Prevenzione dell’ulcera venosa 3: supportare i pazienti nell’autogestione

introduzione

Le ulcere venose delle gambe si ripetono quasi sempre a meno che non vengano attuate misure preventive. Sfortunatamente, cicli ripetuti di ulcerazione, guarigione e recidiva sono all’ordine del giorno per molti pazienti con questa condizione – sono stati riportati tassi di ricorrenza del 70% tre mesi dopo la guarigione (Franks et al, 2016).

L’ipertensione venosa è la causa principale delle ulcere alle gambe ed è importante ricordare che questa è spesso una malattia cronica che, senza intervento venoso, richiede una gestione permanente. I trattamenti per l’ipertensione venosa mirano a ridurre la pressione nelle vene; ciò può essere realizzato attraverso un intervento venoso inclusa la rimozione chirurgica, l’ablazione venosa o la scleroterapia delle vene superficiali / perforanti o applicando la terapia compressiva, descritta nel riquadro 1 (Atkin, 2019a; 2019b).

Riquadro 1. Principi della terapia compressiva

La terapia compressiva mira a ridurre la capacità e la pressione del sangue all’interno del sistema venoso superficiale, migliorando la funzione della valvola all’interno delle vene. Ciò migliora il ritorno venoso aumentando il flusso sanguigno nel sistema venoso profondo.

La terapia compressiva aiuta anche a ridurre l’edema diminuendo la differenza di pressione tra i capillari e il tessuto circostante e trasferendo il fluido tissutale nello spazio vascolare. Questa riduzione della pressione venosa e dell’edema aiuta a controllare i sintomi, la progressione della malattia venosa e la ricorrenza dell’ulcerazione (Anderson, 2008).

L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per risolvere i sintomi e ridurre il rischio di ulcerazione. Tuttavia, gli studi suggeriscono che l’aderenza è scarsa, con un uso quotidiano del 28% (Raju et al, 2007). Gli infermieri hanno un ruolo cruciale da svolgere nell’aiutare a migliorare l’aderenza del paziente in modo da ottimizzare i benefici clinici della terapia compressiva. Ci sono molti problemi che possono influenzare la capacità e / o la volontà di un paziente di indossare calze a compressione; questi sono discussi di seguito.

Costruire relazioni terapeutiche

I pazienti sono spesso etichettati come “non conformi” (Narayan, 2016); tuttavia, questo è un termine obsoleto che suggerisce che i pazienti dovrebbero obbedire agli operatori sanitari. Tale etichettatura dovrebbe essere evitata, poiché i clinici devono costruire relazioni terapeutiche con i loro pazienti. Gli operatori sanitari dovrebbero parlare in un linguaggio chiaro che sia facile da comprendere per i pazienti e incoraggiarli a condividere il processo decisionale relativo alle loro cure. Come parte del loro ruolo vitale nell’incoraggiare l’adesione del paziente ai trattamenti raccomandati con calze a compressione, gli infermieri dovrebbero considerare le domande delineate nel riquadro 2.

Riquadro 2. Domande da considerare quando si forniscono calze a compressione

  • Qual è la comprensione del paziente delle loro condizioni?
  • Qual è la loro precedente esperienza di terapia compressiva?
  • In che modo la compressione influenza la loro vita quotidiana?
  • Quali sono le priorità del paziente?
  • Chi può aiutare il paziente ad applicare / rimuovere la calzetteria a compressione se necessario?
  • Quali aiuti applicativi preferisce il paziente?
  • Il paziente è soddisfatto del colore, del motivo, della trama o della morbidezza della calzetteria?
  • Il paziente ha almeno due capi per arto?
  • Se la calzetteria viene indossata con un’uniforme da lavoro, corrisponde in modo appropriato?
  • Il paziente preferisce la calzetteria aperta o chiusa?
  • Il paziente può permettersi di acquistare calze extra se necessario?

Fonte: adattato da Wounds UK (2015)

Conoscenza del paziente

Uno dei motivi principali per i pazienti che non indossano calze a compressione è la mancanza di comprensione del perché sia ​​necessario (Yarwood-Ross and Haigh, 2012; Raju et al, 2007). Yarwood-Ross e Haigh (2012) hanno scoperto che fino alla metà dei pazienti non comprendeva la causa dell’ulcerazione delle gambe o la necessità di una terapia di compressione in corso per ridurre il rischio di recidiva dopo la guarigione dell’ulcera. È quindi vitale che gli infermieri forniscano ai pazienti informazioni chiare e concise che collegano la fisiopatologia sottostante della malattia venosa con la necessità di calze a compressione.

Le informazioni verbali e scritte, come i fogli illustrativi dei pazienti e / o la segnalazione di pazienti a risorse online affidabili, ad esempio legsmatter.org, possono migliorare la conoscenza e la comprensione dei pazienti della malattia venosa cronica e contribuire ad aumentare l’adesione con la calzetteria a compressione. Gli operatori sanitari hanno anche la responsabilità di garantire che i pazienti ricevano informazioni sufficienti in un formato appropriato per consentire loro di prendere decisioni informate in relazione alle loro opzioni di trattamento (Tandler, 2016).

Scelta del paziente

Dare ai pazienti scelte appropriate e garantire l’adattamento e il comfort corretti della calzetteria a compressione aiuta a stabilire l’uso quotidiano. Ci sono molte varietà di calze disponibili e i pazienti devono essere pienamente coinvolti nella valutazione del tipo più adatto a loro. Ciò include la scelta di colore, stile, consistenza e lunghezza della calza.

Tradizionalmente, la calzetteria a compressione è stata di colore beige o marrone chiaro e realizzata con tessuti densi / opachi, ma i progressi nei materiali e nell’ingegneria significano che ora ci sono opzioni che sembrano identiche alle normali calze a costine nere o collant trasparenti. Questi tipi di indumento sono più discreti, il che può essere un fattore importante per alcuni pazienti. Allo stesso modo, i pazienti possono preferire tessuti più spessi / più scuri per l’inverno e tessuti più sottili per i mesi estivi più caldi.

Allo stesso tempo, è necessario trovare un equilibrio tra necessità clinica e preferenza del paziente – e gli infermieri devono spiegare questo ai loro pazienti (Wounds UK, 2015). Educare i pazienti in questo modo li aiuterà a capire che può esserci un compromesso tra la scelta del prodotto e un’assistenza efficace, e queste conversazioni possono aiutare a migliorare la relazione tra il paziente e il medico.

Garantire che i pazienti abbiano il numero corretto di indumenti compressivi può anche incoraggiare l’uso quotidiano; dovrebbero essere fornite almeno due calze per gamba, in modo che una possa essere indossata mentre l’altra viene lavata. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più se hanno problemi con il riciclaggio o l’incontinenza. Possono anche acquistare coppie extra di calze a compressione online.

La calzetteria a compressione dovrebbe essere sostituita ogni tre o sei mesi, a seconda del marchio – o prima in caso di danni come la scaletta o se, durante l’allungamento, la calza non ritorna alla sua forma originale. Garantire che i pazienti seguano le istruzioni per la cura del produttore per il lavaggio e l’asciugatura può prolungare la durata della calzetteria.

Difficoltà di applicazione

Un ulteriore ostacolo all’utilizzo di indumenti compressivi è la difficoltà che molti pazienti incontrano applicando / rimuovendo la calzetteria (Brown, 2018). Semplici suggerimenti sulla corretta applicazione della calzetteria a compressione sono indicati nella parte 2 di questa serie (Atkin, 2019b).

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad applicare la compressione per prima cosa al mattino quando le gambe sono meno gonfie e idealmente quando si alzano dal letto. L’idratazione della pelle è importante ma la calzetteria a compressione può essere difficile da applicare immediatamente dopo aver idratato le gambe; come tale, gli infermieri dovrebbero consigliare ai pazienti di idratarsi di notte per assicurarsi che la pelle sia perfettamente preparata per l’applicazione di maglieria la mattina seguente. Molti pazienti lottano con il primo passo per ottenere la calzetteria sopra le dita dei piedi perché non possono piegarsi abbastanza lontano o incrociare le gambe per facilitare il raggiungimento del piede. Un semplice suggerimento è quello di posizionare il piede sul sedile di una sedia stabile; questo aiuta a raggiungerlo senza la necessità di chinarsi.

L’applicazione può ancora essere un problema per alcuni pazienti. Ad esempio, coloro che sono obesi possono avere difficoltà a gestire anche normali calze o calzature, poiché molti non sono in grado di raggiungere i propri piedi; questi pazienti avranno bisogno dell’aiuto di parenti o tutori per applicare la loro calzetteria a compressione (Padberg et al, 2003).

Esistono altri approcci che gli infermieri possono adottare per aiutare i pazienti a indossare la calzetteria a compressione. Questi possono includere:

  • Dispositivi per aiutare ad applicare / rimuovere le calze;
  • Design modificato delle calze a compressione;
  • Uso di dispositivi di avvolgimento a compressione regolabile (Balcombe et al, 2017).

I dispositivi di fasciatura a compressione regolabile, che utilizzano dispositivi di fissaggio di tipo Velcro, offrono un nuovo modo di applicare la terapia compressiva e hanno il potenziale per migliorare i risultati del trattamento, oltre a supportare l’indipendenza e l’autogestione del paziente (Williams, 2016).

I pazienti che necessitano di una calza di classe superiore o europea possono riscontrare più problemi con l’applicazione, poiché questi sono naturalmente più rigidi dello standard britannico. Un’opzione è quella di utilizzare una classe inferiore di calzetteria, ma ciò può comprometterne l’efficacia. Sebbene una certa compressione sia migliore di nessuna, gli infermieri dovrebbero prendere in considerazione alternative come l’uso di una combinazione di calze per ottenere il valore di compressione desiderato. Ad esempio, sovrapporre due calze di classe 1 l’una sopra l’altra è un modo più costoso per ottenere il valore di compressione di una calza di classe 2, ma può essere una valida alternativa per alcuni pazienti (vedi case study, riquadro 3).

Riquadro 3. Caso di studio

Ethel Brown, * di 83 anni, vive da solo ed è indipendente. Ha una storia di una ferita traumatica alla parte inferiore della gamba, che ha richiesto due mesi per guarire. La gamba ha mostrato segni di insufficienza venosa ed è stata gestita utilizzando un kit di calzetteria a compressione, che ha trovato comodo. Mentre era presente l’ulcera alle gambe, gli infermieri si recavano due volte a settimana per rinnovare la medicazione e applicare calze a compressione appena lavate.

L’ulcera è ora guarita, ma la gamba della sig.ra Brown richiede una calzetteria a compressione in corso per ridurre il rischio di ipertensione venosa e conseguente recidiva dell’ulcerazione. Le è stata fornita una calza di classe 2 a punta chiusa, ma ha riferito che non è in grado di applicarla in modo indipendente poiché la calza è troppo difficile da indossare. Di conseguenza, nelle ultime due settimane non ha indossato alcuna compressione.

Domande da considerare:

  • Come si può incoraggiare la sig.ra Brown ad essere concorde con la terapia compressiva?
  • Di quale ulteriore istruzione ha bisogno sul perché la compressione è importante per mantenere la salute delle gambe e ridurre il rischio di recidiva da ulcerazione?
  • Quali domande faresti sui problemi che ha l’applicazione della maglieria?
  • Ci sono aiuti che potrebbero aiutare a superare queste difficoltà?
  • Quale classe e tipo di compressione dovrebbe essere considerata?

Dopo le conversazioni con la sig.ra Brown e la reiterazione dell’importanza della compressione in corso, l’infermiera identifica che ha difficoltà specifiche a posizionare la calzetteria a compressione sul suo piede. Riesce a raggiungere le dita dei piedi ma non sente di avere la forza tra le mani per infilarsi la calzetteria sopra il piede. Per ovviare a questo, vengono presi in considerazione diversi approcci. La calzetteria è cambiata in punta aperta per consentire l’uso di un aiuto antiscivolo (Fig 1), che viene fornito per facilitare l’applicazione sul piede. La compressione viene cambiata da una calza di classe 2 a due calze di classe 1 indossate una sopra l’altra. Questi sono più facili da indossare per la signora Brown, poiché ogni calza ha una resistenza inferiore ma, una volta in posizione, forniscono la stessa pressione di una calza di classe 2.

* Il nome del paziente è stato modificato.

Esistono molti dispositivi che aiutano con l’applicazione e la rimozione della calzetteria a compressione, che sono disponibili su prescrizione medica o possono essere acquistati direttamente dal paziente. Questi includono una serie di variazioni di:

  • Cursori / alianti o ausilio per calzini antiscivolo (Fig. 1);
  • Sistemi a telaio rigido (Fig 2);
  • Applicatori a rotolamento.

I dispositivi dovrebbero essere selezionati in base a:

  • I bisogni individuali del paziente;
  • Se hanno bisogno di aiuto con l’applicazione e / o la rimozione.

Sconforto

Le calze inadatte sono scomode, quindi è importante che gli operatori sanitari che misurano i pazienti per la calzetteria a compressione abbiano le capacità, la formazione e la competenza appropriate (Palfreyman e Michaels, 2009). È necessario tenere un registro delle specifiche di ordinazione – marca, tipo, colore, lunghezza, resistenza e dimensioni – per facilitare il confronto sulla valutazione ripetuta e garantire che vengano utilizzate informazioni accurate per informare la fornitura di maglieria.

La tabella 1 illustra i problemi più comuni relativi alla calzetteria a compressione e alle possibili soluzioni.

tabella 1 che risolve i problemi comuni con la calzetteria a compressione

Supporto sociale

I pazienti con ulcerazione attiva che richiedono medicazioni per ferite ricevono cure infermieristiche regolari ma, una volta che l’ulcera è guarita, il supporto e il contatto si riducono e possono addirittura cessare del tutto (Anderson, 2015). A questo punto, vi è spesso una valutazione delle esigenze di assistenza in corso e della capacità del paziente di applicare e rimuovere in modo indipendente la calzetteria a compressione – in sostanza, la sua capacità di auto-gestirsi. Idealmente, questa valutazione dovrebbe essere fatta prima nel percorso del paziente, dando al medico il tempo di:

  • Individuare potenziali ostacoli all’utilizzo di calze a compressione a lungo termine;
  • Organizzare un supporto adeguato quando si è verificata la guarigione.

È importante che i pazienti comprendano che, sebbene l’ulcera sia guarita, non sono “curati”; la necessità di una terapia compressiva in corso per ridurre il rischio di recidiva di ulcerazione dovrebbe essere ribadita.

Per le persone che non sono in grado di prendersi cura di sé, il supporto sociale è fondamentale per garantire una compressione permanente. Tale supporto può essere ottenuto da diverse fonti, tra cui assistenti retribuiti o non retribuiti, assistenza sociale finanziata e modelli di comunità come i Legs Lindsay, che forniscono un servizio unico basato sulla comunità in un ambiente sociale non medico che offre supporto alla pari. Ciò enfatizza la proprietà dei pazienti sul loro trattamento e crea un quadro per loro e la comunità locale per collaborare come partner nella fornitura di supporto sociale e cure olistiche (Lindsay, 2004). Tali modelli sociali hanno dimostrato di migliorare l’aderenza dei pazienti e migliorare il benessere generale (Stephen-Haynes, 2010).

Conclusione

Gli infermieri sono in prima linea nella prevenzione e nella gestione delle ulcere delle gambe e lo standard di cura che forniscono svolge un ruolo chiave nell’influenzare l’aderenza dei pazienti con il trattamento (Tandler, 2016). È quindi indispensabile che gli infermieri abbiano le conoscenze e la comprensione necessarie della terapia compressiva per affrontare eventuali problemi, aiutare a guidare i pazienti verso la cura più appropriata delle condizioni cliniche sottostanti e aderire alla terapia compressiva per ottenere risultati clinici di successo. 

Punti chiave

  • L’aderenza del paziente con calze a compressione è vitale per ridurre il rischio di ulcerazione alle gambe
  • Gli infermieri hanno un ruolo importante nel supportare i pazienti per ottimizzare l’efficacia della loro terapia compressiva
  • È necessario fare di più per educare i pazienti sulla malattia venosa cronica e su come possono autogestire la loro condizione
  • Fornire ai pazienti informazioni e istruzioni chiare, nonché scelte appropriate di calzetteria, può aiutare con l’adesione alla terapia compressiva
  • Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un design modificato della calza a compressione, dispositivi di fasciatura a compressione regolabile o dispositivi speciali per facilitare l’applicazione / rimozione

[Tratto da: www.nursingtimes.net ]

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