Ripristino della Wound Base: il ruolo della gestione dei tessuti

Il successo dell’utilizzo del modello TIME per la preparazione del letto della ferita richiede una conoscenza pratica dei tipi di tessuto delle lesioni croniche. Inoltre, basarsi su questa conoscenza fondamentale è lo sviluppo di accurate capacità di valutazione della ferita. Questi componenti combinati aiuteranno il medico a implementare gli interventi appropriati per ciascuna ferita.

Tipi di tessuti feriti per via cronica vitale

Il termine “vitale” descrive il tessuto vascolare con attività biologica dinamica.

Epitelio: dovrebbe essere asciutto al tatto e può apparire bianco o rosa chiaro; è composto da cheratinociti restratificati derivanti dalla membrana basale del derma.

Granulazione: appare di colore da rosa chiaro a rosso e deve essere umida con una consistenza irregolare. I capillari conferiscono al tessuto di granulazione il suo colore caratteristico e il collagene ottenuto dai fibroblasti fornisce un supporto strutturale. Se il tessuto di granulazione è pallido (scarsa perfusione), rosso scuro o rosso (congestione o stasi vascolare), o “frizzante” o friabile (sanguina con contatto molto delicato), è tecnicamente considerato non vitale perché non supporta la migrazione delle cellule epiteliali .

Sottocutaneo: questo strato appare tipicamente come grumi gialli lucidi (grasso sottocutaneo) perché è composto principalmente da tessuto adiposo e dal plesso dei vasi sanguigni che forniscono la perfusione subdermica al derma.

Muscolo: il tessuto muscolare appare rosso scuro o bordeaux con striature parallele e, quando visibile, la copertura fasciale lucida e liscia contribuisce all’aspetto caratteristico del muscolo. Il muscolo può contrarsi quando viene rilevato con uno strumento se si trova in prossimità di un nervo.

Osso: l’ osso vitale è in genere bianco brillante e lucido e sanguinerà facilmente se l’osso spugnoso (strato interno) è disturbato.

Tendine: il tendine sano ha un aspetto umido, lucido, giallo chiaro e mostra un movimento con flessione o estensione dell’articolazione associata nelle vicinanze. Il tendine è scarsamente vascolarizzato e fa affidamento sui tessuti circostanti per la perfusione , quindi è estremamente importante mantenerlo umido e protetto.

Vasculature (arterie o capillari e vene): la maggior parte delle strutture vascolari abbastanza grandi da apparire appaiono tubolari. Le arterie sono generalmente più profonde nei tessuti, visibilmente pulsate e sono di colore rosso intenso. Le vene sono più superficiali, possono apparire viola o blu e generalmente non pulsano. A seconda del tipo di ferita, se le arterie sono esposte, possono anche contenere suture visibili (a volte blu o bianche) se il paziente ha subito determinate procedure come un lembo muscolare libero.

Tipi di tessuti della ferita cronica non vitali

Il tessuto non vitale è anche definito necrotico o devitalizzato. Questi sono termini che descrivono il tessuto avascolare che ha perso la normale struttura cellulare e le proprietà fisiche richieste al tessuto vivente.

Slough: questo tessuto può essere umido o secco e può presentare una consistenza fibrosa o fibrosa. Slough può essere grigio, bianco, giallo, marrone chiaro, verde (da Pseudomonas), blu o marrone (dalla colorazione della medicazione). Può essere aderente o non aderente al tessuto circostante.

Escara: di solito è nera o marrone e può essere stabile (asciutta) senza essudato o instabile (umido, paludoso) con essudato.

Macerazione: può essere nel letto della ferita o nel periolato ed è bianca e morbida. È tecnicamente considerato tessuto non vitale perché quando l’epitelio o il tessuto di granulazione viene sovraidratato dall’esposizione prolungata all’umidità in eccesso e dalle proteasi dal fluido della ferita cronico, perde la sua struttura cellulare. 1

Altri tipi di tessuto cronico per ferite

Strutture del tessuto: strutture del tessuto distinte che sono diventate devitalizzate come muscoli, tendini, cartilagine e ossa possono essere presenti nel letto della ferita con diverse apparenze. Il tendine può diventare giallo opaco, paludoso con strisce gialle o brune o nere più scure. La cartilagine può apparire opaca di colore giallo o bianco con una texture secca e coriacea; generalmente l’osso diventa opaco o grigio e diventa secco, e nelle fasi avanzate si sbriciolerà facilmente al momento dell’esplorazione. 2

Materiale di innesto: nel letto della ferita possono essere presenti anche materiali estranei quali allotrapianti, xenotrapianti, mesh, suture e scarichi. Questi sono importanti per valutare e documentare oltre al tessuto nativo. Molti innesti biologici appaiono giallastri o bianchi, e alcuni possono comparire nel letto della ferita come slough giallo, anche giorni dopo il posizionamento; è estremamente importante comunicare o persino scrivere su una medicazione quando è presente un innesto perché alcuni innesti vengono scambiati per tessuti non vitali e vengono asportati con debride.

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Sutura: Esistono numerosi tipi di sutura, ma quelli che si trovano tipicamente nelle ferite possono essere divisi in assorbibili (viola o bianco intrecciato [Vicryl], viola [PDS], trasparente o giallo [chromic bud)] o permanente (nero [nylon], o blu [Prolene]).

Dispositivi di drenaggio: gli scarichi usati spesso includono Penrose (tubolare giallo chiaro lattice, ¼ “fino a 2” +), silicone (piatto o rotondo, solitamente con bulbo attaccato all’estremità, comunemente indicato come scarico Jackson-Pratt, 15 o 19Fr), cateteri di Foley in lattice (12-22Fr +) o cateteri di gomma rossi (14 o 16Fr).

Interventi di preparazione al letto delle ferite

Gli obiettivi di trattamento sono basati sul tipo di tessuto della ferita. Ogni aspetto del trattamento ha lo scopo di affrontare specifiche fasi del processo di guarigione della ferita.

Debridement: l’ eliminazione di tessuti non vitali e bordi feriti in stallo è la pietra angolare della preparazione del letto della ferita. Esistono molteplici modalità di sbrigliamento, alcune delle quali sono selettive per tessuti non vitali, e alcune delle quali non sono selettive (viene rimosso anche il tessuto vitale, ad esempio, debridement meccanico con spugne di garza): affilato (conservativo o escissione / chirurgico) , meccanico, autolitico, enzimatico o chimico e biologico.

Terapie topiche: le medicazioni e altri trattamenti topici, compresi gli innesti e l’applicazione di fattori di crescita, dovrebbero essere complementari alla natura dinamica del letto della ferita. Gli esempi includono la gestione dell’umidità con medicazioni assorbenti per livelli più elevati di essudato, l’applicazione di idrogel alle ferite secche o l’applicazione di innesti e fattori di crescita a ferite carenti di cellule vitali necessarie per la progressione nella fase proliferativa della cicatrizzazione (fibroblasti, cheratinociti, glicosaminoglicani, ecc.) .

Offloading e compressione: queste sono entrambe modalità cruciali nel piano di trattamento per ferite con potenziale compromissione vascolare e conseguente morte del tessuto secondaria a pressione prolungata o edema tissutale con conseguente scarsa perfusione.

Glicemia: l’ elevata glicemia causa disfunzione delle cellule e citochine necessarie per la guarigione delle ferite e compromette la capacità del corpo di difendersi dagli agenti patogeni.

Carico batterico: la presenza batterica o microbica a qualsiasi livello della ferita deve essere indirizzata per supportare la crescita di nuovi tessuti. La progressione attraverso le fasi di contaminazione, colonizzazione, colonizzazione critica, infezione e sepsi può essere arrestata rimuovendo il tessuto non vitale, migliorando i fattori dell’ospite come la nutrizione, ottimizzando gli stati patologici (glicemia e immunosoppressione), selezionando una medicazione antimicrobica appropriata e prescrivere una terapia antibiotica mirata dalle sensibilità fornite dalla biopsia tissutale quantitativa di tessuto apparente sano.

Nutrizione: Nonostante tutti gli altri interventi implementati e l’esecuzione di piani di trattamento in altro modo impeccabili, le ferite potrebbero non avere la capacità di formare tessuto vitale secondario alla mancanza di proteine ​​sieriche disponibili o di altri nutrienti come la vitamina C e lo zinco necessari per la sintesi del collagene.

Condizioni uniche: alcuni stati come la patergia (lesioni tissutali dovute al debridement provocano un’ulteriore autodistruzione del tessuto) e disturbi della coagulopatia (sanguinamento eccessivo dovuto a carenza di fattori di coagulazione) nei pazienti con ferite possono richiedere medicazioni atraumatiche. Questo può presentare un problema se la ferita è eccessivamente umida perché la maggior parte degli strati di medicazione primaria non aderenti mantengono anche l’umidità.

Conclusione

Una forte conoscenza dei tipi di tessuti che possono essere presenti nelle ferite croniche e una valutazione approfondita della ferita e del paziente guideranno i medici nella determinazione di interventi appropriati per ottimizzare l’ambiente di guarigione delle ferite utilizzando un quadro olistico come il modello di preparazione del letto della ferita.

Riferimenti
1. European Wound Management Association (EWMA). Documento di posizione: preparazione del letto della ferita in pratica. Londra: MEP Ltd; 2004. Disponibile all’indirizzo: http: //ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2 … . Accesso 8 giugno 2018.
2. Bryant RA, Nix DP. Ferite acute e croniche: concetti attuali di gestione, 5a ed. St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences; 2015.
3. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Estendendo il concetto TIME: cosa abbiamo imparato negli ultimi 10 anni? Int J Wound . 2012; 9 Suppl 2: 1-19.

[Tratto da: www.woundsource.com ]

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