MDRPU- MDRPI: quando il dispositivo che cura può diventare causa di una lesione.

27 Agosto 2026 admin

Parlare di lesioni da pressione significa, ancora oggi, pensare prevalentemente al paziente allettato, alla prominenza ossea, alla ridotta mobilità e alla necessità di un corretto posizionamento. Ma esiste un’altra dimensione della pressione, più silenziosa e spesso sottovalutata: quella esercitata dai dispositivi che utilizziamo ogni giorno per curare, monitorare e proteggere il paziente. Sono le Medical Device-Related Pressure Injuries (MDRPI), oggi indicate nella più recente terminologia internazionale anche come Device-Related Pressure Injuries (DRPI). Si tratta di lesioni da pressione provocate dall’interazione tra un dispositivo e i tessuti del paziente. Il dispositivo può essere indispensabile, appropriato e correttamente utilizzato, ma può comunque determinare un danno tissutale quando pressione, frizione, shear, umidità, immobilità e vulnerabilità individuale si combinano. È proprio questa apparente contraddizione a rendere le MDRPI un tema di grande interesse per la sicurezza delle cure: un dispositivo progettato per curare può diventare, in determinate condizioni, una fonte di danno. La dimensione del problema è tutt’altro che trascurabile. Una meta-analisi pubblicata nel 2024, che ha preso in considerazione 28 studi osservazionali e complessivamente 117.624 pazienti, ha stimato un’incidenza delle lesioni da pressione correlate a dispositivi pari al 19,3%, con un intervallo di confidenza del 95% compreso tra 13,5% e 25,2%. L’elevata eterogeneità degli studi, tuttavia, impone prudenza nell’interpretazione del dato. Le popolazioni, i setting assistenziali, le definizioni utilizzate e le modalità di raccolta dei dati non sono infatti sempre sovrapponibili. Ancora più significativo è quanto emerge nei pazienti critici. Una meta-analisi relativa agli adulti ricoverati in terapia intensiva ha evidenziato un’incidenza aggregata del 14,7% e una prevalenza del 19%. Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, il rischio risultava particolarmente elevato: la probabilità di sviluppare una lesione correlata al dispositivo era quasi dieci volte superiore rispetto ai pazienti non sottoposti a ventilazione meccanica, con un OR di 9,67. Numeri che devono far riflettere, ma soprattutto devono far cambiare prospettiva. La MDRPI non dovrebbe essere considerata semplicemente una “complicanza del dispositivo”. È più corretto interpretarla come il risultato di una complessa interazione tra paziente, dispositivo, tessuto, tempo, pressione e organizzazione dell’assistenza. Il problema nasce spesso dall’interfaccia, Una maschera per ventilazione non invasiva deve aderire al volto per garantire un’efficace ventilazione. Ma proprio quella pressione necessaria a mantenere la tenuta può diventare eccessiva a livello del ponte nasale, delle guance, delle labbra o del mento. Un sondino nasogastrico può creare pressione e frizione a livello della narice. Una cannula nasale può provocare un danno dietro l’orecchio o sul setto nasale. Un tubo endotracheale può determinare lesioni della mucosa orale. Un saturimetro, un elettrodo, un catetere o un sistema di fissaggio possono creare un punto di pressione localizzato che, soprattutto in un paziente fragile, può trasformarsi rapidamente in una lesione. Il dispositivo, quindi, non deve essere osservato come un oggetto separato dal paziente. Deve essere considerato come una vera e propria interfaccia terapeutica. Ed è proprio qui che cambia il ragionamento professionale, Non basta chiedersi se il dispositivo sia correttamente posizionato. Occorre chiedersi se sia correttamente posizionato per quella persona, in quel momento e nelle sue attuali condizioni cliniche. Un paziente edematoso non è lo stesso paziente di qualche ora prima. Un paziente che ha sviluppato ipoperfusione non ha la stessa tolleranza tissutale. Un paziente sedato non può segnalare dolore o fastidio. Un paziente con alterazioni della sensibilità potrebbe non percepire una pressione significativa. Un paziente anziano, malnutrito o disidratato presenta una vulnerabilità tissutale diversa rispetto a un soggetto giovane e autonomo. Ecco perché la valutazione del rischio MDRPI non può essere affidata esclusivamente a una scala. La Braden Scale, per esempio, rappresenta uno strumento prezioso nella valutazione complessiva del rischio di lesioni da pressione, ma non può sostituire l’osservazione specifica dell’interfaccia dispositivo-paziente. Un soggetto con una valutazione del rischio non particolarmente elevata potrebbe comunque sviluppare una lesione importante a causa di una maschera, di un sistema di fissaggio o di un dispositivo rigido. La domanda corretta non è soltanto: “Quanto è a rischio questo paziente?”, Dovremmo aggiungere: “Quali dispositivi stanno esercitando pressione su questo paziente?”, e ancora: “Dove stanno esercitando pressione?”, “Da quanto tempo?”, “Il dispositivo è ancora necessario?”, “Può essere riposizionato?”, “La cute sottostante è integra?”. Queste domande rappresentano il cuore della prevenzione. La quarta edizione dell’International Guideline di NPIAP, EPUAP e PPPIA dedica uno specifico capitolo alle Device-Related Pressure Injuries e sottolinea l’importanza di intervenire già nella fase di scelta e applicazione del dispositivo. Devono essere considerati il design, i materiali, la forma, la dimensione, il sistema di fissaggio e l’adeguatezza del dispositivo rispetto alle caratteristiche della persona. È un principio semplice, ma fondamentale: il dispositivo deve adattarsi al paziente e non il paziente al dispositivo. Questo concetto assume un significato ancora maggiore nei pazienti che modificano rapidamente le proprie condizioni corporee. Edema, variazioni ponderali, alterazioni della perfusione o modificazioni della mobilità possono cambiare completamente il rapporto tra dispositivo e tessuto.

Un dispositivo che ieri era correttamente dimensionato potrebbe oggi essere troppo stretto, un fissaggio che ieri era adeguato potrebbe oggi determinare una pressione eccessiva, una posizione che ieri era tollerata potrebbe oggi essere diventata dannosa. La prevenzione delle MDRPI è quindi necessariamente dinamica. La cute deve essere osservata prima dell’applicazione del dispositivo e successivamente rivalutata con una frequenza adeguata al rischio clinico. Non è sufficiente controllare la presenza di una ferita già evidente. Bisogna riconoscere i segnali precoci: eritema persistente, alterazioni del colore, edema, macerazione, dolore, aumento della temperatura locale, indurimento o altre modificazioni della cute e dei tessuti. Un principio particolarmente importante è rappresentato dalla rimozione del dispositivo appena clinicamente possibile. Sembra banale, ma non lo è, ogni dispositivo deve avere una domanda associata: “È ancora necessario?”. La riduzione del numero e della durata dei dispositivi non necessari rappresenta una delle strategie più semplici per ridurre il rischio. Quando invece il dispositivo deve rimanere, la prevenzione deve concentrarsi sulla redistribuzione della pressione, sul corretto fissaggio, sul riposizionamento quando clinicamente possibile e sulla protezione delle aree vulnerabili. Ma attenzione: riposizionare un dispositivo non significa semplicemente spostarlo, ogni modifica deve rispettare la funzione terapeutica del dispositivo. Un tubo endotracheale, ad esempio, può essere riposizionato lateralmente quando appropriato, ma è necessario verificare contemporaneamente che non venga alterata la profondità di inserimento. Allo stesso modo, modificare la posizione di una maschera NIV non deve compromettere la ventilazione. La prevenzione delle MDRPI richiede quindi un equilibrio continuo tra sicurezza del dispositivo e sicurezza dei tessuti. , ed è proprio questo equilibrio che rende il fenomeno particolarmente interessante dal punto di vista infermieristico. L’infermiere non è semplicemente colui che “controlla la pelle”. È il professionista che deve integrare osservazione clinica, conoscenza dei dispositivi, fisiopatologia della pressione, valutazione del rischio, posizionamento, documentazione e monitoraggio. Una MDRPI può essere riconosciuta proprio perché la lesione riproduce spesso la forma del dispositivo che l’ha provocata. Una superficie circolare, una linea di pressione, un’area localizzata esattamente sotto un sistema di fissaggio o una lesione che compare in corrispondenza di una specifica interfaccia devono sempre far nascere un sospetto clinico. In questi casi è utile non limitarsi a fotografare la lesione, ma documentare anche il dispositivo e la sua posizione. La relazione causale deve essere ricostruita: dispositivo → interfaccia → pressione/shear/frizione → danno tissutale.

Anche la documentazione infermieristica assume quindi un ruolo importante. Registrare semplicemente “lesione da pressione al naso” è molto meno significativo che documentare una lesione localizzata in corrispondenza del punto di contatto con una maschera NIV, indicando caratteristiche della cute, dimensioni, condizioni dell’interfaccia e interventi effettuati. La documentazione permette inoltre di seguire l’evoluzione dell’evento e di comprendere se gli interventi adottati abbiano realmente ridotto il danno. Ed è proprio qui che la MDRPI diventa anche un tema di qualità e sicurezza organizzativa. Quando compare una lesione correlata a un dispositivo, la domanda non dovrebbe essere immediatamente: “Chi ha sbagliato?”, la domanda più utile è: “Perché è successo?”, il dispositivo era appropriato? Era della misura corretta? Era stato fissato correttamente? La cute era stata controllata? Era stato previsto il riposizionamento? Il personale conosceva il rischio? La procedura aziendale era adeguata? Il dispositivo era ancora necessario? Esisteva un’alternativa? Il paziente aveva sviluppato nuove condizioni cliniche che aumentavano la vulnerabilità? Questa impostazione permette di passare da una cultura della colpa a una vera cultura della sicurezza. Un evento MDRPI può diventare infatti un’importante occasione di miglioramento organizzativo. In una RSA, per esempio, potrebbe essere utile monitorare sistematicamente i dispositivi presenti nei residenti più fragili: ossigenoterapia, cannule nasali, cateteri, PEG, tutori, sistemi di posizionamento e altri dispositivi utilizzati quotidianamente. In terapia intensiva, invece, il paziente può presentare contemporaneamente un numero elevato di dispositivi: tubo endotracheale, sondino, CVC, catetere arterioso, catetere urinario, saturimetro, elettrodi, dispositivi di immobilizzazione e sistemi di monitoraggio. Il corpo diventa quindi una vera e propria mappa di interfacce. E più aumenta il numero dei dispositivi, più aumenta la necessità di un assessment strutturato. Un altro elemento da considerare riguarda le statistiche. I valori riportati dalla letteratura sono estremamente variabili. La revisione sistematica di Jackson e collaboratori, pubblicata nel 2019 e comprendente 29 studi e oltre 126.000 pazienti, ha confermato l’ampia diffusione del problema e la forte variabilità delle stime. Studi successivi hanno continuato a mostrare differenze molto importanti tra popolazioni e setting. Questo non significa necessariamente che una struttura sia “migliore” o “peggiore” di un’altra. Incidenza e prevalenza possono essere influenzate da numerosi fattori: definizione utilizzata, popolazione, setting, durata dell’osservazione, modalità di raccolta dei dati, numero di dispositivi, gravità dei pazienti e criteri diagnostici. Per questo motivo, quando una struttura decide di monitorare le MDRPI, è importante utilizzare indicatori standardizzati. Ad esempio, oltre al numero assoluto degli eventi, può essere utile correlare le lesioni alle giornate di esposizione al dispositivo, ottenendo indicatori più significativi per il monitoraggio della qualità. Il dato più importante, però, non è quello che compare alla fine del report. È quello che può essere evitato prima, ed è qui che la prevenzione assume un significato più profondo. Una MDRPI non è semplicemente una ferita, è la manifestazione visibile di un’interazione che non ha funzionato correttamente, a volte il problema è il dispositivo, a volte è il fissaggio, a volte è la pressione, a volte è il tempo, a volte è il paziente che è cambiato, molto spesso è la combinazione di più fattori. Per questo motivo non esiste una singola azione capace di eliminare il problema. La prevenzione richiede una sequenza continua: valutare il paziente, valutare il dispositivo, valutare l’interfaccia, ridurre la pressione, controllare la cute, rivalutare e documentare. La medicazione preventiva può rappresentare una componente della strategia, ma non deve diventare una falsa soluzione. Nessuna medicazione può compensare un dispositivo non appropriato, un fissaggio eccessivo o una pressione persistente. La prima terapia della MDRPI rimane quindi, quando possibile, la rimozione o la riduzione della causa meccanica. Questo principio dovrebbe essere particolarmente presente nella formazione degli operatori. Perché prevenire una lesione da pressione correlata a dispositivo significa anche imparare a guardare ciò che spesso diamo per scontato, un infermiere vede una maschera, un professionista del wound care dovrebbe vedere anche la pressione che quella maschera esercita sui tessuti. Un infermiere vede un sondino, un professionista dovrebbe vedere anche il punto di contatto, il fissaggio, la frizione e il microclima. Un infermiere vede un dispositivo necessario, un professionista della sicurezza dovrebbe chiedersi: “È ancora necessario e, soprattutto, è ancora sicuro per questo paziente?” Questa è probabilmente la vera sfida delle MDRPI, non eliminare ogni dispositivo, non promettere un rischio zero che nella pratica clinica non esiste, ma costruire una cultura nella quale ogni dispositivo venga considerato anche dal punto di vista del rischio tissutale. Perché la tecnologia sanitaria è realmente efficace soltanto quando riesce a curare senza aggiungere un danno evitabile, e, alla fine, la domanda più importante rimane una sola: stiamo utilizzando il dispositivo per prenderci cura del paziente, oppure abbiamo iniziato a prenderci cura del dispositivo dimenticandoci del paziente?

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