Il supporto nutrizionale pre-chirurgico riduce l’incidenza delle complicanze chirurgiche delle ferite nei pazienti oncologici.

Sommario di ” Il supporto nutrizionale pre- chirurgico riduce l’incidenza delle complicanze delle ferite chirurgiche nei pazienti oncologici”.

I pazienti che soffrono di cancro hanno un rischio maggiore di complicanze quando manifestano malnutrizione. Le prove dimostrano che gli integratori alimentari orali favoriscono il processo di guarigione. L’obiettivo principale di questo studio era di valutare l’efficacia dell’intervento nutrizionale orale preoperatorio in pazienti oncologici sottoposti a chirurgia. Questo studio ha valutato retrospettivamente 55 pazienti oncologici precedentemente sottoposti a chirurgia addominale e non avevano ricevuto supporto nutrizionale pre-chirurgico (gruppo di controllo), e in prospettiva 30 pazienti oncologici sottoposti a chirurgia gastrointestinale e ricevuto supporto nutrizionale pre-chirurgico ad alto contenuto proteico (gruppo sperimentale) . Tutti i pazienti dovevano avere un punteggio NRS 2002 ≥ 3. Sono stati analizzati i parametri analitici e clinici ed è stato eseguito il test di screening NRS 2002. Sono state inoltre condotte valutazioni post-operatorie delle complicanze della ferita chirurgica per determinare l’impatto del supporto nutrizionale. Gli interventi nutrizionali pre-chirurgici hanno ridotto l’incidenza e la gravità delle complicanze della ferita, nonché la durata delle degenze in ospedale. Solo il 26,7% dei pazienti nel gruppo sperimentale presentava complicanze rispetto al 60% del gruppo di controllo (= 0,003). Concludiamo che gli interventi nutrizionali pre-chirurgici dei pazienti sottoposti a chirurgia possono migliorare gli esiti dei pazienti post-chirurgici nei pazienti malnutriti. Il 7% dei pazienti nel gruppo sperimentale presentava complicanze rispetto al 60% del gruppo di controllo (= 0,003). Concludiamo che gli interventi nutrizionali pre-chirurgici dei pazienti sottoposti a chirurgia possono migliorare gli esiti dei pazienti post-chirurgici nei pazienti malnutriti. Il 7% dei pazienti nel gruppo sperimentale presentava complicanze rispetto al 60% del gruppo di controllo (= 0,003). Concludiamo che gli interventi nutrizionali pre-chirurgici dei pazienti sottoposti a chirurgia possono migliorare gli esiti dei pazienti post-chirurgici nei pazienti malnutriti.

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“Where Do We Go from Here?” Health System Frustrations Expressed by Patients with Multimorbidity, Their Caregivers and Family Physicians


Objectives: This study explored the care challenges experienced by older patients with multimorbidity, their informal caregivers and family physicians.

Approach: Semi-structured interviews were conducted with 27 patients, their informal caregivers and family physicians. Qualitative description was used to identify key themes in the interview transcripts.

Results: Participants experienced many common challenges when managing multimorbidity, including a lack of decision-making support, poor communication and uncoordinated health services. Within these themes, unique perspectives specific to the role of being a patient, caregiver or family physician emerged.

Conclusion: The study adds to a limited evidence base on the experience of patients with multimorbidity. By including the perspectives of their family caregivers and physicians, we provide important insight into the management of multimorbidity and recommend the uptake of specific strategies to address them.

Over the last 25 years, the prevalence of chronic disease has doubled, while the proportion of individuals with four or more conditions has tripled (). With increasing age, the likelihood of being diagnosed with a chronic condition increases, as well as the number of functional limitations (). Furthermore, the use of healthcare services and the number of chronic diagnoses also increase with age ().

Patients with multimorbidity typically require input from multiple providers across many care settings. If care is not properly coordinated, the quality of the care experience for patients and their families can be frustrating at best and harmful at worst (). Healthcare providers also experience challenges when providing care to persons with multi-morbidity, given the lack of clinical practice guidelines that are available (). Much of the burden of day-to-day patient care falls to family caregivers as they engage in decision-making, monitor treatment adherence and coordinate care ().

It is clear that healthcare system reform is needed, in particular, a shift from the current acute-focused model to one that encompasses chronic disease management and support for patients, their caregivers and care providers. Few studies have focused on the experience of persons with multimorbidity; the few that have tend to focus on the patient alone (). Our team could identify no studies that compared and explored the challenges experienced by patients with multimorbidity, their informal caregivers and family physicians. Such a study would need to include all perspectives from the patient’s circle of care to garner a full understanding of the management issues and appropriately address them. When creating primary care interventions for patients with complex chronic illnesses, a first step towards policy reform should be to understand the “core” of a patient’s care team, which we define in this paper as the patient, the patient’s informal caregiver and the family physician.

The objective of this study was to explore the challenges experienced by 27 patient– caregiver–family physician triads in an attempt to capture a full understanding of their health system experience and to illuminate where system improvements are most needed for managing multimorbidity.


Data Collection

Eligible participants were recruited from a family health team within a tertiary academic health centre in Toronto, Ontario. Eligible patients were identified by their family physician by purposive sampling with the following inclusion criteria: 65 years of age or older, diagnosed with two or more chronic conditions, had an informal caregiver who participated in the patient’s healthcare, spoke English as a first language and was able to provide informed consent. Within the family health team, a single family practice participated in the study, and consisted of four family physicians.

Two methods of patient recruitment were employed. Patients were first identified by the participating physicians during their team rounds from their patient rosters and using the study’s inclusion criteria. If a patient had an upcoming clinic appointment, research associates (AG, GN) were notified to attend the clinic to identify patients who might be interested in participating. After a patient’s clinic visit, the primary care physician introduced the research study if the patient met the inclusion criteria, and was in good health to manage an interview. Once patients consented for participation, their informal caregivers and family physicians were also approached for participation.

All members of the patient–caregiver–physician team had to agree to participate in order to be included in the study. If the primary care physician identified an eligible patient who was not being seen in clinic within the next month, administrative assistants phoned the patient at home, explained the research study and asked whether he or she would like to be contacted by a research associate to confirm his or her participation. The administrative assistants managed patient appointment scheduling and were considered a part of the clinical team.

Two research associates/co-authors (AG and GN) conducted the study interviews, either at a research office at the academic health centre or the patient’s home, depending upon the patient’s preference and ease of transportation. Interviews were conducted in English and took approximately 1.5 hours to complete. The physician and caregiver interviews took approximately 30 minutes to complete as their interview guides were shorter than the patient version. Only the interviewer and interviewee were present during the interviews. All interviews were conducted separately to ensure confidentiality of responses. The research associate read from a script prior to asking the interview questions, which consisted of an introduction of herself, a description of the study objectives and details about the informed consent process. The research associates took notes during and after the interviews, which served as secondary information if questions arose during thematic coding of the transcripts. Given the short time period for the study, transcripts were not returned to participants for comment. Interviews were digitally recorded, transcribed verbatim by an external source and checked for accuracy by the two research associates.

Semistructured interviews were conducted with all participants using an interview guide, designed by the Bridgepoint Collaboratory for Research and Innovation (), that consisted of both open- and closed-ended questions. This guide was piloted and adapted until deemed feasible for use with a complex patient population (; Kuluski et al. in press). The interview guide was adapted by the research team to include questions on care experiences within primary care, and more specifically, goals of care and frustrations experienced while managing multimorbidity.

This paper describes the themes of frustration experienced by patients with multimorbidity, their caregivers and family physicians when accessing care and meeting care goals. These themes were elicited by the questions, “Please describe any challenges you have had with accessing services in the past,” and “Do you experience any frustration in achieving your health goals of care?”

Data Analysis

Qualitative description was used to generate general summaries and emerging themes from participant interviews (). Because the study was intended to capture the experiences of patients, caregivers and physicians, this approach was the most ideal for low-inference interpretation, as generating theory was not the purpose of analysis (). Themes were derived inductively from the data and not identified in advance. Furthermore, transparency of methods and confirmability of themes were achieved by frequent meetings and discussion of the themes until consensus was reached among three of the authors (AG, GN and KK). A detailed protocol and an audit trail of all decisions () were managed by the same three authors.

To ensure methodological rigour during data collection and analysis, the lead author (AG) consistently familiarized herself with the interview data by reading transcripts in their entirety for an initial understanding of key concepts and themes (). An initial coding scheme was developed by AG and verified by GN and KK after each researcher reviewed the first interview transcript in its entirety. Following that, data analysis was conducted simultaneously with data collection until saturation of themes occurred (i.e., when themes became repetitive within each of the patient, caregiver and physician groups). After 14 patient–caregiver–physician triads were interviewed, data were reviewed to develop an initial coding scheme. A final coding scheme was then developed for all patient, caregiver and physician transcripts after 28 triads were interviewed, as no new themes emerged.

[Tratto da: 25 ]

Idrogel formante termo-reattivo con irreversibilità Sol-Gel per un’efficace guarigione delle ferite infette resistenti alla meticillina.

Sommario di “Idrogel formante termo-reattivo con irreversibilità Sol-Gel per un’efficace guarigione delle ferite infette resistenti alla meticillina “.

la formazione di idrogel è emersa recentemente come una promettente medicazione. Poiché gli idrogel reticolati fisicamente erano normalmente instabili, la maggior parte degli idrogel formanti erano reticolati chimicamente. Tuttavia, sono rimaste grandi preoccupazioni per quanto riguarda la lenta gelificazione e la potenziale tossicità dei gruppi funzionali residui dai reticolanti o dalla matrice polimerica. Qui, riportiamo un idrogel formabile a spruzzo composto da poli (N-isopropilacrilammide – n-butilacrilato) -poli (etilenglicole) – poli (N-isopropilacrilammide – n-butilacrilato) (P (NIPAM – nBA) -PEG- P (NIPAM – nBA), che denotava PEP), copolimero e nanoparticelle d’argento decoravano nanoschede a ossido di grafene ridotto (Ag @ rGO, che indicava AG) in risposta alla pelletemperatura. Questo idrogel termo-reattivo mostra intrigante irreversibilità sol-gel a basse temperature per la medicazione stabile sulla ferita, che è attribuita alla doppia rete inorganica / polimerica e alle interazioni di coordinazione abbondanti tra i nanoschede di Ag @ rGO e PNIPAM. La biocompatibilità e la capacità antibatterica contro la meticillina resistente () di questa medicazione per ferite con idrogel PEP-AG sono confermate e, che potrebbero promuovere in modo trasparente la guarigione di un difetto della pelle infettiva.

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Lipoedema: una guida

Che cos’è il lipedema?

Il lipodema è una condizione in cui il tessuto adiposo (grasso) si deposita nei fianchi, nei glutei e in entrambe le gambe, determinando che la metà inferiore del corpo è notevolmente più grande della parte superiore. Il lipedema può verificarsi anche nelle braccia.

Quali sono le cause del lipedema?

Il lipodema è una condizione genetica ereditaria che spesso colpisce più di una persona in una famiglia. Colpisce principalmente le donne, passando attraverso la linea familiare femminile, a volte saltando una generazione.

Fattori di rischio per lipoedema

Avere una o più parenti femmine con lipedema, come la nonna e la madre, può comportare un aumento del rischio di sviluppare la condizione.


I sintomi si manifestano comunemente nelle femmine in un momento di interruzione ormonale, tra i 18-25 anni, durante o dopo la gravidanza e durante la menopausa. Fino a quel momento, il corpo poteva essere stato in proporzione normale. I sintomi del lipedema includono:

  • Depositi anomali di grasso che variano in gravità da piccole tasche di grasso a una evidente differenza di dimensioni tra la parte superiore e inferiore del corpo
  • Aree di grasso che feriscono e / o contusioni se sbattute o raschiate delicatamente
  • Zone fredde della pelle
  • Grasso più morbido e più increspato rispetto al grasso corporeo normale
  • Sviluppo di lipo-linfedema
  • Vene varicose
  • Dolore al ginocchio, a causa del tessuto connettivo allentato attorno alle ginocchia che può essere diagnosticato come artrosi
  • Nei pazienti di peso normale, a causa della deposizione di grasso può verificarsi una distorsione dell’IMC.

Lipoedema UK Spot Lipoedema Il lipodema si verifica raramente negli uomini, di solito a seguito di un’interruzione ormonale del testosterone.


Il lipodema è una condizione a lungo termine e può essere gestito da:

Alimentazione sana e gestione del peso

La dieta non ha alcun impatto sui depositi di grasso anormali, con la perdita di peso che di solito si verifica prima in altre parti del corpo. Tuttavia, può ancora essere utile per le persone in sovrappeso o obese perdere peso poiché riduce la pressione sulle articolazioni e sui tessuti e riduce il rischio di condizioni come il diabete. Perdere peso può anche migliorare la mobilità. Allo stesso modo, mangiare bene per mantenere un peso normale ha molti benefici per la salute e il benessere delle persone con lipedema.

Cura e protezione della pelle

Gli arti interessati devono essere puliti ed asciugati delicatamente, comprese eventuali pieghe della pelle, e un emolliente applicato quotidianamente, specialmente se la pelle è asciutta. La protezione della pelle dalle lesioni è importante per ridurre il rischio di cellulite.

Terapia di compressione

La terapia compressiva aiuta gli arti:

  • Ridurre il disagio, i dolori e i dolori sostenendo i tessuti
  • Semplificazione e sostegno dell’arto, aiutando il movimento e ripristinando la normale forma dell’arto nel tempo, in alcuni casi
  • Ridurre il gonfiore spostando il sangue e la linfa dai tessuti
  • Prevenire il peggioramento dei sintomi

Altre terapie

Altre terapie come il drenaggio linfatico manuale o il drenaggio auto-linfatico possono aiutare con dolore e disagio. La chirurgia può anche aiutare in alcuni casi.

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Patient groups demand sanctions on those who fail to report clinical trial results

A coalition of twelve patient and integrity groups today called on UK parliament to put its weight behind efforts to end impunity in medical research.

In an open letter, the coalition highlighted Parliament’s 2018 recommendation that:

“the HRA [Health Research Authority] introduce a system of sanctions to drive improvements in clinical trials transparency, such as withdrawing favourable ethical opinion or preventing further trials from taking place. The Government should consult specifically on whether to provide the HRA with the statutory power to fine sponsors for non-compliance.”

The groups called on Norman Lamb MP to write to the Health Research Authority “to remind it of Parliament’s expectations, and encourage it to set out a clear timetable for the phasing in of sanctions”.

Norman Lamb MP is the Chair of the House of Commons Science and Technology Committee.

Behind the scenes, the Health Research Authority appears to be pushing back against the imposition of sanctions:

In its open letter, the coalition of patient and integrity groups noted that:

“We do not share the HRA Group’s perspective that discussing sanctions is ‘premature’. The HRA itself has held a mandate to promote transparency in health research since 2011, and reporting clinical trial results has been a global medical research ethics requirement since 2013.”

The groups also point out that parliament had already recommended imposing sanctions in 2013. Back then, the HRA ignored that recommendation. Its efforts over the following years to promote compliance on a purely voluntary basis failed to adequately improve clinical trial registration and reporting, leading parliament to launch a second enquiry into the same issue five years later.

Today’s open letter is signed by twelve groups:

  • Action against Medical Accidents

  • Cochrane

  • HealthWatch

  • International Alliance of Patients’ Organizations

  • JustTreatment

  • Sling the Mesh


  • T1International

  • Transparency International Health Initiative

  • TranspariMED

  • Universities Allied for Essential Medicines Europe

  • Universities Allied for Essential Medicines UK

The AllTrials campaign has also warned that sanctions including fines “will be necessary to ensure 100% compliance.”

Till Bruckner, founder of TranspariMED, said:

“Without sanctions, a trial registration and reporting rate of 100% will remain unattainable. Presumably, a very large majority of trial participants, NHS patients and UK taxpayers would support sanctions, but their voices are not being heard. Only Parliament can effectively represent their views in this policy process. Parliament should remind the Health Research Authority of public expectations, to ensure that this problem gets fixed once and for all.”

Norman Lamb MP is a noted supporter of clinical trial transparency. After he wrote to universities asking them to tackle the issue, many (but not all) institutions tightened their policies and significantly improved their performance, making the UK the European leader in clinical trial transparency in the space of just a few months.

Add your voice to the debate:

Click below to read the full open letter:

Buone notizie per i pazienti con intervento PAD che assumono statine


ROSEMONT, Illinois, 5 agosto 2019 – I pazienti con malattia dell’arteria periferica avevano significativamente meno probabilità di affrontare l’amputazione dopo l’intervento chirurgico se assumevano farmaci con statine, secondo un rapporto recentemente pubblicato nel Journal for Vascular Surgery. Questi pazienti hanno avuto anche meno decessi nel periodo di revisione di 88 mesi.

“L’uso delle statine indipendentemente e significativamente migliorato la sopravvivenza globale e il recupero degli arti nei pazienti con PAD dopo l’intervento”, ha detto l’autore principale Dr. Gaurav Parmar.

L’analisi retrospettiva ha esaminato 488 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare o aperta per PAD presso l’Università dell’Alabama nel 2009-2010. Gli autori riferiscono che il 41% dei pazienti stava assumendo una statina e il 56% stava assumendo farmaci antipiastrinici.

Dei pazienti totali, 191 sono stati trattati endovascolarmente e 297 chirurgicamente. In questo studio, l’uso di statine è stato associato a una migliore sopravvivenza a 5 anni (89% vs 78%, P <.001). Inoltre, l’uso di statine al momento dell’intervento è risultato significativamente protettivo contro l’amputazione con un rapporto di rischio di 0,31. La terapia antipiastrinica era associata a una migliore sopravvivenza, ma non al recupero degli arti.

“Un risultato importante di questo studio è che la prevalenza della terapia sia con statine sia con la terapia antipiastrinica era bassa nella nostra popolazione di pazienti, nonostante i noti benefici cardiovascolari”, ha affermato il dott. Parmar. “Ciò può essere dovuto alla mancanza di consapevolezza da parte del medico o alla maggiore attenzione per gli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari.”

Diversi anni fa, l’iniziativa per la qualità vascolare ha istituito la prescrizione di antiaggreganti e statine per i pazienti vascolari in dimissione come prima iniziativa nazionale per la qualità. Gli autori dell’articolo JVS raccomandano anche che le statine siano prescritte ai pazienti con PAD che hanno avuto un intervento vascolare.

“Riteniamo che i benefici della terapia con statine siano così critici per gli esiti nel trattamento delle malattie vascolari”, ha osservato il dott. Benjamin J. Pearce, uno degli autori, “che abbiamo iniziato ad assumerci la responsabilità della prescrizione all’interno della nostra pratica”.

Le linee guida PAD dell’American Heart Association del 2016 raccomandano la terapia con statine per tutti i pazienti con PAD sulla base della ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare (raccomandazione di Classe 1). La terapia con statine abbassa i livelli di colesterolo e stabilizza la placca aterosclerotica grazie alle sue proprietà antinfiammatorie.

Per i pazienti con PAD ingenuo alle statine, il protocollo degli autori prevedeva di iniziare 20 mg di simvastatina al momento dell’intervento, aumentandolo a 40 mg in clinica al follow-up e a 80 mg se esiste un’indicazione per alte dosi.

“I pazienti con PAD continuano a ricevere una terapia medica non ottimale rispetto ai pazienti con CAD a causa della mancanza di consapevolezza del medico, presenza di sintomi atipici o di una maggiore attenzione agli esiti correlati agli arti piuttosto che cardiovascolari”, ha detto il dott. Parmar. “Sono in corso sforzi all’interno della nostra divisione vascolare per migliorare l’uso di questi farmaci in tutta la nostra istituzione.”

[Tratto da: ]05

Valutare le calzature nei pazienti con diabete

Le calzature appropriate sono la fonte più comune di traumi nei pazienti con diabete. Una valutazione frequente e corretta  delle calzature appropriate è essenziale per proteggere il piede diabetico dalle ulcerazioni.

Ecco una procedura dettagliata per la valutazione delle calzature. Assicurati di valutare le calzature con il paziente che cammina, in piedi e seduto.

Osservare i modelli di usura per aree ad alta pressione o anomalie

 Controllare l’interno della scarpa, l’area superiore e le suole.

 Verificare che la pressione sotto la suola della scarpa sia uniforme, quindi nessuna parte si consuma eccessivamente.

 Valutare l’usura. La normale usura dovrebbe avvenire sul tallone laterale e sull’avampiede mediale centrale; potrebbe anche esserci una leggera curvatura sulla superficie inferiore della suola nella zona della punta.

Ispeziona l’interno delle scarpe

 Osservare e provare la fodera rugosa, le sporgenze ruvide e gli oggetti estranei.

 Osservare il drenaggio della soletta o dei calzini.

 Verificare che le suole siano sufficientemente spesse da prevenire ferite da puntura.

 Assicurati che le scarpe abbiano suole ammortizzate e di supporto, con fodere antiscivolo per assorbire gli urti e ridurre la pressione sotto i piedi.

Osservare per una corretta vestibilità

 Verificare il dimensionamento. In generale, ci dovrebbe essere circa una miniatura (approssimativamente da ½ a ¾ pollici) di distanza tra l’estremità del dito più lungo e la punta della scarpa.

 Controlla la lunghezza del tallone-palla:

 Misurare la distanza dal tallone del paziente alla prima e alla quinta testa del metatarso.

 Piegare la scarpa per determinare la rottura della punta e ripetere la misurazione sull’altra scarpa.

 Le due misurazioni dovrebbero essere vicine alla stessa.

 Controlla larghezza. I lati della scarpa non devono comprimere i lati del piede, con la scarpa aderente ma non stretta. La parte più larga del piede dovrebbe essere nella parte più larga della scarpa. La larghezza corretta consente alle dita di appoggiarsi piatte sulla soletta senza essere compresse.

 Verificare che non vi siano sfregamenti dei piedi o scivolare nella scarpa e che la coppa del tallone si adatti perfettamente.

 Accertarsi che la scarpa segua il profilo naturale del piede.

 Osservare per un meccanismo di fissaggio sicuro, che dovrebbe essere regolabile con lacci, velcro o fibbie.

Osservare che le calze vengono indossate con le scarpe per ridurre l’attrito

 Verificare che le calze soddisfino i seguenti criteri:

• I calzini sono non costrittivi senza fascia stretta attorno alla caviglia o al polpaccio.

• I calzini con cuciture prominenti sono indossati rovesciati.

• I calzini sono realizzati con materiali assorbenti, come il cotone.

 Calze di colore più chiaro o bianche sono indossate quando c’è una ferita aperta per aiutare gli utenti con sensazione compromessa a una ferita drenante.

 Verificare che le calze soddisfino le esigenze dei singoli pazienti:

 I pazienti con un piede parziale richiedono una calza che si conformerà alla forma senza cuciture prominenti distali o materiale in eccesso all’estremità distale.

 Per i pazienti attivi, le calze possono essere ottenute con silicone su aree ad alto stress per prevenire il taglio per piedi interi o parziali.

Ispeziona le scarpe per determinare se soddisfano le caratteristiche della scarpa da piede diabetico ideale

 La scarpa è a forma di piede e ha un morbido tallone per mantenere il piede in posizione.

 La tomaia della scarpa è realizzata in pelle o altro materiale traspirante.

 La pelle sopra l’avampiede è il più morbida possibile.

 La fodera interna delle scarpe è liscia e priva di cuciture e / o rughe.

• La scarpa ha un’altezza del tallone non eccessiva (inferiore a 5 cm).

Nota: diversi studi hanno dimostrato che indossare scarpe da ginnastica può ridurre la pressione plantare e portare a un minor numero di calli.

L’intervento più semplice per un paziente a rischio di ulcerazione sarebbe un paio di scarpe da ginnastica ben adattate e ben ammortizzate se il piede del paziente si adatta bene alla parte superiore.

Fornire l’educazione del paziente

L’educazione del paziente sull’importanza di scelte calzaturiere appropriate è fondamentale per la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e della possibile amputazione. Oltre ai punti già discussi, i pazienti devono essere informati di:

 cambiare le scarpe due volte al giorno

 assicurarsi che le scarpe siano in buono stato di manutenzione

 controllare le scarpe per corpi estranei prima di indossarle.

Fornire ai pazienti una guida su come acquistare nuove scarpe. 

[Tratto da: 04 ]


Mom To Mom – Finding for the Best Shoe for Your Kids

Podiatrist Dr. Carter has these tips on what and how we should look and buy for kids’ shoes as they get ready to go back to school.

“So Velcro is wonderful. Easy on, easy off, because we know you don’t need them getting stressed out on the playground. We know that kid’s feet grow super quick.

shoeWe want to make sure that they’re big enough. You need to make sure they’re long enough. When you put their foot in there, scoot it all the way to the edge and make sure you can get at least your thumb in there.

shoeThat will ensure they have a little bit of room to grow. Shoes should also be kind of rigid. Now you don’t want a super stiff shoe, but when you bend it, it should flex in the toes a little bit, but it really shouldn’t bend in that middle portion. If you can crank on that and bend it in half, it is not a good shoe.

Something else you should look for is an accommodative shoe. What that means is one that will open up, it will expand, and especially for kids with flat feet, you need to be able to put an orthotic in it. If they can’t fit an orthotic in their shoe, then they’re not going to wear it. So a shoe that will expand and accommodate this is perfect.”shoe




[Tratto da: ]