Le ferite diabetiche degli arti inferiori presentano una varietà di eziologie sottostanti complesse tra cui una combinazione di neuropatia, malattia vascolare periferica, deformità meccanica e trauma. Queste ferite sono spesso difficili da curare, in particolare quando la guarigione si è fermata. Una miriade di prodotti avanzati per la cura delle ferite, prodotti biologici e sostituti della pelle sono oggi disponibili per migliorare il processo di guarigione quando i metodi standard di cura e scarico delle ferite locali non riescono ad ottenere la completa chiusura della ferita.
Le matrici acellulari funzionano come impalcature per la migrazione cellulare, la proliferazione e la produzione di matrici endogene per consentire la guarigione e la rigenerazione all’interno delle ferite. 1 Queste matrici derivano da varie fonti tra cui fonti biologiche naturali, sintetiche e composite, che è una combinazione di mezzi biologici e sintetici.
In questa recensione, ci concentreremo sull’efficacia degli xenotrapianti acellulari nella guarigione delle ferite del piede diabetico e delle deiscenze chirurgiche che possono verificarsi dopo amputazioni e procedure elettive e l’emergere di un innesto di pelle di pesce, che finora ha mostrato risultati promettenti.
Cosa rivelano gli studi sull’uso di xenotrapianti derivati da bovini e suini
PriMatrix ® (Integra LifeSciences) è un collagene cutaneo elaborato dal derma bovino fetale. Contiene un ricco collagene di tipo III, che aiuta il processo di guarigione della ferita. Questa modalità fornisce una funzione e una struttura simili alla matrice extracellulare autologa. Le indicazioni cliniche includono DFU, ulcere venose, ulcere da pressione e ferite croniche. Kavros e collaboratori hanno dimostrato che PriMatrix era efficace nelle ulcere del piede diabetico con il 76% di guarigione entro 12 settimane. 2 Secondo un altro studio di Strauss e Brietstein, il 50 percento delle DFU ha guarito con Primatrix nonostante tendini e ossa esposti. 3
La matrice Oasis ® Ultra Tri-Layer (Smith e Nephew) è un biomateriale tridimensionale, in particolare una matrice sottomucosa intestinale suina (SIS) costituita da una matrice extracellulare acellulare a base di collagene. Questo biomateriale consente alle cellule native di infiltrarsi e incorporarsi nella ferita. 1,4 Questa matrice cutanea è costituita principalmente da collagene di tipo I, III e IV. Questo SIS è indicato e ha dimostrato efficacia per ferite parziali ea tutto spessore, ulcere diabetiche, ulcere venose, lesioni da pressione e ferite traumatiche, comprese ustioni di secondo grado e ferite chirurgiche. 4 Controindicazioni includono ustioni di terzo grado, sensibilità al materiale suino e casi con eccessivo essudato, sanguinamento, gonfiore acuto o infezione. 4
In uno studio clinico controllato randomizzato che ha coinvolto 82 pazienti, il gruppo trattato con SIS ha avuto una percentuale significativamente maggiore di ferite chiuse entro 12 settimane (54 percento) rispetto a un gruppo standard di controllo della cura delle ferite (32 percento). 4
Uno sguardo più da vicino agli attributi e alle indicazioni chiave per un innesto di pelle di pesce emergente
Kerecis ® Omega3 Wound graft (Kerecis), una nuova tecnologia che incorpora la pelle di pesce intatta, è ricca di acidi grassi polinsaturi omega-3. Sviluppato nel 2009, l’innesto è costituito da pelle di merluzzo islandese. Questo innesto è l’unico innesto di pelle di pesce approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) sul mercato negli Stati Uniti e aiuta nella guarigione delle ferite. 5 Quando si applica questa modalità ai letti della ferita, l’innesto recluta le cellule del corpo e alla fine si trasforma in tessuto vivente. 5 Il prodotto stesso funge da barriera batterica e favorisce la crescita cellulare tridimensionale rispetto agli innesti di amnioni umani. 6
Le indicazioni per l’innesto della ferita Omega3 di Kerecis includono ferite croniche, ulcerazioni diabetiche, ferite venose e arteriose, ferite traumatiche e ustioni. I vantaggi dell’innesto avvolto Kerecis Omega3 includono la sua anallergia, biocompatibilità, la mancanza di un innesto multistrato, una maggiore proliferazione cellulare, la promozione della vascolarizzazione e non pone barriere culturali o religiose. 7,8
Secondo quanto riferito, anche la pelle di pesce si confronta favorevolmente con i prodotti di pelle di mammifero senza il rischio di trasferimento della malattia. In uno studio condotto su 162 ferite da 4 mm a tutto spessore sugli avambracci di 81 persone, Baldursson e colleghi hanno confrontato la matrice dermica acellulare della pelle di pesce con la matrice extracellulare sottomucosa dell’intestino tenue suino. 6 Oltre a trovare una guarigione significativamente più veloce con l’innesto di pelle di pesce, gli autori dello studio hanno anche notato alcuna reattività autoimmune con la matrice di pelle di pesce.
In uno studio randomizzato in doppio cieco, Kirsner e colleghi hanno confrontato l’innesto di pelle di pesce e un innesto di membrana di corion di amione umano disidratato per il trattamento di ferite acute a tutto spessore. 9 In questo studio che ha coinvolto 170 ferite (85 ferite da biopsia da punch in ciascun gruppo di trattamento), gli autori dello studio hanno riscontrato una guarigione più rapida con l’innesto di pelle di pesce. In numerosi studi clinici, il numero medio di applicazioni dell’innesto della ferita Omega3 variava da tre a cinque con una completa guarigione delle ferite che si verificano entro cinque settimane. 7,10-14
La gestione delle ferite complesse degli arti inferiori è stimolante e multifattoriale. Di seguito condividiamo tre casi che illustrano la nostra esperienza clinica con l’innesto a ferita Omega3 di Kerecis.
Caso di studio: ottenere il recupero degli arti in un paziente con cancrena gassosa
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di ipertensione, malattia coronarica, incidente cerebrovascolare e diabete non controllato (emoglobina A1c del 10 percento) presentava enfisema dei tessuti molli nel primo spazio intermetatarso del piede destro.
La procedura dell’indice consisteva in un’incisione e un drenaggio con un’amputazione transmetatarsale aperta (TMA). Sei giorni dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chiusura primaria della TMA. A seguito di questa chiusura primaria, una deiscenza chirurgica si è sviluppata nel moncone TMA a 19 giorni dall’intervento. Diverse settimane di cure conservative non sono riuscite a curare la ferita.
Successivamente abbiamo eseguito un TMA revisionale con l’applicazione dell’innesto ferito Omega3 di Kerecis. A causa della mancanza di un’adeguata copertura dei tessuti molli, abbiamo utilizzato una chiusura assistita da vaso per applicare una tensione indiretta ai bordi della ferita e abbiamo iniziato la terapia con ferite a pressione negativa (NPWT). Alla settima settimana post-operatoria, il paziente è tornato in sala operatoria per ripetere il debridement della ferita e una seconda applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Abbiamo ottenuto la chiusura completa della ferita a 150 giorni dall’intervento dalla procedura iniziale. Al momento il paziente non ha segni di recidiva o eventi avversi otto mesi dopo la procedura iniziale di TMA.
Caso di studio: in presenza di sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico che minaccia gli arti
Un maschio afroamericano di 50 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c dell’11,6 per cento) e ipertensione presentato con sepsi acuta secondaria a un’infezione del piede diabetico destro con associata formazione di ascessi plantari ed enfisema dei tessuti molli.
Inizialmente abbiamo eseguito un’incisione e un drenaggio urgenti e una resezione parziale di quinto raggio. A causa del deficit dei tessuti molli e dell’osteomielite sottostante al margine di resezione, abbiamo proceduto ad eseguire un TMA con allungamento del tendine di Achille.
A 17 giorni dall’intervento il paziente presentava deiscenza nel sito di TMA con necrosi cutanea significativa e osso esposto. Mentre un intervento chirurgico ortopedico raccomandava un’amputazione sotto il ginocchio (BKA), il paziente scelse di procedere con un tentativo di recupero degli arti.
Abbiamo eseguito un debridement chirurgico aggressivo di tessuto non vitale, applicato l’innesto di ferita Omega3 di Kerecis e utilizzato NPWT per il deficit di tessuto residuo. La chiusura completa della ferita si è verificata 10 mesi dopo l’intervento. Il paziente è attualmente 14 mesi dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
Case Study: affrontare la deiscenza chirurgica dopo una prima artrodesi MPJ e resezione della testa pan-metatarsale
Un maschio di 61 anni con una storia medica passata di diabete incontrollato (emoglobina A1c del 14 percento), ipertensione e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) presentato con ulcerazioni plantari recalcitranti nell’avampiede sinistro secondario a deformità ossee sottostanti.
Abbiamo iniziato un trattamento conservativo con cura locale delle ferite e scarico tramite colata a contatto totale per facilitare la chiusura delle ferite plantari sul piede sinistro. Alla chiusura di queste ferite, abbiamo eseguito una prima artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ), dalla seconda alla quinta resezione della testa del metatarso e dall’artroplastica dalla seconda alla quinta cifra per affrontare le deformità sottostanti.
A due settimane dall’intervento, il paziente presentava la prima deiscenza del sito di incisione MPJ e l’hardware esposto con osteomielite sottostante. Il paziente è tornato in sala operatoria per un intervento di revisione tra cui irrigazione e sbrigliamento, rimozione di hardware infetto, debridement di osso infetto, applicazione di un fissatore esterno e applicazione di innesto per ferite Omega3 Kerecis. Durante questo ricovero in ospedale, il paziente iniziò anche la NPWT. A cinque settimane dall’intervento, abbiamo eseguito il debridement chirurgico ripetuto e applicato un secondo innesto per ferite Omega3 Kerecis. Successivamente il paziente ha ricevuto un terzo posizionamento dell’innesto di ferite Omega3 Kerecis presso un centro di cura delle ferite locale.
Il tessuto di granulazione si è formato sopra l’osso esposto con la guarigione completa della ferita a 12 settimane dopo l’artrodesi iniziale, la resezione della testa pan-metatarsale e le procedure di artroplastica. Le cicatrici al follow-up finale erano significativamente inferiori alle aspettative. Il paziente è ora 12 settimane dopo l’intervento senza segni di ricorrenza o eventi avversi.
In conclusione
Il trapianto di lesione Omega3 Kerecis è un innesto derivato dalla pelle di pesce unico che mostra risultati promettenti nella guarigione di ferite diabetiche complesse e nella deiscenza chirurgica postoperatoria. Nella nostra serie di casi, tutti e tre i pazienti hanno utilizzato in media due innesti per completare la chiusura della ferita. Tutti i pazienti hanno guarito bene e non si sono verificate complicazioni. A nostro avviso, rispetto ad altri xenotrapianti sul mercato, l’innesto di pelle di pesce ferito Omega3 di Kerecis mostra una rapida incorporazione, la capacità di granularsi su strutture profonde tra cui ossa e tendini e fornisce un solido ponteggio quando è necessaria la copertura del deficit tissutale. Questo nuovo innesto di pelle di pesce mostra risultati promettenti finora senza che siano stati rilevati eventi avversi. Ulteriore doppio cieco,
Il Dr. Hook ha ottenuto la certificazione in chirurgia del piede e ricostruzione ricostruttiva del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons, è in uno studio privato presso la Midland Orthopaedic Associates ed è affiliato al programma di residenza presso il Mercy Hospital and Medical Center di Chicago. Il dottor Hook ha rivelato di essere un oratore consulente di Kerecis.
Il dottor Cheema è residente per il secondo anno al Mercy Hospital and Medical Center di Chicago.
[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]
