Matrice dermica acellulare umana micronizzata pronta all’uso per accelerare la guarigione delle ferite nelle ulcere del piede diabetico: uno studio pilota prospettico randomizzato

L’ulcera del piede diabetico (DFU) è una malattia cronica, refrattaria e di facile recidiva che necessita di approcci multidisciplinari per il trattamento. È la principale causa di ospedalizzazione e amputazione non traumatica degli arti inferiori. ¹ Negli ultimi anni, diverse modalità avanzate di guarigione delle ferite come la terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT), terapie con fattori di crescita topici, ossigenoterapia iperbarica e prodotti cellulari e / o tissutali di bioingegneria hanno creato nuove opportunità per i pazienti con DFU. Tra questi, NPWT è ben consolidato per la gestione di ferite complesse del piede diabetico. Le prove a sostegno della NPWT nel trattamento delle DFU includono numerosi studi randomizzati controllati. ^2,3

Le matrici cutanee acellulari (ADM) sono state a lungo utilizzate come sostituti dei tessuti molli e sono comunemente utilizzate nella guarigione delle ferite e nella riparazione e ricostruzione dei tessuti. ^4,5 L’ADM umano è il derma umano decellularizzato privo di componenti immunogeniche. L’epidermide e le componenti cellulari del derma vengono rimosse mediante un trattamento appropriato, lasciando collagene, elastina, proteoglicani, laminina e la membrana basale. Il collagene e l’elastina controllano la resistenza alla trazione e l’elasticità, i proteoglicani inducono l’angiogenesi, la laminina mantiene il legame con i tessuti connettivi e la membrana basale è costituita da collagene di tipo IV. ^6,7 La matrice extracellulare è fondamentale per la guarigione delle feriteperché fornisce supporto strutturale e modula le risposte cellulari. ⁸ Quando viene posto in vivo, si biointegrano dapprima mediante ripopolamento cellulare e rivascolarizzazione e poi diventa vascolarizzato e rimodellato con il tessuto ospite dopo l’impianto. ⁹

L’ADM micronizzato è un materiale per innesto disponibile in commercio sviluppato per migliorare la guarigione delle ferite . La sua composizione è simile a quella degli ADM di tipo foglio come AlloDerm. L’ADM viene micronizzato utilizzando un mulino da taglio per produrre microfratture con particelle inferiori a 750 μm (piuttosto che sminuzzare l’ultrastruttura). L’ADM micronizzato può essere riempito con una siringa, ma deve essere reidratato per 10-15 minuti prima dell’applicazione. Recentemente è stata sviluppata una matrice dermica micronizzata di tipo gel che preserva la componente strutturale della matrice dermica durante la lavorazione asettica del tessuto. Può essere applicato facilmente e direttamente sul sito della ferita perché i materiali sono forniti in siringhe pronte per l’uso senza necessità di reidratazione.

Gli autori hanno ipotizzato che l’ADM micronizzato sarebbe un trattamento efficace per le DFU e miravano a valutare i vantaggi dell’ADM per la guarigione delle ferite croniche e la capacità della forma micronizzata di modellare tridimensionalmente su letti della ferita a tutto spessore di superfici irregolari. In questo studio, gli autori presentano i loro risultati preliminari, compreso un confronto dell’efficacia clinica di ADM umano micronizzato (MHADM) e NPWT per DFU.

METODI

Il presente studio era uno studio prospettico randomizzato eseguito da un singolo ricercatore presso un unico centro progettato per determinare l’efficacia di MHADM. Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale degli autori (AJIRB-MED-OBS-16-017) e il consenso scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima di qualsiasi procedura correlata allo studio. Il paziente descritto nel case report ha anche fornito il consenso informato scritto per pubblicare i dettagli del caso e le immagini associate. Il protocollo dello studio è stato registrato presso il Clinical Research Information Service della Repubblica di Corea (KCT0004373). I ricercatori hanno condotto lo studio in conformità con le disposizioni della Dichiarazione di Helsinki e della buona pratica clinica.

I pazienti con DFU in una struttura ospedaliera presso l’istituto degli autori tra aprile 2016 e dicembre 2016 sono stati inclusi nello studio. I criteri di inclusione erano 19 anni o più e la diagnosi di diabete di tipo 1 o di tipo 2 con almeno un’ulcera del piede neuropatica o vasculopatica non cicatrizzante che non è riuscita a guarire dopo un minimo di 4 settimane di cure conservative documentate prima dell’arruolamento nello studio. ¹⁰ I pazienti avevano DFU di stadio 2 o superiore sulla scala di Wagner e la chirurgia era indicata. Se un singolo paziente aveva più ferite, i ricercatori hanno selezionato la ferita più profonda per l’inclusione.

I criteri di esclusione erano un basso livello di albumina sierica (valutato da un livello di albumina sierica <2,0 g / dL), neoplasie maligne, malattie autoimmuni, uso di corticosteroidi a lungo termine o immunosoppressori e iperglicemia incontrollata (livello di emoglobina A _1c [HbA _1c ] preoperatoria > 15,0%). I pazienti la cui ulcera è guarita o che hanno raggiunto la visita di follow-up di 6 mesi sono stati inclusi nell’analisi intent-to-treat.

I ricercatori hanno randomizzato i partecipanti al gruppo sperimentale (MHADM e trattamento NPWT convenzionale) o al gruppo di controllo (trattamento NPWT convenzionale) utilizzando buste sigillate opache e numerate in sequenza che uno statistico ha generato casualmente prima dell’arruolamento per evitare errori di selezione. I ricercatori hanno raccolto dati demografici tra cui età, sesso, comorbidità, livello di HbA _1c (all’arruolamento nello studio ea 120 giorni), albumina, angioplastica e metodi di controllo del glucosio. Sono stati raccolti anche dettagli angiografici e della ferita. Un professore presente ha valutato le ferite a giorni alterni fino a quando è stata osservata la completa chiusura della ferita o fino al completamento della visita di follow-up di 6 mesi per ciascun partecipante.

Le fotografie digitali per la documentazione sono state scattate a una distanza di 35 cm dalla fotocamera reflex a obiettivo singolo con condizioni di illuminazione e di ripresa costanti. I ricercatori hanno misurato l’area della superficie della ferita con una fotocamera tridimensionale portatile (InSight; eKare Inc, Fairfax, Virginia) che consente la misurazione digitale delle ferite ulcerose tra cui area, profondità e volume. I ricercatori hanno fotografato ferite di pazienti ospedalizzati a giorni alterni e durante le visite settimanali di follow-up dopo la dimissione.

Come protocollo di trattamento dopo l’arruolamento nello studio, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad angiografia convenzionale per lo screening della stenosi vascolare o dell’occlusione degli arti inferiori e, se una delle due è stata verificata, i pazienti sono stati sottoposti ad angioplastica transluminale percutanea sulle arterie degli arti inferiori prima dello sbrigliamento chirurgico. Come indicazione per l’angioplastica con palloncino è stata utilizzata una stenosi arteriosa di oltre il 50% del calibro del vaso. I ricercatori hanno confermato la pervietà dell’arteria ricanalizzata mediante angiografia finale dopo la procedura.

Per valutare la perfusione tissutale regionale, in tutti i pazienti sono stati misurati l’indice caviglia-braccio e la tensione transcutanea dell’ossigeno sul lato ipsilaterale. Per i pazienti con malattia arteriosa periferica che richiedono angioplastica con palloncino, entrambe le misurazioni sono state eseguite prima e dopo la procedura.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a debridement operatorio fino a quando il tessuto sano e vitale non è stato visibile nelle loro ferite prima di applicare l’innesto NPWT o MHADM. Anche l’osso necrotico è stato sbrigliato. L’investigatore principale ha eseguito tutto il debridement. I pazienti sono stati trattati con terapia antibiotica EV per via colturale per ferite infette secondo le raccomandazioni dell’International Working Group on the Diabetic Foot. Le ferite in entrambi i gruppi sono state medicate con NPWT fino alla copertura chirurgica o alla completa guarigione. In ferite selezionate, il chirurgo ha ottenuto una copertura chirurgica con riparazione primaria, innesto cutaneo o ricostruzione del lembo. Le indicazioni per la copertura chirurgica erano una riduzione inferiore al 25% delle dimensioni della ferita durante 2 settimane di trattamento.

Le medicazioni NPWT sono state cambiate a giorni alterni durante il ricovero fino a quando la ferita in studio non è stata coperta chirurgicamente o le ferite hanno mostrato un progresso di guarigione sufficiente. I pazienti sono stati dimessi dall’ospedale quando le suture sono state rimosse dalle ferite chirurgiche o quando non erano necessarie medicazioni NPWT. Dopo la dimissione, la ferita è stata rivestita con una medicazione in poliuretano. I pazienti sono stati valutati settimanalmente in clinica dopo la dimissione per la valutazione della ferita per un massimo di 6 mesi di follow-up.

Per i pazienti nel gruppo di controllo, le ferite dello studio sono state coperte con NPWT (CURAVAC; CGBio Co Ltd, Hwaseong, Corea) dopo lo sbrigliamento chirurgico e cambiate a giorni alterni. Per i pazienti assegnati al gruppo sperimentale, MHADM (CG-PASTE; CGBio Co Ltd) è stato posizionato sul letto della ferita per coprire l’intera superficie della ferita e il volume posto su ciascuna ferita è stato registrato. L’MHADM è stato applicato ripetutamente, una volta alla settimana durante il cambio della medicazione NPWT fino a quando non si è verificata la ricostruzione della ferita o la guarigione completa. Come terapia iniziale, MHADM è stato modellato per adattarsi alla forma tridimensionale della ferita, posto sotto una medicazione non aderente a base di silicone e coperto con NPWT come nel gruppo di terapia convenzionale.

I risultati principali sono stati (1) la formazione di tessuto di granulazione durante i 120 giorni del periodo di follow-up (definito come tessuto rosso sano che copre il 75% o più della superficie grezza senza infezione) e (2) il raggiungimento della completa guarigione della ferita in 6 mesi. La guarigione completa è stata definita come una ferita epitelizzata senza superficie grezza e senza necessità di medicazioni aggiuntive. Gli esiti secondari erano le proporzioni di ferite chiuse chirurgicamente o coperte senza complicazioni o che erano completamente guarite a 42 ea 120 giorni. Durante il periodo di follow-up sono stati valutati anche eventi avversi tra cui infezione della ferita, complicanze chirurgiche e qualsiasi complicanza associata agli interventi.

Analisi statistica

I ricercatori hanno tabulato le caratteristiche di base del paziente e della ferita per variabili categoriali e continue e hanno utilizzato il test χ ² o il test esatto di Fisher per esaminare le differenze nelle caratteristiche categoriali tra i due gruppi. Hanno utilizzato un test t a due campioni o un test della somma dei ranghi di Wilcoxon per esaminare le differenze nelle caratteristiche continue. I valori per il numero di casi, persone, anni, giorni e mesi sono stati espressi come valore originale e percentuali (inclusa una cifra decimale). I dati sono stati adattati utilizzando il programma R v. 3.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) e P<.05 è stato considerato statisticamente significativo. I ricercatori hanno utilizzato l’analisi di Kaplan-Meier per studiare le differenze nella guarigione completa e nella formazione del tessuto di granulazione tra i due gruppi.

RISULTATI

I ricercatori hanno arruolato un totale di 30 partecipanti randomizzati al gruppo sperimentale (n = 15) o al gruppo di controllo (n = 15). Un paziente nel gruppo di controllo si è ritirato 2 giorni dopo l’arruolamento a causa di un’amputazione maggiore. Un totale di 29 pazienti sono stati inclusi nell’analisi intent-to-treat. Un paziente è deceduto a causa dell’esacerbazione delle morbilità mediche esistenti dopo il periodo di studio. I casi di amputazione maggiore e morte non erano correlati al trattamento in studio.

I dati demografici dei pazienti erano simili al momento dell’arruolamento ( Tabella 1 ). La popolazione dello studio era composta da 21 uomini e 8 donne, con un’età media di 49,9 anni (range, 22-80 anni). I due gruppi erano comparabili in termini di età, sesso, comorbidità, durata del diabete, durata della ferita, posizione della ferita, metodo di controllo del glucosio, livello di HbA _1c e livello di albumina, senza differenze significative. Anche la dimensione basale dell’ulcera era simile per ciascun gruppo, senza differenze statisticamente significative osservate ( Tabella 2). Tredici pazienti avevano un’occlusione dell’arteria periferica come complicanza del diabete ed erano stati sottoposti ad angioplastica che coinvolgeva l’estremità ipsilaterale prima dello sbrigliamento chirurgico. Tutti i pazienti hanno tollerato bene le procedure chirurgiche e il cambio della medicazione, senza mortalità perioperatoria o grave morbilità sistemica. Il numero di ferite infette, l’indice caviglia-braccio al basale e postangioplastica, la tensione transcutanea dell’ossigeno al basale e postangioplastica e il metodo di scarico non erano significativamente differenti. La posizione e la causa della DFU non erano diverse per entrambi i gruppi. Dopo lo sbrigliamento chirurgico, è stata applicata una media di 22,4 giorni di NPWT a tutti i partecipanti. Nel gruppo sperimentale, la quantità media di MHADM applicata per ogni persona era di 3,2 ml a settimana.

[Tratto da: www.journals.lww.com ]