Medicina iperbarica: sensazione di pressione nella clinica delle ferite

La pratica della medicina iperbarica è stata saldamente sotto il microscopio di conformità sanitaria negli ultimi anni, e per buoni motivi. Gli assicuratori sanitari e commerciali hanno sempre più percepito l’abuso e l’abuso della medicina iperbarica. Ciò ha spinto diverse iniziative per identificare cure non necessarie (e costose), nonché l’istituzione di strategie per limitare gli abusi futuri, la più significativa delle quali è stata una decisione dei Centri per i servizi Medicare e Medicaid di implementare un precedente mandato di autorizzazione. Sebbene sia un luogo comune all’interno dello spazio commerciale, questo è stato il primo di questi requisiti clinici negli oltre cinque decenni di storia del programma Medicare, una misura di quanto siano significativi questi abusi. L’autorizzazione preventiva è entrata in vigore nel 2015 per un periodo di tre anni nell’Illinois, nel Michigan, e New Jersey – gli stati considerati tra i massimi consumatori di ossigenoterapia iperbarica (HBOT). I fornitori dovevano ora presentare la documentazione a supporto delle necessità medicheprima di trattare le condizioni elettive. Il suo effetto stava dicendo che una percentuale significativa di richieste non era conforme alla politica di rimborso CMS. Contrariamente alla credenza popolare, CMS non aveva creato nuovi standard di documentazione. Piuttosto, le informazioni necessarie ora si sono verificate in precedenza nel processo. Numerosi fornitori e attività correlate hanno gridato male, sostenendo che questo processo è servito a ritardare l’assistenza medica necessaria e a mettere a rischio i pazienti. Come notato, la pre-approvazione per le cure elettive è una procedura standard per gli assicuratori non governativi ed è stata a lungo contestata, quindi questi reclami non hanno avuto un impatto sulla politica. Questo articolo fornirà una breve storia di ciò che ha portato allo stato attuale della regolamentazione della medicina iperbarica e offrirà una guida per aiutare a sollevare potenziali bandiere rosse nella clinica della ferita. 

RECENSIONE DEL RECLAMO PRE-PAGAMENTO 

I dati preliminari di autorizzazione preliminare erano sufficientemente convincenti per diversi contraenti amministrativi (MAC) di Medicare non coinvolti in questo mandato. Senza attendere una relazione finale sul pieno impatto dell’iniziativa, hanno introdotto revisioni anticipate. Probabilmente, questi avrebbero un impatto maggiore sui fornitori, dato che i pazienti erano già stati trattati (e le risorse spese). Ora, i fornitori dovevano attendere le decisioni di pagamento. Un MAC (Palmetto GBA®) ha riferito che $ 9 milioni di $ 12 milioni nei reclami di medicina iperbarica all’interno della loro giurisdizione dei quattro stati erano stati negati. Va notato che non tutti questi rifiuti erano appropriati, poiché i criteri di guida per la revisione delle richieste non erano sempre corretti. È diventato evidente, ad esempio, che il modello utilizzato per valutare la fornitura della lesione tardiva del tessuto radiante veniva incanalato nel modello dell’ulcera del piede diabetico (DFU), con conseguenti determinazioni errate. I ricorsi per questi rifiuti sono stati, nella maggior parte dei casi, considerati favorevolmente. 

RESTITUZIONE DI PAGAMENTI NON CORRETTI 

Un altro MAC è andato ancora oltre. Sulla base di una verifica delle richieste selezionate da parte dell’Office of Inspector General (OIG, l’organismo incaricato di proteggere l’integrità del Dipartimento della sanità e dei servizi umani / programmi CMS), è stato stabilito che WPS® Health Insurance ha rimborsato erroneamente i servizi iperbarici 69% delle volte. L’OIG ha raccomandato che WPS contatta tutti i fornitori nella sua giurisdizione e li istruisca a indagare autonomamente e restituire i pagamenti in eccesso. Sulla base dell’estrapolazione dalla dimensione del campione OIG, il rimborso potenziale potrebbe essere dell’ordine di $ 42 milioni. Si può solo supporre il maggiore impatto finanziario sui fornitori se non riescono a tenere pienamente conto dei pagamenti in eccesso e del Recovery Audit Contractor (RAC) o di altri revisori governativi che scelgono di indagare. L’OIG ha recentemente identificato un grado simile di probabile pagamento in eccesso che coinvolge un secondo MAC (First Coast Service Options Inc.®). Anche loro sono stati indirizzati a recuperare nell’ordine di $ 39 milioni in pagamenti HBOT inappropriati. Quest’ultima iniziativa è stata una componente delPiano di lavoro dell’OIG per il 2017, che intendeva investigare la medicina iperbarica a causa delle preoccupazioni secondo cui “i beneficiari hanno ricevuto trattamenti per condizioni non coperte e sono stati erogati più trattamenti di quelli necessari dal punto di vista medico”. 

MANIPOLAZIONE DELLA CODIFICA 

National Baromedical Services Inc. (NBS), un’organizzazione che offre gestione di centri per ferite e medicina iperbarica, contratti, consulenza e relativo supporto amministrativo, è stata coinvolta nella sua capacità di difensore dell’applicazione economica di HBOT ed è stata a lungo sconcertata al livello in cui la sovrautilizzazione e il relativo abuso hanno permeato la medicina iperbarica. 1 Volontariamente i suoi servizi, NBS ha intrapreso una serie di webinar, teleconferenze e incontri di persona con diversi MAC, essenzialmente tutti i principali acquirenti commerciali di servizi sanitari e un gruppo di audit RAC. Codici di diagnosi comuni presentati per la fornitura di HBOT elettivo sono stati al centro di queste discussioni. Avendo maturato una notevole conoscenza nel corso degli anni, erano ben noti esempi specifici di uso improprio. 1L’osteomielite cronica refrattaria (CROM), i lembi cutanei compromessi, l’ischemia arteriosa periferica acuta (APAI), le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli e le DFU erano le condizioni più probabili da associare a irregolarità del codice e uso eccessivo. I rispettivi team di audit e medici sono stati guidati attraverso la documentazione necessaria per essere evidente per corroborare una diagnosi e supportarne il trattamento. 

Per CROM, uno scenario fin troppo comune è un paziente che presenta una lesione cronica del piede che non è altrimenti rimborsabile. Se l’osso esposto è evidente, un fornitore potrebbe essere incline a diagnosticare come CROM, diventando quindi rimborsabile. Perché esista una condizione cronica, ovviamente, dovrebbe prima essere acuta e la terapia di prima linea non dovrebbe essere HBOT. Un tentativo di eradicazione, se suscettibile (altrimenti debridement) e antibiotici in coltura ossea rappresentano cure standard e presumibilmente sono documentati nella cartella clinica. Una diagnosi di CROM rappresenterebbe il fallimento di questa cura in un periodo comunemente indicato come “sei settimane”. È solo in questa fase che viene considerato HBOT. In molti casi, 

I lembi cutanei compromessi sono un’altra potenziale manipolazione della diagnosi, intenzionale o meno. Per tale diagnosi, ci deve essere stata prima una procedura di lembo cutaneo. Alcuni fornitori, tuttavia, considerano la deiscenza di una chiusura chirurgica della ferita, come un sito donatore di vena safena, un’incisione addominale o un’amputazione delle cifre con o senza chiusura primaria, per rappresentare un lembo cutaneo difettoso. Queste sono ferite problematiche e generalmente non sono rimborsabili dal punto di vista della medicina iperbarica. A coloro che controllano queste affermazioni viene comunicato che deve esserci una documentazione relativa a un lembo cutaneo, classificata in base al flusso sanguigno, alla composizione dei tessuti o al metodo di movimento. Esistono criteri di credenziali specifici per coloro che eseguono queste procedure, quindi il nome e il tipo di lembo del chirurgo sarebbero documentati nella cartella clinica. Quando interrogato, i fornitori iperbarici potrebbero offrire che si trattava di un lembo di “avanzamento”, apparentemente basandolo sul fatto che i tessuti in questione fossero “avanzati” per l’approssimazione. Questo non soddisfa la definizione di un lembo di avanzamento, che implica una specifica tecnica e competenza da eseguire.  

APAI è un’emergenza medica riconosciuta che suggerisce un’improvvisa diminuzione dell’occlusione / perfusione all’interno di un’arteria dell’arto inferiore, secondaria a trombo o embolus. La chirurgia immediata (rimozione o lisi del catetere diretta dal catetere) è indispensabile per salvare le estremità. Comunemente, queste procedure si svolgono in regime ambulatoriale. In precedenza, la chirurgia a cielo aperto era la norma con pazienti ricoverati in ospedale nel periodo postoperatorio immediato. Quindi, come è questa condizione quadrata con una clinica ambulatoriale? Naturalmente esiste solo come codice diagnostico inviato. Il termine “acuto” che coinvolge questa clinica per sole cure elettive dovrebbe servire da bandiera rossa per l’auditing. Ancora una volta, un paziente ha probabilmente presentato una lesione cronica del piede che non soddisfa altrimenti lo standard di rimborso iperbarico. I fornitori sono stati propensi a diagnosticare questa condizione come APAI in modo che, almeno sulla carta, soddisfi lo standard. La guida al controllo assicurativo e ai team medici è semplice. Affinché si sia verificato un APAI, ci sarebbe una procedura chirurgica di supporto e codici di imaging per lo stesso paziente. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione. Non è escluso che HBOT sia stato utilizzato per supportare tessuti recuperati in modo incompleto nell’immediato periodo postoperatorio. Questa sarebbe un’eccezione. 

Come metrica, il programma di medicina iperbarica presso il Palmetto Health Richland Hospital, un centro traumatologico di livello I e un importante istituto terziario di Columbia, Carolina del Sud, gode di un buon rapporto con i colleghi chirurgici e interventistici. Nel corso della sua storia di 33 anni, secondo quanto riferito, sono stati riferiti e trattati solo tre brevetti APAI. Al contrario, numerose cliniche iperbariche e di guarigione di ferite ambulatoriali hanno riportato elevati volumi annuali.

Necrotizing soft tissue infection is another diagnosis associated with an outpatient wound center and should immediately raise a red flag. A severe “flesh eating” infection, it tends to spread quickly and is sometimes fatal. These infections always necessitate hospitalization and aggressive multidisciplinary management. They are also another example of diagnosis code manipulation when a wound does not otherwise meet hyperbaric reimbursement criteria. In the years prior to the current level of insurance company and OIG oversight, which now readily identify these conditions not to exist, reimbursement frequently occurred on the strength of the submitted diagnosis code alone, as it did for the other aforementioned examples. Compliance criteria for the DFU as a hyperbaric indication across governmental and commercial payors alike have tightened considerably in recent years and center on a period of unimproved, well-defined standard care. This has had the effect of reducing the use of HBOT to only those DFUs considered to be supported by prevailing medical literature. Audit confirmation of appropriate patient selection has since become relatively straightforward.

La sovrautilizzazione nel contesto del numero di trattamenti resi per DFU, tuttavia, rimane un problema. Affinché una tale ferita tragga beneficio dall’ossigenazione iperbarica, presumibilmente deve esserci uno stato sottostante di ipossia locale correggibile. Ciò è meglio determinato dallo screening dell’ossimetria tissutale, che serve a identificare stati di ossigenazione anomali e la altrettanto importante capacità fisiologica di rispondere nel sito della lesione durante la respirazione di ossigeno. Mentre alcuni fornitori sostengono che “Medicare non richiede questo tipo di test per selezionare i pazienti con DFU”, il che è solo parzialmente corretto, tali test rappresentano una buona medicina e si prevede che facciano parte della gestione del caso DFU da una società medica iperbarica leader. 2Si potrebbe anche contrastare la posizione di “test non richiesto” citando un fallimento nel dimostrare una migliore guarigione della DFU e una riduzione dei tassi di amputazione riportati in uno studio di grandi dimensioni. 3 Risultati migliori potrebbero essere derivati ​​da una migliore selezione dei pazienti. Le ferite non riescono a guarire per una serie di ragioni, l’ipossia è solo una. Se l’ipossia locale non fosse dimostrata / presente, quale sarebbe la base per la fornitura di HBOT? 

Troppi trattamenti?
La sovrautilizzazione si riferisce a un fallimento nel determinare l’endpoint terapeutico. Raramente, se mai, è necessario usare HBOT per chiudere la ferita. L’obiettivo di HBOT dovrebbe essere quello di normalizzare l’ambiente attorno alla ferita attraverso l’induzione di una massa critica di angiogenesi, in modo che si sviluppi una risposta di guarigione. A questo punto, la sola cura standard della ferita è probabilmente sufficiente. Oltre a questo punto, le ferite sono probabilmente in via di guarigione nonostante qualsiasi HBOT aggiuntivo (inutilmente e costoso dal punto di vista medico). La posizione della società medica referenziata è che un tipico corso iperbarico della DFU è nell’ordine di 15-20 trattamenti, con una revisione dell’utilizzo raccomandata a 30. 

Ciò è coerente con il concetto di normalizzazione della riparazione della ferita rispetto al trattamento per completare la chiusura e affronta un aspetto delle preoccupazioni dell’OIG in merito all’abuso. Le richieste di risarcimento per 50, 60 e più trattamenti iperbarici sono state fin troppo comuni e sollevano domande sull’intenzione del fornitore. 

SOMMARIO

Il governo non è solo nella recente attenzione al comportamento della pratica clinica della medicina iperbarica, con un controllo che si estende ai principali assicuratori sanitari commerciali. Ciascuno ha rivisto i rispettivi bollettini sulla politica medica, modelli migliorati per identificare meglio le irregolarità delle richieste e una maggiore frequenza del coinvolgimento peer-to-peer durante le precedenti richieste di autorizzazione. Di recente un assicuratore è arrivato al punto di rendere pubbliche le sue preoccupazioni. 4 Per quanto frustranti possano apparire gli attuali requisiti di conformità, sono autoinflitti secondari all’abuso e all’abuso di vecchia data. In questo clima attuale, si farebbe bene a essere guidati dal dettato della somministrazione del farmaco: fornire HBOT al paziente giusto, per la giusta indicazione, al momento giusto e solo per la giusta quantità di tempo.

[Tratto da: www.todayswoundclinic.com ]

Una descrizione canadese basata sulla popolazione delle indicazioni per amputazioni e risultati degli arti inferiori

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. L’obiettivo di questo studio era di descrivere le indicazioni e gli esiti delle amputazioni degli arti inferiori nella popolazione canadese.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio di coorte retrospettivo su tutti i pazienti adulti sottoposti a amputazione degli arti inferiori in Canada tra il 2006 e il 2009. I pazienti sono stati identificati dal Database Estratto di scarico del Canadian Institute for Health Information, che include tutti i ricoveri ospedalieri in tutto il Canada ad eccezione della provincia del Quebec. Pediatrico, trauma e pazienti ambulatoriali sono stati esclusi.

Risultati

Durante il periodo di studio, 5342 pazienti sono stati sottoposti ad amputazione degli arti inferiori in 207 ospedali canadesi. L’età media era 67 ± 13 anni e il 68% erano uomini. Le amputazioni erano più frequentemente indicate dopo l’ammissione per complicanze diabetiche (81%), malattie cardiovascolari (6%) o cancro (3%). In totale, il 65% dei pazienti è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera o di assistenza a lungo termine e il 26% è stato dimesso a casa con o senza supporto extra. La maggior parte dei pazienti era diabetica (96%) e la maggior parte (65%) ha richiesto un’amputazione sotto il ginocchio. I predittori di una degenza prolungata (> 7 giorni) comprendevano l’amputazione eseguita da un chirurgo generale; fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca congestizia o iperlipidemia; e subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick,

Conclusione

Vi è variabilità nella consegna delle amputazioni degli arti inferiori e degli scarichi ospedalieri postoperatori tra specialisti chirurgici e regioni in tutto il Canada. È necessario un lavoro futuro per studiare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per ridurre i ricoveri ospedalieri postoperatori.

Nonostante gli avanzamenti nei trattamenti di salvataggio degli arti, le amputazioni degli arti inferiori continuano a rappresentare una sfida importante per la salute. Negli Stati Uniti, ad esempio, ci sono più di 1,6 milioni di amputati, e si prevede che tale numero raddoppierà a 3,6 milioni entro il 2050.  Vi è una grande variabilità nell’incidenza globale annuale di amputazioni, che varia tra 0,4 e 116 amputazioni per 10.000 persone.  rassicurante, tuttavia, i tassi di amputazione non sono aumentati in diversi decenni, probabilmente a causa di migliori strategie di prevenzione chirurgica e medica. 

Tra i molti fattori di rischio che si traducono in un paziente che richiede un’amputazione, il diabete è il più importante e colpisce 1 su 3 britannici e quasi la metà degli amputati australiani.  amputati diabetici hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca, ulteriore amputazione e morte rispetto agli amputati non diabetici. 

A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti pubblicati in precedenza che descrivono amputazioni degli arti inferiori in Canada. Lo scopo di questo studio era di indagare le tendenze nelle amputazioni degli arti inferiori tra i pazienti canadesi e descrivere i risultati clinici associati.

Metodi

Abbiamo analizzato il Database degli estratti del discarico dell’Istituto canadese per la salute (CIHI) per gli anni 2006-2009 per identificare tutte le amputazioni degli arti inferiori.

Criteri di inclusione ed esclusione

L’analisi ha incluso cartelle cliniche acute di pazienti adulti (età ≥ 18 anni) che hanno ricevuto un’amputazione sopra o sotto il ginocchio per ischemia o malignità in un ospedale canadese (esclusa la provincia del Quebec, che non partecipa al database CIHI). Solo l’ammissione di indice per l’amputazione è stata inclusa nell’analisi. L’analisi ha escluso pazienti pediatrici e traumatologici e pazienti ambulatoriali.

Identificazione del paziente

Per identificare i pazienti, abbiamo interrogato il database CIHI per i codici di classificazione canadese degli interventi sanitari (CCI) “1.VC.93” (amputazioni femorali, che includono tutte le amputazioni sopra il ginocchio) o “1.VQ.93” (tibiale e amputazioni fibulari, che includono tutte le amputazioni sotto il ginocchio, piedi e piedi) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di intervento, e la Classificazione statistica internazionale delle malattie e problemi di salute correlati, 10 ° codice canadese (ICD-10-CA) “E10- E14 “(diabete mellito) o” C00-C97 “(neoplasie maligne) in qualsiasi posizione all’interno dei campi di diagnosi.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono state generate per variabili continue e categoriali. Laddove appropriato, abbiamo stratificato l’analisi in base al tipo di chirurgo che ha eseguito l’amputazione iniziale: chirurgo vascolare, ortopedico, generale o “altro”. La “altra” categoria comprendeva principalmente chirurghi plastici e podologi.

Abbiamo sviluppato modelli di regressione logistica multivariata per identificare i fattori associati alla degenza prolungata (> 7 giorni) dopo un’amputazione di indice, dimissione domiciliare e morte in ospedale. I modelli di regressione controllati per il tipo di chirurgo che eseguiva l’amputazione iniziale (categoria di riferimento: chirurgo vascolare), sesso femminile, tipo di ospedale (comunità v. Accademico), età, provincia (categoria di riferimento: provincia dell’Ontario), tipo di amputazione (categoria di riferimento: amputazione sotto il ginocchio), diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica (IHD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF), iperlipidemia e se il paziente ha subito una reamputazione sulla stessa ammissione. A causa dei loro numeri relativamente piccoli, abbiamo analizzato i pazienti provenienti dallo Yukon, dai Territori del Nord-Ovest e dal Nunavut come parte di una singola categoria dei “territori settentrionali”.p <0,05.

Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando la versione 9.3 del software di statistica SAS (SAS Institute Inc.). Abbiamo ottenuto l’approvazione per questo studio dal Comitato per la privacy, la riservatezza e la sicurezza di CIHI e il comitato etico per la ricerca dell’Università della Sanità dell’Università di Toronto. La ricerca è stata condotta utilizzando un database anonimo di migliaia di pazienti amputati e non è stato ritenuto necessario ottenere il consenso dai singoli pazienti.

Risultati

Nel nostro set di dati sono state identificate un totale di 5342 amputazioni agli arti inferiori dell’indice. Di questi, 1382 amputazioni sono state eseguite nel 2006, 1382 nel 2007, 1288 nel 2008 e 1290 nel 2009. I pazienti sono stati trattati in 207 diversi ospedali in tutto il Canada. La maggior parte delle amputazioni (53%) ha avuto luogo in Ontario, la provincia più popolosa del Canada, seguita da British Columbia (12%) e Alberta (10%). Le caratteristiche del paziente basale sono delineate nella Tabella 1 . La maggior parte dei pazienti erano uomini e di età superiore ai 65 anni. La maggior parte (96%) era diabetica e la maggior parte (65%) ha subito un’amputazione sotto il ginocchio. Le amputazioni hanno avuto luogo una mediana di 3 giorni dopo che i pazienti sono stati ricoverati in ospedale.

Tabella 1

Caratteristiche del paziente stratificate in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Caratteristica Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti *
VS OS GS Altro Totale
Età, media ± DS, anno 68 ± 12 66 ± 14 69 ± 12 66 ± 14 67 ± 13
Sesso maschile,% 68 69 67 64 68
Diabete 1840 (98) 1843 (92) 1305 (98) 127 (95) 5115 (96)
Ipertensione 683 (36) 675 (34) 364 (27) 50 (37) 1772 (33)
Cardiopatia ischemica 346 (18) 330 (17) 243 (18) 32 (24) 951 (18)
Insufficienza cardiaca congestizia 184 (10) 190 (10) 140 (10) 15 (11) 529 (10)
iperlipidemia 90 (5) 116 (6) 47 (4) 4 (3) 257 (5)
Ospedale didattico 1263 (67) 838 (42) 259 (19) 44 (33) 2404 (45)
Tipo di amputazione
 Sopra il ginocchio 663 (35) 386 (19) 454 (34) 37 (28) 1540 (29)
 Sotto il ginocchio 1083 (58) 1544 (77) 785 (59) 62 (46) 3474 (65)
 Caviglia 34 (2) 2 (0,1) 17 (1) 3 (2) 56 (1)
 Piede 78 (4) 48 (2) 62 (5) 25 (19) 213 (4)
 Dito del piede 21 (1) 13 (1) 17 (1) 7 (5) 58 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; SD = deviazione standard; VS = chirurgo vascolare.

* Salvo diversa indicazione.

Le complicanze diabetiche hanno rappresentato la maggior parte dei ricoveri ospedalieri ( Tabella 2 ). Quelle incluse ulcere ischemiche e neuropatiche secondarie al diabete di tipo 2 nell’81% dei pazienti, seguite da ulcere diabetiche di tipo 1 e “non specificate” nel resto dei pazienti. Mentre i tumori degli arti inferiori rappresentavano solo il 3% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, la maggior parte di questi (88%) è stata eseguita da chirurghi ortopedici.

Tavolo 2

Ammettere la diagnosi stratificata dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione

Diagnosi Tipo di chirurgo; no. (%) dei pazienti
VS OS GS Altro Totale
Complicanze diabetiche 1622 (86) 1499 (75) 1101 (82) 97 (72) 4319 (81)
Tumore agli arti inferiori 2 (0,1) 133 (7) 9 (1) 7 (5) 151 (3)
Malattia muscoloscheletrica 30 (2) 135 (7) 30 (2) 8 (6) 203 (4)
Malattia della pelle 30 (2) 54 (3) 39 (3) 5 (4) 128 (2)
Convalescenza e fisioterapia 20 (1) 36 (2) 46 (3) 1 (1) 103 (2)
Infezione 17 (1) 34 (2) 23 (2) 4 (3) 78 (1)
Dolore e disagio non specificati 5 (0,3) 21 (1) 15 (1) 1 (1) 42 (1)
Insufficienza cardiaca 6 (0,3) 5 (0,3) 3 (0,2) 1 (1) 15 (0,3)
Infarto miocardico 6 (0,3) 3 (0,2) 2 (0,2) 0 11 (0,2)
Altre malattie cardiovascolari 125 (7) 56 (3) 59 (4) 9 (7) 249 (5)
Altre malattie 17 (1) 17 (1) 8 (1) 1 (1) 43 (1)

GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I pazienti che hanno richiesto una reamput sono stati più comunemente sottoposti ad amputazione sotto il ginocchio (61%). Un’amputazione sopra il ginocchio è stata eseguita nel 22% e un’amputazione del piede nel 14% dei pazienti con reamputazione ( Fig. 1 ). Ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione sono state richieste in 537 (10%) pazienti.

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Tipo di reamputation eseguito sulla stessa ammissione stratificato dal tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

La durata media della degenza in ospedale varia a seconda del tipo di chirurgo che esegue la procedura. I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare sono stati ammessi per una mediana di 16 giorni, i pazienti ortopedici per 17 giorni, i pazienti con chirurgia generale per 19 giorni e altri 21 giorni. I pazienti che richiedevano la reamputazione hanno trascorso una mediana di 37 giorni in ospedale.

Una percentuale maggiore di pazienti (44%) è stata dimessa in una struttura di assistenza a lungo termine, mentre il 21% è stato dimesso in un’altra struttura ospedaliera ( Figura 2 ) e il 27% è stato dimesso a casa. La mortalità ospedaliera complessiva è stata del 9%. I pazienti che richiedevano una reamputazione e quelli che non richiedevano la reamputazione avevano entrambi una mortalità del 9%.

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Destinazione di dimissione del paziente stratificata in base al tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. GS = chirurgo generale; OS = chirurgo ortopedico; VS = chirurgo vascolare.

I fattori associati a una degenza prolungata (> 7 giorni) sono elencati nella Tabella 3 . Subendo amputazione da un chirurgo generale; subendo amputazione nelle province di Terranova e Labrador, New Brunswick, o British Columbia; avere una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia; e subendo una reamputation sulla stessa ammissione tutti prevedevano una degenza ospedaliera più lunga. Fattori protettivi contro una prolungata degenza ospedaliera sono stati sottoposti alla procedura nella provincia di Saskatchewan e sottoposti ad amputazione sopra il ginocchio.

Tabella 3

I predittori di un ospedale prolungato (> 7 giorni) rimangono dopo un’amputazione dell’indice

Caratteristica O 95% CI valore p
Tipo di chirurgo
 Chirurgo vascolare Categoria di riferimento
 Chirurgo ortopedico 1.14 0,96-1,36 0.14
 Chirurgo generale 1.51 1,21-1,87 <0,001
 Altro chirurgo 0.96 0,59-1,57 0.88
Sesso femminile 0.97 0,83-1,12 0.64
Ospedale comunitario (v. Insegnamento) 0.98 0,83-1,16 0.83
Età 1 0,99-1,00 0.64
Provincia o territorio
 Ontario Categoria di riferimento
 Terranova e Labrador 3.50 1,99-6,15 <0,001
 Isola del Principe Edoardo 1.19 0,44-3,18 0.73
 nuova Scozia 1.18 0,86-1,64 0.31
 New Brunswick 1.83 1,12-2,99 0,020
 Manitoba 0,78 0,60-1,02 0,07
 Saskatchewan 0.51 0,38-0,70 <0,001
 Alberta 1.09 0,84-1,42 0.53
 British Columbia 1.62 1,25-2,08 <0,001
 Territori del Nord 0,34 0,06-1,96 0.22
Tipo di amputazione
 Sotto il ginocchio Categoria di riferimento
 Sopra il ginocchio 0.71 0,61-0,83 <0,001
 Piede 4.62 0,57-37,30 0.15
Fattori di rischio cardiovascolari
 Diabete 1.39 1,02-1,90 0,039
 Ipertensione 1.34 1,13-1,58 <0,001
 Cardiopatia ischemica 1.54 1,24-1,91 <0,001
 Insufficienza cardiaca congestizia 2.60 1,86-3,63 <0,001
 iperlipidemia 2.10 1,33-3,34 0.002
Reamputation sulla stessa ammissione 10.50 5,16-21,35 <0,001

CI = intervallo di confidenza; OR = odds ratio.

Fattori associati alla dimissione domiciliare piuttosto che ad un’altra struttura sanitaria dopo l’amputazione degli arti inferiori inclusa la chirurgia generale (odds ratio [OR] 1,2, intervallo di confidenza al 95% [CI] 1,02-1,5), sottoposti ad amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 3, IC 95% 2.2-4.2), Nuova Scozia (OR 1.5, IC 95% 1.2-2.1), New Brunswick (OR 1.5, IC 95%), Manitoba (OR 1.7, IC 95% 1.3- 2.1), Saskatchewan (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1), o British Columbia (OR 2.7, 95% CI 2.3-3.3); prolungata durata del soggiorno (OR 1,7, IC 95% 1,5-2); e una storia di diabete (OR 1,2, IC 95% 1.4-2.8).

Fattori associati alla morte in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori incluso essere un paziente di chirurgia ortopedica (OR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); età avanzata (O 1,02, IC 95% 1,01-1,03); subendo l’amputazione nelle province di Terranova e Labrador (OR 1.7, IC 95% 1-2.8), Isola Principe Edoardo (OR 2.7, IC 95% 1.1-6.9), Nuova Scozia (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.6) , New Brunswick (OR 2, 95% CI 1.2-3.3), o British Columbia (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1); avere un’amputazione sopra il ginocchio (OR 2.1, IC 95% 1,7-2,6); e una storia di IHD (OR 3, IC 95% 2.4-3.7) e CHD (OR 2.5, 1.9-3.2).

Discussione

I nostri risultati dimostrano una variabilità regionale e chirurgica nel parto e nei risultati associati alle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada.

Indicazioni per l’amputazione

L’ottantuno percento dei pazienti nel nostro set di dati ha subito un’amputazione degli arti inferiori durante un’ammissione ospedaliera per complicanze diabetiche. Il numero effettivo, tuttavia, è probabilmente più alto, in quanto altre diagnosi di ammissione, come malattie della pelle, infezioni e malattie cardiovascolari, possono essere anche secondarie al diabete. La nostra scoperta è coerente con le proporzioni precedentemente riportate di amputazioni dovute a complicanze diabetiche comprese tra il 25% e il 90% a livello globale.  Come tale, l’importanza di un adeguato supporto ambulatoriale per questi pazienti non può essere sopravvalutata. Un recente rapporto di Brooke e colleghi  dimostrato che i pazienti che ricevevano una gestione diabetica ambulatoriale di alta qualità avevano un recupero degli arti superiore e tassi di riammissione più bassi dopo l’intervento.

Approssimativamente il 3% dei pazienti è stato sottoposto ad amputazione per neoplasia delle estremità inferiori. Le più frequenti diagnosi di ammissione di neoplasie maligne erano “neoplasia maligna del tessuto connettivo e molle dell’arto inferiore, compresa l’anca” (34%), “neoplasie maligne lunghe ossa dell’arto inferiore” (21%), “neoplasie maligne dell’arto inferiore” , compreso l’anca “(10%) e” neoplasia maligna secondaria dell’osso e del midollo osseo “(10%). Il numero effettivo di amputazioni degli arti inferiori eseguite per malignità è probabilmente più alto, tuttavia, poiché il nostro database non includeva amputazioni pediatriche. I tumori maligni dell’osso, come l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, rappresentano il 6% di tutti i tumori maligni diagnosticati in pazienti di età inferiore ai 20 anni e due terzi di questi si verificano negli arti inferiori. 

La maggior parte delle amputazioni eseguite da chirurghi generali (81%) e ortopedici (58%) sono state eseguite negli ospedali comunitari, mentre la maggior parte delle amputazioni eseguite dai chirurghi vascolari (67%) sono state eseguite nei centri accademici. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la chirurgia vascolare in Canada è sempre più concentrata negli ospedali terziari e nei grandi centri di riferimento, molti dei quali sono affiliati all’università. Pertanto, negli ospedali comunitari privi di supporto vascolare prontamente disponibile, è più probabile che le amputazioni vengano eseguite da chirurghi generali e ortopedici.

Reamputation sulla stessa ammissione

Circa il 10% dei pazienti ha richiesto ulteriori amputazioni sulla stessa ammissione. Di questi, il 41% erano pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, mentre i pazienti di chirurgia ortopedica e generale rappresentavano ciascuno il 28% delle reamputazioni. In assenza di punteggi di morbilità del paziente all’interno del nostro set di dati, ipotizziamo che questo sia probabilmente il riflesso di uno stato di salute peggiore tra gli amputati della chirurgia vascolare piuttosto che qualsiasi differenza significativa nei risultati tecnici tra le varie specialità chirurgiche.

I nostri risultati sono leggermente inferiori al tasso di reinserimento anticipato del 13% riportato da Aulivola e colleghi  in una popolazione di amputati degli arti inferiori. I predittori precedentemente descritti di insufficienza del moncone al di sotto del ginocchio comprendono l’assenza di un polso popliteo e la presenza di dolore al riposo del vitello, perdita di tessuto del piede, trauma del moncone postoperatorio e infezione della ferita.  Allo stesso modo, una storia di malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e alterazione della deambulazione predicono anche la mancanza di successo dopo l’amputazione sotto il ginocchio. 

Durata del soggiorno in ospedale

Numerosi fattori hanno predetto una degenza prolungata (> 7 d) in ospedale dopo l’amputazione degli arti inferiori. I pazienti sottoposti a chirurgia generale erano 1,5 volte più probabilità di rimanere più a lungo in ospedale rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al fatto che le amputazioni comprendono una proporzione più piccola di pratica di un chirurgo generale canadese rispetto alle pratiche dei chirurghi vascolari e ortopedici. Pertanto, i team di chirurgia generale hanno probabilmente meno esperienza con i complessi requisiti di dimissione degli amputati, il che potrebbe spiegare perché i loro pazienti trascorrono più tempo in ospedale dopo l’intervento. Inoltre, i chirurghi generici potrebbero eseguire amputazioni in ospedali più piccoli senza accesso alle risorse di scarico disponibili nei centri più grandi.

Le amputazioni eseguite in alcune province erano predittive di una degenza ospedaliera più lunga o più breve di quelle eseguite in Ontario. Questa tendenza può essere spiegata dalle variazioni regionali nell’accesso alle risorse ospedaliere e postdiscarica, come le strutture di riabilitazione e i sostegni della comunità postdiscarica, poiché la fornitura di assistenza sanitaria è principalmente responsabilità delle province canadesi.

La tendenza può anche essere spiegata dalle differenze nelle caratteristiche demografiche e socioeconomiche in tutto il paese. Le prime nazioni Canadesi, ad esempio, formano una percentuale maggiore della popolazione nelle province centrali e occidentali e hanno un carico sproporzionato di problemi sociali e problemi di salute rispetto al resto della popolazione.  Al contrario, gli immigrati più recenti in Canada si sono stabiliti in Ontario e sono saliti dal Sud-Est asiatico e dal subcontinente indiano, dove l’incidenza del diabete e di altri fattori di rischio cardiovascolare differisce da quella del resto della popolazione canadese. 

Non sorprende che i pazienti nel nostro studio con una storia di diabete, ipertensione, IHD, CHF o iperlipidemia avevano più probabilità di avere una degenza ospedaliera prolungata rispetto ad altri pazienti. Questi fattori di rischio sono probabilmente indicatori di uno stato di salute del paziente peggiore che predice risultati peggiori post-esame. Uno studio condotto da Hasanadka e colleghi  ha scoperto che comorbidità mediche, come ad esempio una storia di infarto miocardico, CHF, apnea cronica ostruttiva del sonno e l’uso di dialisi, previsto complicanze postoperatorie e mortalità dopo amputazione superiore alla e sotto il ginocchio.

È interessante notare che gli amputati sopra il ginocchio avevano maggiori probabilità di essere dimessi prima dall’ospedale rispetto agli amputati al di sotto del ginocchio. Ciò può essere in parte dovuto al fatto che questi pazienti hanno meno probabilità di avere complicanze della ferita postoperatoria che incidono sulla durata della degenza in ospedale. Diversi studi hanno dimostrato che le amputazioni sopra il ginocchio sono associate a un minor numero di problemi postoperatori di guarigione delle ferite rispetto alle amputazioni sotto il ginocchio.  – 

Destinazione di scarico

La maggior parte dei pazienti (65%) è stata dimessa per cure a lungo termine o un’altra struttura ospedaliera, mentre una minoranza è stata dimessa a casa (27%). Uno studio multicentrico americano ha riportato che circa il 76% degli amputati è stato dimesso in una riabilitazione ospedaliera o in una struttura di cura qualificata, mentre circa il 24% è stato dimesso a casa.  Gli autori hanno scoperto che mentre il sesso e la razza del paziente non influiscono sulla destinazione di dimissione, i predittori di dimissioni domiciliari rispetto a una struttura di assistenza a lungo termine comprendevano un’età più giovane, essendo sposati, non avendo precedentemente risieduto in una casa di cura e non avendo avuto alcuna complicanza postoperatoria mentre è ancora in ospedale.

Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia generale avevano maggiori probabilità di essere dimessi in casa rispetto ad altri pazienti. Noi ipotizziamo che ciò sia dovuto al minore carico di malattia in questi pazienti rispetto agli amputati della chirurgia vascolare, sebbene questo non possa essere dimostrato usando questo database. Rispetto ai pazienti dell’Ontario, anche i pazienti in diverse altre province avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa. Le ragioni di ciò non sono chiare e sono probabilmente secondarie a diversi fattori sistemici che meritano un’indagine futura. Infine, i pazienti che hanno trascorso più di 7 giorni in ospedale avevano maggiori probabilità di essere dimessi a casa piuttosto che in una struttura di riabilitazione. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che alcuni ospedali hanno riabilitato amputati come degenti nelle loro strutture piuttosto che trasferirli in un’altra istituzione,

Mortalità

Il nove per cento dei pazienti è deceduto in ospedale alla stessa ammissione dopo aver subito un’amputazione degli arti inferiori. Non è stato possibile determinare le ragioni della morte nel nostro database, ma studi precedenti hanno riportato una mortalità a 30 giorni del 6% -10% in questa popolazione di pazienti.  –  mortalità tra amputati arti inferiori ha dimostrato di aumentare il grado di disfunzione renale ed è maggiore nei pazienti dipendenti dalla dialisi, che hanno una segnalato mortalità a 30 giorni del 16%.  pazienti con diabete hanno anche dimostrato di avere il doppio del rischio di mortalità postoperatoria dopo estremità inferiori amputazione rispetto ai pazienti non diabetici. Abbiamo scoperto che gli amputati di chirurgia ortopedica avevano più probabilità di morire in ospedale rispetto ad altri pazienti. Sfortunatamente, non è possibile spiegare adeguatamente questa scoperta data la mancanza di dettagli dettagliati di comorbilità e ammissione ospedaliera, come le complicanze postoperatorie. Prevedibilmente, i pazienti più anziani avevano anche più probabilità di morire in ospedale rispetto ai pazienti più giovani. Abbiamo riscontrato una mortalità più elevata in diverse province rispetto all’Ontario, il che non può essere spiegato dal nostro set di dati. Avere un’amputazione sopra il ginocchio è stata anche associata a un maggiore rischio di morte, probabilmente a causa della progressione della malattia aterosclerotica e diabetica in quei pazienti vulnerabili.

Limitazioni

Diverse considerazioni limitano la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro database non includeva amputazioni per traumi contusivi o penetranti o amputazioni pediatriche. Inoltre, non disponevamo di dati su amputazioni minori, come le amputazioni delle dita dei piedi, che venivano eseguite come day surgery o negli ambulatori dei medici. Il numero annuale di amputazioni minori in tutto il Canada è certamente maggiore di quanto riportato nel presente studio, ma abbiamo catturato solo amputazioni minori quando un paziente è stato ricoverato in un ospedale per acuti principalmente per sottoporsi a questa procedura, che ha escluso dall’analisi un numero elevato di pazienti. di pazienti sottoposti a procedura ambulatoriale.

Inoltre, i pazienti del Quebec, la seconda provincia più popolata del Canada, non sono stati inclusi. Sfortunatamente abbiamo avuto dati molto limitati sul decorso del paziente in ospedale, inclusi i dettagli operativi o le complicanze sviluppate durante l’ammissione, o se i pazienti avessero subito precedenti tentativi di rivascolarizzazione.

Infine, la nostra analisi sulla durata del soggiorno deve essere interpretata con cautela, poiché non è stato possibile determinare se le amputazioni nel nostro set di dati siano state eseguite elettivamente o secondarie a complicazioni sviluppate durante un’ammissione ospedaliera per un’altra condizione, che avrebbe probabilmente portato a una degenza ospedaliera più lunga.

Nonostante queste limitazioni, questo a nostra conoscenza è il primo rapporto sulle amputazioni degli arti inferiori in tutto il Canada ei nostri risultati potrebbero essere utili per fornire una direzione futura per studi più dettagliati per meglio spiegare la variabilità regionale e chirurgica degli esiti dopo amputazioni degli arti inferiori.

Lavoro futuro

Nell’attuale clima politico negli Stati Uniti e in Canada, dove le prestazioni dei sistemi di assistenza sanitaria sono soggette a un controllo crescente da parte delle agenzie governative, degli assicuratori privati ​​e dell’opinione pubblica, diversi fattori, come la mortalità ospedaliera e la durata del soggiorno, hanno sono emersi come importanti indicatori di performance per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria.

Il nostro studio ha identificato diverse strade per la ricerca futura su pazienti sottoposti ad amputazioni degli arti inferiori. Dal punto di vista dei sistemi di assistenza sanitaria, sarebbe utile analizzare gli ospedali più efficienti in cui i pazienti hanno avuto il minor numero di complicanze postoperatorie e sono stati scaricati in modo tempestivo per raccogliere le lezioni che sono generalizzabili ad altre istituzioni. Uno studio condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che fattori come il tipo di ammissione del paziente, la destinazione di dimissione, il tipo di ospedale, la specialità del medico ammesso e la regione geografica erano tutti fattori predittivi significativi della durata del soggiorno. 

Conclusione

La maggior parte delle amputazioni degli arti inferiori non traumatici in Canada viene eseguita per complicanze diabetiche, ma la consegna e gli esiti dopo l’amputazione variano a seconda della regione e del tipo di chirurgo che esegue l’amputazione. È necessario un lavoro futuro per indagare le ragioni di questa variabilità e sviluppare iniziative per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria a questa popolazione di pazienti vulnerabili.

[Tratto da: www.ncbi.nlm.nih.gov ]

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[Tratto da: www.w-care.it ]

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