Un corretto riconoscimento del quadro clinico e della diagnosi è cruciale per un trattamento efficace della cancrena di Fournier. È difficile da diagnosticare nel corso precoce della malattia quando si possono vedere esternamente solo modesti cambiamenti. Il paziente qui non ha onestamente trasmesso la sua intera storia di uso prolungato della moto, che ha causato un’elevata pressione sul tessuto e una riduzione del flusso sanguigno, consentendo all’infezione di diffondersi più velocemente. Stabilizzazione emodinamica, somministrazione di antibiotici ad ampio spettro e terapia chirurgica precoce sono modalità che possono migliorare la sopravvivenza dei pazienti.
Eziologia e patogenesi
Inizialmente, la cancrena di Fournier è stata ritenuta idiopatica, ma la ricerca ha dimostrato che <25% è ora considerato idiopatico. 5 La malattia spesso deriva da ascessi perirettali e perianali, nonché da infezioni e traumi alla pelle dei genitali. 5-7 Nel 95% dei casi, il sito primario di infezione non può essere identificato. 3
Il diabete è stato identificato come un fattore predisponente fino al 66% dei casi. 6 I microrganismi che causano la cancrena di Fournier si trovano normalmente nelle aree genitale e anale. I batteri più comuni sono Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Staphylococcus aureuse Bacteroides fragilis . 5 In alcuni studi, le colture hanno dimostrato che possono esserci più di 3 organismi presenti nella ferita. 5,7 Recentemente è stato riportato un caso di cancrena di Fournier causato da Candida spp e Lactobacillus gasseri . 5
La principale caratteristica patologica è l’eliminazione dell’endarterite, che risulta dalla risposta infiammatoria ai microrganismi. L’endoarterite cancellante con necrosi vascolare porta all’ischemia locale e promuove un’ulteriore diffusione dei batteri. 5
La diffusione dell’infezione è determinata dall’anatomia fasciale e dalla posizione di ingresso. L’infezione può risalire cranialmente attraverso la fascia al busto o scendere caudalmente alla coscia. 6 La fascia superficiale di Colles è collegata al pene e allo scroto attraverso la fascia di Buck e la fascia di dartos e alla parete addominale anteriore attraverso la fascia di Scarpa. Pertanto, la diffusione dell’infezione può seguire tutte queste rotte. Nella parte posterolaterale, la fascia di Colles è collegata a rami pubici, fascia lata e diaframma urogenitale, quindi il progredire della malattia in questa direzione è limitato.
I testicoli sono raramente colpiti a causa dell’erogazione di sangue che proviene dall’aorta. 6 La pelle del pene si degrada, ma il coinvolgimento dei corpora è raro. 5
Segni e sintomi
La malattia si presenta come cellulite nel suo primo stadio. L’area infetta è rossa, gonfia e dolorosa e talvolta può esserci una secrezione purulenta. 5 Il crepitio è comune quando il microrganismo causale è un batterio anaerobico che forma gas. 4 Ma al contrario della cellulite, sono spesso presenti segni sistemici di infezione, come febbre> 38 ° C, tachipnea, tachicardia e alterazioni dello stato mentale. 5,7
Nel giro di poche ore, la malattia progredisce rapidamente, portando prima alla decolorazione della pelle e successivamente alla secrezione purulenta e alla necrosi. 7 I pazienti possono rapidamente deteriorarsi a sepsi e insufficienza multiorganica. 5
Diagnostica
La storia del trauma e la diagnostica urologica invasiva possono aiutare a un’ulteriore valutazione. I medici devono chiedere al paziente eventuali problemi recto-anali, come emorroidi, ragadi anali o qualsiasi altra infezione nell’area genitale. La diagnosi della cancrena di Fournier si basa su caratteristiche cliniche; pertanto, l’esame clinico è fondamentale in pazienti che sono inclini alla malattia o che presentano fattori di rischio.
I risultati di laboratorio non sono specifici e comprendono anemia, leucocitosi da azotemia, trombocitosi, squilibri elettrolitici, ipoalbuminemia, iperglicemia e livelli elevati di creatinina. 5 In uno degli studi, i livelli significativi di fosfatasi alcalina e albumina al momento del ricovero sono stati indicati nella previsione di mortalità. 4
L’ultrasuono ha una sensibilità molto elevata ed è superiore all’immagine radiografica convenzionale. Mostra una parete scrotale ispessita edematosa contenente focolai iperecogeni che rappresentano il gas nella parete scrotale. Anche l’esame ecografico Doppler del flusso sanguigno può essere utile nella diagnosi. Questi esami possono differenziare la cancrena di Fournier da altre patologie scrotali. 5,6
Le radiografie convenzionali possono mostrare tessuto molle ispessito e presenza di enfisema sottocutaneo che si estende dal perineo e dai genitali esterni alla coscia e alla parete addominale anteriore. L’assenza di enfisema non esclude la malattia. 5,6
L’obiettivo principale della TC è identificare l’origine dell’infezione e delineare l’estensione della malattia. Le caratteristiche patologiche della cancrena di Fournier comprendono ispessimento dei tessuti molli e infiammazione. Una TAC può anche dimostrare ispessimento fasciale, raccolta di liquidi, ascessi e enfisema sottocutaneo. 5,6,8 È stato trovato che l’estensione dell’ispessimento fasciale e della grassa del grasso osservata nelle scansioni TC è correlata bene con il tessuto interessato in chirurgia. 8
Anche se la risonanza magnetica è ideale per l’imaging dei tessuti molli, non viene utilizzata molto spesso, principalmente a causa dei tempi di scansione più lunghi. 6
Gestione
La cancrena di Fournier è un’emergenza chirurgica e i tre principali capisaldi del trattamento sono la rianimazione del paziente, la terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro e, soprattutto, il debridement chirurgico. Qualsiasi ritardo nel trattamento può aumentare drasticamente la mortalità.
Sono necessari antibiotici parenterali ad ampio spettro che possono essere successivamente regolati in base ai risultati della coltura batterica e alla sensibilità dei microrganismi. Tipicamente, penicillina ad ampio spettro o cefalosporine di terza generazione, un aminoglicoside e metronidazolo o clindamicina vengono somministrati empiricamente. 5
Lo sbrigliamento chirurgico e il drenaggio devono essere eseguiti il prima possibile. Anche i tessuti con una vitalità dubbia dovrebbero essere asportati, altrimenti possono causare necrosi ancora maggiore della regione genitale e diffondersi ad altre aree del corpo. 4 È stato suggerito che sono necessarie in media 3,5 operazioni di sbrigliamento per il controllo delle infezioni. 6
È stato dimostrato che la terapia con ferita a pressione negativa (NPWT) velocizza il processo di guarigione delle lesioni e riduce al minimo i difetti della pelle. Anche i pazienti trattati con NPWT presentavano una mortalità inferiore. 5
Il debridement può lasciare grossi difetti ai tessuti in aree precedentemente infette. Pertanto, la ricostruzione plastica è spesso necessaria. 6
Ho avuto la Fournier a causa dei farmaci che faccio per la psoriasi. Dato che sono immunosoppressori lo staffilicocco aureus ha avuto vita facile. Quarantadue giorni di ospedalizzazione per due settimane dopo l’intervento sono stato in pericolo di vita con parametri vitali preoccupanti pressione 50/90 temperatura 34,4 le mie giornate erano scandite da flebo di antibiotici Tachipirina e eparina. Ogni volta che finiva una flebo ne veniva messa un’altra a rotazione. Ho subito medicazioni in sedazione profonda fino a poco prima della mia dimissione. Psicologicamente parlando a tutt’oggi a un mese di distanza dalla dimissioni sono ancora a pezzi fisicamente le cicatrici si stanno chiudendo bene anche se il dolore è compagno fedele. Continuo a prendere tachipirina come non ci fosse un domani ma sono vivo