Uno sguardo più attento all’allungamento del tendine nei pazienti con equino alla caviglia

Eseguire la recessione gastrocnemio intramuscolare Baumann attraverso un'incisione sul lato mediale del polpaccio, indicato da segni di hash.  La linea dritta sullo stinco anteriore indica l'aspetto mediale palpabile della tibia.  La posizione corretta dell'incisione da anteriore a posteriore è utile per trovare l'intervallo tra i ventri muscolari.  Anche questa incisione della gamba mediale è meno visibile dal posteriore.
Eseguire la recessione gastrocnemica di Strayer appena sotto la pancia del muscolo gastrocnemio.  Posizionare l'incisione lungo il bordo mediale del tendine palpabile.  L'approccio mediale è favorevole al posizionamento supino.  Questa foto mostra la gamba sollevata da una mano, anche se la puntellazione della gamba su una pila di asciugamani è più comune.
Qui si può vedere la pianificazione dell'incisione per una recessione gastrocnemica di lingua e groove.  Le linee tratteggiate rappresentano un'incisione posteriore mediana nella regione della recessione proposta della lingua e del solco.  La linea curva curva rappresenta il nervo surale che va dalla parte prossimale mediale a quella laterale distale.  Si noti che il nervo attraversa l'incisione, che è favorevole all'identificazione e alla retrazione del nervo ma predispone anche i pazienti al tessuto cicatrizzato attorno al nervo.
Incidere l'un terzo centrale dell'aponeurosi prossimalmente, appena sotto la pancia del muscolo gastrocnemio.
Creare una lingua centrale invertita mediante incisioni mediane e laterali di aponeurosi di un terzo sull'aspetto distale dell'incisione.
Ecco un allungamento aperto di tendine d'Achille "Z" con incisione sulla linea mediana.
In questo piede era richiesto un allungamento aggressivo con contrattura neuromuscolare spastica.  Si noti che il tendine è suturato alla lunghezza desiderata, che consente al chirurgo di controllare il grado di allungamento.
Una incisione di Achille sulla linea mediana posteriore comporta alcuni rischi nei pazienti con tessuto atrofico o edematoso.
Questa foto mostra incisioni di allungamento tendo-achille a tripla sezione emisferica mininvasiva.  Le incisioni trasversali alternate consentono l'accesso a tagliare il 50 percento della larghezza del tendine a tre livelli.  Il grado di allungamento è meno controllato, ma c'è meno preoccupazione per problemi di guarigione della pelle o ricorrenza di contrattura spastica.

In che modo i chirurghi possono scegliere la procedura di allungamento del tendine più efficace per i pazienti con equino della caviglia? Questi autori forniscono una guida dettagliata a varie permutazioni delle procedure di allungamento tendo-achille e recessione gastrocnemio, citando i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna tecnica.

La caviglia equinus è associata a un’ampia varietà di condizioni di piede e caviglia, e il trattamento chirurgico è comune in combinazione con altri trattamenti.

I medici hanno storicamente utilizzato il test Silfverskiold per distinguere tra gastrocnemio equino e gastrocnemio-soleus equino combinato, che ha implicazioni per la selezione della procedura. 1 Un segno Silfverskiold positivo indica caviglia equinus che è presente quando il ginocchio è esteso ma scompare quando il ginocchio è flesso, che indica gastrocnemio equino. Il gastrocnemius-soleus equinus combinato non migliora con la flessione del ginocchio. Ulteriori segni clinici di caviglia equinus includono genu recurvatum, flessione dell’anca, iperlordosi lombare e sovraccarico dell’avampiede.

DiGiovanni e colleghi hanno inoltre definito equino come dorsiflessione articolare della caviglia inferiore a 5 gradi con il ginocchio esteso per gastrocnemio equino e dorsiflessione inferiore a 10 gradi con il ginocchio flesso per gastrocnemio-soleo equino. 2 Queste chiare definizioni hanno portato alla coerenza tra i medici per la valutazione e la diagnosi di equino. Tuttavia, le linee guida per la selezione della procedura chirurgica non sono ben definite.

Le indicazioni per l’allungamento chirurgico nei pazienti con equino della caviglia includono l’equino con o senza un disturbo associato degli arti inferiori che non ha risposto alle cure conservative. 3 I chirurghi tipicamente correggono equino della caviglia con una procedura aggiuntiva, che ha implicazioni per quanto riguarda il posizionamento del paziente e lo stato ambulatoriale postoperatorio.

Inizialmente, il chirurgo deve decidere tra l’allungamento tendo-Achille e la recessione gastrocnemica. 3 I chirurghi possono eseguire un allungamento tendo-achille con un allungamento a “Z” aperto, un approccio a emisferia tripla minimamente invasiva o una tenotomia percutanea completa. Per quanto riguarda la recessione gastrocica, ci sono in genere cinque scelte: la recessione gastrocitopenica (Silfverskiold), la recessione gastrocentrica profonda (Baumann), la recessione gastrica distale (Strayer), la recessione gastrocitetica endoscopica e la recessione gastrociale superficiale (Baker).

La selezione della procedura oltre l’allungamento tendo-achille contro la recessione gastrocitica è spesso basata più sulla familiarità del chirurgo con alcune tecniche preferite più che sulle linee guida stabilite centrate sul paziente. Riteniamo che vi sia l’opportunità di accedere alla selezione delle procedure in base a fattori specifici per il singolo paziente e procedure aggiuntive pianificate.

Considerazioni sulla selezione della procedura per la recessione gastrocnemica

Il nostro protocollo di selezione delle procedure di equino centrato sul paziente è basato su molteplici fattori tra cui l’età del paziente, il livello di attività desiderato, condizioni mediche sottostanti come la neuropatia o disturbi neuromuscolari, procedure aggiuntive e profilo di rischio delle varie tecniche chirurgiche. Questo approccio individua la selezione della procedura per ottimizzare i tempi operativi relativi al posizionamento del paziente, evita l’allungamento eccessivo del tendine, riduce al minimo la visibilità della cicatrice e riduce al minimo il rischio di effetti collaterali come la neurite surale.

Presentiamo i seguenti scenari per evidenziare le considerazioni sulla selezione delle procedure all’interno delle categorie di allungamento tendo-Achille e gastrocnemio-recessione. Riconosciamo che c’è sempre più di una procedura corretta per un dato paziente e questo approccio è destinato a sensibilizzare su fattori che sono degni di considerazione.

Considerazioni chiave sulla recessione aponeurotica intramuscolare

La procedura di Baumann, descritta per la prima volta da Baumann e Koch, è molto favorevole all’esecuzione su pazienti in posizione supina con un’incisione da 3 a 5 cm nella midsostanza mediale della pancia del muscolo gastrocnemio. 4 La rotazione esterna naturale della gamba offre una buona visibilità durante l’esecuzione di procedure in posizione supina come la ricostruzione del piede piatto. 5 L’incisione mediale fornisce una cicatrice meno visibile all’interno del polpaccio, che i pazienti possono preferire se desiderano evitare una cicatrice visibile sul retro del polpaccio (vedi foto 1).

La posizione prossimale di questa procedura lo rende un vero allungamento gastrocnemio, che è meno aggressivo. 4,5 Questo allungamento conservativo potrebbe non essere sufficiente per alcune condizioni, ma i benefici della procedura comprendono la conservazione ottimale della massa e della forza muscolare, che è importante per i pazienti pediatrici e atletici. 5 C’è un basso rischio di lesione del nervo surale basato sull’incisione mediale alta e sulla dissezione intramuscolare profonda, ma c’è un certo rischio per il nervo safeno data questa posizione. 5 I pazienti tollerano un peso corporeo postoperatorio immediato poiché la recessione aponeurotica da gastroc ha un rischio minimo di allungamento eccessivo.

La selezione paziente ideale per questa procedura include: atleti con tendinite di Achille inserzionale persistente, fascite plantare o metatarsalgia associata a gastrocnemio equino; pazienti sottoposti a chirurgia pediatrica in piedi piatti; e gli adulti con disfunzione del tendine tibiale posteriore che hanno un equino lieve o sono preoccupati per la visibilità della cicatrice / cosmesi.

Professionisti. La procedura di Baumann è un vero allungamento gastrocnemio con una bassa probabilità di allungamento eccessivo. È un nervo salutare, preserva la definizione del muscolo del polpaccio e lascia una cicatrice mediale meno visibile.

Cons. L’ampia area del muscolo aggiunge la sfida dell’interazione mediale completa all’accesso laterale e la ricerca della posizione corretta dell’incisione è importante per l’esposizione. La procedura Baumann è un allungamento meno aggressivo.

Cosa dovresti sapere sulla recessione distale gastroc

La recessione gastrocitotica di Strayer è il cavallo di battaglia della chirurgia equinus per molti chirurghi poiché è altamente favorevole alla chirurgia in posizione supina, fornisce un allungamento adeguato ed è relativamente amichevole con il nervo surale a condizione che l’esposizione chirurgica sia profonda al livello del peritenon. 6 È possibile eseguire un allungamento dello Strayer solo gastrocnemio, ma solo se l’esposizione è al di sopra del tendine congiunto appena sotto il ventre del muscolo gastrocnemio. 6

La foto 2 mostra un esempio di posizionamento dell’incisione e visualizzazione intraoperatoria. Il carico di peso immediato in una scarpa da frattura sotto il ginocchio è generalmente tollerabile e spesso auspicabile in base alle procedure aggiuntive.

I candidati ideali per una recessione gastrocitica di Strayer includono pazienti che hanno più procedure che richiedono il posizionamento supino, come la ricostruzione del piede piatto o la sostituzione totale della caviglia. 6,7 Un vantaggio della recessione gastroclastica distale rispetto all’allungamento del tendine d’Achille in congiunzione con una sostituzione totale della caviglia è che la procedura di Strayer consente un sollevamento precoce una volta che l’incisione anteriore della caviglia guarisce. 7

Professionisti. La recessione distale gastroc è una procedura rapida per i pazienti in posizione supina. Permette l’allungamento gastrocnemio isolato o gastrocnemio-soleo a seconda del livello e della profondità di taglio ed è amichevole nei nervi surali. Lascia una cicatrice meno visibile della procedura di Baker.

Cons. È importante mantenere un allungamento precoce del tessuto allungato per evitare la recidiva dell’equinoso poiché il muscolo soleo sottostante tende a tirare le due estremità insieme.

Perle per recitare la recessione gastroc endoscopica

Il posizionamento del paziente, le indicazioni, il grado di allungamento e il recupero per la recessione gastrocitetica endoscopica sono simili alla tecnica Strayer con selezione della procedura largamente basata sulle preferenze del chirurgo. Il profilo di rischio per quanto riguarda le lesioni al tessuto circostante dipende dalla tecnica e dall’esperienza. Una migliore visibilità attraverso l’ambito può potenzialmente facilitare un minor numero di complicanze nervose o meno sanguinamento, sebbene la procedura sia dipendente dalla tecnologia, che può aggiungere tempo, costi e frustrazione. L’approccio endoscopico crea piccole cicatrici mediali e laterali. 8

Professionisti. La tecnica endoscopica fornisce una buona visualizzazione nonostante la piccola incisione (s) e consente il rilascio completo da mediale a laterale.

Cons. L’installazione può aumentare i tempi e i costi operativi e molti chirurghi preferiscono la visualizzazione diretta.

Una guida alla recessione Gastroc superficiale

In genere si esegue la procedura di lingua e groove, descritta per prima come una modifica della procedura di Vulpius, con il paziente in posizione prona, che crea un carico aggiuntivo con molte procedure ricostruttive.

L’incisione posteriore mediana crea anche una cicatrice più visibile. Il chirurgo ottiene un completo gastrocnemio e un parziale allungamento del soloo dovuto all’esecuzione della procedura al di sotto del tendine congiunto. L’incisione centrale consente la visualizzazione diretta e la retrazione del nervo surale, ma anche un nervo ben protetto può diventare problematico a causa del tessuto cicatriziale. La foto 3 illustra la pianificazione dell’incisione preoperatoria in relazione alla posizione del nervo surale e l’orientamento dei tagli prossimale e distale. Il peso corporeo immediato è possibile ma meno necessario rispetto a un allungamento dello Strayer o ad una recessione gastrocitetica endoscopica poiché le suture sono efficaci per evitare sia la sovratensione sia la retrazione del tendine.

Questa è una procedura ideale per l’allungamento isolato come una recessione gastroclastica ambulatoriale per l’ulcerazione della testa metatarsale o procedure combinate incline come la fasciotomia plantare combinata e la recessione gastrococcica.

Professionisti. Questa procedura aperta consente la riparazione diretta della sutura per evitare sia la sovraresistenza che la retrazione del tendine. Fornisce anche la visualizzazione diretta del nervo surale.

Cons. La procedura gastrociale superficiale è più difficile da eseguire con il paziente in posizione supina. L’intervento chirurgico lascia una cicatrice posteriore visibile e ci possono essere possibili problemi nervosi a causa di tessuto cicatriziale profondo.

Considerazioni sulla selezione della procedura per l’allungamento del tendine d’Achille

Le procedure di allungamento tendo-achille consentono una correzione più aggressiva delle contratture di equino complesse gastrocnemio-soleo. 11 Questo è auspicabile per i pazienti con determinate condizioni, tra cui Charcot artropatia, l’amputazione del piede parziale con ulcerazioni dell’avampiede ricorrente, escursionisti punta a vita e quelli con contrattura spastica da condizioni neuromuscolari come accidente cerebrovascolare, paralisi cerebrale e lesioni cerebrali traumatiche.

I pazienti con queste condizioni spesso richiedono un rinforzo postoperatorio, con conseguente minore preoccupazione per la debolezza o un eccessivo allungamento rispetto alla recessione gastrica elettiva in pazienti giovani e / o attivi. L’obiettivo per molti pazienti che hanno allungamento tendo-achille è un piede plantigrado di 90 gradi che è postoperatorio.

Quali sono i pro ei contro dell’apertura allungata Tendo-Achilles?

L’allungamento aperto del tendine di Achille consente un allungamento controllato poiché il chirurgo è in grado di suturare il tendine alla lunghezza desiderata (vedi foto 6). I principali inconvenienti riguardano il potenziale di scarsa cicatrizzazione delle ferite e problemi lievi con la chirurgia in posizione supina. Il posizionamento prono è ideale, ma i chirurghi eseguono comunemente la procedura con il paziente in posizione supina con un assistente che trattiene la gamba per l’esposizione. Il rischio di lesione del nervo surale è basso data la natura distale dell’incisione.

Questa è una procedura ideale per un camminatore a vita o un altro tipo di equino della caviglia moderato-severo con o senza contrattura spastica. L’esposizione aperta consente la capsulotomia dell’articolazione della caviglia posteriore, se necessario.

Professionisti. La procedura aperta offre allungamento controllato, allungamento più aggressivo rispetto alla recessione gastrococcica per condizioni gravi e accesso all’articolazione della caviglia posteriore se è necessaria la capsulotomia.

Cons. Esiste un potenziale per il surriscaldamento o problemi di cicatrizzazione della pelle oltre alla possibile rottura del tendine.

Come eseguire un allungamento tendo-achiglia triplo a sezione semi-invasiva minimamente invasivo

L’allungamento del tendo-achille a tripla sezione emisferica minimamente invasiva (altrimenti noto come procedura Hoke) è facile da eseguire con tre incisioni per un paziente in posizione supina (vedi foto 9). 9-11 Le piccole incisioni trasversali più piccole hanno un potenziale di guarigione superiore rispetto all’allungamento del tendine d’Achille aperto. Le incisioni trasversali sono l’ideale per i pazienti con scarsa qualità della pelle a causa di età, edema, malattia vascolare periferica, neuropatia o contrattura cronica. La zona di allungamento è un vero allungamento del tendine di Achille in quanto è al di sotto del livello del muscolo soleo. C’è un basso potenziale di danno ai nervi surali ma è possibile un allungamento eccessivo a causa della mancanza di controllo sulla lunghezza del tendine finale. 10La selezione del paziente ideale tiene conto delle condizioni neuromuscolari spastiche in cui il tendine è in grado di trovare la giusta lunghezza una volta che si applica il tutore in una posizione neutra. 11

L’allungamento minimamente invasivo è meno invasivo dal punto di vista chirurgico ma più aggressivo da una prospettiva allungata. Usiamo comunemente questo approccio nei pazienti nei quali desideriamo allungamenti più aggressivi e un allungamento eccessivo è meno preoccupante.

Professionisti. Questa procedura facilita la guarigione della pelle nei pazienti con edema e / o malattia vascolare periferica. Uno può eseguire la procedura come una procedura in-office per i pazienti con neuropatia avanzata e offre un peso protetto immediato per quelli con equino spastico.

Cons. Esiste un potenziale per un’andatura eccessiva e calcaneare e una possibile rottura del tendine.

Cosa dovresti sapere sulla Tenotomia percutanea di Achille

La tenotomia di Achille è fondamentalmente un rilascio percutaneo dell’intero tendine di Achille, che si esegue con il paziente in posizione supina. Le indicazioni sono poche e comprendono principalmente pazienti con equino grave che necessitano di tutori ortesi rigidi del piede caviglia, quelli con equinus ricorrenti o pazienti con piede torto dopo il lancio in serie. 12

L’obiettivo dell’intervento chirurgico per i pazienti con queste condizioni croniche è quello di rendere l’estremità riparabile consentendo l’allineamento del retto della caviglia per la contrattura spastica neuromuscolare e l’artropatia di Charcot. Il tessuto molle è spesso compromesso in questa popolazione di pazienti e la neuropatia avanzata può consentire la chirurgia da ufficio.

Professionisti. C’è una bassa probabilità di recidiva di equino. Questo approccio percutaneo offre un approccio minimalista nei pazienti fragili.

Cons. I pazienti possono sviluppare un’andatura calcaneare senza controventatura.

In conclusione

Possiamo visualizzare la selezione delle procedure tra queste diverse tecniche per trattare la caviglia equino come un’opportunità o una sfida. Sebbene tutti gli approcci possano funzionare, mancano delle linee guida per aiutare il chirurgo a scegliere la procedura ideale in base alle esigenze operative di un singolo paziente. La maggior parte della letteratura che coinvolge selezione procedura equinus è di livello 3 o 4 prove. 13

Questo articolo mette in evidenza la moltitudine di fattori che contribuiscono alla selezione ideale della procedura compreso il posizionamento per procedure aggiuntive (supine o prono), sito di incisione / visibilità della cicatrice, stato post-operatorio, vicinanza al nervo surale, profilo dell’effetto collaterale e grado di allungamento desiderato. Il nostro approccio consiste nell’incorporare tutti questi fattori insieme alle indicazioni specifiche del paziente per una selezione ottimale della procedura.

Il dott. Boffeli è un chirurgo di piede e caviglia certificato presso l’HealthPartners Specialty Center di St. Paul, Minnesota e Tria Orthopedics a Woodbury, Minnesota. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e direttore di il programma chirurgico di piede e caviglia presso l’ospedale Regioni / HealthPartners Institute for Education and Research.

Il dott. Luer è residente per la seconda volta nel programma di chirurgia del piede e della caviglia presso il Regions Hospital / HealthPartners Institute for Education and Research.

[Tratto da: www.podiatrytoday.com ]

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