Gli scienziati di Yale insieme ai colleghi dello University College di Londra hanno compiuto il passo successivo per svelare come le cellule lavorano insieme durante la chiusura della ferita, una domanda che potrebbe essere fondamentale per determinare tassi di guarigione ottimali dopo una lesione o una malattia.
Come le cellule si comportano, la velocità con cui riparano il tessuto cutaneo e come coordinano la produzione di energia meccanica, sono state scarsamente comprese dai ricercatori.
Usando i laser per eliminare le singole cellule epiteliali, i ricercatori hanno “tracciato” il movimento delle cellule rimanenti in cima agli idrogel fluorescenti per calcolare il tasso di deformazione e chiusura della ferita e la forza meccanica totale generata.
In generale, le cellule si muovono usando proteine del muscolo citoscheletrico o “lamellipodia” sul bordo principale della cellula per spingere l’intera struttura attraverso un substrato.
Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che, nel caso di abrasioni più piccole, le cellule sul bordo della ferita agiscono collettivamente usando due meccanismi diversi per chiudere una ferita: il lamellipodium più comune, e anche un “cordoncino”: un fascio spesso sul capo bordo della ferita che contrae il bordo delle cellule verso l’interno, chiudendo la ferita.
Non importa quale meccanismo sia stato scelto, o dove è stata dispiegata una combinazione, le celle hanno mantenuto un tasso costante di energia e velocità di chiusura.
“I nostri risultati forniscono un modello robusto di come le cellule coordinano collettivamente i loro comportamenti per regolare dinamicamente le uscite meccaniche su scala tissutale”, ha detto Michael Murrell , assistente professore di ingegneria e fisica biomedica e autore senior dell’articolo. “Questo comportamento universale determina la velocità di guarigione delle tue ferite”.
I ricercatori mirano ad ampliare il loro lavoro per esaminare le leggi fondamentali che determinano la velocità con cui avvengono processi biologici simili, in particolare in relazione al consumo di energia da parte delle cellule tumorali.
I primi autori dello studio sono stati associati postdoctoral Pasha Tabatabai , che è un membro del laboratorio di Murrell presso l’Istituto di biologia dei sistemi di Yale e l’associato postdottorato Visar Ajeti. Lo studio è stato supportato da borse del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti, del National Institutes of Health e del Human Frontier Science Program.
Un adesivo medico è definito come qualsiasi prodotto adesivo utilizzato per scopi medici. Questi adesivi possono essere utilizzati per il ravvicinamento dei bordi della ferita, l’apposizione di dispositivi esterni sulla pelle per il monitoraggio e / o la terapia. 1 Sebbene ampiamente utilizzato in medicina, adesivi possono causare lesioni cutanee, denominati adesivo medicale lesioni cutanee -related (MARSIS), relative agli agenti chimici coinvolte o stimolazione meccanica durante l’uso o la rimozione. 2 Un gruppo di 23 esperti nel 2013 ha definito il MARSI come un’evenienza di anormalità cutanea (eritema, erosione, lacerazione, vesciche, ecc.) Persistente per 30 minuti o più dopo la rimozione dell’adesivo. 2
Un MARSI può verificarsi in qualsiasi popolazione e contesto clinico 3, ma è prevalente tra i bambini nelle unità di terapia intensiva che sono frequentemente esposti a adesivi medici. Un MARSI può causare dolore e infezioni a causa di interruzioni della barriera cutanea, lunghi soggiorni in ospedale, deterioramento degli ambienti terapeutici, aumento dei costi medici e riduzione della qualità della vita. 1 Il costo materiale medio del trattamento MARSI è stimato in € 1,23 (US $ 1,40) e il costo di gestione di ciascun episodio MARSI può arrivare a € 3,01 (US $ 3,43). 4 Inoltre, il MARSI grave può lasciare cicatrici per tutta la vita, che possono danneggiare gravemente la salute emotiva di un bambino. 5Inoltre, gli studi hanno dimostrato che un MARSI di guarigione riceve in media 7,8 trattamenti, ognuno dei quali richiede 18 minuti di tempo dell’infermiera, aumentando così notevolmente i costi di cura e il carico di lavoro degli infermieri. 4
Nel 2003, un’indagine sulla prevalenza ha riportato una prevalenza della lacerazione cutanea del 17% dopo la rimozione del nastro tra 1.064 bambini tra 0 e 17 anni. 6 Un’indagine di un giorno condotta in un ospedale terziario universitario affiliato all’università nel 2006 ha riscontrato una prevalenza dell’8% di stripping epidermico causato da prodotti a nastro. 7 Sebbene alcuni studi come questi sui MARSI siano stati condotti nella popolazione pediatrica, in particolare tra i neonati, la prevalenza di MARSI rimane ancora sconosciuta nell’ICU pediatrica (PICU). Inoltre, ci sono alcuni rapporti sui fattori di rischio correlati a MARSI. Pertanto, in questo studio, i ricercatori hanno valutato la frequenza e le caratteristiche dei MARSI nella PICU e hanno esplorato i fattori di rischio associati.
Uno studio trasversale è stato condotto in un PICU con 61 posti letto in un ospedale pediatrico universitario nella Cina orientale dal 15 marzo al 28 marzo 2018. Qualsiasi paziente che abbia mai usato un adesivo medicodurante la loro permanenza in ospedale sono stati contattati. Sono stati esclusi quelli con malattie della pelle congenite come epidermolisi bollosa o grave danno sistemico della pelle. Genitori o tutori sono stati informati dello studio al momento del ricovero e hanno chiesto se volevano che i loro figli partecipassero; coloro che hanno accettato hanno firmato un consenso informato. Anche i bambini di 8 anni o più che erano coscienti sono stati informati dello studio e hanno chiesto se volessero partecipare. I partecipanti sono stati in grado di interrompere il coinvolgimento in qualsiasi momento. Approvazione etica è stata ottenuta per questo studio dal comitato di revisione etica del Children’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Cina (approvazione 2018-IRB-020).
I tipi di MARSI valutati in questo studio erano meccanici ( stripping cutaneo , strappo cutaneo , lesioni da tensione / blister), dermatite (dermatite irritante da contatto, dermatite allergica) e altri (macerazione, follicolite). 2 La gravità di MARSI è stata classificata come lieve, moderata e grave in base allo studio 8 di Farris e colleghi ( Tabella 1 ).
In primo luogo, i ricercatori hanno subito una formazione. Il protocollo di allenamento comprendeva quattro componenti: (1) conoscenza della fisiologia della pelle, (2) conoscenza degli adesivi medici, (3) conoscenza di MARSI e (4) introduzione della ricerca. I metodi di allenamento comprendevano lezioni, coaching e guida informale e immagini di vari tipi di MARSI. Dopo l’allenamento, è stato condotto un test in due parti (una prova scritta e una valutazione dell’immagine MARSI [tipo MARSI e gravità]). Tutti i tirocinanti con un punteggio di 90 o superiore sono stati inclusi come ricercatori in questo studio. Tutti gli allenamenti sono stati effettuati da un’infermiera di ostemia per ferite certificata e da un investigatore principale.
In secondo luogo, uno studio pilota di 3 giorni è stato condotto prima della ricerca formale. Il primo giorno dello studio pilota, due ricercatori hanno raccolto dati sotto la guida del formatore in loco. Hanno osservato ciascun paziente dalla testa ai piedi per identificare il numero di adesivi medici utilizzati, nonché il tipo, la posizione e lo scopo degli adesivi. Se c’era un MARSI esistente, hanno valutato l’infortunio per identificare il suo tipo e la gravità. Alle infermiere del personale è stato chiesto quali sono le cause di lesioni e il tipo di prodotto adesivo utilizzato. Al secondo e terzo giorno, i ricercatori hanno raccolto dati senza la guida del formatore, anche se le loro valutazioni e le foto sono state inviate al formatore per la valutazione. Sulla base dei risultati dello studio pilota, sono state apportate alcune modifiche minori allo strumento di raccolta dei dati per la comodità della registrazione. I dati raccolti durante lo studio pilota non sono stati utilizzati per l’analisi. Lo studio formale è iniziato dopo il completamento dello studio pilota.
Durante lo studio ufficiale, i due ricercatori hanno registrato ogni caso MARSI su base giornaliera. Il numero, il sito e la gravità di MARSI in ciascun paziente cambiano spesso nel corso dello studio di 2 settimane; pertanto, ogni paziente veniva considerato come un nuovo soggetto ogni giorno, anche se veniva osservato nei giorni precedenti. Insieme alla registrazione, è stata scattata una corrispondente fotografia a colori di ogni MARSI. Oltre alle informazioni relative a MARSI, i ricercatori hanno raccolto informazioni sul prodotto adesivo, inclusi tipo, numero, posizione e scopo medico. Ogni giorno, i MARSI nuovi e preesistenti venivano registrati simultaneamente senza distinzione. Se ci sono state incongruenze tra le valutazioni dei due ricercatori, è stato chiesto al formatore di mediare. Dopo il completamento dello studio,Tabella 2 ). Gli infermieri del personale sono stati informati di non cambiare il modo in cui hanno usato gli adesivi durante lo studio.
Tavolo 2
Informazioni demografiche e cliniche, tra cui età, sesso, diagnosi primaria, durata del ricovero in ospedale, punteggio Braden Q (scala per la valutazione del rischio di ulcere da pressione), eritema cutaneo o rottura causata da altri motivi, edema, uso di steroidi, infezioni, chirurgia, emoglobina, e proteina C-reattiva, è stata anche raccolta durante lo studio.
Secondo i calcoli dei ricercatori, 384 giorni-persona rappresentavano uno studio adeguatamente motorizzato, supponendo che la percentuale di MARSI fosse fino al 50%, δ = 0,05 e α = 0,05. Per l’ analisi del fattore di rischio , 110 pazienti con MARSI hanno dovuto essere arruolati.
La prevalenza è stata calcolata su base giornaliera. Per analizzare i dati sono stati utilizzati quattro approcci: (1) prevalenza MARSI: la percentuale di soggetti che avevano MARSI (in termini di prevalenza del soggetto) e la prevalenza del prodotto in termini di numero di MARSI per 1.000 giorni-prodotto (il numero di MARSI / il numero di uso dell’adesivo × 1.000); (2) i dati MARSI (inclusi tipo e gravità); (3) prevalenza di posizione (percentuale di MARSI in diverse parti del corpo) e prevalenza di MARSI nella sede anatomica specifica (in termini di prevalenza del prodotto); (4) prevalenza del prodotto: prodotti adesivi medicali associati a MARSI e il loro scopo medico (in termini di proporzione e prevalenza del prodotto).
I dati continui sono stati espressi con media e deviazione standard o la mediana (range interquartile) e analizzati utilizzando uno Student t o test non parametrico. I dati categoriali sono stati riassunti utilizzando le frequenze e analizzati utilizzando un test χ 2 . I fattori di rischio sono stati analizzati mediante regressione logistica multipla. Le analisi sono state condotte utilizzando il pacchetto software statistico SPSS versione 21.0 (IBM Corporation, Armonk, New York). P<.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Un totale di 232 pazienti (età media, 1,07 anni, intervallo, 6 giorni a 14 anni) sono stati arruolati. Durante lo studio di 2 settimane sono stati analizzati 611 giorni-persona. Cumulativamente, durante l’osservazione sono state registrate 9.502 esposizioni a prodotti adesivi, con il numero di adesivi utilizzati da 2 a 37 per soggetto con una mediana di 16 ( Figura 1), la maggior parte (74,96%) con esposizioni a più di 10 adesivi.
Un totale di 322 MARSI sono stati registrati in 227 soggetti. Le caratteristiche demografiche del campione sono mostrate nella Tabella 3 . La prevalenza giornaliera di MARSI variava dal 23,53% al 54,17%, con una media del 37,15%. La prevalenza in termini di prodotti variava da 19 a 53 per 1.000 giorni-prodotto, con una media di 34 MARSI per 1.000 giorni-prodotto ( Figura 2 ). Tra i soggetti con MARSI, il 68,72%, il 22,47% e l’8,11% avevano rispettivamente uno, due e tre o più MARSI.
Tabella 3
figura 2
Le caratteristiche di MARSI sono presentate nella Tabella 4 . Il tipo più comune di MARSI è stato lieve stripping (58,39%), seguito da moderato strappo cutaneo (20,19%). Il viso (54,97%) era il sito più comune per MARSI, seguito dal tronco (19,57%), dagli arti superiori (9,01%) e dal collo (8,39%). In termini di prevalenza del prodotto, la faccia (104 per 1.000 giorni-prodotto), il collo (67 per 1.000 giorni-prodotto) e il tronco (25 per 1.000 giorni-prodotto) sono stati i siti più vulnerabili per MARSI.
Tabella 4
Intubazione tracheale (transorale o nasale, 37,58%), accesso vascolare (22,67%) e monitoraggio ECG (13,35%) hanno rappresentato la maggior parte dei MARSI. L’intubazione tracheale (249 per 1.000 giorni-prodotto) è stata la causa più comune di MARSI.
Per quanto riguarda i prodotti, il nastro in tessuto elastico (40,37%) e il film trasparente (25,16%) sono stati associati al maggior numero di MARSI, seguito da nastro di carta (14,91%), elettrodo (13,35%), pelle artificiale (1,86%), e altri (4,35%). Nastro in tessuto elastico (92 per 1.000 giorni-prodotto), pelle artificiale (72 per 1.000 giorni-prodotto) e pellicola trasparente (54 per 1.000 giorni-prodotto) erano i prodotti che causavano relativamente MARSI, seguito da elettrodi ( 25 per 1.000 giorni-prodotto) e nastro in carta (13 per 1.000 giorni-prodotto).
Confrontando le caratteristiche dei pazienti con e senza MARSI, gli autori hanno riscontrato differenze significative nel sesso, nell’età, nella durata della degenza ospedaliera, edema, infezione, punteggi Braden Q, eritema cutaneo o rottura ( P <.05). Tuttavia, non sono state osservate differenze significative comuni nell’uso di steroidi, uso di antibiotici, anemia, proteina C-reattiva anormale e chirurgia ( Tabella 5 ). L’analisi di regressione logistica multipla ha identificato il sesso femminile (odds ratio [OR], 2.385, intervallo di confidenza al 95% [CI], 1.317-4.321, P = .004), età 2 anni o più giovane (OR, 0.465; IC 95%, 0.247 -0.873; P = .017), l’ospedale ha una durata superiore a 5 giorni (OR, 1.025; IC 95%, 1.004-1.046; P = .019), edema (OR, 4.089; IC 95%, 1.091-15.322;P = .037), infezione (OR, 4.167; IC 95%, 1.751-9.919; P = .001), chirurgia (OR, 2.105; IC 95%, 1.068-4.149; P = .032) e inferiore Braden Q i punteggi (OR, 0,931, IC 95%, 0,879-0,987, P = 0,016) erano fattori di rischio indipendenti per MARSI ( Tabella 6 ). C’era una correlazione negativa tra il punteggio di Braden Q e l’eritema cutaneo o la scomposizione ( P <.01). È stato inoltre dimostrato che la chirurgia ha una correlazione negativa con eritema cutaneo o scomposizione ( P <.01).
I bambini che sono gravemente malati sono particolarmente vulnerabili alle interruzioni dell’integrità della pelle. 9 In questo studio è stata riscontrata una prevalenza di MARSI del 37,15%, superiore a quella dei pazienti adulti in terapia intensiva (13,0%) e in terapia intensiva (31%). 8,10 Era anche superiore a quello dei bambini ospedalizzati (8% -17%). 6,7Gli adulti hanno una pelle più spessa e una sensibilità inferiore, che riducono il rischio di sviluppare MARSI. Precedenti studi su bambini ospedalizzati si sono concentrati su tutte le situazioni cliniche e gruppi di età, ma su tipi limitati di MARSI, in parte per la prevalenza relativamente bassa osservata di MARSI. In questo studio, sono stati arruolati solo i bambini nella PICU e sono stati registrati un gran numero di prodotti adesivi. Inoltre, sono stati documentati tutti i tipi di MARSI, che potrebbero spiegare l’alta prevalenza. La maggior parte dei pazienti in questo studio erano neonati, quindi le fibre elastiche nel loro derma erano immature e, di conseguenza, il legame tra il derma e l’epidermide era anche più debole di quello negli adulti, 11 rendendo questi bambini più suscettibili alle lesioni della pelle.
La prevalenza MARSI osservata in questo studio era anche molto più alta di quella della terapia intensiva neonatale (26,6%). 12 Sebbene i neonati siano più fragili a causa della loro pelle più sottile, e sebbene la loro barriera cutanea non funzioni come quella di un adulto, 13 consapevolezza diffusa di questo fornitore potrebbe portare a cure migliori, diverse scelte di prodotto adesivo e applicazione e miglioramento protezione generale della pelle. 14
Lo stripping della pelle era il tipo più comune di MARSI, seguito da lacerazione della pelle , lesioni da tensione / blister, dermatite da contatto e macerazione. Non sono stati notati casi di dermatite allergica. Questo risultato era simile a quelli degli studi precedenti 4,8,15,16 ed era anche coerente con la previsione del gruppo di consenso MARSI che la vera reazione allergica ai prodotti adesivi si verifica molto meno frequentemente rispetto alla dermatite da contatto. 2
La rimozione della pelle delicata era principalmente causata dagli elettrodi sul tronco del foreside e si poteva ragionevolmente aspettarsi di auto-guarirsi entro diversi giorni. Sbiadimento della pelle moderatoo lacrime di pelle si trovavano per lo più sul viso e sul collo e erano causate da nastri di acrilato con un supporto morbido di tessuto elastico, spesso usati per fissare l’intubazione tracheale o le pellicole trasparenti utilizzate per fissare l’accesso vascolare. L’uso prolungato degli elettrodi potrebbe anche causare rotture della pelle moderate attribuibili ad una maggiore adesione. Le gravi lacerazioni della pelle erano per lo più causate da nastri di acrilato con un panno morbido elastico o un panno non teso, ed era quasi sempre documentato sul viso a causa della fissazione dell’intubazione tracheale. Questo tipo di lesioni danneggia il derma con emorragia e / o essudato, di solito lasciando cicatrici per tutta la vita e danni estetici ( Figura 3 ).
Figura 3
La lesione da trazione di solito si è verificata sulle estremità del paziente, che potrebbe essere a causa di attività di stiramento o applicazione adesiva con tensione. La dermatite da contatto era rara, probabilmente a causa della ridotta sensibilità alla reazione in pazienti con malattie critiche. Come accennato in precedenza, il viso era il sito più vulnerabile per MARSI a causa della magrezza della pelle del viso. 10
Sebbene la prevalenza di MARSI nel PICU sembra essere significativa, può essere prevenuta o mitigata in larga misura mediante un’attenta selezione e uso del prodotto. Le proprietà dell’adesivo medico dipendono dal suo adesivo e dal suo supporto. Il nastro di acrilato con supporto di carta ha causato meno MARSI rispetto al nastro con supporto di tela e ha avuto un’aderenza duratura. 17 Pertanto, nastro acrilato con supporto in falda potrebbe essere parzialmente sostituita da nastro con supporto in carta nel fissare dispositivi non critici. Inoltre, alcuni prodotti relativamente delicati come gel idrocolloidale, idrogel o silicone potrebbero essere usati come basi prima dell’applicazione dei nastri acrilati. La pellicola barriera per la pelle e il dispositivo di rimozione adesivo sono raccomandati anche per i pazienti ad alto rischio.
Anche il metodo di applicazione dell’adesivo è importante. La maggior parte degli adesivi sono sensibili alla pressione e la loro aderenza aumenta quando viene applicata una pressione decisa o la durata di utilizzo è prolungata. 18,19 La forza di adesione è solitamente superiore a quella effettivamente richiesta nel tempo. 17 Pertanto, la sostituzione adesivo regolare secondo le istruzioni del prodotto è importante, specialmente quando sono richiesti per uso prolungato adesivi quali elettrodi. La rimozione del nastro a una velocità lenta di circa 1 pollice per 5-10 secondi, mantenendo il nastro vicino alla superficie della pelle e tirandolo su se stesso o con un angolo basso può anche ridurre MARSI. 17
Identificare i fattori di rischio per MARSI è anche prezioso per la prevenzione. In questo studio, il sesso femminile, età 2 anni o più, l’ospedale rimane più a lungo di 5 giorni, edema, infezione, chirurgia e bassi punteggi Braden Q erano fattori di rischio indipendenti per MARSI basati su analisi multivariata. Le femmine sono più probabilità di sviluppare MARSI rispetto ai maschi, che è coerente con i risultati di Sellæg e colleghi 20 la ricerca. Ciò è principalmente dovuto al fatto che i bambini maschi, in particolare quelli di età inferiore ai 12 anni, hanno uno spessore cutaneo e un volume / densità di collagene maggiori rispetto alle femmine. Anche i pazienti di età inferiore ai 2 anni erano più vulnerabili a MARSI, il che è anche coerente con i risultati di uno studio precedente. 22I neonati hanno un’epidermide più sottile e un legame più debole tra l’epidermide e il derma, 11 rendendoli più vulnerabili alle lesioni meccaniche della pelle . 23 La funzione di barriera della pelle non è ben sviluppata nei neonati, il che li rende più suscettibili agli agenti attivi, agli irritanti o all’assorbimento percutaneo che possono causare MARSI. 24
L’edema può indebolire il legame tra l’epidermide e il derma, rendendo la pelle più vulnerabile a MARSI durante la rimozione degli adesivi. 11 L’ infezione ha anche aumentato il rischio di MARSI, che è coerente con una dichiarazione rilasciata dal gruppo di consenso MARSI; 2 lesioni della pelle causate da adesivi possono, a loro volta, portare a infezioni, creando una spirale verso il basso. 25 In questo studio, i bambini ospedalizzati per più di 5 giorni presentavano un rischio più elevato di MARSI e il rischio di MARSI aumentava di 1,025 volte al giorno. Più lunga è la degenza ospedaliera, maggiore è la possibilità di MARSI a causa della varietà di interventi terapeutici che richiedono adesivi per proteggere i dispositivi di supporto vitale e monitoraggio. Inoltre, un severo MARSI che richiede la gestione delle ferite può prolungare la degenza ospedaliera. 26,27
I pazienti chirurgici di solito hanno ferite, vari dispositivi di drenaggio, misure di ventilazione ausiliarie come l’intubazione tracheale e una serie di accessi vascolari che richiedono un gran numero di applicazioni adesive, aumentando quindi il rischio di MARSI. Inoltre, le ferite postoperatorie spesso richiedono frequenti cambi di medicazione per trattare l’essudato, e le MARSI sono più probabili che si verifichino in prossimità delle ferite. 28 I prodotti adesivi in silicone possono essere una buona scelta per la fissazione della medicazione perché hanno una costante aderenza e provocano meno lesioni cutanee .
Il punteggio Braden Q era correlato al MARSI, a indicare che le lesioni iatrogene della pelle (ISI) possono condividere fattori di rischio sinergici. Questo risultato è coerente con Campbell e colleghi 29 conclusione che impedisce uno ISI ha il potenziale per ridurre le altre lesioni cutanee. Sebbene ogni tipo di ISI abbia una propria causa specifica, affrontare la causa comune può ridurre tutte le lesioni della pelle.
Nel complesso, i casi di MARSI erano comuni nella PICU; hanno gravemente compromesso il benessere dei pazienti e aumentato il carico di lavoro degli infermieri. L’integrità della pelle è un indicatore critico della qualità infermieristica. I risultati di questo studio possono aiutare gli infermieri a ottenere una migliore consapevolezza e comprensione del MARSI nel PICU, inclusa la prevalenza, le caratteristiche, le cause e i fattori di rischio. Tuttavia, tutti i fornitori devono prestare attenzione nella scelta degli adesivi e durante la loro applicazione e rimozione. Inoltre, i fornitori dovrebbero prestare particolare attenzione ai pazienti ad alto rischio. Ridurre la prevalenza dei MARSI ha il potenziale non solo di migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti, ma anche di ridurre i costi e migliorare l’allocazione delle risorse.
Questo studio è stato condotto in un singolo ospedale in un singolo paese. Sono necessari ulteriori studi per determinare la prevalenza generale MARSI e i fattori di rischio in questa popolazione specifica. In secondo luogo, i ricercatori non hanno registrato il tempo di recupero per diversi tipi e gravità di MARSI, che avrebbe potuto fornire ulteriori approfondimenti. Infine, i ricercatori non hanno registrato l’effetto di diverse pratiche di utilizzo dell’adesivo o la consapevolezza da parte del medico di MARSI, che può svolgere un ruolo importante nello sviluppo e nella prevenzione di MARSI.
In sintesi, i MARSI sono comuni nella PICU e possono compromettere seriamente il recupero dei pazienti. Lo strippingcutaneo e le lacrime cutanee erano i tipi più comuni di MARSI e il viso era il sito più vulnerabile per i MARSI (di solito causato dal nastro in tessuto usato per fissare l’intubazione tracheale). Una migliore cura dovrebbe essere data ai bambini con i seguenti alti fattori di rischio: femmina, età 2 anni o più giovane, degenza ospedaliera superiore a 5 giorni, edema, infezione o intervento chirurgico. Sono necessari ulteriori studi, in particolare studi multicentrici, per accertare ulteriormente la prevalenza e i fattori di rischio associati a MARSI nel PICU.
Payne e Martin hanno portato le lacrime della pelle all’attenzione degli specialisti della ferita e della pelle e alla comunità delle ferite quando hanno riportato un tasso di incidenza del 2,23% in individui di 55 anni e più, che vivevano in una struttura di assistenza a lungo termine. Una lacerazione della pelle è “una ferita causata da taglio, attrito e / o forza smussata con conseguente separazione degli strati della pelle”. 1 Le lacrime cutanee possono essere ferite parziali o a tutto spessore, svilupparsi in ferite croniche senza un adeguato trattamento e follow-up e, cosa più importante, sono prevenibili.
Prevenzione primaria è la migliore strategia di gestione della lacrima della pelle
Le lacrime cutanee sono spesso osservate negli adulti più anziani a causa di fattori di rischio modificabili e non modificabili:
Diminuzione del collagene o dell’elasticità della pelle
Pelle secca
Farmaci (anticoagulanti, steroidi, ecc.)
Trauma (associato a cadute)
Esposizione al sole per tutta la vita
Genetica
Le lacrime cutanee sono molto diffuse nella popolazione adulta e sono spesso sottovalutate in letteratura. Lacrime della pelle possono causare dolore, scarsa mobilità e una diminuzione della qualità della vita. 1 Le lacrime della pelle iniziano come ferite acute con la capacità di chiudere per intenzione primaria. Speriamo di guarire in 7-14 giorni; tuttavia, la maggior parte dei residenti ha molteplici comorbilità che impediscono o rallentano la guarigione. Il tasso di guarigione previsto per una lacerazione della pelle è dal 20% al 40% della riduzione della ferita in due o quattro settimane. 1
Prevenzione
Eseguire la valutazione del rischio (uno strumento di valutazione del rischio convalidato per le lacrime della pelle non esiste – uno dei miei obiettivi futuri).
Idratare.
Proteggere.
Come con tutte le ferite, tratta la causa.
Trattamento
Approccio sistematico con strato di contatto non aderente e medicazione in silicone o schiuma con bordatura, che varia da due a tre volte a settimana, a seconda del drenaggio.
I progressi nella cura della pelle e delle ferite discute anche le raccomandazioni dell’International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP), in particolare: 1
Trattare la causa (pelle secca, cadute, farmaci, ecc.).
Adottare un approccio sistematico appropriato per rotture della pelle a spessore parziale e parziale.
Indirizzo obiettivi centrati sul residente.
Fornire un’adeguata cura locale delle ferite.
Migliori pratiche
Fornire una guarigione delle ferite umida.
Proteggi la pelle fragile (perilesione e letto della ferita).
Diminuire il trauma e il dolore con la rimozione della medicazione.
Proprietà antimicrobiche (se si sospetta un’infezione)
Debridement (in base ai risultati della valutazione)
Consultazione con specialista in ferite
Protocollo guidato dall’infermiere: risultati clinici e professionali
Le lacrime cutanee rappresentano spesso un problema nel contesto dell’assistenza a lungo termine, come osservato e discusso in letteratura. Fare riferimento al mio blog precedente, ” Prevenzione e trattamento delle lacrime della pelle nella popolazione anziana “, per ulteriori informazioni su questo argomento. Inoltre, le prove ci hanno dimostrato che un ritardo nel trattamento di una ferita con il trattamento appropriato può portare a un ritardo nella guarigione della ferita. Pertanto, un protocollo di strappo cutaneo per la prevenzione e la gestione delle lacrime cutanee in un contesto di assistenza a lungo termine è vantaggioso.
I risultati e la raccolta dei dati sono attualmente in corso, ma la tendenza sembra essere i tempi di guarigione più rapidi e l’aumento della soddisfazione degli infermieri dopo l’implementazione del protocollo. Dare autonomia agli infermieri e responsabilizzarli a promuovere risultati positivi per i pazienti si traduce in un aumento del livello di soddisfazione degli infermieri. Gli infermieri sono in grado di applicare un protocollo evidence-based che facilita risultati positivi per il paziente. Inoltre, gli infermieri spesso usano questa come un’opportunità per elaborare un piano di assistenza personalizzato per i loro pazienti. Ad esempio, le infermiere primarie stanno esaminando le cause delle lacrime della pelle e mettendo in atto interventi individualizzati (imbottitura di sedie a rotelle, crema per la pelle secca, maniche lunghe, protezione solare, discussione di farmaci con il fornitore, ecc.).
L’estate sta arrivando – ma potrebbe non essere una grande notizia se vivi di paura al pensiero di dover alzare i piedi.
Sia che i tuoi piedi abbiano bisogno di un po ‘di cure amorevoli e di coccole, o che un fastidioso problema al piede causi fastidio, non c’è bisogno di soffrire in silenzio.
Le condizioni del piede potrebbero essere imbarazzanti, ma in genere sono molto comuni e sono disponibili trattamenti.
A volte, questo potrebbe significare intercettare uno specialista per alcuni consigli di esperti, per ordinare quei problemi di tootsie una volta per tutte.
Qui, il principale podologo Tony Gavin, fondatore di Osgo ( osgo.co.uk ), ci parla attraverso alcuni dei problemi comuni del piede che tratta regolarmente …
I bolidi sono una delle deformità più comuni dell’avampiede – persino le celebrità, come Victoria Beckham, le ottengono – e possono essere molto dolorose.
“Una borsite, o alluce valgo, è un cambiamento alla struttura ossea alla base dell’alluce. È un allargamento dell’articolazione e un cambio di direzione in cui punta l’alluce “punta”, verso il secondo dito “, spiega Gavin. Ciò porta ad un aumento delle dimensioni dell’articolazione e spesso alla formazione di una “borsa” sovrastante (una sacca piena di liquido tra l’articolazione e la pelle), che può essere rossa e gonfia. “È fondamentalmente il modo del corpo di proteggere l’articolazione”, osserva Gavin.
“Gestire qualsiasi dolore è una parte fondamentale del ruolo di un podologo quando si trattano le borsite”, continua Gavin. “Il primo punto di riferimento è garantire che ci sia spazio adeguato in ogni tipo di calzatura, in alcuni casi può essere d’aiuto l’ortesi plantare (solette su misura, imbottiture e supporti per arco).”
Tuttavia, in molti casi, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per correggere l’alluce. Se i boli ti causano problemi, consulta un podologo per discutere dei rinvii.
2. Infezioni fungine delle unghie
Le unghie gialle crostose e ispessite sono un segno rivelatore di un’infezione da unghie fungine – ed è importante farle controllare e curare rapidamente, poiché l’infezione può diffondersi ed essere notoriamente testarda. “Le unghie fungine causano cambiamenti visivi drammatici, che possono essere sgradevoli”, dice Gavin. “Possono fare in modo che l’unghia cambi colore, addensamento e rottura più facilmente.”
Possono anche causare più pressione sulla punta del piede e diventare dolorosi. “Man mano che l’infezione fungina progredisce, possono produrre anche un odore molto particolare”, aggiunge Gavin.
La buona notizia è che le infezioni da unghie fungine sono curabili, anche se le infezioni più gravi possono richiedere del tempo per scomparire completamente. “Ci sono una varietà di trattamenti, ma il successo dipende da un piano appropriato. I farmaci devono agire sulle aree interessate, che possono essere difficili con i preparati topici. Un podologo può diluire un’unghia fungina o introdurre piccoli buchi nell’unghia e applicare un farmaco antimicotico “, dice Gavin.
3. Semi e calli
“Forse la ragione più comune per cui le persone cercano un trattamento da un podologo è trattare calli o calli”, dice Gavin, “poiché possono essere molto dolorosi e rendere difficile camminare.”
La pressione gioca un ruolo importante nella formazione di calli e duroni, che spesso sembrano aree di pelle molto dure e sollevate. “Le forze compressive intermittenti (dal camminare) causano una risposta dalla pelle per produrre callosità”, spiega Gavin. Questo strato può inizialmente essere protettivo e un vantaggio per il piede, ma possono diventare molto dolorosi se peggiorano.
Un grano, nel frattempo, è una piccola struttura di solito conica che si forma dalla pressione. “È formato all’interno della pelle, è molto duro e può causare molto dolore”, dice Gavin. “I luoghi comuni per i calli sono le parti superiori delle dita dei piedi, o al di sotto delle teste metatarsali sull’aspetto plantare del piede [vicino alla pianta del piede]. Un podologo può rimuovere un cereale in una procedura indolore e spesso impedirne il ritorno usando plantari o consigliando i cambi di calzature “.
5. Piede d’atleta Prurito, dolente e facile da afferrare, il piede dell’atleta è relativamente comune. “È un’infezione fungina della pelle, di solito vista tra le dita dei piedi o sulla pianta del piede”, dice Gavin. “Il piede dell’atleta può essere molto spiacevole al suo peggio, o leggermente pruriginoso al minimo. Spesso fa sì che la pelle si sfaldi, sbucci o addirittura si spezzi.
“Prurito della pelle aumenta la probabilità di scissione della pelle, che a sua volta può portare a un’infezione secondaria. Anche la pelle divisa può essere molto dolorosa da percorrere. “
Gavin spiega che l’infezione è causata da dermatofiti, funghi che prosperano nelle condizioni in cui mettiamo i nostri piedi ogni giorno: “L’ambiente all’interno delle scarpe è scuro, caldo e umido, che è il luogo perfetto per l’infezione fungina prosperare. “
Fortunatamente, il trattamento è di solito abbastanza efficace. “I preparati topici [creme] di solito hanno molto successo sotto il consiglio di un podologo”, dice Gavin. “Garantire che le calze e le scarpe vengano cambiate di frequente può anche ridurre il rischio di ritorno dell’infezione.”
6. Verruche
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Verrucae, o verruche, sono una lamentela comune tra bambini e adulti. “Una verruca è una piccola, benigna, lesione cutanea – circa 1 cm di diametro – che si trova comunemente sul fondo del piede”.
I trattamenti da banco a volte funzionano, ma a causa della natura del virus, alcuni focolai possono essere molto testardi. Se questo è il caso, un podologo può offrire trattamenti aggiuntivi, come caustiche, aghi o trattamenti a microonde per aiutarli a controllarli.
7. odore del piede
“L’odore del piede è spesso legato a sudorazione eccessiva (iperidrosi), che crea un ambiente in cui i batteri possono prosperare. Ci possono essere una serie di cause per la sudorazione, che possono essere legate a materiali in calze o scarpe, attività, o anche una causa sistemica “, dice Gavin.
Se l’odore di un piede opprimente sta diventando un problema, un podologo può consigliare la migliore linea d’azione per ridurre il carico batterico e ridurre la sudorazione. Questo può includere farmaci antibatterici, un semplice cambiamento nei materiali per calze e, in alcuni casi, cambi di calzature o plantari.
Cosa succederà? I piedi possono spesso essere fonte di imbarazzo, ma se si soffre di uno dei problemi sopra elencati, non è necessario rassegnarsi a un’estate bloccata in scarpe da ginnastica o scarpe chiuse. Contatta il tuo medico per vedere se sei idoneo per il trattamento podologico NHS, o cerca online per uno studio privato locale. Un podologo qualificato dovrebbe essere registrato presso il Consiglio delle professioni sanitarie ( hcpc-uk.org).
Tradizionalmente, il trattamento con linfedema è stato affrontato senza una chiara comprensione della struttura e della funzione sottostante dei tessuti linfatici. Trattamenti tradizionali inefficaci includono elevazione, indumenti elastici, pompe pneumatiche, chirurgia, diuretici e benzopironi (come il warfarin). Poiché molti trattamenti tradizionali sono ancora abusati e alcuni potrebbero essere appropriati per un uso limitato, è importante che i medici comprendano questi approcci.
Elevazione
Come unica terapia per il linfedema , l’elevazione della parte interessata fornisce solo risultati di breve durata. Sprechi macromolecolari sempre crescenti trattengono l’acqua contro gli effetti della gravità. L’aumento della pressione osmotica colloidale interstiziale deve essere affrontato con interventi mirati a migliorare la funzione linfatica, non solo un cambiamento di posizione. Altrimenti, il linfedema progredirà. Inoltre, l’elevazione da sola è impraticabile, promuove il decondizionamento e altera lo stile di vita per periodi prolungati.
Indumenti elastici
Gli indumenti elastici si dimostrano inadeguati perché tentano di trattare il linfedema con la sola compressione. Gli indumenti che si adattano alla perfezione sono progettati con attenzione attenta ai tessuti di alta qualità e offrono supporto gradiente, che favorisce il flusso prossimale. Tuttavia, senza una precisa stimolazione tissutale che porti a una linfangioattività migliorata (pulsazione dei linfonodi), i rifiuti macromolecolari non possono essere rimossi.
Gli aumenti di pressione interstiziale causati da indumenti a compressione impediscono un ulteriore accumulo di liquidi. Quando questi indumenti vengono rimossi, l’aumento spontaneo della circonferenza causa un adattamento impreciso e il capo porta rapidamente a un effetto controterapeutico. Inoltre, gli indumenti a compressione non combattono le forze osmotiche generate da rifiuti interstiziali sempre crescenti. Tranne che nei pazienti con diagnosi di linfedema allo stadio 0 o allo stadio 1 , ne consegue la progressione della malattia che coinvolge la metaplasia. Sebbene gli indumenti elastici compressivi siano una pietra angolare della gestione a lungo termine, non dovrebbero essere usati come trattamento autonomo.
Pompa di compressione pneumatica
Precedentemente, la pompa di compressione pneumatica (PCP) era considerata lo standard di cura per il linfedema . Tuttavia, quando gonfiato, la pompa non aumenta la frequenza della contrazione dei linfonodi o migliora l’assorbimento linfatico capillare. Inoltre, lo sviluppo della fibrosi accelerata e la ricarica rapida dei tessuti si verificano quando viene rimosso un PCP. Inoltre, l’uso di PCP trascura il territorio omolaterale dei nodi regionali asportati, scaricando efficacemente il fluido dalla gamba nel tronco. Un PCP è appropriato solo quando non è disponibile nient’altro, in quanto potrebbe peggiorare le condizioni del paziente.
Chirurgia
Gli approcci chirurgici al trattamento del linfedema implicano tecniche di escissione (debulking) o microchirurgiche. La tecnica chirurgica più ampia, la procedura di Charles radicale, debilita completamente tutto il tessuto coinvolto fino alla fascia muscolare. Gli innesti a spessore parziale vengono quindi prelevati dalla pelle asportata e dai siti donatori e applicati alla fascia per ottenere la cosiddetta riduzione degli arti.
La maggior parte delle procedure di debulking sono state applicate al linfedema degli arti inferiorie offrono scarsi risultati estetici. Interventi meno radicali favoriscono incisioni lunghe, preservando la pelle ma escando porzioni edematose sottocutanee per ridurre la circonferenza. Sebbene meno esteticamente allarmanti, queste procedure amputano efficacemente lo spazio sottocutaneo in cui risiedono i vasi linfatici. Altri approcci chirurgici vanno oltre lo scopo di questo articolo.
Generalmente, la chirurgia non è un buon approccio per qualsiasi paziente, in quanto è legata a una morbilità significativa, come la necrosi cutanea, l’infezione e i cambiamenti sensoriali. In futuro, potrebbero essere disponibili procedure meno invasive che produrranno un miglioramento significativo senza questi effetti avversi.
Diuretici
Sebbene i diuretici siano prescritti in modo appropriato per trattare edemi ricchi di acqua di origine venosa, ignorano il fatto che il linfedema è un edema ricco di proteine. La terapia diuretica a lungo termine e ad alte dosi porta a arti resistenti al trattamento, simili a quelli che hanno ricevuto una compressione pneumatica intensiva.
Benzopironi
I benzopironi come il warfarin diminuiscono il gonfiore combattendo l’accumulo di proteine nel fluido. Tali farmaci sono stati sottoposti a prove cliniche all’estero. Il loro meccanismo è quello di promuovere la migrazione dei macrofagi nel liquido interstiziale, così come la successiva proteolisi. A causa del rischio significativo di danno o insufficienza epatica, i benzopironi non sono stati approvati per il trattamento del linfedema.
Attualmente, il gold standard per il trattamento del linfedema è la terapia decongestiva completa (CDT). Michael Foeldi ed Etelka Foeldi, che hanno dato origine a questo metodo, hanno scoperto una relazione simbiotica unica tra cinque modalità distinte che affrontano le sfide del trattamento del linfedema. Nel 1989, il CDT è stato portato negli Stati Uniti da Robert Lerner ed è diventato il cardine del trattamento del linfedema qui.
CDT è un approccio a due fasi che comporta uno sforzo clinico intensivo seguito da un programma di assistenza domiciliare semi-intensivo orientato verso la gestione autonoma, la stabilizzazione e il miglioramento continuo. Prevede il drenaggio linfatico manuale (MLD), il bendaggio compressivo, l’esercizio fisico, l’igiene della pelle e delle unghie e l’educazione personale. (Vedi Fasi di completa terapia decongestionantefacendo clic sull’icona PDF in alto.)
Linfodrenaggio manuale
Un tipo di mobilizzazione dei tessuti molli, MLD fornisce trazione della pelle, stimolando i vasi linfatici superficiali e nodi. I capillari linfatici contengono ampie aperture inter-endoteliali chiamate punte oscillanti, simili a tegole sovrapposte. Ciascuna cella sovrapposta è legata alla matrice interstiziale ancorando i filamenti, in modo che l’aumento del fluido causi distensione immediata e afflusso di linfa. La trazione manuale della pelle con l’MLD favorisce un maggiore assorbimento del fluido linfatico allungando queste strutture filamentose, aprendo le punte oscillanti.
MLD fornisce anche la stimolazione estrinseca del linfanginco (il segmento di un vaso linfatico tra una valvola distale e prossimale), il prelievo di fluido nel sistema a livello dei capillari e la promozione del flusso a livello del vaso verso i linfonodi regionali. Di solito, questi segmenti si contraggono e si rilassano in modo ritmico sei volte al minuto. MLD triplica questa uscita a 18 o 20 volte al minuto, migliorando notevolmente il trasporto sistemico.
La MLD richiede sessioni intensive di trattamento giornaliero per rafforzare il flusso collaterale come via per aggirare la distruzione linfatica chirurgica o dello sviluppo. Le strategie di trattamento reclutano inoltre i linfatici più profondamente situati come il dotto toracico, così come i tronchi lombari che si svuotano nella giuntura delle vene interne giugulari e succlavia per migliorare l’assorbimento globale. L’MLD stimola quindi l’angioattività dei vasi più profondi per aiutare a drenare i vasi superficiali che drenano verso di loro.
Bendaggio a compressione
Il bendaggio compressivo fornisce supporto tissutale dopo la MLD per prevenire il reflusso, lenta nuova formazione di fluido e ammorbidire meccanicamente le aree fibrotiche. Le tecniche di bendaggio forniscono un’alta pressione di lavoro per imbrigliare le pompe muscolari e articolari come propellente per la linfa, mentre resistono al flusso retrogrado creato dalla forza di gravità e dalle forze centrifughe durante il movimento. I materiali in puro cotone accoppiati con un’imbottitura specializzata creano un ambiente morbido, simile a un guscio, che confina i tessuti gonfiati senza costrizione. Facendo affidamento su un’elevata pressione di esercizio e basse pressioni di riposo per ridurre il gonfiore degli arti, questa strategia consente di ottenere un maggiore controllo sull’intensità (livello di compressione / pressione esercitata), con lesioni o disagi ai tessuti molli nulli o nulli.
Il paziente indossa questo ingombrante complesso anelastico dopo ogni trattamento MLD fino alla seduta del giorno successivo per garantire una riduzione del volume degli arti in modo stabile e lineare. Una volta raggiunto un plateau, la stabilizzazione dei tessuti e l’educazione di auto-cura sono gli obiettivi delle sessioni aggiuntive.
Esercizio
L’esercizio deve sempre essere svolto con un supporto adeguato per contrastare la formazione di liquidi. Durante la fase CDT intensiva, gli arti vengono fasciati per fornire un completo contenimento 24 ore su 24. Esercizi delicati favoriscono il flusso sanguigno nel muscolo; durante la contrazione muscolare, questo crea una pressione interna favorevole che schiaccia efficacemente lo spazio sottocutaneo tra la parete della benda e il muscolo. Poiché ogni fasciatura si sforza di fornire un gradiente di supporto, il liquido tende a drenare prossimalmente alla benda, nella maggior parte dei casi, al tronco.
Igiene della pelle e delle unghie
In assenza di pelle intatta e ben idratata, si verificano infezioni cellulitiche in molti pazienti con linfedema la cui risposta immunitaria è stata ridotta dalla linfoadenectomia regionale o da deficienze ereditarie. Per prevenire l’infezione causata da eventi esterni evitabili, i pazienti ricevono linee guida chiare per rinforzare il comportamento appropriato. Poiché la maggior parte della cellulite deriva da patogeni cutanei residenti (streptococchi e stafilococchi), il mantenimento di un basso pH cutaneo aiuta a controllare la colonizzazione. I modi per evitare infezioni ricorrenti includono il mantenimento di un mantello acido sulla pelle usando lozioni a basso pH e evitando lesioni da attività quotidiane che possono graffiare, forare, bruciare o abradere la pelle. I pazienti devono ricevere elenchi di precauzioni per l’auto-cura al momento del trattamento.
Educazione di auto-cura
Poiché il linfedema è una condizione cronica, i pazienti devono ricevere una formazione di auto-cura per la gestione quotidiana per evitare la destabilizzazione del linfedema, che può portare alla saturazione dei tessuti e ai successivi cambiamenti della pelle. I terapeuti devono fornire ai pazienti strumenti e conoscenze di auto-cura adeguati per mantenere risultati terapeutici adeguati. Gli argomenti di insegnamento comprendono come applicare e rimuovere indumenti e fasciature compressive e come esercitare in modo sicuro, preservare l’integrità della pelle, monitorare l’infezione e rispondere in modo adeguato alle infezioni e ai cambiamenti significativi nella mobilità degli arti.
Un problema non riconosciuto e maltrattato
Il linfedema rimane una condizione non riconosciuta e maltrattata, anche se la CDT fornisce risultati sicuri e affidabili. La diagnosi precoce, una stadiazione accurata, una diagnosi corretta e un trattamento appropriato possono rallentare l’inevitabile progressione del linfedema. Gli specialisti della cura delle ferite dovrebbero adattare la terapia della ferita per affrontare non solo la ferita, ma l’ambiente edematoso responsabile della risoluzione della ferita ritardata.
Il linfedema è caratterizzato da disfunzione immunitaria regionale, contorni degli arti distorti e cambiamenti cutanei quali papillomi, ipercheratosi e aumento della circonferenza. La condizione può coinvolgere arti, viso, collo, tronco e genitali esterni; i suoi effetti possono includere stress psicologico. Per una gestione ottimale del paziente, i medici devono capire che cosa causa il linfedema e come viene diagnosticato e trattato.
Questa serie in due parti offre una panoramica del linfedema . La prima parte riguarda l’eziologia, la patologia e la diagnosi. La parte 2, che apparirà nel
numero di novembre- dicembre, si concentrerà sul trattamento.
Cause di linfedema
Il linfedema si verifica quando il fluido ricco di proteine si accumula nell’interstizio a causa della compromissione della funzione linfatica. Proteine, altri rifiuti macromolecolari e acqua costituiscono carichi linfatici. Questi rifiuti si basano su strutture di assorbimento e trasporto appositamente strutturate nelle regioni periferiche per il loro ritorno alla circolazione centrale.
Quando prevale la stasi linfatica, i processi infiammatori e la fibrosi linfostatica innescano cambiamenti di densità tissutale, intrappolando ulteriormente i vasi superficiali e accelerando l’insufficienza meccanica. (Vedi le modifiche fisiologiche causate dall’interruzione del sistema linfatico facendo clic sull’icona PDF in alto).
Classificazione del linfedema
Il linfedema può essere primario o secondario. Linfedema primario o è congenito (presente alla nascita) o sorge intorno alla pubertà. Nella stragrande maggioranza dei casi, è associato a cambiamenti strutturali nel sistema linfatico e non è associato ad un’altra malattia o condizione. La maggior parte dei cambiamenti strutturali (87%) si manifesta prima dei 35 anni e causa ipoplasia di vasi e nodi. Possono verificarsi anche sindromi che coinvolgono iperplasia, fibrosi nodulare o aplasia, sebbene siano molto meno comuni. La displasia (ipoplasia, iperplasia o aplasia) predispone le regioni di drenaggio a una raccolta linfatica inadeguata, con conseguente edema e alterazioni dei tessuti secondari, come infiammazione cronica e fibrosi reattiva. La variabilità genetica nella costituzione linfatica può spiegare perché i pazienti apparentemente simili che ricevono lo stesso protocollo chirurgico hanno diversi rischi di linfedema nel tempo. Linfedema secondario deriva da un significativo insulto ai tessuti linfatici, come da linfoadenectomia, radioterapia, traumi, infezioni o cancro. Di solito deriva da traumi diretti a nodi regionali o strutture vascolari. La lenta degradazione della funzione linfatica si verifica anche quando i tessuti adiacenti (come le vene superficiali e profonde) diventano malati, quando si verifica cellulite, o quando gli accumuli
di fibrosi adiposa o radiante interrompono meccanicamente il drenaggio dei vasi linfatici della pelle.
Fasi di linfedema
Il linfedema progredisce in fasi, che coinvolgono la malattia del tessuto connettivo secondaria combinata con l’aggiornamento e il trasporto dei fluidi disturbati. Queste condizioni causano un quadro clinico universale e classico.
• Lo stage 0 (fase di latenza) è caratterizzato da una ridotta capacità di trasporto e una riserva funzionale. Il paziente non ha edema evidente o palpabile, ma ha tali disturbi soggettivi come pesantezza, senso di oppressione e sensazioni impregnate d’acqua.
• Nell’edema di stadio 1 (linfedema reversibile), l’edema diminuisce con l’aumento. L’edema da pitting è presente, ma la fibrosi è assente.
• Durante lo stage 2(linfedema spontaneamente irreversibile), il linfedema non si risolve interamente, sebbene possa fluttuare. La pitting è più pronunciata e la fibrosi è presente.
• Lo stadio 3 (elefantiasi linfostatica) è caratterizzato da indurimento cutaneo, edema non vibrante, papillomi, ipercheratosi e, in alcuni casi, circonferenza estrema.
Valutazione e diagnosi
La diagnosi di linfedema può essere difficile perché l’edema può essere associato ad altre malattie e disturbi. Per un riepilogo dei segni e dei sintomi, vedere Risultati clinici nel linfedema facendo clic sull’icona PDF in alto.
Disagio e aspetto della pelle
Il linfedema provoca raramente dolore perché la pelle ospita accumuli di liquidi graduali e insidiosi. Tuttavia, il disagio ortopedico secondario può derivare dall’aumento di peso dell’arto interessato a causa del decondizionamento o della diminuzione del raggio di movimento.
Poiché il linfedema di solito progredisce lentamente, la gravità e le forze centrifughe portano i liquidi verso le aree distali degli arti, causando un edema troncato e ostinato. Successivamente, l’ulteriore incompetenza valvolare contribuisce a peggiorare l’edema distale nelle dita, nelle dita dei piedi e nelle regioni dorsali della mano e del piede. Strutture prominenti degli arti inferiori, come il malleolo, la rotula, la tibia, il tendine tibiale anteriore e il tendine di Achille, diventano progressivamente meno distinti. Questo crea un aspetto di colonna colonnare; l’arto gonfio ha la stessa circonferenza dagli aspetti distali a quelli prossimali, a differenza della forma naturale del cono di un arto normale.
L’insufficienza linfatica non tasserebbe il sistema venoso, quindi il colore della pelle rimane normale. Il rifornimento di sangue rimane brevettato, aiutando a prevenire le ulcere secondarie.
Gravità
La gravità del linfedema si correla direttamente con fattori come l’insorgenza della condizione e l’estensione della terapia oncologica, se fornita (numero di nodi resecati, numero di nodi positivi e uso della radioterapia). Il linfedema può peggiorare con un numero maggiore di episodi di infezione, aumento di peso, lesioni, diuretici, disuso degli arti, terapia di compressione pneumatica (se usato per linfedema puro) e indumenti di compressione inadeguati. Il singolo contributo più importante all’aumento della gravità del linfedema è la mancanza di educazione del paziente, che può risultare in un trattamento improprio o del tutto assente.
Infezioni opportunistiche
Il linfedema provoca una soppressione immunitaria regionale e porta ad un aumento delle infezioni opportunistiche come la cellulite. Poiché l’integrità cutanea soffre, la desquamazione e la secchezza consentono agli agenti patogeni cutanei residenti (come streptococchi e stafilococchi) di accedere attraverso la barriera cutanea difettosa a un fluido interstiziale ricco di proteine, creando un mezzo favorevole alla colonizzazione batterica. La migrazione dei linfociti diminuisce e i siti nodali sezionati o irradiati sono lenti nel rilevare gli invasori. Inoltre, la linfa stagnante promuove ulteriori ritardi nella risposta immunitaria. I pazienti con infezioni opportunistiche possono manifestare febbre alta, eritema locale, ipersensibilità regionale o dolore acuto, sintomi simil-fluttuanti e rapida progressione dei bordi “mappa-simili” nella pelle.
Diagnosi differenziale
Diversi metodi possono aiutare la diagnosi differenziale. Risultati clinici. Il linfedema può essere diagnosticato dalla storia del paziente, dall’esame fisico, dalla palpazione e dall’ispezione. Il trauma ai linfonodi (ognuno dei quali governa una regione del corpo distinta) diminuisce la capacità di trasporto della linfa formata in quella regione, a sua volta causa gonfiore locale (linfedema). Traumi ai linfonodi ascellari o inguinali, che si trovano sia a sinistra che a destra del corpo e in entrambe le regioni superiore e inferiore, predispongono questi quadranti al gonfiore. Pertanto, se i linfonodi su un solo lato sono danneggiati, il linfedema si verifica solo su quel lato del corpo. Utilizzando le caratteristiche universali citate sopra come guida, mentre si esclude la recidiva del cancro, la trombosi venosa profonda acuta o le anormalità delle proteine plasmatiche, si ottengono dati sufficienti per formulare una diagnosi. Imaging. La linfografia prevede l’iniezione sottocutanea di un
colorante specifico per vaso linfatico (blu brevettato V), seguito da raggi X. Sebbene fornisca immagini ad alta risoluzione delle strutture linfatiche, questa tecnica è invasiva, dolorosa, dannosa per i vasi linfatici e potenzialmente letale e pertanto non è più raccomandabile.
Lymphangioscintigraphy (LAS) utilizza l’iniezione sottocutanea interdigitale di radioisotopi marcati con proteine, seguita da
imaging a intervalli specifici per raccogliere informazioni sull’assorbimento e il tempo di trasporto. Le immagini sono confuse e i negativi sono comuni, quindi i radioterapisti ben addestrati che hanno familiarità con linfologia e linfedema dovrebbero amministrare e interpretare il test. Inoltre, gli esperti non sono d’accordo sui criteri standard per l’amministrazione LAS, quindi le misure potrebbero non essere altrettanto conclusive. Strumenti e metodi per misurare gli arti . La misurazione seriale della circonferenza degli arti colpiti utilizzando una misura standard di nastro per indumenti è l’approccio più ampiamente accessibile. L’affidabilità intra-valutatore è paragonabile a quella degli strumenti attualmente utilizzati; tuttavia, questi metodi non possono essere utilizzati per la diagnosi precoce, per lo screening o quando vengono utilizzati vari valutatori per valutare lo stesso paziente. Le circonferenze sono misurate in quattro punti e sono considerate positive se una distanza di 2 cm o più separa le parti coinvolte dall’estremità non coinvolta in confronto. Le tecniche di spostamento dell’acqua per il calcolo del volume degli arti, anche se accurate, sono poco pratiche nella maggior parte delle situazioni cliniche e raramente utilizzate.
Vari dispositivi sono stati utilizzati per ottenere misurazioni. Ad esempio, il Perometer® utilizza la volumetria optoelettronica. Mediante la scansione dell’arto con i raggi infrarossi circonferenzialmente, il dispositivo registra accuratamente la circonferenza a intervalli di 4 mm lungo la lunghezza dell’arto e trasmette queste misurazioni a un computer. Il perimetro viene utilizzato principalmente nel contesto della ricerca. Le misurazioni preoperatorie e postoperatorie a intervalli possono rilevare precocemente il linfedema.
Impedimed XCA® utilizza l’
impedenza bioelettrica per calcolare il rapporto tra fluido intracellulare e extracellulare. Una debole corrente elettrica passa attraverso gli arti affetti e non affetti, consentendo il confronto dei risultati. L’impedenza è inferiore nel tessuto edematoso, supportando una diagnosi accurata.
Prossimo passaggio: trattamento
Una volta fatta una diagnosi, il passo successivo è il trattamento. La parte 2 di questa serie riguarda il trattamento del linfedema.
Attrito e taglio sono forze meccaniche che contribuiscono alla formazione di ulcere da pressione. La lesione tissutale risultante da queste forze può sembrare un insulto superficiale della pelle. Il taglio e l’attrito sono 2 fenomeni separati, ma spesso lavorano insieme per creare ischemia tissutale e lo sviluppo dell’ulcera.
FIGURA
Il taglio è una “forza meccanica che agisce su un’area della pelle in una direzione parallela alla superficie del corpo. Il taglio è influenzato dalla quantità di pressione esercitata, dal coefficiente di attrito tra i materiali che si contattano e dalla misura in cui il corpo entra in contatto con la superficie di supporto. ” 1 Pensa a questo come a tirare le ossa del bacino in una direzione e la pelle nella direzione opposta. La fascia più profonda scivola verso il basso con l’osso; la fascia superficiale rimane attaccata al derma. Questo insulto e compromesso alla fornitura di sangue crea ischemia e porta alla morte cellulare e alla necrosi dei tessuti. Il taglio e l’attrito vanno di pari passo, uno si verifica raramente senza l’altro.
Le lesioni da taglio non saranno visibili a livello della pelle perché si verificano sotto la pelle. L’innalzamento della testa del letto aumenta le lesioni da taglio nel tessuto profondo e può spiegare il numero di ulcere sacre osservate nella pratica.
A differenza delle lesioni da taglio, le lesioni da attrito saranno visibili. L’attrito è la “forza meccanica esercitata quando la pelle viene trascinata su una superficie ruvida come la biancheria da letto” 1Semplicemente, sono 2 superfici che si muovono l’una sull’altra. Un insulto della pelle causato dall’attrito sembra un’abrasione o una lacerazione superficiale. L’attrito, tuttavia, non è un fattore primario nello sviluppo delle ulcere da pressione. Può contribuire a insultare o spogliare lo strato epidermico della pelle, creando un ambiente favorevole ad ulteriori insulti. Un’alterazione del coefficiente di attrito aumenta l’aderenza della pelle alla superficie esterna (il letto). L’attrito si combina quindi con le forze di taglio e il risultato finale può essere un’ulcera da pressione. I tessuti soggetti ad attrito sono più suscettibili al danno da ulcere da pressione. Le 3 forze meccaniche (pressione, attrito e taglio) possono agire di concerto per creare danni ai tessuti. Altri pazienti a rischio di ulcere da pressione per attrito sono gli anziani, quelli con movimenti incontrollabili.
Le ulcere plantari neuropatiche (PU) o le artropatie neuropatiche (NA) sono comuni e fonte di considerevole morbilità e costi sanitari elevati. 1-3 Allo stato attuale, le polineuropatie, le malattie associate e le covariate di rischio nelle coorti mediche generali sono ancora inadeguate. Gli studi sulle malattie sottostanti le PU e le NA sono necessari a causa della prevalenza di queste complicanze e della possibilità che le malattie sottostanti possano cambiare. 4-7 Inoltre, la capacità di rilevare le polineuropatie ereditate attraverso l’uso dell’intero sequenziamento dell’esoma (WES) può identificare un numero crescente di tali malattie. 8
Il riconoscimento precoce e la gestione appropriata della neuropatia sono importanti a causa del rischio di lesioni ai piedi insensibili. Sebbene il diabete mellito (DM) sia una delle cause più comuni di neuropatia periferica in tutto il mondo, 9 non è la causa della neuropatia in tutti i pazienti con diabete. Altre cause dovrebbero essere escluse attivamente. 9
I meccanismi sottostanti delle principali sindromi da neuropatia non sono ben compresi. 2,9 Le polineuropati ereditarie sono diverse e spesso difficili da diagnosticare. In passato, i report si sono concentrati sulla prevalenza delle complicanze neuropatiche correlate a una singola malattia (neuropatie ereditarie sensoriali e neurologiche e DM). 10-12Studi sulle complicanze neuropatiche delle coorti di singole malattie hanno fornito informazioni sulle covariate e sui meccanismi di lesione del rischio. Nel 1868, Charcot 4 attribuì le NA alla perdita di un centro trofico del midollo spinale (demielinizzazione della colonna posteriore) nelle tabe dorsali. Successivi studi sperimentali di Eloesser 5 e Corbin e Hinsey 6fornito spiegazioni alternative. Questi autori hanno eseguito la transizione chirurgica delle radici dei nervi posteriori innervando un singolo arto di gatti, con conseguente perdita di sensibilità protettiva. La perdita della sensazione protettiva ha provocato fratture agli arti, lussazioni articolari, artropatie e ulcere cutanee dell’arto sensoriale-privato. Confinare i gatti nelle gabbie ritardava e / o diminuiva queste complicanze degli arti inferiori. Lo studio ha mostrato il ruolo della perdita della sensazione protettiva e dell’attività fisica nella patogenesi di PU e NA.
Gli studi sulla malattia umana conosciuta hanno confermato che la perdita sensoriale (in particolare la perdita sensoriale delle piccole fibre tipicamente osservata nella polineuropatia) e il danno sono implicati nel causare PU e NA. 7 Lo studio delle neuropatie ereditarie ha dimostrato che la perdita sensoriale delle fibre piccola (ma non grande) selettiva, l’uso eccessivo o l’abuso di arti e la mancanza di un’adeguata protezione dalle lesioni hanno portato a un aumento dell’incidenza e della gravità delle complicanze degli arti inferiori. 7,8,13,14 La perdita di sensibilità del piede, lesioni da pressione ripetitiva focale a causa della deformità del piede o scarpe inadatte sono le principali covariate di rischio per le complicanze degli arti inferiori in DM. 11,15-19Si raccomandano la sorveglianza della sensazione del piede, la cura periodica del piede e l’evitamento di ferite ripetute con pressione focale ripetitiva eccessiva. 11,16,17,19 Lo scopo di questo studio era di determinare le covariate di rischio di PU e NA per i pazienti visitati in una clinica per ferite.
Studio impostazione, progettazione e condotta etica della ricerca
La Mayo Clinic è un centro medico terziario. L’Ulcera Vascolare / Clinica per la Cura delle Ferite è una struttura multidisciplinare specializzata a cui si riferiscono i pazienti con ferite croniche. È composto da medici, fornitori di servizi avanzati, infermieri e assistenti clinici dei dipartimenti di medicina interna, medicina vascolare, medicina fisica e riabilitazione. Due autori hanno fornito valutazioni neurologiche e neurofisiologiche complete su pazienti con lesioni cliniche con risultati clinici di neuropatia per un periodo di 3,5 anni.
Il presente studio è una revisione retrospettiva dei dati di cartelle cliniche elettroniche (EHR) di 69 pazienti clinici con neuropatia , ferite neuropatiche plantari o NA sottoposti a una valutazione neurologica completa nel periodo dal 17 gennaio 2007 al 13 agosto 2010. I pazienti con malattia arteriosa periferica (cioè pazienti con claudicazione degli arti, ulcere ischemiche o cancrena) non sono stati inclusi. Solo i pazienti che hanno fornito l’autorizzazione scritta per la revisione della loro cartella clinica sono stati inclusi in questo studio. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale. Inoltre, il comitato dei biospecani ha approvato gli studi genetici.
Caratterizzazione delle complicanze dell’arto inferiore, delle malattie associate e dei covari a rischio
Alla Mayo Clinic, le osservazioni cliniche cliniche e i risultati dei test di tutti i pazienti sono inseriti in una EHR. Da questi dati sono state estratte informazioni su malattia, polineuropatia e covariate di rischio, oltre a informazioni su potenziali fattori di rischio come indice di massa corporea (BMI), occupazione (sedentaria o fisica), uso di alcool e tabacco, dieta e altri marcatori di malattia metabolica.
La valutazione neurologica includeva l’assunzione stimata di calorie e macronutrienti usando il “Controllo rapido per scopi dietetici” (un questionario dietetico sviluppato da Nutrition Scientific) e un questionario che valutava l’attività fisica quotidiana e il programma di esercizio fisico dall’infanzia e nei decenni successivi. Un questionario separato ha valutato la cura dei piedi dei pazienti nei decenni precedenti, comprese le precedenti lesioni fisiche (tagli che richiedevano sutura, fratture e distorsioni).
Quantificazione del tipo e della gravità della polineuropatia
Il tipo, il modello, la progressione e la distribuzione dei segni neuropatici; risultati dei test neurofisiologici; altri reperti (ad es., la polineuropatia sensitivo-motoria distale è in gran parte confinata ai piedi e alle gambe distali, è simmetrica ed è predominante sensoriale); e le malattie associate sono state usate per inferire il tipo clinico e la causa della polineuropatia.
I segni di neuropatia , i sintomi e il punteggio di salute di Dyck / Rankin 7 sono stati ottenuti dalle forme di valutazione di neuropatia clinica . 7,20 Il punteggio di salute di Dyck / Rankin 7 enfatizza la disfunzione nelle attività della vita quotidiana. La valutazione neurologica ha seguito un protocollo raccomandato di valutazioni mediche generali e neuropatiche. Sono stati registrati solo segni di anormalità inequivocabili. 10,21 segni neuropatici sono stati ottenuti dal NeuropathyImpairment Score (NIS). 10,21La NIS rileva la debolezza muscolare, la perdita riflessa e l’anormalità sensoriale nella polineuropatia rispetto ai soggetti sani. Il punteggio NIS è stato ampiamente valutato in polineuropatia sensomotoria diabetica, 22,23 polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, 24 e polineuropatia dell’amiloidosi transtiritina. 12
Studi di conduzione nervosa con un Nicolet EDX Viking (Natus, Silverwater, New South Wales, Australia) sono stati usati per valutare le ampiezze potenziali di azione dei muscoli compositi dei nervi ulnare, dei nervi tibiali e delle fibre nervose e delle ampiezze del nervo surale. I risultati sono stati espressi come valori misurati, percentili e come punti (cioè,> 5 ° percentile = 0, ≤5 ° a> 1 ° = 1 e ≤ 1 ° = 2 punti). 25,26 test di sensitività quantitativa (QST) di pressione tattile, vibrazione e calore a livello di dolore di 5 (con gravità 1-10) sono stati eseguiti con CASE IVC (WR Medical Electronics, Inc, Maplewood, Minnesota).
La polineuropatia distale è stata ulteriormente caratterizzata come polineuropatia sensomotoria distale o polineuropatia distale dolorosa / indolore distale. La polineuropatia sensitivo-motoria distale è stata determinata dall’anormalità della conduzione nervosa (cioè, ≤5 ° percentile di almeno 2 punti) delle ampiezze potenziali di azione dei muscoli composti dei nervi fibulari o tibiali o delle ampiezze di potenziale d’azione dei nervi sensoriali dei nervi surali. La polineuropatia distale sensoriale a piccole fibre era presente quando la conduzione nervosa era normale, ma c’era un coinvolgimento inequivocabile di piccole fibre sensoriali nervose come evidenziato dai sintomi del dolore in NeuropatiaSintomi e cambiamento del punteggio o come valutato dal QST (di calore). Nel test di dolore al calore, il paziente valuta la gravità del dolore come 0 quando non si sperimentano dolore e come livello di gradino di stimolazione a cui viene sperimentato dolore da calore compreso tra 1 e 10 livelli di dolore. 7 Il punteggio di Neuropathy Symptoms and Change è progettato per classificare e valutare i sintomi neuropatici di debolezza e / o perdita di sensibilità, sintomi di sensazioni, sintomi autonomici e menomazioni che possono verificarsi nella neuropatia periferica e quindi sviluppare un punteggio numerico complessivo.
Confronto tra la Coorte di una Clinica della Ferita e la Coorte di Studio sulla Neuropatia Diabetica di Rochester
Valori anormali di segni neuropatici (NIS), sintomi (sintomi di neuropatia e punteggio di cambiamento), punteggi sanitari e altre misure cliniche (ad esempio, lesioni e cura dei piedi, tipo di lavoro), conduzione nervosa e QST sono stati confrontati con i dati di base di la coorte di studio sulla neuropatia diabetica di Rochester . 27,28 I risultati del presente studio sono stati confrontati con questa coorte precedentemente studiata di pazienti della contea di Olmsted utilizzando test statistici standard (test esatto di Fisher, test di rango di Wilcoxon).
L’analisi dei dati e WES erano disponibili anche per 34 dei pazienti. Una tecnica genomica, WES coinvolge il sequenziamento di tutti i geni codificanti proteine in un genoma per testare i disordini genetici. Il test è stato applicato utilizzando SureSelect All Exon Kit V3 (50 Mb, Agilent, Santa Clara, California) e HiSeq2000 (Illumina, San Diego, California) per 102 sequenze paired-end di paia di basi. Le chiamate varianti sono state effettuate utilizzando una pipeline sviluppata internamente che include più database di varianti di grandi dimensioni, come descritto in precedenza. 8 La profondità media della copertura era di 140 × e sono stati catturati tutti gli esoni in geni noti per la neuropatiasensoriale e autonomica ereditaria .
Caratteristiche della coorte di pazienti e prevalenza delle complicanze della malattia e dell’arto inferiore
La coorte di 69 pazienti proveniva principalmente dal Minnesota (39 [57%]) ed era costituita da adulti di mezza età o anziani (età media, 68 anni [28-82 anni]); erano tutti bianchi, con più uomini che donne (2: 1, Tabella 1 ).
Di questi, le UdP si sono verificate in 32 (46%), NAs in 14 (20%) e in entrambe le PU e NA in 23 (33%, Tabella 1 ). In 41 pazienti (75%), le UdP erano limitate a un lato del corpo, mentre le NA si sono verificate unilateralmente nel 73% dei casi. Inoltre, le PU erano tipicamente situate nel piede anteriore e le dita dei piedi, le superfici plantari o i bordi dei piedi e delle dita comunemente colpiti. Le NA hanno più comunemente colpito il metatarso, poi il retropiede e l’avampiede ( Figura ).
figura
Tabella 1
Dei 69 pazienti, i dati EHR sulla valutazione della polineuropatia erano sufficienti nel 61 per formulare giudizi quantitativi sulla polineuropatia e le malattie associate. Il diabete mellito è stato osservato in 45 pazienti; di questi, 21 (47%) presentavano polineuropatia sensomotoria distale, 14 (31%) presentavano polineuropatia sensoriale a piccole fibre distali e 2 (2%) non presentavano polineuropatia distale ( Tabella 1 ). Il secondo gruppo più comune di polineuropatie era la polineuropatia assonale idiopatica cronica (CIAP). Di questo gruppo, 15 pazienti avevano polineuropatia sensomotoria distale, 5 avevano polineuropatia sensoriale a piccole fibre distali e 2 non avevano polineuropatia distale. I due pazienti con neuropatia sensoriale e autonomica ereditaria presentavano polineuropatia sensomotoria distale ( Tabella 1)).
Confronto di comorbidità in pazienti con DM a pazienti con CIAP
I pazienti nel gruppo DM erano significativamente più giovani. Come previsto, i valori di emoglobina glicata erano significativamente più alti nel gruppo DM. Sorprendentemente, il loro colesterolo plasmatico e lipoproteine a bassa densità lipidiche erano significativamente inferiori rispetto al gruppo CIAP ( Tabella 2).). Il rapporto tra polineuropatia sensomotoria distale e polineuropatia distale a piccola fibra non differiva tra i gruppi di malattia. Inoltre, la maggior parte delle misure di tipo e gravità della polineuropatia non differivano significativamente. La valutazione della perdita di sensibilità determinata da un neurologo che utilizzava la sensazione NIS era peggiore nel gruppo CIAP, ma questo risultato non è stato confermato da QST. L’uso di alcol era più alto nei pazienti con CIAP. Tuttavia, nessuno è stato considerato alcolizzato (dalla EHR). Sesso, siti di riferimento geografico, occupazione, lesioni ai piedi e storia del fumo non differivano tra i gruppi.
Confronto tra la Coorte di una Clinica della Ferita e lo Studio sulla NeuropatiaDiabetica di Rochester
La coorte di studio sulla neuropatia diabetica di Rochester ha pazienti senza e con polineuropatia distale. Delle nove variabili dicotomiche valutate, sei erano significativamente più alte (peggio) nella coorte di Wound Clinic rispetto alla coorte di studio sulla neuropatia diabetica di Rochester ( Tabella 3 ). La frequenza di polineuropatia, lesioni del piede, consumo di alcool e anomalie QST era significativamente più frequente nella coorte della Wound Clinic rispetto alla coorte di studio sulla neuropatia diabetica di Rochester .
Tabella 3
Dodici delle 19 covariate continue misurate erano significativamente differenti tra i due gruppi. L’emoglobina glicata e il dispendio energetico erano significativamente più bassi nella coorte della Wound Clinic. Tutte le altre misure significative sono state peggiori nella coorte della Wound Clinic rispetto alla coorte di studio sulla neuropatia diabetica di Rochester . Gli aumenti della coorte della Wound Clinic includevano età, indice di massa corporea e varie misure quantitative della gravità della polineuropatia.
Confronto di pazienti con solo polineuropatia nella coorte di ferite contro la neuropatia diabetica di Rochester Studio di coorte
Considerando le variabili dicotomiche, il lavoro manuale (non elementare) come occupazione, consumo di alcool e perdita di sensibilità erano notevolmente più frequenti nella coorte della Wound Clinic rispetto al gruppo DM ( Tabella 4 ). Considerando variabili continue, l’emoglobina glicata era marcatamente più bassa nella coorte della Wound Clinic, mentre tutte le altre misure (età, cura dei piedi, attività fisica, indice di massa corporea e misure di gravità della polineuropatia) erano peggiori nella coorte della Wound Clinic.
Tra i 34 campioni WES esaminati, un paziente ha avuto una nuova mutazione classificata come dannosa sia da SIFT che da Polyphen-2 in un gene causale noto a neuropatia , NGF. Questa mutazione è una mutazione non-sinonima omozigote R121W. Un altro paziente ha avuto una nuova mutazione eterozigote I98T in EGR2. La mutazione è classificata come dannosa sia da SIFT che da Polyphen-2. Gli altri 32 pazienti non presentano mutazioni dannose note o nuove nei geni noti della neuropatia . Vale la pena notare che ogni campione ha approssimativamente da 50 a 100 varianti private (varianti non sinonime, splicing o nonsense che non sono state trovate in nessun database pubblico e classificate come danneggiate da SIFT e Polyphen-2).
Il presente studio, soprattutto in confronto con una coorte di pazienti con DM, conferma e aggiunge alla conoscenza precedente delle covariate di rischio per PU e NA. La maggiore covariata di rischio per la complicazione degli arti inferiori può essere riassunta sotto i principali titoli di malattia (DM, CIAP e neuropatia sensoriale e autonoma ereditaria , in ordine decrescente), perdita di sensibilità da polineuropatia distale (sia polineuropatia sensitivo-motoria distale che distale sensoriale a piccole fibre polineuropatia), variabili demografiche e antropomorfiche (da mezza a vecchiaia, obesità, lavoro manuale [nonsedentary] come occupazione), e cura del piede e medica inadeguata.
Questo studio fa avanzare precedenti conoscenze sulle complicanze degli arti inferiori valutando simultaneamente sia le PU che le NA. Gli autori dello studio hanno anche valutato le malattie associate in una coorte non limitata a una singola malattia, neuropatie valutate usando approcci quantitativi e referenziati, valutate le covariate di rischio usando questionari e confrontati i risultati con una coorte di pazienti con DM basata sulla popolazione.
Le minoranze non sono state rappresentate in questo campione a causa della natura della pratica di riferimento degli autori. Inoltre, le varietà conosciute di neuropatie sensoriali e autonomiche ereditarie e i pazienti con NA potrebbero non essere stati indirizzati alla clinica della ferita. Varietà sconosciute di neuropatia sensoriale e autonomica ereditaria potrebbero non essere state rilevate. Inoltre, le NA (rispetto alle PU) potrebbero essere sottorappresentate perché potrebbero essere state riferite alla chirurgia ortopedica.
Nonostante queste limitazioni, sono state acquisite importanti informazioni. In primo luogo, le PU con estremità inferiori sono associate a NA in una frequenza molto più elevata di quanto avvenga casualmente: in questa serie, circa un terzo dei casi. Trovare PU o NA dovrebbe portare a un’attenta ricerca dell’altro.
Un’ulteriore intuizione è che le condizioni della malattia alla base delle complicanze degli arti inferiori sono cambiate dall’inizio del XX secolo (a causa della riduzione della sifilide e della lebbra). La frequente associazione di DM era prevista, ma constatare che circa un terzo di questi pazienti aveva CIAP era inaspettato. Le caratteristiche caratteristiche dei pazienti con CIAP erano l’età avanzata, l’obesità e l’iperlipidemia. In questi pazienti, la neuropatia potrebbe essere attribuita alla sindrome metabolica, ma le sue caratteristiche esatte e i meccanismi sottostanti non sono pienamente condivisi o compresi. 29
Poiché la polineuropatia distale è un importante precursore di PU o NA e gli operatori sanitari valutano i pazienti che sviluppano in seguito queste complicanze, gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo chiave nell’identificazione dei pazienti a rischio. Con l’identificazione precoce, i medici, i fornitori di servizi avanzati e altri fornitori possono contribuire a ridurre i costi elevati di morbilità e assistenza sanitaria. Non tutte le complicazioni del piede possono essere prevenute, ma spetta agli operatori sanitari incoraggiare la perdita di peso secondo necessità, valutare attentamente la perdita di sensibilità, istruire i pazienti a proteggere i loro piedi (evitare lesioni) e istituire una cura meticolosa del piede.
Circa il 2% della popolazione statunitense soffre di una ferita cronica, definita come una ferita con l’incapacità di procedere attraverso le normali fasi di guarigione delle ferite in modo tempestivo. 1,2 Queste ferite si dimostrano difficili da trattare, in quanto sono spesso collegate all’età avanzata del paziente e a comorbilità sottostanti come diabete, insufficienza venosa e malattia arteriosa periferica (PAD). 3 In generale, lo standard di cura (SOC) per le ferite croniche include la pulizia e lo sbrigliamento, il mantenimento di un ambiente umido, il supporto nutrizionale, l’istituzione di un’adeguata circolazione sanguigna, la gestione delle infezioni e la compressione o lo scarico in base all’eziologia della ferita. 4 Le ferite croniche spesso non rispondono a questo trattamento SOC di prima linea e richiedono terapie aggiuntive avanzate.3
I sostituti della pelle sono diventati un’opzione diffusa nel trattamento delle ferite che non rispondono al SOC. Come categoria generale, i sostituti della pelle comprendono prodotti acellulari, devitalizzati e vitali. 5,6 Esempi di prodotti contenenti cellule vitali sono un sostituto cutaneo derivato da fibroblasti umani (hFDS) crioconservato, un sostituto cutaneo a doppio strato e una membrana placentare crioconservata contenente cellule vitali (vCPM). 7-9
Le proprietà benefiche delle membrane placentari nella cura delle ferite sono state riportate da oltre 100 anni. 10 Un innesto vCPM conserva tutti i componenti del tessuto placentare fresco, come la matrice tridimensionale ricca di collagene, i fattori di crescita endogeni e le cellule vitali. 9 Un prodotto commercialmente disponibile, vCPM ha mostrato risultati positivi negli studi clinici per vari tipi di ferite come ulcere del piede diabetico (DFU), ulcere venose delle gambe (VLU) e ulcere da pressione. 11-14
Per molti anni, la crioconservazione era l’unico metodo per la conservazione a lungo termine di cellule e tessuti viventi. Mentre efficace, la crioconservazione richiede congelatori a temperatura ultra bassa e ghiaccio secco o azoto liquido per lo stoccaggio e la spedizione, limitando l’uso diffuso del vCPM. Recentemente, è stata sviluppata una nuova tecnica di liofilizzazione che consente di conservare il tessuto vivente a temperatura ambiente. Simile al vCPM, la membrana placentare lopopreservata contenente cellule vitali (vLPM) è un allotrapianto di tessuto placentare che mantiene i componenti della membrana placentare fresca. 15L’innesto vLPM è classificato come sostitutivo della pelle di allotrapianto di tessuti ed è destinato alla gestione di ferite acute e croniche senza restrizioni per eziologia della ferita o posizione. Sia vLPM che vCPM sono 2 formulazioni dello stesso prodotto con composizione, struttura e proprietà identiche. 15 L’unica differenza tra vLPM e vCPM è la temperatura di conservazione e spedizione richiesta.
L’attuale studio ha valutato gli esiti clinici del vLPM per il trattamento delle ferite croniche. Qui, gli autori presentano i risultati delle prime serie di casi che utilizzano vLPM, un allotrapianto di tessuto lyopreserved disponibile in commercio che mantiene la matrice extracellulare, i fattori di crescita e le cellule vitali endogene di tessuto fresco.
Materiali e metodi
Si trattava di una serie di casi prospettici a un unico centro che valutavano 11 pazienti sottoposti a vLPM (GrafixPL PRIME; Osiris Therapeutics, Inc, Columbia, MD) per il trattamento di ferite croniche. L’innesto vLPM viene asetticamente trattato da tessuto placentare umano donato in base a rigorosi standard di garanzia della qualità ed è immagazzinato e distribuito per l’uso in conformità con i regolamenti delineati nel 21 Codice dei regolamenti federali 1271 e lo standard dell’Associazione americana delle banche dei tessuti (AATB). Tutti i donatori sono stati sottoposti a screening approfonditi e tutti i tessuti sono stati recuperati, lavorati, immagazzinati, testati e distribuiti in conformità alle attuali normative federali statunitensi, agli attuali standard AATB e ai regolamenti statali / locali, come richiesto. Ogni lotto è testato per test di sterilità negli Stati Uniti Pharmacopeia (USP) <71>,16 Attualmente, vLPM ha una durata di 12 mesi.
L’approvazione del comitato di revisione istituzionale non era richiesta dal Centro per la ricerca clinica (San Francisco, California). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente prima di ricevere il vLPM e tutti i dati del paziente sono stati deidentificati.
Per essere idonei per l’applicazione vLPM, i pazienti dovevano avere una ferita cronica di almeno 4 settimane di durata, avere almeno 18 anni di età o più e non essere un partecipante a nessun altro sostituto cutaneo durante il corso di questo studio. Tutti i pazienti dovevano aver precedentemente fallito il trattamento SOC, a quel punto l’investigatore ha scelto di utilizzare vLPM.
Prima dell’applicazione del prodotto, il SOC consisteva nella pulizia e nel debride del letto della ferita secondo necessità. Un innesto vLPM è stato quindi applicato e fissato secondo le specifiche del produttore. 16 I pazienti possono ricevere fino a 12 applicazioni settimanali di vLPM. La frequenza del trattamento può essere modificata o interrotta a discrezione del ricercatore. Dopo l’applicazione vLPM, sulla parte superiore dell’innesto è stata applicata una medicazione non aderente e sono state applicate le medicazioni secondarie secondo necessità. Tutte le DFU sono state scaricate con un cavaliere fisso e le VLU hanno ricevuto il sistema di compressione a due strati Coban 2 (3M, St Paul, MN) 3M. Analisi dei risultati clinici
L’ outcome primario dello studio è stata la percentuale di pazienti che hanno raggiunto la completa chiusura della ferita entro la fine del trattamento. La chiusura completa della ferita era definita come reepitelizzazione al 100%, come determinato dallo sperimentatore. Ulteriori risultati includevano tempo medio di chiusura, numero medio di applicazioni vLPM, la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una riduzione dell’area ≥ 50% delle ferite entro il giorno 28 e il numero di eventi avversi correlati al prodotto.
Risultati
I dati demografici dei pazienti e le caratteristiche della ferita sono delineati nella tabella . Degli 11 pazienti selezionati per ricevere vLPM, 8 erano uomini e 3 erano donne con un’età media di 59,9 anni (intervallo, 38-74 anni). C’erano 5 pazienti con DFU, 5 con VLU e 1 con un’ulcera da pressione. Sei pazienti avevano una storia di ipertensione, 2 avevano una storia di trombosi venosa profonda (TVP) e 7 pazienti avevano il diabete. Un’altra storia medica collettiva comprendeva iperlipidemia, epatite C, anemia, malattia da reflusso gastroesofageo, malattia renale cronica in stadio 3, malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e cancro del retto. La dimensione media della ferita era di 6,2 cm 2 con una durata media della ferita di circa 17,8 mesi.
Sette dei 11 pazienti (63,6%, 3 DFU, 3 VLU, 1 ulcera da pressione) che hanno ricevuto vLPM hanno raggiunto la chiusura completa della ferita con un tempo medio di chiusura di 47,1 giorni (intervallo, 15-85 giorni) e una media di 6 applicazioni vLPM (intervallo, 2-12 applicazioni). Anche la proporzione di pazienti che hanno ottenuto una riduzione dell’area ≥ 50% delle ferite entro il giorno 28 è stata del 63,6%. Di questi 7 pazienti, 6 hanno raggiunto la completa chiusura della ferita. I 4 pazienti che non hanno raggiunto la chiusura completa sono stati considerati fallimenti terapeutici, poiché le ferite non stavano progredendo verso la chiusura in modo tempestivo. Questi pazienti sono stati rimossi dallo studio in anticipo per perseguire altre opzioni di trattamento. Non ci sono stati eventi avversi attribuiti all’applicazione vLPM. Gli esiti clinici per ciascun paziente sono inclusi nella tabella. Di seguito sono riportati i riepiloghi dettagliati per 3 casi rappresentativi.
Caso 1
Un uomo di 54 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito di tipo 2, un’amputazione transmetatarsale destra e un’amputazione del dito sinistro del quinto dito presentata con una DFU dorsale destra cronica di durata superiore a 2 anni. L’ulcera era stata precedentemente trattata con Enluxtra(idrogel fibre dressing [HFD]; OSNovative Systems, Inc, Santa Clara, CA) da solo.
Il paziente è stato visto settimanalmente per il trattamento. Prima dell’applicazione, la ferita è stata pulita e sbrigliata. Dopo l’applicazione vLPM, la ferita è stata rivestita con HFD, benda conformante Kling (Johnson & Johnson, Skillman, NJ) e nastro di carta e poi scaricata. All’applicazione iniziale del trattamento, la ferita misurava 4,75 cm 2 . Al giorno 28, la ferita misurava 2,0 cm 2 , risultando in una riduzione dell’area percentuale del 57,9%. L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 85 dopo aver ricevuto 10 applicazioni di vLPM ( Figura 1 ).
Caso 2
Un uomo di 62 anni con una storia di insufficienza venosa, TVP, virus dell’immunodeficienza umana e terapia anticoagulante presentato con una VLU della durata di 1 mese sulla gamba destra. L’ulcera era stata precedentemente trattata con polvere di collagene e HFD.
Il paziente è stato visto per un trattamento settimanale. Prima dell’applicazione, l’ulcera veniva pulita e sbrigliata. Dopo l’applicazione, l’ulcera ha ricevuto HFD, Kerlix(garza, Covidien, Mansfield, MA) e avvolgimento a compressione a 2 strati. All’applicazione iniziale del trattamento, l’ulcera misurava 3,9 cm 2 . L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 30 dopo aver ricevuto solo 3 applicazioni di vLPM ( Figura 2 ).
Caso 3
Un uomo di 59 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2, ESRD, iperlipidemia, TVP, neuropatia diabetica periferica e obesità presentato con un’ulcera da pressione cronica della durata di 12 mesi sul tallone mediale posteriore sinistro. L’ulcera era stata precedentemente trattata con HFD, SANTYL (Smith & Nephew, Inc., Fort Worth, TX) e Apligraf (Organogenesis, Canton, MA).
Il paziente è stato visto per un trattamento settimanale. Prima dell’applicazione vLPM, l’ulcera veniva pulita e debrida. Dopo l’applicazione, l’ulcera ha ricevuto HFDe garzaspogliatoio. All’applicazione iniziale del trattamento, l’ulcera misurava 1,0 cm 2 . L’ulcera ha raggiunto la chiusura completa al giorno 35 dopo aver ricevuto 3 applicazioni di vLPM ( Figura 3 ).
Discussione
Come membrana amniotica lyopreserved, vLPM mantiene la matrice extracellulare, i fattori di crescita e le cellule staminali mesenchimali neonatali endogene, i fibroblasti e le cellule epiteliali del tessuto nativo. 15 In questa serie di casi prospettici, a centro singolo, gli autori hanno valutato i risultati clinici del prodotto vLPM per il trattamento delle ferite croniche. Cinque DFU, 5 VLU e 1 ulcera da pressione sono stati trattati con applicazioni settimanali di vLPM, dimostrando un tasso di chiusura globale del 63,6%.
In precedenza, erano stati dimostrati esiti clinici positivi per la formulazione crioconservata della membrana placentare. In uno studio controllato multicentrico, randomizzato e controllato, 11vCPM è stato utilizzato in aggiunta al SOC nel trattamento delle DFU croniche. Dei 97 pazienti arruolati, 50 hanno ricevuto vCPM più SOC e 47 hanno ricevuto la terapia SOC da sola. La percentuale di pazienti che hanno raggiunto la chiusura completa della ferita era significativamente più alta nel braccio vCPM rispetto al braccio SOC (62% vs 21%). 11
Tassi di chiusura simili sono stati osservati in vari altri studi clinici che utilizzano la membrana placentare crioconservata. Tali studi comprendono uno studio multicentrico, prospettico, in aperto 13 in cui le DFU complesse sono state trattate con vCPM. I risultati hanno dimostrato un tasso di chiusura del 59,3% a 16 settimane. 13 Inoltre, in uno studio retrospettivo di efficacia comparativa a centro singolo, 14 il trattamento di vari tipi di ferite con vCPM ha portato a un tasso di chiusura del 63%. Regulski et al 12 hanno dimostrato in uno studio retrospettivo, single-center, in aperto che il trattamento con vCPM ha comportato un tasso di chiusura del 76% per più tipi di ferita. Inoltre, in un’analisi retrospettiva che valuta l’efficacia del vCPM, Raspovic et al. 17trovato il 59,4% di 350 DFU croniche raggiunto chiusura completa alla fine del trattamento. Infine, Farivar et al. 18 hanno condotto uno studio prospettico a centro singolo per valutare i risultati clinici della vCPM nel trattamento delle VLU croniche. Sono state valutate trenta VLU e il 53% ha ottenuto la chiusura completa. 18 La figura 4 è una rappresentazione grafica dei tassi di chiusura della ferita in più studi che utilizzano vCPM. 11-14,17-19 Questi tassi sono in linea con il tasso di chiusura del 63,6% ottenuto con la formulazione lyopreserved del prodotto nel presente studio. I benefici del vLPM aggiunto al SOC per la gestione delle ferite croniche riportati in questo studio sono anche in linea con un caso clinico pubblicato di recente 19 riportando la chiusura della ferita con successo di una ferita da radiazioni croniche.
Fino a poco tempo fa, la crioconservazione era l’unico metodo che consentiva la conservazione di tessuti e cellule viventi per un periodo di tempo prolungato. Mentre i prodotti crioconservati contenenti cellule vitali, come vCPM, hFDS e un allotrapianto di spessore split crioconservato, hanno dimostrato l’efficacia clinica, l’uso diffuso di tali prodotti è stato limitato dalla necessità di avere congelatori a bassissima temperatura e / o accesso a secco ghiaccio per la conservazione. L’innesto vLPM è stato elaborato utilizzando una nuova tecnologia di liofilizzazione del tessuto che consente la conservazione di tessuti vitali a temperatura ambiente.
Una recente pubblicazione ha dimostrato che vLPM è equivalente a vCPM con la comodità dello storage a temperatura ambiente. 15 Inoltre, il processo di preparazione e di applicazione del prodotto lyopreserved è più veloce rispetto alla formulazione crioconservati, come l’innesto non richiede lo scongelamento o ricostituzione prima dell’applicazione. Poiché vLPM viene applicato direttamente sulla ferita, il vLPM può essere reidratato con fluido della ferita o con soluzione salina sterile nel caso di ferite asciutte. I risultati attuali dimostrano anche che la velocità di chiusura della ferita usando vLPM per la gestione della ferita in aggiunta al SOC non è diversa dai tassi di chiusura riportati precedentemente 11-14,17-19 per la formulazione crioconservata del prodotto.
Limitazioni
Il limite principale delle serie di casi attuali è la dimensione del campione ridotto e i criteri di ammissibilità limitati. Saranno necessari futuri studi clinici randomizzati prospettici con un protocollo più standardizzato per valutare ulteriormente l’efficacia clinica.
Conclusioni
Studi in vitro e preclinici hanno dimostrato che vLPM e vCPM sono 2 formulazioni dello stesso prodotto. La formulazione vLPM offre vantaggi di spedizione e conservazione a temperatura ambiente, nonché facilità di preparazione e applicazione senza necessità di scongelamento o ricostituzione prima dell’applicazione. Questa è la prima serie di casi in cui è stata valutata la performance clinica di vLPM nella gestione cronica delle ferite. In particolare, i risultati clinici erano simili a quelli riportati negli studi clinici con vCPM.
Le ulcere del piede diabetico (DFU) sono complicazioni comuni, con circa un quarto delle persone con diabete che hanno almeno 1 DFU nel corso della loro vita. 1 Lo standard di cura (SOC) per il trattamento delle DFU sta scaricando la ferita, il debridement aggressivo, la riduzione della carica batterica della ferita, la rivascolarizzazione dove indicato e il mantenimento delle condizioni di guarigione delle ferite umide. 2-6 Le opzioni di medicazione tipiche comprendono alginati di collagene, gel per la cura delle ferite e creme antibatteriche.
Nonostante un’eccellente cura delle ferite, spesso le DFU impiegano mesi per chiudersi, con molti che non riescono a farlo. La guarigione prolungata delle ferite porta a tassi più elevati di infezione e amputazione degli arti inferiori. Di conseguenza, sono stati ideati molti interventi per accelerare la chiusura della ferita, sebbene solo pochi siano stati sottoposti a rigorosi test clinici. La letteratura dimostra che alcuni fattori di crescita, così come i sostituti della pelle coltivati con il tessuto, possono migliorare la guarigione delle DFU. 7 Inoltre, le matrici di tessuto xenograft che sono state studiate, tra cui il derma, la sottomucosa dell’intestino tenue e il pericardio, mostrano una promessa nella guarigione delle ferite indolenti. Gli autori hanno ipotizzato che il derma allogenico umano, essendo il più analogo al tessuto di un paziente, fornirebbe una matrice di ferite adeguata per facilitare la guarigione delle DFU croniche.
Uno studio randomizzato e controllato (RCT) è stato condotto per esaminare la guarigione di DFU indolente usando un’applicazione settimanale di matrice dermica acellulare reticolare umana trattata in modo asettico (HR-ADM; AlloPatch Pliable, Musculoskeletal Transplant Foundation [MTF], Edison, NJ) in associazione con SOC rispetto al solo SOC. I risultati hanno dimostrato che 16 su 20 (80%) pazienti guarivano con un’applicazione settimanale dell’HR-ADM, rispetto a 4 su 20 (20%) pazienti che guarivano nel braccio SOC dopo 12 settimane. 8
Dopo l’uscita dallo studio, ai pazienti randomizzati a SOC è stata immediatamente offerta la possibilità di attraversare e ricevere l’HR-ADM per un massimo di 12 settimane. Dodici dei 16 pazienti totali che non hanno migliorato con il SOC sono tornati per l’applicazione di HR-ADM mentre continuavano SOC. L’obiettivo principale di questo studio retrospettivo è stato quello di valutare la percentuale di ulcere che è andata a completare la chiusura con un’applicazione crossover settimanale dell’HRM-ADM per un periodo fino a 12 settimane. Gli obiettivi secondari comprendevano la valutazione della traiettoria di guarigione e il costo del prodotto fino alla chiusura.
Materiali e metodi
Popolazione dello studio I pazienti sono stati ritenuti idonei per lo studio se non hanno migliorato nel braccio SOC dell’AD -ADM RCT 8 (Western Institutional Review Board, 13 novembre 2014, 20142081). Questo includeva pazienti che avevano completato 12 settimane di SOC ma le cui ulcere non guarivano e coloro che erano usciti dal processo a 6 settimane perché i loro DFU non riuscivano a ridurre di almeno il 50% dell’area, che era un criterio per garantire la sicurezza e il più assistenza compassionevole possibile per tutti i pazienti arruolati. 9-12
Dei 16 pazienti che hanno fallito nel braccio SOC, 12 sono tornati in clinica per ricevere una richiesta settimanale dell’innesto HR-ADM donato. Gli altri 4 pazienti non hanno scelto di ricevere l’HR-ADM o non sono stati in grado di riceverlo a causa di precedenti eventi avversi o eventi avversi gravi che hanno impedito l’innesto.
Lo studio è stato approvato dal Western Institutional Review Board, il 16 giugno 2016 (# 20161368) e ha permesso agli investigatori di rivedere le cartelle cliniche dell’intera coorte originale dal momento dell’uscita dello studio fino al trattamento attuale. Lo studio ha soddisfatto i requisiti normativi applicabili in conformità con le disposizioni della Dichiarazione di Helsinki e nel rispetto della buona pratica clinica. Il primo paziente ha ricevuto un trapianto HR-ADM donato il 10 febbraio 2015 e l’ultimo paziente il 12 febbraio 2016. Trattamenti Ad ogni visita clinica, l’ulcera dello studio è stata esaminata per la presenza di infezione secondo le linee guida di Woo e Sibbald. 13 Se l’esame ha suggerito l’infezione, è stata effettuata una coltura della ferita con tamponi anaerobici e aerobi della zona infetta sospetta e è stato somministrato un appropriato trattamento antibiotico sistemico fino a quando l’infezione è stata risolta clinicamente. La ferita è stata pulita con una soluzione salina sterile e normale e sbriciolata come ritenuto necessario utilizzando una lama o una curette numero 15 per rimuovere il tessuto necrotico. È stata ottenuta l’emostasi, è stata eseguita la fotografia digitale della ferita e l’area superficiale è stata documentata mediante tracciatura del foglio di acetato. 14
L’HR-ADM è un innesto trattato asetticamente preparato dallo strato profondo del derma umano ( Figura 1 ). Si differenzia dalla maggior parte delle altre matrici dermiche umane perché contiene solo la parte reticolare più profonda del derma senza lo strato papillare.
Il tessuto è ottenuto attraverso un programma di donazione coordinato dalla più grande banca di tessuti negli Stati Uniti, MTF. La maggior parte dei donatori erano altrimenti sani e relativamente giovani che morivano in incidenti o da malattie improvvise come infarto o ictus. I donatori sono accuratamente controllati e testati prima della donazione. Lo screening comprende una vasta storia medica e sociale, compresi i comportamenti ad alto rischio per le malattie trasmissibili. Vengono eseguiti anche numerosi test e sierologia. Inoltre, i criteri di esclusione consistono in potenziali donatori con storie di condizioni che possono influenzare la qualità e le prestazioni a lungo termine del tessuto.
Il tessuto viene trattato asetticamente da questa organizzazione senza sterilizzazione terminale. La matrice dermica acellulare reticolare umana è disponibile in commercio attraverso la banca del tessuto per l’uso in uffici, centri per ferite e ospedali. Gli innesti sono disponibili in pezzi specifici per dimensioni per ridurre al minimo costi e sprechi.
In preparazione per il trattamento, ogni innesto è stato tagliato per adattarsi alla ferita, se necessario, in crosta di torta o in mesh a non più grande di 1,5x a 1,0 con una lama numero 15. L’innesto è stato completamente immerso in soluzione salina sterile per 5-10 secondi e quindi applicato, con attenzione per assicurare la completa aderenza nel letto della ferita e la copertura dell’intera superficie della ferita. Una medicazione non aderente (ADAPTIC TOUCH, Acelity, San Antonio, TX) è stata utilizzata per coprire la ferita, seguita da una medicazione idrorepellente (idrogel bolster) e una medicazione imbottita a 3 strati (DYNA-FLEX; Acelity, San Antonio, TX ) fino al completamento dell’epitelizzazione. Le ferite sono state scaricate utilizzando un cast totale di contatto, un cast cast smontabile (Royce Medical, Camarillo, CA) o un dispositivo generico simile.
Risultati dello studio / Statistica L’endpoint primario dello studio era la proporzione di ferite completamente guarite a 12 settimane. Gli endpoint secondari hanno esaminato la differenza nell’area della ferita, in cui i valori accoppiati sono stati utilizzati per ciascuna ferita (valori basali e di fine studio) utilizzando il test del rango di Wilcoxon; il tempo di guarigione entro 12 settimane è stato calcolato utilizzando l’approccio di Kaplan-Meier; la riduzione dell’area percentuale (PAR) è stata calcolata come PAR = ((A I – A 12 W ) / A I ) * 100, dove A I era l’area della ferita all’ingresso nello studio e A 12 Wera l’area a 12 settimane; e il costo medio del prodotto per la chiusura della ferita, che è stato calcolato aggiungendo i costi dell’AD-ADM applicato. Per tutte le analisi è stato utilizzato un approccio intent-to-treat. Per le osservazioni mancanti, è stata utilizzata l’ultima osservazione riportata. Le variabili di studio sono state riassunte come medie e deviazioni standard (SD) per variabili continue a meno che i dati non fossero normali. In questi casi sono state riportate anche mediane. I risultati per le variabili categoriali sono stati presentati come proporzioni o percentuali. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software PASW 19 (IBM, Chicago, IL).
Risultati
All’ingresso in questo studio retrospettivo, le caratteristiche del paziente (N = 12) erano simili alle caratteristiche generali del paziente nel braccio SOC del RCT, con un’età media di 53 anni ( Tabella 1 ). Le ferite erano più piccole in area (media 1,7 cm 2 ) all’inizio di questo studio rispetto alla loro dimensione media iniziale all’inizio del RCT (2,7 cm 2 ), con una riduzione media del 25% nell’area nel corso del RCT.
Dopo il crossover, 10 delle 12 (83%) ferite hanno raggiunto la completa chiusura della ferita ( Figura 2 ). L’area media delle DFU è diminuita da 1,7 cm 2 a 0,6 cm 2 ( P = 0,006) a 7 settimane per l’intera coorte ( Figura 3 ), con un tempo medio di guarigione di 21,3 giorni (intervallo di confidenza al 95%, 11-31 ). Dei 10 pazienti che sono riusciti a guarire, la guarigione era quella di una pelle duratura con epitializzazione completa ( Figura 4). Dei 2 pazienti le cui ferite non sono riuscite a guarire durante il periodo di 12 settimane, 1 paziente non è rientrato dopo la visita iniziale e l’applicazione di HR-ADM e l’altro si sono ritirati dallo studio dopo 5 settimane perché la ferita non si stava riducendo nell’area . Alla fine del periodo di studio, il PAR medio era 82% (DS = 41) ( Figura 3 ). Il costo medio dell’innesto utilizzato per chiudere era $ 800 (SD = $ 790). Nessun paziente ha avuto eventi avversi o eventi avversi gravi durante il trattamento. A tutti i pazienti sono state fornite scarpe diabetiche e plantari donati dalla banca dei tessuti. Esaminando i risultati del RCT originale e della coorte crossover, gli autori hanno scoperto che dei 32 pazienti che hanno ricevuto l’innesto in totale, 26 erano guariti completamente per un tasso di guarigione combinato dell’81,3%.
Discussione
Questo è uno studio retrospettivo di pazienti che, a seguito della conclusione del RCT originale, presentavano ferite che non guarivano solo con il SOC e che successivamente ricevevano HR-ADM come trattamento crossover in aggiunta al SOC continuato. Hanno partecipato 12 pazienti su 16 nella coorte. I risultati hanno mostrato che l’uso di HR-ADM ha portato a completare la guarigione dell’83% delle ferite, con un tempo medio di guarigione di 21 giorni ( Figura 2 ). Sebbene questo gruppo di pazienti (N = 12) sia più piccolo del gruppo originale di 20, le percentuali di ferite cicatrizzate erano simili (83% contro 80% nel RCT), che supporta ulteriormente le conclusioni del RCT originale. Anche la traiettoria della chiusura è stata simile a quella dimostrata nel RCT ( Figura 3 ). La percentuale di guarigione combinata per entrambi gli studi era dell’81%.
Per quanto riguarda il costo del prodotto fino alla chiusura, anche se l’HR-ADM è stato donato per questo studio, il valore dell’innesto utilizzato è stato di $ 800. Questa quantità tiene conto della dimensione complessiva della ferita più piccola (1,7 cm 2 ) all’inizio dello studio crossover rispetto al RCT originale (2,7 cm 2 di ferita media nella coorte di SOC). Il costo per la chiusura per i pazienti del gruppo HR-ADM dell’originale 12 settimane RCT 8 è stato di $ 1475 con una dimensione media della ferita di 4,7 cm 2 . In un trial di 12 settimane pubblicato di recente 15confrontando una membrana amnion / corion umano disidratata (dHACM; EpiFix; MiMedx, Marietta, GA), un sostituto della pelle bioingegnerizzato (Apligraf; Organogenesis, Canton, MA) e SOC, le aree della ferita di base dei primi 2 gruppi erano 2,6 cm2 e 2,7 cm 2 , rispettivamente, con costi medi corrispondenti alla chiusura di $ 2798 e $ 8828, rispettivamente. Mentre è difficile confrontare il costo alla chiusura da diversi studi senza considerare anche le dimensioni iniziali della ferita e altre variabili, è chiaro che il costo del sostituto della pelle bioingegnerizzato era molto maggiore rispetto alle altre opzioni, poiché il tessuto è disponibile solo in un’unica, grande dimensione. Al contrario, HR-ADM e dHACM sono disponibili in più dimensioni, riducendo al minimo gli sprechi.
Poiché gli innesti HR-ADM sono disponibili in confezioni di dimensioni specifiche, con l’innesto più piccolo di 1,5 cm x 1,5 cm, la maggior parte delle ferite è guarita con la più piccola dimensione di innesto appropriata. Ciò ha ridotto il costo complessivo della chiusura rispetto ai prodotti disponibili solo in una singola, grande dimensione. Il costo è un fattore importante quando i medici scelgono tra una miriade di trattamenti avanzati per le ferite. Questo studio supporta ulteriormente l’uso dell’innesto HR-ADM non solo come un intervento clinicamente efficace ma anche economicamente efficace.
L’HR-ADM utilizzato in questo studio proviene dallo strato reticolare più profondo del derma umano, che è noto per essere ricco di collageni, elastina e altri componenti della matrice extracellulare (ECM). 16 Il derma offre una struttura aperta e uniforme per la crescita cellulare e, durante l’elaborazione asettica, trattiene in modo specifico componenti ECM chiave come collagene ed elastina. 8 Inoltre, il derma reticolare ha una struttura a cestello, simile al tessuto fetale, che può facilitare la rigenerazione piuttosto che lo sviluppo della cicatrice. 17,18 Fornendo una ferita con questa struttura aperta, uniforme e organizzata, l’HR-ADM può stimolare il tipo di guarigione osservato in questo studio.
Inoltre, HR-ADM non ha subito la sterilizzazione terminale tipicamente utilizzata nella maggior parte degli allotrapianti disponibili. La sterilizzazione terminale può danneggiare la membrana basale e le fibre di collagene elastina e successivamente alterare la qualità della struttura e dell’integrità dell’innesto. 19 Gli HR-ADM trattati asetticamente conservano componenti ECM che svolgono ruoli importanti nel supportare la migrazione cellulare, l’infiltrazione cellulare e l’attaccamento cellulare. 20-22
I limiti dello studio includono una piccola dimensione del campione e il fatto che i pazienti non necessitavano di follow-up poiché erano pazienti regolari nella clinica della ferita; quindi, non avevano alcun obbligo di ritornare e ricevere l’innesto gratuito.
Conclusione
Lo studio crossover ha mostrato un alto tasso di guarigione (83%) tra i pazienti che hanno ricevuto l’HR-ADM con SOC che non era riuscito a guarire con SOC da solo nel RCT. Il meccanismo mediante il quale il derma reticolare stimola la guarigione deve ancora essere completamente studiato. Tuttavia, con i risultati che mostrano un così marcato successo dell’applicazione HR-ADM, questo nuovo approccio può fornire una tecnologia economica per trattare pazienti con DFU difficili da curare.
