Insufficienza venosa cronica con malattia degli arti inferiori: parte 2

Per iniziare un trattamento appropriato per l’insufficienza venosa cronica (CVI), i medici devono essere in grado di fare la diagnosi corretta. La prima parte (pubblicata nell’edizione di marzo-aprile) ha descritto CVI e la sua presentazione. Questo articolo fornisce i dettagli della diagnosi di CVI (compresa la diagnosi differenziale da altre malattie), la classificazione della malattia per aiutare a valutare l’entità dell’IVV, gli studi diagnostici usati per diagnosticare l’IVC e varie opzioni di trattamento per “salvare” il paziente da CVI.

Diagnosi CVI

Il CVI viene diagnosticato principalmente dalla storia e dall’esame fisico del paziente. Tipicamente con CVI, il disagio all’estremità inferiore peggiora verso la fine della giornata, diminuisce con l’innalzamento della gamba e si sente la cosa migliore al mattino dopo che il paziente ha dormito con le gambe sollevate. L’esame obiettivo può rivelare edema, cambiamenti alle gambe acuti o cronici o entrambi. Alcune estremità possono mostrare cambiamenti permanenti, come la colorazione con emosiderina, atrophie blanche o lipodermatosclerosi. Possono essere presenti anche vene varicose. In generale, le anomalie più gravi di CVI si verificano solitamente nei pazienti più anziani e in quelli con comorbilità significative, come la malattia arteriosa periferica (PAD), il diabete mellito e l’artrite. (Per un glossario dei termini, vedere la Parte 1 di questo articolo nel numero di marzo-aprile).

Le ulcere CVI, se presenti, sono comunemente superficiali con un letto della ferita rosso. In linea con l’analogia del “pallone d’acqua rotto” descritta nella Parte 1, queste ulcere possono avere una quantità moderata di drenaggio. Tendono ad essere posizionati sotto il ginocchio ma non sul piede e sono più comuni sull’aspetto mediale della gamba lungo il corso della vena safena maggiore. Tuttavia, possono anche essere trovati sull’aspetto laterale della parte inferiore della gamba lungo il corso della vena meno safena.

Diagnosi differenziale

La CVI deve essere differenziata dalla PAD e dalla neuropatia diabetica periferica per fornire una terapia appropriata e sicura. Tuttavia, un paziente con CVI può anche avere PAD e / o neuropatia periferica diabetica allo stesso tempo. Sebbene le variazioni di CVI di solito si verificano sopra il piede, i cambiamenti sia per la malattia arteriosa periferica che per la neuropatia diabetica si verificano sotto la caviglia.

PAD

In un’estremità con PAD, l’indice caviglia-brachiale è tipicamente pari a 0,9 o inferiore. Come notato sopra, alcuni pazienti possono avere un’estremità sia con CVI che con PAD. In questo caso, la terapia selezionata deve soddisfare entrambe le malattie, perché la PAD può ostacolare la guarigione delle ferite da CVI.

Il dolore associato a PAD differisce dal dolore correlato a CVI. Con CVI, il dolore migliora con l’elevazione, mentre il contrario può verificarsi con PAD. In genere, i pazienti PAD richiedono gravità per aiutare il flusso sanguigno arterioso verso l’estremità e quindi l’elevazione dell’estremità PAD può aggravare, non migliorare, il dolore. Il dolore della PAD è legato all’ischemia, da lieve a grave e deriva da un restringimento o occlusione del vaso più prossimale (più vicino al cuore).

Il dolore correlato al PAD viene spesso chiamato claudicatio, un disturbo intermittente che si manifesta con l’esercizio fisico, che può evolvere in dolore notturno, disagio causato dall’elevazione della gamba non esercitabile durante la notte. Può progredire verso un dolore di riposo più grave, in cui il dolore è costantemente presente indipendentemente dalla posizione o dall’attività della gamba. Il dolore a riposo non può essere eliminato o significativamente migliorato senza una qualche forma di intervento chirurgico (che, sfortunatamente, può comportare un’amputazione). L’esame obiettivo può mostrare cambiamenti associati alla riduzione del flusso sanguigno arterioso, come una mancanza di peli, impulsi diminuiti o assenti e unghie tozzo- scali (di spessore).

Inoltre, le ulcere arteriose (dal PAD) tendono ad essere più dolorose delle ulcere venose. Solitamente sono più profonde delle ulcere venose più superficiali e si trovano nella parte distale dell’albero vascolare arterioso, vicino alle dita dei piedi o sull’aspetto laterale del piede (l’area più soggetta a trauma delle calzature). Un’ulcera arteriosa ha un letto della ferita pallido con un drenaggio ridotto a causa di alterazione del flusso sanguigno al tessuto. A causa della diminuzione del flusso sanguigno, l’ulcera può progredire dall’ischemia tissutale reversibile al tessuto necrotico irreversibile. Queste ulcere comunemente sono anche infette a causa del flusso sanguigno arterioso compromesso.

Neuropatia periferica diabetica

In un paziente con diabete, la gamba può mostrare una combinazione dei tre tipi di neuropatia neuropatia periferica, periferica sensoriale e periferica autonomica. I risultati in queste gambe possono differire significativamente da una gamba con CVI. Tuttavia, come la PAD, un’estremità CVI può presentare anche alterazioni neuropatiche diabetiche periferiche simultanee.

In un paziente con neuropatia periferica diabetica, la storia di solito rivela almeno una storia di 10 anni di diabete. Le ferite sono all’interno di un piede insensato (intorpidito) e sul suo aspetto plantare.

Un’ulcera del piede diabetico inizia tipicamente come una callosità sul fondo del piede, che si rompe per creare l’ulcera. Comunemente, una deformità ossea è presente a causa della neuropatia e agisce come punto focale di un aumento della tosatura e della pressione con il camminare. Questo porta alla formazione iniziale insensibile. Queste ferite di solito si verificano all’interno delle callosità circostanti, in un’area insensata dell’aspetto plantare del piede, e comunemente con una deformità del piede osseo sovrastante.

Classificazione della malattia

Esistono diversi sistemi di classificazione per CVI. Un sistema che aiuta a guidare la terapia è chiamato CEAP.

CEAP: anatomia clinica patofisiologia dell’anatomia

La classificazione CEAP dovrebbe essere eseguita per tutti gli arti inferiori con CVI. La terapia per CVI varia con segni e sintomi, estensione e durata della malattia e l’obiettivo generale del trattamento (che si tratti di sollievo sintomatico o miglioramento cosmetico). I componenti del CEAP includono gravità clinica, eziologia, anatomia e fisiopatologia .

La gravità clinica ha otto gradi:

• C0: nessun segno visibile o palpabile di insufficienza venosa 
• C1: telangiectasie, vene reticolari o entrambe 
• C2: vene varicose 
• C3: edema nella cute e spazio sottocutaneo, che può essere pitting. (Nota: a differenza del linfedema , il CVI non coinvolge il piede o le dita dei piedi.) 
• C4a: alterazioni cutanee della pigmentazione, come colorazione con emosiderina o eczema 
• C4b: lipodermatosclerosi 
• C5: ulcera venosa guarita con o senza pelle atrofica; può presentarsi come un cambiamento pigmentario, solitamente di colorazione più chiara, all’interno di un’area di colorazione dell’emosiderina 
• C6: ulcera venosa attiva.

L’eziologia può essere classificata come:

• Ep: primario 
• Es: secondario (a causa di un’eziologia diversa da CVI, come un trauma) 
• En: sconosciuto (non specifico) 
• Ec: congenito.

Anatomia (posizione) della vena patologica può essere classificata come:

• Come: le vene superficiali 
• Ad: le vene profonde 
• Ap: le vene perforanti 
• An: le vene non specifiche.

La fisiopatologia può essere classificata come:

• Pr: reflusso venoso dovuto a danno della valvola o precedente TVP che porta al flusso ematico retrogrado 
• Po: ostruzione venosa dovuta a trombosi venosa in atto 
• Po, r: sia reflusso sia ostruzione 
• Pn: né reflusso né ostruzione

Altri sistemi di classificazione

Altri sistemi per la classificazione di CVI includono la scala di gravità clinica venosa e la scala di invalidità venosa. (Vedi Altri sistemi di classificazione CVI .)

Studi diagnostici

L’ecografia, uno studio non invasivo, generalmente è meno costosa della venografia (lo studio gold standard per la CVI) e non comporta alcun rischio. In effetti, l’ecografia duplex ha ampiamente sostituito la venografia invasiva. (Vedi studi usati raramente .)

Le indicazioni di Ultrasonografia includono:

• diagnosi di ostruzione venosa, reflusso venoso e trombosi venosa profonda 
• aiuto nella diagnosi di sospetta CVI quando tale diagnosi non può essere stabilita da segni e sintomi da sola 
• valutazione di pazienti con riscontri fisici di CVI ma con sintomi atipici 
• valutazione di pazienti con insufficienza venosa atipica, come quelli di età inferiore ai 40 anni 
• valutazione dei pazienti che sviluppano CVI dopo un trauma 
• valutazione di pazienti con CVI clinica che non rispondono alla terapia standard 
• per escludere condizioni patologiche che possono simulare CVI 
• per guidare interventi valutando le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della CVI.

Venografia

La venografia è considerata il gold standard per la diagnosi dell’insufficienza venosa, ma raramente è necessaria a causa delle tecniche ultrasonografiche oggi disponibili. Durante la venografia, il colorante a contrasto viene iniettato nel sistema venoso del paziente per identificare l’anatomia normale e anormale del flusso sanguigno all’interno e all’esterno delle estremità.

La venografia è più costosa degli studi ecografici. A differenza degli ultrasuoni, è invasivo e può causare complicazioni come flebite venosa, trombosi e reazioni al colorante a contrasto.

I pazienti con ferite alle estremità inferiori devono essere sottoposti a una valutazione arteriosa per identificare se la ferita ha una componente arteriosa in cui non vi è abbastanza flusso di sangue ricco di ossigeno per consentire la guarigione. Questa valutazione arteriosa è anche necessaria se si ordina una terapia compressiva, che spesso è per l’estremità del CVI, per guidare il clinico su come può essere applicato in sicurezza.

Indice caviglia-brachiale

L’indice caviglia-brachiale ( ABI ) è uno studio non invasivo in grado di diagnosticare PAD e determinare quanta compressione degli arti inferiori può essere applicata in modo sicuro in pazienti con CVI. L’ABI confronta la pressione sistolica misurata alla caviglia con la pressione sistolica misurata al braccio. Normalmente, la pressione al gomito (arteria brachiale) è la stessa della pressione nelle arterie della caviglia (dorsalis pedis o arterie tibiali posteriori).

I risultati dello studio ABI dovrebbero essere usati come guida per ordinare un livello di compressione sicuro nel paziente con CVI. Se l’ ABI non è determinato, il paziente potrebbe sviluppare complicazioni significative a causa di una quantità errata di compressione applicata, che porta all’ischemia “a valle” e probabilmente alla necrosi dei tessuti.

Un risultato ABI normale è 1. Qualsiasi valore inferiore a 1,0 indica PAD. L’ABI di 1,3 o superiore è tipicamente un livello falsamente elevato a causa di un’incapacità di comprimere i vasi calcificati alla caviglia. Questo si verifica comunemente nei pazienti anziani e in quelli con diabete o insufficienza renale. Un ABI di 1,3 o superiore garantisce un altro studio per valutare il flusso sanguigno arterioso a quell’estremità. (Vedi Interpretazione e applicazione dei risultati ABI nei pazienti con CVI facendo clic sull’icona PDF in alto).

Linee guida di gestione

Durante i primi 6 mesi dopo la diagnosi, deve essere usata una terapia conservativa per i pazienti con CVI nel tentativo di ridurre il gonfiore degli arti e ridurre l’effetto “pool-water” del sangue e del liquido intravascolare intorno alla caviglia (descritto nella Parte 1). di questo articolo). I modi per farlo includono l’innalzamento della gamba, l’avvio di un programma di esercizi e l’utilizzo di una terapia di compressione sicura. Questo approccio conservativo aumenta l’ossigeno ai tessuti, riduce l’edema (migliorando il gonfiore sottocutaneo, la costrizione dei capillari e la separazione dei capillari), riduce l’infiammazione dei tessuti e comprime le vene dilatate.

Se il paziente presenta cambiamenti coerenti con la dermatite o l’infezione, utilizzare un agente topico appropriato, ma si tenga presente che ciò potrebbe precludere l’uso di involucri compressivi a lunga durata per consentire l’accesso giornaliero (o più frequente) alle estremità per varie applicazioni farmacologiche.

Se il paziente ha un’ulcera non infetta, considera l’utilizzo di un involucro da indossare prolungato per fornire compressione, ad esempio un sistema ad allungamento lungo (ad esempio, fasce multistrato, involucri a strato singolo o lo stivale Duke). Prendi in considerazione la possibilità di fornire una resistenza al gonfiore delle gambe per i pazienti ambulatoriali usando un sistema a breve allungamento, come lo stivale Unna . Altre opzioni per questi pazienti includono involucri di compressione regolabili e dispositivi di compressione pneumatici intermittenti.

Se il paziente ha un’ulcera infetta dell’estremità del CVI, considera l’utilizzo di un innalzamento della gamba più un antimicrobico topico (con o senza terapia antibiotica sistemica) e rimanda la terapia di compressione fino a quando l’infezione è sotto controllo.

Se il paziente non ha ulcere o ulcera guarita (attraverso la fase proliferativa della guarigione della ferita a tutto spessore), utilizzare calze a compressione rimovibili o un sistema di pompa pneumatica intermittente.

Terapia ablativa

Sfortunatamente, il paziente avrà bisogno di una terapia di compressione per tutta la vita se la CVI non può essere corretta efficacemente con altre forme di terapia più permanenti. I medici potrebbero considerare la terapia ablativa se i sintomi non migliorano dopo 6 mesi di terapia conservativa o se il paziente cerca un miglioramento estetico. La terapia ablativa si riferisce ai vari tipi di terapia che distruggono o rimuovono le vene anomale.

I tipi di terapia ablativa includono tecniche chimiche, termiche e meccaniche.

• L’ablazione chimica consiste nel porre un fluido irritante direttamente nella vena, che danneggia il rivestimento endoteliale e porta alla distruzione dell’anormalità. Questo metodo è utilizzato principalmente per teleangiectasia, vene reticolari e piccole vene varicose. Per trattare le vene più grandi senza dover usare grandi quantità di liquido, è possibile utilizzare una soluzione di schiuma ablativa; questo può essere fatto per varici più grandi, vene safene incompetenti o vene perforanti incompetenti. 
• Ablazione termicausa una forma di energia termica che distrugge il muro della vena. Può essere usato con la terapia della luce topica applicata alla pelle per piccole vene superficiali dilatate (teleangiectasie o vene reticolari). Per le vene più grandi (vene safene maggiori o minori), l’energia termica può essere applicata all’interno della vena stessa usando l’energia del laser o della radiofrequenza. 
• L’ablazione meccanica distrugge o rimuove fisicamente la vena anomala. Esempi di questa tecnica includono la legatura della vena chirurgica e la rimozione della vena. (Vedi le percentuali di successo di Ablazione facendo clic sull’icona PDF in alto).

La corretta identificazione è fondamentale

In un paziente con sospetta CVI, i clinici di cura delle ferite devono essere in grado di identificare correttamente il processo della malattia e determinare se sono presenti patologie comorbose significative prima di prescrivere o somministrare qualsiasi forma di terapia. Altrimenti, la terapia ordinata potrebbe non correggere il problema e potrebbe addirittura causare danni. Sono disponibili vari strumenti diagnostici; in pratica, l’ecografia è più spesso utilizzata per diagnosticare la malattia venosa.

Modalità terapeutiche multiple sono disponibili per il trattamento di CVI. A meno che la malattia non sia corretta, il paziente avrà bisogno di una terapia di compressione permanente. Quanta compressione che può essere applicata in sicurezza dipende dalla presenza e dall’estensione delle comorbidità, come il PAD e l’insufficienza cardiaca.

[Tratto da: www.woundcareadvisor.com ]

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