Using maggots to treat wounds dates back to 1931 in this country. Until the advent of antibiotics in the 1940s, maggots were used routinely. In the 1980s, interest in them revived due to the increasing emergence of antibiotic-resistant bacteria.
At Select Specialty Hospital Houston in Texas, we recently decided to try maggot therapy for a patient with a particularly difficult wound. In this case study, we share our experience.
About the patient
Mr. Green, age 52, had a history of diabetes, which led to bilateral below-the knee amputations. His medical history also included coronary artery disease, peripheral arterial disease, and anemia.
Alert and oriented, he was able to give a detailed account of his recent wound. On August 12, 2015, Mr. Green cut the distal tip of his right third finger while preparing food. Having already lost his legs, he was concerned about the possible need for another amputation, so he made an appointment to see his primary care physician. The physician instructed him to keep his finger clean and dry and to observe it. Nonetheless, it became infected and his finger had to be amputated at the base on September 11. A week later, he was admitted to an acute-care hospital for pain, swelling, and erythema. He received I.V. antibiotics along with pulsed lavage, treatment with Arobella Medical’s Qoustic Wound Therapy System™, ultrasound, and finally, negative-pressure wound therapy (NPWT).
When Mr. Green was admitted to our long-term acute care hospital, the wound bed was pale pink with the hazy, gelatinous look associated with high bioburden tissue, although no bacteriologic testing was done. (See About biofilm.) The wound measured 5 cm x 3.2 cm x 0.9 cm, and lacked the cobblestone appearance usually seen with recently discontinued NPWT.
Maggot therapy
Based on the difficulty of healing this wound, we decided Mr. Green was a good candidate for maggot therapy, which we’d been wanting to introduce into our facility. Mr. Green and his family were concerned about his lack of healing and eager to try maggot therapy. We selected maggots contained within mesh bags because nurses were reluctant to handle free-range ones. (See Maggot application options.)
Applying the maggots
With Mr. Green’s consent, 10 clinical staff members attended the first day of maggot therapy, when the maggot-therapy containment dressing was applied to the wound. Most were surprised to learn that larvae don’t have teeth in their mouths and don’t bite. Instead, they score the wound surface with their mandibles and secrete an enzyme that liquefies the microbes, which they then ingest. The excess fluid is absorbed by the upper dressing.
Applying the containment dressing took 5 minutes. Then zinc oxide cream was rubbed into the periwound skin to protect it from moisture damage and the bag containing the maggots was placed where it contacted the wound bed. Wound location made this a bit difficult, but we managed it by placing multiple pieces of fluffed saline moist gauze on top of the bag and wrapping it firmly with a sterile gauze bandage.
Changes in the wound bed
After 24 hours, the wound bed was predominately a beefy red color and the dressing was saturated. What we’d assumed was slough in the bed actually was a tendon; striae were clearly visible and the surface had a shiny cream color. After 3 days of maggot therapy, the wound bed consisted entirely of moist red granulation tissue. Mr. Green experienced some pain, as would be expected with a wound proximal to nerves in the hand. We also suspected the biofilm had been coating and protecting the nerves until this time, so we chose to remove the maggots with the understanding that the biofilm should have been eradicated.
Additional therapy Mr. Green then underwent NPWT for 1 week, after which antibiotic ointment, petrolatum gauze, and sterile gauze were applied daily until discharge. He was discharged November 25, 2015 with an appointment to see a plastic surgeon to evaluate him for a planned skin graft; at discharge, the wound measured 1.6 cm x 2.5 cm x < 0.1 cm. The plastic surgeon told Mr. Green he’d need no further treatment.
Broadening the treatment options
Engaging other staff members and encouraging them to attend dressing changes contributed to the success of this first use of maggot therapy in our facility. After the first dressing change, Mr. Green’s wound improvement was so dramatic that it made a vivid impact on staff. This motivated them to discuss the results with their coworkers. Soon, staff from other disciplines began to approach me with questions and ask if they could attend the next scheduled dressing change.
Thanks to the success of our experience, we introduced maggot therapy throughout the Select Specialty Hospitals’ network of facilities in January 2016. Since then, we’ve treated at least a dozen patients.
Sally Anne Jewell is manager of wound care at Select Specialty Hospital Houston in Texas. (Mr. Green’s name in the case study was fictitious.)
Silver Antimicrobial Wound Dressings are a relatively new family of advanced wound care dressings for the treatment of infected wounds. A silver dressing is a wound dressing impregnated with ionic silver. The ionic silver is responsible for the antimicrobial activity against infection caused by bacteria.
The report forecast global Silver Antimicrobial Wound Dressing market to grow to reach xxx Million USD in 2019 with a CAGR of xx% during the period 20202025.
The report offers detailed coverage of Silver Antimicrobial Wound Dressing industry and main market trends. The market research includes historical and forecast market data, demand, application details, price trends, and company shares of the leading Silver Antimicrobial Wound Dressing by geography. The report splits the market size, by volume and value, on the basis of application type and geography.
First, this report covers the present status and the future prospects of the global Silver Antimicrobial Wound Dressing market for 20152025.
And in this report, we analyze global market from 5 geographies: AsiaPacific[China, Southeast Asia, India, Japan, Korea, Oceania], Europe[Germany, UK, France, Italy, Russia, Spain, Netherlands, Turkey, Switzerland], North America[United States, Canada, Mexico], Middle East Africa[GCC, North Africa, South Africa], South America[Brazil, Argentina, Columbia, Chile, Peru].
At the same time, we classify Silver Antimicrobial Wound Dressing according to the type, application by geography. More importantly, the report includes major countries market based on the type and application.
Finally, the report provides detailed profile and data information analysis of leading Silver Antimicrobial Wound Dressing company.
Key Content of Chapters as follows Including and can be customized :
Part 1:
Market Overview, Development, and Segment by Type, Application Region
Part 2:
Global Market by company, Type, Application Geography
Part 34:
AsiaPacific Market by Type, Application Geography
Part 56:
Europe Market by Type, Application Geography
Part 78:
North America Market by Type, Application Geography
Part 910:
South America Market by Type, Application Geography
Part 1112:
Middle East Africa Market by Type, Application Geography
Part 13:
Company information, Sales, Cost, Margin etc.
Part 14:
Conclusion
Market Segment as follows:
By Region
AsiaPacific[China, Southeast Asia, India, Japan, Korea, Oceania]
Europe[Germany, UK, France, Italy, Russia, Spain, Netherlands, Turkey, Switzerland]
North America[United States, Canada, Mexico]
Middle East Africa[GCC, North Africa, South Africa]
South America[Brazil, Argentina, Columbia, Chile, Peru]
Potremmo imparare una cosa o due dalla comprensione della sofferenza degli antichi Greci.
Gli Stati Uniti usano un terzo degli oppioidi del mondo, ma un quinto degli americani afferma ancora di soffrire di dolore cronico. L’unico effetto dimostrabile di due decenni di prescrizione diffusa di oppioidi è stato un danno catastrofico. Con oltre 47.000 americani che muoiono di overdose da oppiacei nel 2017 e centinaia di migliaia di loro più dipendenti da loro, è stato recentemente riportato che, per la prima volta, gli americani avevano maggiori probabilità di morire di oppioidi che di incidenti stradali .
Gli antichi greci consideravano il dolore una passione – un’emozione piuttosto che una sensazione come il tatto o l’olfatto. Durante il Medioevo in Europa, il dolore era visto come una punizione per i peccati, un’esperienza spirituale ed emotiva alleviata dalle preghiere piuttosto che dalle prescrizioni.
Nel diciannovesimo secolo, la secolarizzazione della società occidentale ha portato alla secolarizzazione del dolore . Non era più una passione da sopportare, ma una sensazione da reprimere.
Il concetto di dolore come fenomeno puramente fisico raggiunse il suo apice negli anni ’90, quando organizzazioni mediche come l’ American Pain Society e il Department of Veterans Affairs riuscirono a far sì che il dolore designasse un “quinto segno vitale”, insieme a pressione sanguigna, temperatura e respiro e frequenza cardiaca.
Ciò ha coinciso con il rilascio di oppioidi a lunga durata d’azione come OxyContin. I medici credevano di avere un rimedio efficace per la sofferenza dei loro pazienti.
Mentre gli oppioidi aiutano molti pazienti con dolore acuto a causa di lesioni, interventi chirurgici o condizioni come il cancro, guardando indietro è chiaro che l’uso di oppioidi per trattare il dolore cronico – mal di schiena, ginocchia e simili – potrebbe essere considerato il peggior errore medico della nostra era.
Decenni di ricerca suggeriscono che gli oppiacei forniscono poco o nessun beneficio per il dolore cronico non canceroso. Un recente studio randomizzato su persone con dolore cronico alle articolazioni e alla schiena ha mostrato che i pazienti che assumevano oppioidi hanno manifestato un lieve dolore in più rispetto a quelli che assumevano farmaci come il paracetamolo e l’ibuprofene.
Perchè è questo? Gli studi hanno dimostrato che gli oppioidi possono ridurre le soglie del dolore dei pazienti . Possono anche provocare una condizione chiamata iperalgesia indotta da oppioidi , in cui le persone avvertono sempre più dolore quando vengono prescritte dosi sempre più elevate di oppioidi.
Il pensiero convenzionale sul dolore come puramente uno stimolo fisico ci ha chiaramente deluso. Forse gli antichi greci sapevano qualcosa che noi non sappiamo.
Mentre l’espressione che la sofferenza è “tutto nella tua testa” è troppo spesso usata per diminuire l’agonia degli altri, la mente gioca un ruolo fondamentale nell’esperienza del dolore. Dopo che un segnale di dolore raggiunge il cervello, subisce un significativo ritrattamento .
Quanto fa male qualcosa può variare a seconda di fattori come le tue aspettative, il tuo umore e quanto sei distratto. Anche vedere qualcun altro nel dolore può farti sentire peggio. Questo fenomeno è stato dimostrato in studi su roditori e umani . In altre parole, il dolore è contagioso e trasmissibile.
Esiste anche un’associazione incredibilmente forte tra dolore e salute mentale . Condizioni come depressione e ansia aumentano notevolmente la possibilità di sviluppare dolore cronico, mentre i pazienti che soffrono di dolore sono ad alto rischio di sviluppare depressione o ansia. Questo circolo vizioso è in parte il risultato del fatto che vi è una considerevole sovrapposizione nelle aree del cervello che si occupano di dolore ed emozione.
Ulteriori indizi sulla linea confusa tra sensazione e percezione derivano dal raccapricciante compagno di dolore: prurito.
La sensazione di prurito, che viene percepita da alcuni degli stessi recettori della pelle che sono alla ricerca del dolore, può sembrare un fenomeno puramente fisico, ma non lo è. Anche solo vedere qualcun altro graffiare o pensare di provare solletico può farti prudere. Come il dolore, può essere alleviato dalla distrazione. E come il dolore, è strettamente legato a problemi di salute mentale come la depressione e il disturbo ossessivo compulsivo.
Tutto ciò non vuol dire che non vi sia alcuna componente fisica in questi sentimenti. Oggettivamente, non vi è dubbio che malattie e lesioni possono causare immense sofferenze. La domanda è quanto sia grave questa sofferenza e quanto dura. Recenti ricerche mostra che la sensibilità al dolore varia in modo significativo tra le persone, molto probabilmente a causa di differenze genetiche . C’è così tanto che ancora non capiamo la biologia fondamentale del dolore e che deve cambiare.
Nel frattempo, c’è molto che possiamo fare per affrontare l’epidemia di dolore americana. Per troppo tempo l’industria farmaceutica ha offuscato la nostra visione. È stato appena rivelato in tribunale che le case farmaceutiche hanno ampiamente sottovalutato i rischi degli oppioidi, mentre miliardi di dollari nel marketing hanno detto alla gente che le pillole erano l’unica risposta ai loro disturbi.
C’è un urgente bisogno di aumentare i finanziamenti per la ricerca di strategie che non implicano solo l’assunzione di più farmaci. Non tutte le persone che soffrono di dolore acuto sviluppano dolore cronico. Dobbiamo imparare di più su quali interventi funzionano per impedire questa trasformazione.
La gestione del dolore dovrebbe continuare ad essere enfatizzata nell’educazione medica, ma ai futuri medici dovrebbe essere insegnato che il dolore fa parte della storia della persona che ne soffre, non solo un fenomeno fisico separato. E questa educazione dovrebbe includere modi per evitare la prescrizione di oppioidi per uso cronico.
I progressi sono già in corso, dal momento che i tassi di prescrizione di oppiacei sono in calo dal 2012 negli Stati Uniti. Ma abbiamo ancora molta strada da fare: la quantità di oppioidi prescritta per persona rimane tre volte superiore a 20 anni fa.
Forse lo strumento più importante di cui i medici hanno bisogno per gestire il dolore è l’empatia.
Se il dolore cronico è sia un’emozione che una sensazione, è improbabile che venga gestito con successo senza compassione. Uno studio del 2017 condotto da medici spagnoli ha scoperto che coloro i cui pazienti li consideravano empatici erano più efficaci nell’alleviare il dolore dei loro pazienti. La terapia fisica che non solo manipola le articolazioni, ma affronta anche il contesto in cui il dolore prende vita, incoraggia l’ottimismo e costruisce la resilienza emotiva che è stata trovata più efficace .
Tutto ciò richiede più tempo e attenzione rispetto alla semplice prescrizione di una pillola, e sfortunatamente il nostro sistema sanitario incoraggia i medici a vedere il maggior numero possibile di pazienti il più rapidamente possibile. Dobbiamo cambiare il modo in cui i medici vengono pagati per dare loro il tempo di parlare davvero con i pazienti del loro dolore.
Di nuovo a scuola di medicina, ho dislocato un disco nella mia schiena. In un attimo il dolore divenne il mio compagno costante: fu l’ultima cosa che provai prima di dormire, la prima sensazione che provai quando mi svegliai. Incapace di lasciare il mio dormitorio, sono caduto in un buco nero. Avevo un bell’aspetto all’esterno ma era mangiato dalle tarme all’interno. Ero fermamente convinto che avrei evitato gli antidolorifici, in particolare gli oppioidi. Non avevo idea della scienza che sarebbe emersa nei prossimi anni. Sentivo che il dolore era il modo in cui il mio corpo mi diceva che c’era qualcosa che non andava e non volevo mettere a tacere quella voce con una soluzione temporanea. Ciò che mi ha tirato fuori dopo quasi un anno di agonia non è stata solo una rigorosa terapia fisica che ha rimodellato la mia schiena, ma anche la gentilezza dei miei amici, della mia famiglia e della mia futura moglie.
Quando vedo un paziente con dolore cronico, provo a vedere quella persona attraverso gli occhi del mio io più giovane. Quando qualcuno avverte dolore cronico, non c’è modo di quantificarlo: nessun esame del sangue da tracciare, nessun test di imaging da ordinare. Richiede ai medici di praticare la medicina come era molto prima della scoperta della morfina. In sostanza, rappresenta il più puro degli incontri medici e un’opportunità, se non quella di curare, quindi di guarire.
With the ongoing increase in available wound care products and services, this author discusses how to approach coding for these complex cases.
Wound care is a large part of many podiatry practices today. There has been an explosion of wound care products and techniques that we may utilize in trying to treat the stubborn wounds we deal with on a day-to-day basis. Unfortunately, with the increased volume and cost of these items comes increased scrutiny of how and when we use these products and services. It is important to understand the most common aspects of billing and coding for wound care in order to succeed for both your practice and your patients.
Wounds can be very complicated with frequent and ongoing reevaluation of treatment outcomes. Some wounds go on to heal with simple measures and we are primarily monitoring progress until healing is eventually complete. These two scenarios differ from one another when considering proper coding. When billing an evaluation and management service (E&M) at the same encounter for which you are billing a procedure (such as debridement), there must be a significant and separately identifiable E&M service from the procedure in order to be paid for both services. This would require taking a history, performing an examination and then eventual decision-making. These three key components are the basis for an E&M service.
Remember that for a follow-up E&M service to be eligible for payment, you must document two of the three E&M components as being significant and separately identifiable. Also, for every procedure, there is an “E&M” portion built into the allowed fee. In this instance, one must document and show that there is more history, examination and decision making than would be included in the fee allowance for the procedure.
For example, a patient presents to your office with a new wound. You obtain a history of the wound, examine the wound and then decide what treatment to pursue. You also perform an in-office debridement. As a result, at this initial presentation of the wound an E&M service would be appropriate in addition to the procedure. The level of E&M service billed would NOT necessarily be based solely upon the complexity of the wound (e.g. exposed bone) but rather the level of each key component performed and the resulting level of documentation in your chart. As always, charting is key.
The patient then returns the next week for a follow-up visit. If there are no significant history or examination changes from the previous visit and the wound is progressing as expected, then there may not be an eligible E&M service separate from any procedure that one may also perform on that day. However, if at a subsequent visit, the physician needs to alter the wound care protocol (if the wound is deteriorating and additional imaging is necessary, or one needs to initiate or change antibiotic therapy), then an E&M service would be appropriate to bill based upon your level of documentation. The chart notes would need to document the changes that occurred since the last encounter and the associated decision-making.
Benefits And Pitfalls Of EHRs In E&M Documentation
With many office EHRs, there is the ability to bring information forward from previous patient encounters. This can be deemed templating or cloning of charts, but this is a double-edged sword. EHR-associated templating can make our lives easier when it comes to documentation and completeness of a chart note. However, you cannot use patient data or information brought forward from a previous chart note to augment your current chart note just to bill an E&M service, or a higher level of service.
Simply cutting and pasting the history from week to week does not meet proper documentation requirements. You would only get “credit” for any history that has changed since the last encounter. Similarly, if the examination is unchanged except for the fact the wound is getting smaller and progressing as expected, then there is no real “credit” there either. Lastly if your decision making is essentially to “continue with current treatment course,” there is no added consideration there as well. Without documentation of changes in history, additional examination or decision making (at least two of three components), there is no additional E&M service to bill. Lastly, be very careful with templates as one may inadvertently bring charting errors forward as well that can make your chart look poor and clearly templated.
Key Concepts In Coding For Wound Debridement
Debridement is a common part of the treatment algorithm for wounds. There are two debridement code series, Current Procedural Terminology (CPT) 9759X and 1104X, that clinicians can utilize. CPT series 9759X involves selective debridement of epidermal and dermal tissue, and superficial biofilm. CPT series 1104X involves the excisional debridement of deeper tissue including subcutaneous tissue, muscle, tendon or bone. One also needs to clearly identify the type of tissue he or she has debrided in the chart notes.
In addition, proper documentation should include the location of the wound, the size of the wound, the instruments one uses for debridement, if anesthesia is required and the type and anatomic depth of debridement. Additionally, examination documentation should include the condition and characteristics of the wound bed as well as notation on any drainage, odor or cellulitis.
We often see multiple wounds on the feet and selection of the appropriate code is based upon the aggregate size of similar wounds, not on a right foot or left foot basis. Remember that wound codes are not foot specific. They apply to the entire body. Accordingly, one determines the codes based on the tissue type debrided and these codes are applicable to any body part. Therefore, add up all similar wounds of similar debridement depths and combine them into one code per the appropriate aggregate sizing.
If there are three wounds on a foot, two of which require debridement to subcutaneous tissue and a third wound requires only dermal debridement, the proper coding would be CPT 11042 (debridement of subcutaneous tissue) for the composite two wounds requiring subcutaneous tissue debridement and CPT 97597 (debridement of non-viable tissue) for the third wound, which requires only more superficial selective debridement. Do not use right or left foot modifiers as those are incorrect and will result in your claim being denied. A -59 modifier is necessary to be paid for both debridement codes when you bill them on the same day.
These wound care codes are listed per 20 sq cm. If the aggregate size of similar wounds exceeds that amount, there are add-on codes that clinicians can bill. Accordingly, for the debridement of an aggregate 60 sq cm wound through subcutaneous tissue, CPT 11042 applies for the first 20 sq cm and CPT 11045 (two units in this case) applies for each additional 20 sq cm.
Correct measurement of wounds is important not only to document the presence or absence of improvement, but also to properly select the appropriate CPT debridement code. A wound may be 4 cm in overall diameter but the base of the wound, which has the subcutaneous tissue you are debriding, is only 2 cm in diameter. Billing is based upon the deepest tissue debrided and the amount of that specific tissue in square centimeters. In this scenario, one is debriding two sq cm. Keep in mind that if the wound extends deep to bone but you only debride subcutaneous tissue, the proper billing level would be CPT 11042 (debridement subcutaneous tissue), not CPT 11044 (debridement of bone).
When applying skin substitutes, one needs to perform some basic wound preparation/care prior to the application of the product. This wound preparation may include some tissue debridement. CPT 15271 is used for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot. You cannot bill both CPT series 1527X in combination with either CPT 9759X/1104X series codes as this would be essentially duplicate billing. You can only bill for the wound preparation codes when applying a wound care product. CPT 15271 for application of the product on the leg and CPT 15275 for the foot are designated in 25 sq cm increments. The add-on codes are CPT 15272 (for the leg) and CPT 15276 (for the foot) are used for aggregate wounds greater than 25 sq cm and billed per each 25 sq cm increment. If the wounds were to exceed aggregate 100 sq cm in size, CPT 15273/15274 and CPT 15277/15278 codes are to be used as a single code (i.e you cannot bill CPT 15277 in addition to 15275 and 15276, but these should be rare in the foot and ankle).
Choosing Proper Coding For Skin Substitute Products
The next issue is selection of a skin substitute product. Many products have specific FDA indications. Some are only indicated for diabetic foot wounds or venous leg ulcers. Reimbursement for the use of these products is limited to those indications. If the patient has an ulcer but is not diabetic, some wound care products may not be approved if the indication is only for a diabetic foot wound. Not all products are indicated for exposed bone or tendon, either. Some insurance companies have additional requirements. One example may be in regard to the coverage or lack thereof for small wounds. There may be a minimum one cm diameter wound size requirement, which clinicians need to be aware of. Additionally, some insurances have limitations on the number of times a clinician can use a product without additional authorization.
Each skin substitute product has a specific Q code, which identifies the product. Make sure the product you use is properly identified. Exercise caution if a manufacturer representative tells you to bill his or her company’s product using a certain Q code just because it is “similar” to some other product.
Therefore, when dealing with private insurance carriers, it is important to pre-authorize every wound care product. This applies to both primary as well as any secondary insurance carriers. These products are very expensive and if the product is not allowed for any reason then the facility, provider or patient will be billed in full for the product.
Many patients today have insurance plans with very high deductibles so even though the use of skin substitute and other advance wound care products maybe a covered benefit they may or may not be affordable. Even a 20 percent co-insurance may be out of reach for some patients. Keep this in mind when selecting products for your patient. One may need to make compromises when selecting products based, unfortunately, on financial concerns. In addition to any medical indications, the place of service may also be an issue. Some products are only reimbursable when the application is in an operating room setting versus a private office or wound care center.
The next question is when to start using skin substitutes. That obviously depends on the quality of the base of wound. This documentation is also necessary from a medicolegal aspect as well. If the wound bed is poor, one first needs to perform proper debridement and wound preparation. If there is significant venous insufficiency and edema, physicians need to address that promptly. Other things to consider are addressing out of control hemoglobin A1c levels and overall vascular status. Superficial or systemic infections warrant primary treatment as well. There also needs to be proper offloading. If one does not address these factors, these products, although very effective, can be significantly hindered in their ability to heal wounds. If the insurance carrier only allows five product applications, then using the product on an improperly prepared wound bed would be wasteful and detrimental to the patient.
Many insurance carriers require some level of more conservative care before initiating the start of skin substitutes or other advanced wound care products. This is obviously controversial. The current standard in wound healing is 50 percent closure of the wound in four weeks. One could make the argument of starting wound care products, such as skin substitutes, as quickly as possible for patients who have high morbidity issues. However, many carriers may want at least four to six weeks of conservative treatment that could include documentation of offloading, local debridement, compression and addressing infectious or metabolic issues. Documentation of wound size and quality is very important in these cases.
If one institutes conservative wound care measures and the wound is showing steady progress with these measures alone, then the question becomes “Should a skin substitute be used at all?” This is an area of discussion right now with various Medicare carriers. If the wound is going to heal on its own based upon addressing factors such as glucose levels, infection, offloading, and compression, then it may very well heal without applying skin substitutes. There needs to be documentation of why, if a wound is healing on its own in a reasonably steady fashion, skin substitutes are required. This is a current area of audit and Medicare scrutiny. If the wound healing has stalled or is progressing very slowly, then proper documentation of this may result in authorization from the insurance carrier and also protect you in the case of an audit.
I personally recommend making patients aware of insurance company regulations and restrictions so they can also help advocate for themselves. This can be helpful when dealing with the insurance company to get authorization for wound care services and products.
Navigating Off-Label Uses For Wound Care Products
There have been many recent audits surrounding wound care products. Many of these audits are related to not using the proper product for the proper type of wound. Newer audits are for non-wound-related uses of skin substitutes. Many products, imaging systems that are commonplace now were at one point off-label. If you are using a skin substitute for an off-label use, make sure you and/or your staff are very clear about the product you are using, and how you will use it when obtaining a pre-authorization.
Physicians are using wound care products in non-wound-related foot surgery to augment tendon repairs and act as an interface between tissue layers to limit adhesions and/or scarring. Unfortunately, I have seen requests for the use of these products in simple hammertoe repairs and even matrixectomies! Be able to prove some level of medical basis for the off-label use of these products in an appeal situation. A surgeon’s personal preference/past experience is not enough.
Also be careful when interacting with manufacturer representatives who may imply proper use of these products in situations that may indeed be inappropriate. This may get you flagged for an audit. Make sure you document the off-label use of the product and that you informed the patient you were using the product off-label. You should have the patient sign a form similar to an ABN stating that he or she acknowledges the off-label use of the product, agrees to pay for the product and that the insurance company will not be billed for it
In Conclusion
Wound care has been an integral part of the podiatric profession for quite some time. This field and its available treatment options has exploded over the past few years. It can be a very professionally rewarding part of your practice. In order to best succeed in the treatment of wounds, make sure you and your staff are well versed in treatment options, product availability, indications and proper billing protocols.
Dr. Poggio is a California Podiatric Medicine Association Liaison to Noridian JE MAC and a medical consultant to several national health insurance and review organizations. He is a member of the American College of Podiatric Medical Reviewers and is board-certified by the American Board of Podiatric Medicine and the American Board of Podiatric Orthopedics and Primary Podiatric Medicine.
Summary of “Microtubule plus-end dynamics link wound repair to the innate immune response.”
The skin protects animals from infection and physical damage. In C. elegans, wounding the epidermis triggers an immune reaction and a repair response, but it is not clear how these are coordinated. Previous work implicated the microtubule cytoskeleton in the maintenance of epidermal integrity (Chuang et al, 2016). Here, by establishing a simple wounding system, we show that wounding provokes a reorganisation of plasma membrane subdomains. This is followed by recruitment of the microtubule plus end-binding protein EB1/EBP-2 around the wound and actin ring formation, dependant on ARP2/3 branched actin polymerisation. We show that microtubule dynamics are required for the recruitment and closure of the actin ring, and for the trafficking of the key signalling protein SLC6/SNF-12 towards the injury site. Without SNF-12 recruitment, there is an abrogation of the immune response. Our results suggest that microtubule dynamics coordinate the cytoskeletal changes required for wound repair and the concomitant activation of innate immunity.
Il diabete e la malattia dell’arteria periferica (cattiva circolazione) sono responsabili di oltre l’80% delle amputazioni di gambe e piedi in Canada. Il numero di amputazioni di gambe e piedi è in aumento, secondo un nuovo studio condotto da ricercatori Dell’ICES , un istituto di ricerca senza scopo di lucro che utilizza informazioni sulla salute basate sulla popolazione per produrre conoscenze su una vasta gamma di problemi sanitari.
Lo studio pubblicato oggi nel CMAJ ha esaminato i dati su tutti gli individui di almeno 40 anni con una storia di diabete e / o malattia dell’arteria periferica che hanno subito l’amputazione degli arti inferiori tra il 1 ° aprile 2005 e il 31 marzo 2016 in Ontario.
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I ricercatori hanno scoperto che 20.062 pazienti con diabete e / o malattia dell’arteria periferica avevano un’amputazione degli arti inferiori. Quasi i due terzi di tali amputazioni (12.786 o 63,7 per cento) erano amputazioni maggiori (sopra la caviglia).
“Il nostro studio suggerisce che dobbiamo rinnovare e coordinare meglio gli sforzi per prevenire le amputazioni legate al diabete e alla cattiva circolazione”, afferma il dott. Charles de Mestral , autore senior dello studio, scienziato a contratto presso il CIEM e chirurgo vascolare presso l’ospedale di San Michele.
I ricercatori hanno scoperto che i tassi complessivi di amputazioni sono aumentati nell’ultimo decennio, spinti da un aumento delle amputazioni minori (sotto la caviglia), in linea con il numero crescente di persone con diagnosi di diabete in Ontario.
“La crescente prevalenza di diabete, malattie delle arterie periferiche e l’invecchiamento della popolazione sono alcuni fattori che possono aiutare a spiegare perché abbiamo riscontrato un aumento del numero di amputazioni durante il periodo di studio”, afferma il Dr. Mohamad A. Hussain, autore principale del studio, chirurgia vascolare residente presso l’Università di Toronto.
Il tasso complessivo di qualsiasi amputazione (maggiore o minore) inizialmente è diminuito da un tasso trimestrale di 9,88 per 100.000 persone, fino a 8,62 tra il 2005 e il 2010, ma è aumentato nuovamente dal 2016 a 10 per 100.000 persone.
“Per le persone con diabete, l’amputazione degli arti inferiori è considerata una delle conseguenze più temute e debilitanti della malattia”, afferma il dott. Jan Hux , presidente e CEO di Diabetes Canada. “I tassi crescenti di complicanze del piede diabetico sono guidati da una serie complessa di fattori tra cui prevalenza, trattamenti non ottimali e barriere che i pazienti devono affrontare nell’accedere alle risorse necessarie, incluso il supporto per la cura dei piedi. Una strategia integrata per il diabete è una soluzione che funzionerà per ridurre il carico di complicanze per le persone colpite dalla malattia. “
Blocco autore: Hussain MA, Al-Omran M, Salata K, Sivaswamy A, Forbes TL, Sattar N, Aljabri B, Kayssi A, Verma S, de Mestral C.
L’articolo “Tendenze secolari basate sulla popolazione nell’amputazione degli arti inferiori per diabete e malattia dell’arteria periferica” è nel numero del 3 settembre 2019 di CMAJ .
Il CIEM è un istituto di ricerca indipendente e senza fini di lucro che utilizza informazioni sulla salute basate sulla popolazione per produrre conoscenze su una vasta gamma di questioni sanitarie. Le nostre prove imparziali forniscono misure delle prestazioni del sistema sanitario, una comprensione più chiara delle mutevoli esigenze di assistenza sanitaria degli ontari e uno stimolo per la discussione di soluzioni pratiche per ottimizzare le scarse risorse. La conoscenza del CIEM è molto apprezzata in Canada e all’estero ed è ampiamente utilizzata dal governo, dagli ospedali, dai pianificatori e dai professionisti per prendere decisioni in merito alla consegna delle cure e per sviluppare politiche. Nell’ottobre 2018, l’istituto precedentemente noto come Institute for Clinical Evaluative Sciences ha formalmente adottato l’inizialismo ICES come nome ufficiale. Per le ultime notizie su CIEM, seguici su Twitter: @ICESOntario
Skin failure (SF) is a term that first appeared in the literature in 1991. La Puma1 theorized that the skin, like all other organs, can fail. As a result of this physical decline and organ failure, pressure injuries (PIs) can occur.1 Since then, there have been multiple published definitions and variations on the term.2–8 However, ongoing debate surrounds the definition of SF and associated terms such as acute SF (ASF), chronic SF, and end-stage SF, as well as the clinical presentation of and diagnostic criteria for the condition.8
The failure of human organs, such as the heart, lungs, liver, and kidneys, is well defined; associated biomarkers guide treatment and prognosis.9–12 For patients in the ICU, evidence-based categorization instruments provide a numerical score to assess morbidity and illness severity and predict mortality. Such calculations are only achievable because objective measures of organ dysfunction are available. However, objective diagnostic markers and clinical parameters related to the integumentary system and SF are lacking;13 this limits the formulation of a globally agreed-upon diagnosis, classification, and definition for this phenomenon.
Varying definitions for SF have been presented in both the dermatology and skin integrity/wound care literature (Table 1). Although these definitions refer to a pathophysiologic process that affects the skin, the definitions are very different. The SF definitions from the dermatology literature have been used to describe SF that is attributable to trauma, such as thermal burns, autoimmune disorders, and severe infection.14 These definitions describe the etiology of SF as the result of a primary dermatologic condition with pathophysiologic changes resulting from integumentary inflammation and generalized loss of skin integrity.
In contrast, the skin integrity and wound care literature describes the etiology of SF as the result of a secondary pathophysiologic process that originates from failure of one or more organs other than the skin. As a result of organ failure elsewhere in the body, skin can be compromised and subsequently fail. Langemo and Brown’s5 2006 definition suggested SF is an “event in which the skin and underlying tissue die due to the hypoperfusion that occurs concurrent with severe dysfunction or failure of other organ systems.” In 2017, Levine8 built on this definition and proposed SF be defined as a “result of compromised tissue where the cells can no longer survive in zones of physiological impairment that includes hypoxia, local mechanical stresses, impaired delivery of nutrients, and build-up of toxic metabolic by-products.” Levine15 describes this definition as a way to consolidate and simplify differing nomenclatures into a universal diagnosis, proposing that SF is the underlying pathophysiology in wounds occurring in “patients close to death, unavoidable pressure injuries, and skin impairment related to tissue ischemia.” However, the association between SF and unavoidable skin changes remains unclear.
Pressure injuries are defined as “localized damage to the skin and underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and conditions of the soft tissue.”16 More than 100 intrinsic and extrinsic risk factors for PI have been identified, including impaired mobility, diabetes, and skin status.17,18 It is plausible that a PI may develop in the presence of SF; however, skin damage occurring solely as a result of SF is not limited to areas of tissue loading alone. Therefore, PI development in the presence of SF is not certain, and SF may manifest in other ways; for example, gangrenous fingers or toes, blisters, or skin mottling.19,20
The multitude of interrelated terms and concepts used throughout the literature regarding SF, PI, unavoidable PI, terminal ulceration, and skin changes at the end of life has resulted in linguistic and conceptual confusion.19 Currently, three types of SF are described within the literature: acute, chronic, and end stage.5 Acute SF occurs concurrently with a critical illness such as septic shock.7 Chronic SF occurs in the presence of an ongoing chronic disease state such as dementia.21 End-stage SF occurs at the end of life. A Kennedy terminal ulcer (an event deeply embedded within the PI schema) is a manifestation of SF in patients at end of life.22 These definitions are subjective, based on clinical judgment, and lack objective criteria to determine categorization or the potential transition between categories (eg, moving from ASF to chronic SF or from chronic to end-stage SF).5 This has resulted in multiple terms being used interchangeably throughout contemporary literature. It is uncertain whether SF categories overlap or represent a continuum of acuity, although that issue is beyond the scope of this review. This problem does, however, highlight the need to clarify terminology through rigorous analysis of each concept, including similarities, differences, and interrelationships to improve clarity and ensure that concepts and terms have a solid theoretical and biologic basis.19
The primary aims of this systematic review were to assess and appraise the quality of studies conducted on ASF in adult patients in the ICU and identify evidence and gaps within the literature. The research questions were as follows:
What is the definition of ASF in the adult intensive care population?
What are the risk factors, causes, and antecedent conditions of ASF in the adult intensive care patient population?
Is there an association between ASF and PI in the adult intensive care patient population?
METHODS
Protocol Registration
This systematic review protocol has been registered in the International Prospective Register of Systematic reviews (PROSPERO): CRD42019126159.
Search Strategy
A preliminary literature search was undertaken using PubMed, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System), and CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) to identify key terms and subject headings, with guidance from a specialized health sciences librarian. A systematic search for primary research was then undertaken in September 2018 using six databases: the Cochrane Library, Joanna Briggs Institute Evidence-Based Practice Database, CINAHL, Google Scholar, PubMed, and MEDLINE. The completed search strategy used for PubMed is detailed in Figure 1. The same keywords were used for all searches, and similar subject headings were used in the other five databases. Subject headings were explored where applicable. Limiters applied to the search were English language and dated from database inception to September 2018.
Qualitative or quantitative research studies that reported on ASF in critically ill adult human patients in the ICU setting were included.
Records were excluded if their study sample was animal or pediatric, if the study setting was not adult intensive care, and unrelated to SF. Studies were also excluded if they were written in a language other than English. Nonresearch publications, including conference papers, protocols, educational, opinion or commentary articles, other literature reviews, and guidelines, were excluded.
Study Selection
Abstracts were screened for eligibility and studies meeting the inclusion criteria were retrieved in full. The full-text publications were evaluated against the inclusion and exclusion criteria by two reviewers who worked independently and were blinded to each other’s assessments until selection was complete. Disagreements were resolved through discussion and consultations with third reviewers who acted as arbitrators where necessary.
Data Extraction and Synthesis
Data from the included records were extracted by one reviewer and summarized in data collection tables, which were checked and verified by the second reviewer.
Quantitative data synthesis was not attempted because of extensive heterogeneity attributable to the descriptive design of each study, lack of similar comparators, and lack of comparable data presented within the studies. Further, only one study23 used SF as a primary outcome; the other studies used PI development.7,24 A narrative synthesis approach was chosen to summarize the selected studies using the PICO (Population, Intervention, Comparator, and Outcome) framework.25 For each included record, study design, quality, population, intervention, comparator, outcome, and limitations were extracted. Each study also was assessed according to the National Health and Medical Research Council (NHMRC) evidence hierarchy.26 The results of the selected studies were tabulated to highlight important similarities and differences among studies (Table 2). The NHMRC evidence hierarchy was then used to define the recommendation grades: grade A is a body of evidence that can be trusted to guide practice; grade D is a body of evidence that is weak, from which recommendations should therefore be applied with caution.27
The quality of the studies was assessed by two independent reviewers using the Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), version 2018 (Table 3).28 The MMAT is based on constructionist theory and has been used in more than 100 systematic mixed study reviews.29 It is designed for systematic reviews that include qualitative, quantitative, and mixed-methods studies. It was chosen for this review to ensure the different design methods could be reviewed using the same tool. The MMAT categorizes research using an algorithm of study selection criteria; each category is then appraised using two screening questions and five method quality questions based on the study design category.28 This enabled the authors to appraise the most common types of empirical studies concomitantly and effectively.29
SELECTED MIXED METHODS APPRAISAL TOOL RESULTS FOR INCLUDED STUDIES
The MMAT has separate categories for researchers to use depending on the type of research design to be assessed. Each category can be answered with yes, no, or cannot tell. The 2018 MMAT version discourages the calculation of an overall score. Using this method, each criterion can provide a more detailed presentation to better inform the quality of the included studies.28 There was only one MMAT question for one study for which assessors disagreed (Nowicki and colleagues’24 study had a clear research question), resulting in an overall interrater agreement of 95.24%. However, this disagreement was resolved through discussion.
RESULTS
The search returned 991 records. After duplicates were removed, 801 records remained. After titles and abstracts were screened against the inclusion and exclusion criteria, 779 records were excluded. Following the review of 22 articles retrieved for full-text evaluation, an additional 19 studies failed to meet the inclusion criteria; therefore, 3 articles were included in this review.7,26,24
These were categorized as quantitative nonrandomized7 and quantitative descriptive.23,24 The purpose of all three studies was to identify and describe factors that contributed to ASF and determine predictors of ASF in intensive care. Two of the studies were set in a single site (tertiary hospital centers).23,24 The third was a multicenter study involving a 55-bed ICU in a tertiary urban medical center and an 18-bed ICU in a suburban teaching hospital.7 Two studies employed a retrospective design,7,24 and the other used a prospective method.23 The NHMRC level of evidence for the three studies ranged between III-27 and IV,23,24 resulting in an overall D grade.27
No studies included in this review described a specific research question; rather, all presented an aim or research purpose. The data collected in two studies addressed the stated aims and purpose.7,24 However, it was unclear whether the data collected in the other study addressed the stated aim: to identify and describe the characteristics of ICU patients with SF.23 None of the studies were a “yes” for all MMAT criteria questions because of their potential risk of bias7,23,24 and a lack of clarity regarding the completeness of the data sets analyzed.7,24
Retrospective analysis using databases and patient notes increases the risk of bias attributable to systematic errors, inaccuracies, and the potential for missing data.30 This is evident in Nowiki et al,24 in which recorded data for more than 3 years (June 2006 to October 2009) were only partially available because of limited data recording (ie, incomplete outcome data were reported). Further, Delmore and colleagues’7 use of purposive sampling in the selection of patients with PI is prone to selection bias31 because the research intentionally selected certain patients with the outcome measure of interest (PI) and randomly selected patients without PIs. Further, little information regarding the amount or nature of missing data was described within these two studies.7,24 Curry and colleagues’23 study is at risk of bias because the authors did not state the criteria used by the certified wound care nurses to diagnose ASF prospectively. This places the study at risk of research bias. It also may impact the validity of data collected in answering the research question.23
Participants
The studies included 1,307 intensive care participants, with 29 participants in the prospective study23 and the remaining 1,278 participants in the retrospective studies.7,24 Two studies were based in the US7,23 and one study in Australia.24 One study did not report the participants’ sex, age, or race.24 The other two included 328 males and 253 females, resulting in a 1.3:1 male-to-female ratio; this is representative of the ICU patient population, 60% of whom are male.7,23,32 The age of participants in these two studies ranged from 19 to 99 years (mean, 71 [SD, 15.7] years7 and 58.82 [SD, 15.29] years,23 respectively). The majority of study participants were white (n = 457, 78%).7,23 Other ethnic backgrounds represented were as follows: black/African American (n = 45, 8%), Hispanic (n = 47, 8%), Asian/Pacific Islander (n = 31, 5%), and other (n = 1, 0.2%), resulting in a rounded ratio of 4:1 white to cumulative minority groups.7,23
Indicators
Study authors defined ASF using the Langemo and Brown5 definition in two of the three studies.7,23 The third study provided no ASF definition; rather, the authors describe SF occurring as a result of hypoperfusion and secondary to the underlying patient condition and use of vasoactive drugs, causing poor tissue tolerance and leading to PI formation.24 This study was included in the analysis because it met the inclusion criteria. Further, this distinction in terms demonstrates the linguistic and conceptual confusion currently surrounding this phenomenon.
In two retrospective studies, PI development was the primary outcome measure.7,24 The third study used a certified wound and ostomy care nurse to assess ASF prospectively,23 although again the diagnostic criteria were not described. As a result, the lack of diagnostic criteria may contribute to researcher bias and potentially influence reliability and consistency.
Comparator
Comparator groups were used in both retrospective studies.7,24 One study compared PI rates in ICU patients with non-ICU patients and confirmed an increase in PI development over time in the ICU group (from 4.6% [71/1,532] PI incidence in 2006 to 7.5% [128/1,699] in 2015).24 The other study compared the physiologic characteristics of ICU patients who developed PIs with a control group of ICU patients who did not develop PIs.7 This comparison enabled a logistic regression analysis that showed independent predictors of ASF.7
Outcome
Risk factors for ASF were determined by one study’s use of logistic regression analysis and reported statistically significant and independent predictors of ASF.7 This study found the predictive variables for ASF were: peripheral arterial disease (odds ratio [OR], 3.8; 95% confidence interval [CI], 1.64–8.66), mechanical ventilation longer than 72 hours (OR, 3; 95% CI, 1.78–5.05), respiratory failure (OR, 3.2; 95% CI, 1.82–5.40), liver failure (OR, 2.9; 95% CI, 1.05–8.08), and severe sepsis/septic shock (OR, 1.9; 95% CI, 1.14–3.20). Another study found more than 90% of their cohort diagnosed with ASF had the following antecedent conditions: renal failure, respiratory failure, more than one organ system (other than skin) failing, and albumin levels less than 3.5 mg/dL.23
The final study found an increase in ICU PI incidence from 4.6% (71/1,532) of ICU episodes of care to 7.5% (128/1,699) of ICU episodes of care over a 9-year period (2006–2015).24 This study also reviewed the clinical characteristics of a subset of 13 ICU patients with severe PIs (Stages 3 and 4)24 and found 30% (4/13) of this cohort had an admission diagnosis of septic shock; 38% (5/13) required extracorporeal membrane oxygenation therapy; 69% (9/13) required renal replacement therapy; and 100% (13/13) were treated with more than two vasopressors or inotropic pharmacologic agents. The authors hypothesized that the clinical characteristics of this subset of ICU patients may be more appropriately attributed to antecedents of SF rather than the predictors of PIs.24
Each study had several limitations. Single-site studies, although important, have limited generalizability.23,24 One study’s small sample size,23 as well as the lack of documented ASF diagnostic criteria identified in any of the studies, impacted the generalizability of these findings.7,23,24 A confounding bias for two studies was the use of PI development as a surrogate marker for ASF.7,24 Given the lack of evidence substantiating a pathophysiologic link between ASF and PI, it cannot be confirmed that the findings from these studies are specific to ASF alone.
Two studies lack generalizability because of the use of unique subspecialties such as elective cardiothoracic surgical patients.7,24 These patients are often stable prior to surgery and critically ill for only a short period.7 The lack of generalizability was also evident in the cohort mix, with a disproportionate ratio of whites to other ethnicities (4:1) represented within the collective studies.7,23
The two retrospective studies, despite having the largest cohorts,7,24 have limited generalizability because of their retrospective design. Further, one study had a 9-year timeline (2006–2015), resulting in data collection over a period in which differing classification systems were used to categorize PI stages.24 These limitations may have also been compounded with the use of multiple reporting systems to collect these data.24
DISCUSSION
The few studies eligible for inclusion in this review illustrate that research is limited regarding ASF in the adult intensive care patient population. This includes the apparent lack of consensus and evidence to define ASF in this cohort; limited understanding of risk factors, causes, and antecedent conditions for ASF; and scant evidence supporting PI etiology and development because of ASF.
Globally, ASF has no agreed-upon definition, and related research remains inconsistent as a result. The definition of ASF, although previously described within dermatologic literature, was redefined by Langemo and Brown within the wound care literature, citing an alternative etiology for the condition (hypoperfusion in the context of patient acuity).5 As a result, the definition of ASF not only lacks consensus within the wound care community, but it also has different meanings depending on whether it is used in the wound care or dermatology context.
Significant conceptual confusion surrounding ASF remains. This is most evident in the retrospective studies included in this review,7,24 in which ASF may have been erroneously labeled as PI. However, ASF does not require factors necessary for PI development such as mechanical stress. Acute SF can occur on the body in areas of no mechanical stress, manifesting, for example, as necrotic digits.14 Further, when the label ASF is applied retrospectively to only those patients who developed PIs, patients who may have developed ASF without PI development are missed. Whether this is right or wrong, this is the current point at which researchers and clinicians find themselves.
This systematic review illustrates a paucity of research available on ASF in the intensive care patient population and the need for rigorous analysis regarding the etiology and pathophysiology of ASF including similarities, differences, and interrelationships to other skin changes. This will ensure a solid theoretical and biologic foundation for defining the term and lead to practice improvement and global patient benefit.
Limitations
This review has some limitations. First, the search strategy was limited to original research written in English; gray literature was excluded. Gray literature consists of a wide range of formats and scopes that can often be a rich source of evidence, although it is usually not subject to peer review.33 Second, the small number and heterogeneity of studies found on this topic prevented a true meta-analysis.
CONCLUSIONS
This systematic review aimed to present the current evidence regarding ASF by reviewing the risk factors, causes, and antecedent conditions; identifying associations between ASF and PI development; and understanding the definition of ASF in the adult ICU population.
The results of this systematic review highlight a substantial evidence gap in this area. Further research regarding etiology, diagnostic biomarkers, and predictors of SF is warranted to assist in formulating an accurate and agreed-upon definition, as well as improving skin integrity outcomes in patients who are critically ill.
Si ricomincia il Lesioni TOUR da Selvino il 22/02/2020, con alcune novità.
La prima che sarà all’interno del programma dell’ Associazione Attilio&Maria ODV.
La seconda per migliorare la comunicazione Ivan Santoro esperto in Wound Care sarà affiancato dalla OSS Nailany Martinelle che si occuperà degli argomenti legati prettamente all’ igiene e ai presidi per l’incontinenza in fase preventiva delle lesioni da pressione.
Perchè di WOUND CARE si può parlare… SI DEVE!!
Un particolare ringraziamento al Comune di Selvino (BG) per il patrocinio.
Gli rialzi del tallone sono effettivamente dannosi per il trattamento della fasciopatia plantare? L’elevazione del tallone ha un impatto sul caricamento del tendine d’Achille nei corridori? I tacchi alti causano uno spostamento mediale delle pressioni plantari sull’avampiede? In un esame approfondito della letteratura sull’elevazione del tallone, questo autore discute i principali fattori biomeccanici, gli effetti compensativi e le implicazioni per il trattamento.
L’inserimento di rialzi del tallone nelle calzature dei pazienti è stato un intervento di trattamento di lunga data che i medici podologi hanno praticato per decenni. Sia che trattino la discrepanza della lunghezza degli arti, la tendinopatia di Achille o la fasciopatia plantare, i professionisti hanno varie percezioni sull’efficacia della terapia di sollevamento del tallone e diverse interpretazioni su come questi dispositivi influenzano la funzione degli arti inferiori.
Tuttavia, come dimostrerò, nonostante l’antica tradizione di prescrivere l’elevazione del tallone nelle calzature, un ampio volume di ricerche condotte su questo argomento può indurre il medico podologo a riconsiderare quando e come implementano questo apparentemente semplice intervento.
Esistono diversi modi in cui il piede umano può essere sollevato sotto il tallone al fine di piantare la caviglia. Un metodo è semplicemente quello di indossare scarpe con tacchi alti. Un altro metodo prevede l’inserimento di rialzi del tallone o zeppe all’interno dell’attuale calzatura del paziente. In alternativa, i medici possono applicare rialzi del tallone alle ortesi per piedi che i pazienti indossano all’interno della scarpa. I ricercatori hanno studiato ognuna di queste condizioni e i risultati sono in qualche modo sorprendenti, se non contraddittori con le credenze accettate su come i pazienti rispondono a questo semplice intervento terapeutico.
Cosa rivela la ricerca sulle scarpe con i tacchi alti
Negli ultimi 60 anni sono stati condotti studi approfonditi sugli effetti dell’uso di scarpe con tacchi alti. 1-3 Questi studi hanno valutato i rischi per la salute di indossare calzature alla moda con tacchi alti, ma hanno anche esaminato i cambiamenti di andatura, l’attività muscolare e l’equilibrio quando le persone camminano con le scarpe con i tacchi alti. La valutazione di questi studi fornisce informazioni su tutti gli interventi che elevano il tallone del piede umano da terra.
Indossare scarpe col tacco più alto cambia il modo in cui le persone camminano. Ad esempio, studi cinematici rivelano che scarpe con tacchi elevati causano una lunghezza del passo più breve, una frequenza del passo più bassa e una fase di supporto doppia più lunga e un carico sull’avampiede rispetto alla camminata a piedi nudi. 4-6 Alcuni di questi cambiamenti possono riflettere una mancanza di stabilità ed equilibrio quando il piede è posizionato in calzature con tallone stretto ed elevato.
Hapsari e colleghi hanno scoperto che quando le calzature erano sollevate sotto il tallone di 7 cm, la stabilità funzionale era significativamente compromessa, come misurato dal test Timed Up and Go e dai test di portata funzionale. 7 Ciò è coerente con studi precedenti, che hanno rivelato una perdita simile di stabilità funzionale nelle altezze del tallone di soli 4 cm. 4 Di conseguenza, i ricercatori hanno identificato indossare scarpe col tacco alto come fattore di rischio per una caduta traumatica. 8-11 La perdita di equilibrio durante la posizione eretta e la camminata quando si indossano calzature con tacco alto può essere il risultato di cambiamenti posturali o cambiamenti nell’attività muscolare, o entrambi.
La compensazione per indossare i talloni superiori inizia prossimale nel corpo con rotazione anteriore del bacino e accentuazione della lordosi lombare. 10,11 Questo aumenta la forza di compressione sulla parte bassa della schiena, aumentando l’attività dei muscoli erettori della spina per mantenere l’equilibrio, che può essere la causa della lombalgia che i pazienti sperimentano comunemente quando indossano i tacchi alti. 11,12
I ricercatori hanno osservato che l’anca e il ginocchio si muovono in una posizione varus durante l’andatura con i tacchi alti. 13 Questo momento articolare in varo all’anca provoca un aumento della domanda muscolare sui rapitori dell’anca quando le persone indossano calzature con tallone elevato. 14 Momenti più alti del varus esterno del ginocchio contribuiscono ad aumentare la pressione sul compartimento mediale del ginocchio. 15,16 L’osteoartrosi del ginocchio si presenta più spesso nel compartimento mediale ed è anche associata all’uso abituale di calzature con tacco alto. 17,18
Barkema e colleghi hanno studiato 15 donne che camminavano per terra indossando calzature con tre diverse altezze di tacco di 1, 5 e 9 cm. 19 Hanno misurato un aumento sistematico del momento di adduzione del ginocchio esterno (varus) corrispondente ad un aumento dell’altezza del tallone. Un simile aumento sistematico nell’inversione esterna della caviglia era evidente all’aumentare dell’altezza del tallone. Barkema e colleghi hanno misurato un allineamento progressivo invertito della parte posteriore del piede con l’aumentare dell’altezza del tallone, il che spiegherebbe la consegna di un simile momento varus al ginocchio. 19 Tutti questi risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con i tacchi alti potrebbero contribuire all’osteoartrosi del compartimento mediale del ginocchio causando forze varici sia alla caviglia che al ginocchio.
Anche il posizionamento inverso della caviglia e del posteriore da un tallone alto può contribuire all’instabilità della caviglia. Foster e collaboratori hanno studiato 18 donne che camminavano in scarpe da 1,5 cm (tacco basso) e 9,5 cm (tacco alto) e hanno misurato l’attività della cinematica tridimensionale e dell’elettromiografia (EMG) negli arti inferiori delle donne. 20Le donne hanno dimostrato un aumento significativo del picco di plantarflessione della caviglia e degli angoli di inversione con la scarpa col tacco alto. Ciò sembrava evocare un aumento compensativo dell’attivazione muscolare del peroneo lungo nelle donne. Infatti, Foster e collaboratori hanno misurato il doppio dell’attività del peroneo lungo nelle scarpe con tacchi alti rispetto alle calzature con tacco basso. I risultati hanno portato gli autori a concludere che le calzature con il tacco alto postulano la caviglia e il posteriore in inversione e predispongono le persone a una distorsione alla caviglia.
Alcuni cambiamenti di pressione interessanti si verificano sulla superficie plantare del piede quando le persone indossano calzature con tacchi più alti. Come previsto, gli studi dimostrano che le scarpe con i tacchi alti spostano la pressione dalla parte posteriore a quella dell’avampiede. 12,21 Tuttavia, ciò che potrebbe sorprendere alcuni è che, nonostante l’effetto di supinazione dei tacchi alti sul piede posteriore, le pressioni plantari sull’avampiede si spostano medialmente sull’avampiede, in particolare al primo metatarso con l’aumentare dell’altezza del tallone. 22,23 Inoltre, l’avampiede diventa meno rapito con l’uso di scarpe tacco alto. 24,25 Tutti questi risultati sono coerenti con gli studi che dimostrano che i talloni superiori pronano l’avampiede, che è reciprocamente accoppiato alla supinazione del piede posteriore. 26,27
Le scarpe con il tacco alto costringono la caviglia a una flessione plantare, che provoca una compensazione della flessione del ginocchio. 10,28 La flessione del ginocchio può compensare la perdita di assorbimento degli urti alla caviglia. 10 La combinazione di una maggiore flessione del ginocchio con una maggiore flessione della caviglia provoca una significativa perdita di lunghezza e tensione nel muscolo gastrocnemio. Pertanto, il polpaccio deve lavorare di più con i tacchi alti per fornire energia durante l’andatura. 29 Per ragioni non completamente comprese, il gastrocnemio mediale è più attivato rispetto alla laterale con i tacchi alti, causando più dolore al polpaccio mediale. 5,29Allo stesso tempo, gli studi di elettromiografia mostrano che l’attività del tibiale anteriore è invariata tra indossare scarpe con tacco basso rispetto a scarpe con tacco alto. 13,20
Che dire di rialzo del tallone o caduta del tallone in scarpe da ginnastica?
La misurazione dell’altezza del tallone di una scarpa da corsa rispetto all’avampiede è nota come caduta dal tallone alla punta del piede o, più comunemente, “caduta della scarpa”. 30 La caduta della scarpa non è uguale all’altezza del tallone, che misura lo spessore dell’intersuola della scarpa da corsa solo sotto il tallone, ma potrebbe non riflettere il vero differenziale tallone-punta. 31 Esistono numerosi studi sugli effetti del calo delle scarpe sulla cinematica, sulla cinetica e sui costi energetici della corsa. 32-34 Questi studi in sostanza classificano le scarpe da corsa convenzionali con una caduta di scarpe da 10 a 12 mm mentre le scarpe da corsa minimaliste hanno una caduta di scarpe da 0 a 8 mm.
In generale, le scarpe con una scarpa inferiore a 8 mm fanno sì che il corridore assuma un colpo sull’avampiede con una maggiore flessione del ginocchio al momento del touchdown e sperimenta una maggiore flessione della caviglia durante la fase di posizione. 30,31,35 Tuttavia, uno studio prospettico randomizzato condotto da Malisoux e colleghi ha mostrato che i cambiamenti cinematici in coloro che indossano calzature minimaliste (a bassa caduta di scarpe) sono probabilmente dovuti alla riduzione dell’ammortizzazione piuttosto che alla riduzione dell’altezza del tallone. 36
Le scarpe da corsa minimaliste possono avere una caduta di tacco basso ma una pila di tacchi alti. Questo tipo di scarpa avrebbe un’intersuola spessa dal tallone alla punta e poca differenza di altezza tra le due estremità. Altre scarpe minimaliste hanno intersuola molto sottile, tallone basso e basso tallone. Pertanto, gli studi che confrontano le scarpe minimaliste con le scarpe da corsa convenzionali in termini di tassi di infortunio potrebbero oscurare i veri effetti della caduta di scarpe dagli importanti effetti dell’ammortizzazione. 37,38
In uno studio prospettico randomizzato che ha esaminato gli infortuni nei corridori, Malisoux e colleghi hanno valutato scarpe da corsa con altezza del tallone simile con altezza di caduta delle scarpe diversa (10 mm, 6 mm e 0 mm). 39 Questo studio di Livello I ha mostrato che la caduta delle scarpe non ha influenzato il tasso di lesioni nei corridori.
Quali sono gli effetti del posizionamento degli elevatori del tallone all’interno delle scarpe?
I medici podologi di solito posizionano i talloni all’interno della scarpa per compensare gli effetti negativi di un muscolo del polpaccio stretto o del tendine di Achille che causano una limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. La teoria è che il piede umano richiede 10 gradi di dorsiflessione all’articolazione della caviglia durante il periodo di mezzaluna dell’andatura, il che consente alla tibia di avanzare sul piede mantenendo il contatto del tallone con il suolo. 40,41 Quando la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia è limitata, i ricercatori ipotizzano che si verifichino una miriade di patologie del piede e della caviglia, inclusi alluce abductovalgus, hammertoes, piede piatto, fascite plantare e tendinopatia di Achille. 42-48
I cambiamenti dell’andatura dovuti alla limitata dorsiflessione dell’articolazione della caviglia comprendono un periodo di metà istanza più breve con tacco precoce e una maggiore pronazione delle articolazioni subtalare e midtarsale. 49-51 Ci aspetteremmo che l’applicazione di rialzi del tallone all’interno della scarpa minimizzi questi effetti cinematici negativi della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia. I clinici hanno implementato questo trattamento per decenni senza mai sapere davvero quali sarebbero gli effetti misurati di questo intervento.
Non è stato fino al 2006 che Johanson e colleghi hanno finalmente misurato gli effetti degli rialzi del tallone sulla cinematica dei pazienti con dorsiflessione dell’articolazione della caviglia limitata (inferiore a 5 gradi). 52 Come previsto, entrambi i sollevamenti del tallone da 6 mm e 9 mm hanno aumentato il raggio di movimento della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia durante la deambulazione, ritardando il distacco del tallone nei pazienti con equino articolazione della caviglia. Sebbene i risultati siano stati significativi dal punto di vista statistico, i miglioramenti effettivi sono piuttosto insignificanti dal punto di vista clinico: un sollevamento di 9 mm aumenterà la dorsiflessione dell’articolazione della caviglia di soli 1,23 gradi e aumenterà il tempo di distacco di soli 15 millisecondi.
In uno studio di follow-up su pazienti con dorsiflessione articolare della caviglia limitata, Johanson e collaboratori hanno misurato l’attività EMG dei muscoli della gamba inferiore durante la fase di appoggio dell’andatura. 53 Lo studio ha riscontrato un aumento significativo dell’attività del gastrocnemio mediale e del tibiale anteriore in questi pazienti, in particolare tra il tallone e il tallone. Gli autori hanno avvertito che i medici che trattano la tendinopatia di Achille con rialzi del tallone dovrebbero considerare i potenziali effetti negativi di una maggiore attività muscolare nel gastrocnemio, che potrebbe effettivamente aumentare la tensione nel tendine ferito.
Johanson e colleghi hanno ipotizzato che una maggiore attività tibiale anteriore con sollevamenti del tallone potrebbe essere stata dovuta all’aumento del carico eccentrico di questo muscolo durante la fase di contatto dell’andatura. 53 Ci si aspetterebbe gli stessi risultati negli studi EMG di persone che camminano con le scarpe col tacco alto. 13,20 Tuttavia, Johanson e colleghi sottolineano che quegli studi sulle scarpe con il tacco alto hanno misurato l’attività EMG sia durante la posizione che nella fase di oscillazione, quindi non è stato possibile isolare il carico eccentrico. 53
Indossare scarpe con tacco elevato è correlato alla presenza di mal di schiena. 11 Tuttavia, è interessante notare che l’applicazione di rialzi del tallone in scarpe standard può ridurre il mal di schiena in alcuni pazienti. 54 Dananberg e Guiliano hanno studiato gli effetti dei plantari personalizzati con rialzo del tallone nel trattamento di pazienti con lombalgia grave. 54 Hanno riscontrato un miglioramento significativo dopo sei mesi con il punteggio funzionale. Poiché la maggior parte dei pazienti ha anche dimostrato deformità equina, gli autori hanno ipotizzato che i rialzi del tallone aiutassero a eliminare un blocco del piano sagittale sull’articolazione della caviglia, che avrebbe causato una compensazione prossimale all’anca e alla parte bassa della schiena.
Lee ha mostrato che un rialzo del tallone di 20 mm avrebbe causato un’attivazione precoce dei muscoli spinae dell’erettore lombare. 11 Gli autori dello studio hanno interpretato questo come un effetto positivo nel trattamento della lombalgia. Barton e collaboratori hanno misurato una significativa attività aumentata dei muscoli paraspinali della zona lombare con l’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm bilateralmente nelle scarpe di 15 persone sane. 55Hanno concluso che l’attivazione precoce e una maggiore attività dei muscoli erettori della spinae erano il risultato degli aumenti del tallone che aumentavano la forza di reazione del terreno prossimale. Ciò si verifica anche quando le persone indossano calzature con tacchi alti. Gli autori hanno anche avvertito che mentre questa aumento dell’attività muscolare dall’elevazione del tallone potrebbe essere protettiva per la parte bassa della schiena in alcuni pazienti, altri potrebbero sperimentare un aumento del dolore a causa di cambiamenti nell’allineamento spinale.
La nozione di rialzo del tallone che aumenta le forze di reazione al suolo è stata rafforzata in uno studio condotto da Hessas e colleghi. 56 L’applicazione di rialzi del tallone di 20 mm ha provocato un aumento del 30 percento della pressione plantare sotto i metatarsali ma ha anche aumentato la pressione plantare sotto il tallone di oltre il 50 percento. Questo elimina l’idea di un rialzo del tallone che riduce la pressione sotto il calcagno. Allo stesso tempo, gli studi dimostrano che una scarpa con un tallone elevato ridurrà la pressione sotto il calcagno. 12,21 Lo valuterò ulteriormente nella sezione seguente sul dolore al tallone plantare (vedi “Approfondimenti attuali sull’uso dell’altezza del tallone per trattare il dolore al tallone plantare”).
L’elevazione del tallone diminuisce il carico del tendine di Achille?
Probabilmente l’uso più comune della terapia di sollevamento del tallone è per i pazienti con tendinopatia di Achille. La logica di questo trattamento è semplice: l’elevazione del tallone farà fluire la caviglia, riducendo la tensione sull’Achille. 57 La realtà è che questo semplice modello è miope nel rappresentare tutti i fattori che influenzano il tendine di Achille in un paziente sia in posizione tranquilla che in andatura.
Quando si esaminano gli studi sugli effetti di rialzo del tallone e del foowear sul carico del tendine di Achille, diventa evidente che ci sono più variabili da considerare. Oltre a considerare l’entità complessiva del carico (picco di carico), la velocità di carico dell’Achille durante la camminata e la corsa potrebbe essere più importante. Inoltre, la tempistica del carico di punta durante il ciclo di camminata o corsa può avere un effetto sul danneggiamento o sulla potenziale guarigione del tendine di Achille. Infine, una persona reagirà alle calzature e ai rialzi del tallone con una risposta neuromuscolare, che cambierà l’entità del fuoco muscolare del gastrocnemio e / o del soleo. Questi aumenti dell’attività muscolare potrebbero superare qualsiasi scarica meccanica dell’Achille causata da questi interventi.
A complicare ulteriormente questo dilemma, considerare lo studio eseguito da Dixon e Kerwin, hanno studiato gli effetti del tallone d’Achille di risalita in ceppo tendine tre traverse con differenti stili fronte strike nel 1999. 58 Sia per l’attaccante retropiede e l’attaccante mesopiede, la i ricercatori hanno riscontrato un aumento significativo del momento dell’articolazione della caviglia e delle forze del tendine di Achille quando i pazienti indossavano rialzi del tallone di 7,5 mm e 15 mm rispetto alla condizione a piedi nudi. Per l’attaccante dell’avampiede, non vi è stato alcun effetto significativo del sollevamento del tallone. Gli autori hanno ripetuto questo studio su altre sette persone, tutte attaccanti alla parte posteriore. 59Tra i pazienti, i rialzi del tallone non hanno ridotto l’entità della forza di picco del tendine di Achille. Tuttavia, il tempo necessario per raggiungere la forza di picco o la velocità di carico era inferiore per l’intero gruppo che indossava i talloni. Allo stesso tempo, la forza di picco e la velocità di carico variavano tra gli individui con alcuni corridori che reagivano favorevolmente agli rialzi del tallone mentre altri avevano una risposta negativa.
Altri studi hanno dimostrato che l’altezza del tallone della scarpa non ha alcun effetto sul carico di trazione del tendine di Achille durante la corsa. 60,61 Tuttavia molti studi riportano un miglioramento dei sintomi quando i pazienti con tendinite di Achille indossano rialzi del tallone. 57,62,63 Ciò può suggerire che il tasso di carico, piuttosto che la grandezza totale del carico, è più importante nel trattamento delle lesioni di Achille. Dixon e Kerwin hanno mostrato che il picco di carico dell’Achille si è verificato più tardi nella fase di posizione dell’andatura in esecuzione quando i pazienti hanno utilizzato gli elevatori del tallone e hanno ipotizzato che ciò dimostrasse un tasso più lento di carico eccentrico. 59
Indossare e colleghi ha aggiunto più carburante a questa controversia in uno studio di 12 corridori ricreativi, confrontando la velocità acustica del tendine d’Achille durante la camminata a piedi nudi con la camminata con le scarpe con un rialzo del tallone di 10 mm.64 Sorprendentemente, la condizione della scarpa ha effettivamente aumentato il carico dell’Achille in confronto alla condizione scalza.
Indossare e colleghi hanno considerato altri studi sull’attivazione muscolare con calzature con tacco più alto come una possibile spiegazione per questi risultati. 13,28 Ancora una volta, le persone sembrano avere un aumento della contrazione muscolare del polpaccio quando i talloni sono elevati. Tuttavia, Wearing e collaboratori hanno anche notato che con le scarpe, i pazienti nel loro studio hanno dimostrato cambiamenti significativi dell’andatura rispetto alla condizione a piedi nudi, in particolare con aumento della lunghezza del passo, diminuzione della cadenza e forze di reazione al suolo più elevate. Tutti questi cambiamenti avrebbero potuto portare ad un aumento del carico di picco dell’Achille sebbene il tasso di carico non fosse diverso tra le due condizioni in questo studio. 64
Indossare e colleghi hanno seguito il loro studio originale con un’altra indagine in cui hanno valutato gli effetti dell’aggiunta di un rialzo del tallone di 12 mm a una scarpa da corsa standard con una caduta di 10 mm. 65 Mentre si cammina su un tapis roulant, l’aggiunta dell’elevatore del tallone alla scarpa da corsa ha ridotto in modo significativo il carico di trazione sull’Achille rispetto alla condizione di non sollevamento. Gli autori hanno sottolineato che l’entità del carico è stata ridotta dall’elevazione del tallone, ma questo potrebbe non essere un effetto terapeutico positivo poiché i medici attualmente trattano la tendinopatia di Achille con interventi che aumentano effettivamente il carico eccentrico del tendine.
Farris e collaboratori hanno introdotto un nuovo concetto secondo cui i pazienti trattati per la tendinopatia di Achille potevano caricare in modo ottimale il tendine ferito correndo mentre utilizzavano anche gli elevatori del tallone per mantenere il carico in un intervallo terapeutico. 66Gli autori hanno misurato la forza del tendine di Achille con dinamica inversa e hanno misurato la tensione del tendine di Achille tramite cinematica e immagini ad ultrasuoni. Dieci donne correvano a piedi nudi e poi correvano con sollevatori del tallone da 12 mm e 18 mm. Questo studio ha rivelato che i sollevamenti del tallone riducono sia la forza che la tensione nel tendine di Achille durante la corsa. Tuttavia, è stato solo il sollevamento del tallone di 18 mm che ha ridotto la deformazione al livello corretto per consentire una risposta adattativa del tendine di Achille al carico durante la corsa. Gli autori citano altri studi rilevando che i pazienti possono utilizzare la corsa come strumento di riabilitazione efficace per aumentare la sintesi di collagene e la rigidità del tendine nel trattamento della tendinopatia di Achille. 67,68Farris e colleghi suggeriscono che correre con un sollevatore del tallone di 18 mm caricherà efficacemente il tendine di Achille per la riabilitazione senza provocare sforzi dannosi. 66
Informazioni attuali sull’uso dell’altezza del tallone per il trattamento del dolore plantare al tallone
Sorprendentemente, rispetto al tendine di Achille, ci sono pochi studi pubblicati sulla terapia di sollevamento del tallone come trattamento specifico per scaricare la fascia plantare. Una revisione Cochrane dei trattamenti per il dolore al tallone plantare non elenca nemmeno gli rialzi del tallone come un intervento comune. 69 Tuttavia, molti clinici utilizzano rialzi dei talloni o scarpe con tacchi alti come parte di un programma di intervento terapeutico globale. 70,71
Quando osserviamo gli studi sui metodi per scaricare la tensione di trazione nella fascia plantare, l’elevazione del tallone può funzionare attraverso una delle tre strategie: riduzione del carico deformante dall’Achille, riduzione della pressione sotto il calcagno e plantarflessione dei metatarso sul piede posteriore.
I ricercatori hanno riconosciuto il tendine di Achille come una forza di deformazione primaria che aumenta la tensione di trazione sulla fascia plantare. 72 Uno studio su cadavere ha rilevato che il carico tendineo di Achille ha circa il doppio dell’effetto di tensione sulla fascia plantare rispetto al peso corporeo sul piede. 73 Non a caso, i ricercatori hanno identificato i pazienti con ridotta dorsiflessione dell’articolazione della caviglia a causa della contrazione dell’Achille per essere maggiormente a rischio di sviluppare dolore al tallone plantare. 74,75 Di conseguenza, una raccomandazione di indossare calzature con tacco più alto è diventata un trattamento comune della fascite plantare. 76,77
Impiegando un unico modello di piede e caviglia a soggetto finito, Yu e i suoi colleghi hanno studiato il cambiamento di tensione sulla fascia plantare e sul legamento talofibolare anteriore mentre il paziente stava a piedi nudi e quindi indossava scarpe col tacco più alto. 78 La forza di tensione nel legamento talofibolare anteriore è aumentata significativamente con l’aumentare dell’altezza del tallone con gli autori dello studio che hanno notato un aumento di sei volte della tensione con talloni da tre pollici rispetto ad essere scalzi. Al contrario, la forza di tensione nella fascia plantare è diminuita del 75 percento mentre si trovava in talloni da due pollici rispetto ad essere scalzi. Paradossalmente, la tensione nella fascia plantare è aumentata in modo significativo nei talloni da tre pollici fino a un livello doppio rispetto alla condizione a piedi nudi. Gli autori non hanno fornito spunti o spiegazioni per questo risultato.
Uno studio di Wibowo e colleghi dimostra un altro effetto terapeutico delle scarpe con tacco alto per trattare il dolore al tallone plantare. 79 Gli autori hanno misurato una riduzione significativa della pressione plantare sotto il calcagno mentre i pazienti con speroni calcaneali indossavano scarpe con talloni progressivamente più alti. Al contrario, la pressione plantare è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con scarpe con tacco più alto. Wibowo e colleghi hanno notato che i pazienti nel loro studio avevano una significativa riduzione del dolore al tallone plantare dopo aver indossato scarpe con tacco più alto per otto settimane, ottenendo un sollievo ottimale con altezze del tallone da 3 a 4 cm. 79
Wibowo e colleghi hanno anche mostrato che la pressione è aumentata sotto il primo metatarso e alluce con l’aumentare dell’altezza del tallone, una scoperta che altri studi di calzature con tacco alto hanno dimostrato. 22,23 I cambiamenti cinematici che si verificano con calzature con tacco più alto verificano la supinazione della parte posteriore del piede e la pronazione dell’avampiede. 26,27 Saraffian ha notato questo orientamento a “piastra contorta” del piede per ridurre teoricamente la tensione nell’aponeurosi plantare. 80
Mentre le scarpe con tacco elevato diminuiranno la pressione sotto il calcagno, l’inserimento di rialzi del tallone in una scarpa avrà l’effetto opposto. Un’indagine di Kogler e colleghi ha fornito informazioni sul modo in cui gli rialzi del tallone e le scarpe differiscono nei loro effetti sul caricamento della fascia plantare. 81Hanno misurato la tensione nella fascia centrale della fascia plantare di 12 arti cadavere, simulando la posizione statica. Quindi gli autori hanno misurato la tensione nella fascia plantare mentre l’arto era posizionato su elevatori del tallone fatti di blocchi di plastica o elevatori che simulavano il profilo del gambo di una scarpa del tallone superiore. Solo quando il tallone era sollevato su un sollevamento sagomato a gambo, estendendosi sotto la parte mediana e simulando il supporto di una scarpa tacco alto, la tensione nella fascia plantare diminuiva. Quando il tallone del campione da cadavere fu elevato con un sollevatore a forma di blocco posto solo sotto il calcagno, non si verificarono cambiamenti significativi nella tensione della fascia plantare.
In questo studio è importante notare che il tendine di Achille non è stato teso o caricato nei campioni di cadavere. 81 Pertanto, il potenziale significativo sollievo della tensione nella fascia plantare riducendo il carico sull’Achille attraverso il sollevamento del tallone non era possibile. Tuttavia, questo studio è ancora importante in quanto consente di comprendere l’influenza delle zeppe del tallone sul piede stesso, privo di qualsiasi influenza da parte di Achille.
Come la forma del tallone può influenzare il piede
Kogler e colleghi hanno suggerito che i risultati del loro studio hanno dimostrato che l’elevazione del tallone con un profilo del gambo esteso ha fornito un supporto esteso del piede sotto il calcagno e il cuboide, che “ha schermato” o ha ridotto il carico dell’arco mediale o della capriata mediale del piede . 81Inoltre, il supporto esteso del profilo del gambo dal calcagno alla parte mediana può consentire la flessione plantare dei metatarsali, che accorcia la lunghezza del piede e diminuisce la tensione sulla fascia plantare. Tuttavia, Kogler e colleghi sottolineano che l’efficacia di una scarpa per ridurre la tensione nella fascia plantare dipende dalla conformità del gambo della scarpa alla forma del piede per fornire il massimo contatto. Kogler e colleghi hanno osservato che alcuni pazienti avevano una migliore riduzione della tensione della fascia plantare rispetto ad altri in risposta all’elevazione del tallone, suggerendo che la configurazione ad arco di alcune persone potrebbe prevedere una migliore risposta all’uso di scarpe con tacco alto per alleviare il dolore al tallone plantare. 81
Ciò fornisce validità all’idea che combinare un plantare personalizzato per il piede con la terapia di sollevamento del tallone potrebbe essere la combinazione migliore. Chia e colleghi hanno eseguito misurazioni della pressione in pazienti con fascite plantare e hanno confermato i risultati di studi sopra menzionati che un semplice sollevamento del tallone da solo aumenterà la pressione plantare sotto il calcagno e l’avampiede. 56,82 Le ortesi prefabbricate e personalizzate per il piede hanno ridotto la pressione nel tallone e nell’avampiede nei pazienti di questo studio. Studiando quattro diversi tipi di inserti, Bonanno e colleghi hanno anche scoperto che un tallone sollevato da solo aumentava la pressione sotto il tallone e l’avampiede riducendo la pressione nella parte mediana, indicando un supporto ridotto dell’arco. 83
Gli studi di Chia e Bonanno e dei loro rispettivi colleghi dimostrano che un sollevamento del tallone da solo ha effetti dannosi per alleviare il dolore al tallone plantare aumentando la pressione sul calcagno e riducendo il contatto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 82,83Entrambi gli studi mostrano il vantaggio di plantari personalizzati prefabbricati o sagomati per compensare questi effetti negativi. Questi dispositivi riducono la pressione sotto il tallone e l’avampiede mentre aumentano la pressione sotto l’area mediale per aumentare il supporto dell’arco. Pertanto, quando si considera l’uso degli elevatori del tallone per scaricare l’Achille e la fascia plantare, prendere in considerazione la combinazione dell’elevatore del tallone con un’ortesi del piede sagomata o personalizzata. È interessante notare che non abbiamo visto studi di laboratorio o clinici che hanno studiato questa combinazione di plantari plantari con rialzi del tallone diversi dallo studio summenzionato di Dananberg e Guiliano. 54
In conclusione
1. Le scarpe con tacco alto causano cambiamenti prevedibili dell’andatura che aumentano il rischio di cadute traumatiche e distorsioni della caviglia di inversione. 2. I rialzi del tallone e le scarpe del tallone superiore provocano una risposta neuromuscolare, che aumenta l’attività contrattile della muscolatura del polpaccio. 3. I rialzi del tallone non riducono prevedibilmente la tensione nel tendine di Achille, ma possono ridurre la velocità di carico su questo tendine. Questa risposta varia da individuo a individuo. 4. Esistono studi che dimostrano gli effetti positivi del trattamento del dolore al tallone plantare con scarpe con tacco elevato, ma praticamente nessuno studio mostra alcun beneficio nel trattamento di questa condizione con i soli rialzi del tallone. 5. Un semplice sollevamento del tallone senza contorno esteso sotto la parte centrale del piede può essere dannoso per il trattamento della fasciopatia plantare aumentando la pressione sotto il calcagno e riducendo il supporto della scarpa o della soletta sotto l’arco del piede. 6. I plantari prefabbricati sagomati o i plantari personalizzati possono ridurre significativamente la pressione sotto il tallone e l’avampiede e, in combinazione con i rialzi del tallone, possono fornire un trattamento migliore del dolore al tallone plantare rispetto ai soli rialzi del tallone.
Ci sono altre opzioni da considerare quando più fornitori hanno consigliato l’amputazione sotto il ginocchio per un paziente? Con un caso di studio intrigante, questo autore illustra come un approccio concertato e multidisciplinare può ancora portare al recupero degli arti nonostante complicazioni e problemi con la non aderenza del paziente.
Un maschio caucasico di 64 anni con una storia di ischemia critica degli arti è stato presentato per la prima volta nell’aprile 2017. Aveva una storia medica passata di malattia coronarica, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), malattie renali e uso quotidiano di tabacco. Il paziente ha avuto un infarto miocardico nel 2009 e nel 2015 gli è stato diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale (AAA).
Qualche mese prima di presentarmi nel mio ufficio, la paziente ha subito una dissezione aortica, che ha portato a ischemia critica degli arti. Entro un mese dalla riparazione della dissezione aortica, il paziente aveva un bypass carotideo. Poco dopo, ha sofferto di complicazioni da un precedente stenting renale, che ha provocato insufficienza renale e inizio dell’emodialisi.
Circa un mese dopo la dissezione aortica e mentre il paziente era ancora ricoverato in ospedale, ebbe un evento di tempesta trombotica e notò segni di lesioni ischemiche e manifestazioni dermatologiche di trombosi, insieme a scolorimento delle cifre del piede sinistro. Per un periodo di tre settimane, sviluppò gradualmente la cianosi e la cancrena successiva all’aspetto distale del piede coinvolto. Il paziente ha consultato quattro medici che tutti hanno raccomandato un’amputazione al di sotto del ginocchio (BKA) della gamba sinistra. Ho accettato un rinvio per fornire un’opinione aggiuntiva per questo paziente.
Il paziente aveva una frazione di eiezione del 40 percento ed era ancora in emodialisi. All’esame, era evidente che il paziente aveva ridotto gli impulsi del pedale. C’era cancrena secca sul piede sinistro con una linea di demarcazione da dorsale a plantare (vedi foto in alto sopra). La cancrena si estendeva più prossimamente plantare che dorsalmente e circonferenzialmente dal mesopiede alle cifre con necrosi e essiccazione. Alla linea di demarcazione, c’era una base ferita sottocutanea fibrosa con transizione prossimale alla pelle normale.
Le culture hanno rivelato la Finegoldia magna (un anaerobo) e lo Staphylococcus aureus , portando all’inizio della doxiciclina e del metronidazolo. Il debridement del tessuto sottocutaneo ha rivelato il tessuto sanguinante sottostante, che indicava un certo livello di potenziale di guarigione. Il chirurgo vascolare ha indicato che il paziente presentava la vascolarizzazione massima con impulsi di pedale ottimali e adeguata perfusione alla caviglia sinistra. Sentiva anche che c’era un flusso di sangue sufficiente verso la parte centrale del piede per curare eventualmente un’amputazione transmetatarsale (TMA). Ho informato il paziente dell’importanza della cessazione del fumo e dell’opzione dell’ossigenoterapia iperbarica (HBOT). Dopo aver valutato il suo caso, ho sentito che le opzioni chirurgiche differenziali includevano un TMA prossimale rispetto a un’amputazione di Chopart rispetto a un BKA.
Pianificazione di un approccio multidisciplinare e graduale al recupero degli arti
Nella prima fase del piano chirurgico, abbiamo sbrigliato il sito di demarcazione tra la cancrena e il tessuto sano e applicato un sostituto dell’innesto cutaneo. Gli obiettivi di questo approccio iniziale erano consentire una maggiore guarigione della pelle e preparare un lembo adeguato per un TMA. Il paziente ha iniziato HBOT. Due settimane dopo questo primo intervento, il paziente ha sviluppato pancreatite acuta, con conseguente ricovero di una settimana e interruzione dell’HBOT. Durante il ricovero in ospedale, ci fu una consultazione in merito alla corretta alimentazione per la guarigione delle ferite. L’area di applicazione dell’innesto ha mostrato nuova crescita di tessuto e progressione della ferita.
Un mese dopo la prima procedura, ho eseguito un TMA prossimale a livello delle basi metatarsali. Ho utilizzato un lembo da dorsale a plantare anziché da plantare a dorsale a causa del livello prossimale della cancrena del piede plantare, ma c’era un deficit persistente del tessuto nel moncone distale. Per completare questa copertura, ho applicato un innesto cutaneo a spessore diviso, che è stato raccolto dalla coscia sinistra del paziente.
Il paziente non ha aderito alle istruzioni non pesanti dopo l’intervento. L’innesto cutaneo a spessore parziale non è riuscito e ho consigliato di riprendere l’HBOT per un lembo non riuscito. Ha continuato a fumare e non è stato coerente nel mantenere gli appuntamenti HBOT postoperatori. Durante questo periodo, ha sofferto di nausea e episodi di vomito a causa di pancreatite acuta insieme a sensibilità e dolore al sito chirurgico. Il sito del donatore sulla coscia sinistra è guarito entro due settimane. Ha ricevuto cure locali per le ferite nel sito ricevente del trapianto distale. Ho rimosso le suture a tre settimane e successivamente il paziente ha iniziato a perdere peso parzialmente (solo con il tacco) una settimana dopo in uno stivale pneumatico con deambulatore.
A cinque settimane dall’intervento il paziente presentava un dolore minimo, l’incisione si chiudeva e il paziente continuava a deambulare con il deambulatore con il deambulatore. A nove settimane, il paziente è stato completamente guarito. A 12 settimane, è passato a scarpe su misura con stucchi e pieno peso. Un mese dopo, ha dimostrato il cambio di marcia adeguato sulla sua moto. Sei mesi dopo il suo intervento iniziale, è tornato alla sua solita base di attività completa.
Pensieri finali
Questo è un caso estremo di recupero degli arti e cura delle ferite a lungo termine. L’esito positivo di questo caso è derivato da un approccio multispeciale che comprende vascolare, cardiologia, malattie infettive, medicina interna, nefrologia e podologia. Inoltre, l’innovazione sulla consueta costruzione del lembo TMA, l’aggiunta dell’HBOT e l’attenzione aggressiva alle complicazioni nella fase iniziale hanno contribuito al risultato in questo caso complesso.
