Mese: Novembre 2018

Le cure palliative e le cure domiciliari non sono le stesse, ma condividono entrambi un obiettivo. Entrambi si concentrano sui bisogni fisici, mentali, sociali e spirituali di un paziente. Le cure palliative possono iniziare alla diagnosi e al trattamento o per i pazienti in qualsiasi fase della loro malattia. I pazienti potrebbero non voler ricevere un trattamento aggressivo delle ferite non cicatrizzate a causa di malattie, dolore e / o costi sottostanti. ¹

La cura dell’ospedale è per i malati terminali che si trovano entro sei mesi dalla morte. Questi pazienti non vogliono più soffrire o cercano trattamenti nuovi o difficili che potrebbero non migliorare o prolungare la loro vita. Hospice sta morendo con dignità, che può essere considerato il modello per la qualità della vita, e presenta un approccio orientato al team che è fatto su misura per soddisfare i bisogni e i desideri di un paziente. ¹

Sebbene le cure palliative e l’hospice siano diverse, gli interventi per prevenire o ridurre l’incidenza di lesioni / ulcere da pressione sono simili per entrambi: ²

• Girare e riposizionare a intervalli periodici, secondo i desideri e la tolleranza del paziente. È possibile modificare la superficie di supporto per migliorare la ridistribuzione della pressione e il comfort:
  • ogni quattro ore su un materasso che ridistribuisce la pressione
• • ogni due ore su un materasso di ridistribuzione senza pressione
• Pre-medicare il paziente da 20 a 30 minuti prima dei cambi di posizione per i pazienti con dolore significativo durante i movimenti.
• Osserva le scelte dei pazienti in “posizione di comfort”, dopo aver spiegato le motivazioni per la svolta e il posizionamento.
• Il comfort è il più importante e può sostituire la prevenzione e la cura delle ferite per i pazienti che stanno attivamente morendo.
• Appoggia e proteggi il sacro, i gomiti, i talloni e i grandi trocanteri.
• Utilizzare dispositivi di posizionamento , come cunei e cuscini in schiuma, per evitare il contatto diretto delle prominenze ossee. Utilizzare dispositivi di posizionamento su sedie a rotelle o sedie per ridurre le tosature.
• Utilizzare i fogli di disegno per tirare su, trasferire e posizionare il paziente. NON DRAG.
• Utilizzare i protettori del tallone e / o sospendere i talloni con una coperta o un cuscino piegati.
• Per i pazienti seduti su una sedia, utilizzare un cuscino che aumenti il ​​comfort ridistribuendo la pressione sulle prominenze ossee.
• Mantenere l’integrità della pelle il più possibile. Usa una lozione idratante per prevenire la secchezza.
• Ridurre al minimo i potenziali effetti avversi dell’incontinenza.

Pressione Injury / Ulcere Valutazione

La valutazione della ferita deve essere eseguita a intervalli settimanali con modifiche della medicazione e comprende lo stadio di lesione / ulcera da pressione, la posizione, le dimensioni, il tessuto del letto della ferita, la perieuola, l’odore e l’essudato. Valutare e monitorare la ferita in coincidenza con gli obiettivi di comfort. Le valutazioni della ferita meno frequenti saranno appropriate in prossimità della morte, per evitare di causare disagio ingiustificato a un paziente alla fine della vita.

Gestione del dolore delle ferite
Gestire il dolore della ferita è una delle componenti più importanti del trattamento globale. Gli operatori sanitari dovrebbero eseguire una valutazione iniziale del dolore per determinare la necessaria linea di condotta per aiutare il paziente a rimanere a proprio agio. Evitare posizioni che aumentano la pressione utilizzando un ascensore per ridurre al minimo l’attrito durante il riposizionamento; questa tecnica può aiutare a prevenire riacutizzazioni dolorose. La gestione del dolore deve essere valutata regolarmente ogni turno, preferibilmente durante i cambi di medicazione. Il dolore della ferita può essere ridotto al minimo promuovendo un ambiente umido ottimale e riducendo al minimo la frequenza dei cambi di medicazione possibile. Inumidire le medicazioni con normale soluzione fisiologica prima della rimozione per ridurre il rischio di dolore extra. Incoraggiare i pazienti a richiedere una sospensione durante un cambio di medicazione o una procedura che provoca dolore. Anestetici e analgesici possono essere applicati localmente sul letto della ferita per alleviare il dolore. Questi agenti agiscono sui recettori oppioidi. L’anestetico topico oppioide più comune utilizzato è il 2% di gel lidocaina.³

Preparazione delle
ferite Le ferite devono essere regolarmente pulite per favorire la guarigione e ridurre il rischio di complicanze. La pulizia aiuta a rimuovere qualsiasi sostanza estranea e consente all’operatore sanitario di effettuare una valutazione più accurata dei progressi della guarigione. Utilizzare un detergente con pH corrispondente a quello della pelle e antisettico se si sospetta il rischio di infezione. Il debridement può anche aiutare a rimuovere il tessuto necrotico e promuovere la guarigione delle ferite se giustificato. ⁴

Considerazioni sulla medicazione

Nelle cure palliative e in hospice, i desideri del paziente sono prioritari. Non ci sono protocolli standardizzati per il paziente morente a causa della mancanza di ricerca. La scelta di un trattamento e di un piano di assistenza dovrebbe essere determinata da un approccio centrato sul paziente.

Le lesioni / ulcere da pressione richiedono medicazioni che possano mantenere umida la ferita, gestire l’essudato, ridurre il rischio di infezione e prevenire l’ingresso di materiale estraneo (in particolare nel caso di pazienti incontinenti). Idrocolloidi, film trasparenti, idrogel, alginati, idrofibre, schiume e medicazioni antimicrobiche possono offrire benefici, a seconda della ferita e della fase di guarigione. Gli operatori sanitari dovrebbero anche sforzarsi di ridurre la frequenza dei cambi di medicazione, riducendo così il disagio per i pazienti, i costi e il tempo. Per questo scopo devono essere considerati adesivi medici sicuri, delicati e impermeabili. ⁵

Gestione dell’essudato
Quando si sceglie una medicazione per assorbire l’essudato, selezionare una medicazione che non solo stacchi via l’essudato, ma controlli anche l’odore e protegga il perio. Prevenire l’essiccazione dell’ulcera mentre si mantiene un ambiente controllato dall’umidità è la chiave per prevenire un’ulteriore rottura della pelle. Le medicazioni in schiuma con bordi in silicone possono aiutare ad assorbire l’essudato, proteggere la fragile pelle perilesionale e ridurre il dolore durante la rimozione della medicazione. Utilizzare protettivi per la pelle o medicazioni barriera per proteggere la pelle perilesionale e circostante come indicato.

Controllo delle infezioni e degli odori Il
tessuto devitalizzato è la causa principale dell’odore della ferita. I batteri prosperano sugli essudati della ferita. La rimozione del tessuto morto è essenziale per eliminare l’odore. I metodi di debridement non dovrebbero essere troppo aggressivi perché il comfort del paziente è una priorità. Pre-medicare i pazienti da 20 a 30 minuti prima di qualsiasi procedura di sbrigliamento affilata. ^{6 La} rimozione del tessuto necrotico è raccomandata con metodi autolitici e / o enzimatici. Evitare il debridement affilato dei tessuti fragili e quelli che sanguinano facilmente.

C’è una serie di medicazioni impregnate che hanno dimostrato di essere utili nel controllare l’odore nelle ferite:

• Carbone di legna – Il carbone attivo attira e lega le molecole degli odori della ferita, riducendo al minimo l’odore. ⁷
• Povidone-iodio – Agente antibatterico che controlla l’odore. ⁸
• Metronidazolo – Agente antimicrobico efficace contro batteri anaerobici e Trichomonas.
• Cadexomer iodio – antisettico che rilascia iodio a un basso tasso di concentrazione. In caso di sovrasaturazione, l’azione di controllo degli odori diminuisce. ⁹
• Ipoclorito di sodio – La soluzione Dakin con impacco di garza allo 0,25% può essere posta nello spazio morto della ferita per il controllo degli odori. ⁸
• Medicazioni d’argento: antimicrobico impregnato di alginati, collageni, strati di contatto, schiume, idrogel, idrofluidi, idrocolloidi e medicazioni trasparenti. ²

È possibile utilizzare metodi di controllo degli odori esterni (per politica e procedura); Sono disponibili formulazioni specifiche per la cura delle ferite per gli odori presenti nell’aria oppure si possono prendere in considerazione altre opzioni come lettiera per gatti posti sotto il letto, chicchi di caffè, aceto, vaniglia, pot-pourri, olio di chiodi di garofano e / o una candela nella stanza. ¹⁰

Fattori di rischio di lesioni da pressione / ulcera

I seguenti fattori aumentano il rischio del paziente di sviluppare un’ulcera / lesione da pressione. I pazienti devono essere valutati per i fattori di rischio e disporre di interventi appropriati per attenuare tali rischi.

• Immobilità – Forse il più grande fattore di rischio per le lesioni da pressione è l’immobilità. Poiché le lesioni da pressione / ulcere sono causate da una pressione sostenuta, i pazienti che non sono in grado di cambiare posizione hanno maggiori probabilità di svilupparli. I pazienti immobile hanno maggiori probabilità di non essere in grado di sentire lo sviluppo di lesioni / ulcere, aumentando così ulteriormente il rischio. ¹¹
• Attrito e taglio – I segni di tosatura possono spesso essere identificati dalla presenza di una ferita che si manifesta con una forma irregolare e minando. Ci possono essere anche prove di escoriazioni e vesciche su aree a contatto con superfici di supporto. L’attrito di solito, ma non sempre, accompagna il taglio. L’attrito è la forza di sfregare due superfici l’una contro l’altra. Il taglio è una forza di gravità che spinge verso il basso sul corpo del paziente con resistenza tra il paziente e la sedia o il letto. Proteggi e proteggi le aree vulnerabili (medicazioni trasparenti, idrocolloidali, composite o in schiuma) secondo il protocollo della struttura.
• Umidità e incontinenza – L’ incontinenza e il danno cutaneo associato all’umidità possono aumentare il rischio di lesioni da pressione e aumentare il rischio di complicanze più gravi causate dal danno, come l’infezione. Le lesioni da pressione aperta possono essere infettate se esposte all’incontinenza, con conseguente rischio di irritazione, sepsi e morte. ^5,11
• Malnutrizione – La nutrizione generale può influire sulla salute della pelle, in particolare nei pazienti con livelli di albumina bassi. ¹¹Per ridurre questo rischio, i pazienti dovrebbero seguire un programma di assunzione standardizzata di energia e proteine, secondo le linee guida del National Advisor Ulice Advisory Panel (NPUAP). ⁵
• Farmaci – Alcuni farmaci, come gli steroidi, aumentano il rischio di sviluppare lesioni da pressione.
• Altre condizioni mediche e / o malattie terminali – Le condizioni mediche e / o le malattie terminali possono aumentare il rischio del paziente di sviluppare lesioni / ulcere da pressione. Alcune condizioni che possono aumentare il rischio di un paziente includono cancro, diabete, malattia vascolare periferica, insufficienza cardiaca congestizia, incidente cerebrovascolare (ictus), demenza, malattia renale e depressione.
• Percezione sensoriale – I pazienti che hanno una limitata capacità di provare dolore o disagio sono maggiormente a rischio di danni perché potrebbero non essere in grado di rispondere agli stadi iniziali della malattia e sono più propensi a non spostarsi da posizioni di pressione sostenuta.
• Età – L’ età è uno dei principali fattori di rischio per le lesioni da pressione. Aumenta la probabilità che il paziente sia influenzato da un altro fattore di rischio come l’immobilità o l’incontinenza, oltre a contribuire con fattori di rischio aggiuntivi, come la pelle più sottile e più sensibile. ¹

Cambiamenti nella pelle di fine vita: un’introduzione al fallimento della pelle e all’ulcera terminale Kennedy

Nel 2009, è stato istituito il concetto di Skin Changes at Life’s End (SCALE) per descrivere una varietà di ferite insolite che si sviluppano durante la fine della vita. ¹² Esiste un’ampia gamma di tipi di ferite che possono manifestarsi alla fine della vita, da una lesione / ulcera da pressione classica, lesioni profonde dei tessuti, lesioni da pressione inevitabili, ulcera ischemica o chiazzatura a un tumore. I pazienti che stanno morendo sono più suscettibili a pressione, attrito, taglio, stress e tensione, instabilità emodinamica, danno da riperfusione e ischemia critica. La Dichiarazione di Consenso NPUAP n. 11 afferma: “Gli individui malati terminali che diventano immobili sono a maggior rischio di ulcere da pressione inevitabili”. ¹²

Che cos’è il fallimento della pelle? 
L’insufficienza cutanea è molto diversa da un infortunio / ulcera da pressione. ¹³ La tolleranza del tessuto è compromessa al punto che le cellule non possono sopravvivere a causa dell’ipossia, dello stress meccanico locale, del rilascio anomalo di sostanze nutritive e di un accumulo di sottoprodotti metabolici tossici. Ad oggi, non ci sono studi sull’insufficienza d’organo, incluso l’insuccesso della pelle. ¹⁴Secondo Jeffrey M. Levine, MD, “Una volta che l’insufficienza cutanea viene codificata correttamente, la porta viene aperta per aggiungere un modificatore alle lesioni da pressione / ulcera quando viene utilizzato per la misurazione della qualità.” ¹⁴

Cos’è un ulcera terminale Kennedy? 
L’ulcera terminale del Kennedy nacque 29 anni fa, dopo che il NPUAP organizzò la sua prima conferenza a Washington, DC. ⁴ L’ulcera terminale di Kennedy proveniva da Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, che descriveva le ulcere da pressione che apparivano poco prima della morte di un paziente. Li descrisse come aree viola su prominenze ossee, in particolare sul sacro, che precedette la morte per due o tre giorni. Questo è ciò che ora chiamiamo un Lesione alla pressione del tessuto profondo. Tuttavia, non tutte le lesioni / ulcere da pressione del tessuto profondo segnalano la morte. L’ulcera terminale del Kennedy si trova prevalentemente nella popolazione geriatrica e malata terminale. ^{5,11 Le} statistiche riportano che oltre il 50% di queste ulcere si sviluppa alla fine della vita negli anziani. ⁵

Potenziali cause e caratteristiche di un ulcera terminale Kennedy
Ci sono diverse teorie sulle cause di un’ulcera terminale Kennedy. Una teoria è che esiste un problema di perfusione sanguigna che è stato esacerbato dal processo di morte. Un’altra teoria è che poiché la pelle è l’organo più grande, può riflettere ciò che sta accadendo all’interno del corpo, come rallentare gli organi interni, seguito da fallimento multiorganico. ^4,15

L’ulcera terminale di Kennedy di solito si manifesta come un’ulcera superficiale e di grandi dimensioni che ha inizio e progressione improvvisi mentre una persona sta morendo. L’ulcera si deteriorerà rapidamente con profondità e tessuto devitalizzato come slough ed eschar. È importante ricordare che le caratteristiche di presentazione possono talvolta variare da paziente a paziente. Quando si valuta una qualsiasi ferita, i medici dovrebbero guardare la posizione, la forma e il colore.

• Ubicazione – Di solito si manifesta nell’area sacrale / coccigea; altre aree includono i talloni, il polpaccio posteriore, le braccia e i gomiti. ^15,16
• Forma: la forma può variare, ma è stata descritta come una forma a farfalla, a ferro di cavallo o a forma di pera. L’ulcera può cambiare di forma e dimensioni man mano che progredisce.
• Colore – Le ulcere terminali Kennedy possono contenere tutti i tipi di tessuti delle ferite. Rosso, giallo, nero o viola
• Insorgenza – L’esordio è improvviso e il deterioramento segue rapidamente. Le ulcere terminali di Kennedy possono iniziare con l’apparizione di un livido e poi declinare rapidamente in un’ulcera a tutto spessore .
• Borders – Questi sono di solito irregolari e raramente simmetrici.

Opzioni di trattamento per Kennedy Terminal Ulcers and Wounds at End of Life

Le opzioni terapeutiche per l’ulcera terminale di Kennedy non sono diverse dalle opzioni di trattamento per qualsiasi altra lesione / ulcera da pressione per quanto riguarda il trattamento del livello di distruzione dei tessuti. Quando i pazienti anziani si avvicinano alla morte, è più difficile promuovere la guarigione o la chiusura della ferita. Gli obiettivi principali sono gestire il dolore della ferita, monitorare i segni e i sintomi dell’infezione, controllare l’odore e mantenere un ambiente di guarigione della ferita umido. I cambi di medicazione dovrebbero essere rari, se possibile, ma allo stesso tempo assicurare che la medicazione sia in grado di assorbire correttamente l’essudato. ² I piani di trattamento dovrebbero promuovere la qualità della vita e un senso di benessere; in caso contrario, il piano di trattamento deve essere modificato. ¹⁷

Popolazioni speciali

Popolazione
pediatrica Le unità di terapia intensiva pediatrica riportano ulcere terminali di Kennedy ad un tasso del 27% e le unità di terapia intensiva neonatale segnalano queste ulcere ad un tasso del 23%. I pazienti pediatrici condividono gli stessi fattori intrinseci degli anziani in relazione allo sviluppo di lesioni da pressione / ulcera. I pazienti con spina bifida, paralisi cerebrale, riparazione del difetto del setto ventrale, intubazione che dura più di sette giorni, bypass cardiopolmonare e difetti cardiaci congeniti costituiscono i gruppi più a rischio. Attualmente sono in uso 10 bilance di valutazione del rischio di ulcere da pressione pediatriche . ¹⁸

Popolazione
bariatrica I pazienti bariatrici sono ad alto rischio di lesioni da pressione / sviluppo dell’ulcera a causa del loro elevato indice di massa corporea, dell’immobilità e della tendenza ad essere malnutriti. I medici di assistenza sanitaria sono sfidati in molti modi con la cura della popolazione bariatrica. I pazienti bariatrici sono colpiti ogni giorno da pregiudizi di peso e discriminazione. Il trasferimento e il posizionamento devono essere eseguiti con un trattamento sicuro per il paziente e il personale sanitario. L’istruzione è fondamentale per tutti coloro che sono coinvolti nella cura del paziente bariatrico.

La parola OBESE è uno strumento mnemonico per aiutarti a ricordare gli elementi essenziali di gestione della pelle per il paziente patologicamente obeso. ¹⁹ 
O: Osservare lo sviluppo di ulcere da pressione atipico. 
B: essere informato sulle condizioni della pelle comuni. 
E: elimina l’umidità sulla pelle e nelle pieghe della pelle. 
S: sii sensibile al disagio emotivo del paziente. 
E: Utilizzare l’attrezzatura per proteggere la pelle e per maneggiare il paziente in sicurezza.

Conclusione

Nelle strutture di hospice e cure palliative, la guarigione completa di lesioni da pressione / ulcera potrebbe non essere possibile. L’attenzione dovrebbe pertanto essere rivolta ad adottare un approccio olistico multidisciplinare alla cura delle ferite. La gestione della cura delle ferite aiuterà ad alleviare il dolore e la sofferenza anche se la ferita potrebbe non guarire fino alla chiusura. I medici dovrebbero imparare a identificare il comfort rispetto alla guarigione mantenendo al contempo la dignità e la qualità della vita per il paziente di cure palliative e hospice.

[Tratto da: www.woundsource.com ]