver indossato scarpe con tacco più alto per otto settimane, ottenendo un sollievo ottimale con altezze del tallone da 3 a 4 cm. 79
Wibowo e colleghi hanno anche mostrato che la pressione è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con l’aumentare dell’altezza del tallone, una scoperta che altri studi di calzature con tacco alto hanno dimostrato. 22,23 I cambiamenti cinematici che si verificano con calzature con tacco più alto verificano la supinazione della parte posteriore del piede e la pronazione dell’avampiede. 26,27 Saraffian ha notato questo orientamento a “piastra contorta” del piede per ridurre teoricamente la tensione nell’aponeurosi plantare. 80
Mentre le scarpe con tacco elevato diminuiranno la pressione sotto il calcagno, l’inserimento di rialzi del tallone in una scarpa avrà l’effetto opposto. Un’indagine di Kogler e colleghi ha fornito informazioni sul modo in cui gli rialzi del tallone e le scarpe differiscono nei loro effetti sul caricamento della fascia plantare. 81Hanno misurato la tensione nella fascia centrale della fascia plantare di 12 arti cadavere, simulando la posizione statica. Quindi gli autori hanno misurato la tensione nella fascia plantare mentre l’arto era posizionato su elevatori del tallone fatti di blocchi di plastica o elevatori che simulavano il profilo del gambo di una scarpa del tallone superiore. Solo quando il tallone era sollevato su un sollevamento sagomato a gambo, estendendosi sotto la parte mediana e simulando il supporto di una scarpa tacco alto, la tensione nella fascia plantare diminuiva. Quando il tallone del campione da cadavere fu elevato con un sollevatore a forma di blocco posto solo sotto il calcagno, non si verificarono cambiamenti significativi nella tensione della fascia plantare.
In questo studio è importante notare che il tendine di Achille non è stato teso o caricato nei campioni di cadavere. 81 Pertanto, il potenziale significativo sollievo della tensione nella fascia plantare riducendo il carico sull’Achille attraverso il sollevamento del tallone non era possibile. Tuttavia, questo studio è ancora importante in quanto consente di comprendere l’influenza delle zeppe del tallone sul piede stesso, privo di qualsiasi influenza da parte di Achille.
Come la forma del tallone può influenzare il piede
Kogler e colleghi hanno suggerito che i risultati del loro studio hanno dimostrato che l’elevazione del tallone con un profilo del gambo esteso ha fornito un supporto esteso del piede sotto il calcagno e il cuboide, che “ha schermato” o ha ridotto il carico dell’arco mediale o della capriata mediale del piede . 81Inoltre, il supporto esteso del profilo del gambo dal calcagno alla parte mediana può consentire la flessione plantare dei metatarsali, che accorcia la lunghezza del piede e diminuisce la tensione sulla fascia plantare. Tuttavia, Kogler e colleghi sottolineano che l’efficacia di una scarpa per ridurre la tensione nella fascia plantare dipende dalla conformità del gambo della scarpa alla forma del piede per fornire il massimo contatto. Kogler e colleghi hanno osservato che alcuni pazienti avevano una migliore riduzione della tensione della fascia plantare rispetto ad altri in risposta all’elevazione del tallone, suggerendo che la configurazione ad arco di alcune persone potrebbe prevedere una migliore risposta all’uso di scarpe con tacco alto per alleviare il dolore al tallone plantare. 81
Ciò fornisce validità all’idea che combinare un plantare personalizzato per il piede con la terapia di sollevamento del tallone potrebbe essere la combinazione migliore. Chia e colleghi hanno eseguito misurazioni della pressione in pazienti con fascite plantare e hanno confermato i risultati di studi sopra menzionati che un semplice sollevamento del tallone da solo aumenterà la pressione plantare sotto il calcagno e l’avampiede. 56,82 Le ortesi prefabbricate e personalizzate per il piede hanno ridotto la pressione nel tallone e nell’avampiede nei pazienti di questo studio. Studiando quattro diversi tipi di inserti, Bonanno e colleghi hanno anche scoperto che un tallone sollevato da solo aumentava la pressione sotto il tallone e l’avampiede riducendo la pressione nella parte mediana, indicando un supporto ridotto dell’arco. 83
Gli studi di Chia e Bonanno e dei loro rispettivi colleghi dimostrano che un sollevamento del tallone da solo ha effetti dannosi per alleviare il dolore al tallone plantare aumentando la pressione sul calcagno e riducendo il contatto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 82,83Entrambi gli studi mostrano il vantaggio di plantari personalizzati prefabbricati o sagomati per compensare questi effetti negativi. Questi dispositivi riducono la pressione sotto il tallone e l’avampiede mentre aumentano la pressione sotto l’area mediale per aumentare il supporto dell’arco. Pertanto, quando si considera l’uso degli elevatori del tallone per scaricare l’Achille e la fascia plantare, prendere in considerazione la combinazione dell’elevatore del tallone con un’ortesi del piede sagomata o personalizzata. È interessante notare che non abbiamo visto studi di laboratorio o clinici che hanno studiato questa combinazione di plantari plantari con rialzi del tallone diversi dallo studio summenzionato di Dananberg e Guiliano. 54
In conclusione
1. Le scarpe con tacco alto causano cambiamenti prevedibili dell’andatura che aumentano il rischio di cadute traumatiche e distorsioni della caviglia di inversione. 2. I rialzi del tallone e le scarpe del tallone superiore provocano una risposta neuromuscolare, che aumenta l’attività contrattile della muscolatura del polpaccio. 3. I rialzi del tallone non riducono prevedibilmente la tensione nel tendine di Achille, ma possono ridurre la velocità di carico su questo tendine. Questa risposta varia da individuo a individuo. 4. Esistono studi che dimostrano gli effetti positivi del trattamento del dolore al tallone plantare con scarpe con tacco elevato, ma praticamente nessuno studio mostra alcun beneficio nel trattamento di questa condizione con i soli rialzi del tallone. 5. Un semplice sollevamento del tallone senza contorno esteso sotto la parte centrale del piede può essere dannoso per il trattamento della fasciopatia plantare aumentando la pressione sotto il calcagno e riducendo il supporto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 6. I plantari prefabbricati sagomati o i plantari personalizzati possono ridurre significativamente la pressione sotto il tallone e l’avampiede e, in combinazione con i rialzi del tallone, possono fornire un trattamento migliore del dolore al tallone plantare rispetto ai soli rialzi del tallone.
Ci sono altre opzioni da considerare quando più fornitori hanno consigliato l’amputazione sotto il ginocchio per un paziente? Con un caso di studio intrigante, questo autore illustra come un approccio concertato e multidisciplinare può ancora portare al recupero degli arti nonostante complicazioni e problemi con la non aderenza del paziente.
Un maschio caucasico di 64 anni con una storia di ischemia critica degli arti è stato presentato per la prima volta nell’aprile 2017. Aveva una storia medica passata di malattia coronarica, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), malattie renali e uso quotidiano di tabacco. Il paziente ha avuto un infarto miocardico nel 2009 e nel 2015 gli è stato diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale (AAA).
Qualche mese prima di presentarmi nel mio ufficio, la paziente ha subito una dissezione aortica, che ha portato a ischemia critica degli arti. Entro un mese dalla riparazione della dissezione aortica, il paziente aveva un bypass carotideo. Poco dopo, ha sofferto di complicazioni da un precedente stenting renale, che ha provocato insufficienza renale e inizio dell’emodialisi.
Circa un mese dopo la dissezione aortica e mentre il paziente era ancora ricoverato in ospedale, ebbe un evento di tempesta trombotica e notò segni di lesioni ischemiche e manifestazioni dermatologiche di trombosi, insieme a scolorimento delle cifre del piede sinistro. Per un periodo di tre settimane, sviluppò gradualmente la cianosi e la cancrena successiva all’aspetto distale del piede coinvolto. Il paziente ha consultato quattro medici che tutti hanno raccomandato un’amputazione al di sotto del ginocchio (BKA) della gamba sinistra. Ho accettato un rinvio per fornire un’opinione aggiuntiva per questo paziente.
Il paziente aveva una frazione di eiezione del 40 percento ed era ancora in emodialisi. All’esame, era evidente che il paziente aveva ridotto gli impulsi del pedale. C’era cancrena secca sul piede sinistro con una linea di demarcazione da dorsale a plantare (vedi foto in alto sopra). La cancrena si estendeva più prossimamente plantare che dorsalmente e circonferenzialmente dal mesopiede alle cifre con necrosi e essiccazione. Alla linea di demarcazione, c’era una base ferita sottocutanea fibrosa con transizione prossimale alla pelle normale.
Le culture hanno rivelato la Finegoldia magna (un anaerobo) e lo Staphylococcus aureus , portando all’inizio della doxiciclina e del metronidazolo. Il debridement del tessuto sottocutaneo ha rivelato il tessuto sanguinante sottostante, che indicava un certo livello di potenziale di guarigione. Il chirurgo vascolare ha indicato che il paziente presentava la vascolarizzazione massima con impulsi di pedale ottimali e adeguata perfusione alla caviglia sinistra. Sentiva anche che c’era un flusso di sangue sufficiente verso la parte centrale del piede per curare eventualmente un’amputazione transmetatarsale (TMA). Ho informato il paziente dell’importanza della cessazione del fumo e dell’opzione dell’ossigenoterapia iperbarica (HBOT). Dopo aver valutato il suo caso, ho sentito che le opzioni chirurgiche differenziali includevano un TMA prossimale rispetto a un’amputazione di Chopart rispetto a un BKA.
Pianificazione di un approccio multidisciplinare e graduale al recupero degli arti
Nella prima fase del piano chirurgico, abbiamo sbrigliato il sito di demarcazione tra la cancrena e il tessuto sano e applicato un sostituto dell’innesto cutaneo. Gli obiettivi di questo approccio iniziale erano consentire una maggiore guarigione della pelle e preparare un lembo adeguato per un TMA. Il paziente ha iniziato HBOT. Due settimane dopo questo primo intervento, il paziente ha sviluppato pancreatite acuta, con conseguente ricovero di una settimana e interruzione dell’HBOT. Durante il ricovero in ospedale, ci fu una consultazione in merito alla corretta alimentazione per la guarigione delle ferite. L’area di applicazione dell’innesto ha mostrato nuova crescita di tessuto e progressione della ferita.
Un mese dopo la prima procedura, ho eseguito un TMA prossimale a livello delle basi metatarsali. Ho utilizzato un lembo da dorsale a plantare anziché da plantare a dorsale a causa del livello prossimale della cancrena del piede plantare, ma c’era un deficit persistente del tessuto nel moncone distale. Per completare questa copertura, ho applicato un innesto cutaneo a spessore diviso, che è stato raccolto dalla coscia sinistra del paziente.
Il paziente non ha aderito alle istruzioni non pesanti dopo l’intervento. L’innesto cutaneo a spessore parziale non è riuscito e ho consigliato di riprendere l’HBOT per un lembo non riuscito. Ha continuato a fumare e non è stato coerente nel mantenere gli appuntamenti HBOT postoperatori. Durante questo periodo, ha sofferto di nausea e episodi di vomito a causa di pancreatite acuta insieme a sensibilità e dolore al sito chirurgico. Il sito del donatore sulla coscia sinistra è guarito entro due settimane. Ha ricevuto cure locali per le ferite nel sito ricevente del trapianto distale. Ho rimosso le suture a tre settimane e successivamente il paziente ha iniziato a perdere peso parzialmente (solo con il tacco) una settimana dopo in uno stivale pneumatico con deambulatore.
A cinque settimane dall’intervento il paziente presentava un dolore minimo, l’incisione si chiudeva e il paziente continuava a deambulare con il deambulatore con il deambulatore. A nove settimane, il paziente è stato completamente guarito. A 12 settimane, è passato a scarpe su misura con stucchi e pieno peso. Un mese dopo, ha dimostrato il cambio di marcia adeguato sulla sua moto. Sei mesi dopo il suo intervento iniziale, è tornato alla sua solita base di attività completa.
Pensieri finali
Questo è un caso estremo di recupero degli arti e cura delle ferite a lungo termine. L’esito positivo di questo caso è derivato da un approccio multispeciale che comprende vascolare, cardiologia, malattie infettive, medicina interna, nefrologia e podologia. Inoltre, l’innovazione sulla consueta costruzione del lembo TMA, l’aggiunta dell’HBOT e l’attenzione aggressiva alle complicazioni nella fase iniziale hanno contribuito al risultato in questo caso complesso.
La pratica della medicina iperbarica è stata saldamente sotto il microscopio di conformità sanitaria negli ultimi anni, e per buoni motivi. Gli assicuratori sanitari e commerciali hanno sempre più percepito l’abuso e l’abuso della medicina iperbarica. Ciò ha spinto diverse iniziative per identificare cure non necessarie (e costose), nonché l’istituzione di strategie per limitare gli abusi futuri, la più significativa delle quali è stata una decisione dei Centri per i servizi Medicare e Medicaid di implementare un precedente mandato di autorizzazione. Sebbene sia un luogo comune all’interno dello spazio commerciale, questo è stato il primo di questi requisiti clinici negli oltre cinque decenni di storia del programma Medicare, una misura di quanto siano significativi questi abusi. L’autorizzazione preventiva è entrata in vigore nel 2015 per un periodo di tre anni nell’Illinois, nel Michigan, e New Jersey – gli stati considerati tra i massimi consumatori di ossigenoterapia iperbarica (HBOT). I fornitori dovevano ora presentare la documentazione a supporto delle necessità medicheprima di trattare le condizioni elettive. Il suo effetto stava dicendo che una percentuale significativa di richieste non era conforme alla politica di rimborso CMS. Contrariamente alla credenza popolare, CMS non aveva creato nuovi standard di documentazione. Piuttosto, le informazioni necessarie ora si sono verificate in precedenza nel processo. Numerosi fornitori e attività correlate hanno gridato male, sostenendo che questo processo è servito a ritardare l’assistenza medica necessaria e a mettere a rischio i pazienti. Come notato, la pre-approvazione per le cure elettive è una procedura standard per gli assicuratori non governativi ed è stata a lungo contestata, quindi questi reclami non hanno avuto un impatto sulla politica. Questo articolo fornirà una breve storia di ciò che ha portato allo stato attuale della regolamentazione della medicina iperbarica e offrirà una guida per aiutare a sollevare potenziali bandiere rosse nella clinica della ferita.
RECENSIONE DEL RECLAMO PRE-PAGAMENTO
I dati preliminari di autorizzazione preliminare erano sufficientemente convincenti per diversi contraenti amministrativi (MAC) di Medicare non coinvolti in questo mandato. Senza attendere una relazione finale sul pieno impatto dell’iniziativa, hanno introdotto revisioni anticipate. Probabilmente, questi avrebbero un impatto maggiore sui fornitori, dato che i pazienti erano già stati trattati (e le risorse spese). Ora, i fornitori dovevano attendere le decisioni di pagamento. Un MAC (Palmetto GBA®) ha riferito che $ 9 milioni di $ 12 milioni nei reclami di medicina iperbarica all’interno della loro giurisdizione dei quattro stati erano stati negati. Va notato che non tutti questi rifiuti erano appropriati, poiché i criteri di guida per la revisione delle richieste non erano sempre corretti. È diventato evidente, ad esempio, che il modello utilizzato per valutare la fornitura della lesione tardiva del tessuto radiante veniva incanalato nel modello dell’ulcera del piede diabetico (DFU), con conseguenti determinazioni errate. I ricorsi per questi rifiuti sono stati, nella maggior parte dei casi, considerati favorevolmente.
RESTITUZIONE DI PAGAMENTI NON CORRETTI
Un altro MAC è andato ancora oltre. Sulla base di una verifica delle richieste selezionate da parte dell’Office of Inspector General (OIG, l’organismo incaricato di proteggere l’integrità del Dipartimento della sanità e dei servizi umani / programmi CMS), è stato stabilito che WPS® Health Insurance ha rimborsato erroneamente i servizi iperbarici 69% delle volte. L’OIG ha raccomandato che WPS contatta tutti i fornitori nella sua giurisdizione e li istruisca a indagare autonomamente e restituire i pagamenti in eccesso. Sulla base dell’estrapolazione dalla dimensione del campione OIG, il rimborso potenziale potrebbe essere dell’ordine di $ 42 milioni. Si può solo supporre il maggiore impatto finanziario sui fornitori se non riescono a tenere pienamente conto dei pagamenti in eccesso e del Recovery Audit Contractor (RAC) o di altri revisori governativi che scelgono di indagare. L’OIG ha recentemente identificato un grado simile di probabile pagamento in eccesso che coinvolge un secondo MAC (First Coast Service Options Inc.®). Anche loro sono stati indirizzati a recuperare nell’ordine di $ 39 milioni in pagamenti HBOT inappropriati. Quest’ultima iniziativa è stata una componente delPiano di lavoro dell’OIG per il 2017, che intendeva investigare la medicina iperbarica a causa delle preoccupazioni secondo cui “i beneficiari hanno ricevuto trattamenti per condizioni non coperte e sono stati erogati più trattamenti di quelli necessari dal punto di vista medico”.
MANIPOLAZIONE DELLA CODIFICA
National Baromedical Services Inc. (NBS), un’organizzazione che offre gestione di centri per ferite e medicina iperbarica, contratti, consulenza e relativo supporto amministrativo, è stata coinvolta nella sua capacità di difensore dell’applicazione economica di HBOT ed è stata a lungo sconcertata al livello in cui la sovrautilizzazione e il relativo abuso hanno permeato la medicina iperbarica. 1 Volontariamente i suoi servizi, NBS ha intrapreso una serie di webinar, teleconferenze e incontri di persona con diversi MAC, essenzialmente tutti i principali acquirenti commerciali di servizi sanitari e un gruppo di audit RAC. Codici di diagnosi comuni presentati per la fornitura di HBOT elettivo sono stati al centro di queste discussioni. Avendo maturato una notevole conoscenza nel corso degli anni, erano ben noti esempi specifici di uso improprio. 1L’osteomielite cronica refrattaria (CROM), i lembi cutanei compromessi, l’ischemia arteriosa periferica acuta (APAI), le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli e le DFU erano le condizioni più probabili da associare a irregolarità del codice e uso eccessivo. I rispettivi team di audit e medici sono stati guidati attraverso la documentazione necessaria per essere evidente per corroborare una diagnosi e supportarne il trattamento.
Per CROM, uno scenario fin troppo comune è un paziente che presenta una lesione cronica del piede che non è altrimenti rimborsabile. Se l’osso esposto è evidente, un fornitore potrebbe essere incline a diagnosticare come CROM, diventando quindi rimborsabile. Perché esista una condizione cronica, ovviamente, dovrebbe prima essere acuta e la terapia di prima linea non dovrebbe essere HBOT. Un tentativo di eradicazione, se suscettibile (altrimenti debridement) e antibiotici in coltura ossea rappresentano cure standard e presumibilmente sono documentati nella cartella clinica. Una diagnosi di CROM rappresenterebbe il fallimento di questa cura in un periodo comunemente indicato come “sei settimane”. È solo in questa fase che viene considerato HBOT. In molti casi,
I lembi cutanei compromessi sono un’altra potenziale manipolazione della diagnosi, intenzionale o meno. Per tale diagnosi, ci deve essere stata prima una procedura di lembo cutaneo. Alcuni fornitori, tuttavia, considerano la deiscenza di una chiusura chirurgica della ferita, come un sito donatore di vena safena, un’incisione addominale o un’amputazione delle cifre con o senza chiusura primaria, per rappresentare un lembo cutaneo difettoso. Queste sono ferite problematiche e generalmente non sono rimborsabili dal punto di vista della medicina iperbarica. A coloro che controllano queste affermazioni viene comunicato che deve esserci una documentazione relativa a un lembo cutaneo, classificata in base al flusso sanguigno, alla composizione dei tessuti o al metodo di movimento. Esistono criteri di credenziali specifici per coloro che eseguono queste procedure, quindi il nome e il tipo di lembo del chirurgo sarebbero documentati nella cartella clinica. Quando interrogato, i fornitori iperbarici potrebbero offrire che si trattava di un lembo di “avanzamento”, apparentemente basandolo sul fatto che i tessuti in questione fossero “avanzati” per l’approssimazione. Questo non soddisfa la definizione di un lembo di avanzamento, che implica una specifica tecnica e competenza da eseguire.
APAI è un’emergenza medica riconosciuta che suggerisce un’improvvisa diminuzione dell’occlusione / perfusione all’interno di un’arteria dell’arto inferiore, secondaria a trombo o embolus. La chirurgia immediata (rimozione o lisi del catetere diretta dal catetere) è indispensabile per salvare le estremità. Comunemente, queste procedure si svolgono in regime ambulatoriale. In precedenza, la chirurgia a cielo aperto era la norma con pazienti ricoverati in ospedale nel periodo postoperatorio immediato. Quindi, come è questa condizione quadrata con una clinica ambulatoriale? Naturalmente esiste solo come codice diagnostico inviato. Il termine “acuto” che coinvolge questa clinica per sole cure elettive dovrebbe servire da bandiera rossa per l’auditing. Ancora una volta, un paziente ha probabilmente presentato una lesione cronica del piede che non soddisfa altrimenti lo standard di rimborso iperbarico. I fornitori sono stati propensi a diagnosticare questa condizione come APAI in modo che, almeno sulla carta, soddisfi lo standard. La guida al controllo assicurativo e ai team medici è semplice. Affinché si sia verificato un APAI, ci sarebbe una procedura chirurgica di supporto e codici di imaging per lo stesso paziente. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione.
Come metrica, il programma di medicina iperbarica presso il Palmetto Health Richland Hospital, un centro traumatologico di livello I e un importante istituto terziario di Columbia, Carolina del Sud, gode di un buon rapporto con i colleghi chirurgici e interventistici. Nel corso della sua storia di 33 anni, secondo quanto riferito, sono stati riferiti e trattati solo tre brevetti APAI. Al contrario, numerose cliniche iperbariche e di guarigione di ferite ambulatoriali hanno riportato elevati volumi annuali.
Necrotizing soft tissue infection is another diagnosis associated with an outpatient wound center and should immediately raise a red flag. A severe “flesh eating” infection, it tends to spread quickly and is sometimes fatal. These infections always necessitate hospitalization and aggressive multidisciplinary management. They are also another example of diagnosis code manipulation when a wound does not otherwise meet hyperbaric reimbursement criteria. In the years prior to the current level of insurance company and OIG oversight, which now readily identify these conditions not to exist, reimbursement frequently occurred on the strength of the submitted diagnosis code alone, as it did for the other aforementioned examples. Compliance criteria for the DFU as a hyperbaric indication across governmental and commercial payors alike have tightened considerably in recent years and center on a period of unimproved, well-defined standard care. This has had the effect of reducing the use of HBOT to only those DFUs considered to be supported by prevailing medical literature. Audit confirmation of appropriate patient selection has since become relatively straightforward.
La sovrautilizzazione nel contesto del numero di trattamenti resi per DFU, tuttavia, rimane un problema. Affinché una tale ferita tragga beneficio dall’ossigenazione iperbarica, presumibilmente deve esserci uno stato sottostante di ipossia locale correggibile. Ciò è meglio determinato dallo screening dell’ossimetria tissutale, che serve a identificare stati di ossigenazione anomali e la altrettanto importante capacità fisiologica di rispondere nel sito della lesione durante la respirazione di ossigeno. Mentre alcuni fornitori sostengono che “Medicare non richiede questo tipo di test per selezionare i pazienti con DFU”, il che è solo parzialmente corretto, tali test rappresentano una buona medicina e si prevede che facciano parte della gestione del caso DFU da una società medica iperbarica leader. 2Si potrebbe anche contrastare la posizione di “test non richiesto” citando un fallimento nel dimostrare una migliore guarigione della DFU e una riduzione dei tassi di amputazione riportati in uno studio di grandi dimensioni. 3 Risultati migliori potrebbero essere derivati da una migliore selezione dei pazienti. Le ferite non riescono a guarire per una serie di ragioni, l’ipossia è solo una. Se l’ipossia locale non fosse dimostrata / presente, quale sarebbe la base per la fornitura di HBOT?
Troppi trattamenti? La sovrautilizzazione si riferisce a un fallimento nel determinare l’endpoint terapeutico. Raramente, se mai, è necessario usare HBOT per chiudere la ferita. L’obiettivo di HBOT dovrebbe essere quello di normalizzare l’ambiente attorno alla ferita attraverso l’induzione di una massa critica di angiogenesi, in modo che si sviluppi una risposta di guarigione. A questo punto, la sola cura standard della ferita è probabilmente sufficiente. Oltre a questo punto, le ferite sono probabilmente in via di guarigione nonostante qualsiasi HBOT aggiuntivo (inutilmente e costoso dal punto di vista medico). La posizione della società medica referenziata è che un tipico corso iperbarico della DFU è nell’ordine di 15-20 trattamenti, con una revisione dell’utilizzo raccomandata a 30.
Ciò è coerente con il concetto di normalizzazione della riparazione della ferita rispetto al trattamento per completare la chiusura e affronta un aspetto delle preoccupazioni dell’OIG in merito all’abuso. Le richieste di risarcimento per 50, 60 e più trattamenti iperbarici sono state fin troppo comuni e sollevano domande sull’intenzione del fornitore.
SOMMARIO
Il governo non è solo nella recente attenzione al comportamento della pratica clinica della medicina iperbarica, con un controllo che si estende ai principali assicuratori sanitari commerciali. Ciascuno ha rivisto i rispettivi bollettini sulla politica medica, modelli migliorati per identificare meglio le irregolarità delle richieste e una maggiore frequenza del coinvolgimento peer-to-peer durante le precedenti richieste di autorizzazione. Di recente un assicuratore è arrivato al punto di rendere pubbliche le sue preoccupazioni. 4 Per quanto frustranti possano apparire gli attuali requisiti di conformità, sono autoinflitti secondari all’abuso e all’abuso di vecchia data. In questo clima attuale, si farebbe bene a essere guidati dal dettato della somministrazione del farmaco: fornire HBOT al paziente giusto, per la giusta indicazione, al momento giusto e solo per la giusta quantità di tempo.
A volte una sfida per i medici per diagnosticare e gestire, le verruche plantari può causare dolore e problemi estetici per i pazienti. Di conseguenza, questo autore esamina la letteratura e discute una vasta gamma di opzioni di trattamento che vanno dall’acido salicilico e la cimetidina alla bleomicina, il nastro adesivo e la terapia laser.
Le verruche virali o verruca pedis (verruche plantari) sono condizioni cutanee comuni che si verificano sia nei bambini che negli adulti. Il papilloma virus umano (HPV), un virus del DNA, è responsabile delle verruche plantari. Sui piedi e sulle mani, i sottotipi di HPV includono in genere 1, 2, 4, 27 e 57. Per inoculare un cheratinocita sono necessari sia un’abrasione epidermica che un sistema immunitario temporaneamente transitorio. 1
Poiché l’HPV può esistere su fomiti, docce e piscine con superfici abrasive antiscivolo possono essere aree ad alto rischio per ospitare contemporaneamente il virus e causare un’abrasione epidermica. Il trenta percento delle verruche può scomparire spontaneamente, ma quelle che non sono spesso esteticamente poco appetibili, dolorose e irritanti per il paziente. 2 Il virus sembra incoraggiare la replicazione delle cellule basali. L’iperplasia dello strato granulare e del formicolio si verifica in aggiunta alle papille dermiche che inarcano la sua vascolarizzazione nella verruca. I cheratinociti, con un nucleo eccentrico circondato da un alone (koilocytes), mostrano un danno virale alle cellule.
Le verruche plantari sono clinicamente definite come lesioni ben circoscritte con ipercheratosi sovrastante. Al momento del debridement dell’ipercheratosi, può essere visibile un’emorragia puntuale insieme all’interruzione delle linee cutanee. Si può provocare dolore attraverso la compressione laterale della lesione plantare ma le verruche possono anche essere dolorose in caso di deambulazione con pressione diretta. Se la verruca coinvolge l’unità dell’unghia, l’unghia può diventare distrofica dalla pressione e dalla presenza della lesione.
Esistono diversi trattamenti, dai metodi non chirurgici a quelli chirurgici per le verruche plantari. Tuttavia, nessuno di essi è specifico per l’eradicazione di un ceppo di HPV.
Come valutare il paziente con verruche plantari
I pazienti cercano un trattamento per la loro verruca plantare a causa di imbarazzo o dolore. 3 Poiché lo stato immunitario di un paziente ha un ruolo nello sviluppo della verruca, è importante valutare il suo stato immunitario passato e attuale. Per una storia completa e fisica, si dovrebbero considerare le risposte alle domande chiave del paziente (vedere “Domande da porre a un paziente con verruche plantari”) e incorporare un’ispezione visiva per determinare il tipo di verruca presente.
Le verruche plantari possono essere dolorose a seconda della posizione anatomica e della sensibilità del paziente. La diagnosi e la gestione delle verruche plantari possono essere difficili in quanto le varie presentazioni sull’estremità inferiore vanno dalla verruca plantare endofitica color carne alle lesioni periunguali alle verruche a mosaico e una lesione cutanea filiforme simile al corno. Le diagnosi differenziali includono cheratolisi snocciolata, cheratosi puntata, mais, callo, mollusco contagioso e carcinoma a cellule squamose (in particolare il sottotipo carcinoma verrucoso). 3
Comunemente, una verruca plantare sarà una lesione color carne, discreta che può verificarsi singolarmente o in multipli. Una confluenza di queste lesioni apparirà come un motivo a mosaico. Le lesioni possono verificarsi in aree non portanti o aree portanti. Come ho affermato in precedenza, il dolore alla compressione laterale può aiutare nella diagnosi, ma i pazienti possono segnalare dolore alla compressione diretta a causa di deambulazione. Uno dei segni più comuni di presenza di una verruca plantare è l’interruzione dei glifi dermici del piede. Si può vedere questa interruzione delle linee della pelle ad occhio nudo, ma è migliorata quando si osserva con un dermatoscopio. In seguito alla ricomparsa delle linee cutanee in tutta la lesione, il medico aiuta a determinare la sua risoluzione.
Chiedere iperidrosi, raccolta di lesioni e peggioramento della lesione dopo precedenti trattamenti consente al medico di determinare se il fenomeno di Koebner è presente. Il fenomeno di Koebner, o risposta isomorfa, è lo sviluppo di lesioni patologiche nella pelle traumatizzata non interessata (cioè, ciò che può verificarsi durante il trattamento di una verruca). 3 Molti riconoscono questa risposta nelle lesioni psoriasiche ma si verifica anche nel sarcoma di Kaposi, nel lichen planus e nelle verruche causate dall’HPV. 3
Dopo un trauma alla pelle, le nuove lesioni che si presentano sono istopatologicamente identiche alla lesione originale. Molti pazienti riferiscono di avere una piccola lesione alla prima visita del medico e acconsentono a una procedura che ritenevano curativa solo per il successivo ritorno di lesioni multiple e talvolta più grandi poche settimane o mesi dopo la procedura. Ciò provoca frustrazione sia per il medico che per il paziente. È importante tenere presente questo fenomeno quando si sceglie il piano di trattamento, in particolare per un paziente che ha un’escissione fallita della lesione. In definitiva, la clearance della lesione si basa sullo stato immunitario del paziente, sul tipo di HPV presente e sulla sua reazione alla terapia, sull’estensione e sulla longevità delle verruche. 3
Cosa cercare in un trattamento verruca
Le opzioni terapeutiche mirano ad eliminare i segni e i sintomi della verruca in quanto non esiste una cura per l’HPV. Non tutte le terapie funzionano su tutti i pazienti e spesso si devono combinare due o più trattamenti sul piede del paziente per avere un cambiamento clinico. Una terapia per verruche ideale è indolore, risolve la maggior parte o tutte le lesioni, non offre cicatrici post-trattamento, prevede 1-3 visite in ufficio e offre immunità HPV a vita. 3 Inoltre, poiché mancano prove cliniche controllate randomizzate, una preponderanza della letteratura sulle verruche degli arti inferiori è di natura aneddotica o serie di piccoli casi che mostrano che diverse terapie sembrano avere un effetto. 3
Poiché non è stata sviluppata alcuna tecnica di trattamento singola e nessuna terapia antivirale specifica, le verruche plantari rappresentano una sfida terapeutica sia per i medici che per i pazienti. Le diverse modalità descritte in letteratura vanno dalla cheratolisi dei tessuti (acido salicilico) all’immunoterapia (bleomicina) ai distruttivi dei tessuti (crioterapia, escissione chirurgica). 3 L’ eradicazione della verruca pedis / verruche plantari si basa in definitiva sull’attivazione del sistema immunitario del corpo per combattere il virus. Sono disponibili molte opzioni di trattamento con percentuali di successo diverse. Il medico può scegliere la terapia in base al costo, all’induzione del dolore e ad altri effetti collaterali tollerabili con l’occupazione e / o lo stile di vita del paziente.
Unico alle verruche plantari, è necessario un forte debridement della lesione per rimuovere la copertura ipercheratotica al fine di migliorare la penetrazione della terapia topica e fornire un sollievo dal dolore sintomatico. Uno dovrebbe sbrigliare la lesione prima di considerare la maggior parte delle terapie in ufficio. Molte volte, si verifica un sanguinamento preciso al momento del debridement. Evitare il debridement preventivo se si utilizza un laser non ablativo (ad es. Colorante pulsato o YAG) per la lesione. Il cromoforo target per questi dispositivi è l’ossiemoglobina e se il sangue è presente sulla superficie, l’obiettivo del laser potrebbe essere troppo superficiale per avere un effetto terapeutico.
Una breve parola sui rimedi popolari
Rimedi popolari. I pazienti hanno descritto numerosi rimedi popolari che utilizzano frutta (strofinando una banana sulla verruca), una verdura più l’ambiente giusto (eseguendo un rituale con una patata durante la luna piena e poi seppellendola) e animali (strofinando un rospo sulla verruca ). Per quanto stravaganti possano sembrare, è importante rendersi conto che poiché la maggior parte delle verruche ha una presenza limitata, questi rimedi possono coincidere con la risoluzione spontanea della verruca.
Considerazioni chiave con acido salicilico e crioterapia
Acido salicilico. L’acido salicilico, un cheratolitico che lispa l’epidermide, è la terapia di prima linea (composta fino al 60 percento di forza) che molti clinici scelgono di utilizzare in ufficio, ma è anche ciò che il paziente può scegliere involontariamente di fronte all’eccessivo -counter (OTC) opzioni (preparazioni del 17 percento o 40 percento). 3Dopo lo sbrigliamento, il medico applicherà l’acido salicilico su un cuscinetto di apertura con successiva applicazione di nastro occlusivo. Il paziente deve mantenere l’area asciutta per 5-7 giorni. Al contrario, i preparati OTC richiedono l’applicazione giornaliera o a giorni alterni della preparazione di acido salicilico. Sia la terapia domiciliare che quella in ufficio possono richiedere trattamenti multipli ma da una revisione retrospettiva di dati basati sull’evidenza, l’acido salicilico in generale ha un’efficacia di circa il 75 percento. 4 Essendo economico e non spesso doloroso, l’acido salicilico è una terapia iniziale efficace per molti pazienti.
Crioterapia. Un’altra terapia di prima linea in ufficio eseguita dai medici è la crioterapia, l’applicazione di azoto liquido direttamente sulla verruca. Questa è una terapia generalmente dolorosa che provoca una risposta mediata dalle cellule tramite infiammazione locale ma non uccide direttamente il virus. Le crioterapie da banco appena disponibili non sono fredde come l’azoto liquido. Come l’azoto liquido, la versione da banco può causare ipopigmentazione, formazione di vesciche, una “verruca anulare” o risorgiva circolare della verruca intorno al punto in cui la pelle era congelata (una risposta di Koebner) e dolore. Generalmente, si applicherebbe il criogeno alla verruca fino a quando appare un alone bianco (cioè congelamento della pelle) una volta ogni due settimane. Poiché le differenze nella tecnica possono variare in letteratura, le percentuali di cura vanno dal 39 al 92 percento. 3Una tecnica più aggressiva può produrre risultati migliori ma può anche portare a più eventi avversi per il paziente. Si può anche usare questa terapia in combinazione con altre modalità come l’acido salicilico.
I retinoidi topici possono avere un impatto?
Retinoidi topici. I dermatologi usano comunemente retinoidi topici per l’acne poiché alterano la cheratinizzazione nell’epidermide, agiscono come antinfiammatori e inibiscono la proliferazione cellulare. Mentre Adapalene 0,1% gel (Differin, Nestle Skin Health) è un trattamento dell’acne da lieve a moderata, Gupta e Gupta hanno valutato l’uso del farmaco per le verruche plantari. 5 Nello studio randomizzato, 50 pazienti (424 verruche plantari) hanno ricevuto gel di adattoalene allo 0,1% in occlusione o crioterapia. Il gruppo A ha applicato Adapalene 0,1% due volte al giorno in occlusione e il Gruppo B ha ricevuto crioterapia una volta ogni due settimane. Gli autori dello studio hanno seguito i pazienti settimanalmente fino a quando le verruche non hanno eliminato e valutato i pazienti durante le visite mensili per sei mesi dopo l’autorizzazione al dtermine in caso di recidiva.
Ventiquattro su 25 pazienti nel gruppo A avevano una clearance completa di 286 verruche in circa 36 giorni. 5 trattamenti di crioterapia del gruppo B avevano 24 pazienti su 25 sviluppano la clearance completa di 124 verruche in 52 giorni. I pazienti del gruppo A non hanno manifestato eventi avversi mentre il gruppo B presentava cicatrici, dolore e arrossamento (tutti gli effetti indesiderati attesi con l’uso della crioterapia). Non c’era recidiva in nessun paziente. In questo studio, il gel di adattalene allo 0,1% sembrava eliminare le verruche più velocemente e con meno effetti collaterali rispetto alla sola crioterapia. Bisogna tenere presente che le verruche plantari sono un’indicazione off-label per il gel allo 0,1% di adattoalene e questo è uno studio che mostra l’efficacia.
Cosa rivela la letteratura sul nastro topico 5-FU, cimetidina e condotto
5-fluorouracile topico (5-FU). Mentre il 5-FU topico è indicato principalmente per la cheratosi attinica, i medici lo hanno usato off-label per le verruche poiché si ritiene che il 5-FU inibisca la proliferazione cellulare. 6 In uno studio prospettico, randomizzato e controllato, Salk e colleghi hanno confrontato l’applicazione topica 5-FU sotto occlusione del nastro rispetto all’occlusione del nastro da sola per le verruche plantari. 6 Diciannove pazienti su 20 nel braccio 5-FU / nastro avevano una risoluzione completa dopo 12 settimane di trattamento. Un numero minore di pazienti ha avuto recidiva sei mesi dopo, ma nel complesso, la maggioranza dei pazienti è rimasta libera da verruca.
Cimetidina. La ricerca ha dimostrato che la cimetidina, un antagonista del recettore H2, inibisce la funzione delle cellule T del soppressore nel suo sito del recettore dell’istamina 2. 7 Mentre Mullen e colleghi hanno inizialmente dimostrato che la cimetidina può aiutare a curare le verruche recalcitranti nei bambini, hanno ampliato il regime di trattamento per l’uso negli adulti con dosi giornaliere da 20 a 40 mg / kg. 7 In uno studio retrospettivo di otto anni, gli autori hanno esaminato i pazienti (dai 3 ai 25 anni in più) che avevano ricevuto la cimetidina in monoterapia o dopo aver fallito altri trattamenti. 7In tutte le fasce di età, il successo del trattamento è stato dell’84,3 percento con l’86 percento nel gruppo pediatrico e il 75,8 percento nel gruppo adulto. Gli adulti avevano quattro volte il tasso di recidiva dei bambini nello studio. Gli studi in aperto che hanno coinvolto la cimetidina hanno mostrato risultati promettenti, ma piccoli studi controllati randomizzati non hanno mostrato differenze tra il farmaco e il placebo. 3 Mentre la cimetidina sembra essere un’opzione sicura, il suo tasso di efficacia in tutta la letteratura è abbastanza variabile, rendendo difficile il suo successo distinguere da un effetto simile al placebo.
Nastro adesivo. Notando la pratica sempre più comune di usare il nastro adesivo per trattare le verruche plantari nella pratica clinica e anche tra i laici, Focht e colleghi hanno confrontato il nastro adesivo con la crioterapia in uno studio del 2002. 8 Avendo verruche su tutte le parti del corpo, 61 pazienti di età compresa tra 3 e 22 anni hanno ricevuto un trattamento di crioterapia ogni due o tre settimane (fino a sei sessioni) o l’applicazione del nastro adesivo una volta ogni sei giorni per un massimo di due mesi. L’85% delle verruche si è risolto nel braccio del nastro adesivo contro il 60% nel braccio della crioterapia.
Il meccanismo d’azione rimane poco chiaro ma può essere correlato all’irritazione locale causata dall’adesivo o dall’atto di occlusione che provoca il nastro adesivo. Tuttavia, nello studio di cui sopra, era difficile per i pazienti con verruche plantari mantenere il nastro costantemente a causa dell’iperidrosi e dell’attrezzatura per scarpe. 8 Sebbene il nastro adesivo può essere una terapia economica per coloro che non sono disposti o non sono in grado di consultare un medico, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la vera efficacia delle verruche plantari.
Uno sguardo più attento alla cantharidin e alla bleomicina
Cantharidin. Cantharidin (Cantharone, Dormer Labs), un agente di formazione di vesciche, deriva dallo scarabeo Cantharis vesicatoria. 3Non è approvato dalla FDA negli Stati Uniti, quindi i medici devono ordinare la cantharidin dai distributori in altri paesi. Dopo il debridement della verruca, si applicherebbe uno strato sottile di cantharidin (disponibile anche in una formula composta con podofillina e acido salicilico) e coprire la verruca con nastro occlusivo. Lavare la zona con acqua e sapone in un intervallo che va dalle sei alle 24 ore e potrebbe formarsi una possibile vescica. Ripeti l’operazione una volta ogni due settimane. Applicare cantharidin non è doloroso, ma può essere abbastanza invalidante quando si forma la vescica. Mentre la letteratura riporta tassi di guarigione fino all’80% con cantharidin, non ci sono studi randomizzati e controllati che utilizzano cantharidin su verruche plantari. 3
Bleomicina. La bleomicina, un potente inibitore della sintesi proteica e del DNA, è un agente chemioterapico che ha proprietà antivirali, antibatteriche e antitumorali. 9 Uno riserverebbe questo trattamento come terapia per le verruche recalcitranti. 3 La bleomicina provoca necrosi tissutale che provoca una risposta immunitaria. Non si dovrebbe usare il farmaco in donne in gravidanza o in allattamento, bambini, pazienti immunosoppressi o vascolarizzati. Se il medico inietta bleomicina senza una miscela o un blocco di lidocaina, è estremamente doloroso dopo l’iniezione. Entro un giorno, potrebbe formarsi un’escara ecchimica nera.
In uno studio controllato con placebo sulla bleomicina rispetto alla soluzione salina per le verruche palmoplantari, i ricercatori hanno ricostituito un flacone da 15 mg di polvere di bleomicina con 5 mL di soluzione salina e lo hanno tenuto come soluzione madre. 9 Hanno quindi preparato una miscela di due parti di lidocaina al 2% e una parte di una soluzione madre in una siringa di tubercolina. Dopo il debridement, i ricercatori hanno iniettato la soluzione per via intralesionale in incrementi a seconda della dimensione della lesione. Hanno ripetuto questo trattamento in due settimane se necessario e hanno seguito i pazienti per un anno. Dopo una o due iniezioni, il 96,1 percento delle verruche palmoplantari ha risposto.
Per i pazienti che desiderano evitare l’iniezione, gli autori hanno descritto un’altra tecnica per applicare la soluzione di bleomicina facendola cadere su una verruca disidratata e hanno notato un tasso di clearance del 92% con questo approccio. 10 La bleomicina ha alti tassi di efficacia ma potrebbe non essere la terapia ideale per ogni paziente.
L’immunoterapia con Candida ha un potenziale per le verruche plantari?
Immunoterapia con Candida. I ricercatori hanno descritto l’iniezione dell’allergene del test cutaneo Candida albicans come un’opzione terapeutica per le verruche plantari. 11 articoli precedenti hanno dimostrato che l’iniezione di un sito sul piede spesso cancella i siti di verruche distanti come le mani o le ginocchia. 12
In una revisione retrospettiva di 80 pazienti a cui è stato iniettato un allergene per il test cutaneo di C. albicans (Candin, Nielsen Biosciences) nella verruca plantare primaria o più grande, Vlahovic e colleghi hanno scoperto che il 65% ha avuto un trattamento di successo (le linee cutanee sono tornate alla lesione) . 13 Coloro che rientravano nel gruppo del fallimento o erano persi per il follow-up o non soddisfacevano i criteri per il ritorno delle linee cutanee durante la lesione. Nell’esaminare ulteriormente i dati, i ricercatori hanno stabilito che erano necessarie quattro visite per cancellare la lesione (in linea con la letteratura) e che i pazienti che avevano avuto una precedente procedura distruttiva nei tessuti (cantharidin, acido salicilico, vari laser) prima di iniziare la Candida albicansUna volta iniziata la terapia di iniezione, il regime di allergeni per i test cutanei aveva una probabilità quasi tre volte superiore rispetto a coloro che non avevano mai avuto una terapia precedente e aveva iniziato il processo di iniezione di allergeni per test cutanei Candida albicans . Questi risultati dimostrano molto probabilmente che le verruche necessitano di un approccio multimodale per risolversi.
I vaccini HPV garantiscono uno sguardo più attento alle verruche plantari?
Vaccino contro l’HPV. Sia il Gardasil ® (papillomavirus quadrivalente umano (tipi 6, 11, 16, 18) vaccino ricombinante, Merck) sia il Cervarix ® (papillomavirus bivalente umano (tipi 16 e 18), vaccino ricombinante, GlaxoSmithKline) sono vaccini HPV che sono indicati per ridurre l’incidenza del cancro cervicale prevenendo l’infezione da alcuni tipi di HPV.
I medici somministrano Gardasil a maschi e femmine in una serie di tre iniezioni: basale, due mesi e sei mesi. Con la recente evidenza che Gardasil protegge sia i maschi che le femmine dallo sviluppo di verruche genitali, sembra che la fascia d’età compresa tra 9 e 26 anni riceverà la vaccinazione più che mai. 14 Questo porta alla domanda: sarà utile per sradicare la corrente o prevenire future verruca plantari in questa popolazione?
Poiché non sono stati condotti studi clinici sull’uso dei vaccini per la verruca vulgaris e la verruca plantare, esistono solo prove aneddotiche. Nelle osservazioni degli investigatori durante gli studi clinici su Gardasil, hanno osservato che i pazienti che avevano già avuto verruca vulgaris e verruca plantare prima della loro vaccinazione avevano alcune verruche chiare durante lo studio. 15 Gli investigatori hanno anche notato che Gardasil ha avuto un effetto protettivo contro la neoplasia nei pazienti con HPV di tipo 1, 2 e 3. La maggior parte delle verruche plantari sono causate da HPV di tipo 1, 2, 4 o 63. Il vaccino, tuttavia, non copre Varietà tipiche che colpiscono il piede per la trasformazione di un’infezione da HPV in tumore maligno.
Dal momento che esistono prove della protezione crociata di Gardasil con ceppi HPV correlati (45, 31 e 52) oltre alle prove aneddotiche sopra menzionate, non sorprende che due articoli in Archives of Dermatology abbiano riportato una significativa riduzione della verruca palmare e plantare. 16 In un uomo di 31 anni con una storia di epilessia e ritardo dello sviluppo, oltre 30 verruche sulle sue mani (e alcune sui piedi) si sono schiarite dopo la somministrazione delle tre iniezioni di Gardasil e non si sono verificate recidive 18 mesi dopo l’iniezione iniziale . 15Lo studio non ha identificato il tipo di HPV delle verruche di questo paziente ma non aveva precedenti di verruche genitali o altra storia significativa. Altre serie di casi hanno mostrato successo aneddotico con Gardasil per le verruche in più posizioni, compresi i piedi. 17 Poiché si tratta di una vaccinazione comune negli adolescenti, è importante che il medico curante noti che possono verificarsi o meno cambiamenti quando l’adolescente con verruche plantari è soggetto a questa iniezione.
Terapia laser per verruche plantari: cosa mostrano gli studi
Laser. Uno dei primi medici laser utilizzati nelle verruche plantari, il laser ad anidride carbonica (CO 2 ) è un laser ablativo nello spettro infrarosso con un raggio che funge da bisturi. 18 Il raggio colpisce l’acqua e non è selettivo nella distruzione dei tessuti. Anche se il laser a CO 2 lascia un campo chirurgico cauterizzato e pulito, l’area interessata deve guarire per intenzione secondaria.
Quando si esegue questa procedura su un paziente, è importante che il medico discuti della possibilità di cicatrici, guarigione ritardata e dolore postoperatorio. I medici dovrebbero indossare una maschera, avere un dispositivo di evacuazione dei fumi e prendere altre precauzioni a causa del pennacchio creato da questo laser. 19 Non ci sono stati studi controllati randomizzati che utilizzano il laser a CO 2 come monoterapia per verruche plantari, ma i rapporti sul suo uso combinato con terapie topiche come la crema al 5% di imiquimod hanno mostrato un successo moderato. 20
Il laser al neodimio ittrio e alluminio granato (Nd: YAG) ha una lunghezza d’onda di 1064 nm, anch’essa nel raggio infrarosso. Tuttavia, questo è un laser non ablativo, che prende di mira l’ossiemoglobina del cromoforo (l’entità nel corpo che assorbe la lunghezza d’onda del laser), che consente il riscaldamento selettivo delle verruche attive ricche di capillari. 21 Il laser a colorante pulsato non ablativo punta anche sull’ossiemoglobina intorno alla lunghezza d’onda compresa tra 585 nm e 595 nm. 21
In uno studio condotto su 46 pazienti con verruche plantari, i pazienti sono stati trattati con il laser Nd: YAG o il laser a colorante pulsato. A causa della lunghezza d’onda di Nd: YAG assorbita meno bene della lunghezza d’onda di colorante pulsata dall’ossiemoglobina, i ricercatori hanno applicato Nd: YAG con una fluenza di 100 J / cm 2 rispetto alla fluenza del laser di colorazione pulsata di 8 J / cm 2 .
Non vi era alcuna differenza significativa nell’uso dei due laser con un tasso di clearance del 73,9 percento per il gruppo laser a colorante pulsato rispetto al 78,3 percento per il gruppo laser Nd: YAG. Tuttavia, il trattamento laser Nd: YAG è stato più doloroso e il laser a colorante pulsato ha richiesto più trattamenti. Questa osservazione è coerente con ciò che ho visto in pazienti sottoposti a terapia laser. Entrambi i laser producono meno tempi di inattività e possibili cicatrici rispetto al dispositivo CO 2 .
Che dire delle opzioni di trattamento chirurgico?
Opzioni di trattamento chirurgico. L’asportazione della verruca è comune. Può comportare la sola esecleazione della lesione, il curettage seguito da cauterizzazione o una vera procedura escissionale. Non sono stati pubblicati studi randomizzati e controllati utilizzando questa tecnica per il piede.
Dato che, secondo quanto riferito, le percentuali di successo vanno dal 65 all’85%, le sequele più problematiche di queste procedure sono cicatrici e recidive. 3 Entrambi possono verificarsi fino al 30 percento dei pazienti. 23,24 Gli autori hanno attribuito la ricorrenza all’attivazione del fenomeno Koebner in cui il virus latente vicino alla verruca originale diventa attivo. 25 Una verruca ricorrente all’interno di una cicatrice è un’entità stimolante da gestire e spesso provoca frustrazione per il professionista e il paziente. Dal punto di vista anatomico e del dolore, le cicatrici possono essere particolarmente problematiche sul piede plantare. Gli autori non raccomandano l’escissione delle verruche plantari come terapia standard di prima linea a causa di dolore, ricorrenza molto possibile e conseguente cicatrice plantare. 26
Guardando il potenziale della terapia a microonde
Terapia a microonde. Nel 2018, la terapia a microonde approvata dalla FDA (Swift ® , Emblation), una nuova tecnologia che è stata sviluppata e studiata nel Regno Unito. In uno studio pilota, Bristow e colleghi hanno valutato l’uso della terapia a microonde per 54 verruche plantari recalcitranti. 27 Del 75,9% di verruche risolte, il 94% è stato eliminato in oltre tre trattamenti con il dispositivo. I pazienti hanno riportato un moderato disagio durante la terapia, ma il dolore si è risolto immediatamente dopo il trattamento. Non c’erano pennacchi né vapori prodotti dall’applicazione del dispositivo e non erano necessarie medicazioni speciali o cure domiciliari.
Le microonde producono riscaldamento dielettrico e causano un rapido aumento della temperatura nei tessuti. Attraverso test in vitro durante lo studio clinico, i ricercatori hanno dimostrato che i cheratinociti attivati a microonde, le cellule dendritiche e le unità immunomodulanti hanno creato l’immunità anti-HPV. 27 Questa nuova modalità (distribuita negli Stati Uniti da Saorsa) mostra un grande potenziale e continua a essere studiata per le verruche e altre condizioni della pelle.
In sintesi
L’infezione da papillomavirus umano della pelle è un’entità affascinante e complessa della malattia che crea un enigma terapeutico sia per i pazienti che per i medici. Il trattamento delle verruche è molto più che causare la distruzione di una lesione cutanea. I medici devono considerare lo stato immunitario dell’ospite, il tipo di HPV coinvolto, la posizione anatomica e la tolleranza per una determinata procedura dal punto di vista dello stile di vita. L’obiettivo della terapia è distruggere la lesione nel minor numero di visite con il minor dolore.
In questo momento, ci sono una varietà di terapie ben studiate e nuove che si possono usare come monoterapia o in combinazione per creare un risultato terapeutico positivo per i nostri pazienti che si occupano di verruche plantari.
Le ulcere da decubito possono essere difficili. Di seguito sono riportate alcune domande e risposte comuni sulla stadiazione.
D. Se un’ulcera da pressione guarisce (completamente epitelizzata), ma successivamente si riapre nello stesso sito, come dovrebbe essere messa in scena?
A. Secondo il NationalAdvisory Ulcer Pressure Panel, se un pressostato si riapre nello stesso sito, l’ulcera dovrebbe essere elencata nella diagnosi distadiazione precedente(ad esempio, se fosse uno stadio IV prima della sua chiusura, sarebbe uno stadio IV quando è stato riaperto). 1 Ricorda che le ulcere da decubito guariscono a una profondità progressivamente più bassa. Non sostituiscono la perdita di muscoli, grasso sottocutaneo o derma prima che si ricepitelizzino. Invece, l’ulcera a tutto spessore è piena di tessuto cicatriziale composto principalmente da cellule endoteliali, fibroblasti, collagene e matrice extracellulare. A Stage IV delle ulcere da pressione , di conseguenza, non può diventare una fase III, fase II, o successivamente Fase I della pressione ulcera . 1
D. La stadiazione delle ulcere da pressione può essere utilizzata per le ulcere venose?
R. No. Il National Advisory Ulcer Pressure Panel e l’European Pressure Ulcer Advisory Panel affermano che un sistema di classificazione delle ulcere da pressione non può essere usato per descrivere la perdita di tessuto nelle ferite diverse dalle ulcere da pressione. 2
D. Se una ferita si presenta inizialmente come sospetta lesione del tessuto profondo (SDTI) e poi si apre, dovrei tracciarla come una SDTI curativa o ripristinarla come si presenta?
A. La stadiazione si basa sul livello più profondo di distruzione dei tessuti attraverso gli strati della pelle; pertanto, ti metti in scena in base al livello di distruzione che vedi e / o senti. Quindi, poiché l’ulcera cambia caratteristiche, dovresti ripristinarla in base a ciò che vedi. Ricorda di fare riferimento alle definizioni per ogni fase e, se non riesci a capire cosa stai guardando, documenta la ferita come inattendibile.
D. Una volta che un’ulcera da pressione viene sbrigliata, diventa una ferita chirurgica e non ha più bisogno di essere messa in scena?
R. Secondo i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), un’ulcera da decubito chirurgicamente rimane un’ulcera da decubito e non è considerata una ferita chirurgica. 3,4
D. Quale sarebbe il nuovo stadio per un’ulcera da pressione di stadio II che si sviluppa in forma irregolare?
R. Poiché la stadiazione si basa sul livello più profondo di distruzione dei tessuti attraverso gli strati della pelle, si dovrebbe mettere in scena l’ulcera in base al livello di distruzione che si vede e / o si sente. Se l’ulcera allo stadio II è coperta da rughe nella misura in cui non è possibile vedere o palpare il livello più profondo di distruzione dei tessuti, sarebbe considerata insostenibile. Tuttavia, se vi è una deformazione sparsa, superficiale e il livello più profondo di distruzione dei tessuti può essere visto o palpato, allora l’ulcera sarebbe uno Stadio III o Stadio IV.
D. Se un’ulcera da pressione in stadio IV viene riparata con un lembo chirurgico, sarebbe comunque uno stadio IV o sarebbe insostenibile?
A. Secondo il CMS, se viene eseguito un lembo muscolare, un lembo di avanzamento della pelle o un lembo rotazionale per sostituire chirurgicamente un’ulcera da pressione, l’area viene considerata una ferita chirurgica e non è più un’ulcera da pressione. Se il lembo fallisce, continua a codificare l’area come una ferita chirurgica fino a quando non viene guarita. 3,4
D. Una ferita può avere due fasi? Il mio paziente ha un’ulcera da pressione di stadio III, ma vedo anche viola scuro intorno a una parte di esso. Devo documentarlo come Stadio III con sospetta lesione dei tessuti profondi?
R. Una ferita non può avere due stadi. L’intera ulcera da decubito dovrebbe essere messa in scena in base al livello più profondo di distruzione dei tessuti nell’ulcera, quindi in questo caso la ferita sarebbe considerata Fase III. Una profondità della fase III è più profonda di una sospetta lesione dei tessuti profondi.
D. So che l’attrito e il taglio contribuiscono allo sviluppo dell’ulcera da pressione, ma quando lo metto in scena? Ad esempio, il gomito di un paziente si è strofinato sulla superficie del letto, causando l’epidermide mancante. Si tratta ora di un’abrasione o di un’ulcera da pressione allo stadio II?
R. La situazione che descrivi sarebbe un’abrasione. Vale la pena considerare il ruolo dell’attrito e delle ulcere da decubito. La forza di attrito si verifica quando due oggetti si sfregano l’uno contro l’altro. L’attrito non è una causa diretta delle ulcere da decubito, ma può contribuire a sollecitazioni di taglio nella pelle e negli strati più profondi dei tessuti che, in combinazione con la pressione, provocano ulcere da decubito. 5
D. Un paziente può avere una ferita da attrito senza pressione?
A. La forza di attrito si verifica quando due oggetti si sfregano l’uno contro l’altro. Secondo Hanson e colleghi, “L’attrito elimina la pelle dell’epidermide e del derma, riducendo così la quantità di pressione necessaria per creare un’ulcera da pressione”. 6
D. Un paziente può avere una ferita da taglio senza pressione?
R. Sì, ma è raro. La pressione sui tessuti molli, specialmente se sopra una prominenza ossea, provocherà un certo grado di taglio attraverso la distorsione dei tessuti. 2,5 Le sollecitazioni di taglio derivano da forze applicate tangenzialmente su una superficie e provocano la deformazione dell’oggetto interessato. Le sollecitazioni di taglio si verificano generalmente in combinazione con la pressione. 5
D. La cintura di un paziente è stata scavata nel suo fianco e ha provocato la rottura della pelle. Questa è considerata un’ulcera da decubito?
A. Sì. La pressione insieme all’attrito dovuto alla costrizione della cintura è molto probabilmente la causa della rottura della pelle, e questo sarebbe considerato un’ulcera da decubito.
Q. A un paziente è stato rimosso un modello o un dispositivo e sotto c’è una rottura della pelle. È un’ulcera da decubito?
R. Sì, questa sarebbe considerata un’ulcera da decubito e dovrebbe essere messa in scena in base alla profondità della distruzione dei tessuti.
D. Il mio paziente ha un’ulcera da pressione che è riempita al 100% di slough e ho stabilito che non è negoziabile. Oltre a documentare lunghezza e larghezza, dovrei anche provare a determinare una profondità? Puoi tecnicamente avere una profondità di 0,1 cm?
R. Può essere difficile misurare la profondità in ulcere superficiali a spessore parziale o ferite coperte da rughe. Se la profondità è inferiore a 1 mm, documentare come “<0,1 cm”. 7 Tenere presente che se una ferita è aperta, avrà profondità, perché almeno l’epidermide è stata penetrata. L’epidermide ha uno spessore da 0,1 a 0,6 mm e lo spessore del derma può variare da 2 a 4 mm.
Acute wounds heal by progressing through a complex, but orderly, series of physiologic and molecular processes. In contrast, chronic wounds, those that fail to heal within 30 days, are characterized as having stalled in this healing progression due to a variety of systemic and local factors. Such factors include high microbial burden and excessive devitalized tissue.1 Within 48 hours of development, Gram positive bacteria from the environment or the patient’s skin flora can infiltrate an open wound2,3; wound healing becomes potentially compromised once bacteria have invaded.
A crucial component of wound management is regular debridement.4 The goal of debridement is to remove all necrotic, fibrous, and devitalized tissue from the wound bed, control infection, and establish a balanced healing environment.4,5 Devitalized tissue in wounds produces a physical barrier to the formation of new tissue and therefore decreases healing rates. If devitalized tissue remains in the wound bed, there is an increase in concealed dead spaces, which can make bacterial colonization in and around the wound more likely. Standard of care remains that unhealthy tissue be sharply debrided to bleeding tissue to: (1) allow for visualization of the extent of the ulcer; (2) detect underlying exposed structures, deep bacterial contamination, or abscesses; and (3) assess the quality of the periwound tissue. Frequent and thorough debridement reduces bacterial bioburden.5 In some cases, although the debridement adequately removes devitalized tissue, the remaining wound bacteria may become problematic.
Bioburden is an all-encompassing term that includes necrotic material, nonviable tissue, wound exudate, and bacteria and other microbes (e.g., fungi). Bioburden tends to accumulate continually in chronic wounds as a result of the underlying pathogenic abnormality caused by systemic conditions such as diabetes or venous disease. The inability to fully resolve these fundamental physiologic issues makes chronic wound bed management with aggressive and complete debridement even more crucial. A point-of-care auto-fluorescence imaging system to aid in bacterial-targeted debridement and bioburden management in the treatment of chronic wounds could prove to be an extremely useful tool to improve patient outcomes.
A novel advancement in wound imaging called the MolecuLight i:X (manufactured by MolecuLight, Inc., Toronto, Ontario, Canada) is now available. This handheld device is an easy-to-use, noninvasive, portable point-of-care fluorescence (Fl) imaging device (Figure 1). The MolecuLight i:X instantly visualizes potentially harmful bacteria on the wound surface and surrounding tissues not otherwise visible with the naked eye. The device emits a violet light (405 nm) that illuminates the wound and surrounding area, exciting the wound tissues and bacteria and resulting in endogenous production of Fl signals3 without the need for additional contrast agents.6 Optical filters built into the device remove noninformative colors, without any digital processing, and one can view the resulting image on the display touch screen in real time.7
The Fl signals (i.e., colors) produced are tissue specific6; endogenous tissue components such as collagen will fluoresce green, while clinically relevant bacteria producing metabolic byproducts like porphyrins and pyoverdine fluoresce red and cyan (blue-green), respectively.8,9 The MolecuLight i:X has been extensively validated in preclinical10 and clinical studies involving patients with chronic wounds.11-15 Clinical trials have shown that endogenous red fluorescent porphyrins emitted from bacteria allow the visualization and location of bacteria present at loads ≥ 104 CFU/g.12
The device has been noted to detect these fluorescent bacterial byproducts on and beneath the surface of wounds, up to ~1.5 mm depth.12 It should be noted that numerous porphyrin-producing bacterial species can colonize on chronic wounds and cause a red fluorescence, but Staphylococcus aureus is the most commonly found bacterial species.11,16 Pyoverdine is unique to Pseudomonas aeruginosa; thus, it is the only bacteria to fluoresce cyan.7,17 The information captured in the images can aid in improved decision making throughout the dynamic wound treatment pathway (e.g., pre-debridement, post-debridement), and in determining the need for antimicrobial therapy.13
The device also contains wound area measurement software that automatically detects the wound border and generates instant, precise wound measurements (wound surface area, length and width). Operators place 2 yellow wound measurement calibration stickers (Figures 2A, 3A, 4A, 5A) in the plane of the wound, 1 on either side, and within the camera’s field of view. A photograph is then taken in the device’s standard imaging mode. By engaging the measure button on the touch-screen, the border is automatically detected and measurements of wound length, width and surface area are displayed on the screen. If preferred, the clinician has the option of using a stylus to outline the wound border manually for measurement.
This case series of 10 patients reports the use of the device’s Fl and wound measurement capabilities to assess wounds and to aid in bacterial-targeted debridement and bacterial burden management in treatment of chronic wounds of the lower extremity.
Methods
This case series was observational in nature and no specific inclusion/exclusion criteria were applied to the patients; however, all patients evaluated had an open wound of the lower extremity with a range of chronic wound etiologies, and were > 18 years of age. Patients signed a photo-release consent and were not compensated for participation.
Fluorescence images should always be acquired in a dark environment. A sensor on the device indicated when sufficient darkness for optimal Fl detection was obtained. A rangefinder indicator on the device was used to indicate when the device was at the ideal distance for imaging (8 cm to 12 cm from the wound). The device was used at each patient’s weekly visit to collect wound measurements, standard images, and Fl images to assess wound healing and bacterial burden. Images positive for bacterial Fl (regions of red or cyan) were used to guide debridement to those specific wound regions. Debridement was performed as per standard of care using surgical blade or curette. Data was analyzed to determine the usefulness of the innovative imaging system in ascertaining the effectiveness of debridement, directing the clinical treatment course and influencing the rates of healing in each wound.
Results
Ten patients (5 women, 5 men) were included in this analysis. Wounds had varying etiologies: 4 traumatic wounds, 3 venous leg ulcers, 2 diabetic foot ulcers, and 1 surgical wound. The median patient age was 74.9 years (range, 60-99 years). Wounds were located on the right lower leg (4), the left lower leg (3), the left heel (1), the right heel (1), and the left distal foot/post-transmetatarsal amputation (1). Upon initial presentation to the clinic, the mean ulcer duration was 16.5 weeks (range, 4-32 weeks) with a mean ulcer area of 8.3 cm2 (range, 1.1-35.0 cm2). Using an adaptation of the Wound Infection in Clinical Practice checklist (Table 1),18 all wounds were evaluated as clinically uninfected at the initial assessment visit. All study wounds were considered to display delayed wound healing beyond clinical expectation, but no wounds demonstrated signs of spreading infection. The deepest exposed tissue layer noted on initial presentation was partial thickness (1), subcutaneous (SubQ; 8), and fascia/tendon (1). Most patients had only 1 Fl-directed debridement performed at each visit; a second Fl-guided debridement during a visit was performed on patient 2 at visit 2, patient 4 at visit 2, and patient 6 at visit 1 to remove additional devitalized tissue and red fluorescing material noted within the wound bed.
Case 1
Patient 1 was a 67-year-old woman with a history of trauma to the left lower leg from an automobile accident. The wound duration was 16 weeks at the time of the initial visit. Upon clinical evaluation, there appeared to be no evidence of bacterial contamination or infection. Wound measurement was 1.63 cm2. At visit 1, the wound was noted to have a positive fluorescent signal (Fl+) both in the wound and around the periwound area (Figure 2A, 2B). Debridement did not noticeably change the fluorescent signal at this visit (Figure 2C, 2D). She was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. The patient was seen weekly in the clinic for evaluation and underwent wound debridement to the SubQ level. At visit 3, it was noted that the wound had a negative fluorescent signature (Fl-) and very scant Fl in the periwound skin (Figure 2E, 2F) and wound size had decreased to 1.16 cm2. However, on visit 5, the periwound area exhibited an alarming red Fl+ signature and the wound measurement increased to 1.40 cm2(Figure 2G, 2H). This was thought to be early signs of cellulitis, and the patient was placed on doxycycline hyclate (100 mg twice/day for 10 days). At visit 6, the wound size was noted to have decreased to 1.30 cm2 and the fluorescent signal seen previously in the periwound area had resolved (Figure 2I, 2J). It is the author’s opinion that the MolecuLight i:X was able to pick up early cellulitis otherwise not appreciable with the naked eye, allowing for early antibiotic therapy to prevent advancing clinical symptoms and possible need for hospitalization.
Case 2
Patient 2, a 63-year-old man, presented with a trauma wound to his right lower leg after falling off a ladder. The duration of the wound at presentation was 13 weeks with measurements of 5.10 cm2 and 0.7 cm depth. Clinically, the wound was noted to have a moderate amount of devitalized tissue present, but it did not appear to be overtly infected (Figure 3A). The Fl image showed evidence of red and cyan Fl in and around the wound (Figure 3B). The post-debridement Fl image showed a decrease in cyan Fl but an increase in red (Figure 3C, 3D). He was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. The patient was seen weekly in the clinic for evaluation and underwent wound debridement to the SubQ level. By visit 5, it is noted that the wound exhibited a marked decrease in red and cyan Fl in the pre-debridement image; the wound size measured 3.77 cm2, and the wound character improved with a decrease in depth to 0.3 cm (Figure 3E, 3F). At visit 5 post-debridement, the wound was Fl- (Figure 3G, 3H).
Case 3
Patient 4 was a 60-year-old woman who presented with a trauma wound of the right lower leg of 28 weeks’ duration. Upon initial presentation, it was noted that the wound (4.76 cm2) had a significant amount of devitalized tissue present without evidence of acute bacterial contamination (Figure 4A). Pre-debridement imaging showed red Fl in and around the wound (Figure 4B). Post-debridement images showed a decrease in the red Fl within the wound, though it still observable red Fl in the periwound area (Figure 4C, 4D). The patient was treated daily at home with an enzymatic debriding agent and a hydrophobic, bacterial-binding, nonadherent contact layer. She was seen weekly in clinic for evaluation and underwent wound debridement to the level of exposed tendon. By visit 3, the wound had decreased in size to 2.21 cm2 and there was decreased evidence of bacterial Fl in the wound and minimal signal seen in the periwound area on the post-debridement Fl image (Figure 4E, 4F). After this visit, the patient was lost to follow-up due to admission into a nursing facility.
Case 4
Patient 6, a 71-year-old woman, presented with a 14-week history of a DFU of the right heel. Upon initial evaluation, the wound measured 1.14 cm2 and was free of acute signs of bacterial infection (Figure 5A). Initial Fl images showed evidence of red and cyan Fl pre-debridement (Figure 5B), with remaining red Fl in the periwound area post-debridement (Figure 5C, 5D). She was treated with a polyhexamethylene biguanide hydrochloride collagen matrix in the clinic and seen for weekly wound evaluation and SubQ tissue debridement. By visit 4, the wound measurement was 0.15 cm2(Figure 5E, 5F). Following debridement at this visit, the wound was completely Fl- and the periwound area showed very slight Fl+ (Figure 5G, 5H).
Discussion
Fluorescence imaging with the MolecuLight i:X is an innovative new addition to the field of wound care. The technology allows providers to obtain real-time detection of Fl from bacteria at loads of ≥ 104 CFU/g.11 Clinical studies have consistently shown that the red and cyan signals seen on the MolecuLight i:X images are predictive of moderate to heavy bacterial loads.13,15 It is the authors’ observation that Fl+ found within the wound decreased with debridement at each visit and over the course of therapy. Fl+ found in the periwound area did not, however, decrease significantly with debridement alone; a secondary antimicrobial dressing or oral antibiotics were used to treat patients in these instances. In the cases examined, it was noted that Fl- images correlated to an overall decrease in wound size over the course of treatment. Integration of Fl imaging also enabled bacterial burden-targeted decision making on tissues to remove during debridement. Furthermore, Fl image analysis allowed for bacterial burden-based decision making regarding wound dressings and therapies. Therapies were selected to treat the wound as well as the periwound area.
Conclusion
Current debridement practices have little effect on the periwound tissue and the bioburden found in this region. Routine clinical observations are unable to detect bacterial load and bioburden in the absence of acute bacterial infection and provide no information on bacterial location. Standard clinical practice may not be sufficient to remove bacterial burden and may leave unacceptable levels of bacteria behind (≥ 104 CFU/g). The goal of wound debridement is to facilitate wound healing. This case series noted, over time, with weekly debridement and Fl-directed therapies, bacterial loads decreased within the wound base and the periwound tissues throughout the course of therapy.
There is potential to improve patient outcomes by incorporating Fl imaging into current clinical pathways. By practicing Fl-guided debridement, regions of bacterial burden can be targeted, helping clinicians determine how much and where to selectively remove tissue. As case 1 demonstrated, Fl imaging can potentially identify very early cellulitis before clinical evidence is noted. Early identification and determination of appropriate therapy via Fl imaging may prevent acute cellulitis, abscess, hospitalization, and/or surgical intervention, thus saving health care dollars. In the future, Fl imaging of chronic wounds may usher in a paradigm shift in the wound care community in which more careful attention is paid to the periwound area and treatments are not directed solely to the wound base.
Quando un paziente presenta sospetto granuloma annulare, fare una diagnosi accurata può facilitare un regime terapeutico efficace. Questo autore fornisce una guida alle varie forme di granuloma annulare e come gestire questa condizione dermatologica con l’aiuto di un caso di studio illustrativo.
Il granuloma annulare si presenta tipicamente come placche anulari eritematose non ridimensionanti che sono comunemente localizzate su mani e piedi. 1 Di solito, si tratta di un disturbo auto-limitato che scompare gradualmente nel tempo, ma certamente non abbastanza presto per il medico o il paziente. 2
Sebbene la forma classica di granuloma annulare sia caratterizzata da placche eritematose anulari, esistono diverse forme cliniche o sottotipi. Le varie apparenze cliniche possono apparire diverse ma condividere una patologia comune di infiltrazione linfoistiocitica cutanea con degenerazione del collagene che indica un innesco traumatico di un meccanismo di risposta immunitaria. 1
La forma localizzata di granuloma annulare tende a colpire le superfici laterali o dorsali di dita, gomiti, piedi dorsali e caviglie. 1 Si presenta come una placca circolare ben definita con un bordo papulare. In questa forma localizzata di granuloma annulare, non c’è eritema o ridimensionamento. Il granuloma annulare localizzato rappresenta il 75% dei casi di granuloma annulare segnalati e tende a rimettere entro due anni. 1
La forma generalizzata di granuloma annulare è più evidente con i suoi anelli eritematosi, favorendo anche gambe e piedi. Con la forma sottocutanea, ci sono noduli indolori sulle estremità dei bambini. La forma sottocutanea di granuloma annulare favorisce la parte inferiore delle gambe, i glutei e il cuoio capelluto. La forma del cerotto tende a svilupparsi sulla coscia prossimale ed è tipicamente non ridimensionante. Sia il granuloma annulare anulare che il granuloma anulare generalizzato colpiscono tipicamente le donne tra i 30 ei 70 anni in più rispetto agli uomini. 2
Un’interessante varietà sottocutanea di granuloma annulare si presenta come un nodulo indolore e solido, noto come nodulo pseudorumatoide, che si verifica esclusivamente sugli arti inferiori dei bambini. 1 Inoltre, una rara varietà acrale che colpisce i palmi e / o le piante dei piedi è tipicamente dolorosa. 3
Esiste una forma perforante di granuloma annulare con liquido sterile chiaro o bianco drenante da pustole pruriginose o dolorose. Questo modulo può verificarsi in giovani adulti o bambini delle Isole Hawaii. 4 Queste lesioni drenanti possono trasudare collagene cutaneo danneggiato. Queste lesioni perforanti del granuloma anulare si manifestano tipicamente nella parte inferiore della gamba e hanno maggiori probabilità di lasciare cicatrici. 4 Il granuloma annulare può anche mostrare un fenomeno isomorfo o Koebner, che è visibile nella psoriasi che scoppia in aree traumatizzate. L’esposizione solare può anche innescare le lesioni. 2
Come si può vedere, le descrizioni delle lesioni morfologiche da sole non possono escludere chiaramente tutti i potenziali differenziali, quindi l’approccio migliore in casi equivoci è pianificare una biopsia cutanea diagnostica. Stranamente, ci sono state segnalazioni che la biopsia della lesione ha innescato la guarigione. 2
Il granuloma annulare appare istologicamente principalmente come modelli palissati di infiltrato linfoistiocitico con degenerazione del collagene e deposizione di mucina. 5 Spesso c’è un’infiammazione granulomatosa in un modello palisading con una zona centrale di collagene necrotico circondata da istiociti e linfociti. 1
In generale, la maggior parte dei casi di granuloma annulare guarisce senza lasciare cicatrici, ma in alcuni casi, la perdita di fibre elastiche può lasciare una placca atrofica leggermente depressa che assomiglia all’elastolisi o all’anododerma medio-cutanea. 2
Caso di studio: riconoscere la tipica presentazione del granuloma annulare
Considera il seguente paziente. Una piacevole signora di 70 anni si presenta con diverse lesioni circolari rosso vivo sul polpaccio sinistro appena sopra la linea delle calze. La sua storia passata comprende due innesti di bypass dell’arteria coronaria due anni fa, l’esofago di Barrett controllato e il diabete di tipo 2. I suoi farmaci comprendono metformina e idroclorotiazide con una combinazione di lisinopril e omeprazolo.
Descrive sperimentare molteplici episodi ricorrenti di eruzioni cutanee rosse che hanno avuto inizio con una sottile sensazione simile a una puntura di zanzara nella sua pelle. La paziente riferisce che le eruzioni cutanee si sono estese al suo tronco e alle braccia ogni estate negli ultimi 5-6 anni. L’attuale epidemia non si è ancora diffusa oltre la sua parte inferiore della gamba. Ammette di lavorare regolarmente nel suo giardino e in particolare nega di aver subito punture di insetti. Nota che indossa sempre indumenti protettivi come precauzione contro il sole e le punture di insetti. Ogni episodio inizia come papule eritematose che si allargano in placche che gradualmente si schiariscono centralmente. La paziente lamenta che le lesioni in genere richiedono mesi per risolversi e le lesioni le impongono di indossare abiti che coprano le sue eruzioni cutanee.
Le lesioni al polpaccio sono ampie e a forma di anello con chiazze centrali. Nega qualsiasi altra lesione cutanea, dolori articolari, affaticamento, tosse, dolore toracico o disturbi del campo visivo. È interessante notare che le patch anulari non presentano ridimensionamento. Porta con sé le sue foto che descrivono come l’eruzione cutanea è gradualmente migliorata nel tempo.
Quali sono le diagnosi differenziali da considerare?
La caratteristica clinica chiave per aiutare a riconoscere il granuloma annulare è la presenza di placche non ridimensionanti sulle estremità. Tuttavia, si può facilmente confondere le lesioni di questo paziente con un bel elenco di diagnosi differenziali. Tinea corporis, lichen planus, sarcoidosi, linfoma, malattia di Lyme e granuloma annulare tutti, almeno in alcuni sottotipi, condividono simili presentazioni di lesioni. 5 Rivediamo ciascuno di questi differenziali.
La periferia delle lesioni della tinea corporis presenta tipicamente squame mentre le lesioni del granuloma annulare in genere no. Una semplice raschiatura della pelle e l’analisi della preparazione KOH a umido potrebbero confermare un’infezione da dermatofiti, ma a causa della bassa sensibilità di KOH, il test non esclude completamente la tinea.
I pazienti con lichen planus anulare tendono ad avere papule e placche poligonali pruriginose mentre le papule non pruriginose sono generalmente presenti con granuloma annulare anulare. La distribuzione del lichen planus anulare comprende lo scroto e il pene, mentre la distribuzione del granuloma annulare anulare non comprende queste aree. 2
La sarcoidosi anulare può anche presentarsi come placche eritematose, indurite, simili ad anelli. La sarcoidosi può coinvolgere le unghie, causando una vasta gamma di distrofie ungueali tra cui onicoschizia e pterigio, nonché il clubbing, che aiuta a distinguere la sarcoidosi dal granuloma annulare. I sintomi respiratori della sarcoidosi comprendono tosse cronica, dispnea e dolore toracico, che dovrebbe indurre una radiografia del torace a cercare granulomi polmonari. Una biopsia cutanea troverebbe i depositi di granuloma non casing caratteristici della sarcoidosi. 6
Il linfoma a cellule T può presentarsi nella pelle come prurito non lesionale e chiazze eritematose di micosi fungoide. Questo è prurito senza cambiamenti nella pelle, che può essere piuttosto sconcertante. I micosi fungoidi possono presentarsi sulle cosce e nella distribuzione del tronco da bagno. Questa forma cutanea di linfoma a cellule T si presenta spesso come placche eritematose e anulari sollevate che possono certamente assomigliare a determinate forme di granuloma annulare. Il tipo di cerotto piatto di micosi fungoide generalmente manca della graduale radura centrale che è visibile nel caso del nostro paziente. 2,7
Gli anelli eritematosi del paziente sopra menzionato assomigliano anche al modello di eliminazione centralizzata dell’eritema migrante trovato nella malattia di Lyme disseminata. Le lesioni multiforme dell’eritema della malattia di Lyme inducono a ordinare test sierici di immunoglobuline e anticorpi anti- Borrelia burgdorferi . Un tradizionale algoritmo di test a due livelli utilizza un test immunoenzimatico sensibile, come un test immunosoassorbente collegato agli enzimi (ELISA) basato su cellule intere seguito da test Western blot più specifici per l’immunoglobulina M (IgM) e l’immunoglobulina G (IgG). 8
Quali sono le cause del granuloma annulare?
La causa specifica del granuloma annulare è ancora un mistero. I ricercatori hanno implicato e studiato varie potenziali eziologie tra cui traumi, punture di insetti, inoculazioni, vaccinazioni, farmaci, esposizione solare, immunoterapia, epatite, HIV e virus di Epstein-Barr. Tuttavia, queste indagini su possibili cause a vari livelli non hanno avuto risultati conclusivi. 5
Agenti infettivi come batteri e funghi sono stati apparentemente esclusi come cause. In uno studio di Avitan e colleghi, hanno ottenuto colture per Borrelia da cinque campioni di tessuto e test sierologici in sette pazienti con granuloma annulare. 9 Tutte le culture erano negative.
Molteplici rapporti di associazione familiare suggeriscono una suscettibilità genetica al granuloma annulare. Un caso clinico interessante riguarda gemelli identici che hanno sviluppato granuloma annulare e condiviso il genotipo HLA-AH8.1. 10 Il gene HLA-AH8.1 è responsabile della produzione di fattore di necrosi tumorale alfa da parte di cellule mononucleari periferiche. Entrambi i gemelli hanno risposto ad adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg settimanalmente per tre mesi. Sebbene l’esatta eziologia del granuloma annulare rimanga incerta, il meccanismo preferito è una reazione autoimmune mediata dalle cellule. 5
Quando altre condizioni sono associate al granuloma annulare
Sia il diabete di tipo 1 che di tipo 2 sono stati associati ai tipi localizzati e generalizzati di granuloma annulare. 11 Friedman-Birnbaum e colleghi hanno studiato 78 pazienti con granuloma annulare generalizzato e hanno scoperto che la loro istocompatibilità Gli antigeni HLA-A31 e B35 sono aumentati in modo significativo. Questo non era il caso di pazienti con forma localizzata. 12
La malattia della tiroide è stata associata al granuloma annulare. Vazquez e colleghi hanno esplorato un’associazione specifica con tiroidite. 13 Hanno trovato che la frequenza della tiroidite adulta in 24 donne con granuloma annulare confermato da biopsia era del 12 percento mentre l’incidenza era solo 1 su 100 di controlli corrispondenti. Questa associazione sostiene certamente la teoria secondo cui il granuloma annulare rientra nello spettro delle malattie autoimmuni. Si scopre che entrambi i disturbi condividono l’antigene HLA-Bw35 di istocompatibilità in alcuni pazienti.
Wu e colleghi hanno mostrato un’associazione tra granuloma annulare e dislipidemia attraverso uno studio caso controllato di 140 adulti con granuloma annulare idiopatico. 14 Tutti i 23 pazienti con granuloma annulare generalizzato presentavano dislipidemia e l’86 percento dei pazienti con granuloma annulare anulare presentava dislipidemia. Forse esiste un’associazione tra infiammazione microvascolare e anomalie lipidiche che mette i pazienti con granuloma annulare ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari, proprio come ora sappiamo che si verifica nei pazienti con psoriasi. 5
Se il granuloma annulare è associato ad un aumentato rischio di malignità è un avvertimento. Gli studi retrospettivi non sono riusciti a trovare un legame definitivo tra granuloma annulare e malignità, ma uno studio ha riportato malignità da 18 a 42 mesi dopo una diagnosi di granuloma annulare. 15 La metà di questi casi associati era di linfoma e si verificava in pazienti con granuloma anulare atipico, pertanto una valutazione della malignità sottostante potrebbe essere prudente. L’altra metà delle neoplasie erano tumori solidi.
Perle chiave sulla gestione del granuloma annulare
In molti casi lievi di granuloma annulare, non è richiesto alcun trattamento. I pazienti riportano regolarmente la risoluzione delle lesioni dopo una biopsia diagnostica. 2 I medici hanno provato una varietà di trattamenti per i casi più gravi, ma non esiste ancora alcun trattamento di scelta.
Andrews raccomanda di sviluppare un approccio terapeutico ladder per aiutare a gestire le forme localizzate e generalizzate di granuloma annulare. 2 I medici possono trattare efficacemente piccole lesioni localizzate con sospensione intralesionale di triamcinolone. Per i pazienti in grado di tollerare l’iniezione intralesionale di corticosteroidi, Brodell e Stratman utilizzano in genere triamcinolone acetonide in concentrazioni da 2,5 a 10 mg / cc somministrate con un ago da 30 calibri. 5Iniettare 0,1 cc della miscela nel bordo di una lesione. Se sono necessarie più iniezioni, separare le aree iniettate da circa 5 a 10 mm. È possibile ripetere le iniezioni ogni 6-8 settimane, se necessario. È importante ricordare il potenziale di reazioni avverse cutanee con la terapia con corticosteroidi. Le reazioni avverse includono atrofia cutanea, strie e perdita di pigmentazione della pelle.
Oltre all’uso di potenti corticosteroidi topici, i medici hanno utilizzato immunomodulatori, inibitori della calcineurina e fototerapia per granuloma anulare con successo variabile. 6
Alcuni casi segnalati da Jain e Stephens hanno dimostrato un miglioramento accelerato con l’applicazione due volte al giorno di unguento allo 0,1% di tacrolimus per sei settimane. 16 Questo trattamento ha portato alla completa clearance in due pazienti e ha segnato un miglioramento in altri due pazienti. Gli autori hanno notato lo sbiadimento delle lesioni entro i primi 10-21 giorni di questo trattamento.
La terapia fotodinamica di Psoralen ultraviolet-A (PUVA) può avere alcuni benefici nel trattamento del granuloma annulare localizzato. 17 I pazienti ricevono un pre-trattamento con psoralene, un forte farmaco fotosensibilizzante e sono successivamente esposti alla luce UVA a onde lunghe. Alcuni dei pazienti in terapia PUVA in uno studio avevano un tasso di risposta positivo del 50%. 17 Tuttavia, gli autori hanno riportato recidive a seguito della terapia PUVA in pazienti con forme non localizzate di granuloma anulare e, sorprendentemente, PUVA ha effettivamente innescato l’insorgenza del granuloma annulare in un paziente. 5
I medici hanno utilizzato più farmaci sistemici nel trattamento del granuloma anulare generalizzato, tra cui idrossiclorochina, isotretinoina o dapsone. Questi farmaci hanno il potenziale per gravi effetti avversi. Brodell e Stratman preferiscono l’idrossiclorochina antimalarica nonostante la potenziale agranulocitosi. 5 Dosi più elevate sembrano chiarire meglio, ma si dovrebbe bilanciare questo vantaggio con il rischio di reazioni avverse variabili che vanno dalla sindrome di Stevens-Johnson alla diarrea o alla caduta dei capelli. 5,18 L’idrossiclorochina è ampiamente utilizzata per prevenire e curare la malaria.
Il granuloma anulare generalizzato o diffuso è terapeuticamente impegnativo. I medici possono utilizzare adalimumab, un antagonista alfa del fattore di necrosi tumorale (TNF), per il trattamento del granuloma annulare. Min e Lebwohl hanno riportato sette pazienti che hanno manifestato un miglioramento significativo con adalimumab. 19 Si possono considerare altri inibitori del TNF, tra cui etanercept e infliximab, che hanno buoni risultati secondo piccoli studi. 5 Tuttavia, ci sono anche segnalazioni di più inibitori del TNF che inducono granuloma annulare generalizzato. 20
Si può impiegare la somministrazione mensile di antibiotici come la doxiciclina, la rifampicina (Rifadin, Sanofi) e la minociclina per trattare il granuloma annulare generalizzato. 5 La ciclosporina e altri immunosoppressori sono stati efficaci, ma le potenziali tossicità limitano il loro uso a pazienti con casi significativi.
La prognosi del granuloma anulare è ancora molto variabile. In genere sono necessari da tre a sette mesi di trattamento per eliminare il granuloma anulare e la metà dei casi localizzati di granuloma anulare richiede due anni per risolversi. 5 Il granuloma anulare generalizzato può schiarire spontaneamente o diventare persistente per dieci anni. 5 Nelle lesioni che si stanno risolvendo, le papule periferiche si dissolvono per prime. L’eritema da masticare dura spesso per mesi. Per fortuna, le lesioni in genere guariscono senza cicatrici.
In conclusione
In breve, come si adatta il caso del nostro paziente alle caratteristiche tipiche del granuloma anulare? La presenza di lesioni anulari non ridimensionanti è la scoperta chiave. Gli episodi ricorrenti della nostra paziente, la distribuzione e la morfologia delle lesioni insieme alla sua storia di malattie cardiovascolari e diabete melliti concomitanti, nonché la durata delle sue eruzioni cutanee e una buona risposta ai corticosteroidi topici sono tutti coerenti con una diagnosi di granuloma anulare generalizzato episodico.
Nel trattamento del drenaggio eccessivo degli arti inferiori dovuto all’edema, la completa terapia decongestionante può fare molto per risolvere una “gamba piangente”.
La gestione del drenaggio eccessivo degli arti inferiori è spesso difficile. I pazienti potrebbero dover ricorrere a tenere un secchio per raccogliere il drenaggio dalle gambe, poiché la necessità di cambiare la loro medicazione e / o abbigliamento può sembrare continua. Un drenaggio eccessivo può danneggiare la pelle in caso di contatto prolungato e può creare un ambiente per infezione, guarigione lenta e riduzione della qualità della vita. Poi c’è la frustrazione dei costi delle forniture e delle assicurazioni che mettono contemporaneamente in difficoltà i pazienti e i fornitori.
In questo articolo vorrei discutere di cosa sia l’edema, le possibili cause e cosa succede quando non affrontato correttamente come quello che si incontra tipicamente nelle gambe piangenti. Mi riferirò al tradizionale principio dello storno, ma sappiate che il principio rivisto dello storno indica un ruolo crescente per il sistema linfatico e non venoso nella rimozione del drenaggio.
Quando si tratta di gambe “piangenti” o “che perdono”, è indispensabile comprendere e trattare la causa sottostante. Sbucciare gli strati di questo problema può garantire un trattamento adeguato per ridurre la quantità di drenaggio sperimentato. Il gonfiore può essere causato da varie condizioni e il trattamento deve essere diretto alla causa. Non è raro che le persone chiedano aiuto medico per il loro gonfiore alle estremità e per i fornitori di ordinare rapidamente la “pillola d’acqua” diuretica per risolvere il problema. È questa la cosa giusta da fare per i nostri pazienti con estremità gonfie? Per alcune condizioni come l’insufficienza cardiaca o le malattie del fegato, i fornitori possono prescrivere diuretici per ridurre i liquidi nel corpo per ridurre i sintomi come mancanza di respiro e gonfiore alle estremità o all’addome. Ma se la causa è correlata a condizioni come insufficienza venosa cronica o linfedema,
Quando si tratta della cura delle ferite croniche, una ferita non cicatrizzante è spesso un sintomo di una malattia e un adeguato riconoscimento dovrebbe portare a un trattamento adeguato.
Dopo una lesione o una procedura chirurgica, il gonfiore è considerato parte del normale processo di guarigione. Alla fine, la “vera” causa del gonfiore determinerà come verrà trattata. Il gonfiore prolungato e non gestito può innescare cambiamenti correlati all’infiammazione nei tessuti che progrediscono verso l’infezione della pelle, le ferite e un’estremità piangente. Comprendere la causa del gonfiore insieme al processo di guarigione porterà a selezionare gli interventi corretti.
La cascata terapeutica è una serie di eventi sovrapposti che devono verificarsi in una direzione in avanti per consentire al corpo di guarire. Inizia con la fase infiammatoria, quando si verificano eventi cellulari in risposta a una lesione acuta. Le caratteristiche di questa fase includono arrossamento, calore e gonfiore che possono durare fino a 4 giorni. La seconda fase, la fase proliferativa, include l’inizio di nuovi vasi sanguigni, l’angiogenesi e il collagene che vengono posti per formare le basi per le cellule durante il processo di riparazione. La fase finale, la fase di maturazione o rimodellamento, che dura fino a 2 anni, è dove matura il nuovo tessuto “cicatriziale”. Quando la serie di eventi non progredisce in avanti, una ferita diventa cronica e rimane infiammatoria.
Che cos’è l’edema?
L’edema è la raccolta di liquidi nello spazio interstiziale a causa di una condizione sistemica o locale. Comprendere la sua eziologia guiderà il suo trattamento. Sistemicamente, quando il corpo non riesce a mantenere uno stato di equilibrio, il gonfiore può svilupparsi ed essere causato da vari sistemi. Esaminiamo le condizioni che possono creare gonfiore:
• Sistema cardiaco: insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza cardiaca lato L, incompetenza vena valvolare, coinvolgimento linfatico, ipoproteinemia o scarsa frazione di eiezione; • Il sistema muscolo-scheletrico con un meccanismo di pompa del polpaccio scarso; • Sistema respiratorio con edema polmonare, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o enfisema; • Il sistema urinario con insufficienza renale; oppure • insufficienza epatica.
A livello locale, l’edema può essere spiegato meglio comprendendo cosa succede a livello capillare. Poiché sostiene la vita cellulare, il livello capillare è responsabile dello scambio di ossigeno, sostanze nutritive e prodotti di scarto. L’anatomia del capillare è costituita da un lato arterioso, in cui il volume è controllato da un muscolo liscio: lo sfintere precapillare, un lato venoso e alcune strutture linfatiche. Quando il sangue entra nel lato arterioso del capillare, ossigeno e sostanze nutritive vengono rilasciati alle cellule mentre l’acqua lascia il sistema in base alle differenze di pressione. Il lato venoso rimuoverà l’acqua e i prodotti di scarto da questo spazio nel sistema vascolare. I corrispondenti vasi linfatici nel capillare rimuoveranno i rifiuti che non sono in grado di essere rimossi dal sistema venoso, poiché sono troppo grandi.
Quando questo delicato equilibrio viene disturbato a livello capillare, si verificherà edema (o edema ricco di proteine; cioè linfedema). A differenza di un disturbo sul lato arterioso, il disturbo del sistema venoso e / o linfatico creerà un aumento del liquido interstiziale, causando una risposta edematosa o gonfiore. Il gonfiore può disturbare il processo di guarigione perché aumenta la distanza per l’erogazione di ossigeno e sostanze nutritive, nonché la rimozione dei rifiuti. Questo può essere descritto come aumentare la distanza di diffusione. Il trattamento mira a determinare la causa del gonfiore e, se la causa non è di natura sistemica, l’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre la distanza di diffusione mediante elevazione degli arti inferiori e compressione appropriata.
Gestione dell’edema prolungato
Il gonfiore persistente senza un trattamento adeguato può portare alla cronicità della ferita. Dopo un evento di ferita, il corpo passerà attraverso il processo di riparazione o attraverso le fasi di guarigione. Quando il processo di riparazione si blocca nella fase infiammatoria, come nell’esempio delle ferite croniche o delle estremità edematose, la ferita e la pelle subiranno alcuni cambiamenti a causa di questa risposta e stato infiammatorio. Il gonfiore prolungato indurrà questa condizione infiammatoria, che influenzerà il tessuto nel tempo. La consistenza della pelle diventerà fibrotica e causerà una tonalità rossa della pelle, il che potrebbe complicare il trattamento. La fibrosi è il risultato finale di reazioni infiammatorie croniche.
Inoltre, le gambe inizieranno a piangere quando l’aumentato fluido nello spazio interstiziale sembra sfuggire poiché il fluido non viene riassorbito nel sistema. Se il paziente ha un problema venoso, un’infezione prolungata o persino un meccanismo difettoso della pompa del polpaccio, potremmo finire con un flebolinfedema a causa del coinvolgimento linfatico in cima alla condizione venosa. Quando l’eccesso di proteine rimane nel tessuto per una durata prolungata, si verificherà una reazione infiammatoria. Questo fluido più ricco di proteine nello spazio interstiziale porterà ad un aumento del pianto poiché le molecole proteiche hanno la tendenza a “trattenere” le molecole d’acqua e la compressione da sola non spingerà indietro questo fluido attraverso il normale processo.
Identificazione di cause e soluzioni
Quando si considerano le gambe piangenti, vengono in mente molteplici cause: una condizione sistemica, come ipoproteinemia, problemi cardiaci, insufficienza epatica o gonfiore progressivo non trattato cronico. Il trattamento per la condizione sistemica ha lo scopo di affrontare il colpevole, mentre quest’ultimo richiede un’adeguata compressione. A livello capillare sul lato arterioso, c’è un equilibrio tra l’acqua che lascia il sistema circolatorio nello spazio interstiziale, noto come filtrazione, mentre sul lato venoso la maggior parte dell’acqua viene riassorbita nel sistema circolatorio, un processo noto come riassorbimento. Quando la filtrazione aumenta o il riassorbimento diminuisce, verrà accumulato un ulteriore accumulo di fluido nello spazio interstiziale.
Per i pazienti con insufficienza venosa cronica (CVI) o un sistema venoso difettoso, la compressione viene in genere utilizzata per ridurre la filtrazione del liquido interstiziale extra. Quando la compressione viene applicata in modo appropriato, la lacrimazione diminuisce. Se il paziente ha un coinvolgimento linfatico, il trattamento sarà mirato alla compressione appropriata insieme ad altre strategie per rimuovere l’eccessiva proteina presente nello spazio interstiziale. La compressione e i diuretici da soli non saranno efficaci in questa fase.
Il trattamento “gold standard” in presenza di linfedema sarà la terapia decongestionante completa (CDT). CDT ha quattro componenti che includono la cura della pelle, il drenaggio linfatico manuale, la compressione e l’esercizio fisico. La compressione inizialmente assumerà la forma di bende a breve tratto e passerà ai capi di compressione. La compressione passerà da una forma di trattamento a una che viene applicata dal paziente dopo aver ottenuto un’adeguata riduzione della circonferenza. Queste condizioni, come CVI e linfedema, richiederanno una gestione permanente. L’educazione del paziente avverrà in tutti i componenti della CDT.
La gestione efficace delle estremità gonfie inizia con una valutazione completa del paziente. Comprendere la vera causa sottostante del gonfiore, valutare lo stato vascolare degli arti inferiori (arterioso e venoso) dei pazienti e l’obiettivo del paziente porterà a interventi adeguati. Il trattamento del gonfiore e delle estremità piangenti senza un’adeguata compressione può far progredire i cambiamenti infiammatori che portano a frequenti infezioni, fibrosi dei tessuti e danni alla pelle intatta a causa dell’umidità (che progredirà fino al coinvolgimento linfatico). Una volta coinvolto il sistema linfatico, il trattamento deve includere tutti i componenti del CDT. Il fallimento è imminente quando il trattamento si concentra solo sul trattamento dei sintomi e non sulla causa sottostante.
