Il test di stimolazione TcPO2 migliora la diagnosi di arteriopatia periferica nei pazienti con piede diabetico

Sfondo

Nella cura di routine del piede, l’arteriopatia periferica (PAD) è considerata una componente diagnostica essenziale nel trattamento del piede diabetico (DF). La PAD è presente in circa il 50% dei pazienti con DF ( 1 , 2 ). La malattia macrovascolare è difficile da rilevare in molti pazienti con DF a causa della presenza di neuropatia sensorimotoria diabetica e sclerosi arteriosa mediale agli arti inferiori. La neuropatia sensomotoria diabetica, presente fino al 90% delle persone con diabete, maschera i sintomi della PAD dovuti alla perdita sensoriale degli arti inferiori, mentre la sclerosi arteriosa mediale eleva falsamente la pressione arteriosa ( 3 , 4). Inoltre, la neuropatia autonomica, che comporta una denervazione simpatica a carico dei nervi periferici, porta all’apertura di shunt artero-venosi nel microcircolo degli arti inferiori nonché ad alterazioni del tono dello sfintere precapillare. Questo gruppo di condizioni può provocare ipossia del tessuto periferico anche senza i tipici segni di ischemia, come piedi freddi, alterazioni clinicamente significative del colore e lesioni trofiche acrali ( 5 ). Tali complicazioni possono quindi ritardare la diagnosi di PAD, in alcuni casi fino al momento della manifestazione di DF ( 6 , 7 ). L’identificazione della PAD in questa fase avanzata raddoppia il rischio di amputazione degli arti inferiori nei pazienti con DF ( 8 ).

L’insorgenza di PAD non solo determina se un paziente è ad alto rischio di sviluppare potenziali comorbidità macrovascolari ( 9 , 10 ), ma influenza anche la prognosi e la mortalità della DF. Pertanto, sono necessarie procedure diagnostiche e terapeutiche appropriate se i medici vogliono migliorare l’identificazione precoce della PAD e ridurre il rischio di amputazione e mortalità. Sia la prognosi che la stratificazione del rischio dei pazienti con DF si basano sulle classificazioni WIfI ( 11) per il tipo di ferita e la presenza e gravità della PAD e dell’infezione. Il rischio di amputazione dell’arto inferiore aumenta con ulcere del piede più profonde e, soprattutto, nei soggetti con ischemia avanzata (indice caviglia-braccio (ABI) inferiore a 0,59 e pressione dell’alluce (TP) o ossigeno transcutaneo inferiore a 39 mmHg), infezione profonda o manifestazioni sistemiche di infezione ( 10 ). La DF può essere stratificata in base ai livelli di TcPO2 definiti nella classificazione WIfI ( 11 ) per aiutare nella guarigione delle ferite e nella diagnosi della PAD ( 12 ).

In questo studio, presentiamo una nuova procedura diagnostica per identificare i cambiamenti micro e macro-circolatori negli arti inferiori. Nei pazienti diabetici, una serie di alterazioni metaboliche portano ad alterazioni del microcircolo – dovute a processi quali disfunzione endoteliale e disturbi circolatori associati all’apporto nutritivo alla pelle – e macrocircolo secondaria ad aterosclerosi accelerata ( 9). Il diabete e le sue complicanze tardive come la neuropatia diabetica e la mediocalcinosi spesso limitano l’accuratezza delle diagnosi non invasive delle alterazioni micro e macrocircolatorie. Pertanto, è urgente rendere le procedure diagnostiche più accurate. Lo scopo del nostro studio multicentrico era di affinare la diagnosi di arteriopatia periferica (PAD) utilizzando un nuovo test di stimolazione dell’ossimetria transcutanea (TcPO2) in pazienti con DF. Combinando le misurazioni della TcPO2 con una modifica del test di Ratschow, il nostro test di stimolazione è inteso per la diagnosi di PAD come parte della pratica clinica di routine. Ipotizziamo che il nostro test di stimolazione della TcPO2 sia più accurato nello screening della PAD rispetto alla misurazione della TcPO2 a riposo e raggiunga l’accuratezza dei livelli ABI e TBI utilizzati di routine nella pratica clinica. I test provocatori possono aiutare a differenziare meglio la gravità delle anomalie della perfusione nei pazienti con livelli di TcPO2 nella “zona grigia”. A nostra conoscenza, questo test di misurazione della TcPO2 è il primo del suo genere ad essere valutato in pazienti con PAD e diabete.

Metodi

Materie di studio

Nell’ambito dello studio sono stati arruolati un totale di 79 pazienti con DF (età media – 66,9 ± 10,2 anni; durata del diabete – 19,3 ± 12,3 anni; HbA1c – 63,9 ± 17,5 mmol/mol; creatinina sierica – 105,4 ± 45,6 umol/L; emoglobina – 133 ± 16 mg/dL; soglia di percezione della vibrazione – 52 ± 25 V; DF in remissione – 19/79 (12,7%); piede di Charcot cronico – 9/79 pazienti (11,4%); ulcere DF secondo classificazione WIfI – W1fI0: 35/79 (44,3%), W1fI1: 5/79 (6,3%), W2fI0: 6/79 (7,6%), W2fI1: 6/79 (7,6), W3fI1: 8/79 (10,1%); tutti I 1-2). La DF è stata definita come infezione, ulcerazione o distruzione del tessuto del piede in soggetti con diabete mellito attualmente o precedentemente diagnosticato, tipicamente accompagnato da neuropatia e/o PAD agli arti inferiori ( 13). Tutti gli individui sono stati curati negli ambulatori del piede di tre importanti centri cechi per il diabete (Istituto di Medicina Clinica e Sperimentale, Seconda Facoltà di Medicina, Motol Teaching Hospital e Prima Facoltà di Medicina, Università Carlo) da gennaio 2018 a gennaio 2019.

I pazienti e la gravità della DF sono stati classificati in base alla classificazione WIfI. WIfI utilizza una combinazione di punteggi per ferita (basata sulla profondità dell’ulcera o sull’estensione della cancrena), ischemia (basata sulla pressione della caviglia, pressione dell’alluce o TcPO2) e infezione del piede (basata sui criteri IWGDF/IDSA). Questi punteggi forniscono un rischio di un anno per l’amputazione e un beneficio di un anno per la rivascolarizzazione, stratificati come molto basso, basso, moderato o alto. La classificazione WIfI fornisce una panoramica più olistica della ferita per il processo decisionale sulla rivascolarizzazione estendendo i criteri associati alla ferita e all’infezione oltre la sola pressione di perfusione. Sebbene WIfI non sia stato soggetto a valutazione della riproducibilità in una coorte DFU, vanta una riproducibilità impressionante in un ambiente PAD ( 13). I criteri di inclusione erano i seguenti: presenza di DF – definita come un’ulcera del piede associata a neuropatia e arteriopatia periferica degli arti inferiori ( 13 ) nel diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2; pazienti di età compresa tra 18 e 70 anni classificati come ischemia WIfI 1-2 (basata sui livelli di TcPO2 – TcPO2 media = 40,3 ± 5,8 mmHg) senza PAD precedentemente diagnosticata o PAD nota sulla base dell’anamnesi del paziente o precedente ricostruzione vascolare (interventi vascolari endovascolari o chirurgici) . Secondo le Linee guida ESC, valori di TcPO2 inferiori a 30 mmHg sono dimostrabilmente associati a una ridotta guarigione delle ferite, mentre valori superiori a 50 mmHg sono legati a una migliore guarigione dell’ulcera ( 12 ). Pertanto, tutti i pazienti dovevano avere valori di TcPO2 basali compresi tra 30-50 mmHg a riposo.

I criteri di esclusione, costituiti in gran parte da fattori che influenzano le misurazioni della TcPO2, sono stati i seguenti: intervento vascolare dell’arto inferiore valutato entro 12 mesi dall’arruolamento; fattori che possono influenzare la saturazione di ossigeno o il movimento degli arti inferiori come l’immobilità del paziente o la compromissione del movimento dell’articolazione astragalo; vasculite; insufficienza cardiaca o BPCO avanzata; anemia grave (emoglobina plasmatica inferiore a 8 g/dl); ipoperfusione dovuta a shock o disfunzione cardiaca; sepsi; gonfiore massiccio degli arti inferiori di varia eziologia (compreso il linfedema); osteoartropatia di Charcot attiva; grave neuropatia autonomica che causa ipotensione ortostatica, tachicardia sinusale o che si manifesta in altri sistemi d’organo; ischemia critica dell’arto di classe WIfI ischemia 3; claudicatio degli arti inferiori sotto i 200 m; ulcere da insufficienza venosa o eziologia combinata;14 ).

I pazienti sono stati trattati secondo le Linee guida IWGDF sulla prevenzione e la gestione della malattia del piede diabetico, ideate per migliorare il controllo del diabete e rilevare e trattare l’infezione del piede e i cambiamenti biomeccanici ( 15 ).

Prima dell’arruolamento nello studio, ogni paziente ha firmato un modulo di consenso informato approvato dai comitati etici locali dell’Istituto di Medicina Clinica e Sperimentale e del Thmayer Hospital.

Valutazione dello stato vascolare degli arti inferiori

Grandi navi

La valutazione della circolazione arteriosa periferica consisteva nella misurazione del polso del piede e nell’ecografia delle arterie periferiche ( 16 ). La pressione arteriosa sistolica (SBP) nelle arterie periferiche (DPA, arteria dorsale del piede; PTA, arteria tibiale posteriore) e nelle arterie digitali (TP, pressione dell’alluce) è stata misurata utilizzando un dispositivo a ultrasuoni Doppler portatile con una sonda da 8 MHz (EDAN SD3 Vascular, DOTmed, NY, USA). La stessa tecnica è stata utilizzata per valutare gli indici caviglia-braccio (ABI) e gli indici toe-brachial (TBI).

Date le frequenti imprecisioni associate all’ABI, abbiamo utilizzato l’ecografia duplex (DUS) con codice colore come gold standard per il rilevamento del PAD. Il DUS è stato utilizzato per valutare la morfologia e il flusso nelle arterie periferiche (sonda da 4-8 MHz, impostazione predefinita di fabbrica, LOGIQ P7, GE HealthCare, USA). La correzione dell’onda dell’impulso è stata impostata a 70 gradi come standard, seguita da un appropriato adattamento della frequenza di ripetizione dell’impulso. Le onde monofasiche sono state utilizzate per determinare la presenza di stenosi o obliterazione emodinamicamente significativa con collateralizzazione. Quelle lesioni arteriose che modificano le forme d’onda del polso sono considerate clinicamente emodinamiche significative per ridurre drasticamente la perfusione periferica.

TcPO2

La pressione transcutanea dell’ossigeno (TcPO2) è stata misurata sull’elettrodo di Clark, un metodo utilizzato per valutare elettrochimicamente la pressione parziale dell’ossigeno sulla superficie della pelle ( 17 ). Una sonda standard, costituita da una piccola camera contenente elettrodi di argento e platino con una membrana permeabile all’ossigeno, è stata riscaldata a 42-45°C per il flusso cutaneo arterializzato, aumentando così la diffusione dell’ossigeno attraverso la pelle attraverso la vasodilatazione locale. I risultati ottenuti sono stati ricalcolati automaticamente a 37°C ( 17 ). Prima della misurazione, i soggetti dovevano riposare in una stanza tranquilla mantenuta a una temperatura di 20°C e astenersi dall’uso di tabacco e alcol. Il TcPO ₂ è stato successivamente misurato nei rispettivi angiosomi ( Figura 1) ( 18 , 19 ).

Tutti i centri hanno utilizzato lo stesso dispositivo per la misurazione della TcPO2 (TINA, Radiometer, Copenhagen). Poiché le sonde fotoelettriche utilizzate da altri dispositivi determinano valori superiori di circa 15 mm Hg quando misurate a riposo, i metodi elettrochimici sono stati applicati come standard ( 20 ).

Test di stimolazione TcPO2

Dopo la misurazione della TcPO2 dei rispettivi angiosomi (sonde poste negli angiosomi forniti da DPA e/o PTA) ( Figura 1 ) e una volta raggiunto uno stato di riposo stabile, è stato eseguito il test di stimolazione Ratschow modificato ( 21 , 22 ).). Il test standardizzato di Ratschow consiste nell’elevare entrambe le estremità inferiori a circa 50 gradi per 30 secondi. In questa fase, un cambiamento nel colore della pelle è considerato specifico dell’ischemia. Mentre è in posizione elevata, il soggetto continua con le flessioni dorsali e plantari delle articolazioni astragali per 90 secondi. La provocazione del dolore o lo scolorimento in questa fase possono essere un segno di ischemia. Il soggetto riporta quindi la parte inferiore delle gambe in posizione orizzontale. A questo punto vengono nuovamente monitorati i cambiamenti fisiologici del colore della pelle. Sebbene un tempo ampiamente utilizzata nell’Europa occidentale e centrale, la tecnica è ora in gran parte diventata obsoleta a causa della maggiore disponibilità di dispositivi a ultrasuoni Doppler e duplex. Le flessioni dorsali e plantari attive delle articolazioni astragali sono per lo più costanti, non avendo quasi alcuna influenza sulle contrazioni attive a lungo termine dei muscoli della coscia. Inoltre, la posizione dipendente in cui ritorna il paziente rimane invariata.

La nostra modifica del test Ratschow prevede l’elevazione degli arti inferiori (30 cm sopra il letto) seguita dalla flessione plantare massima ritmica e dall’estensione delle articolazioni astragalo per 2 minuti ( Figura 2 ).

Poiché l’elevazione attiva degli arti inferiori può essere problematica nei soggetti con compromissione articolare, della colonna vertebrale o muscolare, abbiamo utilizzato un cuscino con un’altezza predefinita per il supporto meccanico ( Figura 2 ). TcPO2 è stato misurato continuamente in tutto. Gli arti inferiori sono stati riportati in posizione orizzontale alla fine dell’esercizio prima di continuare con la misurazione della TcPO2. Considerando la nuova natura del test e sulla base della nostra esperienza clinica, abbiamo esteso la finestra di recupero post-esercizio ad almeno 8-10 minuti per garantire la normalizzazione della TcPO2. Questo test di stimolazione non richiede molto tempo e dura circa 20-25 minuti. Potrebbe integrare la misurazione standard della TcPO2.

Valutazione di grandi vasi e parametri TcPO2

Abbiamo valutato 107 angiosomi in 79 pazienti, dividendoli (angiosomi) in base al tipo di flusso rilevato dal DUS. In una piccola minoranza di pazienti (8,9% dei pazienti – 7/79), sono stati esaminati entrambi gli arti inferiori. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, è stato esaminato solo l’arto inferiore colpito. Abbiamo esaminato 1, massimo 2 angiosomi in base alla distribuzione DPA e/o PTA. Gli angiosomi sono stati divisi in due gruppi: gruppo M (n=60) con flusso monofasico verificato o obliterazione; gruppo T (n=47) con flusso trifasico verificato. Il flusso in PTA è stato rilevato dalla sonda situata dietro la caviglia e DPA dalla sonda posizionata prossimalmente sul collo del piede. Cinque angiosomi sono stati esclusi dalla valutazione statistica complessiva dopo che il DUS ha rilevato il flusso arterioso bifasico. Tutti i pazienti con flusso bifasico verificato sono stati esclusi dalla valutazione statistica complessiva.

Abbiamo ulteriormente confrontato i parametri della macrocircolazione (pressione sistolica in DPA e PTA) e gli indici Doppler con gli ABI di DPA e PTA, pressione del piede (TP) e TBI tra i gruppi di studio. Sono stati inoltre confrontati i seguenti parametri: TcPO2 a riposo; TcPO2 minimo ( 23 ) rilevato durante il test di stimolazione; valore delta (Δ) – definito come TcPO2 a riposo meno TcPO2 minima durante il test di stimolazione; diminuzione percentuale di TcPO2 durante il test di stimolazione; Tempo di recupero di TcPO2 prima di tornare ai valori di riposo ( Figura 3 ). Abbiamo anche confrontato le correlazioni di tutti i valori di TcPO2 con i parametri della macrocircolazione, inclusa la sensibilità e la specificità, in relazione alla presenza di PAD basata sul flusso arterioso monofasico nella rispettiva arteria.

Analisi statistica

Il test di Shapiro-Wilk è stato utilizzato per la distribuzione gaussiana. Le variabili gaussiane sono state valutate utilizzando il test t. Per variabili diverse dalla distribuzione gaussiana è stato applicato il test di Mann-Whitney. Per le variabili discrete è stato utilizzato il test di indipendenza χ ² con tabelle di contingenza. Per misurare le relazioni tra variabili è stato utilizzato il coefficiente di correlazione. La sensibilità e la specificità sono state dimostrate utilizzando le curve ROC. L’indice J di Youden è stato utilizzato per determinare il punto di taglio ottimale in base all’analisi ROC. Un valore p bilaterale inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i calcoli sono stati effettuati utilizzando il software statistico JMP 11 (2013) (SAS Institute, Cary, USA).

Risultati

I gruppi di studio differivano significativamente per quanto riguarda l’incidenza di PAD precedentemente diagnosticata (84% dei pazienti nel gruppo M vs. 43% dei pazienti nel gruppo T; p<0,0001) e il numero di pazienti che hanno subito procedure di rivascolarizzazione (68,4% dei pazienti in gruppo M vs. 26,2% nel gruppo T; p<0,0001). Le altre caratteristiche di base non sono risultate significativamente differenti ( Tabella 1 ).

Durante il test di stimolazione con TcPO2, abbiamo osservato una diminuzione significativa della TcPO2 in entrambi i gruppi di studio (da 40,6 a 26,2 mmHg nel gruppo M e da 41,4 a 31,4 mmHg nel gruppo T; entrambi p<0,0001) ( Tabella 2 ). Tuttavia, la diminuzione di TcPO2 (Δ) era significativamente più alta nel gruppo M rispetto al gruppo T (-14,4 ± 9,6 contro -9,88 ± 8,5 mmHg; p=0,014). C’era anche una significativa diminuzione percentuale di TcPO2 nel gruppo M rispetto al gruppo T durante il test di stimolazione (-36 ± 25 vs. -24 ± 21%; p=0,007). Anche il tempo di recupero della TcPO2 era diverso, con il recupero al basale molto più alto nel gruppo M (446 ± 134 vs. 370 ± 81 secondi; p=0,0005) ( Tabella 2 ).

Sia la pressione sistolica della caviglia, sia la TP ei rispettivi indici (ABI-DPA, ABI-PTA e TBI) erano significativamente inferiori nel gruppo M rispetto al gruppo T ( Tabella 2 ). Abbiamo trovato correlazioni positive di ABI-DPA, ABI-PTA, TP e TBI. Mentre abbiamo osservato valori minimi di TcPO2 raggiunti durante l’esercizio ( Tabella 2 ), abbiamo trovato correlazioni negative di TP e TBI a Δ TcPO2, la diminuzione percentuale di TcPO2 e il tempo di recupero di TcPO2 ( Tabella 3 ).

La sensibilità e la specificità dei parametri del macrocircolo (pressione sistolica della caviglia, TP e loro indici ABI-DPA, ABI-PTA e TBI) in relazione al flusso monofasico variavano rispettivamente tra 69-78% e 64-78% ( Tabella 4 e Figura 4 ) . Per i singoli parametri di macrocircolazione considerati determinanti secondo la classificazione WIfI come un ABI ≤ 0,4, la sensibilità è stata inferiore al 10% e all’8%, con specificità rispettivamente al 100% e al 100%; per un ABI ≤ 0,8, la sensibilità era del 35,1% e del 42,9%, con specificità rispettivamente del 97,73% e del 77,1%. Allo stesso modo, la sensibilità di TP ≤ 30 mmHg era del 10,3% e la specificità del 97,2%, mentre la sensibilità di TP ≤ 60 mmHg era del 69,2% e la specificità del 77,8% ( Tabella 4 e Figura 4). La sensibilità e la specificità del TcPO2 a riposo (<39 mm Hg) in relazione al flusso monofasico erano rispettivamente del 48% e del 57% ( Tabella 5 ). Dopo la stimolazione, tuttavia, il valore informativo dei parametri TcPO2 misurati (Δ TcPO2 e diminuzione percentuale di TcPO2) è aumentato notevolmente, con sensibilità che raggiunge il 60-65% e specificità 62-68% ( Tabella 5 e Figura 5 ). Durante il test di stimolazione, la massima sensibilità e specificità raggiunta è stata per il tempo di recupero della TcPO2 (superiore a 360 s; sensibilità al 73,3% e specificità al 68,1%) ( Figura 5 ).

Discussione

Nella pratica podologica di routine, il TcPO2 viene utilizzato per determinare lo stato della microcircolazione e stimare la probabilità di guarigione della ferita ( 24 ). La letteratura suggerisce che la TcPO2 abbia un valore predittivo affidabile nella prognosi della guarigione dell’ulcera del piede diabetico (DFU) (con sensibilità al 72% e specificità all’86%) ( 25 ). C’è una maggiore probabilità di guarigione della ferita nei pazienti con valori di TcPO​​2 superiori a 40 mmHg ( 26). Tuttavia, in molti casi, la TcPO2 non rivela il vero stato della macrocircolazione. Recentemente, TcPO2 è stato aggiunto al sistema di classificazione WIfI. La non ischemia è definita come un valore di TcPO2 superiore a 60 mm Hg, con un’ischemia lieve compresa tra 40 e 59 mm Hg. I pazienti con valori di TcPO2 compresi tra 30 e 39 mmHg in genere soffrono di PAD moderata e quelli con TcPO2 <30 mmHg di ischemia critica che minaccia gli arti. Le Linee guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS) definiscono la compromissione dello stato circolatorio come un valore di TcPO2 inferiore a 40 mm Hg e affermano che l’alterazione di grandi vasi è frequentemente rilevata in pazienti con valori di TcPO2 inferiori a 40 mm Hg ( 10). Clinicamente, invece, i processi di guarigione possono alterarsi nei pazienti con valori di TcPO2 superiori a 30 o 40 mmHg. Pertanto, per stabilire la presenza di PAD, tali pazienti dovrebbero sottoporsi a un esame non invasivo o a un trattamento che comporti la modifica dei metodi non invasivi esistenti.

Esistono notevoli limitazioni all’uso della diagnostica PAD standard non invasiva nella pratica clinica di routine. Molti pazienti con DF non mostrano i classici sintomi della PAD (freddezza/lividosi acrale, cambiamenti di colore, claudicatio, dolore ischemico a riposo o pulsazioni periferiche deboli/assenti), il più delle volte a causa della neuropatia sensomotoria distale ( 2 , 27 ). L’esame doppler di ABI e TP è spesso inapplicabile nei casi di sclerosi mediale ( 10 ), lesioni cutanee che controindicano l’uso di strumenti e assenza delle dita dei piedi. Inoltre, l’esame ecografico delle arterie degli arti inferiori può essere complicato dalla presenza di calcificazioni arteriose, specialmente nei vasi distali ( 28 ).

TcPO2 è un metodo consolidato per valutare la perfusione/ossigenazione dei tessuti. L’uso di altri metodi come il laser Doppler e l’imaging laser speckle sono meno comuni. I dispositivi TcPO2 sono relativamente economici e ampiamente utilizzati nelle cliniche per diabetici, vascolari e chirurgiche in tutta la Repubblica Ceca. Pertanto, è probabile che eventuali miglioramenti nei protocolli di esame possano essere facilmente implementati. Secondo recenti linee guida, il flusso arterioso dovrebbe essere esaminato, soprattutto nei pazienti con diabete, utilizzando diverse metodiche non invasive o modificando le procedure esistenti per aumentare il valore predittivo della PAD ( 29). Tuttavia, ci sono discrepanze occasionali tra i singoli risultati diagnostici. Ad esempio, sebbene livelli elevati di TcPO2 indichino tipicamente uno stato soddisfacente di microcircolazione, alcuni risultati DUS dimostrano chiaramente un grave coinvolgimento aterosclerotico nella macrocircolazione. In questo studio, abbiamo utilizzato una procedura TcPO2 modificata comunemente utilizzata nella pratica podologica per perfezionare la diagnosi di PAD (inclusa PAD latente e restenosi/obliterazione a seguito di rivascolarizzazione) nei pazienti con DF. Oltre all’esame standard della TcPO2 ( 30 ), abbiamo utilizzato un test di stimolazione di Ratschow modificato ( 31 ), che aumenta le misurazioni della TcPO2 attraverso l’esercizio, in modo simile ad altri metodi descritti da Audonnet ( 32 ), Abraham ( 33 ) e Kovacseva ( 34 )). Precedenti studi hanno dimostrato che i test di stimolazione della TcPO2 da esercizio possono essere migliori nel rilevare l’ischemia prossimale ( 32 ) e la malattia arteriosa periferica ( 34 )). Per i test di stimolazione eseguiti negli studi di cui sopra, il tapis roulant è stato utilizzato come attrezzo ginnico standard. Tuttavia, questa modalità di esercizio non è raccomandata nei pazienti con DF che (i) hanno claudicatio associato a neuropatia sensomotoria periferica, (ii) sono tenuti a scaricare gli arti colpiti, (iii) sono stati precedentemente amputati o (iv) sono inclini all’instabilità fisica. Per fornire uno stimolo che non carichi gli arti inferiori, abbiamo eseguito un test Ratschow modificato. Ad oggi, questo tipo di test di stimolazione con TcPO2 deve ancora essere eseguito in pazienti con sospetta PAD, diabete o DF in cui è probabile che la localizzazione delle lesioni sia periferica.

Durante il test di stimolazione della TcPO2, una volta che i pazienti hanno raggiunto uno stato stazionario verificato dalle misurazioni della TcPO2 a riposo, gli arti inferiori sono stati elevati seguiti da massima flessione plantare e dorsale. I livelli di TcPO2 sono diminuiti in quasi tutti i pazienti valutati. Tuttavia, nel gruppo che mostrava flusso monofasico o comprovata obliterazione arteriosa negli angiosomi, la diminuzione della TcPO2 era più evidente (> 14 mm Hg) rispetto ai pazienti con flusso trifasico. Questi risultati sono coerenti con i risultati dello studio Audonnet, che ha confermato la stenosi arteriosa prossimale e una riduzione della TcPO2 di 15 mmHg durante un test del cammino di stimolazione ( 32). Nel nostro studio, abbiamo riscontrato maggiori differenze tra i gruppi in relazione alla percentuale di riduzione di TcPO2 e al tempo di recupero di TcPO2. Nei casi in cui le arterie erano obliterate o significativamente stenotiche, il recupero di TcPO2 è durato almeno 7 minuti. Tuttavia, il tempo di recupero della TcPO2 durante il test di stimolazione della TcPO2 è stato significativamente più breve (a circa 6 minuti) nei pazienti con flusso fisiologico trifasico.

Al contrario, per dimostrare correlazioni con ABI e TBI, la TcPO2 a riposo non era correlata alla compromissione dei vasi di grandi dimensioni, come confermato dai risultati degli ultrasuoni. Infatti, la sensibilità della TcPO2 a riposo (circa 48%) era molto bassa per la diagnosi di PAD. Tuttavia, quando le misurazioni della TcPO2 sono state aumentate dal test Ratchow modificato, la sensibilità e la specificità di tutti i parametri di stimolazione della TcPO2 utilizzati per rilevare le lesioni ischemiche sono aumentate in modo significativo rispettivamente fino al 25% e all’11%. Pertanto, i parametri per il test di stimolazione TcPO2 erano paragonabili alla sensibilità e specificità dei valori di pressione sistolica per DPA, PTA (70% e 64-71%, rispettivamente), ABI (76% e 69%, rispettivamente), TP e TBI (70-78% e 75-78%, rispettivamente). Secondo la nostra analisi dei dati, La PAD causata da stenosi/obliterazione arteriosa si è verificata più frequentemente nei pazienti con ABI ≤1,0, TP <60 mmHg e TBI <0,47. Questi risultati corrispondono principalmente alla classificazione WIfI dei pazienti con DF. Nei pazienti con PAD lieve degli arti inferiori e con ABI <0,8, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente del 35-43% e del 77-97%; nei pazienti con PAD grave e ABI <0,6, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente dell’8-16% e del 96-97%. I nostri risultati per TP sono anche in linea con le raccomandazioni ( rispettivamente. I nostri risultati per TP sono anche in linea con le raccomandazioni ( rispettivamente. I nostri risultati per TP sono anche in linea con le raccomandazioni (10 ).

Lo studio ha alcune limitazioni. Esiste la possibilità che i pazienti da noi esaminati presentassero una mobilità articolare limitata o non fossero pienamente conformi agli esercizi per i piedi prescritti, due validi criteri di esclusione. Tuttavia, è improbabile che queste modifiche minori abbiano interferito in modo significativo con i risultati, poiché il movimento articolare in intervalli diversi non influisce sullo sforzo massimo esercitato dai muscoli degli arti inferiori durante la tensione e la contrazione ( 35). In effetti, la massima attività muscolare in combinazione con l’elevazione della gamba può portare a una minore perfusione dei tessuti acrali e muscolari a causa della gravità. Inoltre, abbiamo eliminato altri fattori che potrebbero aver influenzato i nostri risultati finali di TcPO2 eseguendo il test in condizioni ben definite, ad esempio fornendo un ambiente calmo e un tempo di esame sufficientemente lungo, impostando elevazioni delle gambe chiaramente definite, mantenendo una temperatura costante nella stanza e garantendo un posizionamento accurato della sonda ( 18 , 36). Un’altra limitazione potrebbe essere un numero relativamente piccolo di pazienti arruolati o di angiosomi valutati, ma sulla base dell’analisi della potenza dello studio tutti i parametri valutati nel nostro studio avevano una potenza sufficiente – fe almeno per Δ di TcPO2 era potenza dello studio per p=0,05 -85,6% e per diminuzione % di TcPO2 85,6%; rispettivamente.

Conclusione

In conclusione, non abbiamo trovato alcuna associazione tra TcPO2 a riposo e stenosi o obliterazione significativa delle arterie che forniscono angiosomi, come verificato dall’analisi delle onde DUS. La sensibilità e la specificità più elevate per rilevare le arterie stenotiche/obliterate sono state osservate nei casi in cui la TcPO2 è diminuita (Δ) di oltre 10 mm Hg o del 23% rispetto ai valori a riposo. Tuttavia, in termini di cure podologiche di routine, assumiamo che il parametro più importante sia il tempo di recupero della TcPO2. Il recupero di durata superiore a 6 minuti è correlato con un’elevata probabilità di stenosi o obliterazione emodinamicamente significativa nelle arterie che forniscono i rispettivi angiosomi. I parametri di stimolazione della TcPO2 non solo erano correlati agli indicatori utilizzati per rilevare le alterazioni nei vasi di grandi dimensioni, ma ha anche aumentato notevolmente la sensibilità e la specificità della misurazione della TcPO2 in relazione al rilevamento della PAD. Pertanto, è probabile che questo tipo di test di stimolazione della TcPO2 sia più accurato della più comune misurazione della TcPO2 a riposo nel rilevare forme latenti di PAD o restenosi/obliterazione nei pazienti con DF con precedente intervento arterioso in cui i parametri della macrocircolazione non possono sempre essere valutati correttamente. In quanto tale, il nostro nuovo test rappresenta un metodo non invasivo più semplice e veloce per la valutazione della PAD, aiutando a ritardare la progressione dei risultati locali a causa della PAD asintomatica nei pazienti con DF. è probabile che questo tipo di test di stimolazione della TcPO2 sia più accurato della più comune misurazione della TcPO2 a riposo nel rilevare forme latenti di PAD o restenosi/obliterazione nei pazienti con DF con precedente intervento arterioso in cui i parametri della macrocircolazione non possono sempre essere valutati correttamente. In quanto tale, il nostro nuovo test rappresenta un metodo non invasivo più semplice e veloce per la valutazione della PAD, aiutando a ritardare la progressione dei risultati locali a causa della PAD asintomatica nei pazienti con DF. è probabile che questo tipo di test di stimolazione della TcPO2 sia più accurato della più comune misurazione della TcPO2 a riposo nel rilevare forme latenti di PAD o restenosi/obliterazione nei pazienti con DF con precedente intervento arterioso in cui i parametri della macrocircolazione non possono sempre essere valutati correttamente. In quanto tale, il nostro nuovo test rappresenta un metodo non invasivo più semplice e veloce per la valutazione della PAD, aiutando a ritardare la progressione dei risultati locali a causa della PAD asintomatica nei pazienti con DF.

[ Tratto e tradotto da: www.frontiersin.org ]